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Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

International Congress of Medicine for Everyday Practice

Seguimiento clínico tras cirugía de la obesidad

Seguimiento clínico tras cirugía de la obesidad

Dr. Carlos HoyuelaJefe Servicio Cirugía

Hospital Platón Barcelona

Dr. Carlos HoyuelaJefe Servicio Cirugía

Hospital Platón Barcelona

2

- Datos de la O.M.S.:

- 2005: 400 millones personas padecían obesidad - 1600 millones con sobrepeso

- Previsión 2015:

- 700 millones obesos – 2300 millones con sobrepeso

- La obesidad puede ser considerada como la epidemia del siglo XXI

- Su incidencia va en aumento

- La obesidad mórbida se asocia a la aparición de numerosas enfermedades asociadas: diabetes tipo II, HTA, arteriopatía, etc

- La cirugía es, en la actualidad, el único tratamiento curativo de la obesidad mórbida

- No obstante, la cirugía puede producir alteraciones/secuelas

- Datos de la O.M.S.:

- 2005: 400 millones personas padecían obesidad - 1600 millones con sobrepeso

- Previsión 2015:

- 700 millones obesos – 2300 millones con sobrepeso

- La obesidad puede ser considerada como la epidemia del siglo XXI

- Su incidencia va en aumento

- La obesidad mórbida se asocia a la aparición de numerosas enfermedades asociadas: diabetes tipo II, HTA, arteriopatía, etc

- La cirugía es, en la actualidad, el único tratamiento curativo de la obesidad mórbida

- No obstante, la cirugía puede producir alteraciones/secuelas

introducciónintroducción

3

Enfoque terapéutico: Enfoque terapéutico:

Medidas dietéticas

Ejercicio físico

Medidas conductuales

Medicación

Balón intragástrico

Cirugía

Medidas dietéticas

Ejercicio físico

Medidas conductuales

Medicación

Balón intragástrico

Cirugía

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Clasificación ASBS *Clasificación ASBS *

IMC < 25 normal

25 - 27 sobrepeso

27 – 30 obesidad leve

30 - 35 obesidad moderada

35 - 40 obesidad severa

40 - 50 obesidad mórbida

50 - 60 superobesidad mórbida

60 - 65 super-superobesidad

65 obesidad triple

IMC < 25 normal

25 - 27 sobrepeso

27 – 30 obesidad leve

30 - 35 obesidad moderada

35 - 40 obesidad severa

40 - 50 obesidad mórbida

50 - 60 superobesidad mórbida

60 - 65 super-superobesidad

65 obesidad triple

*Sociedad Americana Cirugía Bariátrica*Sociedad Americana Cirugía Bariátrica

IMC/BMI: índice masa corporalPeso / altura2

(Kg/m2)

IMC/BMI: índice masa corporalPeso / altura2

(Kg/m2)

5

Estómago: jugo gástrico: HCl, pepsinafactor intrínseco B12Absorción: alcohol.

Duodeno:jugo pancreático y bilisAbsorción: hierro, calcio, magnesio,

zinc.

Yeyuno – Ileon: Absorción:glucosaproteínas colesterol / lípidosvitamina C, vitamina B1 (tiamina)vitamina B2 (riboflavina)vitamina B6 (piridoxina)vitamina B12 y ácido fólicovitaminas liposolubles (D,E,K,A)sales biliares

Colon:Absorbe: agua, iones y vit. K

Estómago: jugo gástrico: HCl, pepsinafactor intrínseco B12Absorción: alcohol.

Duodeno:jugo pancreático y bilisAbsorción: hierro, calcio, magnesio,

zinc.

Yeyuno – Ileon: Absorción:glucosaproteínas colesterol / lípidosvitamina C, vitamina B1 (tiamina)vitamina B2 (riboflavina)vitamina B6 (piridoxina)vitamina B12 y ácido fólicovitaminas liposolubles (D,E,K,A)sales biliares

Colon:Absorbe: agua, iones y vit. K

6

gastroplastia v. anillada

gastroplastia v. anillada Lap-band ajustableLap-band ajustable sleeve gastrectomysleeve gastrectomy

1. Técnicas restrictivas:

No modifican mecanismo absorción intestinal

Limitan ingesta del paciente: suplementos

- déficit hierro

- déficit B12 (sleeve)

- déficit de tiamina (B1) si regurgitación/vómito frecuente

1. Técnicas restrictivas:

No modifican mecanismo absorción intestinal

Limitan ingesta del paciente: suplementos

- déficit hierro

- déficit B12 (sleeve)

- déficit de tiamina (B1) si regurgitación/vómito frecuente

técnicas quirúrgicas en cirugía de la obesidad


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gastric bypassgastric bypass

2. Técnicas mixtas/malabsortivas:

ingesta limitada

¡ modifican mecanismos absorción !

2. Técnicas mixtas/malabsortivas:

ingesta limitada

¡ modifican mecanismos absorción !

duodenal switchduodenal switchScopinaro’s biliopancreatic diversion

Scopinaro’s biliopancreatic diversion



- posible déficit nutrientes: ej. malnutrición proteica (3%)- fenómeno dumping- hipoglicemia

- posible déficit nutrientes: ej. malnutrición proteica (3%)- fenómeno dumping- hipoglicemia

8

- astenia, cansancio

- palidez (déficit de carotenos en los pacientes con DBP)

- edemas

- fragilidad capilar y ungueal

- defectos en la visión y déficits visuales

- alteraciones comportamiento, neurológicas, etc

- etc.

- en definitiva,

¡¡ cualquier síntoma que pueda ser debido a a una carencia nutricional !!

- astenia, cansancio

- palidez (déficit de carotenos en los pacientes con DBP)

- edemas

- fragilidad capilar y ungueal

- defectos en la visión y déficits visuales

- alteraciones comportamiento, neurológicas, etc

- etc.

- en definitiva,

¡¡ cualquier síntoma que pueda ser debido a a una carencia nutricional !!

control clínico periódico: signos de alertacontrol clínico periódico: signos de alerta

9

- Hemograma completo

- Recuento y fórmula leucocitaria

- Protrombina

- Glucosa

- Función renal: Urea, creatinina, iones (Na, K, fósforo y calcio)

- Función hepática: Bilirubina (y fracciones), GOT, GPT, GGT, FA, LDH

- Proteínas, albúmina, proteinograma

- Triglicéridos, Colesterol (fracciones HDL y LDL)

- Fe, transferrina y ferritina

- Vitamina B12 y ácido fólico

- Hormona paratiroidea, Vitamina D

- Zinc

- Retinol (vitamina A) y vitamina E

- Excepcionalmente: magnesio, selenio, cobre

- Hemograma completo

- Recuento y fórmula leucocitaria

- Protrombina

- Glucosa

- Función renal: Urea, creatinina, iones (Na, K, fósforo y calcio)

- Función hepática: Bilirubina (y fracciones), GOT, GPT, GGT, FA, LDH

- Proteínas, albúmina, proteinograma

- Triglicéridos, Colesterol (fracciones HDL y LDL)

- Fe, transferrina y ferritina

- Vitamina B12 y ácido fólico

- Hormona paratiroidea, Vitamina D

- Zinc

- Retinol (vitamina A) y vitamina E

- Excepcionalmente: magnesio, selenio, cobre

control analítico periódicocontrol analítico periódico

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2.1. Técnicas malabsortivas:

BY-PASS GÁSTRICO

- malnutrición proteica: 5-6 comidas al día

- anemia por déficit hierro (6-30%): mujeres

(ingesta, ph, exclusión duodenal)

- déficit vit B12 (hasta el 30% pac.) suele ser asintomático

diarrea, anorexia, glositis, anemia

- déficit calcio (menor ingesta y malabsorción vit D)

citrato cálcico + vitamina D

bifosfonatos si osteoporosis

- déficit ác.fólico: raro si cumplen polivitamínico

- déficit tiamina: alerta a los síntomas neurológicos

- vitaminas A y E


BY-PASS GÁSTRICO

- malnutrición proteica: 5-6 comidas al día


(ingesta, ph, exclusión duodenal)

- déficit vit B12 (hasta el 30% pac.) suele ser asintomático

diarrea, anorexia, glositis, anemia

- déficit calcio (menor ingesta y malabsorción vit D)

citrato cálcico + vitamina D

bifosfonatos si osteoporosis

- déficit ác.fólico: raro si cumplen polivitamínico

- déficit tiamina: alerta a los síntomas neurológicos

- vitaminas A y E



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DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA:

- malnutrición proteica (3%)- albúmina, edemas


- déficit vitaminas liposolubles (2%):

monitorizar vitaminas A y D

- déficit calcio (8-10%) hiperPTH secundario, elevación FA y LDH

albúmina como factor predictivo

- diarrea / esteatorrea


DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA:

- malnutrición proteica (3%)- albúmina, edemas


- déficit vitaminas liposolubles (2%):

monitorizar vitaminas A y D

- déficit calcio (8-10%) hiperPTH secundario, elevación FA y LDH

albúmina como factor predictivo

- diarrea / esteatorrea

250

75-100



12

- Comer tranquilo, comer despacio, masticando bien los alimentos. Evitar estrés. (La comida principal deberá durar 1 hora aprox.; las demás, una media hora)

- Tomas frecuentes (5-6 veces día) y de pequeño volumen.

- Evitar alimentos muy fríos o muy calientes

- Ingesta adecuada de líquidos (1-1’5 litros/día en tomas de 100 ml)

- No beber durante las comidas (1/2- 1 hora antes/después)

- Aporte adecuado de proteínas (priorizar alimentos proteicos tomándolos antes)

- Reducir el consumo de grasas: Carnes no grasas, pescados blancos, evitar frituras y salsas

- Evitar carbohidratos simples (especialmente bebidas azucaradas) y de alto índice glucémico (pasteles, bollería, pan, patatas, etc.)

- Mantener un buen consumo de fibra

- Evitar alcohol

- Suplementos vitamínicos de por vida

- Comer tranquilo, comer despacio, masticando bien los alimentos. Evitar estrés. (La comida principal deberá durar 1 hora aprox.; las demás, una media hora)

- Tomas frecuentes (5-6 veces día) y de pequeño volumen.

- Evitar alimentos muy fríos o muy calientes

- Ingesta adecuada de líquidos (1-1’5 litros/día en tomas de 100 ml)

- No beber durante las comidas (1/2- 1 hora antes/después)

- Aporte adecuado de proteínas (priorizar alimentos proteicos tomándolos antes)

- Reducir el consumo de grasas: Carnes no grasas, pescados blancos, evitar frituras y salsas

- Evitar carbohidratos simples (especialmente bebidas azucaradas) y de alto índice glucémico (pasteles, bollería, pan, patatas, etc.)

- Mantener un buen consumo de fibra

- Evitar alcohol

- Suplementos vitamínicos de por vida

normas generales alimentaciónnormas generales alimentación

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- déficit de hierro /anemia

- Hierro oral:

* sulfato de hierro (común), gluconato y fumarato: son igual de efectivos: dosis de 200 mg/día. * se absorbe mejor con el estómago vacío y en presencia de vitamina C y ácido succínico ( abs. 21%).

- Hierro endovenoso: Venofer

- Dosis máxima: 7 mg/kg peso- Dosis aconsejable: 200-400 mg / semana / 3 meses ; no efectos secundarios.- Incrementos de Hb por encima del 25%, 30 días después de terminar

el tratamiento.- Si es preciso, puede combinarse con eritropoyetina

- déficits calcio / osteoporosis / hiperparatiroidismo secundario

- Dosis suplementarias de calcio (1,2 g/día) y de vitamina D (8 µg/día) durante 6 meses y en ciclos repetidos pueden conseguir mitigar el problema malabsortivo

- Posibilidad de administrar vitamina D IM o ev

- déficit vitaminas

- Vitamina B12: entre 100 y 600 µg/día (350) vs administración IM mensual

- déficit de hierro /anemia

- Hierro oral:

* sulfato de hierro (común), gluconato y fumarato: son igual de efectivos: dosis de 200 mg/día. * se absorbe mejor con el estómago vacío y en presencia de vitamina C y ácido succínico ( abs. 21%).

- Hierro endovenoso: Venofer

- Dosis máxima: 7 mg/kg peso- Dosis aconsejable: 200-400 mg / semana / 3 meses ; no efectos secundarios.- Incrementos de Hb por encima del 25%, 30 días después de terminar

el tratamiento.- Si es preciso, puede combinarse con eritropoyetina

- déficits calcio / osteoporosis / hiperparatiroidismo secundario

- Dosis suplementarias de calcio (1,2 g/día) y de vitamina D (8 µg/día) durante 6 meses y en ciclos repetidos pueden conseguir mitigar el problema malabsortivo

- Posibilidad de administrar vitamina D IM o ev

- déficit vitaminas

- Vitamina B12: entre 100 y 600 µg/día (350) vs administración IM mensual

tratamientotratamiento

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- La cirugía bariátrica es hoy en día, la única terapia curativa de la obesidad mórbida; no obstante, puede producir alteraciones metabólicas

- Déficits: proteinas, hierro, calcio y vitaminas

- La prevención es mejor que el tratamiento

- Los pacientes deben ser sometidos a seguimiento clínico y analítico estricto y protocolizado (luchar contra la indisciplina)

- El médico de familia es un profesional clave (consejo dietético, prevención de carencias, detección de complicaciones, etc)

- La cirugía bariátrica es hoy en día, la única terapia curativa de la obesidad mórbida; no obstante, puede producir alteraciones metabólicas

- Déficits: proteinas, hierro, calcio y vitaminas

- La prevención es mejor que el tratamiento

- Los pacientes deben ser sometidos a seguimiento clínico y analítico estricto y protocolizado (luchar contra la indisciplina)

- El médico de familia es un profesional clave (consejo dietético, prevención de carencias, detección de complicaciones, etc)

conclusionesconclusiones


¡¡ gracias !!



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