temas de clinica quirurgica

Clinica quirurgica

Temas de Clinica Quirurgica Abdomen Agudo en Pediatria Ciruga biliar laparoscopica. El aprendizaje de los Cirujanos. Cirrosis hepatica preoperatoria Cirrosis hepatica postoperatorio Cancer Hepatocelular - Epidemiologia y etiologia Ictericia Obstructiva. Preoperatorio Ictericia Obstructiva. Intraoperatorio Ictericia Obstructiva Postoperatorio Litiasis Vesicular Litiasis de la Via Biliar Principal Lesin quirrgica de la Va Biliar Pancreatitis Aguda Peritonitis postoperatoria. Analisis de la mortalidad por el metodo de regresion logistica Sistema Venoso de los miembros inferiores. Anatomia, Fisiologia. Varices de los Miembros inferiores. Varices de los miembros inferiores. Epidemiologia y tratamiento

http://www.durand.org.ar/clinica.htm [23/12/2000 06:58:51 a.m.]

Ab.agudo pediatria

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA

CONSIDERACIONES FISIOPATOLOGICAS. El dolor abdominal surge de las terminales nerviosas sensitivas tanto viscerales como somaticas. Losreceptores aferentes viscerales estan localizados en la superficie peritoneal (tanto del peritoneo parietalcomo visceral) del interior de la cubierta muscular del intestino, vesicula biliar, conducto biliar, ureter y vejiga. Esos receptores responden a cambios en la tension dentro de la cubierta muscular de la viscera, a la traccion en la raiz del mesenterio, y a alguna irritacion provocada por la injuria tisular. No hay una capacidad de reconocer el dolor agudo o el dao ligero (ej :del corte) y para localizar varios estimulos entre uno y otro por separado. La caracteristica es que en la corteza cerebral se produzca una conciencia de un malestar difuso o, en el caso del colico, es una sensacion mas profunda y aguda. Las fibras aferentes viscerales viajan con las fibras simpaticas y parasimpaticas, y algunos estimulos viscerales dan el nivel de conciencia cortical. Sin embargo, muchas aferencias viscerales estan involucradas en reflejos viscero-viscerales primitivos, preferentemente sealando los trastornos a un estado de conciencia. En consecuencia, anormalidades en la motilidad, secrecion, y flujo sanguineo y sus consecuencias clinicas (ej: ileo, nausea, vomitos, aumento de la frecuencia cardiaca o disminucion de la misma) es a menudo evidencia precoz de estimulos de nocisepcion a las terminales nerviosas viscerales. Comparadas a las eferencias viscerales hay menos conocimiento acerca de la funcion exacta y de la via neuroanatomica de la aferencia visceral paralela aunque abarca el 30al 90 % del tronco nervioso autonomico. Los receptores somaticos y sus axones inervan el peritoneo parietal tanto como a los otros niveles de la pared abdominal. Hay una capacidad de discriminar la localizacion del estimulo doloroso y es probablemente responsable por el espasmo muscular voluntario e involuntario, rigidez y defensa. Por lo tanto, la apendicitis es inicialmente reconocida al comienzo, a traves de las

http://www.durand.org.ar/fisiopat.htm (1 of 3) [23/12/2000 06:59:02 a.m.]

Ab.agudo pediatria

aferencias viscerales cuando el paciente tiene una sensacion de malestar difuso o una presion uniforme en el medio del abdomen, pero luego, cuando el peritoneo parietal y las aferencias soma ticas estan involucradas, el dolor puede estar localizado en el cuadrante inferior derecho y producir el espasmo muscular local que es tan caracteristico. Cuando un estimulo nociseptivo produce en el abdomen una sensacion de dolor en una ubicacin extraabdominal esta es llamada dolor referido. La explicacion neurofisiologica precisa de este fenomeno es defectuosa, pero el dermatoma donde se siente el dolor tiene un origen embriologico comun con la pared afectada del abdomen. Las regiones mas frecuentes de dolor e irradiacion del mismo son: l) Subdiafragmatica al hombro homolateral. 2) Ureter al flanco homolateral, ingle homolateral~ muslos y escroto o labio. 3) Vesicula biliar a la region subescapular derecha. El dolor pancreatico a menudo se irradia a la espalda, pero este podria ser el resultado de una complicacion directa del peritoneo parietal posterior en continuidad y las estructuras subyacentes que refieren distalmente. El grado y tipo de dolor es tambien relativo al estimulo nociseptivo. Los receptores localizados en la cubierta muscular de la viscera responden a la tension en la pared; el grado de tension es determinado por el volumen intramural tanto como los factores (ej: hormonal y neural) que controlan el estado de contraccion muscular o tono. Asi la distension causada por la paralisis muscular (ileo) produce un pequeo dolor leve comparado con la obstruccion intestinal cuando la contraccion muscular es excesivamente aumentada. El dolor originado por los liquidos que se liberan dentro de la cavidad peritoneal es proporcional al dao tisular o irritacion producida por cada liquido en particular. El jugo gastrico, que tiene un PH bajo, produce mas irritacion y dolor que la sangre, la cual produce leve irritacion. El jugo pancreatico contiene diversas enzimas hidroliticas (enzimas proteoliticas y


Ab.agudo pediatria

fosfolipidas) son sintetizadas y secretadas en los jugos pancreaticos en forma inactiva normalmente (zimogenos o proenzimas) y en consecuencia, al ser activada antes causan el dao tisular. La activacion ocurre al tener contacto con la luz duodenal o con la inflamacion pancreatica. Por lo tanto, el escape del jugo pancreatico puro puede producir relativamente poco dolor (ej: ascitis pancre tica) o puede producir destruccion severa y dolor cuando esta asociado con una fistula duodenal o inflamacion. La orina, bilis, liquido intestinal, heces y pus producen grados variables de dao tisular y dolor, dependiendo del volumen, composicion, y del tiempo de exposicion del liquido liberado. A menudo, una viscera o absceso puede aumentar la tension o presion y asi puede estar asociado con una disminucion en dolor especialmente si el liquido liberado no es irritante para la superficie peritoneal, seguida por un compromiso mas grave del cuadro que resulta de la condicion de sepsis peritoneal generalizada.

Evaluacion

Sindromes segun la edad

Sindromes mas comunes

Volver al principio


evaluacion

EVALUACION DEL PACIENTE La evaluacion del paciente incluye la ananmesis o interrogatorio, un examen fisico exhaustivo,los estudios de laboratorio y de diagnostico por imagenes, incluyendo los diagnosticos diferenciales respectivos.

ANAMNESIS Se sabe que en los jovenes una anamnesis detallada es fundamental. Unos puntos importantes es el tiempo de la recurrencia de la enfermedad; episodios similares previos, periodicidad si el dolor es tipo colico; si este es constante, si empeora o mejora, y si hay factores que lo agravan o lo disminuyen. (3) El tipo de dolor; la duracion, si es constante o intermitente, y si esta relacionado a las comidas; a la actividad o el sueo, son consideraciones iniciales evidentes e importantes. El dolor que ha durado m s de 6 horas y ha interferido con el sueo es probablemente m s grave. El dolor intermitente, es mas probable que este asociado con obstruccion de una viscera hueca, mientras que el dolor de la irritacion peritoneal es mas probable que sea continuo. Ataques similares con anterioridad probablemente estan asociados con un trastorno cronico subyacente, por ejemplo, enfermedad inflamatoria pe1vica, colelitiasis y menos probable una apendicitis aguda. El comienzo del dolor antes del vomito est relacionado a una condicion quirurgica (ej: apendicitis u obstruccion intestinal y esta ultima es mas sugestiva si las caracteristicas del vomito son biliosos). Mientras que el vomito antes del comienzo del dolor con frecuencia indica una gastroenteritis. Los pacientes con obstruccin intestinal proximal vomitan usualmente dentro de la primer o segunda hora despues del inicio del dolor, sin embargo en pacientes con obstruccion distal que vomitan puede ocurrir varias horas despues. La severidad del dolor no necesariamente tiene un correlato con la gravedad o seriedad del trastorno subyacente. El colico intestinal y ureteral (asociado con calculo renal y constipacin) puede producir un dolor muy agudo y excesivo que es capaz de tener una resolucion espontanea y no operatoria.( 1 )

Los sintomas urinarios tales como la disuria y la frecuencia miccional puede ser dificultoso para establecer en jovenes, y puede ser de diagnostico erroneo, porque ambos son comunes en un chico con apendicitis de ubicacion en pelvis. Las condiciones medicas subyacentes pueden jugar un rol significativo. Los pacientes con diabetes o falla renal y pacientes que tienen una terapia esteroideahttp://www.durand.org.ar/evaluaci.htm (1 of 5) [23/12/2000 06:59:21 a.m.]

evaluacion

cronica que recidiva, pueden tener una patologia intrabdominal avanzada con manifestaciones clinicas relativamente leves. Las drogas con efectos anticolinergicos y antiespasmodicos (ej: amitriptilina) pueden producir una distension abdominal e ileo que produce una obstruccion intestinal que dificulta su evaluacion. Los diureticos que producen una deplecion del potasio en plasma tienen un efecto similar.

EXAMEN FISICO La anamnesis es el factor mas importante en el caso del nio con un cuadro abdominal agudo, pero la exploracion fisica constituye el elemento determinante para la investigacin quirurgica. La apariencia general del paciente puede ser muy importante. Los pacientes con obstruccion y colicos tienden a quedarse quietos y a moverse de forma alternada durante los episodios de dolor, mientras aquellos con condiciones inflamatorias se encuentran en reposo y sin moverse. La evidencia de una perfusion cerebral y cutanea deficiente (confusion, cianosis, palidez) son indicadores importantes de shock que puede no ser obvia en las determinaciones de pulso y tension arterial iniciales. Los signos vitales, que incluyen temperatura rectal, son importantes y deberian ser registrados en todos los pacientes con dolor abdominal agudo. La examinacion del abdomen debe ser realizada sin una metodica, con el metodo manual. La observacion cuidadosa puede revelar una distension o alteracin del color del abdomen alrededor del ombligo (signo de Culien) o en los flancos (signo de Grey Turney) . Si se ve una coloracion anomala en esas areas es el resultado de una hemorragia retroperitoneal por condiciones tales como pancreatitis, propagacion de sangre extravasada a las regiones, o esta es precozmente visible porque la piel y el peritoneo estan separadas por una capa musculofacial. La auscultacion bien realizada precozmente en el examen fisico es importante; los sonidos intestinales estan presentes en pacientes normales y pueden estarlo en pacientes con perforacion o infarto intestinal masivo, mientras que un abdomen mudo puede reflejar un ileo secundario a un proceso extraabdominal. Los hallazgos de una irritacion peritoneal son importantes debida que a ello se indica la presencia de un abdomen agudo quirurgico. A menudo durante la auscultacion el medico es capaz de identificar areas de tension abdominal discreta que puede ser delimitada por la palpacion subsecuente. La observacin de la expresion de la cara del paciente durante la palpacion puede ayudar a localizar el area de maxima tension. La presion para evaluar el dolor a la descompresion o signo del rebote no requiere una presion mayor que para su evaluacion. Este puede ser un indicador de irritacion peritoneal pero tambien puede ser evaluado en una distension abdominal dependiente de causas

http://www.durand.org.ar/evaluaci.htm (2 of 5) [23/12/2000 06:59:21 a.m.]

evaluacion

varias. Es importante si la defensa es localizada o generalizada y si esta mismo sitio. siempre en el

El dolor abdominal no -especifico es usualmente vago, central y colico. El dolor de la apendicitis es localizado, unilateral y empeora con el transcurrir del tiempo. El espasmo muscular involuntario es un indicador de mucha ayuda de la irritacion peritoneal localizada y es detectada por la palpacin manual y la comparacion cuidadosa de la pared abdominal. Distraer la atencion del paciente puede ayudar a prevenir la contraccion muscular voluntaria y generalizada o la defensa que puede hacer en areas de discreto espasmo localizado. La rigidez del abdomen es el resultado de un espasmo involuntario de todos los musculos de la pared abdominal y ocurre cuando hay una irritacin severa en toda la superficie peritoneal parietal. Si el liquido que irrita el peritoneo es sangre la tension sera menor que si fuera por jugos gastricos, y los musculos estaran mas relajados. Generalmente los hallazgos abdominales de la irritacion peritoneal tienden a ser constante y reproducible, mientras aquellos debidos a gastroenteritis son variables. Buscar una hernia estrangulada oculta es importante debido a que ocasionalmente la hernia en si misma puede ser asintomatica y desconocida, ademas puede producir obstruccion intestinal y volvulo. Las areas femoral y umbilical son las mas notorias, pero las regiones inguinal e incisional y la region lateral del recto abdominal y la linea semilunar la cual es aproximadamente de un tercio la distancia del ombligo al pubis, puede tambien ser cuidadosamente examinada. El tacto rectal es una forma de evaluar la region pelviana, pero no siempre es necesario, y algunos autores sugieren que no es de ayuda diagnostica. Sin embargo, en el caso del sangrado rectal, o sospecha de apendicitis, absceso apendicular, enfermedad pelvica inflamatoria o constipacion (fecaloma), este puede ser indicado, aunque se contraponga con lo sugerido por algunos autores. El repetir el examen fisico puede no ser una opcion en la comunidad, es importante repetir el examen abdominal despues de algunas horas.

LABORATORIO Todo paciente deberia tener un recuento de globulos rojos en sangre y analisis de orina. Un hematocrito elevado puede ser un importante indicador de la hemoconcentracion porque la perdida de plasma en pacientes con pancreatitis y peritonitis generalizada, mientras un aumento del hematocrito sugiere que se ha producido un sangrado severo horas atras. La leucocitosis puede ser un importante indicio de inflamacion abdominal y/o daohttp://www.durand.org.ar/evaluaci.htm (3 of 5) [23/12/2000 06:59:21 a.m.]

evaluacion

tisular, en pacientes con obstruccion intestinal. La leucocitosis sugiere compromiso de la viabilidad intestinal y perforacion inminente. El recuento de globulos blancos puede ser de mucha ayuda cuando el diagnostico es incierto; la leucocitosis inicial puede ser el resultado de una deshidratacion o estres agudo, mientras el recuento normal puede estar presente en estadios precoces de una apendicitis o colecistitis. El analisis de orina provee una importante informacion acerca de una posible infeccion del tracto urinario si los leucocitos y los calculos renales estan presentes cuando los eritrocitos son hallados. Esos hallazgos microscopicos pueden raramente ser vistos secundarios a condiciones inflamatorias retroperitoneal (ej: absceso del psoas, apendicitis retrocecal). La glucosuria sugiere diabetes y la cetonuria deshidratacion; la glucosuria y la cetonuria juntas indican cetoacidosis diabeticas que requieren terapia metabolica urgente. La amilasemia puede estar elevada en los casos de pancreatitis. En estos casos se hace el dosaje de calcio en sangre para evaluar el pronostico de la misma. Los pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho deberian tener un analisis de la funcion hepatica. Indicado en la guardia para ver la evidencia de enfermedad hepatocelular. La urea y la creatinina plasmatica es usada para evaluar la funcion renal. Los analisis de laboratorio en forma extensiva son generalmente innecesarios y deben ser pedidos de acuerdo al cuadro clinico.

DIAGNOSTICO POR IMAGENES Las radiografias simples de abdomen son frecuentemente de mucha ayuda en compania de una imagen de las bases pulmonares. La presencia de aire libre en la cavidad abdominal se puede ver como una sombra Subdiafragmatica. Si bien el gas del colon o del estomago puede producir una sombra debajo del hemidiafragma izquierdo no es asi con el derecho. Por lo tanto el aire libre dentro de la cavidad pefitoneal generalmente se ve bajo el hemidiafragma derecho., indicando la perforacion de una viscera hueca. Los calculos calcificados en ureter o en el arbol biliar tambien pueden ser vistos en una radiografia, asi como alteraciones de la pared intestinal, masas abdominales, liquido libre intrabdominal, la obliteracion de la sombra del psoas y la linea grasa peritoneal, y la apendicolitiasis. Las radiografias abdominales son de mucha ayuda para pacientes con sospecha de perforacion u obstruccion intestinal y para pacientes a quien el diagnostico es incierto. Para ver la distribucion del aire, la existencia de niveles hidroareos; etc se usa la radiografia de abdomen en posicion de pie en incidencia anteroposterior. En el recien nacido asi como el nio se prefiere la radiografia toracoabdominal de pie, por la posibilidad de cuadros toracicos con sintomatologia abdominal. El rastreo ecografico puede mostrar calculos biliares y renales, dilatacion ureteral, o sugerir un aumento de la pared intestinal en la fosa iliaca derecha, pero raramente es decisiva. Pero la valoracion real la tiene en el diagnostico de la patologia ginecologica en adolescentes con abdomen agudo en fosa iliaca derecha


evaluacion

o

area suprapubica.

El rastreo por tomografia axial computada (TAC) usualmente obtiene mejores resultados en pacientes obesos quienes tienen apendicitis retrocecal, abscesos apendiculares, obstruccin intestinal,colecistitis, etc. Sin embargo, en manos experimentadas, el ecografo puede ser util para el diagnostico de la mayoria de los abdomenes agudos. La ecografia intrauterina puede advertimos de un posible defecto anatomico de formacion o tumores,etc.

Volver al princicipio

Fisiologia del A.Agudo pediatrico


Sindromes mas comunes


dolor y edad

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA

CAUSAS MAS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL SEGN EDAD;

0 a 2 aos q Clico abdominal del lactante q Sindrome urmico hemolitico q Hernia atascada q Enfermedad de Hirschprung q Invaginacin intestinal q Intolerancia a la lactosa q Malrotacin q Enterocolitis necrotizante q Estenosis pilfica q Sepsis 2 a 12 aos Epilepsia abdominal Migrafia abdominal Dolor abdominal recurrente de los chicos Constipacin Diabetes mellitus Enfermedad de la vesicula biliar Sndrome uremico hemolico Enfermedad infiamatoria intestinal Adenitis mesenterica pancreatitis peritonitis primaria Faringitis Calculo renal Sindrome de Rey Enfermedad de clulas falciformes

q q q q q q q q q q q q q q q

http://www.durand.org.ar/dolory.htm (1 of 3) [23/12/2000 06:59:41 a.m.]

dolor y edad

Adolescentes

Epilepsia abdominal Migrafia abdominal Dismenorrea Embarazo ectpico Endometriosis Epididimitis Enfermedad de la vesicula biliar Hematocolpos Prpura de Shonlein-Henoch Enfermedad inflamatoda intestinal Adenitis mesentrica Torsin de ovario Pancreatitis Enfermedad inflamatoria plvica Embarazo Calculo renal Enfermedad de las clulas falciformes

Enfermedades que afectan a cualquier edad

, Adherencias, con obstruccin secundaria Apendicitis Enfermedad biliar Picadura de araa viuda negra


dolor y edad

Intoxicacin alimentaria Gastroenteritis , Intoxicacin con metales pesados Hepatitis Masas neoplasicas Reacciones medicamentosas Quistes de ovarios Neumonia Evaluacion del paciente Sindromes mas comunes

Volver al principio

Fisiopatologia


Sindromes

Entidades Clinicas mas comunes

APENDICITIS La apendicitis es una enfermedad mas frecuente en varones que en mujeres (2:1), pero es mas dificil de diagnosticar en estas. La demora en su diagnostico en pediatria hace que haya mas perforaciones apendiculares en esta edad que en los adultos. La presencia es de 4 / 1000 nios menores de 14 aos. La apendicitis aguda es una infeccion bacteriana o viral que afecta total o parcialmente al apendice cecal. La anatomia patologica del apendice inflamado tiene varios grados que va evolucionando progresivamente de uno a otro: 1. Catarral 2. Infeccion difusa 3. Gangrena parcial o total 4. Absceso 5. Ulceracin 6. Perforacion Se acompaa de una reaccion peritoneal que consiste en un exudado liquido, fibrinoso o purulento, y una reaccion del epiplon que a veces envuelve al apendice inflamado. La importancia de los signos no esta relacionada con los grados de inflamacion mencionados y a veces una signologia pobre encubre una apendicitis absedada o perforada en el epiplon. .Cuadro clinico: es prioridad absoluta tener en cuenta a la apendicitis aguda frente a cualquier cuadro de dolor abdominal localizado o difuso. La importancia de poder hacer un diagnostico de apendicitis depende del minucioso interrogatorio y del examen fisico. a)Signos generales: anorexia, deseo de estar en reposo, aumento del pulso (por arriba de 100 /minuto), aumento de la temperatura. A menudo esta aumentada en la axila, pero mas en la recta, con una diferencia de 1,5 (signo de Madeleng). Puede haber nauseas y vomitos, pero no son signos importantes de apendicitis. b)Contractura de la pared: se palpa contractura de los musculos de fosa iliaca derecha. En ocasiones se observa la desviacion hacia la derecha del ombligo (signo de Chutro). c)Hipersensibilidad de la pared: la sensibilidad esta aumentada en el triangulo formada por la espina iliaca anterosuperior, el ombligo y el pubis. d)Dolor: en la apendicitis de localizacion cecal interna o anterior (esta es la

http://www.durand.org.ar/sindrome.htm (1 of 12) [23/12/2000 07:00:34 a.m.]

Sindromes

localizacion mas tipica),es comun que el dolor apendicular sea precedido de dolor epigastrico (signo de Rove). Tambien se presenta a veces con dolor periumbilical. Lo tipico y definitivo es el dolor localizado en el punto de Mac Burney (mitad de la linea entre el ombligo y la espina iliaca antero superior. Duele en ese lugar por presion directa sobre el apendice inflamado y por irritacion del undecimo nervio intercostal. La presion en el punto de Mac Burney a veces provoca dolor en el epigastrio (signo de Aaron) y otras un ascenso testicular derecho (signo de Britar). Al hacer saltar al enfermo, el dolor aumenta (signo de Llambias). Debe investigarse si el dolor en el punto de Mc Burney se incrementa al presionar la fosa iliaca izquierda (signo de Roving) o el colon transverso (signo de Chase), el dolor provocado en ambos casos por el aire que rellena el ciego. Cuando al descomprimir el punto de Mac Burney el enfermo siente mas dolor (se queja o hace una mueca) es porque hay irritacion peritoneal (signo de Blumberg), en stos casos el diagnostico de apendicitis con reaccion peritoneal es claro. Cuando la reaccion peritoneal es generalizada, es decir hay dolor a la descompresion o en cualquier lugar del abdomen (signo de Guenau de Mussy), lo cual indica una mayor urgencia en el tratamiento. Cuando el dolor no esta muy localizado y es algo difuso, resulta util el tacto rectal (signo de San Martino y Yodice), que al relajar el esflnter anal permite que desaparezcan los dolores reflejos y solo queda el punto o los puntos verdaderamente dolorosos. Dolor en la apendicitis de localizacion retrocecal: 1. Poco dolor epigastrico al comienzo. 2. Presion en la zona lumbar repercute en el punto de Mac Burney. 3. Puo percusion lumbar dolorosa (signo de Murphy) 4. Irradiacion baja del dolor a los testiculos y a la zona crural 5. Dolor sensibilizado en la zona apendicular cuando se levanta el miembro inferior derecho (signo de Meltzer-Hausman). Apendice de localizacion intrapelvica: 1. Temperatura diferencial mayor de 1.5-2 C 2. Signos urinarios 3. Tacto rectal y del fondo de saco de Douglas muy


Sindromes

doloroso. En sintesis la apendicitis es una entidad de diagnostico clinico fundamentalmente. La mayor parte de los hallazgos especificos para apendicitis son: vomitos, dolor en el cuadrante inferior derecho, tension abdominal, y defensa. Ningun otro antecedente, hallazgo,signo, de laboratorio o signo radiografico ha sido hallado como significativo para discriminar entre aquellos pacientes con o sin apendicitis. En pediatria la presentacion clasica de fiebre, anorexia, y dolor que migra de la region periumbilical al cuadrante inferior derecho con frecuencia no esta presente. El recuento de globulos blancos puede ser normal en el 10 % de los pacientes por lo cual no es suficiente paro descartar el diagnostico. El analisis de orina puede mostrar un numero pequeo de leucocitos; sin embargo, la presencia de bacterias o nitritos indica el origen urologico del dolor. En las adolescentes las patologlas ginecologicas y el embarazo deben ser descartadas. En la radiograria simple de abdomen se ha hallado el diagnostico en solo el 6.7 % de los pacientes con apendicitis y solo fueron sugestivos un numero similar. Las placas simples son normales en el 73 % de los pacientes con apendicitis diagnosticada. La ecografia ha demostrado recientemente ser beneficiosa para la evaluacion de nios con dolor abdominal. Esta es usada en casos de sospecha de apendicitis de dificil diagnostico. El liquido periapendicular o el absceso que indican una ruptura puede tambien ser detectada por la ecografia. La sensibilidad es del 85 % al 90 % con una especificidad del 95 % al 100% en las manos de un ecografista experimentado. Una ventaja de la ecografia es que otras lesiones patologicas pueden ser descubiertas con un alto grado de especificidad. Las patologias ginecologicas y renales son las causas de dolor abdominal que con frecuencia se encuentran por ecografia. En el grupo de edad pediatrica con apendicitis, la cirugia laparoscopica ha sido usada mas frecuentemente. Otras consideraciones para el medico de emergencias incluyen la hidratacion intravenosa para reponer la volemia y una preparacion del nio para la cirugia, ya que esta es el unico tratamiento. Algunos cirujanos indican antibioticoterapia preoperatoria, otros solo ante la sospecha de una apendicitis perforada. La mayoria de las infecciones intrabdominales en chicos son tratadas con gentamicina o cefotaxina y metronidazol o clindamicina.


Sindromes

ADENITIS MESENTERICA

La adenitis mesenterica es pobremente definida y es una combinacion de dolor abdominal, fiebre marcada (39-40C) y a menudo como prodromo tiene una infeccion de las vias aereas superiores. El examen abdominal muestra tension central y / o en fosa iliaca derecha, usualmente sin otros signos de peritonismo. Si se realiza una exploracion se hallaran nodos mesentericos prominentes. La condicion se autolimita, pero se administran drogas antipireticas para aliviar la sintomatologia. INTUSUCEPCION O INVAGINACION INTESTINAL La intusucepcion es la causa mas comun de obstruccion intestinal entre los 2 meses y 5 aos de edad sin ninguna otra condicion excluyendo a las hernias inguinales atascadas. El pico de incidencia es a los 4 o 5 meses. En aos recientes, sin embargo la intusucepcion se ha vuelto comun en nios por arriba de los 2 aos de edad, lo que sugiere un cambio en el patron para esta enfermedad. Cuanto mas grande es el chico, mas probabilidad que un hallazgo patologico de base conduzca esta enfermedad (ej: linfoma,diverticulo de Meckel, linfadenopatia, purpura de Shonlein-Henoch) siendo la mas comun el diverticulo de Meckel. En el 95 % de los casos la hipertrofia secundaria de la placa de Peyer por infeccion viral en la infancia si bien ha sido sugerida como una causa de intusucepcion, sin embargo no hay evidencia que soporte esta teoria. La localizacion mas comun para esta patologia ocurre en la union ileo-cecal. La mayoria de los otros casos son colonicos con so1o una rara y extremadamente dolorosa intusucepcion que sucede en el intestino delgado. Cuando un nio presenta la triada clasica de dolor abdominal colico, vomito, y heces con sangre,uno puede considerar en el diagnostico estudios como la ecografia o estudios de contraste (aire o bario)del colon. La ausencia de materia fecal con sangre o sangre oculta en materia fecal se puede presentar por encima del 75 % de los casos. Otra presentacion puede ser de un nio extremadamente letargico, palido, debil, y septico. Este paciente con frecuencia es evaluado por sepcis, y cuando el sangrado en materia fecal aparece; el diagnostico se sospecha. Ocasionalmente hay una masa con forma de chorizo en direccion al abdomen medio o superior. Si esta presente el rebote, la defensa o distension; un examen radiografico puede ser tomado para descartar una perforacion intestinal. La intervencion para el diagnostico de sospecha de invaginacion intestinal incluye la regurgitacion de liquido y cuando no estan presentes los signos de irritacion pefitoneal, la evaluacion radiografica con enema de bario o contraste de aire deberia ser realizado. El enema de aire ha demostrado ser tan efectivo como el bario en la reduccion de la invaginacion intestinal si supera el hecho de la perforacion durante el procedimiento Porque el procedimiento generalmente toma menos tiempo, y el paciente esta menos expuesto a la radiacion. El cirujano seria notificado antes de la evaluacion radiografica para que en el caso de una reduccion incompleta el


Sindromes

paciente sea rapidamente llevado a una reduccion quirurgica.

VOLVULO DE INTESTINO MEDIO Cuando un nio se presenta con vomitos y distension grosera del abdomen, uno puede considerar la posibilidad de un volvulo de intestino medio. Esto es una torsion del contenido intestinal sobre si mismo rodeando la base de un mesenterio anormalmente largo. Esta condicion es congenita y se origina de una malrotacion que ocurre durante la 4~ a lOa semana de desarrollo embriologico cuando la rotacion del intestino medio al desplazarse a la cavidad abdominal es interrumpida. La union duodeno yeyunal y el ciego no se fija originando un mesenterio largo y suelto. Los sintomas con frecuencia suceden en el primer mes de vida. Los vomitos biliosos, la distension y el sangrado gastrointestinal alto es la tipica constelacion para este diagnostico. Debido a que la arteria mesenterica superior esta a menudo ocluida completa o parcialmente, se deberia consultar con urgencia a un cirujano infantil para realizar una reparacion por laparotomia para su reparacion definitiva. HERNIA ATASCADA La reparacion de la hernia atascada es el procedimiento quirurgico mas comun en nios . Hay un incremento de la incidencia en nios prematuros. Aproximadamente del 1% al 4 % de los nios tendrian una hernia, el 10 % de los cuales se convertirian en atascada. La mayoria de las hernias son descubiertas en chicos y alrededor de la tercera parte seria diagnosticada en los primeros 6 meses de vida donde el riesgo de atascamiento es alto. Con el crecimiento del nio, el atascamiento se vuelve menos probable y seria rara despues de los 8 aos de edad. Esto es comun en padres que consultan con un nio con historia de una masa que "va y viene", la cual es notada durante el cambiado de paales en el escroto o la ingle. El diagnostico puede ser realizado con el nio completamente desnudo y examinando la ingle. Si la hernia esta presente a la examinacion y es facilmente reducible, entonces informar cuando recurre y derivar a cirugia es todo lo que se necesita. En el caso de una masa inguinal con sensibilidad o tensa, se intenta la reduccion con o sin sedacion. Con el paciente en posicion de Trendelenburg, el medico deberia aplicar una presion directa,firme y continua a la hernia, a menos que haya signos peritoneales o el nio tenga un aspecto de estar gravemente enfermo. La rapida consulta con el cirujano sera necesaria cuando la hernia no se puede reducir. Ante una reduccion exitosa, el paciente puede ser derivado a cirugia por consultorios externos.


Sindromes

ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG En 1886, Hirschprung fue el primero en describir este desorden, el cual es llamado asi en honor a el. El plexo neural intramural esta ausente del recto al colon distal en nios con la enfermedad de Hirschprung. El tratamiento quirurgico ha progresado en los ultimos 50 aos para incluir la reseccion de la seccion desnervada de intestino con anastomosis directa del colon normal dentro de 1 cm del borde anal.La agangliosis puede causar obstruccion intestinal que amenaza la vida con una perforacion o diarrea severa y sepsis antes de la correccion quirurgica. El diagnostico deberia ser considerado en cualquier chico que es constipado. Solo el 15 % de los pacientes son diagnosticados en el ler mes de vida y el 60 % dentro de los 3 meses de edad. En la mitad de los casos, el diagnostico se hace tan tarde como la edad en que el nio empieza a caminar. Los nios recien nacidos usualmente se presentan con signos de obstruccion intestinal. Un hecho preocupante es que de un nio constipado de larga data ahora se presenta con enterocolitis, diarrea mal oliente, y signos de sepsis. El 40 % de los nios tendran un antecedente de retencion de meconio (mayor de 48 hs), los cuales pueden ser evitados si el paciente a sido evacuado precozmente por la enfermera. Dependiendo del grado de obstruccion, la examinacion revelara un abdomen tenso y distendido. La ampolla rectal esta usualmente libre de materia fecal y puede haber una hipertonia del esfinter al tacto rectal. Normalmente no hay signos evidentes de obstruccion y solo una sugestion de la materia fecal empedrada es notada en la radiografia. Un estudio con bario muestra el tipico estrechamiento, el recto distal y colon con la clasica zona de transicion y el segmento intestinal aganglionico dilatado, lleno de materia fecal y el intestino proximal. El diagnostico definitivo se hace por biopsia. La manometria rectal puede ayudar al diagnostico. El unico tratamiento efectivo es el quirurgico. El manejo de la emergencia de un nio con enterocolitis severa deberia incluir un plan de rehidratacion parenteral y antibioticoterapia con la interconsulta quirurgica de emergencia.

GASTROENTERITIS La enfermedad diarreica es la mayor causa de mortalidad en los paises en desarrollo. En aos recientes,han muerto por sindrome uremico hemolitico en brote de epidemia de diarrea alimentaria secundaria a la virulencia de la Estherichia coli. El curso tipico es de 3 a 7 dias, y solo despues de los 14 dias de sintomas uno la considera con el titulo de diarrea persistente. En los EE.UU la mayoria de los casos es causado por virus, de los cuales los rotavirus son los mas prevalentes. Los agentes bacterianos incluyen Shigella, Salmonella, Campilobacter y E. coli invasiva.


Sindromes

Entre otros agentes que pueden causar diarrea se incluyen Giardia, Clostridium difficile, E. histolitica,Cristosperidium (usualmente se ve en inmunocomprometidos) y vibrio colera. Esos organismos pueden ser separados en inflamatorias y secretoras basados en el mecanismo de lesion de mucosa en la pared del intestino. La Shigella, la E. coli invasiva, Salmonella, Campilobacter, C. difficile, y E. histolitica se sabe que causan disenteria con enterorragia y leucocitos en materia fecal. El V. colera, Giardia lambia, Cristosporidium, rotavirus, virus tipo Norwalk, Estafilococos toxigenicos, Bacilus cereus y Clostridium perfringes, causan diarrea con signos enterotoxigenicos (ausencia de sangre o leucocitos en materia fecal). La mayoria de las enfermedades diarreicas son de vida corta (es decir se autolimitan), pero cuando se presentan en la guardia del hospital, el medico debe realizar una prueba para diferenciar clinicamente entre los dos tipos basicos de diarrea. En los casos severos o prolongados, el analisis de materia fecal debe ser realizado. Si existe deshidratacion significativa, se inicia el plan de hidratacion parenteral, paro muchos pueden ser tratados con soluciones de rehidratacion oral que estan disponibles comercialmente. Aunque el vomito es una parte de la condicion clinica del paciente, muchos pueden tomar bastante liquido por boca para superar la perdida de liquido. La Organizacion Mundial de la Salud ha recomendado una solucion con 60 a 90 meq/1 de sodio y 20g/l de glucosa para la rehidratacion inicial. Esto usualmente no es un problema en la mitad de los casos de diarrea tan prolongadas como para un reinicio precoz a una dieta normal. El cuidado estandar debe ser para retornar a una dieta regular dentro de las 24 hs de iniciada la terapia de rehidratacion. El tracto gastrointestinal necesita nutrientes para mantener las funciones regenerativas las cuales conducen a una recuporacion temprana. Aconsejar a los pacientes que continuen con liquidos por varios dias puede ser daino, esto puede provocar un estado diarreico prolongado y conducir a una hiponatremia. En cualquier paciente que se presente con diarrea, uno debe obtener una cuidadosa historia dietaria. Los antibioticos generalmente no son indicados a menos que el organismo causante baya sido identificado o los sintomas sean extremos. El tratamiento puede prolongar la tasa de transporte de la bacteria y puede conducir al desarrollo de enteritis por C. difficile. Una vacuna para la causa mas comun de diarrea en los EE.UU, los rotavirus esta pruebas experimentales y puede proximamente ser usada. en

PURPURA DE SHONLEIN-HENOCH La purpura de Schonlein-Henoch es una vasculitis de los chico de causa desconocida que se presenta con un rash, artritis, y artralgias. El rash es caracteristicamente localizado en las extremidades inferiores,gluteos, y la parte baja de los brazos y es descripta como una "purpura palpable" Esta enfermedad es mas comun desde los 2 a los 8 aos. Los chicos pueden desarrollar retorcijon abdominal (colico) y diarrea sanguinolenta la cual puede llevar a ataques de dolor colico e invaginacion intestinal. Los esteroides sistemicos son recomendados para


Sindromes

los sintomas abdominales, la consulta con el cirujano necesaria para el manejo de la invaginacion intestinal, si esta presente. El pronostico a largo plazo es bueno, pero un numero significativo de nios desarrollan hematuria. Un pequeo porcentaje puede progresar a final del estadio a una falla renal. No hay evidencia que el comienzo de una terapia esteroidea prevenga la subsecuente enfermedad renal, pero ayudar a aliviar el dolor abdominal y las artralgias. Los medicos de emergencias necesitan ser conscientes de esta enfermedad y reconocer a los chicos con signos y sintomas de una posible invaginacion intestinal. Cuando esta aparece en conjunto con el tipico rash, el diagnostico de purpura de Schonlein-Henoch puede ser hecho con confianza.

CONSTIPACION

La constipacion esta muy alto en la lista de causas de dolor abdominal en nios. En los chicos, los episodios recurrentes deben conducir a la sospecha de enfermedad de Hirschprung. En los lactantes alimentados a pecho materno, un periodo de 7 a 10 dias sin evacuar puede ser normal. En los chicos con hipotonia y alimentacion inadecuada pueden tener botulismo infantil. El dolor abdominal a menudo aumenta cuando se intenta defecar. Esto se ve a menudo en nios de edad escolar que tienen miedo de usar los baos publicos. La encopresis es una condicion que ocurre cuando un nio retiene bastante materia fecal en el colon por causa de una estrechez anormal del intestino que resulta en una disminucion de la motilidad. La fuga de contenido intestinal con el consiguiente manchado de la ropa interior es comun. Cuando el nio tiene peristaltismo, la materia fecal es a menudo voluminosa y puede ir al bao. La materia fecal dura puede ser notada tanto al examen abdominal como rectal. Una placa de abdomen de reposo mostrar la materia fecal retenida. El tratamiento incluye catarsis intestinal agresiva y derivar para interconsulta por consultorio externo de pediatria. La biopsia intestinal puede ser indicada para descartar la enfermedad de Hirschprung. El medico de emergencia necesita solamente documentar los hallazgos y comenzar el proceso de catarsis intestinal con enemas en el hogar y catarticos orales. El seguimiento es vital en esos chicos para que la familia no haga un mal uso (excesivo) de los catarticos.

PANCREATITIS


Sindromes

Aunque rara la pancreatitis puede ocurrir en cualquier momento en un chico. Puede estar asociada con otras enfermedades, tales como fibrosis quistica, diabetes o enfermedad de la vesicula biliar, o esta puede ser una forma idiopatica. Las drogas pueden conducir a sintomas pancreaticos como las tiazidas, esteroides, estrogenos, y L-asparginasa entre las mas comunmente implicadas. La causa mas comun de pancreatitis en nios es la parotiditis infecciosa seguida por trauma,fibrosis quistica, calculos biliares, quiste de coledoco, y sindrome uremico hemolitico. La ecografia frecuentemente muestra una inflamacion del pancreas no-especifica y anormal. El diagnostico y tratamiento es el mismo que para el de adultos. Los pacientes deben tener su intestino en reposo con la succion nasogastrica si esta severamente enfermo. La analgesia y la adecuada hidratacion intravenosa y el intento por identificar la patologia subyacente debe ser garantizada.

COLICO ABDOMINAL DEL LACTANTE.

Un nio que llora desconsoladamente por varias horas, no es un hecho poco comun en la noche. Los padres, cansados de la situacion, finalmente se presentan en la guardia del hospital. La definicion de colico no es precisa y es un diagnostico de exclusion. E1 nio debe ser de menos de 4 meses de edad y no tener ninguna causa fisica para el dolor, el cual es determinado tomando la historia del paciente y el examen fisico. La causa del colico es desconocida aunque muchas teorias han sido expuestas. No se sabe si la causa gastrointestinal, neurologica, o psicosocial es la razon de los periodos prolongados de llanto. Los pacientes parecen tener un dolor mal, y a menudo son los padres quienes pueden distinguir la diferencia entre los llantos de sus nios y le diran al medico que este llanto es por dolor. El bebe puede no tener perdida de peso, no tener vomito, diarrea o fiebre. El examen fisico puede excluir una hernia atascada, otitis media, fracturas, dislocaciones o hematomas. Las condiciones graves que incluyen sepsis, meningitis, e invaginacion intestinal pueden ser considerados, pero esos nios normalmente tienen aspecto de enfermos al ser examinados. Otras condiciones a considerar incluyen abrasiones de la cornea, fisura anal e intolerancia a la formula alimentaria.

INTOLERANCIA A LA LACTOSA La deficiencia de isomaltasa-sucrasa es la mas comun de los sindromes congenitos de malabsorcion de carbohidratos pero es una condicion rara. La mayoria de los casos de intolerancia a la lactosa en nios es secundaria a otras enfermedades,


Sindromes

las mas comunes son los sindromes diarreicos que originan sintomas transitorios con la lesion siguiente de la mucosa intestinal. Los pacientes con intolerancia a la lactosa se presentan con diarrea acuosa, flatulencia y dolor colico abdominal despues de la ingestion de lactasa. Otras enfermedades tales como el SIDA, la enfermedad celiaca y otras enteropatias pueden presentarse de modo similar. La deficiencia primaria de lactasa no sucede usualmente en chicos de menos de 5 aos. Muchos de los sintomas aunque sean atribuidos a la intolerancia a la lactosa pueden no ser directamente relacionado a la ingestion de productos lacteos. El test de hidrogeno espirado es el estudio diagnostico de eleccion. El tratamiento es evitar los productos que contienen lactosa. DOLOR ABDOMINAL DE CAUSA UROLOGICA Algunas condiciones urologicas que pueden causar dolor abdominal en chicos incluyen infecciones del tracto urinario, calculos renales, y la obstruccion ureteropelvica. Las anormalidades congenitas del tracto genitourinario es mas probable que sea diagnosticada antes del nacimiento con el incremento del uso de la ecografia prenatal. El tumor de Wilm y el neuroblastoma a menudo se presentan como masas asintomaticas, pero debe ser considerados ante un dolor abdominal sordo y cronico. El dolor es el resultado de una dilatacion aguda del sistema colector provocado por la obstruccion completa del sistema pielocalicial o ureteropelvico. Se debe realizar un analisis de orina descartando el chorro medio. En el caso de sintomas progresivos, intermitentes, una evaluacion ecografica puede conducir al diagnostico. Ademas, estudios tales como el eseaneo nuclear, pielografia intravenosa, o cistouretrograma sera usado para evaluar la funcion. La radiografia puede ser usada si uno sospecha un calculo renal.

CALCULOS BILIARES Los calculos biliares en chicos son poco comun, pero pueden estar presentes en pacientes seleccionados de alto riesgo. Los pacientes con enfermedades hemoliticas (enfermedad de celulas falciformes,esferocitocis, y G-6-PD deficiente), una historia de nutricion parenteral, embarazo adolescentes, y casos idiopaticos comprenden las 4 categorias mas comunes de casos. Otra condicion rara que incluyen anormalidades congenitas pueden causar calculos biliares. La principal edad de presentacion es a los 12 aos. Los pacientes por arriba de los 5 aos pueden generalmente localizar el dolor en el cuadrante superior derecho, pero debajo de los 5 aos, el dolor es mas dificultoso para caracterizar, y los jovenes son frecuentemente asintomaticos. La ecografia realizada por otras causas, usualmente para evaluar el tracto urinario, a menudo sirve para diagnosticar litiasis vesicular, son raras en chicos.La asociacion con pancreatitis es tambien infrecuente con una incidencia del 8 %.


Sindromes

ENFERMEDAD ULCEROSA

El Helicobacter pilori ha sido implicado como la principal causa para las ulceras en adultos y chicos, aunque la relacion del organismo con las ulceras de los chicos ha sido discutida. Hay una estrecha relacion de H. pilori con ulcera gastrica pero evidentemente no hay correlacion en pacientes con "dolor abdominal recurrente ".Las ulceras son una condicion rara en los nios. Por debajo de los 6 aos de edad, las ulceras por estress son muy comunes. Por encima de los 10 aos de edad, los sintomas de ulceras son mas facilmente identificables, probablemente debido a la habilidad de expresarse verbalmente. Una correlacion con las ulceras de duodeno y la gastritis antral ha sido mostrada en adultos tanto como en chicos. En la evaluacion del nio con sospecha de enfermedad ulcerosa, los estudios de contraste del tracto gastrointestinal superior ayudara a identificar las lesiones estructurales, y la esofagogastroduodenoscopia identificar la enfermedad de la mucosa. Los regimenes de tratamiento incluyen el uso de anti-H2, antibioticos, compuestos de bismutos, y antiacidos. Los chicos tratados con antibioticos aparentemente tienen un mejor resultado que aquellos tratados solo con anti-H2 y bismuto.

DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE EN NIOS

El dolor abdominal recurrente en nios es un sindrome bien descripto que consiste en un episodio de dolor abdominal por mes durante 3 meses consecutivos lo bastante severo para interferir con las funciones de rutina, separados por periodos asintomaticos. El pico de incidencia es de 7 a 9 aos de edad cuando los chicos estan preparados para el desarrollo social, academico, y emocional. Esos pacientes tienen una patologia no discernible. El dolor es con frecuencia periumbilical o suprapubico, sin irradiarse y dura menos de una hora. Si los analisis de laboratorio, analisis de orina, el cultivo de orina,y un recuento de globulos rojos con eritrosedimentacion son normales, con un examen fisico tambien normal, esta indicado el seguimiento por consultorios externos de pediatria.

MISCELANEAS DE CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL

Varios otros sindromes que son causas probables de dolor abdominal en chicos necesitan ser considerados en el diagnostico diferencial una vez que el abdomen agudo quirurgico ha sido descartado. Un sindrome para la controversia es el de la "migrafia abdominal" y la "epilepsia abdominal". En un chico con dolor de cabeza y dolor abdominal recurrente especialmente con una historia familiar de migraas,http://www.durand.org.ar/sindrome.htm (11 of 12) [23/12/2000 07:00:35 a.m.]

Sindromes

esta puede ser una causa posible. El componente abdominal a menudo disminuye por la adolescencia y es reemplazado con mas cefaleas migraniosas clasicas. Algunos pacientes pediatricos con hipertension severa se presentan con dolor abdominal. Un hecho importante a recordar es que la hipertension en el grupo de edad pediatrica comunmente tiene una condicion subyacente identificable (estenosis de la arteria renal, glomerulonefritis post-estreptococcica, u otras enfermedades renales). El sindrome de intestino irritable ha sido descripto en nios pero a menudo no pueden ser diferenciado del dolor abdominal recurrente de los nios. La enfermedad intestinal inflamatoria (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa) es usualmente diagnosticada cuando un chico empieza a fallar en su curva de crecimiento y tiene sintomas intestinales. A menudo los chicos tendran diarrea sanguinolenta y retorcijon abdominal. Ellos pueden tener tambien sintomas artriticos. El diagnostico usualmente no es hecho hasta la adolescencia.Los pacientes con enfermedad de celulas falciformes se pueden presentar con crisis de dolor abdominal. Ellos necesitan ser cuidadosamente evaluados para descartar una enfermedad quirurgica subyacente. El tratamiento estandar con hidratacion, oxigeno, y la posibilidad de transfusiones puede ser indicados al internario para su observacion.

Volver al principio

Fisiologia delA.Agudo

Evaluacion



Aprendisaje

CIRUGIA BILIAR LAPAROSCOPICA. EL APRENDIZAJE DE LOS CIRUJANOS. Dres. Jorge Lorenzo Corbelle * y Jorge Luis Corbelle (h)** El aprendizaje de la ciruga biliar laparoscpica se relaciona estrechamente con los principios de la prctica quirrgica, los cuales comprenden: 1- el conocimiento de la anatoma y de la fisiologa, 2- una experiencia previa clnicoquirrgica, y 3un conjunto de destrezas tcnicas tradicionales, que deben asociarse a un real entrenamiento laparoscpico en un centro quirrgico de prestigio. Los cirujanos con experiencia en la ciruga general y particularmente en la biliar , han estudiado una nueva formacin quirrgica, una tcnica en la cual han aprendido una nueva coordinacin psicomotriz y una nueva forma de sensacin tctil. La ciruga biliar laparoscpica es un mtodo excelente, si se practica convenientemente. La ciruga laparoscpica posee tcnicas diferentes a las otorgadas con el entrenamiento de la ciruga general; este perfeccionamiento adicional obligatorio excluye a quienes no practican la ciruga general convencional. En nuestro pas el nmero de pacientes afectados por una litiasis vesicular, es importante; la colecistectoma laparoscpica ha incrementado el nmero de operados desde su advenimiento ( Octubre 1990 - Buenos Aires ); quienes rechazaban una laparotoma, se someten actualmente en mayor nmero a este gesto , "minimamente invasivo". Cul es el problema actual con esta nueva tcnica ? El aumento de la incidencia de las lesiones quirrgicas de las vas biliares. El entrenamiento de nuestro equipo quirrgico comenz en marzo de 1990 junto a un gineclogo que practicaba eficientemente la ciruga laparoscpica de su especialidad. Aprendimos a punzar el abdomen, la prctica del neumoperitoneo, la introduccin de los trcares, el manejo de un nuevo instrumental. Posteriormente en setiembre de 1990 comienza el entrenamiento con el Prof. Dr. F. Dubois en el Hpital Universitaire y en la Clinique de Choissy (Paris - Francia) . En Octubre practicamos la primer colecistectoma laparoscpica con xito. En viajes sucesivos durante el ao 1991 contina la capacitacin de nuestro equipo quirrgico junto al Prof. F. Dubois. Tuvimos la oportunidad de concurrir en Agosto de 1991 al 34th World Congress of Surgery (Estocolmo - Suecia) donde fueron expuestas las siguientes cifras: CIRUGIA LAPAROSCOPICA BILIAR Europa U.S.A. -Centros de ciruga laparoscpica 7 10 -Cirujanos 20 59 -Operados 1236 1518 Desde Octubre de 1990 a Setiembre de 1991 habamos practicado 117 colecistectomas laparoscpicas; experiencia relatada en la Sociedad Argentina de Gastroenterologa2 Nuestra preocupacin con respecto a esta nueva tcnica se relacion con el conocimiento de lesiones quirrgicas de las vas biliares producidas por colecistectomas laparoscpicas y el alto nmero de conversiones que se exponan en algunas casusticas relacionadas con una falta de entrenamiento adecuado, y la gran cantidad de aparatos e instrumental vendidos en nuestro pas. Se publicitaban cursos en U.S.A. de un entrenamiento de 2 das con la proyeccin de videos y un aprendizaje en las cajas de simulacin y en animales... Llega la publicidad sorprendente mediante avisos, anuncios, donde ofrecen un curso con un plan de estudios corto , y un agregado: "si Ud. no tiene xito al practicar su primera colecistectoma laparoscpica, Dont worry! Money back is guaranteed ! No creemos necesario la ciruga experimental, aunque ella desarrolla la coordinacin psicomotriz y una profunda percepcin del instrumental laparoscpico en los tejidos animales vivos. Este nico entrenamiento en cajas de simulacin, videos y en animales de experimentacin constituye un aprendizaje limitado. En nuestra opinin los cirujanos generales pueden iniciar su aprendizaje con: 1- un aporte didctico-bibliogrfico, 2- la familiarizacin con el instrumental, por ejemplo a travs de caja de simulacin, 3- el perfeccionamiento con un cirujano gastrointestinal entrenado en ciruga laparoscpica , quien transmitir su experiencia explicando sus conocimientos clnicoquirrgicos, 4- ingresando al equipo quirrgico como segundo ayudante, luego como asistente principal y finalmente como cirujano adquiriendo experiencia en casos seleccionados, 5- el progreso quirrgico le otorgar una capacitacin que le permitir acceder a los casos difciles; recordando que tambin sern permanentes las necesidades aprendidas con anterioridad - de los procedimientos abiertos y las conversiones secundarias ante hallazgos laparoscpicos inesperados, o por las injurias intraoperatorias.

http://www.durand.org.ar/aprendis.htm (1 of 2) [23/12/2000 07:01:09 a.m.]

Aprendisaje

Desafortunadamente comprobamos los resultados de un pobre aprendizaje. La duda existe sobre un porcentaje de lesiones quirrgicas de las vas biliares, incrementado varias veces en los ltimos 5 aos, con la prctica de la ciruga laparoscpica. En el estado de New York (USA) existe un sistema de informacin a propsito de incidentes que puedan provocar la muerte o alteraciones en las funciones corporales del paciente. En 1992, Bernard y Hartman1 sealan que el INCIDENT REPORTING SYSTEM detect 5 injurias biliares en 4000 colecistectomas abiertas, convencionales, practicadas en un perodo de 6 meses, cuya incidencia fue de 0,125%; 3 de las injurias eran mayores, equivalente a una incidencia de 0,075%. Esta informacin debe ser considerada como una buena estimacin en lo que respecta a las lesiones quirrgicas de la va biliar durante las colecistectomas abiertas. En otra evaluacin realizada en New York en 8000 colecistectomas laparoscpicas practicadas en un perodo de 6 meses en 1992, se detectaron 45 injurias biliares con una incidencia del 0.55%; 32 eran lesiones mayores. Orlando y col.4 sealan en ms de 4000 colecistectomas laparoscpicas practicadas en Connecticut durante un perodo de 15 meses una incidencia de injurias biliares mayores del 0,32%. Comparando estas dos series de colecistectomas laparoscpicas, las injurias biliares deben estimarse en un porcentaje de 2,5 a 4 veces ms elevado que en las colecistectomas convencionales y hasta de 10 veces si se consideran especficamente las lesiones de tipo mayor. En U.S.A. Pitt y col. (1994)5 y Gadacz (1993)3 sealan un problema potencial: el incremento de los procedimientos laparoscpicos conducir inexorablemente a una disminucin de las operaciones biliares abiertas en el aprendizaje de los residentes, relacionndose tambin con complicaciones. Gadacz3 comprueba que alrededor del 96% de las colecistectomas, en instituciones seleccionadas, son ahora practicadas por tcnica laparoscpica; con este porcentaje los cirujanos residentes practicarn un promedio de slo 3 colecistectomas abiertas en 5 aos de residencia. Pitt y col.5 sealan que si estas tendencias persisten el promedio de colecistectomas abiertas de un residente ser de 22 durante su residencia (Baltimore-Maryland). En el futuro estas camadas de residentes habrn crecido con la colecistectoma laparoscpica, pero estos cirujanos debern practicar colecistectomas abiertas de urgencia , difciles, por un empiema o una gangrena vesicular; con una colangitis aguda grave, y tendrn muy poca experiencia en los procedimientos quirrgicos abiertos. Por el momento, entre nosotros, los cirujanos ms jvenes iniciados en la ciruga laparoscpica tienen una prctica y experiencia mayor en las colecistectomas abiertas, incluso en la urgencia y en los procedimientos y tcnicas convencionales sobre la va biliar principal. Ello se relaciona con un alto porcentaje de pacientes con una litiasis vesicular que no pueden acceder a un gesto quirrgico laparoscpico ya sea por factores econmicos, porque los hospitales carecen del instrumental especializado o bien por lo avanzado de su patologa biliar estrechamente relacionada con factores socioeconmicos y culturales. En el futuro debemos evitar una generacin de cirujanos entrenados en las tcnicas laparoscpicas sin experiencia en la ciruga convencional.

Bibliografa 1- Bernard H.R. and Hartman T.W.- Complications after Laparoscopic Cholecystectomy. The American Journal of Surgery 165: 533-535, 1993. 2- Corbelle J.L.(h), Amor H.H., Mautisi D., Misenta E., Chirio F. y Corbelle J.L.- Colecistectoma Laparoscpica . Archivos Argentinos de Enfermedades del Aparato Digestivo 7: 28-48, 1993 - Premio "Dr. C. Bonorino Udaondo" -1991Sociedad Argentina de Gastroenterologa. 3- Gadacz T.R.- U.S. Experience with Laparoscopic Cholecystectomy. The American Journal of Surgery 165: 450-454, 1993. 4- Orlando III R., Russell J.C., Lynch J. and Mattie A.- Lararoscopic Cholecystectomy. Archives of Surgery 128: 494-499, 1993. 5- Pitt H.A.- Is there a Dilemma in Adequately Training Surgeons in both Open and Laparoscopic Biliary Surgery? Surgical Clinics of North America 74: 923-929, 1994.

Volver al indice

http://www.durand.org.ar/aprendis.htm (2 of 2) [23/12/2000 07:01:09 a.m.]

Cirrosis preop

2.1 - CIRROSIS HEPATICA PREOPERATORIO

Childpuntaje ascitis tensa - Confirmacin histolgica pre o intraoperatoria de la cirrosis heptica. - Serologa HBV, HCV y HIV. - Determinacin del Child-Pugh: a) hepatograma con albuminemia b) coagulograma por hematologa: PT, PTT, plaquetas, tiempo de sangra, t.de coagulacin, factores V, VIII, fibringeno, PDF c) ecografia abdominal, ecopleura. d) evaluacin neurolgica encefalopata * ausente I-II grado III-IV Albuminemia (g%) < 2,8 Bilirrubinemia (mg%) >3 por cirrosis biliar >10 Tiempo de protombina (prolong. en segundos) < 4 >6 sobrevida: Child A, Pugh 5-6 0-5% Child B, Pugh 7-9 10-15% Child C, Pugh 10-15 50-60% - Determinacin de: amoniemia, glucemia, uremia, creatinina y clearence de creatinina dentro de las 72 h previas a la ciruga. - Ecocardiograma, Examen Funcional Respiratorio (segn el paciente) - Descartar: a) hipertensin portal: FEDA ---> vrices esofgicas (tamao y signos de sangrado) b) hiperesplenismo: hematologa. c) anemia crnica: por dficit de folatos o deplecin de los depsitos de hierro. d) hipokalemia y alcalosis metablica (efectuar ionograma srico y gases en sangre 72 y 24 hs antes de la ciruga). e) HCC (ecografa - TAC - -feto protena) - Determinar patenticidad del sistema venoso portal y de la V.C.I., dimetros y el sentido del flujo (hepatopeto/hepatofugo) con ecografa, ecodoppler. Arteriografa celacomesentrica con portografa dehttp://www.durand.org.ar/cirrosis.htm (1 of 2) [23/12/2000 07:01:25 a.m.]

variable 3

1 ausente

2 presente grado 2,8-3,5 2-3 -10

>3,5