PATOLOGIA QUIRURGICA DEL PATOLOGIA QUIRURGICA DEL HIGADOHIGADO

Dr. Eduardo Anchante CastilloServicio de Hígado y Vía Biliar

Departamento de Cirugía GeneralH.N. Guillermo Almenara I. ESSALUD

ANATOMIA QUIRURGICA DEL HIGADO

ANATOMIA QUIRURGICA DEL HIGADOANATOMIA QUIRURGICA DEL HIGADO

CIRCULACION HEPATICACIRCULACION HEPATICA

En el higado existen 3 sistemas vasculares:◦Sistema Arterial◦Sistema Venoso Portal◦Sistema de las Venas Supra-hepaticas

SISTEMA DE LA ARTERIA HEPATICASISTEMA DE LA ARTERIA HEPATICA

Es una rama del tronco celiaco.

A nivel del hilio acompaña a la triada portal.

Tiene variantes anatomicas.Tiene un flujo de 200-400

ml/minuto

Sistema de la Vena PortaSistema de la Vena Porta

La vena porta se origina de la unión de la vena mesentérica superior y la vena esplénica.

Tiene un diámetro de 8-10 mm y una presión de 6-9 mm de Hg.

Tiene un flujo de 1000-1200/cc/ minuto.

SISTEMA DE LA VENAS HEPATICASSISTEMA DE LA VENAS HEPATICAS

La vena hepática derecha se une a la vena cava en un plano antero lateral.

Usualmente la ramas media e izquierda forman un tronco común antes de desembocar en la vena cava

Usualmente tiene una presión de 4-6 mm de Hg.

SISTEMA BILIARSISTEMA BILIAR

Formado por células epiteliales (3-5% de la masa hepática).

Va de conductillos biliares que se van fusionando a conductos más grandes (canalículos) y luego al conducto biliar común (colédoco).

El colédoco drena al duodeno (el esfínter de Oddi regula el paso de bilis al duodeno).

ANATOMIA DEL HIGADO: SEGMENTACIONANATOMIA DEL HIGADO: SEGMENTACION

En 1957 Couinaud describe la actual nomenclatura hepatica

El hígado esta dividido en 8 segmentos de acuerdo a la ramificación portal.

Cada segmento constituye una unidad anatomica y funcional al tener una rama portal, arterial, biliar y drenaje independiente.

ANATOMIA DEL HIGADO

LESIONES FOCALES DEL HIGADOLESIONES FOCALES DEL HIGADO

SOLIDAS BENIGNAS MALIGNAS

QUISTICAS

TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOSTUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS ClasificaciónClasificación

EPITELIALES◦ Hepatocelulares

Hiperplasia nodular focal ADENOMA HEPATOCELULAR

◦ Colangiocelulares Adenoma de los conductos Cistadenoma biliar

MESENQUIMALES◦ Adiposos◦ Musculares◦ Vasculares

HEMANGIOENDOTELIOMA INFANTIL HEMANGIOMA CAVERNOSO

MIXTOS◦ Hamartoma

TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOSTUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS ClínicaClínica

Pequeños: Asintomáticos Grandes:

Masa asintomática/Masa compresiva Ictericia obstructiva (Cistadenoma, HE infantil) Hipertensión portal (Transformación nodular) Insuficiencia cardíaca por fístula AV (HE infantil) Crisis abdominal aguda

Hemoperitoneo por rotura Infarto tumoral Acumulación de líquido Torsión del pedículo

Etiología: Congénitos

Anticonceptivos (Adenoma)

TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOSTUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS

TRATAMIENTO

Hallazgo: Biopsia excisional Rotura: Control de la hemorragia Grandes: Resección programada Adenomas: Retirar anticonceptivos y control TC HE Infantil: A veces regresiona sólo (tto.

conservador + corticoides) Transformación nodular: Derivación porto-

sistémica

Diagnóstico: US,TC,RM, Arteriografía

Arteriografía Hepática

HEMANGIOMA CAVERNOSO

-Es el tumor hepático benigno mas frecuente(7.4 % en necropsias)-Se considera como una malformación congénita o un hamartoma-Puede aparecer a cualquier edad, pero con mayor frecuencia entre la tercera y quinta década de la vida-Afecta preferentemente a las mujeres (4:1)- Se indica la resección solo si es sintomatico.

TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS

Patología Quirúrgica del HígadoPatología Quirúrgica del HígadoAdenoma HepaticoAdenoma Hepatico

o Neoplasia benigna compuesta por hepatocitos.o Factores de riesgo:

oMujer en edad reproductiva.oUso de anticonceptivos por largo tiempo

( progesterona)o Complicaciones

oTumor subcapsular puede romperse especiamente durante el embarazo Hemorragia intraperitoneal

o Patologia: Diagnostico diferencial con el Hepatocarcinoma.

o Tratamiento: Reseccion quirurgica es curativa.

Cordones desordenados de hepatocitos ,bien diferenciados, sin conducto biliar o tracto portal.

Masa bien circunscrita, homogénea, encapsulada y sin escara central

Adenoma Hepático

o Nódulo solitario de parénquima hiperplásico originado en un hígado no cirrotico.

o Es usualmente asintomatico y descubierto incidentalmente.

o 85% en mujeres

o Tiene bajo riesgo de hemoperitoneo.

o La arteriografía muestra una imagen de llenado centrífugo con densa capilaridad.

o La resección quirúrgica es curativa.

Hiperplasia Nodular Focal

Hiperplasia Nodular Focal

Nódulo hepático bien demarcado con una área de necrosis o fibrosis central

Extendido con coloración tricrómica y H-E

Tumores Hepáticos Malignos A) Tumores Hepáticos Primarios : Carcinoma Hepatocelular Colangiocarcinoma Hepatoblastoma Angiocarcinoma

B) Metástasis Hepática

-Aparato Digestivo: Páncreas, Colon y estomago - Pulmón - Endocrinos: Tumores Carcinoides

Patología Quirúrgica del Hígado

Patología Quirúrgica del HígadoPatología Quirúrgica del Hígado

CARCINOMA HEPATOCELULAR

El séptimo cáncer mas frecuente en hombres y el noveno mas frecuente en mujeres

Sintomatología inespecífica Cuando da síntomas, es por efecto

mecánico o compromiso de mas del 50% del hígado.

Sígnos: Baja de peso, ictericia, masa palpable, circulación colateral

El diagnostico mediante AFP (> 400ngr/dl) y TAC (lesión hipervascularizada

1.-Resección Quirúrgica-Ofrece las mayores OPCIONES TERAPEUTICASprobabilidades de curación , pero rara vez es factible en pacientes con una enfermedad sintomática.-Puede presentar dificultades técnicas-índice de recurrencia elevado después de la operación.

2.-Transplante de Hígado-Puede ser exitoso en pacientes seleccionados-Requiere el traslado a un centro de trasplantes y un tratamiento inmunosupresor de por vida después de la operación

Carcinoma Hepatocelular:

Tratamiento Curativo

3.-Inyección de Alcohol- Paliativa en pacientes con tumores pequeños inoperables o < de 2 cm.4.- Ablación Tumoral: Calor, Frío5.-Quimioembolización- Puede reducir el tamaño de neoplasias voluminosas hasta convertirlas en operables.- En neoplasias localizadas pero inoperables esta modalidad es paliativa6.- Quimioterapia - Exclusivamente paliativa- Como adyuvante de la resección quirúrgica o el trasplante- La toxicidad medicamentosa es un problema frecuente

Carcinoma Hepatocelular: Tratamiento Paliativo

COLANGIOCARCINOMA-Pueden originarse en : -conductos biliares intrahepáticos de pequeño calibre (colangiocarcinoma periférico) -conductos biliares intrahepáticos de gran calibre (colangiocarcinoma hiliar)- Klastkin -conductos biliares extrahepáticos (carcinoma del conducto biliar)-Edad promedio de la presentación de 50-60 años-Afecta a ambos sexos en igual proporción

HEPATOBLASTOMA-Es el tumor maligno mas frecuente en los niños-Se observa en el transcurso de los tres primeros años de vida -Dos veces mas frecuente en varones que en niñas

METASTASIS HEPATICAS

- Las metástasis hepáticas complican un 40 a un 50 % de todos los tumores - Las metástasis hepáticas son clínicamente silenciosas o los síntomas son enmascarados por los del tumor primario.- Suelen presentar: malestar general, perdida de peso, y dolor en la parte alta del abdomenEl tratamiento exitoso solo es posible en un numero reducido de pacientes- Si se ha resecado el tumor primario y la diseminación esta confinada al hígado, vale la pena considerar la opción quirúrgica-V alido en el caso de metástasis colorrectales, en los cuales se ha asociado a curación.

A) Quistes Infecciosos: Quistes Hidatídicos

B) Quistes Congénitos

- Enfermedad de Caroli

- Fibrosis Hepática Congénita

C) Quiste Hepático Simple

D) Enfermedad Poli quística Hepática

Patología Quirúrgica del HígadoTumores Quísticos del Hígado

•La hidatidosis es una enfermedad parasitaria producida por el Equinococus granulosus. Altamente prevalente en nuestro país,sobre todo en algunas regiones ganaderas de la costa y de la sierra y constituye un problema sanitario.•El hombre constituye un huesped intermediario y se infecta al tener contacto con perros infectados u objetos contaminados por los huevos del parásito y que al ser ingeridos pasan al intestino proximal,donde se transforman en larvas.•El ingreso ,a través de la pared intestinal,a la circulación portal, determina que éste sea transportado a toda la economía,pero fundamentalmente al hígado y pulmón.

HIDATIDOSIS HEPATICA

A nivel del hígado,la maduración de la larva lleva a la formación del quiste,que consta de 3 capas:

l.-La capa interna o Germinativa:Forma las vesículas hijas que contienen a los escolex ó cabezas de las futuras tenias.

2.-La capa media,acelular,formado por un polisacárido mucoide elaborado por el parásito.

3.-La capa externa ó Adventicia ó periquística,que se origina como respuesta inflamatoria del huesped al parásito.

HIDATIDOSIS HEPATICA

HIDATIDOSIS HIDATIDOSIS HEPATICAHEPATICA

Factores relacionados al Cuadro Clínico:

a.-Efecto mecánico:- Parenquimal- Vía Biliar

- Vascular b.-Infecciosa.

HIDATIDOSIS HEPATICAHIDATIDOSIS HEPATICA

DIAGNOSTICO CUADRO CLINICO. ECOGRAFIA: Informa sobre las características del quiste y

de la vía biliar. Sensibilidad del 97% TAC: Sensibilidad del 100%,pero no aporta datos de la vía

biliar extrahepática. COLANG. ENDOSCOPICA (CPRE): Diagnóstico y

terapéutico (esfinterotomía).

HIDATIDOSIS HEPATICAHIDATIDOSIS HEPATICA

HIDATIDOSIS HEPATICAHIDATIDOSIS HEPATICATRATAMIENTO QUIRURGICO

1) Eliminación del parásito: Uso de escolicidas. Complicación: Colangitis esclerosante

2) Evacuación del quiste y capa germinal.

3) Manejo de la cavidad residual: Resección total ó parcial, epiploplastía.

4) Manejo de la Vía biliar.

HIDATIDOSIS HEPATICAHIDATIDOSIS HEPATICATRATAMIENTO QUIRURGICO: CAVIDAD RESIDUAL

RADICAL: PERIQUISTECTOMIA: Parcial

Total RESECCION HEPATICA: Segmentectomía

Hepatectomía

CONSERVADOR: -DRENAJE TUBULAR-CAPITONAJE-EPIPLOPLASTIA

-MARSUPIALIZACION-CISTOYEYUNOSTOMÍA

HIDATIDOSIS HEPATICAHIDATIDOSIS HEPATICA

COMPLICACIONES Post-Op.: 30%-50%-Fistula biliar persistente-Absceso de la cavidad residual-Ictericia obstructiva-Hemorragia-Colangitis Esclerosante Secundaria

QUISTE HEPATICO CONGENITO

-La enfermedad poliquística hepática puede presentarse durante la infancia. Transmisión autosómica recesiva y la evolución es rápidamente fatal como consecuencia de la enfermedad poliquística renal asociada-Se acompaña de una poliquistosis renal en un 30 a un 50 %-Pueden presentar también quistes en el páncreas y el bazo-Rara vez se asocian con complicaciones y la mayoría de ellos ni siquiera provocan síntomas

ENFERMEDAD POLIQUISTICA DEL HIGADO

Poliquistosis Hepática

TRASPLANTE DE HIGADOTRASPLANTE DE HIGADO

> TUMORES MALIGNOS NO RESECABLES (10 %)> PROCESOS BENIGNOS

  TERMINALES (60 %)• Cirrosis idiopática (44 % del total)• Otras cirrosis: hemocromatosis, c.biliar, etc

  CONGENITOS/METABOLICOS (5 %)• Atresia vía biliar• Enfermedades enzimáticas

> INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE (10 %)> RETRASPLANTE (15 %)

TRASPLANTE HEPÁTICO Indicaciones

Relación entre Pacientes en Lista de Espera y el Nº de Tx. de Higado. 1988-

2004

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

20000

1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004

CANDIDATOS DONANTES

EL PROCESO:(II) T. ORTOTOPICOEL PROCESO:(II) T. ORTOTOPICO

T.O.H.T.O.H.DONANTDONANTEE

RECEPTORRECEPTOR

PRE-ANHEPATICAPRE-ANHEPATICA

ANHEPATICAANHEPATICA

POST-ANHEPATICAPOST-ANHEPATICA

IDENTIFICACION IDENTIFICACION SELECCIÓN SELECCIÓN

MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO REMOCION MULT. REMOCION MULT.

PRESERVACION BACK-PRESERVACION BACK-TABLETABLE

TRANSPORTETRANSPORTE

Transplante de Higado Técnica Clásica

TRANSPLANTE DE HIGADO CON TRANSPLANTE DE HIGADO CON DONANTE VIVO RELACIONADODONANTE VIVO RELACIONADO