E 40-535

Anatoma quirrgica del colonD. GallotEl colon, o intestino grueso, se interpone entre el intestino delgado y el recto. Para el cirujano, consta principalmente de dos porciones: el colon derecho, vascularizado por las ramas de la arteria mesentrica superior, y el colon izquierdo, vascularizado por la arteria mesentrica inferior. Forma un marco en la cavidad abdominal y, en sus diferentes segmentos, se relaciona sucesivamente con casi todas las vsceras intraabdominales. Deben distinguirse los segmentos clicos jos (ascendente y descendente) de los segmentos mviles (transverso y sigmoide), unidos por un largo meso libre. El mesocolon transverso separa la cavidad abdominal en dos niveles distintos, supra e inframesoclico. El meso sigmoide asla la pelvis menor. La vascularizacin clica se describe teniendo en cuenta la relevancia prctica de las arcadas arteriales (coloplastias) y del drenaje linftico (ciruga oncolgica). 2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Colon; Vascularizacin del colon; Inervacin del colon

Plan Introduccin Estructura general y morfologa del colon Morfologa externa Peritoneo clico. Fijaciones. Epipln mayor Exploracin y exposicin del colon Descripcin y relaciones topogrcas Colon derecho Colon izquierdo Vascularizacin Vasos del colon derecho Vasos del colon izquierdo Distribucin de las arterias clicas. Arcada paraclica Inervacin 1 1 2 3 4 5 5 6 7 7 7 7 8

del colon y del recto est casi siempre marcada por un discreto estrechamiento de calibre que, cuando se presenta el intestino extendido, se sita ante el promontorio.

Estructura general y morfologa del colonDesde el punto de vista anatmico, pueden distinguirse ocho partes sucesivas: el ciego, el colon ascendente, el ngulo derecho, el colon transverso, el ngulo izquierdo, el colon descendente, el colon ilaco y el colon sigmoide o plvico. El conjunto de estos segmentos clicos se dispone en forma de marco en la cavidad abdominal (Fig. 1). El colon derecho consta (Fig. 2) del ciego (segmento inicial del colon, situado por debajo de la anastomosis ileal) y el colon ascendente (relativamente superficial, que asciende por el flanco derecho para girar a nivel del ngulo derecho o ngulo heptico). El colon transverso cruza el abdomen, que queda dividido en dos zonas por su meso. La porcin derecha del colon transverso se sita casi en horizontal a lo largo de la curvatura mayor gstrica. El colon transverso izquierdo se hace ms profundo al ascender en el hipocondrio izquierdo. El ngulo izquierdo (ngulo esplnico) ocupa una posicin profunda. El colon gira entonces en sentido inferior para descender por el flanco izquierdo (colon descendente). Frente al ala ilaca, adopta un sentido oblicuo hacia la parte medial para unirse al borde medial del msculo psoas (colon ilaco). De este modo cruza la fosa ilaca izquierda. La porcin terminal (plvica) del colon

IntroduccinEl colon, o intestino grueso, es la porcin de tubo digestivo comprendida entre la vlvula ileocecal y el recto. Aunque su lmite proximal siempre es evidente, su lmite distal es menos fcil de reconocer. La charnela rectosigmoidea o curvatura rectosigmoidea corresponde segn los anatomistas al segmento intestinal situado ante la parte ms baja de la raz vertical medial (raz primitiva) del mesocolon sigmoide, frente a la tercera vrtebra sacra, en la zona donde desaparecen las tenias clicas, donde se divide la arteria rectal superior. Estas referencias no siempre son fciles de localizar en las condiciones quirrgicas, laparoscpicas o abiertas. En la prctica para el cirujano, la unin por continuidadTcnicas quirrgicas Aparato digestivo

1

E 40-535 Anatoma quirrgica del colon

derecho y el izquierdo son dos entidades anatmicas distintas, con su vascularizacin arterial y venosa propia, un drenaje linftico independiente y una inervacin separada [1]. Segn Loygue, el colon derecho, y sobre todo el colon ascendente grueso y corto, como una especie de saco distendido por los gases, que aparece bajo la mano cuando se ha incidido el flanco derecho, se opone al colon descendente, una cinta larga y delgada extendida del fondo del hipocondrio izquierdo al estrecho superior, contrada, no ms gruesa que el dedo y que hace falta buscar para descubrirla y seguirla. No obstante, estas diferencias suelen ser muy tenues por las condiciones quirrgicas.

Morfologa externaEl colon se diferencia en principio con facilidad del intestino delgado por su mayor calibre, su apariencia abollonada y su coloracin ms plida y gris azulada. Los abultamientos o haustros estn separados por estrangulamientos, que hacen impronta en la luz en forma de pliegues semilunares. La superficie clica est adems recorrida por unas bandas blanquecinas (tenias), que son la condensacin de la capa muscular externa longitudinal, de alrededor de 1 cm de ancho, que lo segmentan en sentido longitudinal. Existen tres tenias, del ciego al sigmoide, una anterior (en el borde libre) y las otras dos posterolaterales. A nivel del sigmoide, las tenias se reducen a dos, una anterior y otra posterior, para desaparecer un poco por debajo de la unin colorrectal [2]. Estas tenias clicas suelen ser, para el cirujano, la zona de eleccin de una colotoma: la pared gruesa y fibrosa a su nivel es ms fcil de sujetar y es ms resistente. Cuando se incide el colon en una de las tenias, se debe hacer en su punto medio para evitar una retraccin asimtrica de la pared. Al nivel de los haustros, la pared clica es ms delgada y la capa muscular se encuentra reducida tan slo a la parte circular.

Figura 1.

Situacin general del marco clico.

izquierdo (asa sigmoide) va de los vasos ilacos izquierdos a la cara anterior de la tercera vrtebra sacra, tras describir un bucle de concavidad inferior. Para el cirujano, es til distinguir sobre todo el colon derecho, cuya vascularizacin depende de la arteria mesentrica superior, y el colon izquierdo, que depende de la arteria mesentrica inferior. La unin entre el colon derecho y el izquierdo se sita frente a la arteria clica media, cuando existe. Este punto corresponde en la prctica a la unin de los tercios medio e izquierdo del transverso, es decir, en situacin quirrgica, al punto de cruce con el reborde costal izquierdo. El colon

Figura 2. A. Morfologa general del colon, con el segmento transverso y el epipln levantados. 1. Ciego; 2. colon ascendente; 3. ngulo derecho o heptico; 4. colon transverso; 5. ngulo izquierdo o esplnico; 6. colon descendente; 7. colon ilaco. B, C. Aspecto radiolgico. El vrtice de un asa sigmoide larga, durante la replecin, puede situarse en la fosa ilaca derecha.

2

Tcnicas quirrgicas Aparato digestivo

Anatoma quirrgica del colon E 40-535

Figura 3. derechos.

Mesocolon. Del arco de Riolano parten los vasos

Adems del epipln mayor, unos fragmentos adiposos, los apndices epiploicos, se insertan en las porciones derechas y sobre todo izquierdas del colon, a ambos lados de las tenias. Pueden ser especialmente voluminosas y molestas en los pacientes obesos. Cuando deben resecarse, hay que seccionarlas tras haberlas ligado con hilo fino, a poca distancia de la pared, porque puede incluirse un divertculo mucoso.

Peritoneo clico. Fijaciones. Epipln mayorEl colon est rodeado por todas sus caras por la capa serosa peritoneal que lo une al peritoneo preartico, rodeando una lmina por la que discurren los vasos: el mesocolon (Fig. 3).

Figura 5. Tras la rotacin y jacin de las dos fascias de Toldt, el alargamiento del colon prosigue a la izquierda.

Fascias de jacin: segmentos clicos josEl mesocolon de los segmentos clicos derechos (ciego, colon ascendente y ngulo derecho) e izquierdos (ngulo izquierdo, colon descendente e ilaco), tras situarse en un plano frontal debido a la rotacin del asa clica primitiva (Fig. 4), se adhiere despus durante el desarrollo embrionario a la pared abdominal: su fusin con el peritoneo parietal posterior primitivo constituye las fascias de fijacin (fascia de Toldt) derecha e izquierda, que fijan por detrs los segmentos clicos verticales derechos e izquierdos (Fig. 5). La fascia prerrenal se denomina fascia de Gerota y es una estructura resistente e independiente de la fascia de Toldt, ante la que pasa la diseccin oncolgica del mesocolon. La fascia descrita por detrs del rin por Zuckerkandl se denomina a veces sin razn fascia de Gerota [3].

Las zonas de unin derecha e izquierda definen los segmentos fijos del colon que se oponen para el cirujano a los segmentos libres o mviles, exteriorizables con facilidad en principio y sin despegamiento previo (Fig. 6).

Mesocolon otantes: segmentos clicos mvilesEl mesocolon transverso, ms o menos largo e infiltrado por grasa, es libre y flotante. Cruza a lo largo de derecha a izquierda, pero el transverso izquierdo no se exterioriza con tanta facilidad como el derecho, debido a que es ms profundo. La raz del mesocolon transverso marca el lmite superior de la fijacin y el repliegue de la hoja peritoneal sobre la pared posterior. Cruza por delante la segunda porcin del duodeno y la cara anterior de la cabeza del pncreas, y despus rodea el borde inferior de ste (Fig. 7). El cirujano puede realizar siempre la desinsercin de esta raz respetando el arco vascular de Riolano; la seccin de la arteria clica media

Figura 4. A, B, C, D. Desarrollo y rotacin del asa intestinal primitiva.Tcnicas quirrgicas Aparato digestivo

3

E 40-535 Anatoma quirrgica del colon

Figura 8. intestinal. Figura 6. Las zonas jas (colon unido) (3) se oponen a las zonas mviles (colon otante) (1). Las zonas charnela (ngulos clicos y colon ilaco) (2) las separan.

Visin de la fosa sigmoide tras levantar el asa

modo una V invertida que limita hacia arriba la fosa sigmoide (Fig. 8). Es tanto ms larga cuanto mayor longitud tiene el asa sigmoide y presenta una morfologa variable en funcin de la infiltracin adiposa: puede ser translcida y larga, en cuyo caso el sigmoide es fcilmente manipulable, o corta y gruesa, de forma que casi fija el colon en la fosa ilaca.

Epipln mayorA nivel del transverso, el colon proporciona la insercin del epipln mayor (epipln mayor). ste tiene la forma de un delantal fijado al estmago y extendido en la cavidad abdominal por delante de las asas del intestino delgado. Pasa por delante del colon transverso y se fija lateralmente al diafragma por unos repliegues infiltrados de grasa (ligamentos frenoclicos). Su aspecto vara con la edad y la obesidad. Est formado por un repliegue del peritoneo del mesogastrio posterior que se desprende de la curvatura mayor gstrica, desciende por delante del colon y despus asciende para adherirse a la cara superior del mesocolon transverso antes de unirse al peritoneo parietal posterior, de forma que limita la trascavidad de los epiplones. Entre la curvatura mayor gstrica y el colon, fusionado con la hoja superior del mesocolon transverso, se denomina ligamento gastroclico, que puede separarse (despegamiento coloepiploico) sin afectar a la vascularizacin clica. Se puede encontrar un plano avascular (Fig. 9) entre las hojas epiploica y mesoclica, con ms o menos facilidad, en funcin de la adiposidad del meso: el cirujano puede ayudarse de la diferencia entre la estructura fina del meso y el carcter granuloso del epipln. En la prctica, este despegamiento coloepiploico casi nunca es del todo avascular y es ms sencillo en la parte izquierda que en la derecha de la lnea media, debido sin duda al repliegue que forman las venas originadas en el tronco gastroclico.

Figura 7. La raz del mesocolon transverso cruza de derecha a izquierda y en sentido inferosuperior el duodenopncreas y despus rodea el borde inferior del cuerpo y de la cola del pncreas. Por debajo, la raz del mesenterio es oblicua en sentido inferior derecho. La raz del meso sigmoide dibuja una V invertida por encima de los vasos ilacos izquierdos.

es necesaria, cuando existe, y no tiene consecuencias. La liberacin del colon transverso es la clave de todas las movilizaciones amplias del colon. El mesocolon plvico tambin est libre. El lmite inferior de la fascia de Toldt izquierda, oblicua en sentido inferolateral, constituye la raz secundaria del meso sigmoide, la raz primitiva, vertical, que fija en corto la porcin terminal del sigmoide y la unin rectosigmoidea. Su lnea de insercin describe de ese

Exploracin y exposicin del colonLa exploracin de la totalidad del marco clico requiere una va de acceso amplia en la ciruga abierta: medial o transversal larga. Puede emplearse la va de acceso laparoscpico, que permite seguir la morfologa externa de los segmentos clicos mviles, pero la cara superficial de los segmentos fijos, al igual que en laTcnicas quirrgicas Aparato digestivo

4

Anatoma quirrgica del colon E 40-535

Figura 9. Despegamiento coloepiploico: el plano avascular (echa roja) permite acceder a la trascavidad de los epiplones.

ciruga abierta, slo podrn explorarse tras el despegamiento coloparietal. La va laparoscpica no permite palpar una posible lesin: la asociacin de una endoscopia intraoperatoria puede ser de utilidad. Con independencia de la va de acceso, la regin ms difcil de explorar de forma fiable es la del ngulo izquierdo. La exposicin quirrgica del colon es ms o menos fcil segn la morfologa del paciente: puede ser laboriosa en los obesos, que tienen mesos cortos, gruesos y frgiles y un epipln lipomatoso. Se realiza tras haber levantado el delantal epiploico, y al exteriorizarlo sobre la base del trax, separando la masa de las asas del intestino delgado, que basculan a la derecha o a la izquierda sobre la charnela mesentrica. En lugar de eviscerar el intestino delgado, es mejor intentar rechazarlo hacia el hipocondrio o la fosa ilaca, segn el tiempo quirrgico. El acceso al colon derecho o izquierdo puede realizarse por una va de acceso relativamente corta: medial o transversal. De este modo se pueden realizar las exresis derechas por una va transversal horizontal transrectal inmediatamente por encima del ombligo o por una va corta medial supra e infraumbilical. El acceso y la movilizacin del ngulo derecho pueden realizarse a partir de una incisin infraumbilical. En la parte izquierda la situacin es casi la misma: aunque la va de acceso ms utilizada es la medial infraumbilical ms o menos prolongada por encima del ombligo, puede exponerse y movilizarse el ngulo izquierdo por una va slo infraumbilical. Esta va, en ocasiones transversa en los pacientes delgados, puede ser una incisin de tipo Pfannenstiel en algunos casos. De forma general, una intervencin limitada a un segmento clico mvil podr realizarse por una va localizada y/o relativamente corta, mientras que una operacin que afecte a un segmento fijo requiere un acceso amplio, a menos que la primera fase quirrgica no pueda producir su movilizacin completa.

Figura 10. Colon derecho. Los ganglios linfticos se disponen a lo largo de los ejes vasculares, ramas del sistema mesentrico superior.

tenias cecales. La morfologa del ciego es variable. Los anatomistas distinguen cuatro tipos, que no tienen inters prctico. La pared anterior del ciego en posicin normal, ilaca derecha, se relaciona con los msculos largos del abdomen, en la mayor parte de los casos a travs del epipln mayor y a veces de las asas del intestino delgado. Mediante la fascia de fijacin posterior, el ciego se relaciona con el msculo iliopsoas, el urter y los ramos nerviosos que descienden sobre su cara anterior: nervio femoral, nervio genitofemoral y nervio cutneo femoral lateral. La unin del intestino delgado en su cara medial se establece a nivel de la vlvula ileocecal (orificio ileal). Este orificio, terminolateral, dispone de una vlvula que el cirujano puede palpar en forma de un engrosamiento circunferencial de alrededor de 0,5 cm. El grado de la fijacin cecal es variable: entre dos repliegues parietoclicos puede existir una fosita (receso) retrocecal, a veces ocupada por el apndice. El ciego puede estar del todo libre, mvil y expuesto al riesgo de vlvulo, sobre todo si la ausencia de fijacin tambin afecta al colon ascendente. La situacin del ciego es muy variable: en situacin alta, se relaciona con la parte superior de la fosa ilaca derecha e incluso a veces con la regin infraheptica. En situacin baja, se sita bajo los vasos ilacos derechos, en la pelvis. En algunos casos, puede bascularse hacia la fosa ilaca izquierda. En la prctica, estas anomalas del desarrollo o de la fijacin explican la dificultad diagnstica de algunas enfermedades cecoapendiculares y pueden justificar una exploracin inicial por acceso laparoscpico.

Descripcin y relaciones topogrcasColon derechoCiegoLa porcin inicial del colon constituye una especie de baln abollonado, normalmente fijado en su cara posterior en la fosa ilaca derecha. La porcin terminal del intestino delgado con la que se contina se une por su cara medial, por encima de la implantacin del apndice situada en el punto de convergencia de las tresTcnicas quirrgicas Aparato digestivo

Colon ascendente y ngulo derechoEl colon ascendente, cuyo calibre es menor al del ciego, es relativamente corto (10-15 cm) y tiene un trayecto vertical, hacia la cara inferior de la parte derecha del hgado. Es ligeramente oblicuo en sentido posterior, y el ngulo derecho est ms profundo que el ciego. Por delante se relaciona con las asas de intestino delgado, el epipln y la pared abdominal anterior. En su borde medial, por arriba, se contina con frecuencia con la insercin del epipln mayor. Est fijado por detrs al flanco derecho por la fascia de Toldt derecha. A travs de sta, se relaciona con la pared muscular posterior (msculos psoas, cuadrado lumbar), con el plexo lumbar, el rin, el urter y los

(Fig. 10)

5

E 40-535 Anatoma quirrgica del colon

vasos genitales. Para el cirujano, las relaciones esenciales del ngulo derecho son posteriores. Est fijado por delante del bloque duodenopancretico y, a travs de la fascia, se relaciona con la mitad inferior de la segunda porcin del duodeno y con la parte derecha de la cabeza del pncreas. El colon, en contacto con la cara inferior del hgado, se acoda en ngulo agudo, en sentido anteroinferior. La fijacin de este ngulo clico est asegurada por la insercin posterior y los repliegues peritoneales que forman el ligamento frenoclico derecho. Estos repliegues peritoneales son ms o menos marcados y en la mayora de las ocasiones estn infiltrados por grasa y recorridos por pequeos vasos. Pueden continuarse en sentido superomedial hacia la cara inferior del hgado, la vescula y el duodeno (ligamento csticoduodeno-clico).

Colon transversoSus dos tercios iniciales forman parte del colon derecho. El colon transverso es muy variable en longitud y topografa, de una persona a otra e incluso en la misma persona segn su posicin. Describe una curva de concavidad superior ms o menos larga, y va del hipocondrio derecho al hipocondrio izquierdo, siguiendo la curvatura mayor del estmago, con el ngulo izquierdo siempre ms alto y profundo que el derecho. El colon transverso es muy mvil y sus nicos dos puntos fijos son los ngulos clicos, fijados ambos en el vrtice de las fascias de insercin. En la parte derecha se relaciona, por delante con la vescula biliar y el hgado, y despus con la pared anterior del abdomen a travs del epipln mayor. Por detrs, se relaciona con la rodilla inferior del duodeno, la tercera porcin de ste y el pncreas, del que se aleja debido al rpido alargamiento del mesocolon libre. A continuacin se relaciona por detrs con el ngulo duodenoyeyunal y despus, mediante sus dos tercios izquierdos, con la masa de las asas yeyunales. Por su parte superior, el colon transverso izquierdo se relaciona con la curvatura mayor del estmago y despus con el polo inferior del bazo, del que se separa por el repliegue peritoneal del ligamento frenoclico (ligamento suspensorio del bazo). Unas expansiones epiploicas suelen unir (en especial en las personas obesas) esta condensacin celuloadiposa (el cuerno izquierdo del epipln mayor) con la parte inicial del colon descendente y sobre todo con el bazo. Estas ltimas, que pueden ser la causa de descapsulaciones hemorrgicas, deben buscarse y seccionarse antes de cualquier maniobra. De este modo, el colon transverso izquierdo y el ngulo clico izquierdo suelen estar cubiertos y son difciles de ver.

Figura 11. Colon izquierdo. Los ganglios linfticos se disponen a lo largo de la arteria mesentrica inferior y de sus ramas.

Colon izquierdongulo izquierdo

(Fig. 11)

Figura 12. El ngulo izquierdo, situado en un plano profundo en el hipocondrio, est oculto por la porcin izquierda del colon transverso recubierto de epipln. Est separado del bazo por el ligamento frenicoclico (ligamento suspensorio del bazo).

El ngulo izquierdo adopta una posicin alta (Fig. 12), a nivel de la octava costilla. La curvatura intestinal, muy aguda, se dispone en un plano sagital: la parte inicial del colon descendente est por detrs del final del transverso. Al igual que el tercio izquierdo del transverso, el ngulo izquierdo se sita en profundidad en el hipocondrio izquierdo: la curvatura mayor del estmago est en una posicin anterior. Por arriba, se relaciona con el bazo a travs del ligamento frenoclico izquierdo, ms o menos grueso segn la morfologa. Por detrs, la cola del pncreas puede estar muy prxima, por encima del rin izquierdo, separada tan slo por la fascia de insercin. En la prctica, y sobre todo en las personas delgadas, la convexidad de la rama posterior (descendente) del ngulo est en contacto con el borde inferior del pncreas.

Colon descendente y colon ilacoEl colon descendente va del hipocondrio izquierdo a la cresta ilaca. Es de menor calibre que el colon derecho y con mucha frecuencia tiene numerosos apndices epiploicos. Se encuentra apoyado en profundidad sobre la pared abdominal posterior y desciende en vertical siguiendo el borde lateral del rin y despus el del psoas. A nivel de la cresta ilaca, el colon cambia de direccin y se dirige en sentido medial para unirse en el estrecho superior al borde medial del psoas: este es el segmento ilaco del colon, que siempre est fijo a la pared posterolateral. Al igual que en la derecha, las relaciones posteriores de estos segmentos fijos se establecen a travs de la fascia y son musculares (pared posterior), nerviosasTcnicas quirrgicas Aparato digestivo

6

Anatoma quirrgica del colon E 40-535

(plexo lumbar, crural) y genitourinarias (urter y vasos genitales). Por delante y por detrs, el colon contacta con las asas del intestino delgado. En la parte lateral se relaciona directamente con los msculos largos de la pared.

Colon sigmoideEl colon sigmoide, o colon plvico, forma un asa de longitud, morfologa, situacin y, por tanto, relaciones muy variables. Casi siempre est cubierto de apndices epiploicos. Suele ser mvil y su longitud es de unos 40 cm en el adulto, aunque puede ser corto y casi fijo (con independencia de fenmenos patolgicos), apoyado sobre la pared posterolateral izquierda de la pelvis. Su porcin inicial siempre est fijada en corto a nivel del promontorio, por delante de los vasos ilacos izquierdos, prxima al urter (que se sita posterior), a los vasos genitales y al sistema simptico plvico. El asa sigmoide suele describir a continuacin un gran bucle en la pelvis, descendiendo ms o menos hacia abajo en el fondo de saco de Douglas, en el varn entre el recto y la vescula (sobre la que se recuesta ms o menos) o entre el recto y los rganos genitales en la mujer. De esta forma alcanza la pared lateral derecha de la pelvis. En ocasiones puede tener un trayecto abdominoplvico y llegar hasta la fosa ilaca derecha. Siempre est en relacin directa con las asas intestinales.

Los vasos linfticos clicos siguen los pedculos arteriovenosos. Los ganglios linfticos se distribuyen en cinco grupos: grupo epiclico, en contacto con la pared intestinal; grupo paraclico, en contacto con el arco de Riolano; grupo intermedio, a lo largo de los pedculos; grupo principal, en el origen de las ramas clicas sobre la arteria mesentrica; grupo central, periaortocava, en la cara posterior de la cabeza del pncreas (confluente retroportal). El vaciamiento linftico, cuando es necesario, implica siempre el sacrificio de los pedculos vasculares correspondientes [8] . El grupo central no es accesible a la exresis.

Vasos del colon izquierdoLas arterias clicas izquierdas provienen de la mesentrica inferior; segn la descripcin clsica incluyen: la arteria clica izquierda (arteria del ngulo izquierdo) que se origina de la mesentrica inferior a 2-3 cm de su origen artico, por detrs del duodenopncreas. Llega al ngulo izquierdo por un trayecto recurrente prximo a la raz del mesocolon transverso izquierdo; las tres arterias sigmoideas, que pueden nacer de un tronco comn, rama de la mesentrica, o por separado a partir de sta. Se ha descrito un origen comn de la arteria clica izquierda y el tronco de las sigmoideas [9]. Esta disposicin clsica no sera la ms frecuente; segn Nelson [5], slo aparecera en el 16-30% de los casos. La disposicin ms habitual sera, en el 66% de las ocasiones, un tronco comn que origina una arteria clica izquierda y una arteria sigmoidea asociada a una segunda arteria sigmoidea, y la vascularizacin del colon sigmoide podra provenir de una arteria nica (10%), de dos arterias (58%), de tres (28%) o de cuatro (4%). Las venas clicas izquierdas siguen, al igual que en la derecha, los ejes arteriales correspondientes. La confluencia de las venas sigmoideas constituye el origen de la vena mesentrica inferior. sta, en la parte superior, se separa del tronco de la arteria mesentrica inferior para unirse a la arteria clica izquierda (formando as el arco vascular del mesocolon izquierdo, o arco de Treitz). En ese punto se separa para, por detrs del pncreas, desembocar en la vena esplnica y formar el tronco esplenomesaraico. Los vasos linfticos tienen tambin la misma topografa que en la derecha. El grupo central mesentrico inferior se sita en el origen de la arteria, alrededor de la aorta inframesoclica. Su extirpacin implica la ligadura sobre la aorta de la arteria mesentrica inferior tras la liberacin y basculacin de la cuarta porcin del duodeno. El drenaje linftico del colon transverso plantea un problema al cirujano, porque se efecta hacia los colectores derechos, hacia los colectores izquierdos o, cuando existe, a lo largo del pedculo clico medio, es decir, directamente hacia los colectores periarticos retropancreticos, que son inaccesibles a la exresis.

VascularizacinVasos del colon derechoLas arterias provienen de la arteria mesentrica superior. Se distinguen: la arteria clica ascendente, rama de la arteria ileoclica, que vasculariza la porcin inicial del colon ascendente, el apndice y el ciego a travs de sus ramas apendiculares, cecales anteriores y posteriores; la arteria clica derecha, o arteria del ngulo derecho, que asciende hacia el ngulo derecho a la parte alta de la fascia de fijacin; una arteria intermedia (inconstante) que puede ir de la mesentrica superior hacia la parte media del colon ascendente. Slo est presente en el 10% de los casos [4]. la arteria clica ascendente y la arteria clica media pueden originarse de un corto tronco comn en el 40% de los casos, segn Nelson [5]; la arteria clica media, que nace en un punto alto, directamente de la mesentrica superior en el borde inferior del pncreas. Es corta y se dirige por el mesocolon transverso hacia la unin de los tercios medio e izquierdo del colon transverso: esta arteria presenta una gran variabilidad de calibre, trayecto y modo de divisin. Se ha descrito un origen a partir de la arteria esplnica [6]. Es inconstante, aparece en alrededor del 80% de los casos pero, de forma paradjica, puede ser la predominante en situaciones excepcionales [7]. Las venas clicas derechas siguen los ejes arteriales, cruzndolos por delante para desembocar en el borde derecho de la vena mesentrica superior. La vena clica derecha puede unirse a la vena gastroepiploica derecha y a la vena pancreaticoduodenal superior y anterior para formar el tronco venoso gastroclico (tronco de Henle). Para el cirujano, este tronco venoso relativamente corto discurre en una condensacin celuloadiposa en la parte alta de la fascia de fijacin clica, hacia el borde derecho del mesenterio, hasta la raz del mesocolon transverso: puede ser difcil de identificar y controlar durante la ligadura inicial de los vasos clicos derechos en la colectomas regladas para tratar un cncer.Tcnicas quirrgicas Aparato digestivo

Distribucin de las arterias clicas. Arcada paraclicaCada arteria clica se divide en T a 2-3 cm del borde interno del colon y se anastomosa con las ramas correspondientes de las arterias supra y subyacentes. De este modo se forma a todo lo largo del marco clico (del ciego a la unin rectosigmoidea) una arcada marginal, a

7

E 40-535 Anatoma quirrgica del colon

veces desdoblada, sobre todo a nivel del ngulo derecho o del transverso. Esta arcada vascular paraclica, o arco de Riolano (arteria marginal de Drummond para los anatomistas anglosajones) relaciona los territorios mesentricos superior e inferior y permite un aporte arterial suficiente en todo el marco clico en caso de interrupcin de uno de sus pilares. Esta arcada no suele ser visible en una arteriografa: slo aparece en caso de anomala circulatoria [10] . De este modo, el punto crtico a nivel del ngulo izquierdo (punto de Griffith) tiene una significacin discutida [11]. El arco de Riolano estara ausente en el 5% de los casos a nivel del colon derecho, y la anastomosis colon derecho/colon izquierdo sera constante [5]. A partir de la arcada nacen los vasos derechos que llegan al borde medial del colon. La vascularizacin parietal clica tiene ejes esencialmente transversos: las colotomas tranversales son menos hemorrgicas que las incisiones longitudinales.

seccin del tronco ileocecoapendicular, los 10 ltimos centmetros del leon estn correctamente vascularizados a partir de la rama recurrente ileal que se anastomosa con la arcada marginal clica. Este tipo de plastia tambin es isoperistltica.

InervacinLa inervacin neurovegetativa del colon proviene de un complejo plexo preartico, formado a partir de la cadena prevertebral abdominal, que recibe fibras parasimpticas del nervio vago derecho a travs de los ganglios celacos y de las fibras simpticas (ortosimpticas) del tronco laterovertebral (nervios esplcnicos menores). Los ganglios forman dos plexos: el plexo mesentrico craneal (superior), destinado a la inervacin del colon derecho, se dispone alrededor del origen de la arteria mesentrica superior. Sus fibras siguen los ejes arteriales. Los ganglios del plexo mesentrico inferior, destinado al colon izquierdo, se agrupan alrededor del origen de la arteria mesentrica inferior. Entre ambos plexos se sita una profusa red anastomtica: el plexo intermesentrico. La identificacin de estos elementos nerviosos y de su sistematizacin carece de utilidad prctica para el cirujano.

Consecuencias prcticasDurante la ligadura de la arteria mesentrica inferior, el cirujano deber tener cuidado de respetar los ramos nerviosos que estn prximos a su origen: los ramos preganglionares simpticos forman el plexo hipogstrico superior por delante de la aorta abdominal, entre el origen de la arteria mesentrica inferior y la bifurcacin artica. Aunque el plexo se dispone lateral y posterior al plano de la fascia, sus elementos permanecen prximos al plano de diseccin oncolgica. Por tanto, se aconseja tratar con cuidado los tejidos celuloganglionares que rodean el primer centmetro de la arteria [12]. La abertura del plano de fijacin posterior (que prolonga hacia arriba el plano de la fascia del recto) permite a continuacin el despegamiento atraumtico del meso sigmoide. Salvo que haya una intervencin previa o una arteriopata asociada, la ligadura en su origen de los pedculos arteriales derechos o izquierdos en caso de exresis oncolgica reglada no compromete la vascularizacin del colon restante. La movilizacin completa del colon izquierdo y del transverso, pediculizados tras la reseccin rectal sobre los vasos clicos derechos, permite as las anastomosis del colon con bastante longitud para asociar la realizacin de un corto reservorio clico. En caso de antecedentes vasculares, ms que la radiografa con contraste preoperatoria, es la observacin del colon tras un pinzamiento prolongado de los vasos lo que permitir juzgar la repercusin de la intervencin planificada, y adaptar en ocasiones la estrategia quirrgica. El problema de una vascularizacin clica suficiente tras las ligaduras vasculares mltiples se presenta sobre todo para el cirujano digestivo a la hora de realizar plastias de sustitucin tras una esofagectoma. En la prctica, si no existe un arteriopata, la irrigacin arterial por el arco de Riolano siempre es suficiente para permitir liberar un segmento clico largo susceptible, por ejemplo, de ascender al cuello: en la actualidad lo ms frecuente es que la plastia empleada (Belsey) se pediculice sobre la arteria clica izquierda, que se libera hasta el borde izquierdo de la cuarta porcin del duodeno, tras el despegamiento coloparietal completo. La seccin de la raz del mesocolon transverso y el recorte clico a nivel del ngulo derecho permiten as la interposicin isoperistltica del colon. Este tipo de plastia sera posible en el 80% de los casos [13]. Si no se puede realizar, el ileocolon derecho puede pediculizarse sobre la arteria clica derecha (arteria del ngulo derecho) [14]. Tras la

Puntos importantes

Para el cirujano, el colon consta de dos partes: el colon derecho, vascularizado por las ramas de la arteria mesentrica superior y el colon izquierdo, vascularizado por la arteria mesentrica inferior. El lmite entre ambas partes se sita en la unin del tercio medio con el tercio izquierdo del colon transverso. Los segmentos laterales (verticales) del colon (colon ascendente y descendente) estn jos por detrs mediante las inserciones de las fascias de Toldt. Los segmentos medios (transverso y sigmoide) son mviles, con un mesocolon libre y otante. El colon enmarca la cavidad abdominoplvica y se relaciona de forma directa o indirecta con casi todas las vsceras. Los ngulos son unos segmentos quirrgicos sensibles, debido a su jacin y proximidad al bloque duodenopancretico en la derecha y al bazo en la izquierda. En ausencia de arteriopata, el arco de Riolano (arteria marginal de Drummond) constituye una va de irrigacin que siempre es suciente. La ligadura en el origen de la arteria mesentrica inferior expone al riesgo de lesin del plexo simptico hipogstrico superior.

.

Bibliografa[1] [2] Godlewski G. Anatomie du clon. In: Chevrel JP, editor. Le tronc. Paris: Springer-Verlag; 1994. Kahle WL, Eonhardt H, Platzer W. Anatomie, tome II: Viscres. Paris: Flammarion; 1978.Tcnicas quirrgicas Aparato digestivo

8

Anatoma quirrgica del colon E 40-535

[3] [4] [5]

[6] [7] [8]

Chesbourg RM, Burkhard TK, Martinez AJ, Burks DD. Gerota versus Zuckerkandl: the renal fascia revisited. Radiology 1989;173:845-6. Garcia-Ruiz A, Milsom JW, Ludwig KA, Marchesa P. Right colonic arterial anatomy. Implications for laparoscopic surgery. Dis Colon Rectum 1996;39:906-11. Nelson TM, Pollak R, Jonasson O, Abcarian H. Anatomic varients of the celiac, superior mesenteric and inferior mesenteric arteries and their clinical signicance. Clin Anat 1988;1:75-91. Amonoo-Kuo HS, El-Badawi MG, El-Naggar ME. Anomalous origins of the colic arteries. Clin Anat 1995;8: 288-93. Pillet J, Reigner B, Lhoste P, Mercier P, Cronier P. Arterial vascularisation of the colon. The middle mesenteric artery. Bull Assoc Anat (Nancy) 1993;77:27-30. Toyota S, Ohta H, Anazawa S. Rationale for extent of lymph node dissection for right colon cancer. Dis Colon Rectum 1995;38:705-11.

[9]

[10]

[11]

[12] [13]

[14]

Yada H, Sawai K, Taniguchi H, Hoshima M, Katoh M, Takahashi T. Analysis of vascular anatomy and lymph node metastases warrants radical segmental bowel resection for colon cancer. World J Surg 1997;21:109-15. Courbier R, Jausseran JM, Reggi M. Riolans arcade: hemodynamic importance--therapeutic deductions. Schweiz Med Wochenschr 1976;106:363-7. Meyers MA. Griffiths point: critical anastomosis at the splenic exure. Signicance in ischaemia of the colon. AJR Am J Roentgenol 1976;126:77-94. Lazorthe F, Malterre JP, Itsvan G.Anatomie des nerfs pelviens et anastomose ilo-anale. Ann Chir 1993;47:996-9. Peters JH, Kronson JW, Katz M, De Meester TR. Arterial anatomic considerations in colon interposition for oesophageal replacement. Arch Surg 1995;130:858-62. Vandamm JP, Van der Schuren G. Reevaluation of the colic irrigation from the superior mesenteric artery. Acta Anat (Basel) 1976;95:578-88.

D. Gallot, Professeur des Universits, chirurgien des hpitaux de Paris (denis.gallot@bjn.aphp.fr). Service de chirurgie colorectale, hpital Beaujon, 100, avenue du Gnral-Leclerc, 92110 Clichy, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Gallot D. Anatomie chirurgicale du clon. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-535, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)Ttulo del artculo: Anatomie chirurgicale du clonAlgoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin

Tcnicas quirrgicas Aparato digestivo

9