Rev Bras Anestesiol. 2014;64(3):183---189

REVISTABRASILEIRA DEANESTESIOLOGIA Official Publication of the Brazilian Society of Anesthesiology

www.sba.com.br

SCIENTIFIC ARTICLE

Transfusional profile in different types of intensive care units�

Ilusca Cardoso de Paulaa, Luciano Cesar Pontes Azevedoa,Luiz Fernando dos Reis Falcãoa, Bruno Franco Mazzaa,Melca Maria Oliveira Barrosb, Flavio Geraldo Rezende Freitasa,Flávia Ribeiro Machadoa,∗

a Setor de Terapia Intensiva, Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da Universidade Federal de São Paulo, SãoPaulo, SP, Brazilb Disciplina de Hematologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil

Received 14 May 2013; accepted 15 July 2013Available online 14 February 2014

KEYWORDSTransfusion;Hemoglobin;Intensive therapyunit;Blood components

AbstractBackground and objectives: anemia is a common clinical finding in intensive care units. Thered blood cell transfusion is the main form of treatment, despite the associated risks. Thus, weproposed to evaluate the profile of transfusional patients in different intensive care units.Methods: prospective analysis of patients admitted in the intensive care units of a tertiaryuniversity hospital with an indication for transfusion of packed red blood cells. Demographicprofile and transfusional profile were collected, a univariate analysis was done, and the resultswere considered significant at p ≤ 0.05.Results: 408 transfusions were analyzed in 71 patients. The mean hemoglobin concentrationon admission was 9.7 ± 2.3 g/dL and the pre-transfusional concentration was 6.9 ± 1.1 g/dL.The main indications for transfusion were hemoglobin concentration (49%) and active bleeding(32%). The median number of units transfused per episode was 2 (1---2) and the median storagetime was 14 (7---21) days. The number of patients transfused with hemoglobin levels greaterthan 7 g/dL and the number of bags transfused per episode were significantly different amongintensive care units. Patients who received three or more transfusions had longer mechanicalventilation time and intensive care unit stay and higher mortality after 60 days. There was anassociation of mortality with disease severity but not with transfusional characteristics.Conclusions: the practice of blood products transfusion was partially in agreement with theguidelines recommended, although there are differences in behavior between the differentprofiles of intensive care units. Transfused patients evolved with unfavorable outcomes. Despite

the scarcity of blood in blood ba© 2013 Sociedade Brasileira dereserved.

� Study conducted at Hospital São Paulo, Universidade Federal de São

∗ Corresponding author.E-mail: fmachado.dcir@epm.br (F.R. Machado).

0104-0014/$ – see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiohttp://dx.doi.org/10.1016/j.bjane.2013.07.012

nks, the mean storage time of the bags was high.

Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights

Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brazil.

logia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

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84

ntroduction

nemia is a frequent clinical finding in intensive care unitsICU). It has been shown that up to 77% of critically illatients have anemia during their hospital stay and morehan a third of them receive blood transfusions.1,2 Fac-ors associated with the development of anemia in the ICUnclude blood loss from obvious bleeding, as the ‘‘iatrogenicnemia’’ caused by the serial blood collection for laboratoryests; invasive procedures; nutritional deficiencies (iron,olic acid and vitamin B12); hemolysis; occult blood loss; andecreased erythropoiesis by reduced release of erythropoi-tin, mainly by the action of inflammatory cytokines.3---6

The red blood cell transfusion is still the mainorm of treatment for anemia, despite the risks ofomplications associated with it. Possible complicationsnclude transmission of infectious agents, febrile reactions,lloimmunization, acute lung injury, pulmonary edema fluidverload, citrate toxicity, and immunosuppression, withonsequent increase in nosocomial infections.7---11 Thus,lood transfusion became a constant topic of discussion inCUs, and there is controversy regarding the possible bene-ts and risks of maintaining lower levels of hemoglobin.12,13

rom the late 1990s, studies with restrictive transfusionaltrategies in the ICU began to be published. In this sense,ébert et al. showed no benefit in maintaining hemoglobin

Hb) >10 g/dL, when compared to a group with hemoglobinevels between 7 and 9 g/dL, in patients admitted to inten-ive care units, with the possible exception of those withcute coronary syndromes.13 Since its publication, this studyuided the transfusional therapy, and the current recom-endation is the transfusion of packed red blood cells

pRBC) in critically ill patients with Hb less than 7 g/dL.Therefore, there is great interest in the understanding

f transfusional therapy in intensive care and the impact ofnemia on the progression and prognosis of these patients.evertheless, in Brazilian hospitals, there are few the stud-

es evaluating transfusional practice, clinical characteristicsnd outcome of these patients.14---16 Thus, the aim of thistudy was to evaluate the transfusional profile of differ-nt ICUs within a tertiary university hospital with analysisf indications and criteria for transfusion. We also soughto determine the number of pRBC units received, its meantorage time and possible correlations with morbidity andortality.

ethods

n this study, patients older than 18 years and with indi-ation for transfusion of pRBC units by the attendinghysician, being hospitalized in five ICUs (general-SUS,eneral-supplementary health, internal medicine, cardi-logy and pneumology) of a tertiary university hospitaletween October 1 and November 30, 2005 were included.o exclusion criteria were used. The study was approvedy the Ethics in Research Committee under number 1534/04ithout the need to collecting informed consent, for this

aper deals with data registry without intervention.

The initial screening was done by the request of transfu-ion records of the hospital blood bank. All patients admittedo the ICUs for whom pRBC units were administered during

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uh

I.C. de Paula et al.

his period were included. Two physicians responsible for thetudy recorded the following demographic data: age, gen-er, diagnosis of ICU stay, and presence of comorbidities.or assessment of the severity, Physiology and Acute Chronicealth Evaluation II (APACHE II)17 index for ICU admission andhe Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)18 were usedn the day of transfusion and seven days later. Regardingata directly related to transfusions, we registered the indi-ation for transfusion, ICU admission and pre-transfusionalemoglobin, storage time of each bag, presence of transfu-ional reactions and number of pRBC units transfused in theame transfusional episode, as well as the total number ofags received by the patient.

The group of transfused patients was followed prospec-ively with regard to morbidity and mortality until hospitalischarge, or 60 days after the first transfusion. Occurrencef infectious (as documented or suspected infection, severeepsis, septic shock), respiratory (acute respiratory distressyndrome) and renal (acute renal failure) complicationsere recorded, as well as the duration of mechanical venti-

ation and of vasopressor use, time of ICU stay, and survivalfter 28 and 60 days of transfusion. As part of the analysis oforbidity, � SOFA was calculated, corresponding to SOFA of

th day minus SOFA of day zero. This finding was categorizedccording to the variation occurred in terms of worsening oro change (� ≥ 0) and improvement (� < 0).

Data were presented descriptively. Continuous varia-les were expressed as mean and standard deviation, oredian and percentile 25---75%, according to normalcy;

he categorical variables were expressed as a percent-ge. The normalcy of continuous variables was assessedsing the Kolmogorov---Smirnov test. Demographic find-ngs and transfusional characteristics of different ICUs, asell as the relationship with the number of bags, stor-ge time and the risk factors for mortality were analyzedsing the chi-square test (for categorical variables), Stu-ent’s t test/ANOVA (for parametric continuous variables)r Mann---Whitney/Kruskal---Wallis test (for nonparametricontinuous variables). The correlations among quantitativeariables were tested by Spearman correlation. The variable‘total number of transfused bags’’ was categorized using,s a cutoff point, the value obtained in the receiver operatorharacteristics (ROC) curve for mortality after 60 days. Tonalyze the storage time, we used the median value foundn the sample. The analysis was performed using SPSS (Sta-istical Package for Social Sciences) program and the resultsere considered significant at p ≤ 0.05.

esults

eventy-one patients were included in the five ICUs partici-ating in the study, totaling 241 episodes of transfusion and08 pRBC units. Table 1 shows the global demographics ofhe patients and their division by ICUs. The median age ofatients was 63 (43---73) years and 53% were female. Mostatients (84%) had comorbidities at ICU admission and in 14%f these, prior diagnosis of chronic coronary insufficiency

as present.

Table 2 describes the general data and the data of eachnit relating to transfusional characteristics. The medianemoglobin value that triggered the transfusion was 6.8

Transfusional profile in different types of intensive care units 185

Table 1 Global and specific demographic data for each ICU.

Variable Global UTIgeneral

UTIsupplementaryhealth

UTI internalmedicine

UTIpneumology

UTIcardiology

p value

Patients (n) 71 28 12 13 12 6 ---Age (years) 63 (43---73) 52 (36---72) 62 (47---70) 54 (38---74) 68 (42---73) 70 (63---77) 0.45Male gender 33 (46) 15 (52) 6 (50) 5 (39) 4 (33) 3 (50) 0.76

Admission type 0.001Clinical 35 (49) 6 (21) 4 (33) 11 (85) 9 (75) 5 (83)Surgical, elective 21 (27) 10 (36) 5 (41) 2 (15) 3 (25) 1 (17)Surgical, urgency 15 (21) 12 (43) 3 (25) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Syndromic diagnoses 0.20Sepsis 10 (14) 5 (18) 0 (0) 4 (31) 0 (0) 1 (17)Severe sepsis 16 (22) 7 (25) 1 (8) 4 (31) 4 (33) 0 (0)Septic shock 15 (21) 5 (18) 2 (17) 2 (15) 3 (25) 3 (50)ARDS 9 (12) 1 (4) 0 (0) 0 (0) 1 (8) 1 (17)Acute COI 3 (4) 5 (18) 2 (17) 1 (8) 1 (8) 0 (0)Other diagnoses 18 (25) 5 (18) 7 (58) 2 (15) 3 (25) 1 (17)

Chronic COI 10 (14) 5 (18) 1 (8) 1 (8) 0 (0) 3 (50) 0.05APACHE II 17.7 ± 5.3 17.3 ± 5.1 14.5 ± 5.5 17.6 ± 3.7 20.2 ± 7.1 20.5 ± 3.2 0.10SOFA of day initial

transfusion5 (4.7) 6 (4.7) 5 (3.10) 4 (3.7) 4 (2.6) 5 (3.7) 0.66

Hb at ICU admission(g/dL)

9.7 ± 2.3 9.9 ± 2.4 10.2 ± 2.6 8.8 ± 2.2 9.6 ± 2.1 9.6 ± 1.1 0.58

Vasoprssors 47 (66) 18 (64) 5 (41) 11 (85) 7 (58) 6 (100) 0.15Inotropes 31 (43) 19 (68) 3 (25) 3 (23) 1 (8) 5 (83) 0.001VM use 63 (89) 27 (96) 7 (58) 12 (92) 12 (100) 5 (83) 0.08ICU hospitalization

time (days)23 (11---38) 27 (15---41) 12 (2---20) 16 (10---38) 34 (9---40) 28 (14---68) 0.06

Mortality at 28 days 33 (46) 10 (36) 6 (50) 7 (54) 5 (42) 5 (83) 0.26Mortality at 60 days 38 (54) 12 (43) 7 (58) 9 (69) 7 (58) 5 (83) 0.35

ARDS, acute respiratory distress syndrome; COI, coronary insufficiency; APACHE, Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation; SOFA,Sequential Organ Failure Assessment; ICU, intensive care unit, Hb, hemoglobin.

, p75

ocwvtnolo

vtetm

D

Results are expressed as mean ± standard deviation, median (p25Kruskal---Wallis, ANOVA or chi-square tests.

(6.35---7.4) g/dL, and hemoglobin concentration was themain indication for transfusion (49.8%). A significant per-centage of patients (39.8%) received a blood transfusionwith pre-transfusion Hb values >7 g/dL. The median numberof pRBC units transfused in each transfusional episode was2 (1---2), with a median storage time for bags of 14 (7---21)days. In addition, 46.3% of pRBC units had more than 14 daysof storage and at a certain point 57.7% of patients receivedbags with this characteristic. Significant differences amongthe units in relation to the median number of bags in eachtransfusional episode were noted, with one of the ICUs witha median of one unit per transfusion and all other with twounits. No significant transfusional reaction was observed.

Table 3 shows the relationship between the presenceof respiratory, renal or infectious complications and evo-lution of SOFA with the total number of transfused bagsand the mean storage time of pRBC units. These varia-bles did not correlate significantly with the occurrence of

infectious, respiratory, or renal complications. In categori-cal analysis, patients who received three or more pRBC unitshad longer ICU stay, longer duration of mechanical ventila-tion and increased mortality at 60 days. The storage time

Tttd

) or number (percentage).

f pRBC units does not correlate with any of these out-omes (Table 4). Even in the comparison among patientsho received at some point bags with more than 14 daysersus those who only received bags with less storage time,here was no significant difference in any outcome (dataot shown). Significant correlations, although weak, werenly found between the total number of transfused bags andength of stay in the ICU (r = 0.417, p < 0.001) and durationf mechanical ventilation (r = 0.363, p = 0.002).

Table 5 lists the analysis of demographic and transfusionalariables with mortality at 60 days. There was an associa-ion between mortality at 60 days and SOFA of the day ofnrollment in the study and the use of vasopressors duringhe ICU stay. Transfusional variables did not correlate withortality, both at 28 and at 60 days (Table 5).

iscussion

his study characterized the transfusional profile of patients

reated in ICUs of a university hospital undergoing pRBCransfusions during hospitalization. Our results identifyifferences in hemoglobin concentration that served as

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I.C. de

Paula et

al.

Table 2 Global and specific transfusional characteristics of each intensive care unit.

Variable Global UTIgeneral

UTIsupplementaryhealth

UTI internalmedicine

UTIpneumology

UTIcardiology

p value

Transfusion episodes (n) 241 109 25 58 27 23 ---Hb at transfusion indication (g/dL) 6.8 (6.35---7.4) 6.7 (6.4---7.05) 7.2 (6.25---7.85) 6.4 (5.67---6.92) 7.4 (6.85---7.8) 7.5 (7.1---8.6) <0.001Transfusions with Hb > 7g/dL 96 (39.8) 31 (28.4) 14 (56.0) 14 (24.1) 19 (73.1) 18 (78.3) <0.001

Indication of transfusion <0.001Low hemoglobin 116 (49.8) 60 (58.8) 6 (25.0) 30 (50.8) 10 (40.0) 10 (43.5) ---Active bleeding 74 (31.8) 27 (26.5) 3 (12.5) 27 (45.8) 4 (16.0) 13 (56.5) ---Acute COI 14 (6.0) 6 (5.9) 5 (20.8) 0 (0) 3 (12.0) 0 (0) ---Heart failure 6 (2.6) 0 (0) 6 (25.0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) ---Surgical procedure 3 (1.3) 0 (0) 0 (0) 2 (3.4) 1 (4) 0 (0) ---Other 20 (8.6) 9 (8.8) 4 (16.7) 0 (0) 7 (28.0) 0 (0) ---

Bags/transfusional episode (n) 2 (1.2) 1 (1.2) 2 (1.2) 2 (2.2) 2 (1.2) 2 (2.2) <0.001Storage time for bags (days)a 14 (7---21) 15 (10---23) 11 (6---19) 11 (6---20) 11 (6---19.5) 16 (14---21) 0.002

ICU, intensive care unit; Hb, hemoglobin; COI, coronary insufficiency.Data expressed as median (p25, p75) or number (percentage).Kruskal---Wallis, ANOVA or chi-square tests.

a n = 408.

Transfusional profile in different types of intensive care units 187

Table 3 Relationship between total transfused bags and storage time with the presence of complications during the intensivecare unit stay.

Complications Total of transfunded bags (n) p value Storage time (days) p value

RespiratoryYes (n = 16) 5 (2---12.2) 0.48 15.3 (8.6---19.9) 0.38No (n = 55) 4 (2---7) 11.6 (6.6---20.3)

RenalYes (n = 28) 4 (2---6.5) 0.57 15 (10.4---20.3) 0.30No (n = 43) 4 (2---12) 115 (6---18.6)

InfectiousYes (n = 62) 4 (2---8.5) 0.15 15 (7.3---26.5) 0.41No (n = 9) 3 (1---4) 12.7 (7---18.6)

Progression of SOFA �0 − �7a

Worsening/no change (n = 26) 5 (3---13.5) 0.35 15 (7.9---22.2) 0.36Improvement (n = 21) 5 (2---8) 11.5 (7---16.1)

SOFA, Sequential Organ Failure Assessment.Results expressed as median (p25, p75).Mann---Whitney test.

a Only surviving patients.

Table 4 Analysis of total transfused bags and of storage time in relation to outcomes.

Variable Total of transfunded bags Mean time of storage

<3 transfusions ≥3 transfusions p value <14 days >14 days p value

ICU time (days) 12 (4.5---24.0) 28.5 (16.2---41.5) 0.002 23 (6.5---47.7) 27 (15.5---38.5) 0.38MV time (days) 11 (2.5---16.0) 23 (7.2---35.7) 0.008 15 (3---35) 15 (7---30) 0.93Vasopressor time (days) 1 (0---4.0) 3 (0.2---8.0) 0.09 3 (1---8.5) 3 (0---6) 0.30Mortality 28 days 7 (33.3) 26 (53.1) 0.13 18 (50) 15 (44.1) 0.62Mortality 60 days 8 (38.1) 30 (63.8) 0.05 21 (58.3) 17 (53.1) 0.66

ICU, intensive care unit, MV, mechanical ventilation.Results expressed as median (p25, p75) or number (percentage).Mann---Whitney or chi-square test.

Table 5 Analysis of risk factors associated with mortality after 60 days.

Variable Survivors (n = 30) Not survivors (n = 38) OR (IC 95%) p value

Age (years) 62 (33.7---70) 66.5 (45.7---73.2) 1.015 (0.988---1.043) 0.27Male 13 (43) 19 (50) 0.765 (0.292---2.002) 0.58APACHE II 16.9 ± 5.1 18.5 ± 5.5 1.061 (0.963---1.169) 0.23Admission SOFA (points) 5 (2.5---6.5) 6 (4---8.7). 1.228 (1.022---1.477) 0.02Admission Hb (g/dl) 9.7 ± 2.0 9.7 ± 2.4 0.984 (0.790---1.225) 0.88Pre-transfusion Hb (g/dl) 7.1 ± 1.1 6.9 ± 1.3 0.875 (0.594---1.228) 0.49Storage time for bags (days) 14.2 (8.3---22.3) 11.2 (6.3---16.4) 0.949 (0.887---1.014) 0.12Total transfused bags (n) 3 (2---5.2) 5 (3---9.2) 1.072 (0.964---1.193) 0.19Presence of active bleeding 10 (30) 15 (40) 1.067 (0.326---3.945) 0.91ICU time (days) 26 (12.5---40.2) 22 (10.2---37) 0.990 (0.973---1.008) 0.27MV time (days) 15 (1.7---31) 16 (6.7---35) 0.997 (0.975---1.019) 0.78Use of MV 25 (83) 37 (97) 7.400 (0.815---7.199) 0.04Vasopressors 13 (43) 34 (90) 11.115 (3.144---39.299) <0.001

APACHE, Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation; SOFA, Sequential Organ Failure Assessment; Hb, hemoglobin; ICU, intensivecare therapy; MV, mechanical ventilation.Results are expressed as mean ± standard deviation, median (25.75) or number (percentage).

Mann---Whitney, Student’s t or chi-square tests.

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ndication for transfusion among different ICUs with differ-nt patient profiles. Furthermore, it was shown that thetorage time of pRBC units is relatively long. Additionally,he transfusion of three or more units of pRBC was associ-ted with worse outcome in terms of length of stay in ICU,uration of mechanical ventilation and mortality at 60 days.

In this study, the mean values of pre-transfusionemoglobin was very close to the limits recommended byhe literature and by current clinical practice, suggestinghat pRBC transfusions in stable patients be done only if theb concentration are < 7 g/dL.19 However, a high percent-ge (46%) of the patients were transfused with Hb valuesreater than 7 g/dL, and in this aspect, a significant dif-erence between the various ICUs was perceived. There isonsiderable controversy in the literature regarding trans-usion thresholds adopted by ICUs in different parts of theorld. Studies of Israel and the United Kingdom have shown

hat the transfusional thresholds were respectively 7.9 and.8 g/dL.20,21 The transfusional thresholds obtained in thistudy are similar to another Brazilian study in ICU patients,n which the transfusional threshold was 6.6 g/dL.16 How-ver, in three other Brazilian studies on transfusion inritically ill patients, 22,23 one of them multicentric, 23

he transfusional thresholds remained always greater than g/dL. In one of these studies, the mean pre-transfusion Hbas 8.1 g/dL.24 It is possible that aspects such as availabil-

ty of blood products have influenced these results. Anotherossible difference between ours and previous studies con-erns the inclusion of patients from the ICU-Cardiology.s we know, one of the subgroups of patients in whomhe transfusional threshold is most discussed is that withardiovascular diseases, especially coronary insufficiency.n fact, studies on this subgroup now demonstrate some-imes beneficial, sometimes harmful, effects of more liberalransfusional strategies.25 Thus, eventually higher transfu-ion thresholds in patients with underlying heart disease areustified. Another interesting finding is the highest valueound in the supplemental health unit. This ICU exhibits

mixed, semi-open support profile, i.e., assistant physi-ians sometimes dictate the procedures. In this sense, aossible explanation would be that the intensivist, moreccustomed to unfavorable evidence for transfusion, has aore restrictive profile, while other medical specialties areore liberal.In this study, we identified that in each transfu-

ional episode most of the ICUs infused a median ofwo pRBC units. These data are consistent with nationalnd international16,20,22,24,26 literature, reporting that mostatients received two units of pRBC per transfusionalpisode. However, increasingly the dogma ‘‘Who needs a sin-le transfusion needs no transfusion’’ is being challenged,ecause studies show that the policies restricting transfu-ion, with release of a pRBC unit at a time, are associatedith lower use of blood products, without losses in termsf morbidity and mortality.27,28 Studies showing benefit withhe infusion of two pRBC units, compared to a single bag,re older and were based on surgical and obstetric patients.n the light of our current knowledge, patients in whom

nly one bag was transfused exhibited transfusion thresh-lds that would not indicate the administration of theseomponents.28 However, none of these studies was done inCU patients.

WpLM

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Another interesting finding was the median storage timef pRBC units, 14 (7---21) days, with 46.3% of pRBC unitsith more than 14 days old. This result differs from thatreviously reported in a Brazilian study that included 211ransfusions in one private hospital, where the mean storageime was six days, with only 20% of the bags with more than5 days.29 The storage time found in our study is close to thateported in the United States and Europe, 16---21 days.1,2 Inhis study we could not demonstrate a correlation betweenransfusion of pRBC units with more than 14 days and mor-ality, complications or organ dysfunction. It is possible thathe number of patients enrolled was insufficient. However,t should be considered that, despite the pathophysiologi-al basis of transfusional harm with the use of pRBC unitsith a prolonged storage time, the literature is controversialn this respect. In the CRIT study, for instance, the storageime of the bags also did not correlate with morbidity orortality.2

Our study has identified a significant association betweenreater number of pRBC units transfused and unfavorableutcomes, such as length of ICU stay, duration of mechanicalentilation and mortality at 60 days. This finding rein-orces data already well established in the literature: areater need for transfusion is a marker of morbidity andortality,19,25 even in national22 studies, and there is not

ecessarily a causal relationship between the two events,ut only an association.

The strong points of our study are the analysis of theransfusional characteristics of various ICUs in the sameospital and the prospective data collection with clear def-nition of inclusion criteria. On the other hand, it has someimitations, for instance, a small case series from a sin-le center and the short period for collecting the sample.ccordingly, data were collected in 2005. However, as theurrent guidelines are older, we believe that the transfu-ional practices should not have changed significantly sincehen. Moreover, given the observational nature of the study,t was not possible to test causal relationships.

Therefore, the blood component transfusion practice in aniversity hospital partially agreed with current guidelines,lthough there are some differences in behavior among theifferent profiles of ICUs. Transfused patients evolved withnfavorable outcomes. Despite the shortage in blood banks,he bags had a high mean storage time. We must empha-ize the need for further Brazilian studies on this subject,n order to determine the actual role of blood componentransfusions in critically ill patients and their implicationsn morbidity and mortality.

onflicts of interest

he authors declare no conflicts of interest.

cknowledgements

e thank the colleagues responsible for the ICUs partici-ating in the study: Antonio Carlos Camargo Carvalho, MD;eticia Sandre Vendrame, MD; and Milton Rodrigues Junior,D, for their collaboration and for allowing data collection.

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Transfusional profile in different types of intensive care unit

References

1. Vincent JL, Baron JF, Rheinhart K, et al. Anemia and bloodtransfusion in critically ill patients. JAMA. 2002;288:1499---507.

2. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al. The CRIT study: ane-mia and blood transfusion in the critically ill --- current clinicalpractice in the United States. Crit Care Med. 2004;32:39---52.

3. Vincent JL, Sakr Y, Creteur J. Anemia in the intensive care unit.Can J Anaesth. 2003;50:S53---9.

4. Nguyen Ba V, Bita DP, Mélot C, et al. Time course of hemoglobinconcentrations in nonbleeding intensive care unit patients. CritCare Med. 2003;31:406---10.

5. Kuriyan M, Carson JL. Blood transfusion risks in the intensivecare unit. Crit Care Clin. 2004;20:237---53.

6. Faquin WC, Scheneider TJ, Goldberg MA. Effect of inflammatorycytokines on hypoxia induced erythropoietin production. Blood.1992;79:1887---994.

7. Walker RH. Transfusions risks. Am J Clin Pathol. 1987;88:374---8.8. Perrota PL, Snyder PL. Non-infectious complications of transfu-

sion therapy. Blood Rev. 2001;15:69---83.9. Mercuriali F, Inghilleri G. Tranfusion risks and limitations.

Minerva Anestesiol. 1999;65:286---92.10. Goodnough LT. Risks of blood transfusion. Crit Care Med.

2003;31:S678---86.11. Taylor RW, Manganaro L, O’Brien J, et al. Impact of allogenic

packed red blood cell transfusion on nosocomial infection ratesin the critically ill patient. Crit Care Med. 2002;30:2249---54.

12. Hébert PC, Tinmouth A, Corwin HL. Controversies in RBC trans-fusion in the critically ill. Chest. 2007;131:1583---90.

13. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, ran-domized, controlled clinical trial of transfusion requirements incritical care. N Engl J Med. 1999;340:409---17.

14. Hajjar LA, Vincent JL, Galas FR, et al. Transfusion requirementsafter cardiac surgery: the TRACS randomized controlled trial.JAMA. 2010;304:1559---67.

15. Goncalez TT, Sabino EC, Capuani L, et al. Blood transfusion uti-lization and recipient survival at Hospital das Clinicas in SãoPaulo. Brazil Transfus. 2012;52:729---38.

16. Silva Junior JM, Rezende E, Amendola CP, et al. Red blood celltransfusions worsen the outcomes even in critically ill patientsundergoing a restrictive transfusion strategy. Sao Paulo Med J.2012;130:77---83.

2

189

7. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al. Apache II: a severity ofdisease classification system. Crit Care Med. 1985;13:818---29.

8. Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The Sofa (Sepsis-relatedOrgan Failure Assessment) score to describe organ dysfunc-tion/failure. Intensive Care Med. 1996;22:707---10.

9. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, et al. Clinical practiceguideline: red blood cell transfusion in adult trauma and criticalcare. Crit Care Med. 2009;37:3124---57.

0. Cohen J, Kagan I, Hershcovici R, et al. Red blood cell trans-fusions --- are we narrowing the evidence-practice gap? Anobservational study in 5 Israeli intensive care units. J Crit Care.2011;26, 106.e1---e6.

1. Chohan SS, McArdle F, McClelland DB, et al. Red cell transfusionpractice following the transfusion requirements in critical care(TRICC) study: prospective observational cohort study in a largeUK intensive care unit. Vox Sang. 2003;84:211---8.

2. Rocco JR, Soares M, Espinoza RA. Transfusão de sangue em ter-apia intensiva: um estudo epidemiológico observacional. Revbras ter intensiva. 2006;18:242---50.

3. Lobo SM, Vieira SR, Knibel MF, et al. Anemia e trans-fusões de concentrados de hemácias em pacientes graves nasUTIs brasileiras (pelo Fundo Amib). Rev bras ter intensiva.2006;18:234---41.

4. Volpato SE, Ferreira JS, Ferreira VL, Ferreira DC. Transfusão deconcentrado de hemácias na unidade de terapia intensiva. Revbras ter intensiva. 2009;21:391---439.

5. Klein HG, Spahn DR, Carson JL. Red blood cell transfusion inclinical practice. Lancet. 2007;370:415---26.

6. Thomas J, Jensen L, Susan Nahirniak S, et al. Anemia and bloodtransfusion practices in the critically ill: a prospective cohortreview. Heart Lung. 2010;39:217---25.

7. Ma M, Eckert K, Ralley F, et al. A retrospectivestudy evaluatingsingle-unit red blood cell transfusions in reducing allogene-icblood exposure. Transfus Med. 2005;15:307---12.

8. Berger MD, Gerber B, Kornelius Arn K, et al. Significant reduc-tion of red blood cell transfusion requirements by changingfrom a double-unit to a single-unit transfusion policy in patientsreceiving intensive chemotherapy or stem cell transplantation.

Haematologica. 2012;97:116---22.

9. Piagnerelli M, Silva E, Garrido A, et al. Age of red blood celltransfusions in critically ill patients: comparison of two oppositetransfusion policies. Intensive Care Med. 2003;29:660---1.

Rev Bras Anestesiol. 2014;64(3):183---189

REVISTABRASILEIRA DEANESTESIOLOGIA Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO CIENTÍFICO

Perfil transfusional em diferentes tipos de unidades de terapiaintensiva�

Ilusca Cardoso de Paulaa, Luciano Cesar Pontes Azevedoa,Luiz Fernando dos Reis Falcãoa, Bruno Franco Mazzaa,Melca Maria Oliveira Barrosb, Flavio Geraldo Rezende Freitasa

e Flávia Ribeiro Machadoa,∗

a Setor de Terapia Intensiva, Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da Universidade Federal de São Paulo,São Paulo, SP, Brasilb Disciplina de Hematologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

Recebido em 14 de maio de 2013; aceito em 15 de julho de 2013Disponível na Internet em 12 de novembro de 2013

PALAVRAS-CHAVETransfusão;Hemoglobina;Unidade de terapiaIntensiva;Hemocomponentes

ResumoJustificativa e objetivos: Anemia é um achado clínico frequente nas UTIs. A transfusão dehemácias é a principal forma de tratamento, apesar dos riscos a ela associados. Dessa forma,propusemos avaliar o perfil transfusional dos pacientes em diferentes UTIs.Métodos: Análise prospectiva dos pacientes internados nas UTIs de um hospital universitárioterciário com indicacão de transfusão de concentrado de hemácias. Foram coletados caracte-rísticas demográficas e o perfil transfusional, foi feita análise univariada e foram consideradossignificativos resultados com p ≤ 0,05.Resultados: Foram analisadas 408 transfusões em 71 pacientes. A concentracão média de hemo-globina na internacão foi 9,7 ± 2,3 g/dL e a concentracão pré-transfusional 6,9 ± 1,1 g/dL. Asprincipais indicacões de transfusão foram a concentracão de hemoglobina (49%) e o sangra-mento ativo (32%). O número mediano de unidades transfundidas por episódio foi 2 (1-2) e amediana do tempo de estocagem foi 14 (7-21) dias. O número de pacientes transfundidos comhemoglobina acima de 7 g/dL e o número de bolsas transfundidas por episódio foram significa-tivamente diferentes entre as UTIs. Pacientes que receberam três ou mais transfusões tiverammaior tempo de ventilacão mecânica e de permanência na UTI e maior mortalidade em 60 dias.Houve associacão da mortalidade com gravidade da doenca, mas não com as característicastransfusionais.Conclusões: A prática transfusional de hemocomponentes esteve parcialmente de acordo comas diretrizes preconizadas, embora haja diferenca de conduta entre os diferentes perfis de UTIs.

Pacientes transfundidos evoluíranos bancos de sangue, o tempo

© 2013 Sociedade Brasileira dedireitos reservados.

� Estudo realizado no Hospital São Paulo da Universidade Federal de Sã∗ Autor para correspondência.

E-mail: fmachado.dcir@epm.br (F.R. Machado).

0034-7094/$ – see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologhttp://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.07.012

m com desfechos desfavoráveis. Apesar da escassez de sanguemédio de estocagem das bolsas foi elevado.

Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os

o Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil.

ia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

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ntroducão

anemia é um achado clínico frequente nas unidadese terapia intensiva (UTI). Já foi demonstrado que até7% dos pacientes críticos apresentam anemia durante suanternacão hospitalar e mais de um terco deles recebeemotransfusões.1,2 Os fatores associados ao surgimento danemia na UTI incluem perda sanguínea por sangramen-os evidentes, como a ‘‘anemia iatrogênica’’ decorrentea coleta seriada de exames laboratoriais; procedimentosnvasivos; deficiências nutricionais (ferro, ácido fólico e vita-ina B12); hemólise; perda sanguínea oculta e diminuicãoa eritropoiese por reduzida liberacão de eritropoietina,rincipalmente por acão de citocinas inflamatórias.3---6

A transfusão de hemácias ainda é a principal forma deratamento para anemia, apesar dos riscos de complicacões

ela associados. Possíveis complicacões incluem transmis-ão de agentes infecciosos, reacões febris, aloimunizacão,esão pulmonar aguda, edema pulmonar por hipervolemia,oxicidade pelo citrato e imunossupressão, com conse-uente aumento de infeccões nosocomiais.7---11 Desse modo,

transfusão sanguínea se tornou tema constante de discus-ão nas UTIs e há controvérsias em relacão aos possíveisenefícios e riscos da manutencão de níveis mais baixose hemoglobina.12,13 A partir do fim da década de 1990omecaram a ser feitos estudos com estratégias restriti-as de transfusão em UTI. Nesse sentido, Hébert et al.ão evidenciaram benefícios em se manter concentracãoe hemoglobina (Hb) superior a 10 g/dL, quando compa-ado a um grupo com hemoglobina entre 7 g/dL e 9 g/dL,m pacientes internados em unidades de terapia intensiva,om possível excecão daqueles com síndromes coronaria-as agudas.13 Esse estudo norteou a terapia transfusional aartir de sua publicacão e atualmente é preconizada a trans-usão de concentrado de hemácias (CH) em pacientes gravesom Hb abaixo de 7 g/dL.

Existe, portanto, grande interesse no entendimento daerapia transfusional em terapia intensiva e no impactoa anemia sobre a evolucão e o prognóstico desses paci-ntes. Apesar disso, em hospitais brasileiros foram feitosoucos estudos que avaliaram a prática da transfusão, asaracterísticas clínicas e a evolucão desses pacientes.14---16

ssim, o objetivo deste estudo foi avaliar o perfil transfusi-nal de diferentes UTIs dentro de um hospital universitárioerciário, com análise das indicacões e dos critérios pararansfusão. Procurou-se também determinar o número denidades de CH recebidas, o seu tempo médio de estocagem

suas possíveis correlacões com a morbimortalidade.

étodos

oram incluídos pacientes com idade superior a 18 anos indicacão de transfusão de CH pelo médico assistente,nternados em cinco UTIs (geral-SUS, geral-saúde suple-entar, clínica médica, cardiologia e pneumologia) de um

ospital universitário terciário entre 1 de outubro e 30 deovembro de 2005. Nenhum critério de exclusão foi usado.

estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisaa instituicão sob o número 1534/04 sem a necessidade deoleta de termo de consentimento por se tratar de registroe dados sem intervencão.

tnde

I.C. Paula et al.

A triagem inicial foi feita por solicitacão dos registros deransfusão do banco de sangue do hospital. Todos os paci-ntes internados nas UTI participantes para os quais foramispensados CH nesse período foram incluídos. Dois médi-os responsáveis pelo estudo registraram os seguintes dadosemográficos: idade, gênero, diagnóstico de internacão naTI e presenca de comorbidades. Como avaliacão de gravi-ade foram usados os índices Acute Physiologyand Chronicealth Evaluation II (Apache II)17 de admissão na UTI e

Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)18 no dia daransfusão e no sétimo dia após. Com relacão aos dadosiretamente relacionados às transfusões, foram registrados

indicacão de transfusão, a hemoglobina de admissão naTI e a pré-transfusional, o tempo de estocagem de cadaolsa, a presenca de reacões transfusionais e o número deH transfundidos em um mesmo episódio transfusional, bemomo o número total de bolsas recebidas por paciente.

O grupo de pacientes transfundidos foi acompanhadorospectivamente no tocante à morbimortalidade até a altaospitalar ou 60 dias após a primeira transfusão. Foramegistrados a ocorrência de complicacões infecciosas (naorma de infeccão documentada ou suspeita, sepse grave,hoque séptico), respiratórias (síndrome de desconfortoespiratório agudo) e renais (insuficiência renal aguda);

tempo de ventilacão mecânica e de uso de vasopresso-es; o tempo de internacão na UTI e a sobrevida após 28 e0 dias da transfusão. Como parte da análise de morbidadeoi calculado o delta SOFA, que correspondeu ao SOFA do diaete menos o SOFA do dia zero. O mesmo foi categorizado decordo com a variacão ocorrida em piora ou não alteracãodelta ≥ 0) e melhoria (delta < 0).

Os dados encontrados foram apresentados de forma des-ritiva. As variáveis contínuas foram expressas em média eesvio padrão ou mediana e percentil 25-75%, conforme suaormalidade, e as variáveis categóricas em percentual. Aormalidade das variáveis contínuas foi avaliada pelo testee Kolmogorov-Smirnov. Os achados demográficos e as carac-erísticas transfusionais das diversas UTIs, bem como aselacões com o número de bolsas, o tempo de estocagem es fatores de risco para mortalidade, foram analisados com oso do teste de qui-quadrado (para variáveis categorizadas),

de Student/Anova (para variáveis contínuas, paramétricas)u Mann-Whitney/Kruskall-Wallis (para variáveis contínuasão paramétricas). Correlacões entre variáveis quantitati-as foram testadas por meio da correlacão de Spearman.

variável número total de bolsas transfundidas foi cate-orizada com o uso como ponto de corte do valor obtidoa curva receiver operator characteristics (ROC) para mor-alidade em 60 dias. Para análise do tempo de estocagemsou-se o valor mediano encontrado na amostra. A análiseoi feita no programa SPSS (Statistical Package for the Socialciences) e foram considerados significativos os resultadosom p ≤ 0,05.

esultados

oram incluídos 71 pacientes das cinco UTIs participan-

es do estudo, que totalizaram 241 episódios de transfusãoum total de 408 unidades de CH transfundidas. A tabela 1emonstra os dados demográficos globais dos pacientes

sua divisão por unidades. A mediana de idade dos

Perfil transfusional em diferentes tipos de unidades de terapia intensiva 185

Tabela 1 Dados demográficos globais e específicos de cada unidade de terapia intensiva

Variável Global UTI geral UTI saúdesuplementar

UTI clínicamédica

UTIpneumologia

UTIcardiologia

Valorde p

Pacientes (n) 71 28 12 13 12 6 -Idade (anos) 63 (43-73) 52 (36-72) 62 (47-70) 54 (38-74) 68 (42-73) 70 (63-77) 0,45Sexo masculino 33 (46) 15 (52) 6 (50) 5 (39) 4 (33) 3 (50) 0,76

Tipo de internacão 0,001Clínica 35 (49) 6 (21) 4 (33) 11 (85) 9 (75) 5 (83)Cirúrgica eletiva 21 (27) 10 (36) 5 (41) 2 (15) 3 (25) 1 (17)Cirúrgica de urgência 15 (21) 12 (43) 3 (25) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Diagnósticos sindrômicos 0,20Sepse 10 (14) 5 (18) 0 (0) 4 (31) 0 (0) 1 (17)Sepse grave 16 (22) 7 (25) 1 (8) 4 (31) 4 (33) 0 (0)Choque séptico 15 (21) 5 (18) 2 (17) 2 (15) 3 (25) 3 (50)SDRA 9 (12) 1 (4) 0 (0) 0 (0) 1 (8) 1 (17)ICO aguda 3 (4) 5 (18) 2 (17) 1 (8) 1 (8) 0 (0)Outros diagnósticos 18 (25) 5 (18) 7 (58) 2 (15) 3 (25) 1 (17)

ICO crônica 10 (14) 5 (18) 1 (8) 1 (8) 0 (0) 3 (50) 0,05Apache II 17,7 ± 5,3 17,3 ± 5,1 14,5 ± 5,5 17,6 ± 3,7 20,2 ± 7,1 20,5 ± 3,2 0,10SOFA dia transfusão inicial 5 (4,7) 6 (4,7) 5 (3,10) 4 (3,7) 4 (2,6) 5 (3,7) 0,66Hb admissão UTI (g/dL) 9,7 ± 2,3 9,9 ± 2,4 10,2 ± 2,6 8,8 ± 2,2 9,6 ± 2,1 9,6 ± 1,1 0,58Uso de vasopressores 47 (66) 18 (64) 5 (41) 11 (85) 7 (58) 6 (100) 0,15Uso de inotrópicos 31 (43) 19 (68) 3 (25) 3 (23) 1 (8) 5 (83) 0,001Uso de VM 63 (89) 27 (96) 7 (58) 12 (92) 12 (100) 5 (83) 0,08Tempo internacão UTI (dias) 23 (11-38) 27 (15-41) 12 (2-20) 16 (10-38) 34 (9-40) 28 (14-68) 0,06Mortalidade 28 dias 33 (46) 10 (36) 6 (50) 7 (54) 5 (42) 5 (83) 0,26Mortalidade 60 dias 38 (54) 12 (43) 7 (58) 9 (69) 7 (58) 5 (83) 0,35

SDRA, Síndrome do desconforto respiratório agudo; ICO, insuficiência coronariana; Apache, Acute Physiologic and Chronic Health Evalu-ation; SOFA, Sequential Organ Failure Assessment; UTI, unidade de terapia intensiva; Hb, hemoglobina.Resultados expressos em média ± desvio-padrão, mediana (p25, p75) ou número (porcentagem).Testes de Kruskall-Wallis, Anova ou qui-quadrado.

dtccluUtsMeatntedv

ca

pacientes foi de 63 (43-73) anos e 53% deles eram dosexo feminino. A maioria dos pacientes (84%) apresentavacomorbidades à admissão na UTI e o diagnóstico préviode insuficiência coronariana crônica estava presente em14% desses.

Na tabela 2 estão descritos os dados gerais e de cadaunidade relativos às características transfusionais. O valormediano de hemoglobina que desencadeou as transfusõesfoi 6,8 (6,35-7,4) g/dL e a concentracão baixa de hemo-globina foi a principal indicacão de transfusão (49,8%). Umpercentual significativo de pacientes (39,8%) recebeu trans-fusão de sangue com valores de Hb pré-transfusionais acimade 7 g/dL. A mediana de concentrados de hemácias transfun-dida em cada episódio transfusional foi de 2 (1-2) unidades,com tempo mediano de estocagem das bolsas de 14 (7-21) dias. Além disso, 46,3% dos CH tinham mais de 14 diasde estocagem e 57,7% dos pacientes receberam em algummomento bolsas com essa característica. Houve diferencasignificativa entre as unidades em relacão ao número medi-ano de bolsas em cada episódio transfusional, com uma dasUTIs transfundindo a mediana de uma unidade e todas as

outras de duas unidades. Não foi observada reacão transfu-sional significativa.

A tabela 3 mostra a relacão entre a presenca decomplicacões respiratórias, renais ou infecciosas e evolucão

dil(

o SOFA com o número total de bolsas transfundidas e oempo médio de estocagem dos CH. Essas variáveis não seorrelacionaram de forma significativa com a ocorrência deomplicacões infecciosas, respiratórias ou renais. Na aná-ise categorizada, pacientes que receberam três ou maisnidades de CH tiveram maior tempo de permanência naTI, maior tempo de ventilacão mecânica e maior mor-alidade em 60 dias. O tempo de estocagem dos CH nãoe correlacionou com nenhum desses desfechos (tabela 4).esmo quando comparados os pacientes que receberamm algum momento bolsas com mais de 14 dias comqueles que receberam exclusivamente bolsas com menosempo de estocagem, não houve diferenca significativa emenhum desfecho (dados não mostrados). Foram encon-radas correlacões significativas, embora fracas, apenasntre o número total de bolsas transfundidas e o tempoe internacão em UTI (r = 0,417, p < 0,001) e o tempo deentilacão mecânica (r = 0,363, p = 0,002).

A tabela 5 mostra a análise das variáveis demográfi-as e transfusionais com a mortalidade de 60 dias. Houvessociacão entre a mortalidade aos 60 dias e o SOFA do dia

a inclusão no estudo e o uso de vasopressores durante anternacão na UTI. As variáveis transfusionais não se corre-acionaram com a mortalidade tanto aos 28 como aos 60 diastabela 5).

186

I.C. Paula

et al.

Tabela 2 Características transfusionais globais e específicas de cada unidade de terapia intensiva

Variável Global UTI geral UTI saúdesuplementar

UTI clínicamédica

UTI pneu-mologia

UTIcardiologia

Valorde p

Episódios de transfusão (n) 241 109 25 58 27 23 -Hb de indicacão da transfusão (g/dL) 6,8 (6,35-7,4) 6,7 (6,4---7,05) 7,2 (6,25-7,85) 6,4 (5,67---6,92) 7,4 (6,85-7,8) 7,5 (7,1-8,6) < 0,001Transfusões com B > 7g/dL 96 (39,8) 31 (28,4) 14 (56,0) 14 (24,1) 19 (73,1) 18 (78,3) < 0,001

Indicacão da transfusão < 0,001Hemoglobina baixa 116 (49,8) 60 (58,8) 6 (25,0) 30 (50,8) 10 (40,0) 10 (43,5) -Sangramento ativo 74 (31,8) 27 (26,5) 3 (12,5) 27 (45,8) 4 (16,0) 13 (56,5) -ICO aguda 14 (6,0) 6 (5,9) 5 (20,8) 0 (0) 3 (12,0) 0 (0) -Insuficiência cardíaca 6 (2,6) 0 (0) 6 (25,0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) -Procedimento cirúrgico 3 (1,3) 0 (0) 0 (0) 2 (3,4) 1 (4) 0 (0) -Outras 20 (8,6) 9 (8,8) 4 (16,7) 0 (0) 7 (28,0) 0 (0) -

Bolsas/episódio transfusão (n) 2 (1,2) 1 (1,2) 2 (1,2) 2 (2,2) 2 (1,2) 2 (2,2) < 0,001Tempo de estocagem das bolsas (dias)a 14 (7-21) 15 (10-23) 11 (6-19) 11 (6-20) 11 (6-19,5) 16 (14-21) 0,002

UTI, unidade de terapia intensiva; Hb, hemoglobina; ICO, insuficiência coronariana.Dados expressos em mediana (p25, p75) ou número (porcentagem).Testes de Kruskall-Wallis, Anova ou qui-quadrado.

a n = 408.

Perfil transfusional em diferentes tipos de unidades de terapia intensiva 187

Tabela 3 Relacão entre total de bolsas transfundidas e tempo de estocagem com a presenca de complicacões durante estadana unidade de terapia intensiva

Complicacões Total de bolsas transfundidas (n) Valor de p Tempo de estocagem (dias) Valor de p

RespiratóriasSim (n = 16) 5 (2-12,2) 0,48 15,3 (8,6-19,9) 0,38Não (n = 55) 4 (2-7) 11,6 (6,6-20,3)

RenaisSim (n = 28) 4 (2-6,5) 0,57 15 (10,4-20,3) 0,30Não (n = 43) 4 (2-12) 115 (6-18,6)

InfecciosasSim (n = 62) 4 (2-8,5) 0,15 15 (7,3-26,5) 0,41Não (n = 9) 3 (1-4) 12,7 (7-18,6)

Evolucão do SOFA D0-D7a

Pioria/inalterado (n = 26) 5 (3-13,5) 0,35 15 (7,9-22,2) 0,36Melhoria (n = 21) 5 (2-8) 11,5 (7-16,1)

SOFA, Sequential Organ Failure Assessment.Resultados expressos em mediana (p25, p75).Teste de Mann-Whitney.

a Apenas dos pacientes sobreviventes.

Tabela 4 Análise do total de bolsas transfundidas e do tempo de estocagem em relacão aos desfechos

Total de bolsas transfundidas Tempo médio de estocagem

Variável Menos de 3transfusões

Três ou maistransfusões

Valorde p

< 14 dias >14 dias Valorde p

Tempo de UTI (dias) 12 (4,5-24,0) 28,5 (16,2-41,5) 0,002 23 (6,5-47,7) 27 (15,5-38,5) 0,38Tempo de VM (dias) 11 (2,5-16,0) 23 (7,2-35,7) 0,008 15 (3-35) 15 (7-30) 0,93Tempo vasopressor (dias) 1 (0-4,0) 3 (0,2-8,0) 0,09 3 (1-8,5) 3 (0-6) 0,30Mortalidade 28 dias 7 (33,3) 26 (53,1) 0,13 18 (50) 15 (44,1) 0,62Mortalidade 60 dias 8 (38,1) 30 (63,8) 0,05 21 (58,3) 17 (53,1) 0,66

UTI, unidade de terapia intensiva; VM, ventilacão mecânica.Resultados expressos em mediana (p25, p75) ou número (porcentagem).Testes de Mann-Whitney ou qui-quadrado.

Tabela 5 Análise dos fatores de risco associados à mortalidade em 60 dias

Variável Sobreviventes(n = 30)

Não sobreviventes(n = 38)

OR (IC 95%) Valor de p

Idade (anos) 62 (33,7-70) 66,5 (45,7-73,2) 1,015 (0,988-1,043) 0,27Gênero masculino 13 (43) 19 (50) 0,765 (0,292-2,002) 0,58Apache II 16,9 ± 5,1 18,5 ± 5,5 1,061 (0,963-1,169) 0,23SOFA admissão (pontos) 5 (2,5-6,5) 6 (4-8,7), 1,228 (1,022-1,477) 0,02Hb admissão (g/dl) 9,7 ± 2,0 9,7 ± 2,4 0,984 (0,790-1,225) 0,88Hb pré-transfusional (g/dl) 7,1 ± 1,1 6,9 ± 1,3 0,875 (0,594-1,228) 0,49Tempo de estocagem das bolsas (dias) 14,2 (8,3-22,3) 11,2 (6,3-16,4) 0,949 (0,887-1,014) 0,12Total de bolsas transfundidas (n) 3 (2-5,2) 5 (3-9,2) 1,072 (0,964-1,193) 0,19Presenca de sangramento ativo 10 (30) 15 (40) 1,067 (0,326-3,945) 0,91Tempo de UTI (dias) 26 (12,5-40,2) 22 (10,2-37) 0,990 (0,973-1,008) 0,27Tempo de VM (dias) 15 (1,7-31) 16 (6,7-35) 0,997 (0,975-1,019) 0,78Uso de VM 25 (83) 37 (97) 7,400 (0,815-7,199) 0,04Uso de vasopressores 13 (43) 34 (90) 11,115 (3,144-39,299) <0,001

Apache, Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation; SOFA, Sequential Organ Failure Assessment; Hb, hemoglobina; UTI, unidadede terapia intensiva; VM, ventilacão mecânica.Resultados expressos em média ± desvio-padrão, mediana (25,75) ou número (porcentagem).Testes de Mann-Whitney, t de Student ou qui-quadrado.

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iscussão

ste estudo caracterizou o perfil transfusional de pacientestendidos em UTIs de um hospital universitário submetidos aransfusão de CH durante sua internacão. Nossos resultadosdentificam diferencas na concentracão de hemoglobina queerviram de indicacão de transfusão entre diversas UTIs comerfis de pacientes diferentes. Além disso, mostrou-se que

tempo de estocagem de CH é relativamente longo. Adi-ionalmente, a transfusão de três ou mais concentrados deemácias foi associada a pior evolucão em termos de tempoe permanência na UTI, tempo de ventilacão mecânica eortalidade em 60 dias.Neste estudo, a média de valores de hemoglobina

ré-transfusionais esteve muito próxima dos limites pre-onizados pela literatura e prática clínica atuais, queugerem transfusão de CH em pacientes estáveis apenase as concentracões de Hb estiverem abaixo de 7 g/dL.19

ontudo, um percentual elevado (46%) dos pacientes foiransfundido com valores de Hb acima de 7 g/dL e houveiferenca significativa entre as diversas UTIs nessa questão.xiste considerável divergência na literatura em relacãoos limiares transfusionais adotados por UTIs em diversasartes do mundo. Estudos de Israel e Reino Unido mostraramue os limiares transfusionais foram respectivamente de,9 g/dL e 7,8 g/dL.20,21 Os limiares transfusionais obtidoseste estudo aproximam-se de outro estudo brasileirom pacientes de UTI, no qual o limiar transfusional foie 6,6 g/dL.16 Contudo, em outros três estudos brasi-eiros de transfusão em pacientes críticos,22,23 um delesulticêntrico,23 os limiares transfusionais se mantiveram

empre acima de 7 g/dL. Em um desses estudos a média deb pré-transfusional foi de 8,1 g/dL.24 É possível que aspec-os como disponibilidade dos hemocomponentes tenhamnfluenciado nesses resultados. Outra possível diferencantre nosso estudo e os prévios diz respeito à inclusãoe pacientes pertencentes à UTI da cardiologia. Como seabe, um dos subgrupos de pacientes nos quais o limiarransfusional é mais discutido é aquele com doencas cardio-asculares, notadamente insuficiência coronariana. De fato,s estudos nesse subgrupo demonstram ora efeito benéficora maléfico de estratégias transfusionais mais liberais.25

ssim, justificam-se eventuais limiares transfusionais maislevados em pacientes com doencas cardíacas subjacentes.utro dado interessante é o valor mais elevado encontradoa unidade de saúde suplementar. Essa UTI apresenta perfile assistência misto, semiaberto, ou seja, os médicosssistentes por vezes ditam as condutas. Nesse sentido,ma possível explicacão seria o médico intensivista, masfeito às evidências desfavoráveis à transfusão, ter perfilais restritivo, enquanto médicos de outras especialidades

ão mais liberais.Neste estudo, identificamos que, na maior parte das UTIs,

m cada episódio transfusional foi infundida uma medianae duas unidades de CH. Esses dados são condizentes com

literatura nacional e internacional,16,20,22,24,26 que relatamue a maioria dos pacientes recebe duas unidades de CHor episódio transfusional. Contudo, cada vez mais o dogma

‘quem precisa de uma única transfusão não precisa deenhuma’’ vem sendo combatido, pois estudos demonstramue políticas de restricão transfusional com liberacão de umH por vez associam-se a menor uso de hemocomponentes,

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I.C. Paula et al.

em prejuízos em termos de morbimortalidade.27,28 Os estu-os nos quais houve benefício da infusão de dois CH emelacão a uma única bolsa são antigos e foram feitos emacientes cirúrgicos e obstétricos. À luz dos conhecimentostuais, os pacientes nos quais apenas uma bolsa foi trans-undida tinham limiares transfusionais que não indicariam

administracão desses componentes.28 Contudo, nenhumesses estudos foi feito em pacientes internados em UTIs.

Outro achado interessante foi o tempo mediano de esto-agem dos CH de 14 (7-21) dias, com 46,3% dos CH tendoais de 14 dias. Esse resultado diverge do previamente

elatado em estudo brasileiro que incluiu 211 transfusõesm um único hospital privado, onde a média de tempoe estocagem foi de seis dias, com apenas 20% das bolsasendo mais do que 15 dias.29 O tempo de estocagem aquincontrado aproxima-se do relatado nos Estados Unidos ea Europa, de 16 a 21 dias.1,2 Neste estudo não foi possívelemonstrar correlacão entre transfusão de CH com mais de4 dias e mortalidade, complicacões ou disfuncão orgânica.

possível que o número de pacientes envolvidos tenhaido insuficiente. Contudo, deve-se considerar que, a des-eito do fundamento fisiopatológico dos malefícios daransfusão com CH com tempo de estocagem prolongado, osados da literatura são controversos nesse tema. No estudoRIT, por exemplo, o tempo de estocagem das bolsas tam-ém não teve correlacão com morbimortalidade.2

Nosso estudo conseguiu identificar associacão significa-iva entre maior número de CH transfundidos e desfechosesfavoráveis como tempo de internacão na UTI, tempo deentilacão mecânica e mortalidade em 60 dias. Esse achadoeforca dados já bem estabelecidos pela literatura de aaior necessidade transfusional ser um marcador de morta-

idade e morbidade,19,25 até em estudos nacionais,22 e nãoá necessariamente relacão causal entre os dois eventos,as apenas associacão.Os pontos fortes deste trabalho são a análise das caracte-

ísticas transfusionais de várias UTIs em um mesmo hospital a coleta de dados prospectiva com definicão clara dos cri-érios de inclusão. Por outro lado, há algumas limitacões, porer uma casuística pequena, de um único centro e com curtoeríodo para a coleta da amostragem. Do mesmo modo,s dados foram coletados em 2005. Entretanto, como astuais diretrizes são anteriores, julgamos que a práticasransfusionais não devem ter se modificado significativa-ente desde então. Além disso, a natureza observacionalo estudo faz com que relacões causais não possam serestadas.

Portanto, a prática transfusional de hemocomponentesesse hospital universitário esteve parcialmente de acordoom as diretrizes atuais, embora haja diferenca de condutantre os diferentes perfis de UTIs. Pacientes transfundidosvoluíram com desfechos desfavoráveis. Apesar da escas-ez nos bancos de sangue, o tempo médio de estocagemas bolsas foi elevado. Reforca-se a necessidade de maioresstudos brasileiros desse assunto, visando a determinar oeal papel das hemotransfusões em pacientes críticos e suasmplicacões em morbidade e mortalidade.

onflitos de interesse

s autores declaram não haver conflitos de interesse.

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Perfil transfusional em diferentes tipos de unidades de terap

Agradecimentos

Agradecemos aos responsáveis pelas UTIs participantes,Dr Antonio Carlos de Camargo Carvalho, Dra Letícia SandreVendrame e Dr Milton Rodrigues Junior, pela colaboracão, aopermitirem a coleta de dados.

Referências

1. Vincent JL, Baron JF, Rheinhart K, et al. Anemia and bloodtransfusion in critically ill patients. JAMA. 2002;288:1499---507.

2. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al. The CRIT Study: ane-mia and blood transfusion in the critically ill --- Current clinicalpractice in the United States. Crit Care Med. 2004;32:39---52.

3. Vincent JL, Sakr Y, Creteur J. Anemia in the intensive care unit.Can J Anesth. 2003;50:S53---9.

4. Nguyen Ba V, Bita DP, Mélot C, et al. Time course of hemoglobinconcentrations in nonbleeding intensive care unit patients. CritCare Med. 2003;31:406---10.

5. Kuriyan M, Carson JL. Blood transfusion risks in the intensivecare unit. Crit Care Clin. 2004;20:237---53.

6. Faquin WC, Scheneider TJ, Goldberg MA. Effect of inflammatorycytokines on hypoxia induced erythropoietin production. Blood.1992;79:1887---994.

7. Walker RH. Transfusions risks. Am J Clin Pathol.1987;88(3):374---8.

8. Perrota PL, Snyder PL. Non-infectious complications of transfu-sion therapy. Blood Rev. 2001;15:69---83.

9. Mercuriali F, Inghilleri G. Tranfusion risks and limitations.Minerva Anestesiol. 1999;65:286---92.

10. Goodnough LT. Risks of blood transfusion. Crit Care Med.2003;31:S678---86.

11. Taylor RW, Manganaro L, O’Brien J, et al. Impact of allogenicpacked red blood cell transfusion on nosocomial infection ratesin the critically ill patient. Crit Care Med. 2002;30:2249---54.

12. Hébert PC, Tinmouth A, Corwin HL. Controversies in RBC trans-fusion in the critically ill. Chest. 2007;131:1583---90.

13. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, rando-mized, controlled clinical trial of transfusion requirements incritical care. N Engl J Med. 1999;340:409---17.

14. Hajjar LA, Vincent JL, Galas FR, et al. Transfusion requirementsafter cardiac surgery: the TRACS randomized controlled trial.

JAMA. 2010;304:1559---67.

15. Goncalez TT, Sabino EC, Capuani L, et al. Blood transfusion uti-lization and recipient survival at Hospital das Clinicas in SãoPaulo. Brazil Transfusion. 2012;52:729---38.

2

tensiva 189

6. Silva Junior JM, Rezende E, Amendola CP, et al. Red blood celltransfusions worsen the outcomes even in critically ill patientsundergoing a restrictive transfusion strategy. Sao Paulo Med J.2012;130:77---83.

7. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al. Apache II: a seve-rity of disease classification system. Crit Care Med. 1985;13:818---29.

8. Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The Sofa (Sepsis-relatedOrgan Failure Assessment) score to describe organ dysfunc-tion/failure. Intensive Care Med. 1996;22:707---10.

9. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, et al. Clinical practiceguideline: red blood cell transfusion in adult trauma and criticalcare. Crit Care Med. 2009;37:3124---57.

0. Cohen J, Kagan I, Hershcovici R, et al. Red blood cell trans-fusions --- Are we narrowing the evidence-practice gap? Anobservational study in 5 Israeli intensive care units. J Crit Care.2011;26, 106.e1-e106.

1. Chohan SS, McArdle F, McClelland DB, et al. Red cell transfusionpractice following the transfusion requirements in critical care(TRICC) study: prospective observational cohort study in a largeUK intensive care unit. Vox Sang. 2003;84:211---8.

2. Rocco JR, Soares M, Espinoza RA. Transfusão de sangue em tera-pia intensiva: um estudo epidemiológico observacional. RBTI.2006;18(3):242---50.

3. Lobo SM, Vieira SR, Knibel MF, et al. Anemia e transfusões deconcentrados de hemácias em pacientes graves nas UTIs brasi-leiras (pelo Fundo Amib). RBTI. 2006;18(3):234---41.

4. Volpato SE, Ferreira JS, Ferreira VL, et al. Transfusão de con-centrado de hemácias na unidade de terapia intensiva. RBTI.2009;21:391---439.

5. Klein HG, Spahn DR, Carson JL. Red blood cell transfusion inclinical practice. Lancet. 2007;370:415---26.

6. Thomas J, Jensen L, Susan Nahirniak S, et al. Anemia and bloodtransfusion practices in the critically ill: a prospective cohortreview. Heart Lung. 2010;39:217---25.

7. Ma M, Eckert K, Ralley F, et al. A retrospectivestudy evaluatingsingle-unit red blood cell transfusions in reducing allogeneic-blood exposure. Transfus Med. 2005;15:307---12.

8. Berger MD, Gerber B, Kornelius Arn K, et al. Significant reduc-tion of red blood cell transfusion requirements by changingfrom a double-unit to a single-unit transfusion policy in patientsreceiving intensive chemotherapy or stem cell transplantation.Haematologica. 2012;97:116---22.

9. Piagnerelli M, Silva E, Garrido A, et al. Age of red bloodcell transfusions in critically ill patients: comparison of twoopposite transfusion policies. Intensive Care Med. 2003;29:660---1.