RADYOTERAPİDE VOLÜM TANIMLAMALARIICRU 50 62ICRU 50 ve 62

DR. FADİME AKMANDEÜTF RADYASYON ONKOLOJİSİ

Haziran 2010Haziran 2010

ICRU:International Commission on Radiation Units and Measurements

• 1973 ICRU 23: Tek yönlü fotonla fantom ışınlaması

• 1976 ICRU 24: Fotonla hasta ışınlamasında doz tanımlamaları

• 1978 ICRU 29: Foton ve elektron ışınlamaları doz tanımlaması

• 1985 ICRU 38: Jinekolojik brakiterapi • 1984 ICRU 35: 1-50 MeV elektron

dozimetrisi• 1987 ICRU 42: Yüksek enerji foton j f

elektron ışınlamada bilgisayar kullanımı

RADYOTERAPİDE VOLÜMLER1993 ICRU 50 1999 ICRU 62• GTV: Gross Tumor

Volume• IM: Internal

Margin• CTV: Clinical Target

Volume• ITV:Internal

Target Volum• PTV: Planning Target

Volume

g• SM:Set-up margin• PRV: Planning organ Volume

• TV : Treated VolumeIV I di t d V l

• PRV: Planning organ at risk volum

• IV : Irradiated Volume• OAR: Organ At Risk

Volüm tanımlamaları neden Volüm tanımlamaları neden gerekli?g

• Tedaviyi tanımlama (prescribing)

• Tedavinin kaydedilmesi (recording)• Tedavinin kaydedilmesi (recording)

• Tedavinin raporlanması (reporting)

Radyoterapide basamaklar:1. Klinik Değerlendirme2. Tedavi Kararı3. Simülasyon, Hedef Volüm

Tesbiti 4 Tedavi Planlama

KA4. Tedavi Planlama

5. Tedavi Planının Seçimi6. Kontrol-simülasyon

YIy

7. Tedavi Aygıtı Set-up / TEDAVİ8. Tedavide Periyodik

Değerlendirme

T!Değerlendirme

9. İzlem !!

Sonuçların değerlendirilmesi

RADYOTERAPİDE VOLÜMLERRADYOTERAPİDE VOLÜMLER

James A. Purdy Seminars in Radiation Oncology, Vol 14, No 1 ( January), 2004: pp 27-40

GTV:Görüntülenebilir tümör volümü

-GTV primer tümörp-GTV lenf noduGTV metastatik tümör-GTV metastatik tümör

• Fizik muayeney• Görüntüleme yöntemleri

E l D Y tEvreleme Doz Yanıt

GTVGTV• Tümör hücrelerinin en yoğun olduğu • Tümör hücrelerinin en yoğun olduğu

bölge • Tanımlanması en kolay volüm• Ancak her zaman kesin değilAncak her zaman kesin değil• Yeni yöntemlere açık ve yönteme göre

değişebilir (BT, MRG, PET, diğer sintigrafik yöntemler)g y )

GTV / BT

• Farklı dokuları elektron yoğunluğuna göre y ğ ğ gayırır

• Doz hesaplama algoritmalarında kullanılır Doz hesaplama algoritmalarında kullanılır • Normal doku / tümör kontrast rezolüsyonu

sınırlısınırlı• GTV saptanmasında “inter / intraobserver”

f rkl l kl r n d n lurfarklılıklara neden olur• Metallik yapılardan (diş dolguları vb)

l k l olumsuz etkilenir

THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE • Vol. 48 • No. 1 (Suppl) • January 2007Gregoire et al.

GTV/ MRGGTV/ MRG• Farklı sekanslara sahip (T1/T2• Farklı sekanslara sahip (T1/T2-

ağırlıklı, kontrastlı T1, yağ b k l /b k )baskılı/baskısız)

• BT’yi tamamlayıcı veya yerini alabiliry m m y y y• Yumuşak doku / kemik uzanımlarının

saptanmasısaptanması• BT’ye göre daha düşük “inter / y g ş

intraobserver” farklılıkları

THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE • Vol. 48 • No. 1 (Suppl) • January 2007Gregoire et al.

GTV / PET• Özellikle 18F-FDG kullanımı onkolojide hızla

tartıyor• PET ile tümörlerin moleküler yayılımları;

t b lik k ij tük ti i t metabolik, oksijen tüketimi, reseptor veya gen ekspresyonu yöntemleri ile saptanabilirKli ikt l d t i lü ü• Klinikte evreleme, radyoterapi volümüsaptamada, yanıt değerlendirmede kullanılabilirkullanılabilir

• RT volüm saptanmasında özel parametrelere gereksinim vardır gelişmeye parametrelere gereksinim vardır, gelişmeye açık

THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE • Vol. 48 • No. 1 (Suppl) • January 2007Gregoire et al.

CTV: Klinik hedef volümCTV: Klinik hedef volüm

GTV bkli ik h t l k• GTV+ subklinik hastalık

-GTV etrafı mikroskopik uzanımlarıTümöre özgü olası perivasküler -Tümöre özgü olası perivasküler,

perinöral, lenfatik yayılımları içermeli

• Tümör tipi ve yerleşime bağlı değişirp y ş ğ ğ ş• Klinik deneyimler önemli

GTV / CTV

CTV: Klinik hedef volüm

• Küratif amaçlı tedavilerde mutlak tedavi çedilmeli

• Birden fazla CTV olabilir • Birden fazla CTV olabilir • CTV sınırları görüntüleme tekniğine göre

de değişebilir (BT/MRG/PET)• Patolojik özellikler hakkındaki birikim-Patolojik özellikler hakkındaki birikim

deneyim önemliB l l l d d dil bili• Bazı planlamalarda göz ardı edilebilir

PTV: Planlanan hedef volüm

Geometrik kavram,CTV’ t l d bil k i i • CTV’ye tanımlanan dozu verebilmek için gerekli geometrik belirsizlikleri ö ö bil liöngörebilmeli

-Hasta pozisyonu (tedavi/tedaviler arası),-İmmobilizasyon yöntemi PTV saptamada İmmobilizasyon yöntemi PTV saptamada önemli

• Üç boyutlu olarak tasarlanmalı-planlanmalı

PTV: Planlanan hedef volüm

• Bazen hasta konturu dışına taşabilirş ş

CTV i i d ki t ik l • CTV içindeki anatomik yapıların fizyolojik nedenlerle oluşan şekil, boyut ve pozisyon değişikliklerini içermeli (IM)içermeli (IM)

b ğl l k • Hasta ve ışın pozisyonuna bağlı günlük değişiklikleri göz önüne almalı (SM)ğ ş g ( )

IM: (Internal margin)( g )

Fizyolojik hareketlerF zy j-SolunumY k-Yutkunma

-Mesane-rektum doluluğuMesane rektum doluluğu-Kalp atımı-Bağırsak hareketleri.....

• ITV= CTV+IM

SM: Set-up margin

• Hasta pozisyon değişikliği• Aygıtların mekanik farklılığı• Set up hataları (BT simülatör/tedavi • Set-up hataları (BT simülatör/tedavi

aygıtı-koordinat aktarım problemleri)• İnsan faktörü

• Her departman, her alan, her l immobilizasyon yöntemine göre ayrı

ölçülmeli ve hesaplanmalıç p

SM: Set-up margin

Geometrik belirsizlikler

• Donanım ve protokol Hasta gruplarıhataları

• BT’de setup

Hasta grupları

Sistematik• BT’de organ hareketi• Hedef volum tesbiti

SistematikTedavi planlama

• Tedavi aygıtında setupTedavi uygulamada

• Tedavi aygıtında organ hareketi

Tedavi uygulamada (fraksiyonlar arası) Random

• Hasta fizyolojik hareketleri Fraksiyon sırasında

TV (Tedavi volümü):

• Tanımlanan tedavi dozunu alan volüm(Referans izodoz +%7 / %5)(Referans izodoz +%7 /- %5)

IV (Işınlanan Volüm):

Normal doku toleransına göre anlamlı doz alan Normal doku toleransına göre anlamlı doz alan volüm (V20-V30…)

OAR: (Organ at risk)OAR: (Organ at risk)

Riskli organlar:Riskli organlar:• Planlanan tedavi alanı içinde kalacak,

radyasyon duyarlılığı nedeniyle tedavi planı radyasyon duyarlılığı nedeniyle tedavi planı, doz değişikliğine neden olacak yapılar

• Medulla spinalis beyin sapı optik sinir • Medulla spinalis, beyin sapı, optik sinir, akciğer, böbrek vb

• Class I-III arası oluşacak morbidite düzeyine göre tanımlanmış Class I organlar düzeyine göre tanımlanmış, Class I organlar plan değişikliğinde önemli

PRV= Planning organ at Risk Volumeg g

• Hasta hareketiyle riskli organlar da Hasta hareketiyle riskli organlar da hareket eder

• OAR’de beklenmedik yüksek dozları OAR de beklenmedik yüksek dozları önlemek için PTV içindeki volümünü belirlemek gerekirbelirlemek gerekir

• PTV / PRV ilişkisine göre doz düzenlemesi gerekir gerekir

Sonuç: Departmanda baş-boyun kanserlerinde IMRT planlamaları için PTV sınırı 5 planlamaları için PTV sınırı 5 mm, PRV sınırı 3 mm olarak uyarlanmıştıruyarlanmıştır

Hedef volümlerHedef volümler

ALANLAR• Hedef volümler, riskli organları ve g

öngörülen dozları ayrıntılı gözden geçirerek alanları oluşturmak gerekş g

• PTV’ye penumbra ve kullanılan tekniğin • PTV ye penumbra ve kullanılan tekniğin özelliklerine göre sınırlar eklemek gerekir

• Geleneksel alanlar öngörülenden daha k k PTV’l d l b l küçük PTV’lere neden olabilir.

C f it I d (CI)Conformity Index (CI)

• CI = TV/PTV

• TV PTV’yi içermeli• TV PTV yi içermeli

• CI optimizasyonu PTV’deki doz homojenitesi için geçerli homojenitesi için geçerli

Doz tanımlamaları (I)Doz tanımlamaları üç düzeyde yapılır:• Düzey I (Level I): Temel teknik, referans

nokta dozu tanımlanır, • PTV içindeki minimum ve maksimum doz

noktaları standard izodoz eğrileri ve derin ğdoz tablolarından yararlanılarak tahmin edilebilir.

• Her merkezin en az tanımlaması gereken düzeydir ancak gelişen teknolojilerle sadece düzeydir, ancak gelişen teknolojilerle sadece palyatif tedavilerde referans nokta tanımları önerilmelidir önerilmelidir.

Doz tanımlamaları (II)Düzey II (Level II): İleri teknikte BT ve MR

görüntülerinden yararlanılarak GTV; CTV, PTV, g y ; , ,OR ve PRV tanımlanır.

• Ayrıca tüm planlarda ve volümlerde geçerli doz d ğ l l ö t k i h j it dağılımlarını göstermek, inhomojenite düzeltmelerini yapmak mümkündür.

• Kalite güvenirliği programlarının olması ve • Kalite güvenirliği programlarının olması ve uygulanması gereklidir.

Düzey III (Level III):• Gelişmekte olan teknikleri içerirGelişmekte olan teknikleri içerir.• IMRT gibi teknikler için henüz standardizasyon

geliştirilememiştirg ş ş

Doz tanımlamaları (III)( )• Planlanan tedavi volümü içinde doz

dağılımının homojen olması gerekir ve +%7;dağılımının homojen olması gerekir ve +%7;-%5 izodoz farklılığına izin verilir.

• Dmax: PTV ve riskli organdaki maksimum doz noktasıdır, 3 boyutlu (3D) planlamada volümdür ve 15 mm üzerindeki hacimler anlamlıdır ve kaydedilmelidir.

• Dmin: PTV’deki minimum doz noktasıdır, volüm limiti yokturvolüm limiti yoktur.

Doz tanımlamaları (IV)( )• Hesaplanan doz noklarının ortalama,

median ve “en sık” dozları olan D median ve en sık dozları olan Daverage, Dmedian, Dmodal bilgisayarlı tedavi sistemleri dışında verilmez sistemleri dışında verilmez.

• Hot spots (sıcak nokta): PTV dışındaki yüksek doz alanlarıdır. Yüzde 100 yüzerindeki izodozların geçtiği ve 15 mm’den büyük çapta anlamlıdır, özellikle mm den büyük çapta anlaml d r, özell kle göz, sinir, larenks gibi küçük riskli organlarda dikkat edilmelidir.organlarda dikkat edilmelidir.

Doz tanımlamaları (V)Doz tanımlamaları (V)ICRU Referans nokta dozu• ICRU Referans nokta dozu

• PTV’deki maksimum ve minimum dozlar

• Doz-volüm histogram (DVH)g ( )

OAR’d ki b b d l l• OAR’deki absorbe doz tanımlanmalı(V20-V30…)( 20 30 )

Tüm bu tanımlamalar eşliğinde veri kaydı için:

GTV:*ICD O (International Classification of Diseases Oncologie) • GTV:*ICD-O (International Classification of Diseases-Oncologie) WHO-1976a-1990 ve *TNM (UICC 1987-1990) sınıflamasına göre tanımlanır.

• CTV: TNM yeterli değildir, topografik anatomik tanımlar gerekir.• PTV: Geometrik kavramdır, boyutlar tanımlanır.• TV: Absorbe doz (Gy) ve volüm (cm3) cinsinden tanımlanmalıdır• TV: Absorbe doz (Gy) ve volüm (cm3) cinsinden tanımlanmalıdır.• IR: Alınan izodoz görecelidir, absorbe doz ve volümlerle tanımlanır.• Doz: PTV merkezinde tanımlanır, ayrıca Dmax, Dmin de verilmelidir. D m m , y Dm , Dm m• ICRU referans noktası: PTV için tanımlayıcı, tanımı kolay, seçilen

noktada fizik olarak doz tanımlanabilmeli, hızlı doz değişimi olmamalıdır Bu özelliklere bakıldığında merkezi aks veya yakınında olmamalıdır. Bu özelliklere bakıldığında merkezi aks veya yakınında olması uygundur.

• Birden fazla PTV içeren kompleks tedavilerde; her bir PTV’de ayrı tanımlamalar yapılmalıdır (örnek:meme-perilenfatikler) , üst üste sahalarda (boost) toplam doz verilmelidir sahalarda (boost) toplam doz verilmelidir.