preschool application packet spanish whole

Translation and Interpretation Center (12/2014) Preschool Application Packet (Spanish)

Distrito Escolar de Filadelfia Oficina de Educación Preescolar Calle Broad Norte 440 Filadelfia, PA 19130-4015 Teléfono: 215-400-4270

2015-2016

Solicitud para Preescolar

Prekindergarten Head Start y

Bright Futures

Para calificar:

El niño debe haber cumplido al menos 3 años el 1 de septiembre de 2015, o antes de esa fecha, y no tener edad elegible para empezar el kindergarten; y

el niño y su familia deben vivir en Filadelfia, PA; y la familia debe cumplir con los actuales requisitos de ingreso de Head Start o PA Pre-K

Counts de Pensilvania; y La Solicitud para Preescolar debe ser entregada en mano o enviada por correo a:

Distrito Escolar de Filadelfia Calle Broad Norte 440 Suite 170 - Programas preescolares Filadelfia, PA 19130-4015


INFORMACIÓN SOBRE HEAD START Y BRIGHT FUTURES

1. Programas preescolares gratuitos para niños y familias calificadas hasta que se terminen las plazas.

2. Días y horas de operación- Establecidas por el Distrito Escolar de Filadelfia; las horas pueden variar según la

ubicación: o De septiembre a junio - sigue el calendario escolar 2015-2016 del Distrito de Filadelfia para proporcionar

180 días de instrucción

o Lunes - jueves: 8:30 AM – 3:15 PM o Viernes: 8:30 AM – 12:45 PM

3. Se proporcionan desayuno, almuerzo y merienda a los niños inscritos sin costo para sus familias.

4. Completar y entregar una Solicitud para Preescolar no garantiza que su hijo vaya a ser aceptado en el programa de Head Start o el de Bright Futures.

5. Las solicitudes para el año preescolar son válidas para un año de programa.

6. Se determina si las familias son elegibles en base a sus ingresos según el tamaño de la familia, sus ingresos brutos anuales y el salario máximo permitido para la elegibilidad de Head Start y Bright Futures. El salario máximo permitido se determina en base al Índice de Pobreza, publicado cada enero en el Registro Federal por el Departamento de Saludo y Servicios Humanos, y está disponible en Internet en www.hhs.gov. A modo de guía, la tabla a continuación muestra el Índice de Pobreza de 2014 y el salario máximo permitido para ser elegible para Head Start y Bright Futures.

Tamaño de la

familia

Índice de Pobreza de 2014 para los 48 estados y D.C.

Salario máximo para ser elegible en Head Start

300% del Índice de Pobreza Salario máximo para ser elegible en Bright

Futures

1 $11,670 $35,010

2 $15,730 $47,190

3 $19,790 $59,370

4 $23,850 $71,550

5 $27,910 $83,730

6 $31,970 $95,910

7+ Añada $4,060 por persona Añada $12,180 por persona

7. No comunicar a la Oficina de Educación Preescolar de un cambio en su dirección postal, email y/o número de teléfono afectará negativamente a la aceptación de su hijo, en su oportunidad de inscripción y/o en continuar en el programa preescolar.

8. El Distrito Escolar de Filadelfia se reserva el derecho a solicitar documentación adicional si fuera necesario.

9. El proceso de solicitud del año preescolar, los criterios de elegibilidad, el programa de selección y las ubicaciones varían por programa y pueden estar sujetos a cambios.

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DISTRITO ESCOLAR DE FILADELFIA OFICINA DE EDUCACIÓN PREESCOLAR

CALLE BROAD NORTE 440 FILADELFIA, PA 19130-4015 TELÉFONO: 215-400-4270

Gracias por su interés en el programa preescolar del Distrito Escolar de Filadelfia. Debe completar esta Solicitud para Preescolar para solicitar el ingreso al programa Head Start, al programa Bright Futures o a los dos programas. La información y documentación proporcionada con la Solicitud para Preescolar de su hijo ayudarán a nuestra oficina al determinar su elegibilidad para el programa Head Start y/o el programa Bright Futures.

Se dará prioridad para el año escolar 2015-2016 a los niños elegibles cuya Solicitud para Preescolar se haya recibido en la Oficina de Educación Preescolar el 31 de marzo de 2015 o antes de esa fecha. Para solicitar:

1. Complete los formularios de solicitud incluidos. Un padre/encargado debe completar todos los formularios, con las siguientes excepciones:

El doctor de su hijo deberá completar el Examen Físico/Evaluación de Salud El dentista de su hijo deberá completar el Examen Dental/Salud Dental

2. Haga una copia de los siguientes seis (6) documentos (consulte la lista para la solicitud para más detalles): 1. Prueba de la fecha de nacimiento de su hijo 2. Tarjeta del seguro médico de su hijo 3. Registro de vacunación actual de su hijo 4. Verificación de que la dirección a nombre del padre, madre o encargado corresponde a

Filadelfia, PA 5. Foto vigente de identificación del padre o encargado 6. Prueba actual del ingreso bruto anual familiar (por ejemplo: empleo, seguridad social, SSI,

desempleo, manutención para sus hijos, asistencia monetaria en efectivo TANF, pensión, propinas, etc.) y beneficios mensuales recibidos (por ejemplo: estampillas para alimentos SNAP, asistencia médica,

etc.)

3. Haga una copia de los siguientes documentos si la situación aplica a usted y/o a su hijo (consulte la lista

para la solicitud para más detalles): Acuerdo de custodia vigente Documentación de colocación en cuidado institucional temporal o en cuidado por parientes Documentación de custodia Plan de Educación Individualizada de su hijo (IEP), Informe de evaluación (ER), Plan

Individualizado de Servicio Familiar (IFSP) de un proveedor de Intervención Temprana (Child

Link, ELWYN, ELWYN Seeds) Carta de Early Head Start

4. Presente los formularios de solicitud rellenados y los documentos de apoyo en: Distrito Escolar de Filadelfia Calle Broad Norte 440 Suite 170 - Programas preescolares Filadelfia, PA 19130-4015

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, contacte a la Oficina de Educación Preescolar por teléfono en el 215-400-4270. Para información adicional, por favor vea el reverso y/o visítenos en la web en www.philasd.org/earlychild. Gracias.

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INFORMACIÓN SOBRE HEAD START

1. La operación del programa preescolar de Head Start está condicionada a la asignación de las subvenciones federales

para el Distrito Escolar de Filadelfia. Si llegara a ser necesario realizar cambios al programa Head Start o si cambiaran los requisitos de elegibilidad de Head Start, los solicitantes deben ser notificados por correo.

2. Se acepta a los niños en el programa preescolar de HHead Start según la edad del niño, los ingresos familiares y la necesidad que tenga la familia de recibir los servicios.

a. Para ser considerado para la admisión a Head Start, se debe listar una ubicación que ofrezca el programa Head Start en la Sección 6 de la Página 15 de esta Solicitud para Preescolar.

a. Las ubicaciones de Head Start y el orden de preferencia listados en la Sección 6 de la Página 15 de esta Solicitud para Preescolar determina qué ubicación de Head Start se elige para un niño que haya sido aceptado.

b. A los niños que no sean seleccionados para su admisión en Head Start, y que no sean aceptados en otro programa preescolar, se les colocará en la lista de espera de Head Start por orden de necesidad.

c. A los padres o encargados que entreguen una solicitud el 31 de marzo de 2015, o antes de esa fecha, se les notificará por correo de si se ha aceptado a su hijo o su posición en la lista de espera el 1 de junio de 2015 o antes de esa fecha.

d. A los padres o encargados que entreguen una solicitud después del 31 de marzo de 2015 se les notificará por correo de si se ha aceptado a su hijo o su posición en la lista de espera durante un período de 8 (ocho) semanas a partir de la fecha en que se procese la solicitud de su hijo.

INFORMACIÓN SOBRE BRIGHT FUTURES

1. El programa preescolar Bright Futures depende de la asignación de subvenciones para Pre-K Counts de Pensilvania del

Distrito Escolar de Filadelfia. Si llegara a ser necesario realizar cambios al programa Bright Futures o si cambiaran los requisitos de elegibilidad de Pre-K Counts, los solicitantes serán notificados por correo.

2. Se selecciona por sorteo a los niños que ingresan al programa preescolar Bright Futures. a. Para ser incluido en el sorteo, se debe listar una ubicación que ofrezca el programa de Bright Futures en la

Sección 6 de la página 15 de esta Solicitud para Preescolar. b. El sorteo incluye los nombres de los niños elegibles cuya Solicitud para Preescolar ha sido recibida en la Oficina

de Educación Preescolar el 31 de marzo de 2015 o antes de esa fecha. c. Se asigna un número de selección a los niños al azar. El número de selección del niño determina el orden en

que se le considera para su aceptación. d. Las ubicaciones de Bright Futures y el orden de preferencia listados en la Sección 6 de la Página 15 de esta

Solicitud para Preescolar determina qué ubicación de Bright Futures se elige para un niño que haya sido aceptado.

e. Si los locales elegidos están llenos a capacidad cuando se llega al número de selección de un niño, y el niño no es aceptado en otro programa preescolar, el nombre del niño se coloca en la lista de espera de Bright Futures para esas ubicaciones en el orden de número de selección. Si se abriera una plaza, se contactaría a las familias en el orden de número de selección para ser considerados para la suscripción.

f. A los padres o encargados que entreguen una solicitud el 31 de marzo de 2015, o antes de esa fecha, se les notificará por correo de si se ha aceptado a su hijo o su posición en la lista de espera el 1 de junio de 2015 o antes de esa fecha

3. Los nombres de los niños elegibles cuya Solicitud para Preescolar se reciba en la oficina de Bright Futures después del 31 de marzo de 2015 no serán incluidos en el sorteo.

a. En el orden en que se reciben, las solicitudes se procesan y los niños son considerados para su aceptación si hay disponible.

b. Se notificará a los padres/encargados por correo de si se ha aceptado a su hijo o su posición en la lista de espera durante un período de 8 (ocho) semanas a partir de la fecha en que se procese la solicitud de su hijo

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Translation and Interpretation Center -6 Preschool Application Checklist

2/2015 Spanish

LISTA DE COMPROBACIÓN PARA LA SOLICITUD

No se aceptarán solicitudes incompletas. Antes de enviar por correo o entregar en persona la solicitud de su hijo para el

Preescolar, use esta lista de comprobación para asegurarse de haber incluido todo lo necesario para completar la solicitud.

Si a la Solicitud para Preescolar le falta alguno de los formularios, o documentos requeridos en esta lista de comprobación,

su hijo no tendrá la oportunidad de ser considerado para ser aceptado en un programa preescolar ni su nombre se colocará

en una lista de espera:

√ ENTREGUE LOS SIGUIENTES DIEZ (10) DOCUMENTOS - solo copias a no ser que se le indique lo contrario:

1. Formularios de solicitud originales, Formulario 1 al Formulario 11, completados por un padre/encargado; firmados y

fechados donde se indique; toda la información debe estar escrita claramente en mayúsculas

2. Evaluación Médica/Examen físico del niño, formulario 12, completado por el médico de su hijo, indicando que su hijo tuvo

un examen físico durante los últimos doce (12) meses antes de la fecha en que entregue la Solicitud para Preescolar de su

hijo; también aceptaremos un formulario similar o un impreso que contenga la misma información. 3. Evaluación Dental/Examen Dental, formulario 13, completado por el dentista de su hijo, indicando que su hijo tuvo un

examen dental durante los últimos doce (12) meses antes de la fecha en que entregue la Solicitud para Preescolar de su hijo;

también aceptaremos un formulario similar o un impreso que contenga la misma información.

4. Prueba de la fecha de nacimiento de su hijo - entregue uno de los siguientes:

• Certificado de nacimiento oficial • Certificado bautismal u otro certificado religioso

• Pasaporte vigente • Carta de colocación en cuidado institucional temporal o por parientes

• Otro documento oficial que verifique la fecha de nacimiento de su hijo

5. Tarjeta del seguro médico de su hijo

6. Registro de vacunación vigente de su hijo

7. Prueba vigente de la dirección de Filadelfia, PA a nombre del padre/encargado - entregue uno de los siguientes:

• Factura de servicios públicos • Hipoteca • Escritura de propiedad • Contrato de alquiler o arrendamiento

• Tarjeta de registro a voto • Factura de los impuestos a la propiedad

9. Prueba vigente de los ingresos en bruto recibidos por la familia - cómo mantiene económicamente a su familia - entregue

todas las fuentes de ingresos que reciben usted, su esposo/esposa/compañero/a/pareja y todos los niños:

Empleo

• Si recibe la nómina impresa por la computadora, entregue 8 semanas de salario:

> Si la recibe cada semana, entregue 8 > Si la recibe cada 2 semanas, entregue 4

> Si la recibe dos veces al mes, entregue 4 > Si la recibe una vez al mes, entregue 2

• Si le pagan en efectivo o con un cheque personal escrito a mano o de una empresa, entregue una declaración original

notariada de su empleador que documente 8 semanas de ingresos en bruto

Empleo por cuenta propia

• Si es dueño de su propio negocio o es responsable de pagar sus impuestos, entregue su declaración federal de

impuestos, firmada y fechada.

Asistencia monetaria en efectivo TANF - complete una copia impresa del Departamento de Bienestar Público (DPW)

Seguridad social Compensación por desempleo SSI

Indemnización al trabajador Jubilación Pensión Manutención para los hijos

Carta original notariada de apoyo económico de familia o amigos Comisión

Beca, subvención, estipendio Cuidado institucional temporal o por parientes Propinas

Pensión alimenticia Carta de colocación en albergue (para familias sin hogar)

Propiedades de alquiler (si es usted propietario) Cualquier otra fuente de ingresos

10. Prueba vigente de los beneficios mensuales recibidos, si corresponde

Estampillas de alimentos SNAP- complete una copia impresa del Departamento de Bienestar Público (DPW)

Asistencia médica - complete una copia impresa del Departamento de Bienestar Público (DPW)

Cualquier otra fuente de beneficios

√ ENTREGUE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS SI ESTA SITUACIÓN SE APLICA A USTED y/o A SU HIJO - solo copias

1. Acuerdo de custodia vigente

2. Documentación de colocación en cuidado institucional temporal o en cuidado por parientes

3. Documentación de tutela, si el niño por el que solicita no es su hijo biológico

4. Plan de educación individualizada (IEP), Informe de evaluación (ER), Plan de servicio familiar individualizado (IFSP) y todos los otros documentos pertinentes a los servicios de intervención temprana (terapia del habla, instrucción especial, terapia física, terapia ocupacional, etc.) que su hijo recibe o recibirá de un proveedor de Intervención Temprana (ejemplo: Child Link, ELWYN, ELWYN Seeds, etc)

5. Carta de Early Head Start, si el niño por el que solicita esta/estaba matriculado en un programa de Early Head Start

Translation and Interpretation Center Preschool Application_Location

2/2015 Spanish


CALLE BROAD NORTE 440

FILADELFIA, PENSILVANIA 19130-4015

2015-2016 LOCALES PREESCOLARES

Los locales están organizados según el código postal – vea locales adicionales al reverso

NOMBRE DIRECCIÓN CÓDIGO

POSTAL SECCIÓN de FILADELFIA

(Consulte el mapa adjunto)

PROGRAMA

PREESCOLAR

OFRECIDO

Escuela Primaria McMichael 3543 Fairmount Ave. 19104 Oeste Head Start

Escuela Primaria Holme 9120 Academy Rd. 19114 Noreste alto Head Start

Escuela Primaria Loesche 595 Tomlinson Rd. 19116 Noreste alto Bright Futures

Escuela Primaria Emlen 6501 Chew Ave. 19119 Germantown/Chestnut Hill Head Start

Escuela Primaria Lowell 450 W. Nedro Ave. 19120 Olney/Oak Lane Bright Futures

Escuela Primaria T. Marshall 5120 N. 6th St. 19120 Olney/Oak Lane Head Start

Escuela Primaria Blaine 3001 W. Berks St. 19121 Norte bajo Head Start

Escuela Primaria W.D. Kelley 1601 N. 28th St. 19121 Norte bajo Head Start

Escuela Primaria Meade 1600 N. 18th St. 19121 Norte bajo Head Start

Escuela Primaria McKinley 2101 N. Orkney St. 19122 Norte bajo Head Start

Escuela Primaria Ellwood 6701 N. 13th St. 19126 Olney/Oak Lane Head Start

Escuela Primaria Shawmont 535 Shawmont Ave. 19128 Roxborough/Manayunk Bright Futures

Escuela Primaria Cook-

Wissahickon 201 E. Salaignac St. 19128 Roxborough/Manayunk Head Start

Escuela Primaria Mifflin 3624 Conrad St. 19129 Germantown/Chestnut Hill Head Start

Escuela Primaria Bache-Martin 2201 Brown St. 19130 Norte bajo Bright Futures

Escuela Primaria Blankenburg 4600 W. Girard Ave. 19131 Oeste Head Start

Escuela Primaria Heston 1621 N. 54th St. 19131 Oeste Head Start

Academia Dr. Ethel Allen

Promise 3200 W. Lehigh Ave. 19132 Norte alto Bright Futures

Centro Preescolar Pratt 2200 N. 22nd St. 19132 Norte alto Head Start

Escuela Primaria Wright 5700 W. Dauphin St. 19132 Norte alto Head Start

Escuela Primaria Hunter 144 W. Dauphin St. 19133 Norte alto Head Start

Escuela Primaria Webster 3400 Frankford Ave. 19134 Bridesburg/Kensington/Richmond Head Start

Escuela Primaria Lawton 6101 Jackson St. 19135 Noreste bajo Head Start

Escuela Secundaria Lincoln 3201 Ryan Ave. 19136 Noreste alto Bright Futures

Escuela Primaria Forrest 7300 Cottage St. 19136 Noreste alto Bright Futures

Escuela Primaria A.B. Day 1201 E. Johnson St. 19138 Olney/Oak Lane Head Start

Escuela Primaria Pennypacker 1858 E. Washington La. 19138 Olney/Oak Lane Head Start

Centro Haverford 4601 Haverford Ave. 19139 Oeste Bright Futures

Escuela Primaria Barry 5900 Race St. 19139 Oeste Head Start

Escuela Primaria Lea 4700 Locust St. 19139 Oeste Head Start

Escuela Chárter Cleveland

Mastery 3701 N. 19th St. 19140 Norte alto Bright Futures

Escuela Primaria McClure 600 W. Hunting Park Ave. 19140 Norte alto Bright Futures

Escuela Secundaria Edison 151 W. Luzerne St. 19140 Norte alto Bright Futures

Escuela Primaria Bethune 3301 Old York Rd. 19140 Norte alto Head Start

Escuela Primaria Cramp 3449 N. Mascher St. 19140 Norte alto Head Start

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Translation and Interpretation Center Preschool Application_Location

2/2015 Spanish

NAME ADDRESS ZIP

CODE SECTION of PHILADELPHIA

(Refer to the enclosed map)

PRESCHOOL

PROGRAM

OFFERED

Escuela Primaria Muñoz-Marín 3300 N. 3rd St. 19140 Norte alto Head Start

Escuela Primaria Steel 4301 Wayne Ave. 19140 Norte alto Head Start

Escuela Primaria Logan 1700 Lindley Ave. 19141 Olney/Oak Lane Head Start

Escuela Primaria Pennell 1800 Nedro Ave. 19141 Olney/Oak Lane Head Start

Escuela Primaria Prince Hall 6101 N. Gratz St. 19141 Olney/Oak Lane Head Start

Catharine Annex 6900 Greenway Ave. 19142 Suroeste Head Start

Escuela Primaria Patterson 7000 Buist St. 19142 Suroeste Head Start

Escuela Primaria Anderson 1034 S. 60th St. 19143 Suroeste Bright Futures

Escuela Primaria Bryant 6001 Cedar Ave. 19143 Suroeste Head Start

Escuela Primaria Longstreth 5700 Willows Ave. 19143 Suroeste Head Start

Centro Turner 5900 Baltimore Ave. 19143 Suroeste Head Start

Escuela Primaria Wister 67 E. Bringhurst St. 19144 Germantown/Chestnut Hill Bright Futures

Escuela Primaria Bregy 1700 Bigler St. 19145 Sur Head Start

Escuela Chárter E. Vare

Universal 2100 S. 24th St. 19145 Sur Head Start

Escuela Primaria E.M. Stanton 1700 Christian St. 19146 Sur Bright Futures

Escuela Primaria Childs 1599 Wharton St. 19146 Sur Head Start

Escuela Primaria Nebinger 601 Carpenter St. 19147 Sur Bright Futures

Escuela Primaria Jackson 1213 S. 12th St. 19147 Sur Head Start

Escuela Primaria Kirkbride 1501 S. 7th St. 19147 Sur Head Start

A. Vare en la Escuela George

Washington 1198 S. 5th St. 19147 Sur Head Start

Escuela Secundaria del Sur de

Filadelfia 2101 S. Broad St. 19148 Sur Head Start

Escuela Primaria Sharswood 2300 S. 2nd St. 19148 Sur Head Start

Escuela Primaria Surwark 1835 S. 9th St. 19148 Sur Head Start

Escuela Primaria Taggart 400 Porter St. 19148 Sur Head Start

Escuela Primaria Solis-Cohen 7001 Horrocks St. 19149 Noreste bajo Head Start

Escuela Primaria Spruance 6401 Horrocks St. 19149 Noreste bajo Head Start

Escuela Primaria F.S. Edmonds 8025 Thouron Ave. 19150 Olney/Oak Lane Bright Futures

Escuela Primaria Rhawnhurst 7809 Castor Ave. 19152 Noreste bajo Bright Futures

Escuela Primaria FitzPatrick 4101 Chalfont Dr. 19154 Noreste alto Bright Futures +

Head Start

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Translation and Interpretation Center (2/2015) Preschool Application Family Application (Spanish)

EL DISTRITO ESCOLAR DE FILADELFIA OFICINA DE EDUCACIÓN PREESCOLAR

CALLE BROAD NORTE 440

FILADELFIA, PENSILVANIA 19130-4015

Formulario 1: INFORMACIÓN FAMILIAR/ Form #1: FAMILY INFORMATION

La información y documentación proporcionadas en este formulario ayudará al Distrito Escolar de Filadelfia a determinar su

elegibilidad para el programa Prekindergarten Head Start y/o Bright Futures Pre-K Counts. Necesita adjuntar a este formulario

de Información Familiar las copias de todo los ingresos y beneficios mensuales que reciban usted, su

esposo/a/compañero/a/pareja y todos sus hijos. Está obligado a proporcionar información exacta y completa

Nombre del estudiante/Child's Name: Fecha de nacimiento/Date of Birth:

Sección 1: INFORMACIÓN DEL ADULTO PRINCIPAL/Section 1: PRIMARY ADULT INFORMATION El adulto que es el responsable principal del niño.

Nombre/First Name: Apellido/Last Name:

Sexo/Gender: ○ Hombre/M ○ Mujer/F Fecha de nacimiento/Date of Birth:

¿Es Hispano/a o Latino/a el adulto principal? ○ Sí ○ No

Principal idioma hablado en casa/Primary spoken language:

2o idioma (si corresponde)/2

nd spoken language (if applicable):

Relación con el niño ○ Padre ○ Padrastro ○ Padre de acogida/Padre consanguíneo

○ Encargado ○ Sin relación ○ Otro (especifique):

¿Recibe su familia beneficios del Departamento de Bienestar Público (DPW)? ○ Sí ○ No

En caso afirmativo, su número de caso/registro de DPW: 51 / _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____

En caso afirmativo, ¿qué beneficios? ○ Asistencia en metálico de TANF ○ Estampillas para alimentos SNAP

○Asistencia médica

¿Recibe su familia WIC? ○ Sí ○ No ○ Previamente

Raza: Seleccione todo lo que corresponda

○ Indio Americano ○ Asiático ○ Negro o Afro-Americano

○ Multirracial/Birracial ○ Nativo Hawaiano ○ Isleño del Pacífico

○ Blanco ○ Otro (especifique):

Estado Seleccione todo lo que

corresponda

○ Padre solo ○ Padre adolescente ○ Abuelo ○ Padre migrante

○ Vive con familia ○ Proporciona apoyo económico a la familia

○ Ciudadano de los Estados Unidos ○ No es ciudadano de los Estados Unidos

Educación Seleccione el nivel más alto que

haya completado

○ Doctorado ○ Maestría

○ Licenciatura ○ Título de Asociado

○ Título vocational ○ ESL (Inglés como segunda lengua)

○ GED

(Equivalente a

Bachillerato)

○ Cierta educación

universitaria ○ 12

o grado ○ 11

o grado

○ 10o grado ○ 9o

grado ○ 8o grado o menos

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The School District of Philadelphia - Office of Early Childhood Education

Form #1: FAMILY INFORMATION, continued


Sección 1: INFORMACIÓN DEL ADULTO PRINCIPAL/Section 1: PRIMARY ADULT INFORMATION (cont.)

Empleo, escuela, formación

laboral Seleccione todo lo que

corresponda

○ Empleado ○ En la escuela ○ Formación laboral ○ Desempleado

○ Discapacitado ○ Labores del

hogar ○ Jubilado ○ Ninguno

○ Miembro activo del ejército de los Estados Unidos

Información del empleado Complete si tiene empleo

Nombre del empleador:

Dirección:

Ciudad: Estado:

Código postal: Teléfono:

¿Cada cuánto

tiempo le pagan?

○ Cada semana ○ Cada 2 semanas ○ Dos veces al mes

○ Una vez al mes ○ Otro (especifique):

Información sobre su

escuela/formación laboral Complete si asiste a la escuela o

a un programa de formación

laboral

Nombre de la escuela/formación laboral:

Dirección:

Ciudad: Estado:


Dirección de casa:

Apt./Unidad #: Ciudad: Zip Code:

Teléfono de casa: Celular :

Dirección de correo electrónico Teléfono alternativo:

La mejor manera de

comunicarse con usted

durante el día:

○ Teléfono de casa ○ Celular ○ Teléfono de

trabajo

○ Teléfono de la

escuela

○ correo electrónico ○ Otro (especificar):

Estado civil ○ Casado ○ Soltero ○ Con pareja ○ Divorciado

○ Separado ○ Viudo ○ Otro (especificar):

¿Usted tiene una discapacidad o discapacidades? ○ Sí ○ No

¿Tiene seguro de salud? ○ Sí ○ No

En caso afirmativo, nombre de la compañía de seguros de salud:

Información de Vivienda Seleccione su situación actual

○ Propietario ○ Alquila ○ Transitional housing - Since what date?

○ Sin hogar – ¿desde cuándo? ○ En refugio – ¿desde cuándo?

○ Vivo con amigos o familiares debido a un incendio o inundación en mi casa-– ¿desde cuándo?

Durante los últimos 12 meses, he / hemos pasado de temporal a una vivienda permanente. ○ Sí ○ No

Durante los últimos 2 años, he / hemos mudado a una casa nueva. ○ Sí ○ No

¿Tiene problemas de salud mental? ○ Sí ○ No

¿Tiene una preocupación social (aprendizaje del inglés, trastornos en la alimentación, problemas de

custodia, etc.)? ○ Sí ○ No

Página 11


El Distrito Escolar de Filadelfia - Oficina de Educación Preescolar

Formulario 1: INFORMACIÓN FAMILIAR (cont.)


Sección 2: INFORMACIÓN DEL SEGUNDO ADULTO/Section 2: SECOND ADULT INFORMATION

El esposo, esposa, compañero/a o pareja que vive con el adulto principal/The husband, wife, companion or partner living with the Primary Adult.


Sexo/Gender: ○ Hombre/M ○ Mujer/F Fecha de nacimiento/Date of Birth:

¿Es Hispano/a o Latino/a el adulto secundario? ○ Sí ○ No

Principal idioma hablado en casa/Primary spoken language: 2o idioma (si corresponde)/2nd spoken language (if applicable):

Relación con el niño ○ Padre ○ Padrastro ○ Padre de acogida/Padre consanguíneo

○ Encargado ○ Sin relación ○ Otro (especifique):

Relación con el adulto

principal

○ Esposo ○ Esposa ○ Compañero/a

○ Pareja ○ Otro (especifique):

Raza: Seleccione todo lo que

corresponda


○ Multirracial/Birracial ○ Nativo Hawaiano ○ Isleño del Pacífico


Estado Seleccione todo lo

que corresponda

○ Padre solo ○ Padre adolescente ○ Abuelo ○ Padre migrante

○ Vive con familia ○ Proporciona apoyo económico a la familia

○ Ciudadano de los Estados Unidos ○ No es ciudadano de los Estados Unidos

Educación Seleccione el nivel más alto

que haya completado

○ Doctorado ○ Maestría

○ Licenciatura ○ Título de Asociado

○ Título vocational ○ ESL (Inglés como segunda lengua)

○ GED ○ Cierta educación

universitaria ○ 12

o grado ○ 11

o grado

○ 10o grado ○ 9o

grado ○ 8o grado o menos

Empleo, escuela,

formación laboral Seleccione todo lo que

corresponda

○ Empleado ○ En la escuela ○ Formación laboral ○ Desempleado

○ Discapacitado ○ Labores del hogar ○ Jubilado ○ Ninguno

○ Miembro activo del ejército de los Estados Unidos

Información del

empleado

Complete si tiene empleo

Nombre del empleador:

Dirección:

Ciudad: Estado:


¿Cada cuánto tiempo

le pagan?

○ Cada semana ○ Cada 2 semanas ○ Dos veces al mes

○ Una vez al mes ○ Otro (especifique):

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Sección 2: INFORMACIÓN DEL SEGUNDO ADULTO/Section 2: SECOND ADULT INFORMATION (cont.)

Información sobre su

escuela/formación laboral Complete si asiste a la escuela o a un

programa de formación laboral

Nombre de la escuela/formación laboral:

Dirección:

Ciudad: Estado:


Número de celular/Cell Phone #:

Dirección de correo electrónico/Email Address: _______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

Teléfono alternativo/Alternate Phone #::

Mejor manera de localizarlo durante

el día/ Best way to reach you during

the day:

○Teléfono de su casa/ Home Phone # ○ N° de celular/ Cell Phone # ○ Teléfono del trabajo/ Work Phone # ○ Teléfono de la escuela/ School Phone #

○ Correo electrónico/ Email ○ Otro (especifique)/ Other (specify)::

¿Tiene alguna/s discapacidad/es? ○ Sí ○ No

¿Tiene seguro médico? ○ Sí ○ No

En caso afirmativo, nombre de la compañía de seguro médico:

¿Tiene alguna preocupación sobre la salud mental? ○ Sí ○ No

¿Tiene alguna preocupación social (aprendiz de inglés, desorden alimenticio, problemas de custodia, etc.)? ○ Sí ○ No

Sección 3: INFORMACIÓN DEL NIÑO/ Section 3: CHILD INFORMATION

Nombre/First Name:

Sexo/Gender: ○ Hombre/M ○ Mujer/F


¿Es el niño/a Hispano/a o Latino/a? ○ Sí ○ No

Nombre de la madre/ Mother's Name:

Nombre del padre/ Father's Name:

Principal idioma hablado en casa/Primary spoken language:

2o idioma (si corresponde)/2

nd spoken language (if applicable):

¿Se habla inglés en casa?/ Is English spoken in the home? ○ Sí/Yes ○ No

Nivel de inglés del niño/ Child's English skills: ○ Muy bueno/ Very well ○ Bueno/Well ○ No muy bueno/Not well ○ No tiene/ Not at all

Raza: Seleccione todo lo que corresponda


○ Multirracial/Birracial ○ Nativo

Hawaiano ○ Isleño del Pacífico


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Sección 3: INFORMACIÓN DEL NIÑO/ Section 3: CHILD INFORMATION, (cont.)

1. Mi hijo tiene una/s discapacidad/es ○ Sí ○ No

En caso afirmativo, tipo de discapacidad/es (enumere todas):

En caso afirmativo, ¿la/s discapacidad/es de su hijo limitan su habilidad para caminar, correr o subir escaleras? ○ Sí

○ No

2. Mi hijo tiene un IEP (Plan de educación individualizada), un IFSP (Plan de servicio familiar

individualizado) ○ Sí ○ No y/o ER (Informe de evaluación) de ChildLink, ELWYN o ELWYN Seeds.

3. Mi hijo recibe/recibirá los servicios de Intervención Temprana de ChildLink, ELWYN o ○ Sí ○ No

ELWYN Seeds.

En caso afirmativo, indique qué servicios de Intervención Temprana recibe/recibirá su hijo (seleccione todo lo que corresponda):

○ Terapia del habla ○ Instrucción especial ○ Terapia física ○Terapia ocupacional

○ Otro (especifique):

4. Mi hijo es/estaba en un centro de preescolar o una guardería. ○ Sí ○ No

En caso afirmativo, ¿dónde?

5. He/hemos tenido otros hijos que asistieron a Head Start. ○ Sí ○ No

En caso afirmativo, nombre del/os niño/s:

En caso afirmativo, nombre de la/s escuela/s o local/es:

6. He/hemos tenido otros hijos que asistieron a Bright Futures. ○ Sí ○ No


En caso afirmativo, nombre de la/s escuela/s o local/es:

7. Tengo/Tenemos un hijo médicamente frágil (enfermedades crónicas, enfermedades terminales, etc.). ○ Sí ○ No


8. El padre o la madre el niño está encarcelado/a en la actualidad. ○ Sí ○ No

9. Mi hijo fue referido a un programa preescolar por un proveedor de salud mental. ○ Sí ○ No

Información del médico del niño/Child's Doctor's Information

Nombre del doctor/clínica/oficina

Doctor/Clinic/Office Name:

Dirección/ Address:

Ciudad/City: Estado/State:

Código postal/ Zip

Code: Teléfono/ Phone #:

Información del dentista del niño

Nombre del dentista/clínica/oficina

Dentist/Clinic/Office Name:

Dirección/ Address:

Ciudad/City: Ciudad/City:

Código postal/ Zip

Code: Código postal/ Zip Code:

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Sección 4: MIEMBROS DEL HOGAR O DE LA FAMILIA/ Section 4: FAMILY/HOUSEHOLD MEMBERS Escriba su nombre, el/los nombre/s de su/s hijo/s y los nombres de todos los adultos y niños que viven en su casa. Use papel adicional si es necesario/ List

your name, the name(s) of your child(ren) and the names of all other adults and children who live in your home. Use additional paper if needed.

NOMBRE Y APELLIDO FECHA DE

NACIMIENTO

MM/DD/AAAA

RELACIÓN con el ADULTO

PRINCIPAL

Yo, esposo, esposa, hija, hijo, hermana,

hermano, compañero/a, pareja, amigo/a, etc.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Sección 5: INFORMACIÓN SOBRE LOS INGRESOS FAMILIARES / Section 5: FAMILY INCOME INFORMATION Cómo mantiene económicamente a su familia. Selecciones cada fuente de ingresos que recibe usted, su esposo/esposa/compañero/a/pareja y todos los niños/ How you financially provide for your family - select each source of income that you, your husband/wife/companion/partner and all children receive.

○ Empleo/ Employment ○ Desempleo/

Unemployment

○ Empleo por cuenta propia/

Self- Employment

○ Seguro social/ Social

Security ○ SSI

○ Manutención para los hijos/ Child Support ○ Pensión alimenticia/

Alimony

○ Indemnización al trabajador/

Worker's Compensation ○ Comisión/ Commission

○ Propinas/ Tips

○ Asistencia monetaria en efectivo TANF/

TANF Cash Assistance

○ Cuidado institucional temporal o por

parientes/ Foster/Kinship Care ○ Beca, subvención, estipendio/ Scholarship, Grant, Stipend

○ Pensión/Pension ○ Jubilación/Retirement ○ Propiedades en alquiler/

Rental Properties ○ Amigo/miembro de la familia/Friend/Family

Member

○ Otro (especifique)/Other (specify)::

Sección 6: SELECCIÓN DEL LOCAL/ Section 6: LOCATION SELECTION

Usando las páginas incluidas con Locales Preescolares de 2015-2016, seleccione 1, 2 o 3 locales, en orden de preferencia,

donde le gustaría que asistiera su hijo. Puede usar el mapa incluido como referencia.

Nombre del 1er local elegido/Name of your 1

st Location Choice:

Nombre del 2o local elegido/Name of your 2

nd Location Choice:

Nombre del 3er local elegido/Name of your 3

rd Location Choice:

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Sección 6: SELECCIÓN DEL LOCAL/ Section 6: LOCATION SELECTION, (cont.)

Si su hijo es aceptado:

> los locales que eligió y su elegibilidad para Head Start y/o Bright Futures determinarán qué local se elige para su hijo;

> nuestra oficina elegirá un local para su hijo, el más cercano a la dirección de su casa, que ofrezca el programa para el

que sea usted elegible si:

> usted no es elegible para el programa que se ofrece en los locales que seleccionó; o

> no seleccionó ningún local.

> No se proporciona transporte para antes o después de la escuela. Debe poder traer a su hijo a la escuela y recogerlo

de la escuela de manera puntual. No se tolerará la tardanza.

Sección 7: FIRMAS/ Section 7: SIGNATURES

Lea las siguientes declaraciones y firme donde se indica.

He/Hemos completado todas las secciones en mi/nuestro formulario de Información Familiar y certifico/certificamos que la

información es correcta. He/Hemos adjuntado copias de todos los ingresos y beneficios mensuales que yo/nosotros y

my/nuestros hijos recibimos. Entiendo/Entendemos que damos esta información para que se pueda determinar mi/nuestra

elegibilidad para el programa Prekindergarten Head Start y/o Bright Futures Pre-K Counts. Entiendo/Entendemos que

representantes del Distrito Escolar de Filadelfia, el Departamento de Servicios de Salud y Humanos y/o la Commonwealth de

Pensilvania pueden verificar la información y documentación de apoyo presentada con mi/nuestro formulario de Información

Familiar . Además entiendo/entendemos que, en caso necesario, pueden solicitar documentos adicionales y

cumpliré/cumpliremos esa petición. Entiendo/Entendemos que mi/nuestra documentación de los ingresos es confidencial y

permanecerá archivada en el Distrito Escolar de Filadelfia, Oficia de Educación Preescolar, Calle Broad 440 Norte, Filadelfia,

PA.

______________________________________ ________________________

Firma del Adulto Principal Fecha/Date

Signature of Primary Adult

______________________________________ ________________________

Firma del Segundo Adulto (si corresponde) Fecha/Date

Signature of Second Adult (if applicable)

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CALLE BROAD NORTE 440 - FILADELFIA, PA 19130-4015 TELÉFONO: 215-400-4270

Formulario 2: PREOCUPACIONES MÉDICAS SOBRE EL NIÑO/ CHILD’S MEDICAL CONCERNS

Nombre del niño/Child’s Name___________________________ Fecha de nacimiento/Date of Birth __________________

Queridos padres y encargados, .

La Oficina de Educación Preescolar reconoce que algunos niños tienen condiciones médicas. Su proveedor de atención médica le puede recetar medicamentos para estas condiciones. Si la dosis prescrita debe ser administrada durante horas preescolares, la división de Servicios de Salud, con su permiso por escrito, formará a personal del centro de su hijo para que le puedan administrar la medicación. Se concede el permiso escrito al entregar el formulario MED-1: Petición de la administración de medicación, rellenado por usted y el proveedor de atención médica correspondiente para cada medicación. No se le dará ningún medicamento a su hijo en ningún momento sin haber completado MED-1.

Por favor marque una casilla y complete cuando sea necesario - use papel adicional si lo necesita:

En este momento, mi hijo no tiene ninguna condición médica/At this time, my child does not have a

medical condition.

Mi hijo tiene las siguientes condiciones médicas/My child has the following medical condition(s):

Un representante de Servicios de Salud Preescolar puede comunicarse con usted para obtener más información.

1. Diagnóstico o condición médica/Diagnosis or medical condition:______________________________________

No requiere que se le administre medicación /Does not require medication to be administered

Requiere que se le administre medicación DIARIAMENTE/Requires medication to be administered

DAILY Nombre del medicamento, dosis y veces que se administra/Medication name, dose and

times_____________

Requiere que se le administre medicación CUANDO LA NECESITE/Requires medication to be

administered AS NEEDED

Nombre del medicamento dosis/Medication name and dose __________________________________________

2. Diagnóstico o condición médica/Diagnosis or medical condition:______________________________________

No requiere que se le administre medicación /Does not require medication to be administered

Requiere que se le administre medicación DIARIAMENTE/Requires medication to be administered

DAILY Nombre del medicamento, dosis y veces que se administra/Medication name, dose and

times_____________

Requiere que se le administre medicación CUANDO LA NECESITE/Requires medication to be

administered AS NEEDED

Nombre del medicamento dosis/Medication name and dose __________________________________________

La información en este formulario es cierta a mi mejor saber y entender. Entiendo que es mi responsabilidad informar inmediatamente al maestro de mi hijo(a) o a los Servicios de Salud Preescolar si hay algún cambio a la información indicada arriba.

Firma de Padre/Encargado/Signature of Parent/Guardian _________________________________Fecha /Date______________

Solo para uso de Preescolar/ Early Childhood Use Only

Name of Location: _________________________________________________________________________________________

Signature of Early Childhood Staff: ___________________________________________________ Date: ___________________

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Formulario 3: HISTORIAL MÉDICO DEL NIÑO / Form #3: CHILD’S HEALTH HISTORY

Marque NO o SÍ en la columna al lado de cada punto. Para todas las respuestas SÍ, por favor explique en la columna de los COMENTARIOS.

MI HIJO: NO SÍ/YES COMENTARIOS

1. Usa pañales y/o calzón

2. Sufre (o ha sufrido) ataques epilépticos

3. Ha sufrido una enfermedad o accidente serio

4. Ha acudido a la sala de emergencias

5. Ha pasado alguna noche en el hospital

6. Ha sido operado

7. Usa anteojos

8. Tiene un ojo vago (ambliopía), mirada bizca (estrábica), ojos torcidos (tropía), otras condiciones de la vista

9. Tiene infecciones del oído, tubos en los oídos, pérdida auditiva, usa audífonos

10. Tiene resfríos, dolores de garanta, episodios de tos excesivos, o ronca mucho

11. Tiene historia de asma o bronquitis

12. Tiene un soplo cardíaco, soplo cardíaco resuelto, fiebre reumática u otras condiciones cardíacas

13. Tiene historia de anemia, anemia falciforme, nivel elevado de plomo u otras condiciones sanguíneas como G6PD, hemofilia, etc.

14. Tiene o tuvo hernia umbilical o inguinal

15. Tiene reflujo ácido, dolor de estómago, diarrea, estreñimiento

16. Tiene una sonda gástrica

17. Tiene dificultad al orinar, infección urinaria o enfermedad renal

18. Tiene diabetes (Si es así, por favor, indique si es Tipo I o Tipo II)

19. Tiene sarpullido, eczema, urticaria, furúnculos

20. Tiene neuropatía, tics musculares, espina bífida, distrofia muscular, parálisis cerebral

21. Lleva aparatos para las piernas

22. Usa bastón, andador o silla de ruedas

23. Tiene o tuvo polio, varicela, sarampión, paperas, escarlatina, tos ferina

24. Se marea en viajes de carro

25. Tiene alergias a medicinas o alimentos

26. Tiene alergias debidas a cambios estacionales, animales u otros

27. La madre del niño o el niño tuvieron problemas durante el embarazo, el parto y/o después del parto

28. La madre/encargada del niño está embarazada en la actualidad Fecha prevista del

parto:

Comparta con nosotros cualquier preocupación sobre la salud de su hijo(a)/Please share with us any health concerns you have for your child ___________________________________________________________________________________________________

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Formulario 4: RESTRICCIONES DIETÉTICAS DEL NIÑO / Form #4: CHILD’S DIETARY FOOD RESTRICTIONS

Nombre del niño/Child’s Name___________________________ Fecha de nacimiento /Date of Birth__________________

Queridos padres y encargados,

El Programa de Alimentos para Niños y Adultos (CACFP por sus siglas en inglés) ofrece diariamente a su hijo un desayuno, almuerzo y merienda nutritivos, sin ningún costo para sus familias. El menú mensual, que se encuentra publicado en cada local, indica los alimentos y bebidas que son ofrecidas a su hijo en cada comida. La Oficina de Educación Preescolar reconoce que ciertas comidas, debido a razones religiosas, médicas u otras, están restringidas de las dietas de algunos niños. Por favor díganos de su hijo/a. Esta información será compartida con el personal de nutrición, salud y educativo de su hijo. Con el fin de asegurar que su hijo está recibiendo una dieta sana y nutritiva de acuerdo a su edad, la solicitud de restricciones alimenticias que usted presente deberá ser verificada a través de una carta de su médico o líder religioso. Si su hijo/a tiene una restricción alimenticia, se hará lo posible para proporcionarle una sustitución permitida.

Si su hijo sufre de alergias a los alimentos que requiere la administración de un EPI-PEN, Benadryl u otro medicamento, por favor avísenos inmediatamente para que podamos comenzar el proceso necesario para formar al personal de preescolar. Por favor marque una casilla y complete cuando sea necesario - use papel adicional si lo necesita:

En este momento, mi hijo no tiene ninguna restricción alimenticia/At this time, my child does not have a

dietary food restriction .

Mi hijo tiene la(s) siguiente(s) restricción(es) alimenticia(s)/My child has the following dietary food

restriction(s):

1. Nombre del alimento restringido/Name of restricted food: ____________________________________________

Motivo de la restricción/ Religioso/Religious Otro(por favor, especifique)/Other (please specify)_________

Reason for the restriction: Médico – Por favor indique la reacción y tratamiento/Medical – please indicate

reaction and treatment: ___________________________________________________________________________________

2. Nombre del alimento restringido/Name of restricted food: ____________________________________________

Motivo de la restricción/ Religioso/Religious Otro(por favor, especifique)/Other (please specify)_________

Reason for the restriction: Médico – Por favor indique la reacción y tratamiento/Medical – please indicate

reaction and treatment: ___________________________________________________________________________________

La información en este formulario es cierta a mi mejor saber y entender. Yo informaré al maestro de mi hijo si parte de esta información cambia.

Firma de Padre/Encargado/Signature of Parent/Guardian _________________________________Fecha /Date______________


Name of Location: _________________________________________________________________________________________


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Formulario 5: HISTORIAL NUTRIOLÓGICO DEL NIÑO / Form #5: CHILD’S NUTRITION HISTORY


1. ¿Qué comidas le gustan a su hijo?/What foods does your child like?___________________________________________

2. ¿Qué comidas no le gustan a su hijo?/What foods does your child dislike?_____________________________________

3. Marque NO o SÍ en la columna al lado de cada pregunta:

1. ¿Su hijo toma vitaminas? No SÍ/Yes

a. ¿Las vitaminas contienen hierro?

b. ¿Las vitaminas contienen fluoruro?

c. ¿Fueron las vitaminas recetadas por un médico?

2. ¿Sigue su hijo una dieta especial?

a. ¿Le recomendó un doctor la dieta?

3. ¿Ha habido un cambio notable en el apetito de su hijo durante el último mes?

4. ¿Bebe su hijo de biberón?

5. ¿Come o mastica su hijo cosas que no son comida? (por ejemplo: tierra, barro, pintura, cáscaras de

pintura, ceras)

6. ¿Tiene su hijo dificultad para masticar o tragar?

7. ¿Tiene su hijo diarrea a menudo?

8. ¿Sufre su hijo a menudo de estreñimiento?

9. ¿Le preocupa lo que come su hijo?

10. ¿Recibe usted WIC?

11. ¿Recibe usted estampillas para alimentos?

4. Ponga una marca en la columna que indica el número aproximado de veces por semana que su hijo come cada alimento:

0 1 2 3 4 5 6 7 7+

1. Leche ~ entera, desnatada, baja en grasa, sin lactosa

2. Queso, yogur

3. Huevos

4. Mantequila de maní

5. Judías, guisantes, soja, tofu, lentejas

6. Nueces, semillas

7. Carne de res, pollo, pavo

8. Pescado, marisco

9. Arroz, fideos, pan, tortillas, galletas, cereal

10. Verduras verdes, espinacas, col verde

11. Squash, calabaza, camotes, zanahorias

12. Naranjas, toronja, tomates, brócoli, jugo de fruta

13. Otras frutas o vegetales

14. Aceite, mantequilla, margarina, jaleas, aceite de oliva

15. Tortas, galletas, sodas, bebidas de fruta, dulces

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Formulario 6: POLÍTICA Y CONSENTIMIENTO PARA ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA Y CHEQUEOS Este formulario se llevará con el niño cuando sea necesaria una atención médica de emergencia.


Padres, ustedes son responsables de proporcionar el cuidado alternativo para su hijo/a si necesita supervisión estrecha o tiene una condición contagiosa y no puede asistir a preescolar. También son responsables de su transporte si su hijo/a tiene una enfermedad o sufre una lesión de poca importancia en el preescolar que no sea lo suficientemente severa como para justificar un transporte de emergencia médica.

En caso de que su hijo/a se ponga gravemente enfermo o se lesione y requiera atención médica inmediata, le acompañará un miembro de personal del Distrito Escolar de Filadelfia a la sala de emergencia del hospital más cercano, en un vehículo de emergencia médica. Haremos lo posible para notificarle inmediatamente. Bajo la Ley de Servicios Médicos y Acta de Menores, el tratamiento inmediato de emergencia se iniciará en el hospital. Sin embargo, es esencial que tanto la Oficina de Educación Preescolar como el hospital puedan localizarlo lo antes posible para recibir su consentimiento, ya sea por escrito o verbalmente para poder proporcionar un tratamiento íntegro a su hijo. Por favor, asegúrese de mantener informado al maestro de preescolar de su hijo sobre cómo comunicarse con usted en todo momento.

Los padres son responsables de los gastos del tratamiento médico si se lesiona su hijo/a. Póngase en contacto con los Servicios de Salud de Primera Infancia si su hijo necesita seguro médico.

Si su hijo tiene alguno de los siguientes problemas, es necesario enviar una nota del médico antes que regrese al preescolar: visitas a la sala de emergencia, algunos casos de enfermedad (contagiosa, grave, que requiere una larga ausencia o cirugía, etc.) o ciertos casos de lesión (que necesitan cuidado médico, yeso o aparato ortopédico, o actividades especiales, etc.) Si usted tiene alguna duda, por favor obtenga una nota médica cada vez que su hijo acuda a un centro médico.

CONSENTIMIENTO para la ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA Y CHEQUEOS PREVENTIVOS Mi firma abajo indica que doy mi consentimiento para:

1. La administración de primeros auxilios menores a mi hijo/a por el personal del preescolar; 2. La atención de emergencia médica y/o dental cuando sea necesaria para preservar la vida de mi hijo/a o

para evitar el deterioro de su salud, cuando no haya tiempo para obtener mi consentimiento personal para tal cuidado. Entiendo que me contactarán tan pronto como sea posible y que asumiré la responsabilidad de dar permiso para una atención ininterrumpida;

3. A mi hijo/a para que participe en el programa de chequeos de la Oficina Preescolar que puede incluir, pero no se limita a: evaluación del desarrollo, evaluación del comportamiento, evaluación de la vista, evaluación del oído y evaluación de la salud dental. Entiendo que, como parte del programa de salud preventiva, los niños que participan en programas preescolares del Distrito Escolar de Filadelfia reciben chequeos durante el año escolar.

Si tiene alguna pregunta sobre la información indicada más arriba, por favor hable con un representante de los servicios de Salud Preescolar.

Signature of Parent/Guardian /Firma de Padre/Encargado_________________________________Date/Fecha ______________


Name of Location: _________________________________________________________________________________________


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Formulario 7: DESARROLLO SOCIAL DEL NIÑO

Padre/Encargado: Por favor complete ambos lados de este formulario a su mejor saber y entender. Sus respuestas nos ayudarán a entender y asistir mejor a su hijo mientras esté en preescolar. Nombre del niño/Child’s Name___________________________ Fecha de nacimiento /Date of Birth__________________

Nombres de los padres/encargado(s)/Parent/Guardian Name____________________________________________

1. Por favor, enumere las actividades en las que su hijo/a disfruta________________________________

2. Por favor, enumere las actividades en las que su hijo/a no disfruta_______________________________

3. ¿Se echa su hijo la siesta? No Sí/Yes – Si su respuesta es sí, ¿cuándo? ____ ¿Durante cuánto tiempo? ______

4. ¿Normalmente su hijo a qué hora: se acuesta por la noche? ______ se despierta por la mañana? ______________

5. ¿Se duerme su hijo con una luz encendida? No Sí/Yes

6. ¿Tiene su hijo una rutina para la hora de acostarse? No Sí/Yes - Si su respuesta es Sí, por favor

descríbala _______________________________________________________________________________________________________

7. ¿Tiene su hijo problemas durmiendo? No Sí/Yes - Si su respuesta es Sí, por favor descríbalos

_______________________________________________________________________________________________________________

8. (a)¿Qué palabras o acciones usa su hijo para indicar que necesita usar el baño? _______________________________________________________________________________________________________________

(b)¿Usa su hijo pañales y/o calzón? No Sí/Yes – Si su respuesta es sí,

¿cuándo?_____________________________

9. ¿Cómo actúa su hijo con niños que no conoce? ___________________________________________________

10. ¿Cómo actúa su hijo con adultos que no conoce? ____________________________________________________

11. Por favor díganos a qué tiene miedo su hijo_______________________________________________________________

12. ¿Cómo calma a su hijo cuando está enfadado? _________________________________________________________

13. ¿Tiene su hijo dificultades para expresar lo que quiere? No Sí/Yes

14. ¿Tiene dificultades entendiendo a su hijo? No Sí/Yes - Si la respuesta es Sí, ¿cómo se comunica? _________________________________________________________________________________________________________________

15. ¿Ha habido cambios importantes en la vida de su hijo durante los últimos 6 meses? No Sí - Si la

respuesta es Sí, por favor describa______________________________________________________________________________

16. Los niños aprenden a hacer cosas en edades diferentes. Para que podamos ajustar nuestro programa a las necesidades de su hijo, por favor díganos, como mejor recuerde, a qué edad comenzó a hacer las siguientes tareas.

TAREA/TASK EDAD/AGE TAREA/TASK EDAD/AGE

Sentarse sin ayuda/Sit up without help Usar el baño/Use the toilet

Gatear/Crawl Responder a instrucciones/Respond to directions

Caminar/Walk Jugar con juguetes/Play with toys

Hablar/Talk Usar ceras/Use crayons

Comer y vestirse solo/Feed and dress self Comprender lo que se dice/Understand what is said

17. Por favor, comparta con nosotros cualquier preocupación sobre el desarrollo social de su hijo:

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

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PROGRAMA DE ALIMENTOS PARA NIÑOS y ADULTOS (CACFP) INFORMACIÓN GENERAL

Una nutrición apropiada refuerza los hábitos alimenticios que duran toda la vida y contribuyen al bienestar general de su hijo además de ayudarle a crecer fuerte y sano. El Distrito Escolar de Filadelfia patrocina el Programa de Alimentos para niños y adultos (CACFP) para ofrecer comidas y snacks nutritivos a todos los niños suscritos a preescolar sin ningún costo para los padres/encargados. El formulario 8 y el 9 son para el programa de CACFP. Formulario 8: Formulario de suscripción para niños a CACFP - Cuando CACFP realiza una auditoría, puede que contacten con los padres usando la información que aparece en este formulario para verificar la participación de su hijo en el programa de CACFP.

Este formulario requiere que indique cómo le gustaría que le contactaran. Formulario 9: CACFP Formulario de calificación por ingresos para el beneficio de comidas - La información que proporcione en este formulario en este formulario determina el nivel de reembolso que el Distrito Escolar de Filadelfia recibe de CACFP.

Este formulario requiere que usted enumere los ingresos recibidos por cada miembro del hogar. Los ingresos en bruto son la cantidad total antes de la deducción de impuestos, no la cantidad que llega a casa, y lo puede encontrar en su nómina. Si no recibe la nómina, y no está seguro de cuáles son sus ingresos en bruto, se puede pedir que un supervisor de empleo proporcione esta información.

Independientemente de los ingresos que enumere en este formulario, nunca le pedirán que pague por desayunos, almuerzos o snacks que coma su hijo mientras asista a preescolar.

Un representante del Distrito Escolar de Filadelfia revisará la información de sus formularios de CACFP y, si es necesario, se los devolverá para que los aclare o complete. La información que proporcione en el Formulario de suscripción de niños de CACFPy el CACFP Formulario de calificación por ingresos para el beneficio de comidas es confidencial y permanecerá archivada en el Distrito Escolar de Filadelfia, Oficina de Educación Preescolar, Calle Broad Norte 440, Filadelfia, PA. Por favor entienda que no se permite que los niños traigan comida y/o bebidas a la escuela. Nunca se ofrecerán a los niños comidas que contengan carne de cerdo, maníes o nueces. Si necesita ayuda para completar los formularios de CACFP, o si tiene preguntas sobre cómo se usa la información incluida en estos formularios, por favor contacte a la Oficina de Educación Preescolar en el 215-400-4270. Gracias.

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Form #8: CHILD and ADULT CARE FOOD PROGRAM (CACFP) - CHILD ENROLLMENT FORM Formulario 8: PROGRAMA DE ALIMENTOS PARA NIÑOS y ADULTOS (CACFP)- FORMULARIO DE SUSCRIPCIÓN

Sección 1: INFORMACIÓN FAMILIAR/Section 1: FAMILY INFORMATION Nombre del niño /Child’s Name _______________________________ Fecha de nacimiento /Date of Birth________________________

Nombres de los padres/encargados/Parent/Guardian Name(s) ____________________________________________________________

Dirección/Address_______________________________________________ Unidad/Apt_______ Código postal/Zip code/____________

Teléfono /Telephone(Casa/Home) ____________________________________ (Celular/Cell) ___________________________________

Sección 2: INFORMACIÓN DE CONTACTO DE LOS PADRES/Section 2: PARENTAL CONTACT INFORMATION Representantes del Distrito Escolar de Filadelfia y/o la Agencia Estatal puede que le contacten para verificar la participación de su hijo en CACFP. Por favor ponga una marca al lado de la hora y la forma de contacto que prefiere y complete como sea necesario: Teléfono /Telephone _____ Prefiero que me contacten por teléfono. El mejor momento para contactarme es durante: I prefer to be contacted by telephone. The best time to contact me is during the: _____ Día (9:00 AM – 5:00 PM) en este número de teléfono ________________________________ Day (9:00 AM – 5:00 PM) at this phone number _______________________________________ _____ Noche (6:00 PM – 9:00 PM) en este número de teléfono____________________________ Evening (6:00 PM – 9:00 PM) at this phone number __________________________________ Correo postal/Zip code _____ Prefiero que me envíen correo postal a la dirección que aparece arriba. I prefer to be contacted by U.S. mail at the address listed above.

Sección 3: LOCALES DE PARTICIPACIÓN CACFP/Section 3: CACFP PARTICIPATING LOCATION Organización patrocinadora: El Distrito Escolar de Filadelfia Dirección: Calle Broad Norte 440 Filadelfia, PA 19130

Sección 4: HORAS DIARIAS DE SERVICIO PREVISTAS (las horas pueden variar ligeramente, dependiendo del local) Section 4: EXPECTED DAILY HOURS OF SERVICE (hours may vary slightly, depending on location) Lunes, martes, miércoles, jueves: 8:30 AM – 3:15 PM Viernes: 8:30 AM – 12:45 PM

Sección 5: PARTICIPACIÓN PREVISTA DE SERVICIO DE COMIDAS DIARIAS (las horas pueden variar dependiendo del local)

Section 5: EXPECTED DAILY MEAL SERVICE PARTICIPATION (times may vary slightly, depending on location)

Desayuno: Se ofrece 8:30 AM – 9:00 AM Almuerzo: Se ofrece 11:45 AM – 12:30 PM Snack por la tarde: Se ofrece 2:15 PM – 2:45 PM (El snack de por la tarde no se ofrece los viernes)

Sección 6: FIRMA/Section 6: SIGNATURE La información proporcionada en este Formulario de suscripción de niños de CACFP representa adecuadamente la participación prevista de mi familia en CACFP. Cuando haya cambios, acepto informar a la Oficina de Educación Preescolar.

Firmas de padre/encargado/Parent/Guardian Signature ________________________________________Fecha/Date__________________

"De acuerdo con la ley federal y la política del Departamento de Agricultura de los EE. UU., se prohibe en esta institución la discriminación por raza, color, origen, sexo, edad o discapacidad. (No todas las bases prohibidas se aplican a todos los programas)". "Para presentar una queja por discriminación, escriba a USDA, Director, Oficina de Derechos Civiles, 326-W, Edificio Building, 1400 Whitten Building, S.W., Washington, DC 20250-9410 o llame al (202) 720-5964 (Voz y TDD). USDA es un proveedor y empleador que ofrece igualdad de oportunidades".

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Formulario 9: PROGRAMA DE ALIMENTOS PARA NIÑOS y ADULTOS (CACFP) FORMULARIO DE CALIFICACIÓN POR INGRESOS PARA EL BENEFICIO DE COMIDAS

Form #9: CHILD and ADULT CARE FOOD PROGRAM (CACFP) - MEAL BENEFIT INCOME ELIGIBILITY FORM

Sección 1: INFORMACIÓN DEL NIÑO/Section 1: CHILD INFORMATION

Nombre y apellidos /Full Name_____________________________________________Fecha de nacimiento/Date of Birth__________________

Sexo/Gender hombre/male mujer/female. ¿Es este niño acogido temporalmente? Is this child a foster child

Sí/Yes No Si responde Sí, continúe a la sección 4 atrás/If ‘Yes’, proceed to Section 4 on the back.

Sección 2: TANF y BENEFICIOS DE ESTAMPILLAS PARA ALIMENTOS - complete esta sección si usted o cualquier otra persona que viva con

usted recibe asistencia monetaria (TANF) o Estampillas para Alimentos (SNAP) del Departamento de Bienestar Público (DPW). Si rellena esta sección por completo, continúe a la sección 4 en la parte de atrás; si no, complete el resto de este formulario. Número de informe de TANF o Estampilla de Comida 51 / _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ (NO ponga su númer de tarjeta ACCESS) Nombre del adulto que aparece en la cuenta de TANF o Estampillas para Alimentos /Name of Adult on your TANF or Food Stamp Account ___________ __________________________________________________________

Sección 3: Los MIEMBROS DEL HOGAR y los INGRESOS BRUTOS - CACFP requiere que nos diga quién vive con usted, quién recibe ingresos y

cuánto reciben. En la columna de MIEMBROS DEL HOGAR, escriba claramente en mayúsculas su nombre y apellidos, el nombre y apellidos de su hijo y el nombre y apellidos de todos los adultos y niños que vivan con usted. Para cada miembro del hogar que reciba ingresos, sitúe la columna que mejor describe la fuente de ingresos que se reciben. Ponga la cantidad recibida antes de la deducción de impuestos y la frecuencia con que le pagan - cada semana, cada 2 semanas, dos veces al mes, mensualmente, anualmente. Si reciben ingresos de más de una fuente, complete cada columna apropiada. Si un miembro del hogar no recibe ningún sueldo, marque una "X" en la columna de NO SE RECIBEN INGRESOS. Use papel adicional si fuera necesario. NOTA: Para las personas autónomas (son propietarios de sus negocios/pagan sus propios impuestos) ponga los ingresos NETOS (los recibos brutos menos los gastos permitidos)

MIEMBROS DEL HOGAR Nombre y apellidos

INGRESOS DE: Empleo Empleo por cuenta

propia

INGRESOS DE: Departamento de Bienestar Público,

manutención para lo hijos, pensión

alimenticia

INGRESOS DE: Seguridad social, SSI, Pensiones, Jubilación,

Beneficios por ser veterano

INGRESOS DE: Desempleo,

Compensación al trabajador, beneficios

por huelga, propiedades en alquiler, Otros

NO SE RECIBE

NINGÚN INGRESO

Ejemplo:

Jaxon Peterson-Saunders

Ejemplo: $1,250.00 / cada 2 sem

Ejemplo: $

150.00 / semana

Ejemplo: $

751.00 / mes

Ejemplo: $

665.00 / mes

Ejemplo:

X

1. $_________/_________

$_________/_________

$_________/________

_

$_________/_________

2. $_________/_________

$_________/_________

$_________/________

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$_________/_________

3. $_________/_________

$_________/_________

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4. $_________/_________

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5. $_________/_________

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6. $_________/_________

$_________/_________

$_________/________

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7. $_________/_________

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8. $_________/_________

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Formulario 9: PROGRAMA DE ALIMENTOS PARA NIÑOS y ADULTOS (CACFP) FORMULARIO DE CALIFICACIÓN POR INGRESOS PARA EL BENEFICIO DE COMIDAS

Form #9: CHILD and ADULT CARE FOOD PROGRAM (CACFP) - MEAL BENEFIT INCOME ELIGIBILITY FORM

Sección 4: FIRMA y ÚLTIMOS CUATRO DÍGITOS DEL NÚMERO DE LA SEGURIDAD SOCIAL - Un adulto miembro del hogar debe firmar este formulario.

El adulto que firme este formulario debe poner los últimos 4 dígitos de su número de seguridad social o, si el adulto no tiene número de la seguridad social, marcar la casilla de "No tengo número de la seguridad social". (Para más información, vea la Declaración de la Ley de Privacidad en la Sección 6 más abajo)

Certifico que toda la información en este formulario es cierta y que todos los ingresos están indicados. Entiendo que el Distrito Escolar de Filadelfia recibirá fondos federales según la información anterior. Entiendo que los funcionarios de CACFP pueden verificar la información de este formulario. Entiendo que si falsifico la información deliberadamente, mi hijo puede perder los beneficios de comidas y yo podría ser procesado.

Firma/Signature:____________________________ Nombre (en mayúsculas)/Printed name: ________________________________________

Dirección/Address:_____________________ Filadelfia, PA Código postal /Philadelphia, PA Zip Code______ Teléfono/Telephone:_______ ¿Es la dirección que aparece más arriba un refugio para personas sin hogar?/Is the above address a homeless shelter?

Sí/Yes/ No Fecha/Date: ______________________ Últimos 4 dígitos de su número de la seguridad social/Last 4 digits of your Social Security Number: ______ ______ ______ ______ No tengo número de la seguridad social/I do not have a Social Security Number

Sección 5: IDENTIDADES ÉTNICAS Y RACIALES DEL NIÑO (opcional)

Marque una identidadÉTNICA: Marque una o más identidades RACIAESL:

Hispano o Latino

Ni Hispano ni Latino

Negro o Afro-Americano Blanco Indio Americano Asiático

Nativo de Alaska Nativo Hawaiano De otras islas del Pacífico Otro

Sección 6: DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD y DE NO DISCRIMINACIÓN

Declaración de la Ley de Privacidad: La Ley Nacional de Almuerzos Escolares Richard B. Russell requiere la información de esta aplicación. No tiene

que proporcionar la información, pero si no lo hace, el Distrito Escolar de Filadelfia podría no tener la oportunidad de recibir reembolso federal gratis o por un precio reducido por las comidas y los snacks que ofrecemos a su hijo. El miembro adulto del hogar que firme esta solicitud debe proporcionar los últimos 4 dígitos de su número de la seguridad social. El número de la seguridad social no se necesita cuando la solicitud es para un niño de acogida temporal; si incluye el número de Estampilla para alimentos (SNAP) o Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF); o si el adulto miembro del hogar ha indicado que no tiene número de la seguridad social. Usaremos su información para la administración y ejecución del Programa CACFP y para determinar el nivel de financiación que se recibirá.

Declaración de no discriminación: Esto explica qué hacer si cree que le tratan de una manera injusta, "De acuerdo con la ley federal y la política del Departamento de Agricultura (USDA) de los EE. UU., se prohibe en esta institución la discriminación por raza, color, origen, sexo, edad o discapacidad. Para presentar una queja por discriminación, escriba a USDA, Director, Oficina de Adjudicación, 1400 Independence Avenue, SW, Washington DC 20250-9410 o llame gratis al (866) 632-9992 (voz). Las personas que tengan discapacidad auditiva o del habla pueden contactar a USDA a través del Servicio Federal de Transmisión en el (800) 877-8339, o (800) 845-6136 (español). USDA es un proveedor y empleador que ofrece igualdad de oportunidades".

Sección 7: INFORMACIÓN SOBRE EL REEMBOLSO

Tamaño del hogar Ingresos anuales

1 $21,590

2 $29,101

3 $36,612

4 $44,123

5 $51,634

6 $59,145

7 $66,656

El Distrito Escolar de Filadelfia puede recibir un reembolso por comidas gratis o por un precio reducido si los ingresos en su hogar están entre los límites costados en la siguiente tabla:

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Formulario 10: ENCUESTA SOBRE LOS INTERESES FAMILIARES Form #10: FAMILY INTEREST SURVEY

Apellido familiar/Family Name: _________________________ Nombre del niño/Child’s Name: ____________________________

¿Cómo descubrió los programas de preescolar del Distrito Escolar de Filadelfia?/ How did you hear about The School District of Philadelphia’s preschool programs?

Miembro de la familia/Family Member Amigo/Friend Radio Internet

Periódico/Newspaper Folleto/Flyer Otro (especifique): __________________________________________

La Oficina de Educación Preescolar se compromete a ofrecer talleres y oportunidades de formación que respondan a las necesidades de padres y encargados. Queremos que estas oportunidades sean interesantes, informativas, útiles y divertidas. Durante el año escolar, usted recibirá información sobre estos talleres y oportunidades de formación de diferentes maneras como folletos informativos, talleres y reuniones de padres. Por favor complete la encuesta a

continuación para ayudarnos a servirle mejor durante este año escolar. Ponga un √ al lado de cada tema que le interese.

√ SALUD MENTAL

√ VIDA FAMILIAR/PATERNIDAD

1. Construir relaciones 1. Leyes de manutención para los hijos

2. Construir autoestima 2. Temas sobre presión de grupo

3. Manejo del estrés 3. Familias ensambladas y de crianza

4. Apoyo para manejar el dolor de la pérdida por fallecimiento 4. Abuelos criando a los niños

5. Comprender la furia 5. Cuidado infantil después de la escuela

6. Cómo manejar el miedo 6. Divorcio/separación

7. Manejar el abuso de sustancias (alcohol o

drogas) 7. Rivalidad entre hermanos

8. Violencia doméstica 8. Paternidad

9. Recursos de asesoramiento 9. Cuidado de personas mayores

10. Acoso escolar 10. Asuntos de custodia

11. Manejo del tiempo 11. Co-crianza/comunicación

12. Informarse sobre atención de traumas 12. Leyes de abuso a menores

13. Otros temas sobre salud mental: 13. Otros temas sobre paternidad/vida familiar

√ PERSONAL √ MANEJO DEL HOGAR

14. Extender tu educación 14. Manejo de dinero/presupuesto

15. Cómo escribir una hoja de vida/estar preparado para un trabajo 15. Asesoramiento sobre crédito

16. Cómo establecer objetivos realistas 16. Leyes sobre los derechos de los arrendatarios

17. GED 17. Consejos para ahorrar costos en el hogar

18. Clases de computadora 18. Muebles/electrodomésticos

19. Ayuda económica para la escuela 19. Reparaciones en el hogar/impermeabilización

20. Guía sobre la Seguridad Social o SSI 20. Asistencia energética

21. Cómo obtener la licencia de manejo 21. Uso de cupones

22. ESL 22. Vivienda

23. Otros temas personales:

23. Otros temas sobre el manejo del hogar:

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√ DESARROLLO INFANTIL

√ SOLO PARA DIVERTIRSE

24. Edad: 3 – 5 24. Decoración del hogar/manualidades

25. Infantes y niños pequeños 25. Aeróbicos

26. Lectura con los niños 26. Consejos para cambiar de imagen (pelo, maquillaje, etc.)

27. Cómo enseñar al niño a ir al baño 27. Deportes de grupo (softball, bolos, etc.)

28. Disciplina 28. Costura

29. Otros temas sobre el desarrollo infantil: 29. Consejos de relajación

30. Actividades culturales gratis

31. Otros temas solo para divertirse:

√ SALUD Y SEGURIDAD √ NUTRICIÓN

30. Poner la casa a prueba de niños 32. Talleres para cocinar y hornear

31. Alergias y asma 33. Snacks saludables

32. Diabetes 34. Entender las etiquetas de los alimentos

33. Primeros auxilios/CPR 35. Cómo cocinar con niños en el hogar

34. Venenos y similares 36. Comer de manera saludable y controlar el peso

35. Medicamentos sin receta 37. Hacer ejercicio para tener buena salud

36. Dejar de fumar 38. Sobrepeso en los niños

37. Señales de abuso a las drogas o al alcohol 39. Niños con bajo peso

38. Cobertura en el seguro médico 40. Planear comida de bajo costo

39. Señales de envenenamiento por plomo

41. Otros temas sobre nutrición:

40. La importancia de la salud dental

41. Asuntos de la salud femenina

42. Asuntos de la salud masculina

43. Otros temas sobre la salud y la seguridad:

Comentarios o intereses adicionales/Comments or additional interests:

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CALLE BROAD NORTE 440 - FILADELFIA, PA 19130-4015 TELÉFONO: 215-400-4270

Formulario 11: INFORMACIÓN para la CERTIFICACIÓN Form #11: INFORMATION for CERTIFICATION

Lea las siguientes declaraciones y firme donde se indica.

Mi/Nuestra firma(s) abajo indica(n) que:

1. La información que yo/nosotros he/hemos proporcionado en todos los formularios de la Solicitud para Preescolar de mi/nuestro hijo es precisa y completa. He/hemos firmado todos los formularios de la solicitud en los lugares indicados y he/hemos incluido todos los documentos exigidos.

2. Entiendo/entendemos que: a. Completar y entregar una Solicitud para Preescolar no garantiza que mi/nuestro hijo vaya a ser aceptado

en el programa preescolar de PrPrekindergarten Head Start o el de Bright Futures. b. Antes del primer día de mi/nuestro hijo en el programa preescolar de Prekindergarten Head Start o el de

Bright Futures: i. Asistiré/asistiremos a una reunión orientativa y a una conferencia individual con el maestro de

mi/nuestro hijo y, dependiendo de en qué programa esté matriculado, recibiré/recibiremos un Manual para Padres del Prekindergarten Head Start o un Manual para Padres de Bright Futures;

ii. Necesitaremos entregar un formulario de Evaluación Médica/Examen físico y/o un formulario de Salud Dental/Examen Dental si la evaluación médica o el examen dental de mi/nuestro hijo es de hace más de doce (12) meses;

iii. Puede que necesite/necesitemos verificar de nuevo mi/nuestra dirección de Filadelfia, PA, ingresos familiares y/o beneficios mensuales;

iv. Me/Nos notificarán si se necesitan formularios adicionales, y los entregaremos como sea necesario.

3. Mientras mi/nuestro hijo esté matriculado en el programa de preescolar: a. Asistirá a la escuela todos los días escolares si su salud se lo permite; b. Podrá usar el baño con un mínimo de ayuda; c. Cumpliré/cumpliremos con todas las políticas del programa que figuran en el Manual para los Padres de

Prekindergarten Head Start o el Manual para los Padres de Bright Futures y cumpliré/cumpliremos con los horarios de llegada y salida;

d. Mantendré/mantendremos la información de mi/nuestro hijo actualizada e informaré/informaremos a su maestro y a la Oficina de Educación Preescolar de cualquier cambio;

e. Siempre me aseguraré/nos aseguraremos de que el maestro de mi/nuestro hijo tenga mi/nuestro número de teléfono actual, dentro del área local de llamadas de Filadelfia, con el fin de poder contactarme/nos si fuera necesario;

____________________________________________________________________________ __________________

Nombre del niño/Child’s Name Fecha de Nacimiento/Date of Birth ________________________________________________________________________________ __________________ Firma del Adulto Principal/Signature of Primary Adult Fecha/Date

Fecha ______________________________________________________________________________ __________________ Firma de un Segundo Adulto (si corresponde)/Signature of Second Adult (if applicable) Fecha/Date

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DISTRITO ESCOLAR DE FILADELFIA

OFICINA DE EDUCACIÓN PREESCOLAR CALLE BROAD NORTE 440 - FILADELFIA, PA 19130-4015

Form #12: CHILD HEALTH ASSESSMENT/PHYSICAL EXAM (Por favor, pídale a su médico que llene este formulario)

Child’s Name (Last): Child’s Name (First): Child’s Date of Birth:

Parent/Guardian Name:

Address: Contact Phone #:

PA child care providers must document that enrolled children have received age-appropriate health services and immunizations that meet the current schedule of the American Academy of Pediatrics, 141 Northwest Point Blvd., Elk Grove Village, IL, 60007. The schedule is available at www.aap.org or Faxback 847/758-0391 (document #9535 and #9807). Print copies provided by DPW have the schedule on the back of the form.

Health history and medical information pertinent to routine care and emergencies (describe, if any):

NONE

DATE OF MOST RECENT WELL-CHILD/PHYSICAL EXAM:

Allergies to food or medicine (describe, if any):

NONE

Do not omit any information. This form may be updated by health professional (initial and date new data).

LENGTH/HEIGHT WEIGHT BLOOD PRESSURE

___________IN/CM %ILE___________

___________LB/KG %ILE___________

(BEGINNING AT AGE 3)

____________ / ____________

PHYSICAL EXAMINATION = NORMAL IF ABNORMAL - COMMENTS

HEAD/EYES/EARS/NOSE/THROAT

TEETH

CARDIORESPIRATORY

ABDOMEN/GI

GENITALIA/BREASTS

EXTREMETIES/JOINTS/BACK/CHEST

SKIN/LYMPH NODES

NEUROLOGIC & DEVELOPMENTAL

IMMUNIZATIONS DATE DATE DATE DATE DATE COMMENTS

DTap/DTP/Td

POLIO

HIB

HEP B

MMR

VARICELLA

MENINGOCOCCAL

PNEUMOCOCCAL

INFLUENZA

HEP A

ROTAVIRUS

OTHER/TB

SCREENING TESTS DATE OF TEST NOTE HERE IF RESULTS ARE PENDING OR ABNORMAL

LEAD

ANEMIA (HGB/HCT)

URINALYSIS (UA) at age 5

HEARING (subjective until age 4)

VISION (subjective until age 3)

PROFESSIONAL DENTAL EXAM

HEALTH PROBLEMS OR SPECIAL NEEDS, RECOMMENDED TREATMENT/MEDICATIONS/SPECIAL CARE (attach additional sheets if necessary)

NONE NEXT APPOINTMENT – MONTH/YEAR:

MEDICAL CARE PROVIDER:

SIGNATURE OF PHYSICIAN OR CRNP:

ADDRESS:

ZIP CODE: PHONE: LICENSE NUMBER: DATE FORM SIGNED:

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EL DISTRITO ESCOLAR DE FILADELFIA OFICINA DE EDUCACIÓN PREESCOLAR

CALLE BROAD NORTE 440 FILADELFIA, PA 19130-4015

Formulario 13: EXAMEN DENTAL/SALUD DENTAL

Nombre del niño _____________________________________________________ Fecha de nacimiento ___________________

Sección 1: Completado por un padre/encargado

1. ¿Ha ido su hijo al dentista? No Sí – En caso afirmativo, fecha de la última visita al dentista del niño ___________

2. ¿Tiene su hijo (o ha tenido) caries? No Sí – En caso afirmativo, ¿cuántas? _______________

3. ¿Tiene su hijo algún problema con sus dientes, encías o boca? No Sí

En caso afirmativo, por favor descríbalo _____________________________________________________________________________

4. ¿Cuántas veces al día se cepilla su hijo los dientes? _______________

SECCIÓN 2: Completado por el dentista del niño / SECTION 2: Completed by child’s Dentist 1. Date of child’s most recent:

Dental Examination _____________ Teeth Cleaning _______________ Fluoride Treatment _______________

2. Has child ever needed dental treatment? No Yes

If Yes, type of dental treatment _____________________________________________________________________________

Has dental treatment been completed? No Yes – if ‘Yes’, date of completion _______________

3. Date of child’s next dental visit _______________

Dental Office Stamp ___________________________________ My signature certifies the accuracy of this information. Dentist’s Signature __________________________________________

Date _______________

___________________________________

–––Página 31



Gracias por completar una Solicitud para Preescolar. Revise la Lista de Verificación de la Solicitud para asegurarse de que ha incluido todos los formularios y documentos necesarios para que la solicitud de su hijo esté completa. Antes de presentar la solicitud de su hijo, se recomienda que haga una copia completa para su referencia.

Entregue la Solicitud para Preescolar de su hijo a través de uno de los siguientes métodos:

Correo postal: En persona: El Distrito Escolar de Filadelfia El Distrito Escolar de Filadelfia Calle Broad Norte 440 Calle Broad Norte 440 – Suite 170 Suite 170 - Programas preescolares Filadelfia, PA 19130 Filadelfia, PA 19130-4015 Entregue la Solicitud de su hijo en la Suite 170 o póngala en un La entrega por correo puede tomar sobre y ponga el sobre en el buzón de Preescolar Head Start/Bright hasta 3 semanas. Futures situado en el vestíbulo de entrada del Distrito Escolar de

Filadelfia.

Para mantener su información segura, no se aceptará una solicitud por fax.

Por favor, avise a la Oficina de Educación Preescolar de cualquier cambio de teléfono, domicilio y/o dirección de correo electrónico que tenga. Sería muy desafortunado que su hijo perdiera la oportunidad de inscribirse debido a un número de teléfono fuera de servicio, una dirección de correo electrónico inactiva o si nos devolvieran un correo enviado a usted. Gracias. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, por favor contacte a la Oficina de Educación Preescolar por teléfono en el 215-400-4270.

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De acuerdo con las leyes de derechos civiles y los requisitos regulados federales y estatales aplicables, tiene el derecho a solicitar los servicios del Distrito Escolar de Filadelfia y a ser referido para servicios a otras instalaciones sin importar su raza, color, origen nacional, sexo, orientación sexual, discapacidad, edad, religión, antepasados, afiliación sindical o cualquier otra categoría protegida legalmente. Tiene el derecho a presentar una queja por discriminación si siente que ha sido discriminado en base a su raza, color, origen nacional, sexo, orientación sexual, discapacidad, edad, religión, antepasados, afiliación sindical o cualquier otra categoría protegida legalmente. Las quejas por discriminación se pueden presentar en cualquiera de los siguientes:

Departamento de Igualdad de Oportunidades Oficina Regional del Sureste 801 Market St. ~ Suite 5034 Filadelfia, PA 19107

Commonwealth de Pennsylvania Comisión de Relaciones Humanas 110 N. 8

th St.

Filadelfia, PA 19107

Oficina de Derechos Civiles Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. ~ Región III 150 S. Independence Mall West Suite 436, Public Ledger Building Filadelfia, PA 19106

preschool application packet spanish whole

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salario mximo permitido