place en paciente con sindrome de insuficiencia respiratoria

ISSSTEESCUELA NACIONAL

DE ENFERMERÍA E INVESTIGACIÓNCURSO POSTÉCNICO DE ENFERMERÍA

“ATENCIÓN AL PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO”Ciclo Académico 2015 2016

Place en Paciente con Sindrime De Insuficiencia Respiratoria (SIRA) en

Hospital General de México.Asesor: Ofelia Vargas Hernández.

Villagómez Hernández María Isela. 22 de Febrero 2016.




INTRODUCCIÓN

El síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) tiene una mortalidad elevada que depende de la enfermedad desencadenante, otras fallas orgánicas asociadas y la edad. El SIRA se describió por primera vez en los 60. Inicialmente la “A” de SIRA significó “adulto” para diferenciarla de la forma infantil, pero desde 1994 quiere decir “aguda” porque el SIRA ocurre en cualquier edad. Existen muchos factores predisponentes para el desarrollo de SIRA y éste puede ser la manifestación pulmonar de un proceso sistémico. El SIRA se caracteriza por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar, daño alveolar difuso y edema proteína-ceo pulmonar. Los criterios para su diagnóstico, de acuerdo a una Conferencia de Consenso Americana Europea, son: a) PaO2 /FIO2 = 200 mmHg; b) infiltrados pulmonares en una placa frontal de tórax; c) presión de oclusión arterial pulmonar = 18 mmHg o no evidencia clínica de hipertensión auricular izquierda. No hay tratamiento específico para corregir el daño pulmonar, sin embargo, el uso apropiado de ventilación mecánica y manejo farmacológico puede mejorar el pronóstico.

La neumonía por Pneumocystis carinii es una causa principal de SIRA en los pacientes inmunocomprometidos, como en el caso de pacientes con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).que muestra el SIRA.

El presente PLACE tiene como objetivo analizar un caso clínico de Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda + VIH C3.

JUSTIFICACIÓN

Con el propósito de precisar y solventar de manera eficaz las necesidades de cada persona (paciente) es indispensable establecer una serie de pautas que, en su conjunto, constituyen un plan de cuidados de Enfermería.

Se trata de un proceso continuo pero integrado por diferentes etapas, ordenadas lógicamente, que tienen como objetivo fundamental la adecuada planificación y ejecución de los oportunos cuidados orientados al bienestar de una persona de cuidado del sexo masculino, de 36ª de edad con el diagnostico Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda + VIH C3, que se encuentra hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos de Infectologia del Hospital General del 15 al 19 de Febrero del 2016 para su tratamiento.

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Objetivo General.

Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería, basado en el modelo teórico de Virginia Henderson a una persona de cuidado adulta con diagnóstico Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA), con el propósito de lograr o mejorar el grado de dependencia en el cuidado.

Objetivos Específicos.

1. Valorar las necesidades según el modelo teórico de Virginia Henderson con el fin de identificar aquellas necesidades que se encuentren alteradas y determinar el grado de dependencia para desarrollar el plan de cuidados.

2. Establecer los diagnósticos de Enfermería de cada una de las necesidades alteradas.

3. Priorizar los cuidados de enfermería a realizar el Plan de cuidados de acuerdo a las necesidades alteradas.

4. Evaluar de manera constante la aplicación del Proceso de Enfermería en la paciente hospitalizada.

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Caso Clínico:

Identificación:

Nombre: SCLA Edad: 36a Genero: Hombre Sexo: Masculino Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”Servicio: UCIA de Infectologia Cama: 27 ECU: 2967382 Fecha de Nac: DesconocidaEscolaridad: Secundaria Completa. Religión: Ninguna Ocupación: DesempleadoLugar de Procedencia: Lerdo 44 Dpto. 201 Col. Guerrero Del. Cuauhtémoc Ciudad de México.Peso: 80 kg Talla: 1.75cm.

Procedencia Y Ubicación actual.Ingresa paciente masculino de 36a a la cama 17 proveniente de urgenciasMotivo del IngresoDificultad Respiratoria y Palpitaciones.Antecedentes de Importancia para el Padecimiento ActualOriginario y residente de la Ciudad México donde habita en casa propia que cuenta con todos los servicios de urbanización básicos, intra y extradomiciliaria. Comparte la vivienda con una persona su habitación es individual, no convive con animales o fauna nociva.Alimentación.Dieta adecuada en cantidad y calidad Toxicomanías.Tabaquismo positivo dese los 20a hasta la fecha.Alcoholismo positivo sin llegar a la embriaguez.Consumo de metanfetaminas por 6 meses hace 8 años.Antecedentes Heredo FamiliaresInterrogados y negados a cualquier enfermedad degenerativa y crónica.Antecedentes Personales PatológicosHospitalizado hace 2 años por episodios de trombosis venosa profunda en miembro inferior izquierdo egresado y seguido por 2 años en tratamiento con Rivaroxaban 10 mg c/24 hrs.Antecedentes quirúrgicos.Interrogados y negados.Alergias.Interrogadas y negadas.Inmunizaciones.Cuadro completo de inmunizaciones.

Padecimiento actual. 9 Febrero 2016 23:30 hrs Urgencias.Inicia hace 14 días con la presencia de tos productiva, con esputo verdoso, taquipnea, disnea de reposo, sin otros signos y síntomas, acude a consulta con médico general, que indica tratamiento, que él no recuerda sin presentar mejoría, dicha tos persiste siendo en ocasiones accesos cortos desneizante no

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hemetizante, con esputo de las mismas características. Niega faringodinamia, ataque al estado general o fiebre. Hace 2 horas inicia con disnea en reposo y palpitaciones con presencia de ortostatismo que no cede, por lo cual se presenta a urgencias.

Ingresa al servicio de Infectologia el día 10 de Febrero 2016.

Exploración física día 15 de Febrero 2016 (5to día de hospitalización.)Masculino de 36a, cráneo normo cefálico, sin alteraciones ni hundimientos, con pupilas redondas, isocoricas de 2mm, simétricas, sin respuesta al estímulo luminoso, bajo efectos de sedación, midazolam 0.16 mg/kg/h, propofol2mg/kg/, vecuronio en infusión con lo cual se mantiene con un rass de -5, ramsay 6, así con analgesia con Buprenorfina 0.9 mg en 24 hrs sonda nasogástrica cerrada para alimentación, palidez tegumentarias, con mucosas orales hidratadas, halitosis por candidiasis, con cuello cilíndrico, sin desplazamiento de la tráquea, no doloroso a la palpación, con cánula de traqueostomía de reciente instalación del número 8.0, con apoyo ventilatorio en modo PCV, con parámetros ventilatorios con PEEP 12, Presión Soporte de 24, FIO2 AL 100% Volumen Corriente (VC) de 550ml mantiene de 24-25 rpm a la auscultación, campos pulmonares con ruidos respiratorios presentes, con estertores crepitantes bilaterales, gases arteriales PH 7.34, PO2 55.2, SaO2 85%, PCO2 47.9, HCO3 26, Lactato de 1.8, saturando al 88%, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad sin presencia de soplos, ni ruidos agregados sin regurgitación yugular, llenado capilar de 2” hemodinámicamente inestable, con apoyo de vasopresores a dosis de 0.07 mcg/kg/mint, así como norepinefrina a 1.33 mcg/kg/mint, TA 112/71 PAM 84 FC de 96 lpm con un gasto cardiaco por método de Fick: 33.2 IC: 17.6 PVC 8-15cm de H2O con eutermia de 36.8°, con catéter yugular derecho con curación integra, sin satos de infección, edema generalizado, abdomen blando depresible, peristalsis disminuida, genitales de acuerdo a la edad y al sexo sonda vesical a derivación, volumen urinarios de 0.8 ml/kg/hr, orina de color paja, miembros inferiores con compromiso vascular en miembro inferior izquierdo.

Secreciones Bronquiales por TET y cavidad oral, de color amarillo, sanguinolentas espesas. Parámetros ventilatorios Fr 15, Fio2 100%, PEEP 12 , R I:E 1:3, V.C. 550ml. Gasometría: PH 7.34, PO2 55.2, SaO2 85.9%, PCO2 47.9, HCO3 26.1 EAB 9.3, Lactato de 1.3. Electrolitos: Na 142, K 3.8, Cl 101, Ca 8.2, Fosforo (P) 3.6, Mg 1.9. Laboratorios: Leuc. 7700, Neutros 7270, Hb 13.3 por gasometría 11.9 Hto 42.5%, Plaq. 164.300

mil.

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Historia Natural:

Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA):

Definición:Compromiso pulmonar que impide la adecuada captación de oxígeno y eliminación de dióxido de carbono es decir un fallo en el intercambio gaseoso pulmonar, que se traduce gasométricamente por hipoxemia con o sin hipercapnia.PaO2 = por debajo de 60mmHg.PaCO2 = por encima de 45mmHg.

EPIDEMIOLOGÍA

El Instituto Nacional de Salud (NIH por sus siglas en inglés The National Institutes of Health) sugiere una incidencia de aproximadamente 75 por cada 100,000 habitantes aproximadamente con una mortalidad de aproximadamente de 40-60 %.1

ETIOLOGÍA

Las causas que condicionan este trastorno son muchas y de diversa etiología y se exponen en el cuadro I. Algunas de las causas mencionadas tienen mayor importancia por ejemplo: el riesgo de desarrollar SIRA en pacientes con septicemia es de aproximadamente 40% con una mortalidad de hasta 90%.1 La aspiración de contenido gástrico cobra importancia en pacientes hospitalizados con bajo o nulo nivel de conciencia. El fármaco más común que causa SIRA es la heroína. El oxígeno a altas concentraciones puede provocar daño y por esta razón tiene implicación en el tratamiento. En el caso de trastornos metabólicos, la principal causa es la pancreatitis aguda. La neumonía ha sido clasificada como causa directa e indirecta. Directa por el proceso infeccioso e inflamatorio local, e indirecta por la sepsis que puede provocar.

En relación con la neumonía micótica, es una rara manifestación de la infección pulmonar granulomatosa, sin embargo puede ocurrir en pacientes con coccidioidomicosis, histoplasmosis y tuberculosis diseminada. Asimismo la blastomicosis producida por Blastomyces dermatidis, tiene la capacidad de producir infección pulmonar con tendencia a la diseminación tanto en individuos inmunocompetentes como en inmunocomprometidos. La relación que tiene el SIRA con la blastomicosis está aumentando de manera sobresaliente en Estados Unidos, principalmente en el sureste, donde se le considera un hongo endémico.2 La neumonía por Pneumocystis carinii es una causa principal de SIRA en los pacientes inmunocomprometidos, como en el caso de pacientes con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

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Etiología y variedades de SIRA.Etiología Variedades

1. Trauma

2. Trastornos Hemodinámicos

3. Causas infecciosas

4. Aspiración

5. Sobredosificación

6. Toxinas inhaladas Oxígeno en altas concentraciones

7. Trastornos hematológicos:

8. Trastornos metabólicos

9. Diversos Carcinomatosis linfangítica

Embolia grasaContusión pulmonarTrauma no torácico

Choque de cualquier etiologíaAumento de la presión intracraneal(incluso convulsiones)

Sepsis por microorganismosgramnegativosNeumonía viralNeumonía bacterianaNeumonía micótica

De líquidos Jugo gástricoAgua dulce o salada (casi-ahogamiento)Hidrocarburos líquidos

De HeroínaMetadonaPropoxifenoBarbitúricosColchicinaSalicílicosEtclorvinol

Productos químicos corrosivos(NO2, Cl2, NH3, fosfógeno, cadmio)

Coagulación intravascular diseminadaTransfusión masiva de sangreDerivación postcardiopulmonar

Pancreatitis agudaUremiaIngestión de paraquat

EclampsiaPostcardioversiónNeumonitis por radiación (rara)

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CUADRO CLÍNICO

Durante las primeras 12 a 24 horas después de la lesión, el paciente parece estable con signos y síntomas muy leves, y pocos hallazgos radiológicos. Sin embargo, puede hallarse un infiltrado radiológico si es causado por neumonía o por aspiración de contenido gástrico. El primer síntoma es la taquipnea asociada con hipoxemia refractaria.

Después de 1 a 5 días de iniciados los síntomas, se escuchan estertores y aparecen hallazgos radiológicos que son infiltrados alveolares con broncogramas aéreos.

La TC muestra consolidación pulmonar con distribución irregular, influida probablemente por la gravedad. El cuadro clínico es similar al que se presenta en la falla cardiaca congestiva, debido a los signos y síntomas de carácter respiratorio, como taquipnea, disnea, cianosis. Sin embargo, este diagnóstico se excluye debido a que en la falla cardiaca congestiva, existe la presencia de una presión capilar pulmonar menor o dentro del rango normal < 15 mmHg, mientras que en el SIRA se eleva la presión capilar pulmonar.

Entre 3 y 7 días del comienzo de síntomas, la consolidación radiológica se vuelve menos confluente y se observa una imagen en vidrio despulido, con infiltrados a medida que el pulmón se transforma de un pulmón edematoso a un pulmón fibroso. Debido a esta fibrosis, el pulmón se vuelve rígido disminuyendo su distensibilidad.

Generalmente estos pacientes se encuentran con asistencia ventilatoria que está asociada con barotrauma, pudiendo desarrollarse neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo, etc. La súper infección y la disfunción multiorgánica son a menudo la causa de la muerte.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

El DAD (daño alveolar difuso) que caracteriza esta entidad, se puede dividir en 3 fases, que son secuenciales, pero que también pueden superponerse entre ellas.

FASE EXUDATIVA

Comprende entre el 4o y el 7o día a partir del inicio de la sintomatología. El parénquima pulmonar se observa de un color rojo oscuro debido a pequeños exudados hemorrágicos. Los alvéolos están dilatados pero el parénquima alrededor de éstos está colapsado y duro. El cambio histológico que aparece más tempranamente es la congestión capilar pulmonar y el edema intersticial que se producen por el incremento de la permeabilidad capilar.

El daño se produce tanto en el endotelio capilar como en el epitelio respiratorio; no obstante es más pronunciado en este último. Se cree que la elevada capacidad de las células endoteliales para repararse enmascara la lesión en esta zona. La característica más distintiva de esta fase son las membranas hialinas, que se desarrollan rápidamente después de la lesión pulmonar y que se extienden a lo largo de la superficie del alvéolo.

Estas membranas se encuentran sobre áreas en donde la membrana basal está descubierta, y están compuestas por fibrina y proteínas séricas, que se fugaron por el daño al endotelio capilar. Asimismo se

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encuentran inmunoglobulinas, fibrinógeno, fibronectina, complemente, etc. Los conductos alveolares se encuentran dilatados pero los alvéolos adyacentes están colapsados, congestionados y en parte llenos de un exudado fibroso. Se producen atelectasias debido a la obstrucción de los mismos conductos. En los tabiques alveolares se encuentran infiltrados de fibrina, eritrocitos, edema, demostrando el incremento de la permeabilidad del endotelio.

Se encuentran agregados de neutrófilos tanto en los alvéolos y en el intersticio. Hay una extensa necrosis de los neumocitos tipo I, que se desprenden de la membrana basal. Los neumocitos tipo II son más resistentes y pueden diferenciarse a tipo I.

FASE PROLIFERATIVA

Después de 1 a 3 semanas, la superficie del parénquima se encuentra resbaladiza y pálida debido a la formación de tejido conectivo. Hay hiperplasia de los neumocitos tipo II, sin embargo estas células presentan diferentes grados de atipia celular. La transición entre los neumocitos I y II es representada por células alargadas con microvellosidades cortas. Los neumocitos II presentan más apoproteí- na surfactante, que es indicativo de dicha diferenciación. Se encuentra metaplasia escamosa en los bronquiolos y alvéolos como mecanismo de compensación. La atipia celular y la metaplasia pueden ser confundidos con carcinoma. Hay proliferación de fibroblastos y miofibroblastos que son los responsables de la fibrosis. Los fibroblastos migran a través de huecos en la membrana basal hacia la luz alveolar y convierten el exudado en colágeno.

La fibrosis puede ser intraluminal o alrededor del conducto alveolar produciendo un anillo fibrótico. Cuando el conducto se encuentra repleto de neutrófilos y eritrocitos, se puede malinterpretar como microabscesos o malformaciones vasculares. La fibrosis es más pronunciada en los conductos alveolares. Como un proceso de organización, los neumocitos proliferan e incorporan el exudado alveolar hacia el intersticio. Los hallazgos histopatológicos están en relación con el tiempo de evolución del SIRA, de forma que hacia el día 35 después del inicio del cuadro, es imposible distinguir entre la fibrosis intraluminal y la intersticial. 3.

FASE FIBRÓTICA

De 3 a 4 semanas después del inicio del SIRA, el pulmón se encuentra completamente remodelado por tejido colagenoso y celular denso. La pleura visceral está engrosada y el parénquima muestra zonas de fibrosis y zonas con cicatrices pálidas e irregulares con microquistes de espacios aéreos de 1 mm o más de diámetro. Los tabiques alveolares están engrosados por la colágena y los bronquios periféricos están dilatados. La imagen en panal es similar a la que se observa en la fibrosis pulmonar idiopática, pero el tamaño de los espacios aéreos es más pequeño. La colágena total está aumentada en pacientes que sobreviven por más de 14 días y está en relación con la extensión de la fibrosis. Se observó que algunos pacientes sobreviven con una función pulmonar moderada a normal, aun cuando su biopsia reveló fibrosis extensa. Debido a lo anterior, se ha sugerido que la fibrosis temprana puede ser reversible. Aproximadamente dos tercios de pacientes que sobrevivieron a un episodio de SIRA tienen función pulmonar anormal un año después. Se han realizado estudios en pacientes sobrevivientes al SIRA, y se ha observado fibrosis intersticial ligera, hiperplasia epitelial e incremento de macrófagos alveolares con linfocitos intersticiales 9 meses después.

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DIAGNÓSTICO

• Gases Arteriales y VenososEn la muestra de sangre arterial y venosa se determinan la PaO2, PaCO2,

pH, y SatO2.Normal: PaO2 entre 80 y 100 mmHg. Los valores inferiores a 60mmHg

se relacionan con insuficiencia respiratoria. La gasometría arterial logra detectar hipercapnia (PaCO2 superior a 45

mmHg). pH informa de la situación del equilibrio acidobásico.

• Radiografía De Tórax• Atrapamiento aéreo (asma, EPOC agudizada)• Infiltrados parenquimatosos difusos (edema agudo de pulmón)• Opacidades pulmonares localizadas (atelectasia, neumonía)• Trastornos extra pulmonares (neumotórax, deformidades de la caja

torácica)

• ElectrocardiogramaAlteraciones que sugieren presencia de arritmia, CI, TEP.

• Pulsioximetría • SAT O2 < 90%

TRATAMIENTOMedicamentos Omeprazol 40 mg IV c/24 hrsEnoxoparina 60 mg SC c/24 hrsParacetamol 1 gr IV PRN en caso de fiebreMetamizol 1gr IV PRN en caso de fiebreTMP/SMZ 2 amp IV c/8hrsMeropenem 2 gr IV c/8 hrsFluconazol 200mg IV c/12 hrsPrednisona 40 mg PSNG c/24hrsAlbumina 1 fco IV c/ 12 hrsSoluciones y HemoderivadosSolución Hartmann 1000 cc pasar en 40 ml/hrPropofol 1gr IV a 15 ml/hr en B.I.Midazolam 300mg en 100 cc de solución glucosada al 5% a 4.1 ml/hr en B.I. Buprenorfina 900mcg en 100 cc de solución glucosada al 5% a 4.1ml/hr en B.I.Norepinefrina 8mg en 100cc de solución glucosada al 5% a D.R. en B.I.Dobutamina 500mg en 250cc de Solución glucosada al 5% D.R en B.I.

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Necesidades Alteradas:

1. -Necesidad de oxigenación:Traqueostomía de recién instalación, con apoyo de ventilación mecánica en modo PCV, frecuencia respiratoria de 15 rpm, FiO2 al 100% Peep 12 R I:E 1:3, Saturación O2 de del 88-90%, a la auscultación estertores crepitantes bilaterales, ventilación disminuida PH 7.34, PO2 55.2, SaO2 85%, PCO2 47.9, HCO3 26, Lactato de 1.8PH 7.48, PO2 68.1 mmHg, SaO2 88-90%, EAB 9.3, Lactato de 1.3 mg/dl. Hemodinámicamente inestable con apoyo de Norepinefrina 0.03mg/kg/min, PAS: 112 mmHg, PAD: 71 mmHg, TAM 84 mmHg, con ritmo sinusal a 96 lpm, con tendencia a la taquicardia sinusal, presencia de extrasístoles ventriculares, a la auscultación rítmico, sin soplos, edema generalizado.2. -Necesidad de nutrición e hidratación:Dieta Enteral, mucosas hidratadas con Sonda nasogástrica (SNG) cerrada para alimentación. Abdomen Blando depresible a la palpación. Perístasis disminuida.3. -Necesidad de eliminación:Sonda tras uretral N° 18, drenado orina color paja de características normales, volumen urinario de 0.8ml/kg/hr Balance neutro. 4. -Necesidad de moverse y tener buena postura:Posición supina en cama. Cama con ángulo de 30 grados, bajo efectos de sedación, inmovilidad por inestabilidad hemodinámica.5. -Necesidad de descanso y sueño:Alterada por la sedación.6.-Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas: Alterada por la sedación y la hospitalización ya que no puede usar la vestimenta que le gusta.7. -Necesidad de termorregulación: Presencia de hipertermia en días posteriores, durante la valoración se mantiene en eutermia de 36.8.8. -Necesidad de higiene y protección de la piel:Piel integra, durante la exploración, presenta edema generalizado de +++Escala BRADEN de 12 puntos Alto riesgo de UPP.Durante las 2 semanas se pide no movilizarlo ya que al mínimo movimiento presenta desaturación hasta del 70% No se cuenta con crema, ni aceites para su lubricación, protección de salientes óseas de talones y escápulas para evitar el daño tisular profundo.9. - Necesidad de evitar peligros:Resguardado con cama con barandales en alto. 10. -Necesidad de comunicación: Alterada ya que se encuentra con traqueostomía de reciente instalación, bajo los efectos de sedación.

Las necesidades de valores y creencias, de trabajo y realización, de jugar en actividades recreativas y la necesidad de aprendizaje, no fueron complementadas ya que el familiar desconoce de ello.

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NIVEL:3er

ESPECIALIDAD:GINECOLIGIA

SERVICIO:UCIA G.O. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PERSONALIZADO A PACIENTE CON SIRA.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(ED. FR. C.D.)

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

(00032)

Dominio: 4 Actividad y ReposoClase: 4 Cardiovasculares y Pulmonares

Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos accesorios m/p taquipnea, disnea en reposo, alteración de profundidad de la respiración, uso de los músculos accesorios para respirar.

Lo mencionas en tu valoración?

Pág. 235

RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA MANTENER AUMENTAR

(0415)DOMINIO:

Salud fisiológica II

CLASE:

Cardiopulmonar (E) Estado Respiratorio: intercambio de gases. POR QUE DE LOS GASES ARTERIALES?

Pág. 372

Saturación de O2

Hallazgos en la placa de tórax.

Equilibrio entre ventilación perfusión.

Disnea de reposo. Deterioro cognitivo. Cianosis.

1.- Desviación grave del rango normal2.- Desviación sustancial del rango normal3.- Desviación moderada del rango normal4.- Desviación leve del rango normal5.- Sin desviación del rango normal

1.- Grave2.- Sustancial3.- Moderado4.- Leve5.-Ninguno

Mantener en ___1__

Aumentar a ___2___

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 2 Fisiológico Complejo CLASE: (K) Control Respiratorio (3140) Manejo de la vía aérea Pág. 297

CAMPO: 2 Fisiológico complejo CLASE: (K) Control Respiratorio (3300) Manejo de la ventilación mecánica: invasiva Pág. 293 y 294

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE:ACTIVIDADES:

Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o empuje de mandíbula.

Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.

Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas.

Abordar la vía aérea oral o nasofaríngea.

Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.

Eliminar las secreciones por medio de la succión.

Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.

Realizar la aspiración endotraqueal.

ACTIVIDADES: Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente.

Consultar con otros cuidados para la selección de ventilación (modo inicial habitualmente de control de volumen con frecuencia respiratoria, nivel de FIO2, y volumen corriente diana especificado).

Obtener la evaluación basal de cuerpo entero del paciente al inicio y con cada cambio de cuidador.

Iniciar la preparación y la aplicación del respirador.

Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas.

Explicar al paciente y a la familia las razones de las sensaciones esperadas asociadas al uso de respiradores mecánicos.

Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la

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Administrar broncodilatadores e Inhaloterapia.

Administrar tratamientos con aerosol.

Administrar tratamientos con nebulizador ultrasónico.

Administrar aire u oxígeno humidificados.

Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.

Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.

humidificación del aire inspirado. Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador. Observar si se producen un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión

inspiratoria. Administrar agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos prescritos. Controlar las actividades que aumentan el consumo de 02 (fiebre, escalofríos, convulsiones,

dolor o actividades básicas de enfermería) que pueden sustituir los ajustes de soporte del ventilador y causar una desaturación de 02.

Controlar los factores que aumentan el trabajo respiratorio del paciente/ventilador (obesidad mórbida, embarazo, ascitis masiva, cabecera de la cama bajada, muesca en el tubo endotraqueal, condensación en los tubos del ventilador, filtros obstruidos).

Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio (p. ej., aumento de la frecuencia cardíaca o respiratoria, hipertensión, diaforesis, cambios del estado mental).

Silenciar las alarmas del ventilador durante la aspiración para disminuir la frecuencia de falsas alarmas.

Vigilar el progreso del paciente en los ajustes de ventilador actuales y realizar los cambios apropiados según orden médica.

Observar si se producen efectos adversos de la ventilación mecánica (p. ej., desviación traqueal, infección, barotraumatismo, volutrauma, gasto cardíaco reducido, distensión gástrica, enfisema subcutáneo).

Controlar la lesión de la mucosa bucal, nasal, traqueal o laríngea por presión de las vías aéreas artificiales, presión del manguito alta o desintubaciones no programadas.

Utilizar soportes de tubos comerciales en vez de esparadrapo o tiras para fijar las vías aéreas artificiales para prevenir desintubaciones no programadas.

Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión. Colaborar con el médico en el uso de CPAP o PEEP para minimizar la hipoventilación

alveolar. Colaborar rutinariamente con el médico y el fisioterapeuta respiratorio para coordinar los

cuidados y ayudar al paciente a tolerar el tratamiento.

ELABORO: María Isela Villagómez Hernández COORDINO: Ofelia Vargas Hernández FECHA DE ELABORACIÓN: 22 de Febrero 2016

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NIVEL:3er

ESPECIALIDAD:GINECOLOGIA

SERVICIO:UCIA G.O. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PERSONALIZADO A PACIENTE CON SIRA.



(00031)

Dominio: 11 Seguridad y ProtecciónClase: 2 Lesión Física

Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c vía aérea artificial m/p excesiva cantidad de esputo.

Pág. 433


(0415)DOMINIO:


CLASE:

Cardiopulmonar (E)

Estado Respiratorio Pág. 371

Vías aéreas permeables Profundidad de la inspiración Ruidos respiratorios

Auscultados Saturación de O2

Disnea de reposo POR QUE? Espiración alterada Acumulación de Esputo Atelectasia



Mantener en ___1___

Aumentar a ___3___


CAMPO: Fisiológico Complejo CLASE: (K) Control Respiratorio (3160) Aspiración de Secreciones Pág. 104

CAMPO: 2 Fisiológico complejo CLASE: (G) Control electrólitos y acidobásico (1910) Manejo del equilibrio acidobásico Pág. 312


Realizar lavado de manos Uso de las precauciones universales (guantes, cubrebocas y gafas) Determinar las necesidades de la aspiración traqueal u oral. POR QUE DETERMINAR SI LO REALIZASTE? Auscultar los campos pulmonares antes y después de la aspiración. Híperoxigenar con oxígeno al 100% durante al menos 30 seg mediante el ventilador o bolsa válvula

mascarilla con reservorio antes y después de cada aspiración. Utilizar un circuito cerrado de aspiración. Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración. Monitorizar la presencia de dolor. Monitorizar los niveles de saturación de oxigeno del paciente, estado neurológico y estado de conciencia,

también monitorizar el estado hemodinámico del paciente antes y después de cada aspiración.

ACTIVIDADES: Mantener las vías aéreas despejadas. Controlar niveles de AB y electrólitos. Controlar el estado hemodinámico, incluyendo PVC, PAM, PAP y PCP. Observar si hay pérdida de ácido (vómitos, emisión nasogástrica, diarrea y diuresis), si es el

caso. Observar si hay pérdida de bicarbonato. Colocación óptima para una ventilación adecuada (vía aérea despejada y elevar el cabecero

de la cama). Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 altos y

fatiga muscular respiratoria). Controlar el patrón respiratorio. Controlar los factores determinantes de aporte de oxígeno tisular (niveles de PaO2, SaO2,

hemoglobina y gasto cardíaco.

ELABORO: María Isela Villagómez Hernández COORDINO: Ofelia Vargas Hernández FECHA DE ELABORACIÓN: 22 Febrero 2016

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NIVEL:3er


SERVICIO: UCIA G.O. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PERSONALIZADO A PACIENTE CON SIRA.



(00029)

Dominio: 4 Actividad y ReposoClase: 4 Respuesta cardiovascular / pulmonar

Disminución del gasto cardiaco r/c aumento de la PVC, disnea en reposo, aumento de la RVS, variaciones de la lectura de la presión arterial m/p taquicardia, arritmias, cambios en el ECG, disminución del flujo urinario.

LO QUE MENCIONAS COMO RELACIONADO CON, SON SIGNOS Y SINTOMAS. REVISA LA NANDA

Pág. 231


(0400)DOMINIO:


CLASE: Cardiopulmonar (E)

Efectividad de la bomba cardiaca. Pág. 319

Frecuencia cardiaca. Presión arterial sistólica. Presión arterial diastólica. Gato urinario Presión Venosa Central

Arritmias Deterioro cognitivo Disnea en reposo



Mantener en ___1___Aumentar a ___2___

Mantener en ___1___Aumentar a ___2___


CAMPO: 2 Fisiológico Complejo CLASE: Control Respiratorio (K) (1913) Manejo del equilibrio acidobásico: acidosis respiratoria Pág. 314

CAMPO: 2 Fisiológico Complejo CLASE: Control de la perfusión tisular (N) (4150) Regulación hemodinámica Pág. 394,395


Obtener muestras para el análisis de laboratorio del equilibrio ácido-base (niveles de ABG, orina, suero.)

Controlar los niveles de ABG por si hay disminución del pH. Observar si hay indicaciones de acidosis respiratoria crónica (tórax en forma de tonel, problemas de

uñas, respiración con los labios fruncidos y utilización de músculos accesorios), si procede. Controlar los factores determinantes del aporte de oxígeno tisular (niveles de PaO2, Sao2 y

hemoglobina, gasto cardíaco.) Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y de PaCO2 elevados y

fatiga muscular respiratoria). Colocar al paciente en una posición tal que promueva un óptimo equilibrio ventilación-perfusión

(posición Semi-Fowler.) Mantener despejadas las vías aéreas (succión, vibroterapia pulmonar.) Controlar el trabajo de respiración (ritmo respiratorio, ritmo cardíaco, uso de músculos accesorios y

ACTIVIDADES:

Reconocer la presencia de alteraciones en la presión sanguínea. Auscultar los pulmones para ver si hay crepitaciones u otros sonidos adventicios. Auscultar los sonidos cardíacos. Comprobar y registrar la frecuencia y el ritmo cardíacos, y los pulsos. Vigilar los niveles de electrólitos. Monitorizar la resistencia vascular pulmonar y sistémica. Monitorizar gasto cardíaco o índice cardíaco e índice de trabajo ventricular izquierdo. Administrar medicamentos inotrópicos/de contractilidad positivos. Evaluar los efectos secundarios de fármacos inotrópicos negativos. Observar los pulsos periféricos, el llenado capilar y la temperatura y el color de las

extremidades. Elevar la cabecera de la cama.

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diaforesis). Proporcionar apoyo de ventilación mecánica. Suministrar una dieta baja en hidratos de carbono y alta en grasas (alimentación de cuidados

pulmonares) para reducir la producción de C02. Facilitar una higiene bucal frecuente. Observar el funcionamiento y distensión gastrointestinal para evitar la disminución de los

movimientos diafragmáticos, si procede. Promover adecuados períodos de reposo (90 minutos de sueño sin molestias, organizar los cuidados

de enfermería, limitar las visitas y coordinar las consultas), si procede. Observar el estado neurológico (nivel de conciencia y confusión). Instruir al paciente y / o a la familia sobre las acciones llevadas a cabo para tratar la acidosis

respiratoria.

Observar si hay edema periférico, distensión de la vena yugular y sonidos cardíacos S3 y S4. Monitorizar la presión enclavada capilar pulmonar/arterial y la presión venosa c e n t r a l /

d e aurícula derecha. Mantener el equilibrio de líquidos administrando líquidos i.v. o diuréticos. Administrar fármacos vasodilatadores o vasoconstrictores. Vigilar la ingesta/eliminación, la diuresis y el peso del paciente, según corresponda. Realizar un sondaje vesical. Minimizar/eliminar los factores ambientales estresantes. Administrar medicación antiarrítmica. Observar la posible aparición de efectos secundarios de los medicamentos. Evaluar los efectos de la terapia de líquidos

ELABORO: María Isela Villagómez Hernández COORDINO: Ofelia Vargas Hernández FECHA DE ELABORACIÓN: 22 de Febrero 2016

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NIVEL:3er


SERVICIO: UCIA G.O. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PERSONALIZADO A PACIENTE SIRA.



(00004)

Dominio: 11 Seguridad y ProtecciónClase: 1 Infección

Riesgo de Infecciones r/c procedimientos invasivos (traqueostomía), tabaquismo, inmunosupresión (VIH.)

Pág. 417


(0403)DOMINIO:


CLASE:

Cardiopulmonar (E)

Estado respiratorio: Ventilación

Pág. 374

Ritmo respiratorio Frecuencia respiratoria Profundidad respiratoria Hallazgos en la placa de Rx

Disnea de reposo POR QUE? Ortopnea Acumulación de Esputo Expansión torácica

asimétrica



Mantener en ___1___

Aumentar a ___2___


CAMPO: 2 Fisiológico Complejo CLASE: Control de la piel /heridas (I) (3540) Prevención de úlceras por presión V Pág. 382

CAMPO: 2 Fisiológico Complejo CLASE: Control de la piel /heridas (I) (3584) Cuidados de la piel: tratamiento tópico Pág. 140


Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden).

Utilizar métodos de medición de la temperatura corporal para determinar el riesgo de úlceras de presión,

Documentar cualquier incidencia anterior de formación de úlceras por presión. Documentar el peso y los cambios de peso. Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la

incontinencia fecal o urinaria. Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de

humedad. Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas, si procede. Darse la vuelta con cuidado (p. ej., evitar golpes) para evitar lesiones en una piel frágil. Colocar el programa de giros al pie de cama, si procede. Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al

menos una vez al día. Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos. Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima

del colchón. Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas. Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies. Utilizar camas y colchones especiales, para evitar las UPP. Utilizar mecanismos en la cama (badana) para proteger al individuo. Evitar mecanismos de tipo flotador para la zona sacra. Humedecer la piel seca, intacta. Evitar el agua caliente y utilizar un jabón suave para el baño. Vigilar las fuentes de presión y de fricción. Aplicar protectores para los codos y los talones. Proporcionar con frecuencia cambios del peso corporal. Proporcionar un trapecio para ayudar al paciente en los cambios de peso frecuentemente.

ACTIVIDADES:

Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera, Realizar la limpieza con jabón antibacteriano. Vestir al paciente con ropas no restrictivas. Proporcionar soporte a las zonas edematosas (almohada debajo de los brazos y soporte

para escroto.) Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral. Administrar fricciones en la espalda o el cuello. Cambio de catéter. Aplicar los pañales sin comprimir. Dar masaje alrededor de la zona afectada. Cubrir las manos con mitones, cuando resulte oportuno. Proporcionar higiene de aseo. Abstenerse de administrar aplicaciones de calor local. Abstenerse de utilizar jabones alcalinos en la piel. Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas. Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas. Aplicar protectores para los talones. Aplicar polvos secantes en los pliegues de piel profundos. Poner en marcha los servicios de consulta de cuidados de terapia de enterostomía. Aplicar un apósito oclusivo limpio (Tegaderm o Duoderm.) Aplicar antibióticos tópicos a la zona afectada, si procede. Aplicar agente antiinflamatorio tópico a la zona afectada, si está indicado. Aplicar emolientes a la zona afectada. Aplicar un anti fúngico tópico en la zona afectada. Inspeccionar diariamente la piel en personas con riesgo de pérdida de integridad de la

misma. Registrar el grado de afectación de la piel. Añadir humedad al ambiente con un humidificador.




NIVEL:3er


SERVICIO: UCIA G.O. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PERSONALIZADO A PACIENTE CON SIRA.



(00047)

Dominio: 11 Seguridad y ProtecciónClase: 2 Lesión Física

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización física, deterioro del estado metabólico, edema generalizado.

Pág. 428


(0407)DOMINIO:


CLASE:Cardiopulmonar (E)

Perfusión tisular: periférica. Pág. 563

Llenado capilar de los dedos de las manos

Llenado capilar de los dedos de los pies

Edema periférico. Rotura de la piel. Debilidad muscular.



Mantener en ___1___

Aumentar a ___2___


CAMPO: 1 Fisiológico Básico CLASE: Facilitación del autocuidado (F) (1610) Baño Pág. 115

CAMPO: 2 Fisiológico Complejo LASE: Control de electrolitos y acidobásico (G) (2080) Manejo de líquidos/electrolitos N Pág. 302


Ayudar al paciente a bañarse, en silla, regadera, o en cama. ESTA CON APOYO VENTILATORIO Lavar el cabello. Realizar el baño con el agua a una temperatura agradable. Ayudar con el cuidado y aseo perianal. ESTA CON APOYO VENTILATORIO Ayudar con las medidas de higiene (utilizar perfume o desodorante). Afeitar al paciente. Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca. Aplicar polvos secantes en los pliegues profundos de la piel. Inspeccionar el estado de la piel durante el baño. Controlar la capacidad funcional durante el baño.

ACTIVIDADES:

Observar si los niveles de electrólitos en suero son anormales. Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos o electrólitos

alterados (niveles de hematocrito, BUN, proteínas, sodio y potasio), si procede. Restringir la libre ingesta de agua en presencia de hiponatremia dilución al con un nivel de

Na en suero inferior a 130 mEq/1. Administrar líquidos, si está indicado. Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias del paciente, colocarlos

a su alcance. Reponer líquidos por vía nasogástrica. Administrar fibra según prescripción al paciente alimentado por sonda para reducir la

pérdida de líquidos y electrólitos causada por la diarrea. Irrigar las sondas nasogástricas con agua. Proporcionar agua libremente con la alimentación por sonda. Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenosa (o transfusión de sangre) adecuado. Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de

hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolalidad del suero y gravedad específica

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de la orina). Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la

gravedad específica, aumento de BUN, disminución de hematocrito y aumento de los niveles de osmolalidad de la orina).

Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCP, según disponibilidad.

Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones. Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos. Proceder a la restricción de líquido. Vigilar los signos vitales. Corregir la deshidratación preoperatoria. Mantener la solución intravenosa que contenga los electrólitos a un nivel de flujo

constante, cuando sea preciso. Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita. Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos. Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio de líquidos o

electrólitos específico (baja en sodio, con restricción de líquidos, renal y sin adición de sal). Valorar las mucosas bucales del paciente, la esclerótica y la piel por si hubiera indicios de

alteración de líquidos y del equilibrio de electrólitos (sequedad, cianosis e ictericia). Consultar con el médico si los signos y síntomas del desequilibrio de líquidos y / o

electrólitos persisten o empeoran. Instaurar medidas para controlar la pérdida excesiva de electrólitos (descanso del

estómago, cambio del tipo de diurético o administración de antipiréticos.) Instaurar medidas de descanso intestinal (restringir ingesta de alimentos o líquidos y

disminuir la ingesta de productos lácteos.) Administrar glucosa de acción rápida con hidratos de carbono de acción prolongada y

proteínas para el control de la hipoglucemia aguda, si es el caso. Preparar al paciente para la diálisis (ayudar con la colocación del catéter para diálisis),

cuando sea preciso. Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración y

taquipnea). Fomentar una imagen corporal positiva y la autoestima, si se expresan inquietudes como

resultado de la excesiva retención de líquidos.

ELABORO: María Isela Villagómez Hernández COORDINO: Ofelia Vargas Hernández. FECHA DE ELABORACIÓN: 15 de Febrero 2016

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Referencias bibliográficas

1. Editor: T. Heather Herdman, PhD, RN, “NANDA INTERNATIONAL DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: DEFINICIONES Y CLASIFICACION 2009-2011. Editorial ELSEVIER

2. Editores: Moorhead Sue, PhD, RN, Johnson Marion, PhD, RN, L. Maas Meridean, PhD, RN, FAAN, Swanson Elizabeth, PhD, RN, “CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMEÍA (NOC) 4ª Edición. EditoriaL ELSEVIER.

3. Editores: M. Bulechek Gloria, PhD, RN, FAAN, K. Butcher Howard, PhD, RN, APRN, BC, McCloskey Dochterman Joanne, PhD, RN, FAAN, “CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)” 5ª Edición. Editorial ELSEVIER.

4. Dr. Díaz de León Ponce M.QFB. Mújica Hernández M.F. Olvera Chávez A. González Díaz J.I. Montealegre Ramírez P.A. et al. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA). Enero-Febrero2004. V 18 .19-Febrero-2016.http://www.medigraphic.com /Pdf/medcri/ti-2004/ti041d.pdf

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place en paciente con sindrome de insuficiencia respiratoria

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