insuficiencia respiratoria nasal final
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CAMBORDA MINAYA JOSE LUIS R2 ORL HNLNS PNPLIMA JUNIO 2015
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
NASAL
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NASAL
CAMBORDA MINAYA JOSE LUIS R2 ORL HNLNS PNPLIMA JUNIO 2015
CONSIDERACIONES FISIOANATOMICO
RESISTENCIAS(FACTOR ESTÁTICO)
DINÁMICA DE FLUJO AÉREO NASAL
TEMPERATURA HUMIDIFICACIÓN
CICLO NASAL
MECANISMO REGULADOR DEL CICLO
PROTECCIÓN EPITELIAL
Elementos esenciales de la septorrinoplastia Hans Behrbohm-M.Eugene Tardy,jr.
FUNCIONES
RESPIRATORIA
DEFENSIVA
FONATORIA
OLFATORIA
RESPIRATORIA
FLUJO AERONASAL
CARACTERISTICAS NASALESFACTORES ESTATITICOS Y DINAMICOS
RESISTENCIA NASAL
INSPIRACIÓN COMO EN LA ESPIRACIÓN, ACONDICIONAMIENTO DEL AIRE INSPIRADO, VENTILACIÓN ALVEOLAR O INCLUSO EL MECANISMO DE LA OLFACCIÓN, DEPENDEN DE LAS VARIACIONES DE LA RESISTENCIA DEL ÁRBOL RESPIRATORIO.
CICLO NASAL
FACTORES DINÁMICOS, A NIVEL DE LA MUCOSA NASAL, QUE VAN CAMBIANDO A LO LARGO DEL TIEMPO POR ESTÍMULOS NERVIOSOS, POSTURALES E INCLUSO HORMONALES Y SIGUEN UN CICLO
ACONDICIONAMIENTODEL AIREINSPIRADO
LA HUMIDIFICACIÓN, EL CALENTAMIENTO Y EL FILTRADO DEL AIRE INSPIRADO
DEFENSIVA
DEFENSA MUCOCILIAR.
FORMACIÓN DE SECRECIONES POR PARTE DE LAS CÉLULAS CALICIFORMES Y DE LAS GLÁNDULAS MUCOSAS Y SEROMUCOSAS DE LA SUBMUCOSA, Y DE LA ACTIVIDAD CILIAR.
RESISTENCIA NASAL
AGREGADOS LINFOCITARIOS IgA.
ALTERACION
CONDUCCIÓN DEL AIRE
INSPIRADO.
CALENTAMIENTO Y
HUMIDIFICACIÓNFILTRACIÓN. INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA NASAL
ETIOLOGIAANATOMICAS 1. Desviación septal.
2. Deformidad pirámide nasal3. Hipertrofia de cornetes. 4. Concha bullosa. 5. Perforación septal.6. Colapso valvular.7. Atresia coanal.
TUMORACIONES 1. Hipertrofia adenoidea. 2. Poliposis nasosinusal. 3. Pólipo antrocoanal 4. Neoplasias benignas y malignas.
ENFERMEDADES DE LA MUCOSA. 1. Rinitis aguda catarral. 2. Rinitis aguda bacteriana. 3. Rinitis alérgica. 4. Rinitis eosinofílica no alérgica5. Rinitis vasomotora. 6. Determinadas hormonales.7. Rinitis crónica hipertrófica.
OTRAS CAUSAS. 1. Hematoma y absceso septal. 2. Cuerpo extraño.
DEFORMACIÓN DE LA PIRÁMIDE NASAL
Toda alteración de la forma de la nariz que provoca una alteración de la función de la nariz y/o una alteración estética que produzca problemas sociales y laborales es una deformación de la pirámide nasal.
La pirámide nasal se compone de una parte ósea, superior de la nariz, formada por los huesos propios de la nariz y el apófisis nasal del hueso frontal; y la pirámide cartilaginosa, formada por los cartílagos laterales, los cartílagos alares y el septo nasal.
Las deformidades que se pueden producir en esa zona son muy variadas. Y cada tipo requiere un tratamiento, o una técnica quirúrgica específica.
Tomasi M., Coulet O., Gal M., Achache M., Derkenne R. Fractures du nez. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-385-A-10, 2010.c
Tomasi M., Coulet O., Gal M., Achache M., Derkenne R. Fractures du nez. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-385-A-10, 2010.c
CRECIMIENTO NASALLos huesos propios y las apófisis frontales de los maxilares se desarrollan
de forma progresiva hasta los 7 años de edad.
A partir de la pubertad, el tabique cartilaginoso se desarrolla con mucha rapidez bajo la influencia hormonal.
El cartílago septal presenta varias zonas de crecimiento: el borde anteroinferior, el centro y la región posterior.
La osificación del vómer se produce en la pubertad, mientras que la lámina perpendicular del etmoides no se fusiona con el vómer hasta los 40 años de edad. Según Olivier.
Se alarga de forma muy progresiva hasta los 55 años
Parece más gruesa y ancha después de los 55 años, por lo que los rasgos del anciano son más gruesos.
Tomasi M., Coulet O., Gal M., Achache M., Derkenne R. Fractures du nez. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-385-A-10, 2010.c
CLASIFICACION
Tomasi M., Coulet O., Gal M., Achache M., Derkenne R. Fractures du nez. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-385-A-10, 2010.
INSUFICIENCIA VALVULAR
DEFORMIDADES VALVULARES
Cierre «anatómico» «una nariz demasiado alta para una base demasiado estrecha «nariz en tensión» o long nose;
Cierre yatrógeno de la válvula por destrucción de su soporte cartilaginoso; las causas son múltiples: resección excesiva de protuberancia, amputación exagerada del borde dorsal de los triangulares, luxación medial de los triangulares separados de los huesos propios, etc.
Relleno de la válvula por una sinequia mucosa, secuela de una resección mucosa demasiado importante.
Rouvier P et El Khoury J. Chirurgie de l’obstruction nasale. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Tête et cou, 46-130, 10 p.
RECONSTRUCCIÓN DE VALVULA
La amputación exagerada del borde dorsal de un tabique, inclinado por los triangulares unidos entre sí, no es una situación frecuente. Si la altura del perfil es aún cifótica se trata del caso de una nariz en tensión y basta con ajustar los triangulares al perfil septal ya sea por resección prudente de su borde superior o enrollándolos antes de suturarlos al tabique. Sin embargo, si la altura del perfil es insuficiente, se hace necesario devolverle una altura normal mediante una reconstrucción septal o septopiramidal con un injerto (cf. supra).
Rouvier P et El Khoury J. Chirurgie de l’obstruction nasale. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Tête et cou, 46-130, 10 p.
La amputación exagerada del borde superior de los triangulares es la situación más frecuente, a menudo asociada a otras malformaciones. En este caso debe reconstruirse la T septal para ampliar la válvula colocando a cada lado del borde dorsal del tabique (si es necesario reconstruido) injertos cartilaginosos ensamblados por uno o dos puntos.
Rouvier P et El Khoury J. Chirurgie de l’obstruction nasale. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Tête et cou, 46-130, 10 p.
La amputación más o menos importante de los triangulares sólo puede ser corregida por una reconstitución anatómica de toda la bóveda septotriangular. El mejor material es el injerto de cartílago de la concha. El injerto es extraído por vía auricular posterior con su cubierta pericóndrica medial. El cartílago es adelgazado y recortado en dos porciones derecha e izquierda, siempre contiguas al pericondrio. Se sitúa «a caballo» sobre el tabique (reconstruido si es necesario), con el pericondrio por encima y suturado a los restos fibrocartilaginosos a cada lado.
Rouvier P et El Khoury J. Chirurgie de l’obstruction nasale. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Tête et cou, 46-130, 10 p.
DESVIACION DE TABIQUE NASAL
20% de la población, de estos 25% presentaran obstrucción nasal.
El cartílago septal no tiene vascularización directa.
Se nutre por imbibición a través del pericondrio.
Si se forma un hematoma, las capas superficiales del tabique se destruyen. Las fuerzas de tensión superficiales se desequilibran, lo que provoca una flexión del lado opuesto.
Si el hematoma es bilateral, la isquemia y la sobreinfección provocan una necrosis.
Al contrario de los niños pequeños, en quienes las fracturas cartilaginosas pueden cicatrizar con la neoformación de cartílago,
en los adultos el cartílago cicatriza con la formación de tejido fibroso.
La adherencia de los cartílagos superiores y del tabique con los huesos propios sobre la ZONA K explica que las fracturasluxación óseas de esta región se acompañen siempre de fracturas de la bóveda cartilaginosa.
El hueso desplazado moviliza el cartílago con él. Las zonas de debilidad del tabique están situadas en la unión con los cartílagos laterales e inmediatamente bajo la bóveda cartilaginosa.
Debido a que las estructuras cartilaginosas de la nariz están íntimamente fusionadas entre sí, es infrecuente observar fracturas aisladas de cada estructura sin que se afecten las demás.
Esto provoca la aparición de una obstrucción nasal progresiva por cicatrización fibrosa del tabique, que se deforma paulatinamente, con formas en C, en S
La superposición de los fragmentos cartilaginosos y óseos da lugar a un aspecto de retracción y deformidad.
TIPOS
Nasal Facial. Edward Ellis. Ed Santos.2011
The different type of septal deviations based on the Mladina classifications (Adapted from LP Chmielik, Types of nasal septum deviation and hearing loss in children © Borgis - New Medicine 3/2006, s. 79-81).
The different type of septal deviations based on the Mladina classifications (Adapted from LP Chmielik, Types of nasal septum deviation and hearing loss in children © Borgis - New Medicine 3/2006, s. 79-81).
SEPTOPLASTIA
SINEQUIAS NASALES
Son adherencias entre ambas paredes de la fosa nasal.
Puentes mucosos o fibrosos. Su origen puede ser muy diverso: infecciones,
intervenciones quirúrgicas, taponamientos nasales, colocaciones de sondas de alimentación o aspiración, cauterizaciones nasales.
Mayor frecuencia T – CI / T-CM/ PL-CM En muchos casos pasan desapercibidas pero, en
otras ocasiones, pueden producir síntomas, tales como obstrucción nasal o la formación de costras.
ELIMINACION DE LAS SINEQUIAS
Mediante bisturí convencional, bisturí eléctrico o mediante láser, radiofrecuencia.
La intervención se puede realizar bajo anestesia local, en función de la magnitud y localización de la lesión.
puede resultar necesaria la colocación de un tutor (láminas de material sintético) abrazando el tabique nasal.
según el criterio del cirujano, la extensión, y la zona específica tratada, se puede colocar un taponamiento nasal
HIPERTROFIA TURBINAL
HIPERTROFIA TURBINAL
Se define como el aumento del tamaño de una célula o un grupo de ellas, en este caso de los cornetes.
Este aumento disminuye el espacio funcional para el paso de aire por la cavidad nasal y por ende, genera una insuficiencia del fluido respiratorio nasal.
Cuando se presenta una hipertrofia de cornetes tan alta, que obstruye el espacio nasal para el paso del aire en un 80 o 90%.
CAUSASHIPERTROFIA TURBINAL
RINTIS ALERGICA. RINOSINUSITIS AGUDAS Y CRONICAS RINITiS VASOMOTORAS MEDICAMENTOSA AMBIENTALES TABACO EMBARAZO EMOCIONALES ENDOCRINAS ENFERMEDADES SITEMICAS COMPENSATORIAS CONCHA BULLOSA COLAPSO CARTILAGINOSA SINEQUIAS
CLASIFICACIONClasificación de los cornetes Según la hipertrofia, se clasificaron los cornetes en grados I, II y III.
Grado I Como hipertrofia leve sin obstrucción obvia, Grado III Como oclusión completa de la cavidad nasal Grado II Entre los grados I y III.
Basurto MP, López UAC, Ortega OAI, Cordero ChSA. Efecto de la radiofrecuencia en el tratamiento de la hipertrofia de los cornetes inferiores. An Orl Mex 2008;53(2):70-74
GRADO DE HIPERTROFIA DEL CORNETE INFERIOR POR ENDOSCOPIA NASAL
Grado I. Dos tercios anteriores del cornete inferior pero permitía la exploración endoscópica sin dificultad y se acompañaba de obstrucción nasal ligera.
Grado II. Todo el cornete inferior con participación de la cola, permitía la exploración endoscópica (podía utilizarse un vasoconstrictor nasal) y se acompañaba de obstrucción nasal moderada.
Grado III. Todo el cornete inferior que dificultaba la exploración de la fosa nasal aún con el uso de vasoconstrictor nasal y se acompañaba de obstrucción nasal perenne y severa.
(según la distancia desde el cornete inferior a la pared nasal lateral)
Buyuklu F, Cakmak O, Hizal E, Donmez FY. Outfracture of the inferior turbinate: A computed tomography study. Plast Reconstr Surg [internet] . 2009 [citada: 2 ene 2014] ;123(6):1704-9.
TRATAMIENTO MEDICO
Las gotas nasales vasoconstrictoras utilizan el mismo principio de descongestión de los cornetes para mejorar la respiración nasal, aunque el alivio que producen es temporal y no se deben nunca aconsejar su uso durante más de 7 días, debido a que pueden provocar un efecto rebote, además de otros problemas.
Siendo los corticoides tópicos los más utilizados. Si estos fracasan, se han intentado diversos procedimientos para disminuir el tamaño de los cornetes nasales.
REDUCCION DE CORNETES
CLASIFICACION TÉCNICAS DE REDUCCIÓN DE CORNETES
Turbinectomia total. Turbinectomias parciales. Turbinoplastias.
Otras: Electro cauterización. Crioterapia Laser Descongestión submucosa Fractura externa Infiltración de corticoides Radiofrecuencia Combinacion de técnicas
TURBINECTOMIA
Técnica de Turbinectomía, que consiste en realizar una reseccion parcial de los mismos; aunque existen otras como son la resección ósea, resección submucosa, procedimiento de cauterización, etc.
Además de éstas existen otras técnicas que buscan disminuir su tamaño, en lugar de extirparlos, entre las cuales se encuentra el Procedimiento por Radiofrecuencia Inducida de Cornetes Inferiores.
RADIOFRECUENCIAPRINCIPIO BIOFISICO
Las radiaciones electromagnéticas son fenómenos físicos consistentes en la emisión de energía por parte de la materia en forma de ondas. Vienen determinadas por:
FRECUENCIA LONGITUD ENERGIANúmero de ondas que pasan por un punto del espacio en la Unidad del tiempo. Se mide en Hz.
Distancia medida a lo largo de la línea de propagaciónentre dos puntos en fase de ondas adyacentes. Se mide en unidad de longitud, desde nm a Km.
Proporcional a la frecuencia. Se mide en energía por fotón y su unidad es el eV.
Acta otorrinolaringológica España 03; 54:686-692. “Somnoplastia: tratamiento del ronquido crónico mediante radiofrecuencia sobre el paladar” (Hospital Ruber Internacional de Madrid).
Acta otorrinolaringológica España 03; 54:686-692. “Somnoplastia: tratamiento del ronquido crónico mediante radiofrecuencia sobre el paladar” (Hospital Ruber Internacional de Madrid).
CARACTERISTICAS DEL TEJIDO
RESISTENCIA DEL TEJIDO
PENETRABILIDAD
GENERACION EFECTOS FISICOS (CALOR)
RESISTENCIA DE LAS SUSTANCIAS
TRANSFORMA LA ENERGÍA DE LA RADIOFRECUENCIA EN CALOR
CALENTAMIENTO
EL CALENTAMIENTO RESULTA DE LA FRICCIÓN QUE HAY ENTRE LAS MOLÉCULAS EN MOVIMIENTO
DESPLASAMIENTOROTACIÓN DE MOLÉCULAS BIPOLARES (AGUA, AMINOÁCIDOS, PROTEÍNAS, POLISACÁRIDOS).
MOLÉCULAS EN MOVIMIENTOCORRIENTE DE IONES (NA+, CL-, K+, CA+2) CON
LIBERACIÓN DE ELECTRONES.
LA RADIOFRECUENCIA APLICADO EN TEJIDOS
LA APLICACIÓN DE CALOR RÁPIDO Y SELECTIVO USANDO FRECUENCIAS ALTAS QUE PASAN SOBRE LOS TRAVÉS DE LOS IONES ( NA, CL Y EL CA).
DICHOS IONES ENCUENTRAN RESISTENCIA EN SU CAMINO POR MEDIO DE COLISIONES CON OTRAS MOLÉCULAS GENERANDO ASÍ EL CALOR.
EL ELECTRODO POR SÍ SOLO NO GENERA CALOR, LO HACE EL TEJIDO EN LA PROXIMIDAD DEL ELECTRODO GENERA ENTRE 40 Y 50ºC, TEMPERATURA QUE PROVOCA COAGULACIÓN DE LA CÉLULA PROTEICA CRÍTICA Y LA MUERTE CELULAR
LO QUE INDUCE FIBROSIS INTRALUMINAL QUE CON EL TIEMPO DISMINUYE EL TAMAÑO DEL CORNETE,
EL TAMAÑO DE LA LESIÓN DEPENDE DE LA INTENSIDAD DEL FLUJO Y LA DURACIÓN, ASÍ COMO DEL TAMAÑO DEL ELECTRODO UTILIZADO. EL ÁREA CIRCUNSCRITA DE A NECROSIS DE LA SUBMUCOSA SE REEMPLAZA POR FIBROBLASTOS ON UNA HERIDA DE CONTRACCIÓN.
RADIOFRECUENCIA
AGITACIÓN IÓNICA, EN EL TEJIDO CIRCUNDANTE PARA PRODUCIR UNA NECROSIS SUBMUCOSA.
ACCION DE LOS FIBROBLASTOS
CONTRACCION DE CICATRIZ
REDUCE EL VOLUMEN TISULARSIN DAÑAR EL EPITELIO
ANAMNESISDIFICULTAD RESPIRATORIAALTERACIONES DE OLFATO
RINOLALIARINORREA
ALGIA FACILACEFALEA
RONQUIDO / APNEA DE SUEÑO
EXPL ORLRINOSCOPIA ANTERIOR
EXPLORACIONES COMPLEMETARIAS
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO MEDICO
EXPL ORLRINOSCOPIAEXPL ORL
RINOSCOPIA
OBSERVACIONEFICAZNO EFICAZ
TURBINOPLASTIA RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN OTORRINOLARINGOLOGÍA 2DA EDICION Servicio Andaluz de SaludCONSEJERÍA DE SALUD 2013
DESCRIPCIÓN DE LA TECNICA
Se coloca espéculo nasal, previa rinoscopia
Anterior:
Identificación de hallazgo.
Anestesia local infiltración xilocaina
Colocación en la submucosa punta de radiofrecuencia desde la cabeza hasta la cola.
Aplicación sostenida de energía 20 seg aprox.
Colocación de cotones.
Control de hemostasia.
COMPLICACIONES
Pequeña hemorragia, tanto por las fosas nasales como por la faringe, que suele ceder en unas Horas o persistir requiriendo un nuevo taponamiento. Si el taponamiento es con gasa, ésta puede deslizarse por la parte posterior de la fosa nasal provocando una sensación de cuerpo extraño y náuseas, que se soluciona retirando el taponamiento y colocando otro si es preciso.
Sequedad y de pesadez de cabeza, por respirar continuamente por la boca.
Infección en el periodo postoperatorio.
Aparición de sinarquías - adherencias entre ambas paredes de la fosa nasal.
Persistencia de insuficiencia respiratoria nasal o aparición de cierta sequedad nasal o formación de costras.
CONCLUSION
La insuficiencia respiratoria nasal muy frecuente cuyo estudio etiológico se basa en una anamnesis exhaustiva y una exploración física ORL que permite en la mayoría de las ocasiones establecer el diagnóstico y plantear posibilidad de tratamiento medico quirúrgico. En los adultos, las anomalías anatómicas de las alas nasales, el tabique o los cornetes son muy frecuentes y pueden hacer que se pase por alto una rinosinusitis crónica o un tumor rinusinusal. En caso de duda diagnóstica, la endoscopia de las fosas nasales y la TC del macizo facial son las exploraciones que se deben solicitar como primera elección para precisar el diagnostico.
GRACIAS…