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Neurobiologa del Trastorno por dficit de atencin-hiperactividad: Que sabemos hoy?

Maria T. Acosta, MD Associate Professor Department Pediatric and Neurology

George Washington University-School of Medicine Washington DC Bethesda, MD

Conflicto de Intereses

No hay ningun conicto de intereses en esta presentacion

OBJETIVOS

Que hemos aprendido de las causas neurobiolgicas del TDAH

Gentica Neuro-imagenes Desarrollo Pronostico a largo plazo

CONTEXTO HISTORICO

1902:Morbidos defectos en el control moral 1937:Benzedrina 1945:Dano cerebral Minimo 1952:DSM I : Despues de la guerra 1957:Disfuncion Cerebral Minima 1968:DSM II : Enfermedades mentales : Reaccion

Hiperkinetica de la infancia 1980:DSM III: Trastorno por Deficit de Atencion 2000:DSM IV: ADHD, Asperger 2013:DSM V: ADHD +/- ASD

Evidencia Neurobiologica

Los factores de riesgo incluyen Genetica: run in families Ambientales Entorno social y familiar Variaciones generacionales y

transculturales

GENETICA POLIGENICA AD PV

OTROS GENES DESARROLLO \SEXO

FACTORES BIOLOGICOS: EMABARAZO,

TOXICOS, ALIMENTACION

DEMANDAS AMBIENTALES: EXPECTATIVAS ESTEREOTIPOS

SOCIALES

ESTRUCTURA FAMILIAR Y

SOCIAL

SOCIEDADES: USA, ASIA,

LATINOAMERICA, RAZA,

GENETICA Historia Familiar Mas comun en las nuevas generaciones Cambios en la estructura familiar Cambios evolutivos No se ha podido identificar una alteracion

genetica puntual que sea la causa del problema

Diferencias entre desarrollo normal y exigencias elevadas

Otras medicaciones

Serotonina: SSRI Norepinefrina: Strattera Agonista Alfa adrenergico: Clonidina

ADHD Genome-Wide Linkage Scan in 18 pedigrees.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Chromosome

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

LOD

Sco

re

-Log

(p-v

alue

)

Latrophilin 3 is a Member of the LPHN Subfamily of G-Protein Coupled Receptors (GPCRs)

Typical latrophilin structure

TargeEng the Learning Process in NF InformaEon Processing Schema

A5en6onal Processes

&

Working Memory

Learning

Acquisi6on/

Encoding

LTM

Storage/ Consolida6on

Memory

Retrieval

Execu6ve Func6ons (Inhibit, Flexibility, Planning, OrganizaEon, Monitoring)

Learning Disabili6es

More Direct Eect

Less Direct Eect

Neuroanatomia: Orbitofrontal Cortex

RECOMPENSAS

PLACER

INTELIGENCIA SOCIAL

CORTEZA DORSOLATERAL

MORAL

CONTROL MOTOR

DESARROLLO Vs. EXPECTATIVAS

Importante entender el desarrollo normal Ninos no son adultos en miniatura Los ninos con TDAH tienen un desarrollo

disarmonico comparado con los ninos sin TDAH

Muchos individuos con TDAH los sintomas desaparecen al crecer. Pero las cargas negativas adquiridas persisten

Estudios de Funcionamiento Cerebral

Respuestas metabollicas diferentes que en la poblacion general

Circuitos neuronales diferentes Manejo de energia es diferente Metabolismo es diferente El cerebro en reposo es diferente Networks..facebook!!

Que hemos aprendido: MTA study

Definicin del MTA Study: NIMH Collaborative Multisite Multimodal Treatment Study of Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder

549 Nios: 7 9.9 aos. Cuatro grupos: Medicacin, Intensa

Terapia comportamental, combinacin de las dos, tratamiento por proveedores en la comunidad

MTA Timeline

Study

Treatments LNCG (n=289)

added here

36 Month Findings on Substance Use

Molina et al (2007 JAACAP)

(2009 JAACAP)

Mean age 16.8+1.0

En Resumen

Tratamiento a corto plazo: a. Grupo con medicacion estaba mejor a los 14 meses

A mediano y largo plazo: a. Dificil mantener terapias comportamental Ansiedad mejor b. Apoyo social y familiar hacen una gran diferencia

Asociaciones de Riesgo

Fenotipo Persistente vs Fenotipo desistente

Que determina la diferencia? Tratamiento? Genetico? Ambiental? TDAH? Desarrollo? Condicion cronica?

Sintomas de ADHD en adultos

Dificultades iniciando actividades No pueden Multitask Se olvidan de cosas Tiene que hacer todo inmediatamente o olvida hacerlo No sabe donde deja las cosas No termina sus actividades No planea o planea mal cuanto puede tomar hacer algo No planea con anticipacion Olvida citas y compromisos Deja todo para ultima hora Es ineficiente Sitio de trabajo o casa muy desorganizados REAL LIFE!!!!

ADHD Areas potenciales de impedimento

Educacion Relaciones interpersonales Embarazos tempranos Problemas con la ley Fumar y uso ilegal de sustancias Accidentes, multas, violaciones de transito Occupational/vocational

ADHD Practice Parameters. JAACAP 1997;36:89S.

ADHD Curso del desorden

Inattention

Hyperactivity Impulsivity

Tiempo

ADHD: Dysfunction Across Frontal Circuits

Prefrontal cortex

Premotor cortex

Supplementary motor area

Primary motor cortex

Motor Premotor

Skeletomotor Control

Prefrontal

Cognitive Control

CONCLUSIONES TDAH tiene una base biologica en el desarrollo

cerebral Procesos relacionados con el desarrollo de la

corteza pre-frontal y sus conexiones con otras areas del cerebro

En un alto porcentaje de los pacientes los sintomas desaparecen con el tiempo, pero muchas co-morbilidades pueden ser resultados de la interaccion con el ambiente

Los factores geneticos son fundamentales en el riesgo para desarrollar complicaciones a largo plazo

CONCLUSIONES

El impacto ambiental en el desarrollo de la corteza pre-frontal perdura a lo largo de los anos y se puede modificar

Un tratamiento multidisciplinario es fundamental

Estudios que evaluen los impactos ambientales en el desarrollo del cerebro pueden ayudar a explicar esta disfuncion

GENETICA: RASGOS DE PERSONALIDAD

GENES DESARROLLO SEXO

FACTORES BIOLOGICOS: EMABARAZO,

TOXICOS, ALIMENTACION

CUIDADO DEL RN

MEDIO AMBIENTE:

EXPECTATIVAS ESTEREOTIPOS

SOCIALES FAMILIA Y SOCIEDAD SOPORTE FAMILIAR

TOLERANCIA, FLEXIBILIDAD

SOCIEDADES: USA, ASIA,

LATINOAMERICA, RAZA,: RESPETO FOR FACTORES

CULTURALES

Desarrollo Normal