Efectos del metilfenidato

en los sistemas neurales de

atención en el TDAHAm J Psychiatry (Ed Esp) 8:2, Febrero 2005

Keith M.Shafritz, Ph.D. Karen E. Marchione, M.A. John C.Gore, Ph.D. Sally E. Shaywitz, M.D. Bennett A.

Shaywitz, M.D.

INTRODUCCIÓN

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) falta de

atención, impulsividad e hiperactividad.

Síntomas persisten a menudo hasta la primera edad adulta y, entre las

consecuencias a largo plazo, destacan: un menor rendimiento adadémico y laboral un mayor riesgo de desarrollar otros trastornos psiquiátricos.

Estudios neuropsicológicos niños con TDAH obtienen resultados

bajos en las pruebas que evalúan la función del lóbulo frontal y la

función ejecutiva.

Los estudios que midieron potenciales circunstanciales presencia de

anomalías frontales durante las pruebas de la función ejecutiva.

INTRODUCCIÓN II

Estudios recientes por neuroimagen teoría de la disfunción cortical en el TDAH y

consideraron que la disfunción de los circuitos frontoestriados constituía un posible

mecanismo relacionado con las tendencias impulsivas de los niños con TDAH.

Imágenes resonancia magnética estructural anomalías volumétricas en los lóbulos

frontales y en los ganglios basales.

Los estudios funcionales por la imagen menor metabolismo de las regiones frontales y

estriadas en el TDAH.

Es fundamental identificar los circuitos neurales que originan los déficit de atención

en el TDAH.

Investigar tres aspectos dudosos sobre las bases neurobiológicas del TDAH:

- ¿Cúales son los sistemas neurales responsables del déficit de atención

en el TDAH?

- ¿Regula el estimulante metilfenidato la actividad de dichas regiones?

- ¿Son las alteraciones neurales y los efectos de metilfenidato

específicos del TDAH o pueden verse efectos similares en trastornos

del desarrollo afines, como el trastorno de la lectura?

Para evaluar los sistemas neurales que participan en el procesamiento de la

atención: variante de la prueba de atención selectiva y dividida los

participantes ven y escuchan palabras y deciden (sí o no) si se trata de palabras

inglesas verdaderas o de palabras falsas.-

OBJETIVO

HIPÓTESIS:

- Los participantes con TDAH mostrarían: - una menor activación de la corteza prefrontal y - de los ganglios basales que los individuos de

control,

- El metilfenidato aumentaría la activación de estas áreas y

- La activación tendría un carácter específico para el TDAH.

Participantes

15 adolescentes, de 14 a 17 años, TDAH tipo combinado.

8 adolescentes, de 12 a 17 años, trastorno de lectura.

4 adolescentes, de 14 a 18 años, trastorno de lectura + TDAH.

14 individuos sanos de control, de 12 a 20 años.

TDAH: Entrevistas clínicas estructuradas (Diagnostic Interview Schedule for Children).

Criterios de exclusión: incluían trastornos comórbidos diferentes del trastorno negativista

desafiante o del trastorno del comportamiento.

8 tratados con metilfenidato en actualidad; 4 con anterioridad.

MÉTODO

T. Lectura: Promedio de palabras identificadas y subpruebas Word attack de Woodcock-Johnson Psycoeducational Test Battery < valor estándar 90 ó 1’5 error estándar de la media < puntuación capacidad lectora esperada WISC-III.

Grupo control: No antecedentes de trastornos de aprendizaje y de trastornos psiquiátricos o neurológicos

Procedimiento de evaluación

Estudio cruzado, a doble ciego Grupos TDAH y trastorno de lectura evaluados en 2 sesiones:

1. Tras recibir metilfenidato

... 1 semana....

2. Tras recibir placebo.

1’5h aprox. antes de la RM se administró clorhidrato de metilfenidato o placebo.

Dosis ajustada al peso según esquema:

< 30 kg = 15 mg; 30-60 kg = 20 mg; > 60 kg = 25 mg

Pruebas de resonancia magnética

funcional

• Durante la RMf realizaron 2 pruebas:

- Atención selectiva:

4 condiciones experimentales:– visual simple– visual compleja– auditiva simple– auditiva compleja

1. Dibujo ojo o oreja 500 mseg. E. visual

o auditivo

2. Intervalo 500 mseg.

3. Palabra “diana” o pseudopalabra,

proyectada en pantalla o emitida por

auriculares

4. Emitían juicio palabra / no palabra

apretando botón correspondiente.

Atención dividida: única condición:

1. Presentación simultánea E. lingüísticos visuales y auditivos durante 500

mseg.

2. Intervalo 500 mseg.

3. Aparición pantalla dibujo ojo y oreja durante 500 mseg. Un círculo

alrededor de ambos, de uno o de ninguno, como “predicción” de si el E.

previo de cada modalidad era verdadera.

4. Determinaban si las predicciones del ordenador eran correctas y

respondían apretando botón adecuado.

- Prueba adicional: Respuestas sencillas, sirvió de medida de referencia.

Recogida de los datos de resonancia magnética funcional

Exploraciones por RMf – Escáner de RM 1.5 – T GE LX, equipado con

gradientes para la toma de imágenes eco planares (dependientes del nivel

de oxígeno en sangre).

Imágenes funcionales durante 8 secuencias de exploración:

- 6 de atención selectiva

- 2 de atención dividida.

Resultados comportamentales

Se controlaron: - Precisión (% Respuestas correctas). - Tiempo de reacción.

Examinaron el efecto de la medicación en los grupos TDAH y trastorno de lectura, comparando los tiempos de reacción y la precisión de las sesiones con metilfenidato o placebo no se observaron efectos atribuibles a la medicación.

Precisión:

- Se detectaron diferencias de grupo en las cinco condiciones de la prueba (visual simple, visual compleja, auditiva simple, auditiva compleja y condición dividida).

RESULTADOS

- Grupo control y TDAH mejores resultados que grup t. lectura en las condiciones visuales selectivas (p< 0,001).

- Grupo control mayor rendimiento que grupo TDAH o t. lectura en la condición auditiva selectiva y dividida (p<0,001).

- Grupo TDAH mejores resultados que grupo t. lectura en condición dividida (p<0,005).

Tiempo de reacción:

- Única diferencia de rendimiento: condición visual simple, t. lectura > lentitud que grupo control o TDAH (p<0,05 para ambos).

Datos de resonancia magnética funcional

Muy similares en todos los grupos, con independencia de la condición farmacoterapéutica o diagnóstica.

Regiones activación intensa:

-circunvolución frontal superior medial

-corteza cingular anterior

-corteza prefrontal dorsolateral

-corteza promotora

-área de Broca

-corteza extraestriada

• En condición atención dividida +

metilfenidato, en TDAH y t. lectura =

activación cara inferior izquierda ganglios

basales (del estriado dorsal).

• Mientras que en condición placebo (TDAH y

t. lectura) = no activación de esta región.

• Al comparar la activación del grupo control con el grupo TDAH + placebo el

grupo control activaba más esta región que los TDAH no medicados.

• No diferencias en esta región cuando se comparan grupo control con grupo

TDAH + metilfenidato.

• Grupo control mayor activación de cara posterior circunvolución temporal media

que los TDAH.

Resultados indican:

• Adolescentes TDAH no medicados diferían del grupo de control en la activación de la cara

ventral izquierda ganglios basales, durante prueba atención dividida:

• Grupo control activación > grupo TDAH + placebo.

• Grupo TDAH + metilfenidato, activación g. basales = grupo control.

• Grupo t. lectura + placebo, activación estriado izquierdo < grupo control, durante prueba

atención dividida.

• Grupo t. lectura + metilfenidato = normalizaba activación de la región.

• Grupo control activó cara posterior circunvolución temporal media en mayor medida que el

grupo TDAH durante las pruebas de atención.

• Grupo TDAH o t. lectura patrones de activación neural bastante parecidos a los del grupo

control, durante pruebas atención selectiva y dividida.

• En todos los grupos se activaron gran cantidad de áreas corticales, entre ellas, corteza

prefrontal dorsolateral, corteza cingular anterior, corteza promotora, área de Broca y área

parietal posterior y determinadas regiones de los ganglios basales.

• Confirmando así, la importancia de esta estructuras corticales y subcorticales en el

procesamiento de la información relacionada con la atención.

COMENTARIO

Resultados de una menor activación estriada en grupo TDAH y que el metilfenidato normaliza esta activación concuerdan con estudios anteriores.

Resultado interesante: metilfenidato aumentó activación estriada tanto en grupo TDAH como en t. lectura. metilfenidato podría tener efectos reguladores similares en determinadas regiones cerebrales, independientemente de la presencia o ausencia de un t. de atención.

Concuerda con estudios anteriores, dosis bajas de psicoestimulantes pueden:

- mejorar la capacidad cognitiva y

- disminuir la impulsividad en niños y adultos normales (sin TDAH).

Se desconocen los mecanismos a través de los cuales el efecto del metilfenidato se traduce en una mejoría de los síntomas cognitivos y comportamentales del TDAH.

Se sugiere que la región de la circunvolución temporal media regula el procesamiento atencional para los estímulos verbales y puede revestir especial importancia cuando se trata de información auditiva.

Se requieren estudios que investiguen la función de la circunvolución media en la atención y en el TDAH.

Resultados demuestran la disfunción neural y los efectos neurales del

metilfenidato en adolescentes con TDAH o con t. lectura durante la ejecución de

tareas de atención.

La mayoría de los individuos con TDAH y muchos con t. lectura tenían

antecedentes de tratamiento farmacológico con metilfenidato antes de participar

en estudio.

Duda: ¿se observarían otros efectos neurales causados por metilfenidato en los

individuos con TDAH que carecieran de antecedentes farmacoterapéuticos?

A pesar de estas limitaciones, los resultados concuerdan con las teorías

actuales del TDAH y esclarecen los mecanismos neurales que subyacen al

efecto de metilfenidato sobre el control de la atención.