monitoreo de la relajacion muscular
DESCRIPTION
Presentacion Powerpoint de los distintos patrones de estimulacion para el monitoreo del Bloqueo Neuromuscular durante la Anestesia neralTRANSCRIPT
Maracay. Edo. Aragua Octubre 2011
ANTECEDENTES
1942. Griffith Harold.R, Johnson G.E. The Use of Curare in general anesthesia. Anesthesiology. 1.958 CHRISTIE T.H., CHURCHILL-DAVISON H.C. The St. Tomas Hospital Nerve Stimulator in the diagnosis of prolongued apnoea. Lance . 1970 ALI Hassam H, Utting JE, Gray C. Stimulus frequency in the detection of neuromuscular block in humans. Br J Anaesthesia. 1981VIBY-MOGENSEN J et al: Post-tetanic Count (PTC): A new method of evaluating intense non-depolarising neuromuscular block. Anesthesiology. 1989 ENGBACK J, et al. Double burst stimulation (DBS): a new pattern of nerve stimulation to identify residual neuromuscular block. Anesthesiology
MONITOREO DE LA RELAJACION
CONCEPTOS BASICOS
NERVIO
Y
FIBRA NERVIOSA
MUSCULO Y FIBRA MUSCULAR
CONCEPTOS BASICOS
UNIDAD MOTORA
NEURONA MOTORA + n FIBRAS MUSCULARES (MIOCITOS )
CONCEPTOS BASICOS
PLACA MOTORA O UNION MIO-NEURAL:NEURONA MOTORA ( ACh Sintetasa ) HENDIDURA SINAPTICA ( ACh Esterasa ) FIBRA MUSCULAR (Receptor Nicotnico ACh )
CONCEPTOS BASICOS
MARGEN DE SEGURIDAD PLACA MOTORA (PATON 1967). LIBERACION Ach > ReceptoresZONAS ACTIVAS 1000
VESICULAS ACh 300.000 MOLECULAS 5 .000 A 10.000
RECEPTORES 50 MILLONES
SE REQUIERE SOLO DE 5 A 20 % DE ACTIVACION DE RECEPTORES PARA INICIAR POTENCIAL DE PLACA TERMINAL
CONCEPTOS BASICOS
UNIDAD MOTORA1 neurona motora x 150 fibras musculares MSCULOS DE PRECISIN:
1 neurona motora x
20 fibras musculares
> N UNIDADES MOTORA > FUERZA CONTRACTIL
CONCEPTOS BASICOS
RESPUESTA DE TODO O NADA
UNIDAD MOTORAUMBRAL
RESPUESTA MUSCULAR
POTENCIAL DE PLACA TERMINAL
RECLUTAMIENTO DE UNIDADES MOTORAS
EL ESTIMULO ELECTRICO
SUPRA-MAXIMO 10 A 15 % SUPERIOR AL NECESARIO PARA
EVOCAR LA RESPUESTA MAXIMA
DEPENDE DE: RESITENCIA DE PIEL CONDICION DE BATERIA CARGA DEL SISTEMA
PRINCIPIOS BASICOS
SENSIBILIDAD DE GRUPOS MUSCULARES A BNM. Ojos + Cara y cuello Miembros ADUCTOR DEL PULGAR Abdomen = FLEXOR CORTO DEDO GORDO Msculos Respiratorios Diafragma
PRINCIPIOS BASICOSTIPOS DE BLOQUEOS NEUROMUSCULARES NO COMPETITIVO, DESPOLARIZANTE O FASE I. DUAL, DE DESENSIBILIZACION O FASE II COMPETITIVO O NO DESPOLARIZANTE
SUCCINILCOLINA
MONITOREO DEL BNM
OBJETIVO: EVALUAR RESPUESTA MUSCULAR CON ESTIMULO SUPRAMAXIMO DE NERVIO MOTOR PERIFERICO.
EL ESTIMULO ELECTRICO
Polaridad: Tipo de Onda: Intensidad: Duracin:
MONOFASICO ONDA CUADRADA microC o mA 0,2 a 0,3 mseg.
PATRONES DE ESTIMULACION MUSCULARSINGLE TWICH (CONTRACCION SIMPLE) TRAIN OF FOUR ( TOF O To4) ESTIMULACION TETNICA
PTC
(CONTEO POST TETANICO) DOUBLE BURST STIMULATION DBS(ESTIMULACION DE DOBLE RAFAGA )
PATRONES DE ESTIMULACION MUSCULARSINGLE TWITCHDESCRIPCION TIPO DE ESTIMULO RESPUESTA USO EN ANESTESIA LIMITACIONESESTIMULOS SIMPLES SUPRAMAXIMOS A INTERVALOS PROLONGADOS f: 1 Hz ( 1 x seg) a 0,1 Hz ( 1 cada 10 seg) t: 0,2 mseg. CONTRACCION MUSCULAR UNICA
DETERMINAR ESTIMULO SUPRAMAXIMO ( CALIBRACIN) RESULTADOS NO COMPARABLES CON TOF U OTROS PATRONES DE ESTIMULACION
SINGLE TWITCH.
PATRONES DE ESTIMULACION MUSCULARTRAIN OF FOUR (TOF O TO4)DESCRIPCION TIPO DE ESTIMULO INTERPRETACION USO EN ANESTESIA OBSERVACIONESSUCESIN DE 4 TWICH (2 Hz) repetidos cada 10 a 20 segundos f: 2 Hz ( 1 CADA 0,5 SEGUNDOS) t: 1,5 seg cada TOF EVALUACIN DE: NUMERO TOTAL DE CONTRACCIONES Y COCIENTE 4/1 CONTRACCION DETERMINAR MOMENTO DE REVERSION DE BNM EVALUAR BLOQUEO RESIDUAL UTIL EN CASO DE NO CONTAR CON VALORES CONTROL ERROR AL EVALUAR VISUAL O TACTILMENTE
TRAIN OF FOUR
TOF
TRAIN OF FOURINTEPRETACION DE LOS RESULTADOS DEL TOF:A: NUMERO DE RESPUESTAS MUSCULARES DESDE 0 A 3
B:
RELACION 4 RESPUESTA/ 1 RESPUESTA:
TOF 4/1
TRAIN OF FOURINTEPRETACION DE LOS RESULTADOS DEL TOF:A: NUMERO DE RESPUESTAS MUSCULARES DESDE 0 A 3
TRAIN OF FOURN de Respuestas TOF0 1
% RECEPTORES BLOQUEADOS100 90
INTERPRETACION CLINICAIDEAL PARA INTUBACION. CIRUGIA DE ALTA PRECISION PROCEDIMIENTOS QX ABDOMINALES Y MIEMBROS VENTILACION MECANICA PROLONGADA REVERSION DE BNM CORTOS E INTERMEDIOS REPETIR DOSIS DE BNM
2
80
3
75
PROCEDIMIENTOS QX CORTOS VENTILACION MECANICA
4
75 o menos
IDEAL PARA REVERSION BNM
TRAIN OF FOURINTEPRETACION DE LOS RESULTADOS DEL TOF:A: NUMERO DE RESPUESTAS MUSCULARES DESDE 0 A 3
B:
RELACION 4 RESPUESTA/ 1 RESPUESTA:RAZON 4/1 = 0,1 HASTA 1 PORCENTAJE 4/1= 10 % A 100 %
TOF 4/1
TRAIN OF FOURTOF 4/1O,4 MENORO,6
SIGNOS CLINICOS
VOLUMEN CORRIENT E (TV)
CAPACIDA D VITAL (VRI+VRE+T V)
NO LEVANTA CABEZA NI MIEMBROSLEVANTA CABEZA 3 ABRE LOS OJOS AMPLIAM. SACA LA LENGUA
NORMAL
DISMINUIDA
NORMAL
DISMINUIDA
0,7 A 0,75
PUEDE TOSER A VOLUNTAD LEVANTA CABEZA 5 APRETON DE MANO DISMIN. 60%APRETON DE MANO NORMAL PUEDE HABER DIPLOPIA. DEBILIDAD FACIAL TEST DEL BAJALENGUA
NORMAL
LEVEMENTE DISMINUIDA O NORMALNORMAL
MAYOR DE 0,8
NORMAL
TRAIN OF FOUR
PATRONES DE ESTIMULACION MUSCULARESTIMULACION TETANICA (TET)DESCRIPCION ESTIMULO ELCTRICO RESPUESTA CARACTERSTICAS USO EN ANESTESIA LIMITACIONESESTIMULACION DE ALTA FRECUENCIA POR BREVE TIEMPO f: 30 - 50 o 100 Hz duracin: 5 seg.
NO DESPOLARZANTE: ATENUACION DEPOLARIZANTE: CONTRACCION SOSTENIDA CONTRACCION PROLONGADA ( tetnica) ATENUACIN DE RESPUESTA FACILITACION POST TETANICA PREVIO AL CONTEO POST TETANICO ( PTC) DX. DIFERENCIAL DEL BLOQUEO DUAL DOLOROSO
ESTIMULACION TETANICA.
ATENUACION POST - TETANICAFRECUENCIA ( Hz) DURACION REPETICION
PRODUCCION
LIBERACION
FACILITACION POST - TETANICASINTESIS Ach LIBERACION ACh
TWITCH
Receptores PRE Sinpticos ACh
PATRONES DE ESTIMULACION MUSCULARCONTEO POST TETANICO (PTC)DESCRIPCION TIPO DE ESTIMULOTWITCH SIMPLE 1 Hz POSTERIOR A ESTIMULACION TETANICA f: 1 Hz. Duracin : 15 a 30 segundos
INTERPRETACIONUSO EN ANESTESIA
Aparicin de contraccin que se atena hasta desaparece por cada twitchDurante Etapa de Bloqueo Profundo. TOF SIN RESPUESTA CIRUGIAS DE ALTA PRECISION NO DEBE EMPLEARSE EN ANESTESIA SUPERFICIAL. NO DEBE REPETIRSE CON UNA FRECUENCIA MAYOR DE 8 A 10 MINUTOS
LIMITACIONES
CONTEO POST TETANICO ( PTC).
CONTEO POST TETANICO ( PTC)PTC consiste en:TWITCH SIMPLE ( UNICO) de 1 Hz, Se espera un minuto ESTIMULACION TETANICA 50 Hz X 5 segundos Tres segundos de latencia TWITCH 1 Hz por un minuto CONTEO DE N de CONTRACCIONES
CONTEO POST TETANICO ( PTC)INTERPRETACION DE RESULTADOS PTC ( PARA PANCURONIO)N DE RESPUESTAS 2 SIGNIFICADO SIN RESPUESTA AL TOF EN 30 MINUTOS *
57
SIN RESPUESTA AL TOF EN 10 A 15 MINUTOSEN BREVE PRIMERA RESPUESTA AL TOF
* 7 A 8 MINUTOS PARA ATRACURIO Y VECURONIO
PATRONES DE ESTIMULACION MUSCULARDOUBLE BURST STIMULATION (DBS) DESCRIPCION TIPO DE ESTIMULODOS RAFAGAS DE 3* TWICH 50Hz, SEPARADAS ENTRE SI POR 0,75 SEG. ( DBS 3,3 O DBS 3,3) f: 50 Hz. 1 tanda: 3 twitch Intervalo: 750 mseg 2 tanda: 2 o 3 twitch
RESPUESTAUSO EN ANESTESIA LIMITACIONES
DOS CONTRACCIONES CONSECUTIVASMONITOREO DEL BLOQUEO RESIDUAL EN PACU
ESTIMULACION TETANICA.DBS (3,3)0,2 mseg
DBS (3,2)
20 mseg
750 mseg
PATRONES DE ESTIMULACION MUSCULARDOUBLE BURST STIMULATION (DBS) DESCRIPCION TIPO DE ESTIMULO INTERPRETACION USO EN ANESTESIA LIMITACIONESDOS RAFAGAS DE 3* TWICH 50Hz, SEPARADAS ENTRE SI POR 0,75 SEG. QUE OCASIONAN 2 CONTRACCIONES CONSECUTIVAS f: 50 Hz. 1 tanda: 3 twitch Intervalo: 750 mseg 2 tanda: 2 o 3 twitch
EL GRADO DE ATENUACION 2/1 INDICA EL GRADO DE BLOQUEO RESIDUAL DETERMINAR BLOQUEO RESIDUAL LOS EQUIPOS NO CALCULAN % O INDICE DE 2/1 RESPUESTA
D.B.S 3,3.
ESTIMULADOR IDEAL
TODOS LOS PATRONES DE ESTIMULACION No Invasivo Seguro Fcil de Instalar Porttil Ligero BaratoMonitorizacin Remota Informacin Reproducible Y Fcil de Entender Permitir registro de resultados.SERIA CONVENIENTE SI:
ESTIMULADORES DE NERVIOS PORTATILES
EL ESTIMULO ELECTRICO
SITIOS DE ESTIMULACIONNERVIO ESTIMULADO MUSCULO EFECTOR RESPUESTA OBTENIDA
FACIAL
ORBICULAR DEL OJOFLEXOR CORTO DEDO GORDO
PARPADEOFLEXION PLANTAR DEDO GORDO
SURAL (TIBIAL POSTERIOR)
CUBITAL
ADUCTOR PULGAR
ADUCCION DEL PULGAR
+ -
SITIOS DE ESTIMULACIONNERVIO ESTIMULADO MUSCULO EFECTOR RESPUESTA OBTENIDA
FACIAL
ORBICULAR DEL OJOFLEXOR CORTO DEDO GORDO
PARPADEOFLEXION PLANTAR DEDO GORDO
SURAL (TIBIAL POSTERIOR)
CUBITAL
ADUCTOR PULGAR
ADUCCION DEL PULGAR
+ -
SITIOS DE ESTIMULACIONNERVIO ESTIMULADO MUSCULO EFECTOR RESPUESTA OBTENIDA
FACIAL
ORBICULAR DEL OJOFLEXOR CORTO DEDO GORDO
PARPADEOFLEXION PLANTAR DEDO GORDO
SURAL (TIBIAL POSTERIOR)
CUBITAL
ADUCTOR PULGAR
ADUCCION DEL PULGAR
TRANSDUCTOR
-+
TOF WATCH SX3 cm.
PREPARACION DEL PACIENTESELECCIN DEL NERVIO A ESTIMULAR SELECCIN Y LIMPIEZA DE LA ZONA SELECCIN DEL TIPO DE ELECTRODOS Y COLOCACION. FIJACION DEL MIEMBRO CHEQUEO Y CALIBRACION DEL EQUIPO PROGRAMACION DE PATRONES DE ESTIMULACION A USAR. EVITAR ENFRIAMIENTO DE LA PIEL
TOF WATCH SX
TOF WATCH SX
VISUAL/TACTIL. MECANOMIOGRAFIA Registro de respuesta
REGISTRO DE LA RESPUESTA MUSCULAR
mecanica evocada. ELECTROMIOGRAFIA Registro de respuesta electrica evocada ACELEROMIOMETRIA: F = m . A PIEZOELECTROMIOGRAFIA FONOMIOGRAFIA
PRINCIPIOS BASICOSFASES DEL BLOQUEO NEUROMUSCULARAparicion de 3 a 6 minutos Duracion agente y dosis sensibilidad del paciente estado acido base patologia MODERADO BLOQUEO QUIRURGICO O de base Desde TOF 0 ( 90 A 95 ) A TOF 4 ( 60 A 85) En Anestesia ligera pueden toser o tener hipo
BLOQUEO INTENSO
RECUPERACION AL APARECER 4 TOF
USO DEL ESTIMULADOR DE NERVIOS PERIFERICOS DURANTE LA ANESTESIAINDUCCION INTUBACIONCALIBRACION (ESTIMULO SUPRAMAXIMOCALIBRA CION (Estim. Supram ax.)
MANTENIMIENTO BLOQUEO MODERADO REVERSION
RECUP MONITOREO EN P.A.C.U.
HIPNOTICO (TPS, PROPOFOL,ETC)
TWITCH T.O.F PTC DBS
X
XX
BLOQUEO INTENSO
X
Xx X
TIPOS DE BLOQUEOS MUSCULARESBLOQUEO DEPOLARIZANTE BLOQUEO NO DEPOLARIZANTE
Produce Fasciculaciones
Ausencia de fasciculaciones
NO Atenuacion TetanicaNO Facilitacion Post-Tetanica PotenCiado por anticolinesterasa Antagonizado por NO DESPOLARIZANTE Potenciacion por otros DESPOLARIZANTE Puede desarrolla Bloque de Fase II o Bloqueo Dual
Atenuacion TetanicaFacilitacion Post-Tetanica Antagonzado por anticolinesterasa Potenciacion por NO DESPOLARIZANTE Antagonizado por otros DESPOLARIZANTE No hay cambios en el caracter del Bloqueo
FACTORES QUE AFECTAN EL MONITOREO DE BNM
PROPIOS DEL EQUIPO ESTIMULADOR DE NERVIOS EDEMA EN MIEMBROS PIEL GRUESA HIPOTERMIA TRASTORNOS ELECTROLITICOS LESION NEUROLOGICA PREVIA ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
INDICACIONES DE MONITOREO DE BNM
FARMACOCINETICA ALTERADA.FARMACODINAMIA ALTERADA. CONTRAIDICADO USO DE ANTICOLINESTERASICOS NECESARIA MAXIMA RECUPERACION MUSCULAR OBESIDAD ACENTUADA CIRUGIA DE TORAX ENF. PULMONAR CARDIOPATIA ACENTUADA ASMA BRONQUIAL MIASTENIA GRAVIS DESORDENES NEUROMUSCULARES. ALTERACIONES ELECTROLITICAS EDAD HEPATOPATIA NEFROPATIA
CIRUGIAS PROLONGADAS INFUSION I.V. DE RELAJANTES
CONSIDERACIONES PARA REVERSION DEL BNMFarmacocintica y farmacodinamia del BNMTiempo del bloqueo ( ultima dosis administrada) Profundidad del bloqueo Balance trmico Estado cido-base del paciente y trastornos hidroelectrolticos Estado fsico del paciente (patologa) Frmacos asociados (interacciones medicamentosas)
TOF WATCH SX
EL USO DE RELAJANTES PARA ENMASCARAR LA DEFICIENCIA EN EL MANEJO DE LA ANESTESIA GENERAL, CONSTITUYE UNA FORMA INEFICIENCIENTE E INAPROPIADA DEL USO DE ESTE VALIOSO RECURSO EN LA ANESTESIA .CULLEN & LARSON. 1974
HASTA EL MAS SOFISTICADO MONITOR ES SOLO UN COMPLEMENTO A LOS SENTIDOS Y BUEN CRITERIO DEL ANESTESIOLOGO
DEBE PREVALECER EL CRITERIO CLINICO Y EL SENTIDO COMUN
MUCHAS GRACIAS