laboratorio clinico suardiaz cruz colina

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LaboratorioLaboratorioLaboratorioLaboratorioLaboratorioClnicoClnicoClnicoClnicoClnico




LLLLLaboratorioaboratorioaboratorioaboratorioaboratorioClnicoClnicoClnicoClnicoClnico


La Habana, 2004La Habana, 2004La Habana, 2004La Habana, 2004La Habana, 2004

JorJorJorJorJorge Suarge Suarge Suarge Suarge Suardaz Celso Cruz Ariel Colinadaz Celso Cruz Ariel Colinadaz Celso Cruz Ariel Colinadaz Celso Cruz Ariel Colinadaz Celso Cruz Ariel Colina



Edicin: Lic. Marta Elizabet Ferrer CutiRedaccin: Dra. Nancy Cheping Snchez

Lic. Marta Liana Garca Hernndez Lic. Mara Emilia Remedios Hernndez

Diseo interior y composicin: D.I. Jos Manuel Oubia GonzlezIlustraciones: D.I. Yasmila Valds Muratte

D.I. Jos Manuel Oubia Gonzlez

Jorge Suardaz ParerasCelso Cruz RodrguezAriel Colina Rodrguez, 2004

Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2004

Editorial Ciencias MdicasCentro Nacional de Informacin de Ciencias MdicasCalle I, No. 202 esquina a Lnea,El Vedado, Ciudad de La Habana,CP 10400, Cuba.Telfono: (537) 832 5338, (537) 55 3375Correo electrnico: [email protected]

Datos CIP- Editorial Ciencias MdicasSuardaz Jorge

Laboratorio Clnico/ Jorge Suardaz,Celso Cruz, Ariel Colina... [y otros].La Habana: Editorial Ciencias Mdicas;2004.

XIV. 662p. Tab. Fig.

Incluye tabla de contenido. Incluye 52 captuloscon sus autores. Bibliografa al final de cada ca-ptuloISBN 959-212-120-6

1.TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE LA-BORATORIO 2.ESTUDIANTES DE MEDI-CINA 3.LIBROS DE TEXTO I. Celso CruzII. Ariel Colina

QY23


Colectivo de AutoresColectivo de AutoresColectivo de AutoresColectivo de AutoresColectivo de Autores

DrDrDrDrDr. Jor. Jor. Jor. Jor. Jorge H. Suarge H. Suarge H. Suarge H. Suarge H. Suardaz Parerasdaz Parerasdaz Parerasdaz Parerasdaz ParerasDoctor en MedicinaEspecialista de II Grado en Laboratorio ClnicoProfesor Auxiliar del Hospital Hermanos AmeijeirasSecretario de la Sociedad Cubana de Patologa ClnicaCiudad de La Habana

DrDrDrDrDr. Celso L. Cruz Rodrguez. Celso L. Cruz Rodrguez. Celso L. Cruz Rodrguez. Celso L. Cruz Rodrguez. Celso L. Cruz RodrguezDoctor en MedicinaEspecialista de II Grado en Laboratorio ClnicoAuxiliar del Hospital Hermanos AmeijeirasJefe del Servicio de Laboratorio ClnicoDirector del Centro Nacional de Referencia y Control de la CalidadCiudad de La Habana

DrDrDrDrDr. Ariel de J. Colina Rodrguez. Ariel de J. Colina Rodrguez. Ariel de J. Colina Rodrguez. Ariel de J. Colina Rodrguez. Ariel de J. Colina RodrguezDoctor en MedicinaEspecialista de II Grado en Laboratorio ClnicoAsistente del Hospital Hermanos AmeijeirasDirector Nacional del Departamento de Especialidades del MINSAPSecretario del Grupo Nacional de Laboratorio ClnicoCiudad de La Habana

Dra. Alina Alerm GonzlezDra. Alina Alerm GonzlezDra. Alina Alerm GonzlezDra. Alina Alerm GonzlezDra. Alina Alerm GonzlezDoctora en MedicinaEspecialista de II Grado en Inmunologa Bsica y ClnicaProfesora Titular del Instituto de Ciencias Bsicas y PreclnicasCiudad de La Habana

Dra. Mara Elena Alfonso VDra. Mara Elena Alfonso VDra. Mara Elena Alfonso VDra. Mara Elena Alfonso VDra. Mara Elena Alfonso ValdsaldsaldsaldsaldsDoctora en MedicinaEspecialista de II Grado en Inmunologa Bsica y ClnicaInvestigadora Titular y Profesora Auxiliar del Institutode Hematologa e InmunologaVicedirectora Docente del Instituto de Hematologa e InmunologaCiudad de La Habana

Lic. YLic. YLic. YLic. YLic. Yalile Alfonso Valile Alfonso Valile Alfonso Valile Alfonso Valile Alfonso ValdsaldsaldsaldsaldsLicenciada en BiologaMster en BioqumicaInvestigadora Agregada del Instituto de Hematologa e InmunologaCiudad de La Habana

Lic. Mara Eugenia Alonso BioscaLic. Mara Eugenia Alonso BioscaLic. Mara Eugenia Alonso BioscaLic. Mara Eugenia Alonso BioscaLic. Mara Eugenia Alonso BioscaLicenciada en Ciencias BiolgicasDoctora en Ciencias BiolgicasFacultad de BiologaUniversidad de La Habana

Lic. Celia Alonso RodrguezLic. Celia Alonso RodrguezLic. Celia Alonso RodrguezLic. Celia Alonso RodrguezLic. Celia Alonso RodrguezMster en BioqumicaAsistente del Hospital Hermanos AmeijeirasCiudad de La Habana

Colectivo de AutoresColectivo de AutoresColectivo de AutoresColectivo de AutoresColectivo de Autores

Autores PrincipalesAutores PrincipalesAutores PrincipalesAutores PrincipalesAutores PrincipalesAutores PrincipalesAutores PrincipalesAutores PrincipalesAutores PrincipalesAutores Principales


DrDrDrDrDr. R. R. R. R. Rafael lvarez Echevarafael lvarez Echevarafael lvarez Echevarafael lvarez Echevarafael lvarez EchevarrararararaDoctor en MedicinaDoctor en CienciasEspecialista de II Grado en Laboratorio ClnicoProfesor Titular del Hospital Freyre de AndradeCiudad de La Habana

Dra. Rosa Elena Aranda RiveroDra. Rosa Elena Aranda RiveroDra. Rosa Elena Aranda RiveroDra. Rosa Elena Aranda RiveroDra. Rosa Elena Aranda RiveroDoctora en MedicinaEspecialista de II Grado en Inmunologa Bsica y ClnicaMster en InmunologaCentro Nacional de BiopreparadosCiudad de La Habana

Lic. Antonio Bencomo HernndezLic. Antonio Bencomo HernndezLic. Antonio Bencomo HernndezLic. Antonio Bencomo HernndezLic. Antonio Bencomo HernndezLicenciado en Ciencias BiolgicasInvestigador Titular e Instructor del Institutode Hematologa e InmunologaJefe del Departamento de InmunohematologaCiudad de La Habana

Dra. Blanca Blanco MesaDra. Blanca Blanco MesaDra. Blanca Blanco MesaDra. Blanca Blanco MesaDra. Blanca Blanco MesaDoctora en MedicinaEspecialista de I Grado en Laboratorio ClnicoProfesora Auxiliar del Hospital 10 de OctubreCiudad de La Habana

Dra. TDra. TDra. TDra. TDra. Tania Carballo Tania Carballo Tania Carballo Tania Carballo Tania Carballo TretoretoretoretoretoDoctora en MedicinaEspecialista de I Grado en HematologaInstructora del Hospital Hermanos AmeijeirasCiudad de La Habana

DrDrDrDrDr. Lzar. Lzar. Lzar. Lzar. Lzaro Cortina Rosaleso Cortina Rosaleso Cortina Rosaleso Cortina Rosaleso Cortina RosalesDoctor en MedicinaEspecialista de I Grado en HematologaJefe del Departamento de Hemoterapia del Institutode Hematologa e InmunologaCiudad de La Habana

Dra. Martha Daz SalazarDra. Martha Daz SalazarDra. Martha Daz SalazarDra. Martha Daz SalazarDra. Martha Daz SalazarDoctora en MedicinaEspecialista de I Grado en Inmunologa Bsica y ClnicaInstituto de Hematologa e InmunologaCiudad de La Habana

DrDrDrDrDr. Jess Gmez Arbes. Jess Gmez Arbes. Jess Gmez Arbes. Jess Gmez Arbes. Jess Gmez ArbesDoctor en MedicinaEspecialista de II Grado en Inmunologa Bsica y ClnicaAsistente del Hospital Hermanos AmeijeirasCiudad de La Habana

Dra. Mara Victoria Guntias ZamoraDra. Mara Victoria Guntias ZamoraDra. Mara Victoria Guntias ZamoraDra. Mara Victoria Guntias ZamoraDra. Mara Victoria Guntias ZamoraDoctora en MedicinaEspecialista de I Grado en Inmunologa Bsica y ClnicaInstructora del Hospital Peditrico Docente William SolerDepartamento de Alergia e Inmunologa Clnica PeditricaCiudad de La Habana

Lic. Patricia Hernndez DazLic. Patricia Hernndez DazLic. Patricia Hernndez DazLic. Patricia Hernndez DazLic. Patricia Hernndez DazLicenciada en BioqumicaInvestigadora Auxiliar de Laboratorios BETERACiudad de La Habana

Dra. Pilar Hernndez GarcaDra. Pilar Hernndez GarcaDra. Pilar Hernndez GarcaDra. Pilar Hernndez GarcaDra. Pilar Hernndez GarcaDoctora en MedicinaEspecialista de II Grado en Laboratorio ClnicoProfesora Auxiliar del Hospital Peditrico MarfnCiudad de La Habana

DrDrDrDrDr. Santiago Hung Llamos . Santiago Hung Llamos . Santiago Hung Llamos . Santiago Hung Llamos . Santiago Hung Llamos Doctor en MedicinaDoctor en CienciasEspecialista de II Grado en EndocrinologaProfesor Titular del Hospital Hermanos AmeijeirasCiudad de La Habana

Dra. Elena KokuinaDra. Elena KokuinaDra. Elena KokuinaDra. Elena KokuinaDra. Elena KokuinaDoctora en MedicinaEspecialista de II Grado en Inmunologa Bsica y ClnicaAsistente del Hospital Hermanos AmeijeirasCiudad de La Habana

Dra. Mara del Rosario Lpez de RouxDra. Mara del Rosario Lpez de RouxDra. Mara del Rosario Lpez de RouxDra. Mara del Rosario Lpez de RouxDra. Mara del Rosario Lpez de RouxDoctora en MedicinaEspecialista de I Grado en Inmunologa Bsica y ClnicaInstituto de Hematologa e InmunologaCiudad de La Habana

Dra. Consuelo Macas AbrahamDra. Consuelo Macas AbrahamDra. Consuelo Macas AbrahamDra. Consuelo Macas AbrahamDra. Consuelo Macas AbrahamDoctora en MedicinaEspecialista de II Grado en Inmunologa Bsica y ClnicaInstructora e Investigadora Titular del Institutode Hematologa e InmunologaCiudad de La Habana

Dra. Vianed Marsn SurezDra. Vianed Marsn SurezDra. Vianed Marsn SurezDra. Vianed Marsn SurezDra. Vianed Marsn SurezDoctora en MedicinaEspecialista de I Grado en InmunologaInstituto de Hematologa e InmunologaCiudad de La Habana


Lic. Isabel Matamoros DazLic. Isabel Matamoros DazLic. Isabel Matamoros DazLic. Isabel Matamoros DazLic. Isabel Matamoros DazLicenciada en Ciencias BiolgicasEspecialista Superior en Laboratorio ClnicoHospital Hermanos AmeijeirasCiudad de La Habana

Dra. Delfina N. Padrn BritoDra. Delfina N. Padrn BritoDra. Delfina N. Padrn BritoDra. Delfina N. Padrn BritoDra. Delfina N. Padrn BritoDoctora en MedicinaEspecialista de I Grado en Laboratorio ClnicoProfesora Auxiliar del Hospital Hermanos AmeijeirasCiudad de La Habana

Dra. Martha L. Paradoa PrezDra. Martha L. Paradoa PrezDra. Martha L. Paradoa PrezDra. Martha L. Paradoa PrezDra. Martha L. Paradoa PrezDoctora en MedicinaEspecialista de II Grado en InmunologaHospital Peditrico Universitario Juan Manuel MrquezCiudad de La Habana

Lic. Francis Ramos lvarezLic. Francis Ramos lvarezLic. Francis Ramos lvarezLic. Francis Ramos lvarezLic. Francis Ramos lvarezLicenciada en Ciencias BiolgicasInvestigadora Agregada del Laboratorio de InmunologaInstituto de NefrologaCiudad de La Habana

Lic. Ren Antonio Rivero JimnezLic. Ren Antonio Rivero JimnezLic. Ren Antonio Rivero JimnezLic. Ren Antonio Rivero JimnezLic. Ren Antonio Rivero JimnezLicenciado en MicrobiologaMster en InmunologaInvestigador Titular del Instituto de Hematologa e InmunologaVicedirector Tcnico del Instituto de Hematologa e InmunologaCiudad de La Habana

DrDrDrDrDr. Jos Salabar. Jos Salabar. Jos Salabar. Jos Salabar. Jos Salabarra Gonzlezra Gonzlezra Gonzlezra Gonzlezra GonzlezDoctor en MedicinaEspecialista de II Grado en Laboratorio ClnicoProfesor Auxiliar del Hospital Peditrico Juan Manuel MrquezCiudad de La Habana

Dra. Miriam de la Caridad Snchez SeguraDra. Miriam de la Caridad Snchez SeguraDra. Miriam de la Caridad Snchez SeguraDra. Miriam de la Caridad Snchez SeguraDra. Miriam de la Caridad Snchez SeguraDoctora en MedicinaEspecialista de I Grado en Inmunologa Bsica y ClnicaInstituto de Hematologa e InmunologaCiudad de La Habana

DrDrDrDrDr. W. W. W. W. Wilfredo Tilfredo Tilfredo Tilfredo Tilfredo Torororororres Yribarres Yribarres Yribarres Yribarres YribarDoctor en MedicinaDoctor en CienciasEspecialista de II Grado en HematologaProfesor Consultante del Hospital Hermanos AmeijeirasJefe del Grupo Nacional de Laboratorio ClnicoCiudad de La Habana


PrefacioPrefacioPrefacioPrefacioPrefacio

En la segunda mitad del pasado siglo XX, las ciencias mdicas expe-rimentaron avances superiores a todos los que haban tenido lugar enese campo en los dos milenios anteriores. Y ese desarrollo contina,de manera cada vez ms acelerada: en los comienzos del tercer milenio,se avizoran perspectivas impresionantes para ellas. Se ha dicho quela medicina ha llegado a un punto en que es capaz de cambiar lahistoria de la humanidad. Por ello, en la medida que se incrementanlos conocimientos cientficos y aumenta el podero tcnico de quedisponemos los profesionales de la salud, nuestras responsabilidadescrecen de manera proporcional a este incremento, porque esas gran-des posibilidades que se abren ante nosotros tienen tambin su ladooscuro. Es de primordial importancia, por tanto, que el mdico delsiglo XXI se forme no solo con un adecuado dominio de la ciencia y latcnica, sino tambin con una elevada moral profesional y social quele permita identificar sus deberes para con el individuo enfermo ypara con la sociedad en su conjunto.

El laboratorio clnico, como rama de las ciencias mdicas espe-cializada fundamentalmente en el diagnstico, no es ajeno a es-tos fenmenos y resume, hoy en da, todo lo asimilado en la evolucindel diagnstico mdico. Es fruto de la inteligencia y del esfuerzo delhombre, que se fue adentrando cada vez ms en la bioqumica delcuerpo humano, y no se conform solo con describir lo variado. Loshitos ms recientes e importantes a lo largo de ese camino, han sidola introduccin de la mecanizacin, la automatizacin, la computaciny la robtica. Sin embargo (y quizs como consecuencia de ello), elprofesional del laboratorio clnico ha mostrado siempre una marcadatendencia a prestar su atencin, en especial, a los aspectos tcnicosde esta especialidad (cuya importancia es evidente). Pero ha descui-dado, en la mayora de los casos, aspectos de vital importancia comola comunicacin y la interaccin con los pacientes y con los mdicosde asistencia, lo cual ha repercutido siempre, de manera desfavora-ble, sobre la calidad de las investigaciones. Superar esta situacinrepresenta un reto para nuestros especialistas jvenes, para los mdi-cos recin graduados que se forman como futuros especialistas ypara los estudiantes de medicina que comienzan a interesarse por ellaboratorio clnico. Enfrentar ese reto les permitir mejorar la calidaddel servicio y elevar el papel del profesional del laboratorio en la do-cencia mdica, en la asistencia y en la investigacin, as como cola-borar de manera eficaz en la tarea impostergable de transformar losmodernos modelos de deshumanizada eficiencia, que culturas ajenasa la nuestra nos ofrecen como paradigma, para que el tratamientointegral y el cuidado eficaz vuelvan a colocar al enfermo en el centrode nuestra mira.

PrefacioPrefacioPrefacioPrefacioPrefacio


Este texto, escrito por un grupo de especialistas cubanos, tiene comoobjetivo guiar a los alumnos de las facultades de Medicina del InstitutoSuperior de Ciencias Mdicas de La Habana, en sus primeros pasos, enla ms importante de las especialidades diagnsticas, y representa unmodesto aporte a la formacin de los mdicos de la primera mitad delsiglo XXI. Es nuestro deseo que los alumnos encuentren en estas pgi-nas, las respuestas a sus inquietudes iniciales; que aquellos que en unfuturo decidan dedicarse a la prctica del laboratorio clnico, tengan unagua para su preparacin; y aquellos que se encaminan hacia otras es-pecialidades mdicas, puedan aprender a utilizar de manera racional elarsenal diagnstico que esta especialidad pone en sus manos. La mejorrecomendacin que los autores podemos dar a los estudiantes, es queno se limiten solo a asimilar y a aplicar los conocimientos tcnicos, sinoque lo hagan con el espritu de trabajar por y para el mejoramientohumano, dejando a un lado el inters personal, y que piensen ante todoen el bien comn; que logren el adecuado balance entre el saber cient-fico y el cumplimiento de las responsabilidades con el individuo y con lasociedad; que no sean nunca vendedores de servicios, sino promotoresde salud, en especial entre los sectores menos favorecidos de la socie-dad y en todo el mundo.

Dr. Jorge H. Suardaz ParerasDr. Celso L. Cruz RodrguezDr. Ariel de J. Colina Rodrguez


PPPPPARARARARARTE I. GENERALIDTE I. GENERALIDTE I. GENERALIDTE I. GENERALIDTE I. GENERALIDADESADESADESADESADES

CaptuloCaptuloCaptuloCaptuloCaptulo 1. 1. 1. 1. 1. Principios bsicos del trabajo del laboratorio clnico/ 33333

CaptuloCaptuloCaptuloCaptuloCaptulo 2. 2. 2. 2. 2. Fase preanaltica/ 1111111111

Captulo 3. Captulo 3. Captulo 3. Captulo 3. Captulo 3. Fase analtica/ 1919191919

Captulo 4. Captulo 4. Captulo 4. Captulo 4. Captulo 4. Fase posanaltica/ 3535353535

Captulo 5. Captulo 5. Captulo 5. Captulo 5. Captulo 5. Anlisis instrumental/ 4141414141

Captulo 6. Captulo 6. Captulo 6. Captulo 6. Captulo 6. Automatizacin del laboratorio clnico/ 5353535353

Captulo 7. Captulo 7. Captulo 7. Captulo 7. Captulo 7. Valores de referencia/ 6161616161

Captulo 8. Captulo 8. Captulo 8. Captulo 8. Captulo 8. Sistema Internacional de Unidades/ 6767676767

CaptuloCaptuloCaptuloCaptuloCaptulo 9. 9. 9. 9. 9. Bioseguridad en el laboratorio clnico/ 7777777777

Captulo 10. Captulo 10. Captulo 10. Captulo 10. Captulo 10. Inmunoqumica/ 8585858585

PPPPPARARARARARTE II. QUMICTE II. QUMICTE II. QUMICTE II. QUMICTE II. QUMICA CLNICA CLNICA CLNICA CLNICA CLNICAAAAA

Captulo 11. Captulo 11. Captulo 11. Captulo 11. Captulo 11. Exploracin del metabolismo de los carbohidratos/ 9595959595

Captulo 12. Captulo 12. Captulo 12. Captulo 12. Captulo 12. Exploracin del metabolismo de las protenas/ 105105105105105

Captulo 13. Captulo 13. Captulo 13. Captulo 13. Captulo 13. Exploracin del metabolismo de las lipoprotenas/ 115115115115115

Captulo 14. Captulo 14. Captulo 14. Captulo 14. Captulo 14. Trastornos del equilibrio hidromineral/ 129129129129129

Captulo 15. Captulo 15. Captulo 15. Captulo 15. Captulo 15. Trastornos del equilibrio cido-bsico y de los gases en la sangre/ 137137137137137

Captulo 16. Captulo 16. Captulo 16. Captulo 16. Captulo 16. Alteraciones de laboratorio en las enfermedadesrespiratorias y cardiovasculares/ 145145145145145

Captulo 17. Captulo 17. Captulo 17. Captulo 17. Captulo 17. Alteraciones de laboratorio en las enfermedadesdel aparato digestivo/ 151151151151151

Captulo 18. Captulo 18. Captulo 18. Captulo 18. Captulo 18. Alteraciones de laboratorio en las enfermedadesdel aparato urogenital/ 159159159159159

Captulo 19. Captulo 19. Captulo 19. Captulo 19. Captulo 19. Alteraciones de laboratorio en las enfermedadesdel sistema endocrino/ 165165165165165

Captulo 20. Captulo 20. Captulo 20. Captulo 20. Captulo 20. Alteraciones de laboratorio en las enfermedades del sistema osteomioarticular/ 183183183183183

Captulo 21. Captulo 21. Captulo 21. Captulo 21. Captulo 21. Marcadores tumorales/ 187187187187187

Captulo 22. Captulo 22. Captulo 22. Captulo 22. Captulo 22. Monitoreo de los niveles de medicamentos en la sangre/ 193193193193193


PPPPPARARARARARTE III. HEMATE III. HEMATE III. HEMATE III. HEMATE III. HEMATOLOGA Y HEMOSTTOLOGA Y HEMOSTTOLOGA Y HEMOSTTOLOGA Y HEMOSTTOLOGA Y HEMOSTASIAASIAASIAASIAASIA

Captulo 23. Captulo 23. Captulo 23. Captulo 23. Captulo 23. Hematopoyesis/ 201201201201201

Captulo 24. Captulo 24. Captulo 24. Captulo 24. Captulo 24. Estudio de las anemias/ 217217217217217

Captulo 25. Captulo 25. Captulo 25. Captulo 25. Captulo 25. Estudio de las alteraciones leucocitarias y del sndrome adenosplnico/ 265265265265265

Captulo 26. Captulo 26. Captulo 26. Captulo 26. Captulo 26. Enfermedades neoplsicas de los tejidos hematopoyticos/ 281281281281281

Captulo 27. Captulo 27. Captulo 27. Captulo 27. Captulo 27. Hemostasia normal/ 309309309309309

Captulo 28. Captulo 28. Captulo 28. Captulo 28. Captulo 28. Laboratorio clnico en los trastornos de la hemostasia/ 323323323323323

Captulo 29. Captulo 29. Captulo 29. Captulo 29. Captulo 29. Enfermedades hemorrgicas/ 335335335335335

Captulo 30. Captulo 30. Captulo 30. Captulo 30. Captulo 30. Trombofilias/ 349349349349349

AnexoAnexoAnexoAnexoAnexo/ 362362362362362

PPPPPARARARARARTE IVTE IVTE IVTE IVTE IV. EX. EX. EX. EX. EXAMEN DE LAMEN DE LAMEN DE LAMEN DE LAMEN DE LA ORINA, DEL LQUIDO CEFA ORINA, DEL LQUIDO CEFA ORINA, DEL LQUIDO CEFA ORINA, DEL LQUIDO CEFA ORINA, DEL LQUIDO CEFALORRAQUDEOALORRAQUDEOALORRAQUDEOALORRAQUDEOALORRAQUDEO Y DE OTROS LQUIDOS ORGNICOS Y DE OTROS LQUIDOS ORGNICOS Y DE OTROS LQUIDOS ORGNICOS Y DE OTROS LQUIDOS ORGNICOS Y DE OTROS LQUIDOS ORGNICOS

Captulo 31. Captulo 31. Captulo 31. Captulo 31. Captulo 31. Examen de la orina/ 377377377377377

Captulo 32. Captulo 32. Captulo 32. Captulo 32. Captulo 32. Examen del lquido cefalorraqudeo y de otros lquidos orgnicos . Exudadosy trasudados/ 387387387387387

PPPPPARARARARARTE VTE VTE VTE VTE V. INMUNOLOGA. INMUNOLOGA. INMUNOLOGA. INMUNOLOGA. INMUNOLOGA

Captulo 33. Captulo 33. Captulo 33. Captulo 33. Captulo 33. Inmunidad. Respuesta inmune/ 395395395395395

Captulo 34. Captulo 34. Captulo 34. Captulo 34. Captulo 34. Autoanticuerpos e inmunoglobulinas/ 403403403403403

Captulo 35. Captulo 35. Captulo 35. Captulo 35. Captulo 35. Procesamiento y presentacin del antgeno. Molculas del complejo mayor de histocompatibilidad/ 415415415415415

Captulo 36. Captulo 36. Captulo 36. Captulo 36. Captulo 36. Reconocimiento antignico de linfocitos. Clulas asesinas naturales/ 425425425425425

Captulo 37. Captulo 37. Captulo 37. Captulo 37. Captulo 37. Complemento y cininas/ 433433433433433

Captulo 38. Captulo 38. Captulo 38. Captulo 38. Captulo 38. Inflamacin/ 443443443443443

Captulo 39. Captulo 39. Captulo 39. Captulo 39. Captulo 39. Respuesta alrgica/ 459459459459459

Captulo 40. Captulo 40. Captulo 40. Captulo 40. Captulo 40. Autoinmunidad y enfermedades autoinmunes/ 467467467467467

Captulo 41. Captulo 41. Captulo 41. Captulo 41. Captulo 41. Inmunodeficiencias congnitas y adquiridas/ 485485485485485

Captulo 42. Captulo 42. Captulo 42. Captulo 42. Captulo 42. Trasplante clnico/ 497497497497497


Captulo 43. Captulo 43. Captulo 43. Captulo 43. Captulo 43. Molculas de adhesin/ 507507507507507

Captulo 44.Captulo 44.Captulo 44.Captulo 44.Captulo 44. Mtodos de laboratorio para el estudio de la respuesta inmune celular/ 519519519519519

Captulo 45. Captulo 45. Captulo 45. Captulo 45. Captulo 45. Mtodos de laboratorio para el estudio de la funcin fagoctica/ 531531531531531

Captulo 46. Captulo 46. Captulo 46. Captulo 46. Captulo 46. Pruebas de laboratorio para el diagnstico de la alergia/ 539539539539539

Captulo 47. Captulo 47. Captulo 47. Captulo 47. Captulo 47. Tcnicas de histocompatibilidad para el trasplante de rganos y tejidos/ 545545545545545

PPPPPARARARARARTE VI. INMUNOHEMATE VI. INMUNOHEMATE VI. INMUNOHEMATE VI. INMUNOHEMATE VI. INMUNOHEMATOLOGA Y MEDICINA TRANSFUSIONALTOLOGA Y MEDICINA TRANSFUSIONALTOLOGA Y MEDICINA TRANSFUSIONALTOLOGA Y MEDICINA TRANSFUSIONALTOLOGA Y MEDICINA TRANSFUSIONAL

Captulo 48.Captulo 48.Captulo 48.Captulo 48.Captulo 48. Grupos sanguneos eritrocitarios/ 553553553553553

Captulo 49. Captulo 49. Captulo 49. Captulo 49. Captulo 49. Procedimientos para la determinacin e identificacin de anticuerpos eritrocitarios. Pruebas de compatibilidad pretransfusional/ 575575575575575

Captulo 50. Captulo 50. Captulo 50. Captulo 50. Captulo 50. Inmunologa de las plaquetas y los leucocitos/ 593593593593593

Captulo 51. Captulo 51. Captulo 51. Captulo 51. Captulo 51. Medicina transfusional/ 611611611611611

Captulo 52. Captulo 52. Captulo 52. Captulo 52. Captulo 52. Reaccin transfusional/ 647647647647647


CONTENIDO

Objetivos y funciones del laboratorio clnico/ 3

Exmenes que se realizan en el laboratorio clnico/ 4

Personal del laboratorio clnico/ 5

Instalaciones del laboratorio clnico/ 6

Cristalera, reactivos y equipos/ 7Cristalera/ 7Reactivos/ 7Equipos/ 8

Aplicaciones de la computacin en el laboratorio clnico/ 9

Bibliografa recomendada/ 9


OBJETIVOS Y FUNCIONESDEL LABORATORIO CLNICO

Laboratorio Clnico es una especialidad mdicabsica, perteneciente al grupo de las que se denominancomnmente medios de diagnstico y, como todas ellas,resulta indispensable en la actualidad. En cuanto a laasistencia mdica, los exmenes de laboratorio tienencomo objetivos:1. Ayudar a confirmar o descartar un diagnstico.2. Establecer un pronstico.3. Controlar la evolucin de la enfermedad y los re-

sultados del tratamiento.4. Detectar complicaciones.5. Colaborar con estudios epidemiolgicos y de grupos

de riesgo.6. Constituir una parte esencial de los protocolos de

investigacin cientfica y de los ensayos clnicospara la introduccin de nuevos medicamentos.

El valor diagnstico de la mayora de las investi-gaciones de laboratorio est limitado porque, aun-que refleja cambios en la funcin de los rganos yde los sistemas, la mayora de estos cambios soninespecficos. Por lo tanto, si bien estas investigaciones

detectan la presencia de una alteracin patolgica, amenudo no identifican la enfermedad concreta. Es de-cir, dirigen la atencin del mdico hacia un diagnsti-co particular (incluso en el caso de que los resultadossean considerados normales), o permiten excluirlo conuna razonable confiabilidad; pero no pueden emplearsecomo sustitutos del interrogatorio ni del examen fsi-co, sino como complemento de estos. La interpretacinde los resultados de los anlisis de laboratorio dependesobre todo de su sensibilidad, su especificidad nosogr-fica y su valor predictivo (estos conceptos sern ex-puestos con mayor profundidad en otra seccin deeste libro).

El perfil de trabajo del laboratorio clnico se fueconformando desde finales del siglo XIX y no permane-ci ajeno al impetuoso desarrollo que experimentaronlas ciencias mdicas en la segunda mitad del siglo XX.Durante ese tiempo se ha acumulado un vasto caudalde experiencia en el estudio de las alteracioneshumorales, que tienen lugar durante la evolucin de unaenfermedad o como consecuencia de un tratamiento.Esto conllev a una demanda creciente de pruebas parael diagnstico, que tuvo que ser enfrentada por los pro-fesionales del laboratorio, quienes respondieron, a suvez, con una oferta que super la demanda y, al mismo

PRINCIPIOS BSICOS DEL TRABAJO EN EL LABORATORIO CLNICO

RESUMENLaboratorio Clnico es una especialidad que resulta indispensable en la medicina actual. En estecaptulo se definen sus objetivos y funciones, en lo que se refiere a la asistencia mdica; se sealala compleja situacin a que se enfrenta en la actualidad, motivada entre otros factores por lacreciente introduccin de nueva tecnologa y el aumento de la demanda, y se ofrecen algunaspropuestas para el uso racional de este recurso. Asimismo, se presenta la variedad de exmenesque se realizan en el laboratorio clnico, el personal que trabaja en l y las instalaciones de queconsta. Tambin se dedica un espacio a los materiales y reactivos, as como a las perspectivas queabri al trabajo de los laboratorios mdicos la introduccin de la computacin.


tiempo, la hizo aumentar, lo que origin una espiral vi-ciosa con la cual se cre una situacin muy compleja,que puede resumirse de la manera siguiente:1. Incremento considerable en la variedad de anlisis

que se realiza en los laboratorios, algunos de loscuales duplican la informacin brindada por otros,sin aportar nuevos datos.

2. Incremento progresivo de la cantidad de investiga-ciones que se indica, motivada por la masificacinde los servicios de salud, el mercantilismo de lamedicina, los estudios de poblaciones (screening)y las exigencias de los sistemas de seguros mdi-cos en muchos pases, entre otras causas. En va-rios pases de nuestro continente, este aumento esdel orden de aproximadamente el 15 % en el lti-mo quinquenio del siglo XX.

3. El propio progreso cientfico-tcnico (el desarrollode nuevas tcnicas de diagnstico rpido y la difu-sin y perfeccionamiento de los equipos automati-zados, por ejemplo) ha estimulado el desarrollo deuna mentalidad que lleva a los profesionales de lamedicina a realizar determinadas investigaciones yprocedimientos, no porque sean necesarias, sinoporque son posibles.

4. El trabajo del laboratorio se ha hecho en pocos aostan complejo y la cantidad de informacin que brin-da es tan considerable, que muchos profesionalesno han tenido tiempo de adaptarse a esos cambiosy de asimilar esa informacin.

5. Ha tenido lugar una transformacin epistemolgicaen la enseanza de la medicina en las ltimas dca-das: por una parte, los programas no enfatizan el usocorrecto de los medios de diagnstico ni estimulan,en los futuros mdicos, el desarrollo de una mentali-dad que permita obtener los mximos beneficios paralos enfermos con el menor costo posible para la so-ciedad; por otra parte, el propio personal de los labo-ratorios suele estar poco preparado en cuanto a lagestin de calidad que le permita lograr resultadosde excelencia. Adems, a menudo este personal ca-rece de una formacin que le permita entablar undilogo efectivo con los mdicos de asistencia.

6. Existe un reclamo creciente de que los laboratoriosclnicos utilicen sus recursos de manera efectivay se desempeen con calidad ejemplar, al tiempoque se hace evidente la necesidad de un uso racio-nal de este importante recurso.

Es decir, al alborear el siglo XXI nos encontramosante varias antinomias y una situacin muy compleja,que es importante resolver de manera interdisciplinaria,para promover el uso racional del laboratorio clnico. A

continuacin se ofrecen algunas sugerencias para ellogro de este objetivo:1. Precisar, de manera adecuada, las limitaciones y la

utilidad clnica de las investigaciones que se reali-zan en el laboratorio.

2. Promover la eliminacin de las pruebas que dupli-can informacin.

3. Fijar plazos lgicos de realizacin de exmenes evo-lutivos.

4. Elaborar protocolos apropiados, de conjunto conlos mdicos de asistencia, tanto para la prcticadiaria como para la investigacin y definir las cir-cunstancias en que sern empleados.

5. Hacer nfasis en los estudios de costo-beneficio ycosto-efectividad y trazar una adecuada polticaorientada a la disminucin de los costos sin perjudi-car por ello la atencin al paciente.

6. Reducir la solicitud de urgencias al mnimo indis-pensable.

7. Prestar especial atencin a las etapas preanalticay posanaltica.

8. Identificar los problemas que entorpecen el flujo detrabajo del laboratorio y establecer medidas parasu solucin.

9. Evaluar de forma crtica las necesidades actualesy las perspectivas de desarrollo del laboratorio, an-tes de introducir nuevos exmenes y nuevas tec-nologas.

10. Educar al personal para los cambios que debenintroducirse.

11. Los profesionales del laboratorio deben fomentarun sistema de manejo de la calidad total, acordecon las crecientes expectativas, tanto explcitascomo implcitas, actuales y futuras.

EXMENES QUE SE REALIZANEN EL LABORATORIO CLNICO

En la actualidad, la variedad de los exmenes querealiza el laboratorio clnico es considerable; sin em-bargo, no todos los laboratorios pueden realizar estaamplia gama de investigaciones, como tampoco todaslas instituciones mdicas de un pas, incluidas las msespecializadas, ofrecen todos los servicios. Cada pasestablece, de acuerdo con su propia poltica de salud,las investigaciones que se realizan en los laboratoriosde la red de salud pblica, en los distintos niveles deasistencia (primario, secundario y terciario). En cuantoal sector privado, en los pases en que existe, esteaspecto por lo general es controlado mediante laacreditacin de los laboratorios de este sector, por las


asociaciones mdicas nacionales, en coordinacin conlos organismos gubernamentales que regulan la acti-vidad sanitaria.

En principio, antes de incorporar la determinacinde algn analito a las investigaciones que se realizanen un laboratorio, es importante adquirir toda la infor-macin bsica disponible acerca de su fisiologa, sufisiopatologa y su importancia clnica. Ello incluye as-pectos tales como su estructura, origen, causas fisiol-gicas y patolgicas de su aumento o disminucin;sensibilidad y especificidad nosogrficas; intervalos dereferencia, nivel de cambio significativo desde el puntode vista clnico y su valor diagnstico o pronstico.Adems, es preciso conocer las caractersticas de losmtodos de anlisis, las limitaciones de estos, las posi-bles interferencias, la preparacin del paciente y, porltimo, realizar los clculos de costo-beneficio de suintroduccin.

De manera general, los exmenes de laboratoriose pueden agrupar en:1. Qumica sangunea: incluye pruebas para el estudio

del metabolismo de los carbohidratos, las prote-nas, los lpidos, el agua y los electrlitos y el equili-brio cido-bsico; enzimas sricas, productosintermedios o finales del metabolismo, oligoele-mentos, hormonas y niveles de medicamentos ensangre, entre otros.

2. Hematologa: incluye un grupo de exmenes de-nominados bsicos o habituales (hemoglobina,hematcrito, recuentos de clulas de la sangre,examen de la extensin coloreada de sangreperifrica, clculo de las constantes corpusculares,velocidad de sedimentacin globular) y pruebasms especializadas, como los estudios de anemiashemolticas y nutricionales, el examen de las exten-siones coloreadas de mdula sea (medulograma),las coloraciones citoqumicas y algunos estudiosrealizados con el empleo de radionclidos, sondasmoleculares o microscopia electrnica.

3. Estudios de la hemostasia: agrupan a todas las prue-bas que permiten explorar los mecanismos de lacoagulacin sangunea, la fibrinlisis y la actividadde los trombocitos.

4. Inmunologa: incluye una amplia gama de pruebaspara el estudio de la autoinmunidad, las inmu-nodeficiencias, el tipaje para trasplantes y otras.

5. Examen qumico y citolgico de la orina, del lqui-do cefalorraqudeo, del lquido amnitico o sino-vial, del seminal, de la saliva, y de exudados ytrasudados.

6. Biologa molecular: de introduccin reciente en ellaboratorio clnico, se emplean las sondas de ADN

para el estudio de enfermedades infecciosas,neoplsicas y de origen gentico, as como para sus-tituir cada vez ms los mtodos clsicos de estudiodel sistema inmunolgico. El ADN disponible parauna reaccin, es ampliado por medio de la reaccinen cadena de la polimerasa (PCR), que redunda endiagnsticos ms rpidos y especficos y abre posi-bilidades insospechadas unos pocos aos atrs.

7. En Cuba, los laboratorios del nivel primario de aten-cin mdica realizan examen parasitolgico deheces fecales, as como examen directo de esputo,para la bsqueda de bacilos cido-alcohol resistentes(como parte del Programa Nacional de Control deTuberculosis). En los dems niveles, estas inves-tigaciones, as como todos los dems exmenesparasitolgicos, microbiolgicos y serolgicos, sonrealizados por los laboratorios de microbiologa,que constituyen una especialidad diferente. En lamayora de los pases del continente americano,todas estas investigaciones forman parte del con-tenido de trabajo de los laboratorios clnicos, aligual que los exmenes citolgicos.

PERSONAL DEL LABORATORIO CLNICOEl recurso ms importante de cualquier actividad

humana, es el propio hombre; en el laboratorio clnico noconstituye una excepcin. La composicin, el grado deinstruccin y las responsabilidades del personal de loslaboratorios, varan de un pas a otro e, incluso, dentro deun mismo pas. Hace algunos aos, la OrganizacinMundial de la Salud (OMS) intent introducir un ordenen la denominacin que reciben los miembros del equipode un laboratorio, de acuerdo con su categora y atribu-ciones. Aunque este orden no ha sido aceptado en todoslos pases, es una gua til para clasificar el personal:1. Mdicos especialistas en Laboratorio Clnico: al fi-

nalizar la carrera de medicina, realizan estudios deposgrado con una duracin variable, de acuerdocon el pas (siempre tres aos o ms). En algunospases, como Cuba, esta etapa de formacin reci-be el nombre de Residencia. Al finalizarla, los m-dicos poseen un perfil muy amplio, que les permitedominar casi cualquier aspecto de la actividad dellaboratorio. En algunos pases, este especialista esllamado patlogo clnico.

2. Licenciado en Bioqumica: esta carrera capacita asus egresados para realizar funciones asistenciales,docentes, administrativas y cientficas que incluyendistintas reas de actividad dentro del laboratorio,en lo fundamental, la de qumica clnica y todo lorelacionado con el manejo de la calidad. Algunas de


estas actividades pueden requerir estudios deposgrado. En varios pases tambin se incluyen eneste grupo: los licenciados en Biologa, en Qumica yen Farmacia. En Mxico, por ejemplo, existe el per-fil llamado qumico-farmacutico-bilogo (QFB) yen Espaa el de farmacutico analista.

3. Especialistas en Tecnologa de la Salud: poseen unaformacin universitaria, al igual que los anteriores,que les capacita para realizar casi todas las activi-dades del laboratorio, excepto las de ndole mdi-ca. En algunos pases se les denomina tecnlogosmdicos o tecnlogos de laboratorio.

4. Tcnicos de laboratorio clnico: poseen nivel de es-colaridad medio superior (bachiller) y se formanen un instituto de enseanza tcnica (a veces de-pendiente de una Universidad). Este personal rea-liza la mayor parte del trabajo de los laboratoriosclnicos.

5. Auxiliares tcnicos: poseen un nivel escolar de se-cundaria bsica y reciben un adiestramiento en ser-vicios de no menos de un ao. Pueden realizartareas menos complejas en el laboratorio, bajo lasupervisin del tecnlogo. En algunos pases, se in-cluyen en este grupo los llamados flebotomistas,cuya principal funcin es la obtencin de las mues-tras de sangre.

6. Auxiliares de laboratorio: con un nivel de ensean-za primaria y un adiestramiento breve, pueden rea-lizar funciones sencillas de apoyo (preparacin demuestras, limpieza y preparacin del material, en-tre otros).

INSTALACIONES DEL LABORATORIOCLNICO

El local en el que se realizan las investigacionesde laboratorio debe reunir determinadas condicionesfsicas que respondan a las necesidades de trabajoactuales del departamento y permitan determinada fle-xibilidad para adaptarse a los cambios tecnolgicosen un futuro previsible. Para ello se deben tener encuenta las necesidades y las perspectivas de la insti-tucin (o instituciones) de salud a la(s) que brinda susservicios el laboratorio; en otras palabras, resulta con-veniente considerarlo como un ambiente dinmico.

Para el diseo de un laboratorio clnico se debenvalorar los factores siguientes:1. Necesidades que dependen del flujo de trabajo (can-

tidad y variedad de anlisis electivos o de urgencia,cantidad de personal, flujo de muestras, entre otras).

2. Necesidades que dependen del tipo y cantidad deequipos, automatizacin, informatizacin, estacio-nes de trabajo (work-stations).

3. Necesidades de locales auxiliares, de tipo adminis-trativo (oficinas), docente (aulas), para la limpieza yesterilizacin de materiales, para el almacena-miento (que incluya refrigeracin), sala de espe-ra, para la toma de muestras y otras facilidadespara el personal (servicios sanitarios, taquillas,duchas, cuarto de descanso para el personal deguardia, etc.).

4. Necesidad de reas con caractersticas especia-les (rea estril, rea para trabajo con istopos ra-diactivos).

Esto indica que no existe un proyecto nico de di-seo de un laboratorio clnico, que pueda ser aplicadode manera universal. En todos los casos, el diseo debeser realizado por el arquitecto responsable, con laasesora del especialista en laboratorio clnico, quepresentar su propuesta al inversionista principal. Elproyecto debe incluir:1. Planificacin del rea total, con espacio suficiente

(incluida la perspectiva de crecimiento futuro).2. Secciones de trabajo: en la actualidad predomina el

concepto de mdulos mviles, que permiten flexi-bilidad para adaptarse a los cambios tecnolgicosy al flujo de trabajo.

3. Paredes, pisos y techos: de color claro y sin brillo,cubiertos de un material que permita una fcil lim-pieza (en el caso de los pisos, el linleo es una buenaopcin). En muchas ocasiones es importante la cli-matizacin del local, as como el aislamiento acs-tico. La iluminacin juega un papel primordial.

4. Instalaciones auxiliares y reas especiales (men-cionadas antes). Debe procurarse que estas ltimasse ubiquen al final del laboratorio, para evitar eltrnsito de personal ajeno a las funciones que serealizan en ellas.

5. Las necesidades de electricidad, agua, gases o va-co, as como de servicios telefnicos y terminalesde computadoras, deben ser previstas tambin.

6. Campanas de extraccin, para el manejo de sus-tancias que liberan gases txicos.

7. La disposicin de desechos debe estar prevista den-tro de las caractersticas constructivas (sobre es-tos dos ltimos temas, se trata en el captulo acer-ca de la Bioseguridad en el laboratorio clnico).


CRISTALERA, REACTIVOS Y EQUIPOS

CRISTALERADurante dcadas, la totalidad de los tubos de en-

sayo o de cultivo, las pipetas, los embudos y los fras-cos para medir o para contener (figura 1.1), sefabricaron de vidrio, lo que hizo que se les diera elnombre genrico de cristalera. No siempre el vidriocon el que estaban elaborados era inerte, lo cual pro-vocaba frecuentes interacciones con su contenido;pero su inconveniente fundamental era su fragilidadal chocar y el coeficiente de expansin al ser someti-do a la accin de las altas temperaturas, lo cual tam-bin provocaba su rotura. Esta ltima condicin seresolvi con el cristal de boro-silicato, de alta resis-tencia trmica.

En la actualidad, los utensilios de vidrio han sido sus-tituidos casi todos por similares de plstico (sobre todopolietileno y polipropileno), con alto grado de resistenciaa la accin de los cidos y lcalis. Sin embargo, su resis-tencia trmica es menor que la del cristal de boro-silicatoy oscila entre 80 C como lmite, para el polietileno debaja densidad y 120 C para el de alta densidad, algosuperior para el polipropileno. El policarbonato posee unaresistencia superior a las temperaturas elevadas (hasta160 C), pero es ms vulnerable a la accin de los lcalisy de los cidos fuertes. Por su parte, el tefln tiene pro-piedades de resistencia a la corrosin que le hacen

superior al polietileno y al polipropileno y resiste tempe-raturas superiores a 200 C. Adems, es casi inerte y susuperficie es impermeable. Estas caractersticas hacenque se le emplee con frecuencia para los sistemas detuberas de los equipos automatizados.

Muchos de estos utensilios plsticos son desecha-bles (los tubos para colectar las muestras de sangre,las puntas de las pipetas de pistn y otros). Los queson reutilizables requieren un tratamiento cuidadosoque garantice que han quedado libres de cualquier sus-tancia contaminante. El tubo, pipeta o recipiente plsticoque se va a reutilizar, no solo debe parecer limpio,sino que tiene que estar muy limpio. En caso de dudas,es preferible desecharlo.

La limpieza de los recipientes y de otros artculos devidrio, casi siempre se realiza con algn detergente in-dustrial (previo enjuague con abundante agua corriente,para eliminar su contenido). Despus del tratamiento condetergente, se dan varios pases por agua desmineralizaday, en caso de necesidad, se tratan con cido (ntrico oclorhdrico) o con solucin de bicromato de potasio ycido sulfrico. El secado se efecta en una estufa,a 90 C, durante una hora. Para el material plstico, serecomienda usar detergentes ligeramente alcalinos oneutros, no-inicos y realizar un cuidadoso enjuague conagua desmineralizada. Pueden secarse bajo una corrientede aire. En ambos casos se han empleado con xito m-quinas para el lavado y secado automticos y, en el casode utensilios plsticos, baos ultrasnicos.

Existen muchos catlogos de fabricantes, que de-ben ser consultados cuando se va a escoger el materialque se va a emplear en el laboratorio clnico.

REACTIVOSLos reactivos son soluciones de sustancias qumicas

puras, o compuestos biolgicos especficos (enzimas,antgenos, anticuerpos), o una mezcla de ambos, quese aaden a la muestra para producir una reaccincapaz de determinar en ella una modificacin tal quegenere una seal medible. Muchas de estas solucionespueden prepararse en el laboratorio, pero la mayor partede las que se usan en la actualidad son producidas deforma industrial por casas fabricantes especializadas,que las comercializan en forma de juegos de reactivos,presentados en estuches, por lo general con un nivel decalidad muy confiable.

A menudo, los fabricantes no comunican ciertos de-talles acerca de la composicin de los reactivos conteni-dos en el estuche; pero existe un mnimo de informacin

Figura 1.1 Algunos utensilios de vidrio y plstico empleados en ellaboratorio mdico (cristalera).


que debe estar incluido en este estuche y que compren-de la descripcin tanto de solventes como de solutos (in-cluso la frmula molecular), la concentracin de lossolutos, las interferencias que pueden afectar su capaci-dad de reaccin, las caractersticas de conservacin, elnmero de lote y la fecha de vencimiento, as como lossmbolos de riesgo (vase la seccin de bioseguridad enel laboratorio clnico). La informacin se completa conla descripcin de la tcnica.

El almacenamiento de los reactivos debe hacersesiguiendo las instrucciones del fabricante. De modo muygeneral, los que se conservan a temperatura ambiente(de 20 a 25 C) requieren un lugar fresco, seco, venti-lado y no expuesto a la luz. En nuestro pas, donde latemperatura ambiente suele exceder los 30 C en loca-les no climatizados, la conservacin de algunos reactivospuede crear un conflicto. En este sentido, la situacinde los que se conservan en refrigeracin (es decir, de0 a 4 C) plantea menos dificultades. Recuerde siem-pre que la mesa de trabajo y la campana de extraccin,no son lugares adecuados para almacenar reactivos.

A menudo, un reactivo liofilizado se conserva a tem-peratura ambiente hasta que se reconstituye y despusse debe refrigerar o congelar. En este caso particular, espreciso tener en cuenta el plazo de vencimiento, quecambia despus de la reconstitucin. Es muy importanteestar atentos a los cambios en el aspecto fsico (cambiode coloracin, aparicin de turbidez, formacin de unprecipitado), que suelen ser signos de deterioro: un pro-grama del manejo total de la calidad, debe incluir el con-trol de la calidad de los reactivos empleados.

La programacin del suministro de reactivos es todoun arte que se domina con experiencia y sentido co-mn. Aunque el jefe del departamento delegue en otroprofesional (por lo general, un bioqumico o tecnlogo),ello no lo exime de mantener una supervisin constan-te de esta actividad. La cantidad de un reactivo en exis-tencia en el almacn, debe oscilar entre un mnimo queno permita que se agote antes de la llegada de la si-guiente remesa y un mximo por encima del cual no sedebe pasar para evitar su posible vencimiento, con elconsiguiente perjuicio econmico.

EQUIPOSLos equipos que se emplean en los laboratorios

clnicos, muestran un grado cada vez mayor decomplejidad y sofisticacin en su diseo, pero su ma-nejo es sencillo para un operador calificado. Existeninstrumentos para cubrir todas las necesidades de loslaboratorios, a todos los niveles de la red sanitaria;corresponde al profesional responsable evaluar susnecesidades especficas (actuales y perspectivas),

mediante un estudio serio y detallado, antes de proce-der a solicitar la compra de un determinado equipo.

Cada laboratorio tiene necesidades especficas, deacuerdo con la variedad y la cantidad de anlisis querealiza; por ello, los criterios de seleccin de un determi-nado equipo, varan de manera considerable. Sin embar-go, existen lineamientos generales que pueden aplicarsea todos los laboratorios y que deben tenerse en cuenta ala hora de tomar decisiones en este sentido.

Para realizar la valoracin inicial, es necesario in-formarse bien sobre las caractersticas tcnicas y deseguridad de los distintos equipos disponibles en el mer-cado, as como de su costo inicial y de mantenimiento, elconsumo de reactivos y de material gastable. Tambindebe tenerse en consideracin el apoyo tcnico ofrecidopor el fabricante para la instalacin del equipo, manteni-miento preventivo y su reparacin, entrenamiento deloperador y garanta de suministros. Una vez que se dis-ponga de toda la informacin requerida, debe realizarsela seleccin de acuerdo con los criterios siguientes:1. Costo-efectividad: la inversin debe estar justifi-

cada por la utilidad que reporta la adquisicin delequipo y debe ser compatible con el presupuestodel que se dispone.

2. Seguridad: el equipo debe cumplir los requisitosde seguridad establecidos y, en caso de que pro-duzca desechos peligrosos, debe estar prevista laforma de eliminarlos.

3. Ajuste a las necesidades: la capacidad de trabajo delequipo debe corresponderse con la carga de trabajodel laboratorio y con los requerimientos especficosde este (flexibilidad del software, interfase con otrascomputadoras, variedad de pruebas, capacidad deintroducir urgencias, mtodo de identificacin de lamuestra y volumen de esta, precisin, procedimien-tos en secuencia o en paralelo).

4. Grado de entrenamiento del personal operador yconsumo del tiempo de trabajo por parte de estepersonal.

5. Requerimientos de espacio, temperatura, humedad,luz, suministro de agua, electricidad, vaco y gases.

6. Consumo de reactivos, calibradores, soluciones delimpieza, electrodos y material desechable.

7. Respuesta de servicio del fabricante: tiempo para acu-dir a llamadas y disponibilidad de suministros en plaza.

Antes de tomar la decisin definitiva, es conve-niente estudiar la posibilidad de que el equipo pue-da estar sometido a un perodo de prueba en el laboratoriopara evaluar su funcin antes de adquirlo. Este procesoincluye la verificacin de las especificaciones del fabri-cante, la facilidad de operacin y de mantenimiento


preventivo, la compatibilidad con el ambiente, lascaractersticas de sus funciones y los controles decalidad. En el caso de los grandes analizadores auto-mticos, el costo de esta fase de prueba puede sermuy elevado, tanto para el fabricante como para elcliente, por lo que puede ser preciso analizar distintasvariantes.

Los aspectos tcnicos de los equipos de laborato-rio (principios de construccin y de funcionamiento)se estudian en otros captulos de este libro.

APLICACIONES DE LA COMPUTACINEN EL LABORATORIO CLNICO

En el laboratorio clnico moderno resulta impres-cindible la introduccin de la computacin como parteesencial del proceso de automatizacin del trabajo (sis-tema de informatizacin del laboratorio). Las funcio-nes que permite realizar dentro de este sistema detrabajo, se pueden resumir como sigue:1. Entrada de solicitudes de anlisis, a travs de ter-

minales en la recepcin del laboratorio, o en lassalas de hospitalizacin.

2. Confeccin de listas de trabajo por secciones o porpuestos de trabajo.

3. Registro de los resultados.4. Envo directo de resultados al archivo central o a

las salas de hospitalizacin, segn sea el caso.5. Clculos del control interno de la calidad y registro

de los resultados de este.6. Inventarios e informes estadsticos y administrativos.7. Interconexin de equipos automatizados (los equi-

pos entre s).8. Conexin a distancia con los laboratorios satlites.9. Interpretacin de los resultados (sistema experto).

Todas estas funciones pueden ser realizadas porsistema off-line o mejor an, de tipo on-line. En elprimer caso, los datos se introducen de forma manualentre una y otra fase del proceso y, por lo tanto, larapidez del sistema es mucho menor y las posibilidadesde introducir errores son mucho mayores que en elsegundo caso. En el de tipo on-line existe interconexininterna entre todos los elementos del sistema, por loque la intervencin humana en el proceso es mnima.

Una cuestin importante por aclarar es si resultams conveniente la compra de un sistema de direccincomputarizada para la automatizacin del trabajo del la-boratorio o si es elaborado por los miembros del equipoque posean una calificacin adecuada para ello. Paraesta segunda opcin se requiere capacitar y especializar

en operaciones complejas a ese personal, se corre elriesgo de fallas y los costos no son predecibles confacilidad. Adems, la necesidad de actualizar, de ma-nera peridica, el programa para adecuarlo a la situa-cin cambiante del laboratorio, obliga a mantener unpersonal que puede resultar excesivo y que, en unaparte apreciable del tiempo, carece de un contenido detrabajo que justifique su presencia. Otro argumento ad-verso a este personal es su posible traslado hacia otrainstitucin, lo cual crea un conflicto que puede ser in-salvable. Por todo lo antes expuesto, a largo plazo re-sulta ms barato y eficiente encargar la confeccin delsistema a una casa comercial especializada en este tipode actividades, y contratar, a su vez, el entrenamientode los operadores, as como el mantenimiento y la ac-tualizacin peridica del sistema.

En cuanto a la secuencia de introduccin, algunosespecialistas recomiendan que se realice por etapas,mientras que otros son partidarios de la introduccinen bloque. En realidad, la decisin en cada caso debetomarse de acuerdo con las caractersticas especficasdel laboratorio, sus perspectivas de desarrollo a media-no plazo y sus posibilidades econmicas.

Junto con la introduccin de la computacin en ellaboratorio, ha tenido lugar la automatizacin cada vezmayor de los procesos que se llevan a cabo, lo cual hatrado aparejado un incremento apreciable de la efi-ciencia y una mejora en la calidad de los resultados(en otra seccin de este libro se aborda este tema endetalles). En los ltimos aos del siglo XX, comenz laintroduccin de la robtica, con la finalidad de cumplirtareas repetitivas y consumidoras de tiempo, como lapreparacin de muestras. Muchos equipos automati-zados tienen incorporados robots de tipo cartesiano ocilndrico, para dispensar los reactivos y las muestras(los cartesianos, son brazos que realizan movimientosen los tres planos del espacio; los cilndricos, ademsde realizar estos movimientos, giran sobre un eje). Enla actualidad se disean sistemas robotizados de trans-porte y distribucin de muestras, lo cual acelera losprocesos del laboratorio y disminuye los riesgos de con-taminacin para el personal.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADAMayne PD. Clinical Chemistry in Diagnosis and Treatment.

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Sacher R, Mc Pherson R A. Widmanns Clinical Interpretation ofLaboratory Tests. 10th ed. Philadelphia: FA. Davis Co., 1991.


CONTENIDO

Introduccin/ 11

Factores que dependen del paciente/ 12Factores no susceptibles de modificacin/ 12Factores susceptibles de modificacin/ 12

Factores que dependen del personal de salud/ 13

Obtencin de muestras de sangre/ 13Momento para tomar la muestra de sangre/ 13Obtencin de sangre venosa. Causas de error/ 13Obtencin de sangre capilar. Causas de error/ 14Obtencin de sangre arterial. Causas de error/ 14

Conservacin de muestras de sangre. Empleo de anticoagulantes/ 15

Muestras de orina y de otros lquidos biolgicos/ 15

Solicitud de los anlisis/ 16



INTRODUCCINComo se expresa en el captulo anterior, el objeti-

vo de cualquier procedimiento para el diagnsticomdico es ofrecer resultados con un nivel de seguri-dad y confiabilidad tal, que le permitan al mdico deasistencia establecer conclusiones acertadas y tomarlas decisiones ms apropiadas. La calidad de los m-todos analticos empleados juega un papel decisivo,pero no puede olvidarse que de la preparacin del pa-ciente, la confeccin de la solicitud de anlisis y loscuidados para la obtencin de las muestras, dependetambin la calidad de los resultados. Estos factorescomponen lo que se llama fase preanaltica. La aten-cin que el mdico de asistencia y el personal del la-boratorio concedan a esta fase, determinar en granmedida, la calidad de los resultados que se van a ob-tener, porque ningn resultado puede ser mejor quela muestra de la cual se obtuvo.

Ante todo, el mdico que indica una determinacindebe conocer el valor real y las limitaciones de esta,para el establecimiento de un diagnstico o de un pro-nstico. Asimismo, tambin deben tenerse en cuentalos resultados de las pruebas efectuadas con anteriori-dad, ya que el estudio comparativo puede ser de granutilidad. Debe evitarse la indicacin de investigacionesinnecesarias, que ocasionan gastos intiles y molestias,

y pueden constituir un factor de confusin en el momen-to de evaluar los resultados. Es frecuente, por desgracia,la solicitud de verdaderas listas de 12 o 15 investigacionespara el estudio, por ejemplo, de un paciente con snto-mas y signos de hepatitis viral, para cuyo diagnsticosera suficiente con la determinacin de niveles sangu-neos de alanino-aminotransferasa, marcadores de losvirus A, B y C y, a lo sumo, bilirrubinemia (si presentactero) y fosfatasa alcalina en suero. Nunca se insistirlo suficiente en que no se puede indicar un examen, soloporque sea posible realizarlo, sino porque es necesariopara el paciente: esto debe constituir una norma deconducta. Por ltimo, no debe subestimarse la impor-tancia de la correcta confeccin de la solicitud deanlisis, que debe contener la informacin necesariapara el laboratorio, adems de los datos de identifica-cin del paciente, escritos con letra legible, para evi-tar confusiones. No representa un gasto considerablede tiempo resear en la solicitud, al menos, el diag-nstico presuntivo o algn dato de inters, formuladode forma breve (por ejemplo: sndrome febril de20 das de evolucin, sin signos de localizacin).

Por otra parte, la calidad en la recoleccin de la mues-tra y en su conservacin, las condiciones de transporte ytratamiento, el tiempo transcurrido entre el momento dela recoleccin y la realizacin del anlisis, son factores

FASE PREANALTICA

RESUMENSe denomina fase preanaltica a la etapa previa a la realizacin de un anlisis de laboratorio. Estaetapa incluye la preparacin del paciente, la confeccin de la solicitud de anlisis y los cuidadospara la obtencin de las muestras. La atencin que el mdico de asistencia y el personal dellaboratorio concedan a esta fase determinar, en gran medida, la calidad de los resultados que sevan a obtener. En este captulo se estudian los factores que inciden durante esta fase, la influenciaque estos pueden tener en la calidad de los resultados y las prcticas clnicas y de laboratorio paraoptimizarla. Se hace especial nfasis en las interferencias producidas por factores que dependendel paciente, del personal de salud o de ambos.


que dependen a menudo (pero no siempre!) del propiopersonal del laboratorio. En cambio, el factor de la fasepreanaltica que con mayor frecuencia afecta la exacti-tud de los resultados y, por ende, su utilidad clnica, es lapresencia de interferencias en la muestra, debidas a fac-tores que dependen del paciente, susceptibles o no deser controladas por el facultativo que lo atiende, peroque siempre deben ser tenidas en cuenta por este, en elmomento de interpretar los resultados.

FACTORES QUE DEPENDENDEL PACIENTE

Los factores que pueden influir en los resultados yque dependen del paciente, pueden ser modificables ono, por el propio paciente, el mdico o el personal dellaboratorio; sin embargo, siempre deben ser tenidos encuenta por el facultativo que solicita la investigacin ypor el personal del laboratorio (si se le comunica su exis-tencia). A continuacin, se exponen estos factores.

FACTORES NO SUSCEPTIBLESDE MODIFICACIN

La edad, el sexo y la raza del paciente pueden in-fluir de manera importante en la interpretacin de losresultados obtenidos. As, por ejemplo, la actividad dela fosfatasa alcalina y los valores de las inmuno-globulinas en suero, sern muy distintos en el nio y enel adulto; los niveles de hemoglobina, hierro srico yalgunas hormonas, difieren en el hombre y la mujer; laanemia por eritrocitos falciformes se observa en indi-viduos de ascendencia negroide, mientras que deter-minadas enfermedades metablicas hereditarias sonmucho ms frecuentes en los hebreos. Por otra parte,el embarazo y la fase del ciclo menstrual pueden de-terminar variaciones importantes en el comportamien-to de algunos parmetros.

FACTORES SUSCEPTIBLESDE MODIFICACIN

El ejercicio fsico intenso y la tensin mental, pue-den afectar los niveles de muchos componentes de lasangre. As, por ejemplo, la simple flexin excesiva delantebrazo poco antes de la puncin venosa (piense enun individuo que para llegar al laboratorio tuvo que ha-cer un viaje largo, de pie en un mnibus repleto), modi-fica los valores de potasio, glucosa, protenas o lactato-deshidrogenasa, mientras que los largos perodos de

excesiva tensin mental (estrs) pueden afectar losniveles sricos de glucosa y colesterol, as como lafrmula leucocitaria. Ambos factores favorecen la ele-vacin del cortisol y la renina plasmtica.

El ayuno es imprescindible para la realizacin demuchas pruebas de laboratorio. Las muestras de san-gre deben ser tomadas temprano en la maana, des-pus de un ayuno de aproximadamente 12 horas. En elcaso de la determinacin de triglicridos, es muy im-portante, incluso, que la ltima comida del da anteriorhaya sido exenta de grasas. La determinacin de losniveles de glicemia, as como de algunas hormonas, seafecta de manera significativa en el caso de una inges-tin reciente de alimentos. Adems, la presencia dequilomicrones en el suero, determina una turbidez queinterfiere con algunas mediciones.

Muchas pruebas especficas requieren determina-das limitaciones dietticas en los das previos a su reali-zacin, mientras que otras, por el contrario, exigen laingestin de algunos alimentos durante ese tiempo. Portodo ello, es importante asesorarse con el especialista enlaboratorio clnico en caso de duda, e informar al pa-ciente, de manera adecuada (o a sus familiares, en elcaso de nios o de pacientes discapacitados mentales),con la suficiente antelacin y asegurarse de que este hacomprendido las instrucciones y de que las cumple.

La ingestin de medicamentos influye en gradosumo en los resultados de muchas investigaciones delaboratorio, tanto por sus efectos en la regulacinmetablica como por las posibles interferencias en losmtodos de anlisis. A pesar de que la informacinacerca de estas posibles interferencias es responsabi-lidad del fabricante de los estuches de reactivos o delos equipos en que se realizan las determinaciones, amenudo esa informacin resulta insuficiente, pues noespecifica hasta qu punto la interferencia es signifi-cativa. La lista de estos efectos es bastante larga eimposible de ser memorizada, por lo que en aos recien-tes se han escrito manuales acerca del tema, con elobjetivo de que el mdico de asistencia los tenga alalcance de la mano y pueda consultarlos cada vez quesea necesario. En muchos casos no es posible interrum-pir el tratamiento para realizar los anlisis, pero puedesuceder que no exista otra alternativa y ello debe serdecidido de manera casustica. De cualquier forma, esimprescindible un adecuado interrogatorio al paciente,pues l mismo puede estar automedicndose (drogasantiinflamatorias no esteroideas [AINE] o anticoncep-tivos orales, por solo citar dos ejemplos) o siguiendo untratamiento impuesto por otro facultativo.

La ingestin de bebidas alcohlicas (etanol) produ-ce cambios en algunos parmetros, en dependencia de


la cantidad ingerida y del tiempo transcurrido. El au-mento de la actividad de las enzimas hepticas, en es-pecial la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), es unbuen ejemplo. La ingestin reciente de alcohol puedeser causa de una hipoglicemia y la ingestin crnica,de una hipertrigliceridemia.

Debe advertirse al paciente que, en la maana enque se le realicen los anlisis, no fume hasta que no sehaya realizado la toma de las muestras, ya que ellopuede afectar tambin algunos parmetros, como laglucosa y la amilasa. El hbito de fumar disminuye losvalores de HDL-colesterol y los niveles de teofilina enla sangre de los pacientes que ingieren esta droga (poraumento de la excrecin).

La posicin del paciente en el momento de la ex-traccin de sangre puede determinar modificacionesimportantes de los resultados. La posicin erecta du-rante la toma de la muestra es inadecuada y debeproscribirse. Sin embargo, los valores de algunosparmetros pueden mostrar diferencias incluso en-tre muestras obtenidas con el paciente en posicin sen-tada, en decbito, o al pasar de esta posicin a la pri-mera de forma brusca, despus de permanecer acos-tado por un intervalo prolongado.

Por ltimo, algunos procedimientos clnicos (pal-pacin profunda del abdomen o tacto rectal, por ejem-plo) o diagnsticos (administracin de contrastes porva intravenosa, o de radionclidos), pueden tambininfluir en la concentracin srica de determinadosanalitos.

FACTORES QUE DEPENDENDEL PERSONAL DE SALUD

Las interferencias relacionadas con la actividad delpersonal de salud (mdicos, enfermeras, personal del la-boratorio) se deben, por lo general, al incumplimientode las normas de operacin. Las ms frecuentes:1. Errores en la toma de muestras, identificacin y

manipulacin de estas (ms adelante se reitera esteasunto).

2. Errores en la conservacin de la muestra, sobretodo en relacin con el empleo de un anticoagulanteinapropiado, insuficiente o excesivo (ms adelantese insiste en este aspecto).

3. Demora en el envo de las muestras al laboratorio.4. Preparacin incompleta o incorrecta del paciente.5. Hemlisis de las muestras de sangre.6. Recoleccin incompleta, en el caso de muestras

seriadas (prueba de tolerancia a la glucosa, porejemplo).

7. Informacin al laboratorio incompleta, inexacta oilegible.

OBTENCIN DE MUESTRAS DE SANGRE

MOMENTO PARA TOMAR LA MUESTRADE SANGRE

Las muestras de sangre para los anlisis que noson urgentes, se obtienen preferiblemente en las pri-meras horas de la maana, despus de una noche deayuno, con el paciente en posicin sentada o en dec-bito. Este horario debe respetarse, pues los niveles demuchos componentes de la sangre siguen ritmoscircadianos (es decir, que varan de manera notable,en el transcurso del da). Las hormonas son el ejem-plo ms fiel, pero no el nico. Algunas de ellas (lashormonas sexuales femeninas, por ejemplo) varantambin durante el ciclo menstrual y es imprescindi-ble tener esto en cuenta en el momento de interpretarlos resultados.

La toma de muestras de sangre para el monitoreo delos niveles de medicamentos (TDM), constituye un casoparticular y ser tratado en otra seccin de este libro.

OBTENCIN DE SANGRE VENOSA.CAUSAS DE ERROR

La puncin venosa es la forma ms corriente deobtener sangre para anlisis. Por lo general se escogeuna vena del pliegue del codo, con el brazo del pacienteen extensin. Es necesario aplicar un torniquete al bra-zo, por encima del sitio donde se va a puncionar, paraprovocar distensin venosa, pero este debe mantenerseel menor tiempo posible, pues puede provocar modifica-ciones importantes en los valores de algunos parmetros.En los nios pequeos, en ocasiones es necesariopuncionar la vena yugular externa, lo cual tiene impor-tantes contraindicaciones (trastornos de la hemostasia,por ejemplo). Debe ser realizada con precauciones es-peciales y requiere el auxilio de un ayudante queinmovilice la cabeza del nio, colocndola en posicinligeramente colgante (al extremo de la camilla).

La piel del sitio escogido para la puncin se limpiacon etanol al 70 % o isopropanol al 60 % y se dejasecar. Se debe evitar palpar de nuevo con el dedo, a me-nos que se empleen guantes esterilizados.

La aguja debe poseer un dimetro apropiado (0,8 a1,1 mm para adultos) y se le har penetrar en la venacon el bisel hacia arriba y en un ngulo prximo a los45. La puncin debe ser lo ms limpia posible, para


evitar la entrada de lquido hstico en la muestra y eltorniquete debe retirarse tan pronto penetre sangre alinterior de la jeringa o del tubo al vaco, segn el caso.Al terminar la extraccin, se retirar la aguja y se colo-car una torunda de algodn o gasa en el sitio de lapuncin.

Si se emple una jeringa, se separar la aguja deesta (cuidado!, pues puede pincharse una mano) y seproceder a depositar con cuidado la sangre en los tu-bos correspondientes, que pueden contener algnanticoagulante o no (ms adelante se hace referenciaa estos). En el caso de que se emplee el sistema detubos al vaco (Vacutainer), este paso se obvia.

Las causas de error ms frecuentes al obtener san-gre por puncin venosa son:1. Escoger una extremidad edematosa, fra o col-

gante.2. Puncionar una vena que ha sido empleada previa-

mente para administrar algn medicamento.3. Tomar la muestra aprovechando que la vena tiene

colocado un catter o aguja a travs de los cualesse est pasando una infusin por venoclisis.

4. Colocar el torniquete muy bajo o dejarlo por un tiem-po excesivo (ms de un minuto).

5. Puncin muy traumtica. Si no logra canalizar lavena al primer intento, quite el torniquete y pruebeen el otro brazo o solicite ayuda de una personams experimentada.

6. Empleo de una aguja de calibre muy pequeo, locual provoca hemlisis.

7. Formacin de espuma, que tambin favorece lahemlisis.

8. Confusin al rotular los tubos. La incorrecta identi-ficacin es un grave error que puede ocasionar in-convenientes serios.

9. Uso del anticoagulante no apropiado. Proporcininadecuada entre la cantidad de este y la de san-gre. Mezcla incorrecta de la sangre y del anticoa-gulante (demasiado enrgica, provoca hemlisis;mezcla insuficiente, provoca coagulacin parcialo total).

10. Mientras est realizando un muestreo, toda suatencin debe estar concentrada en este. Evitedistraerse o distraer a otros que estn realizandoesta labor. Adems de constituir una grave faltade tica, es una fuente importante de error.

OBTENCIN DE SANGRE CAPILAR.CAUSAS DE ERROR

La sangre capilar es una mezcla de sangre arterialy venosa. Si se desea una mayor semejanza con la

sangre arterial, se puede elevar la temperatura en elsitio escogido para la puncin, sumergindolo en aguatibia (a 37 C) por 3 o 4 minutos, o empleando clorurode etilo. En este caso, antes de proceder a la puncin,se debe esperar la fase de rubicundez del rea, queindica la dilatacin de las arteriolas.

Los lugares que con ms frecuencia se escogenpara la toma de este tipo de muestras, son: la superfi-cie lateral del dedo medio de una mano, o el lbulo dela oreja. En el caso de los lactantes, se obtiene porpuncin del taln. El sitio seleccionado se debe limpiarcon etanol o isopropanol y secar con una torunda degasa. La puncin debe ser suficientemente profundacomo para que la sangre fluya de manera espontnea,sin necesidad de oprimir el sitio. Se debe desechar laprimera gota.

Las causas de error ms frecuentes al obtener san-gre capilar, son:1. Escoger una extremidad edematosa, ciantica, fra

o colgante.2. Puncin muy superficial, que obliga a presionar mu-

cho el dedo o el taln para obtener la muestra, porlo cual esta se contamina con lquido hstico.

3. No descartar la primera gota, pues esta contienelquido hstico.

4. Recogida inadecuada de las muestras en los tuboscapilares empleados (sobre este tema, se insisteen otras secciones del libro).

OBTENCIN DE SANGRE ARTERIAL.CAUSAS DE ERROR

La puncin arterial tiene pocas indicaciones en la-boratorio clnico. En general, se emplea solo para to-mar muestras para la determinacin de gases en san-gre (hemogasometra), o cuando todos los intentos deobtener sangre venosa han fracasado. Sin embargo,en este ltimo caso, debe tenerse en cuenta que losresultados de algunos parmetros difieren en la sangrevenosa y en la arterial.

Para la toma de muestras de este tipo, en adultos,se emplea por lo general la arteria radial, que se puedelocalizar con facilidad, por la palpacin de su latido, enla mueca del paciente. Tambin la arteria femoral (so-bre todo en los nios), en el tringulo de Scarpa. Conmenor frecuencia se punciona la arteria cubital, en elpliegue del codo.

Una vez localizada la arteria (sin colocar tornique-te), se limpia la zona en la misma forma que para rea-lizar la puncin venosa y se introduce la aguja, con elbisel hacia arriba, en un ngulo prximo a los 60. Lasangre debe fluir de manera espontnea, por efecto de


la presin arterial. Al terminar la extraccin, se retirala aguja y se hace una ligera presin con una torundasobre el sitio de la puncin durante un minuto, aproxi-madamente. La elasticidad de la pared arterial debeimpedir un sangrado; sin embargo, este tipo de puncines riesgoso en pacientes con trastornos de la hemos-tasia, por lo que debe evitarse en ellos.

La causa ms frecuente de error, es puncionar unavena profunda y tomar la muestra como si fuera arterial.Otras causas son similares a las mencionadas en elcaso de obtencin de sangre venosa: escoger una ex-tremidad edematosa, fra o colgante; emplear una agu-ja de calibre muy pequeo; confusin al rotular los tu-bos; usar un anticoagulante no apropiado; mala mezclao inadecuada proporcin de la sangre y el anticoagulanteen el tubo de recoleccin. Si la muestra fue tomadapara la determinacin de gases en la sangre, el tiempotranscurrido entre la extraccin y la realizacin del an-lisis es crtico y debe ser el menor posible (se insiste eneste tema en otra seccin).

Recuerde siempre que toda muestra de sangre espotencialmente peligrosa para el personal que la mani-pula, mientras no se demuestre lo contrario. Extremelas precauciones para no contaminarse ni contaminara otros (las medidas de seguridad al respecto, se expo-nen en otra seccin de este libro).

CONSERVACIN DE MUESTRAS DE SANGRE:EMPLEO DE ANTICOAGULANTES

Para la mayora de las determinaciones de qumicaclnica se emplea el suero (plasma libre de fibringeno),obtenido por el simple procedimiento de dejar coagularla muestra de forma espontnea, despus de deposi-tarla en un tubo seco. En el caso de que se desee obte-ner plasma, o trabajar con sangre completa (como su-cede con las determinaciones hematolgicas), es ne-cesario emplear un anticoagulante.

Los anticoagulantes ms utilizados son la heparinay la sal disdica o dipotsica del cido etiln diamino-tetraactico (EDTA). La primera es una antitrombinay el segundo, un agente quelante del calcio inico. Otrassustancias de uso casi comn son el citrato de sodio, elfluoruro de sodio y las mezclas de oxalatos, que tam-bin tienen accin quelante.

Sea cual sea el anticoagulante empleado, existenrequisitos cuyo cumplimiento estricto determina la ca-lidad de los resultados que se van a obtener:1. En primer lugar, la seleccin del anticoagulante debe

ser la correcta, pues cada uno de ellos tiene susindicaciones concretas, de acuerdo con el parme-tro que se investiga, el mtodo analtico que se va

a utilizar y el equipo (analizador qumico ohematolgico) que se va a emplear. El uso de unanticoagulante no adecuado, puede causar seriasinterferencias.

2. La mezcla con la sangre debe ser adecuada y laproporcin entre la muestra y el anticoagulantedebe ser respetada. Si la mezcla se realiza de ma-nera enrgica, se corre el riesgo de provocar he-mlisis; en cambio, si es insuficiente, provocarque la muestra se coagule. En cuanto a la propor-cin incorrecta, es causa de serios errores en losresultados.

3. La separacin del plasma y las clulas debe reali-zarse lo ms pronto posible, con el fin de evitarque algunos componentes de estas pasen al plas-ma y viceversa. La centrifugacin no debe sermuy prolongada ni a una temperatura muy alta,pues ello tambin favorece el deterioro celular.Sera ideal poder emplear para estos fines unacentrfuga refrigerada.

4. Si la determinacin de los analitos no se va a reali-zar de inmediato, es necesario guardar el plasmaen tubos apropiados (viales de plstico, por ejem-plo), rotulados de forma correcta, con un cierrehermtico y conservarlos a una temperatura de4 a 6 C o menor, es decir, en congelacin, si elintervalo hasta la realizacin de las determinacio-nes va a ser de varios das. Lo mismo puede decir-se para la conservacin de las muestras de sueros.

MUESTRAS DE ORINA Y DE OTROSLQUIDOS BIOLGICOS

La recoleccin de una muestra de orina dependedel tipo de investigacin que se va a realizar. Esteltimo aspecto ser objeto de un estudio en otra seccindel libro. Sin embargo, existen principios generalesque se expondrn a continuacin.

Las muestras pueden obtenerse por miccin es-pontnea o mediante una sonda vesical. Si se trata dela recoleccin de una muestra aislada, se prefiere laprimera miccin de la maana y en cuyo caso la canti-dad no es esencial; pero si no, se recoge la orina emiti-da en un perodo que puede oscilar entre 2 y 24 horas.En este segundo caso, la cantidad exacta recogida detoda la orina es crtica para garantizar la calidad de losresultados y, por ende, la informacin verbal y por escritoal paciente, sobre las instrucciones para la correctarecoleccin de la muestra, es imprescindible y debeser clara y detallada. En el caso del paciente internado,la supervisin de la recogida ser responsabilidad di-recta de la enfermera.


En todos los casos, los frascos empleados para larecoleccin deben estar muy limpios, con tapas segu-ras que impidan los derrames, y bien rotulados con losdatos del paciente y el nombre de la prueba que se vaa realizar. Algunos estudios pueden requerir de la adi-cin de un preservante, que debe estar contenido en elfrasco antes de entregarlo al paciente, el cual debe serinformado del objetivo de esa sustancia. En general, seprefiere conservar las muestras en refrigeracin cuan-do el perodo de recoleccin es largo.

En el caso de los nios pequeos, es usual recurrira bolsas colectoras de plstico que se colocan sobre elrea genital, luego del aseo adecuado de esta rea.

Las muestras de lquido cefalorraqudeo se extraenpor puncin lumbar, que debe ser llevada a cabo por elmdico que realiza la indicacin. El paciente debe estarcolocado, preferiblemente, en decbito lateral, aunqueen ocasiones se escoge la posicin de sentado. Luegode la esterilizacin de la piel (se limpia con iodo-povidona,esta a su vez con alcohol y por ltimo se seca con unatorunda esterilizada; en los tres casos, el movimiento dela torunda debe ser en forma de una espiral que se desa-rrolla hacia afuera), se realiza la puncin en el espacioque media entre la tercera y la cuarta vrtebras lumbares,llevando la aguja hasta el espacio subaracnoideo. El l-quido debe fluir de manera espontnea y se recogern2 mL en un tubo limpio (por lo general, se recoge tam-bin una muestra en un tubo estril para realizar un an-lisis microbiolgico). En todos los casos, estas muestrasdeben remitirse al laboratorio cuanto antes, bien tapadasy, si es posible, se deben colocar los tubos en recipientescon agua helada.

Deben extremarse las precauciones en pacientesen los que existan razones para sospechar la presenciade una hipertensin endocraneal, pues en estos casosla puncin puede tener consecuencias fatales para suvida. Tambin est contraindicada en los trastornos dela hemostasia.

En los ltimos aos, debido a la conmocin mundialprovocada por la epidemia del SIDA, ha cobrado espe-cial inters la determinacin de analitos en la saliva, l-quido orgnico exento de riesgos en este sentido, lo cualle convierte en una alternativa de las determinacionesen la sangre. La recoleccin es sencilla y la cantidadpuede ser estimulada depositando sobre la lengua unapequea cantidad de cido ctrico o haciendo al pacientemasticar algn material que no interacte con la mues-tra. La saliva se recoge en un recipiente adecuado,rotulado de manera conveniente, se congela y luego sedescongela y se centrifuga, y por ltimo, se recoge elsobrenadante para anlisis. Con este procedimiento seeliminan la mucina y las clulas de la mucosa oral.

Es importante que el paciente no haya realizadoningn procedimiento de higiene bucal por lo menosdurante tres horas antes de recolectar la muestra (elcepillado de los dientes puede provocar hemorragiasmicroscpicas que afecten los resultados). La admi-nistracin previa de algn alimento o droga, tambinpuede influir sobre los valores de los parmetros quese van a estudiar. Por ltimo, la presencia de una gingi-vitis contraindica el empleo de las muestras de saliva,por la alteracin que puede inducir en los resultados delas determinaciones.

SOLICITUD DE LOS ANLISISLamentablemente, con frecuencia se subestima

la importancia de la correcta solicitud de los anlisisde laboratorio (este aserto es vlido para todas laspruebas de diagnstico). Por lo general, la solicitud esun modelo que contiene una lista de pruebas, agrupa-das de distinta forma, segn el laboratorio de que setrate, aunque lo habitual es que los exmenes hema-tolgicos, los de qumica clnica, los de orina, los estu-dios de gases en sangre y las pruebas serolgicas ymicrobiolgicas, estn segregados. Existen algunosestudios ms complejos, como los medulogramas olas pruebas para el estudio de los trastornos de lahemostasia, que por lo general tienen modelos espe-cficos de solicitud. Algunos laboratorios que empleangrandes equipos automatizados, que ofrecen la posi-bilidad de realizar los llamados paneles o perfiles(grupos de anlisis que permiten estudiar de manerafuncional y completa, un rgano, o explorar un sndrome),imprimen solicitudes adecuadas a esta posibilidad, cuyaaplicacin incrementa considerablemente la eficienciadel trabajo del laboratorio.

Sea cual sea el caso, existen normas generales parala confeccin de la solicitud que deben ser respetadassiempre:1. Escribir con letra clara y legible todos los datos.2. Emplear el modelo adecuado para la solicitud de

que se trate.3. Brindar toda la informacin que se solicita en el

modelo, y aadir cualquier dato que, a juicio delfacultativo, pueda ser de inters para el labora-torio (sobre todo si son posibles causas de inter-ferencias).

4. Identificar de manera adecuada las solicitudesde anlisis realizados a los pacientes portadoreso sospechosos de enfermedades que implicanriesgo de contagio para el personal que manipu-la las muestras (SIDA, hepatitis B o C).


5. No indicar anlisis innecesarios; mucho menos enla categora de urgencia sin una razn de peso quelo justifique. A menudo, no se requiere la realiza-cin de un perfil completo, ni existe una verdaderapremura por conocer los resultados.

6. La solicitud de exmenes de laboratorio debe seguiruna secuencia lgica. Si esta se altera, se produce ungasto innecesario de recursos, molestias al paciente yse corre el riesgo de cometer errores (no tiene senti-do indicar una cuantificacin de los niveles de hierrosrico, si no se ha realizado primero una determina-cin de hemoglobina sangunea, hematcrito y cons-tantes corpusculares, por ejemplo).

7. El paciente tiene derecho a recibir toda la informa-cin que solicite sobre su enfermedad. Esto inclu-ye todas las pruebas para el diagnstico, para larealizacin de las cuales debe otorgar su pleno con-sentimiento. No tener en cuenta este factor, ade-ms de una falta grave de tica, es una fuente im-portante de errores. La informacin incluye, entreotros datos, las razones por las cuales se le indica(n)determinada(s) prueba(s), los beneficios y los ries-gos que se derivan de la realizacin o no de esta(s)y la repercusin de los resultados obtenidos sobre

la conducta que se seguir con posterioridad; ade-ms de las instrucciones referentes a la prepara-cin previa y a la recoleccin de la muestra, enparticular, de la orina.

El mdico que indica un examen para realizar undiagnstico, debe tener nociones acerca de la formaen que este se realiza, cmo se obtienen los resultadosy las limitaciones del valor de estos para la toma dedecisiones. Este conocimiento y una correcta comuni-cacin, son factores claves para llevar a cabo la fasepreanaltica de manera adecuada.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADACastillo de Snchez ML, Fonseca Yerena ME, (eds.). Me-

jora continua de la calidad. Gua para los laborato-rios de Amrica Latina. Mxico DE: Editorial MdicaPanamericana, 1995.

Fischbach FT. A manual of Laboratory & Diagnostic Tests.4th ed. New York: JB. Lippincott Co., 1992.

Kazmierczak SC, Catrou PG. Analytical interference. AmJ Clin Pathol 2000;113:9-11.

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Sacher R, Mc Pherson RA. Widmanns Clinical Interpretationof Laboratory Tests. 10th FA. Davis Co. Ed. Philadelphia,1991.


CONTENIDO

Introduccin/ 19

Evaluacin y seleccin de los mtodos analticos/ 19

Precisin, exactitud y error analtico/ 20

Calibracin de los mtodos analticos/ 25

Control de la calidad de los procedimientos analticos: aseguramiento internode la calidad/ 28

Materiales para el control de la calidad/ 28

Cartas de control/ 29

Aseguramiento de la calidad en qumica clnica y en hematologa/ 31

Evaluacin externa de la calidad/ 32


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