Internado Ciruga

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Internado Ciruga Jos Ignacio ChiribogaContentsEvaluacin Inicial del Trauma2Revision de la Cabeza a los Pies en Trauma4Quemaduras8Mordidas y Picaduras8Ortopedia9Desordenes en Nios9Tumores Oseos10Lesiones Ortopedicas en el Adulto10Emergencias Ortopedicas y Fracturas Ocultas11Lesiones de las Manos12Dolor de Espalda12Ulceras de Piernas13Dolor en el Pie13Valoracion Pre y Posquirurgica13Enfermedades Tracto Gastrointestinal Alto16Sangrado Gastrointestinal18Abdomen Agudo18Patologia Vesicula Biliar21Pancreas21Hernias22Mamas22Patologa Endocrina23Hipertension en Cirugia23Cirugia Pediatrica24Cirugia Cardiotorcica25Problemas Cardiacos Congenitos25Enfermedad Cardiaca Adquirida26Pulmn26Ciruga Vascular27Piel27Oftalmologia28ORL28Masa de Cuello28Neurocirugia29Tumores y Trastornos Vasculares29Medula Espinal30Sindromes Dolorosos31Urologia31Emergencias Urologicas31Patologia Urinarias Congenitas31Tumores32Retencion e Incontinencia32Calculos32Miscelaneos32Transplante de Organos33

Evaluacin Inicial del Trauma A Va Area Los paciente que no necesita va area son: consiente, y voz normal, no requieren asegurar la va area. Los pacientes que requieren un va son: Si paciente tiene algo que pueda alterar la va area (ej. hematoma expansiva en el cuello) el paciente va a necesitar una va area de manera inmediata boca o nariz, si el paciente est despierto se debe utilizar un anestsico. Si tiene enfisema subcutneo igual indica dao de la trquea o bronquios se utiliza un broncoscopio y ciruga. Coma siempre poner va area boca o nariz. Cuando hay dao cervical siempre poner una va area, es siempre lo primero que hay que hacer y se debe utilizar un broncoscopio o una tcnica que no mueva el cuello. Si hay trauma facial severo se debe utilizar una cricotiroidectomia o traqueotoma de forma percutnea, abierta solo en ciruga. La forma ms fcil de asegurar una va area es son los tubos oro traqueales, si un paciente no tiene trauma facial. Si tiene trauma facial debe utilizarse una cricotiroidectomia, si hay dao cervical se debe utilizar un tubo oro traqueal, pero esta se debe realizar un broncoscopio flexible. B Respiracin Valorar siempre estado de consciencia, si esta con respiracin espontanea (movimiento del trax), si hay sonidos en la va area en ambos pulmones, ver frecuencia respiratorio, la meta es mantener la Sat. 02 mayor a 90%. C Circulacin Se debe siempre canalizar dos vias IV para resucitacin de fluidos para evitar shock. Si hay shock siempre hay que colocar una va central en el paciente. Shock ocurre cuando los tejidos del cuerpo no reciben suficiente oxgeno y nutrientes que permitan la funcin celular. Sntomas Cerebro, ansiedad Confusin, Piel - palidez, frio, Rin- aumento de radio BUN/Creatinina, Hgado- Aumento de AST y ALT, Corazn Disnea y Dolor torcico. Signos Aumento FC, PA baja. se caracteriza por la reduccin de la perfusin sistmica, resulta en una disminucin de entrega de oxigeno en los tejidos. La alteracin del estado mental produce una disminucin de la perfusin cerebral e hiposixa, el edema es producido por la disminucin de la presin hidrosttica, la hipotensin se debe a la disminucin del gasto cardiaco, el pulso se debe a una disminucin de la circulacin, taquicardia, frio y cianosis se debe a vasoconstriccin, el aumento de la frecuencia cardiaca se debe a estimulacin del sistema nervioso simptico y acidosis, la fatiga es debido a hiperventilacin e hipoxia y la oliguria se debe a perfusin inadecuada. Neurogenico es causado por vasodilatacin, debido a lesin de medula espinal (T1-T4) y perdida de fibras simpticas cardiacas y aumento de signos vagales. Hipovolemico disminucin de la cantidad de sangre del cuerpo, por sangrado interno o externo, perdida de fluidos por quemaduras y deshidratacin. Septico se caracteriza por SIRS (taquipnea, PO2 menos de 32 mmHg, Leucocitosis, taquicardia, fiebre, o hipotermia), debe de haber signos de infeccion, fallo multiorganico, e hipotensin refractaria. Anafilactico ocurre cuando un individuo responde a una sustancia, puede haber sensacin de quemazn, perdida de la voz, estridores, edema severo, constriccion de vias areas, y dificultad para respirar. Tipo Signos y SntomasPresin Venosa CentralResistencia Vascular PerifricaFrecuencia CardiacaFraccin de eyeccinPresin Venosa en Cua Tratamiento

Shock HipovolmicoPalidez y frioDisminuidaAumentadaAumentadaDisminuidaDisminuidaFluidos y vasopresores

Shock CardiognicoPalidez y frioAumentadaAumentadaAumentadaDisminuidaAumentadaTratar problema cardiaco

Shock NeurognicoCalorDisminuidaDisminuidaAumentadaDisminuidaDisminuidaFluidos y vasopresores

Shock Sptico Calor y desmayoDisminuidaDisminuidaAumentadaAumentadaNormalFluidos, Antibiticos y vasopresores

La causa ms comn de shock cardiognico es un IAM (fallo de bomba). Los organismos ms comunes asociados a shock sptico (reduccin severa de RVP) son E. coli y S. aureus. La causa ms comn de shock neurognico es lesin a la medula espinal en zona cervical o torcica. Y la causa ms comn de shock hipovolmico es hemorragia masiva (disminucin de la precarga) plido, frio y diafortico, se debe buscar siempre el sitio de la hemorragia. Cuando hay shock se debe restaurar la volemia de manera inmediata con solucin salina normal. Causas Hemorragia, Taponamiento Cardiaco y Neumotrax a Tensin (Ingurgitacin Yugular, Desvo Traqueal, Dificultad Respiratoria, Movimiento sonidos cardiacos). Est involucrado trax? - en pacientes con shock Si Distencin Yugular y PVC aumentada? Si - Taponamiento Cardiaco o Neumotrax a Ciruga? Dificultad para respirar confirma Neumotrax a Tensin. No sangrado Shock Hipovolmico Hemorrgico No es sangrado - Shock Hipovolmico Hemorrgico. Siempre parar hemorragia (buscar donde est la hemorragia, o si no laparotoma exploratoria) y reponer fluidos (LR + Productos Sanguneos). Si se ve hemorragia se debe utilizar presin directa. Si no se sabe de donde es la hemorragia se debe reponer fluidos siempre primero, mientras se busca dnde est la hemorragia. Si no se puede encontrar accesos perifricos se debe dar fluidos en adulto venas externas (femoral o tobillo), nio canulacin intraosea tibial. Si hospital est lejos los paramdicos deben dar fluidos intravenosos. Si el taponamiento cardiaco es el diagnostico se debe llevar a quirfano debido a que la esternotoma abre el saco pericrdico siempre se debe vaciar el pericardio. Si el diagnstico es un neumotrax a tensin no pedir una radiografa de trax solo descomprimir en 2 espacio intercostal con aguja gruesa. Si hay alteracin del estado de conciencia y paciente est en shock nunca pensar en hemorragia intracerebrales por falta de espacio, valorar otra causa de hemorragia. Shock Cardiognico antecedente cardiaco con sintomatologa de shock- PVC alta Vasomotor Anafilctico, Neurognico siempre extremidades no son plidas, fros, siempre calientes. No hay vasoconstriccin, hay vasodilatacin. Se debe utilizar tratamiento farmacolgico alfa bloqueante. PVC baja Hemorrgico signos de shock con PVC baja. D Discapacidad Valorar estado neurolgico con Escala de Coma de Glasgow, valorar pruebas de laboratorios para ver causas de prdida del estado de consciencia. (Alcohol, Epilepsia, Insulina, Sobredosis, Uremia, Trauma, Infeccin, Psicognico, ACV) Escala de Glasgow - nios, durante etapa de crecimiento, elevacin de hemitorax, y para cuando hay maduracin osea completa, 2 aos despus de la menstruacin debe ser corregida. Se trata mediante inmovilizacin o ciruga en casos severos. Puede alterar la funcin. pulmonar. Se define como una desviacin >10 grados lateral de la columna del axis central, 10 % de los casos requieren intervencin. La causa exacta es desconocida, el examen fsico incluye la prueba de Alan (doblarse hacia adelante con los brazos . Las curvas torcicas 90% son hacia la derecha, una curvatura hacia la izquierda tiene un mayor problema. Riesgo de Progresion Escoliosis Grado de Curvatura = a 30 grados es malo Patron de curva (torcica terecha y doble curva en mujeres y lumbar derecha en hombres. Madurez Esqueletica Femenino Menstruacion Edad.Tumores seos Los tumores seos malignos ocurren generalmente en nios, no ocurren en adultos solo metastasicos. La historia siempre involucra dolor en hueso por 2-3 meses, se realiza Rx y se diagnostica el tumor. Ambos casos son tumores malignos: Sarcoma Osteognico - 10-25 aos, ocurren alrededor de la rodilla y en la Rx se ve un patrn de sol afectando a tejidos blandos. Sarcoma de Erwing 5-15 aos en difisis de huesos largos en la difisis se ve abultado, hay pelamiento como cebolla del periostio en la radiografa. En adultos son muy pocos los Ca. primarios, siempre hay fractura osea patolgica siempre son secundarios a metstasis en mujeres pensar en Ca. de mama y hombre Ca. de pulmn. En la medula osea si puede haber tumores primarios en el adulto, siempre hay anemia, lesiones lticas seas se asocia a mieloma mltiple se diagnostica por Rx, hay Protenas de Bence Jones en orina e inmunoglobulina anormales. Se realiza una inmunoelectroforesis y talidomida. Sarcomas de Tejidos Blandos Sarcoma se debe realizar primero realizar RMN no realizar biopsias u operar. Condrosarcoma - es un tumor de la epifisis, que muestra en la biopsia celulas similares al cartilago (mal a bien diferenciadas). Es un tumor maligo, que ocurre entre los 40-60 aos. La cirugia cura a cerca de 85% de los casos (QT y RT no son efectivos), las medidas de sopote solo son indicadas cuando no hay mas opciones de tratamiento. Lesiones Ortopdicas en el Adulto Cuando se piensa en fracturas siempre se requiere siempre, radiografas AP y Lateral, que incluya articulacin de proximal y distal. Fx. de Clavcula muy comn, inmovilizador si no est desplazada. Lesiones del Mano, Brazo y HombroEtiologaSignos y SntomasDiagnosticoTratamiento

Luxacin Anterior del HombroToda lesin que produzca esguince de los ligamentos glenohumerales.Brazo hacia un lado antebrazo con rotacin externa con dolor severoRayos X mejor prueba inicial, RMN mejor prueba.Recolocacin del hombro e inmovilizacin

Luxacin Posterior del HombroConvulsin o quemadura elctrica.Brazo rotado medialmente y hacia un ladoRayos X mejor prueba inicial, RMN mejor prueba.Traccin y Ciruga (si disminuyen los pulsos)

Fractura ClavicularTraumaDolor sobre localizacin.Rayos X mejor prueba.Sling Simple de brazo.

Fractura del EscafoidesCada con mano en extensinDolor persistente en tabaquera anatmica.Rayos X no muestran nada en primeras 3 semanasInmovilizacin.

Luxacin Anterior del Humero - hacia afuera el brazo, cuando es posterior, y cuando es hacia adentro es anterior, haciendo ms difcil el diagnostico. Fx Radio Distal luxacin posterior desplazamiento dorsal Fx. Colles. (comn lesin del tnel carpiano puede lesionar el nervio mediano, en casos de fracturas complicadas puede tambin lesin de nervio y arteria radial adems de nervio y arteria de nervio cubital pero solo en casos de fx. Complicadas). Fx de Cubito dislocacin anterior Moteggia. Fx del cubito y tercio distal del radio dislocacin dorsal Galeazi Cuando un hueso puede ser manipulado para reduccin reduccin cerrada, si es fractura desplazada, multifragmentaria reduccin abierta y osteosntesis. Fx de escafoides dolor en la tabaquera anatmica, difcil ver en radiografa al comienzo, alta prevaleca de no unin por ende siempre reduccin abierta. Fx 4-5 metacarpiano Fx de boxeador, antecedente de golpe. Tto depende de grado de desplazamiento. Fx de Cadera antecedente de cada, ancianos, acortado y rotada externamente indica Fx de cadera, depende de donde es la fractura. Fx femoral Fx de cabeza - rica en irrigacin, lo que puede producir necrosis Avascular (tambin dislocacin posterior), se busca realizar reemplazo articular protsico, si hay Fx intertrocaterica se realiza una reduccin, osteosntesis y anticoagulacin por riesgo de TVP. Existen antecedentes de trauma de alto grado, cuando hay fractura de la epfisis se realiza colocacin de clavos intramedulares. Si hay fractura conminuta bilateral, el paciente puede presentar otras lesiones generalmente se puede utilizar fijacin externa, mientras se ven las otras lesiones. Fracturas femorales siempre se tienen que asociar a embolias grasas. Rodilla edema de rodilla indica trauma de rodilla, dolor abduccin/aduccin pasiva y desplazamiento mayor al valgo/valgo lesin colateral siempre ver dolor a la palpacin directa. Signo Cajn, sacar hacia anterior ligamento cruzado anterior, si es posterior seria lesin del ligamento cruzado posterior. Si hay dificultad al movimiento articular y clic a la extensin lesin meiscal, lesin se ve la RMN. Fx de Estrs - dolor en un punto especfico que aumenta dolor movimiento repetitivo, radiografa es normal. EtiologaSignos y SntomasDiagnosticoTratamiento

Lesin de Ligamento colateral medial o lateralTrauma en lado opuesto de la lesin.DolorRMNReparacin Quirrgica

Lesin de Ligamento Cruzado AnteriorTrauma directo a la rodillaDolor y signo de cajn positivo hacia anterior.RMNReparacin Artroscpica

Lesin de Ligamento Cruzado PosteriorTrauma directo a la rodilla.Dolor y signo de cajn positivo hacia posteriorRMNReparacin Artroscpica

Lesin MeiscalLesin traumtica de la rodillaSonido a la flexin y extensin. RMNReparacin Artroscpica

Fx de Tibia y Peron en atropellados es comn, debido a la altura del parachoques. Lesiones Nerviosas Nervio Radial rama del plexo braquial, inerva antebrazo y los musculos extennsores del brazo, y parte sensorial del dorso de la mano y antebrazo (comn perdida de sensacin en 2/3 laterales del dorso de la mano y mano caida). Cruza por la porcin lateral del codo por la corredera bicipital, Nervio Cubital mano en garra. Nervio Mediano mano de mono - inerva los 2/3 laterales de la mano y los dedos en el rea palmar y el dorso de las falanges 2,3 y 4. Ademas de los musculos del antebrazo anterior. Nervio Musculocutaneo afecta la flexion de la articulacin del codo. Nervio Axilar mala abduccin del codo.Emergencias Ortopdicas y Fracturas Ocultas Sd. Compartamental Dolor severo en el antebrazo, persona se queda dormido sobre el brazo, pulsos normales no descartan el diagnostico. Se debe a compresin de nervios, vasos sanguneos, y msculos dentro de las fascias, o puede ser secundario a la colocacin de un yeso despus de una fractura. 6 signos Pain (dolor), Pallor (Palidez), Parestesia, Paralisis, Pulsessness (ausencia de pulso) Poikilothermia (Mano fra al contacto), Es una emergencia que requiere fasciotomia. Si hay dolor en una valva de yeso se tiene que retirar siempre el yeso y examinar la lesin debido al riesgo de que pueda haber Sd.. Compartamental, o ulceras por presin. Fx Abiertas siempre emergencia, dentro de 6 horas se tiene que corregir, debido al alto riesgo de osteomielitis. Dislocacin Posterior de Cadera - Cuando hay acortamiento y rotacin interna de la extremidad, es una emergencia por riesgo de sangrado y necrosis Avascular. Gangrena Gaseosa clavos oxidados lesin, paciente es trado con dolor, edema, crepitantes gaseosos en el sitio lesin. Tto Penicilina intravenosa, Debridamiento y tratamiento con cmara hiperbrica. Cuando hay lesin vascular o nerviosas se asocia a fracturas oblicuas, puede haber disminucin circulacin distal, inhabilidad nerviosa siempre valorar despus de realizarla reduccin. Dislocacin posterior rodilla pensar en Lesin de Arteria Popltea. Lesiones ocultas Valorar en cadas (siempre columna dorsal), en Accidentes de trnsito con golpes cabeza (siempre cuello, valorar lesin cervical). Embolia Grasa secundaria a fracturas de huesos largos que producen el escape de pequeas vesculas que causan la oclusin de la vasculatura de todo el cuerpo, la causa ms comn es la fractura de fmur. Los sntomas generalmente ocurren dentro de los primeros 5 das de la fractura. Sntomas Confusin, Rash petequial en extremidad superior y tronco, disnea y taquipnea. Dg- Gasometra con PO2 55%, y buenos vasos distales se decide Bypass (mamaria interna a descendente anterior) lesin de 3 vasos, o 2 vasos y diabtico. Recordar valores fisiolgicos Indice Cardiaco Gasto Cardiaco (5L/min) por metros cuadrados (1.7 metros cuadrados) = 3L/min/m2, Presion Ventrilar al Fin de la Diastole o PVC (presin venosa en cua) 10-12 mmHg. Si esta bajos los dos, se debe realizar fluidos, si esta alto PVC se debe tratar con ionotropicos. Pulmn Ca de Pulmon fumador crnico, hemoptisis, disnea y Rx de Torax que muestra lesin del tamao de una moneda en los pulmones (si es calcificada es mayor la probabilidad de que sea cncer). Edad es el mejor predictor >60 y fumador muy probable que sea Cancer. Se debe realizar pruebas diagnosticas. Ca de Pulmon se debe primero preguntar si tiene una radiografia previa. Pero si no tiene una radiografia prueba, o si esta muestra que no habia lesin previa, se debe realizar una TAC de pulmn (valorar metstasis heptica, ganglios mediastinicos se asocia a perdida de peso, nodos supraclaviculares palpables, y anormalidades en funcion hepatica) y una citologa de esputo de pulmn (mas exitoso en lesiones centrales), para la lesin central hiliar se debe realizar broncoscopia y biopsias de lesiones, mientras que para lesiones perifricas se debe realizar biopsia transtoracica y si ambas fallan se debe realizar una toracoscopia o toracotoma. En algunos casos de debe valorar la extensin y la funcion respiratoria (Asociado a EPOC, Disnea, y Tos y si se va a realizar neumonectomia o lobectoma y uncion pulmonar esta comprometida no se debe realizar) la funcion respiratoria se valora con FEV1, VQ Scan - si se retira la pulmn se debe recordar que despus de quitar el pulmn se debe dejar con 800 ml de FEV1. Carcinoma de cel. Pequeas se trata con QT y radiacin, y Carcinoma de No cel. Pequeas (Escamoso, Adenocarcino, Cel. Grandes) es ciruga con neumonectomia si es central si es perifrica es lobectoma. QT y Radiacion pueden ser utilizadas de manera paliativa si FEV es 5 cm debe realizarse ciruga y 1 cm, Evolucion o cambio). Tto valorar profundidad de la lesin, si es superficial 70% de las cartidas. Son predictor de ACV. Se puede prevenir, se realiza un ECO Doppler de Carotidas. Tto Endarectomia Carotidas. Valorar tambin vertebrales, mediante un estudio angiografico de 4 vasos (cartidas y vertebrales). Si el paciente presenta sntomas de ACV, se puede utilizar si hay un margen de 90 min (Gold Estndar) a 3 horas si hay Fibrinoliticos, siempre se debe realizar una TAC del cerebro (valorar hemorragia y tamao del infarto). Vascular Hemorragico - cefalea severa, coma, HTA no tratada, dficits neurolgico. TAC muestra lesin. Se debe proponer rehabilitacin y tratar hipertensin endocraneal. Sangrados intracraneales no asociados a trauma (Aneurismas, HTA y Malformaciones Arterio Venosa) 3 S sudden, severe, singular Sangrado Subaracnoideo de Aneurisma del Poligono de Wilis se debe realizar siempre una TAC. Hipertension Craneal el coma barbiturico es una intervencion medica utilizados en casos de aumento de la presion intracranial, la craniectoma es la tcnica de ultimo recurso en casos de aumento de presin intracraneal. Rotura de Aneurisma Sacular se describe como una thunder-clap headache, es un dolor de cabeza que se describe como el peor de la vida. Puede resultar en hidrocefalia que producida por una absorcion de LCR por lo vili aracnoideo. Diseccion Carotidea produce cefalea y cambios visuales secundarios a ACV isquemico. Ocurre generalmente en patologas de tejido conectivo. Envenamiento por Plomo puede afectar al sistema nervioso central produciendo encefalopatia y neuropatia. Oclusion de Arteria Retiniana resulta en perdida no dolorosa monocular. Aneurisma intracraneal - El mejor mtodo de diagnostico es una angiografia, que muestra presencia, tamao, localizacin y orientacin de los aneurismas. cuando hay la rotura de un aneurisma este se debe obliterar el aneurima o via Endovascular o mediante una craneotoma abierta con la colocacin de un clip que reduce el riesgo de resangrado. El resangrado es la complicacin a corto plazo mas comn de un aneurisma roto. Cuando existe aneurismas en la circulacin craneal posterior y aquellos con un rango bajo de cuello a domo s favorece la via Endovascular. Malformacion de Arnold Chiari es un desplazamiento del cerebelo hacia el foramen magno, produciendo hidrocefalia, cefalea, vomito, alteracin del sueo y retardo mental. Tumo Cerebral - cefealea severa de varios meses, aumento de intensidad, peor en las maanas, vomito en proyectil, edema de papila (bilateral). Se debe realizar una RMN cuando se sospecha en tumor cerebral y tambin se debe controlar la presin endocraneal mediante (Corticoides en altas dosis Dexametasona). Si hay disartria, hemiparesia derecha Lado del tumor afectado (recordar que lado del cerebro controla la mano dominante tambin se encuentra el centro del habla) Si hay aumento de presin arterial y bradicardia - fases temprana de Hipertension Endocraneal debido a que esta aumenta PA que llega el cerebro disminuye (Reflejo de Cushings). Tto con Dexametasona. Si hay comportamiento inadecuado, cefalea explosiva, atrofia nervio ptico, papiledema y anosmia. Se sospecha en el tumor en el Lobulo Frontal. RMN para diagnostico y remocin del tumor. Si se trata de un nio, hemianopsia bitemporal, lesin calcificada. Es un Craniofaringioma. SI hay amenorrea, y galactorrea, se debe sospecha en un Prolactinoma. (valorar funcion Tiroidea, Embarazo, y Prolactina) Tto Bromocriptina, o Cirugia. Si hay manos grandes, mandibula grande, lengua grande, pie grande, DM y cefalea. Se sospecha en Acromegalia. Somatomedina y RMN para diagnostico. Tto Reseccion Adenoma Hipofisario. Apoplegia Hipofisaria - estuporosa, hipotensa, palidez del nervio ptico, cefalea severa, visin perifrica disminuida, amenorrea. Se trata de un adenoma hipofisario, el cual sangra, y destruye la hipfisis. Si es una mujer embarazada, Sd. Sheehan. Tto Esteroides, Drenaje de Hemorragia. Si hay ojos de mueca Sd. Parinaud Tumo de G. Pineal. Si es nios y alteracin en marcha, cefelea intensa Ataxia Troncal tumor bajo el tentorio en fosa posterior. Si hay cefalea severa, convulsion, vomito en proyectil (2 semanas), febril, e infeccin cercana, se piensa en absceso cerebral. Estenosis Congenita Acueductal hay una estrechez del acueducto de Silvio que permite el flujo del LCR del 3er al 4to ventrculo. Generalmente produce una compensacin asintomtica del flujo de LCR, pero trauma o procesos infecciosos que no reconocen pueden alterar el balance produciendo hidrocefalia. Los sntomas son cefalea severa y perdida de la visin perifrica. Tto- venticulostomia. Absceso Cerebral cuando hay una lesin de crecimiento rpido se utiliza una biopsia con aguja estereotactica, se la ve como una lesion como anillo , posteriormente se ddebe realizar tratamiento antibitico. Medula Espinal Tumor Metastasico - Dolor lumbar, cada y no puede levantarse, con antecedente de Ca. Mamas. Fracturas patolgicas. RMN de Columna para valorar la medula espinal ( compresin o transeccion). Hernia Discal - Dolor severo columna, alrededor 40 aos, elctrico, aumenta con vasalva, varios meses, dolor agudo que se irradia hacia la espalda, dificultad para caminar, Lasage Positivo. Si hay sd. Cauda equina (dilatacin de esfnteres). Si dolor sale por dedo gordo el dolor L4 L5 Si dolor sale por dedo pequeo L5 S1.Pueden producer alteraciones de function intestinal o de vejiga. Aumenta de incidencia con la edad debido a que el material del disco se degenera con la edad, una porcin del nucleo (como gelatina), empuja el anulo al canal espinal a travs de una ruptura o rasgamiento. Los discos se hernia generalmente en una etapa temprana de la degeneracin. El disco apreta los nervios espinales produciendo dolor severo. FR exceso de peso, mal tono muscular en los musculos de la espalda, fumadores. Pueden ocurrir en cualquier parte de la espalda pero es mas comn a nivel lumbar o cervical. Generalmente producen citica, incluye dolor, quemazn, debilidad de la piernas y parestesias hacia las piernas. Cuando es cervical se produce dolor de cuello, que se puede irradiar hacia los brazos y dedos. El diagnostico se realiza mediante TAC, RMN, o Electromiografia. La mayora no requieren ciruga, inicialmente es conservativo, requieren rehabilitacin, AINES, relajantes muculares, puede requerir inyecciones corticoides epidurales. Dolor Neurogenico- Estenosis Espinal - anciano, dolor con inicia al caminar, dolor se alivia al sentarse, pulsos normales. RMN de Columna. Tto Alivio con dolor Disriflexia autonoma parapljicos, cefealea, bradicardia, , HTA, estimulo visceral. Tto Estimulo Alfa-Adrenergico Bloq. Alfa Adrenergicos. Maniobra de Ojos de Mueca - es una prueba que valora la integridad del tallo cerebral, se realiza a paciente comatosos. Cuando la cabeza se mueve de un lado a otro, si el tallo esta intacto lo ojos se moveran de manera conjugada hacia el lado opuesto del movimiento de la cabeza y regresan a la linea media. Sindromes Dolorosos Neuralgia de Trigemino - Dolor en la cara, dura 60 s, al tocarse puntos especficos, rea en la cara sin afeitarse, examen neurolgico normal. Se debe realizar una RMN para descartar lesin organicas. Tto - Anticonvulsivantes y Radioablacion. Causalgia - lesin en brazo traumatica, dolor en brazo continuo, agravado con estimulos en rea, brazo frio. Dg. Bloqueo Simpatico del brazo. Tto Simpatectomia. Urologia Emergencias Urologicas Generalidades trauma y priabismo erecciones por mas 4 horas. Torcion Testicular - Dolor Severo en testculo en derecho, edema testicular, cordon no rigido, testculo elevado. Ausencia de fiebre y piuria. Dg. ECO Doppler testicular. Tto Orquiopexia y Destorcion. Epididimitis aguda - dolor severo en el escroto derecho, fiebre y piuria, testculo en posicin normal. Transmision sexual. Dg. ECO Doppler Testicular. Tto Antibioticos. Pielonefritis Aguda - calculo renal que va a pasar expontenamente, que desarrolla fiebre y dolor en flancos, por sobreinfeccin. Perdida de funcion renal. Se debe colocar una Nefrostomia. Trastorno obstructivo e infeccin son severos. Antecedente de cistitis - Si hay disuria, orina mal olorosa Cistitis. Tto Antibiotico. Siempre realizar un EMO, Urocultivo, y Eco de Vias Urinarias. Prostatitis prstata rigida en ancianos, Tto con antibiticos, no repetir al examen rectal. Si es un hombre joven con IVU se debe realizar exmenes para valorar que no tenga obstruccin debido a que es raro , se debe realizar primero un ECO.Patologia Urinarias Congenitas No orina durante primeras 24 horas, vejiga distendida, se debe ver el meato urinario, si no se debe pensar en vlvulas posteriores uretrales, se drena catter. Se realiza cistouretrograma y fulguracin de las vlvulas. Hipospadias - meato ventral , no se puede realizar la circumsicion debido a que la piel se debe utilizar para la solucin del problema. Si hay hematuria microscpica en nios, con trauma insignificante, se debe pensar en anomalas congnitas, se debe realizar un Eco. Si hay disuria, dolor perineal, fiebre y escalofros IVU en nios se debe pensar en reflujo uretral. Se debe realizar un cistograma. Se debe realizar Tto con antibitico y al crecer el problema puede solucionarse al crecer. Si hay ausencia de entrenamiento para ir al bao, existe la sensacin de querer ir al bao y orina normalmente, pero se moja continuamente con orina, se debe pensar en Impantacion Vaginal del Ureter. Tto. Reimplantacion Quirurgica. Si hay cuando la primera vez que toma cerveza y posteriormente hay dolor en flaco. Se debe pensar en Obstruccion Pelvicoureteral. Dg. ECO. Hiperplasia Prostatica Benigna se caracteriza por una proliferacin celular de elementos prostticos, se manifiesta clnicamente por tenesmos urinario, frecuencia urinaria, urgencia, nocturia, chorro intermitente o disminuido, y la sensacin de vaciamiento vesical incompleto. Tratamiento se inicia primero con terapia medica, se inicia con bloqueador alfa1 selectivo como el doxazosin o terazosin. Una medicacin especifica para el subtipo de receptor alfa 1 es la tamsulosina que es utilizada en aquellos pacientes que no toleran los receptores alfa 1. Si falla el tratamiento medico se debe considerar tratamiento quirrgico. Las biopsias prostticas transrectal guiada por eco deben ser reservados a aquellos pacientes que se sospecha por cncer prosttico. El PSA es normal. Al examen prosttico puede mostrar aumento del tamao de la glandula pero sin bordes irregulares.Tumores Si hay hematuria macroscpica, sin antecedentes de trauma, no dolorosa, total durante todo el chorro - Rion, Ureteres o Vejiga la mayora es enfermedades benignas. Siempre hay que descartar neoplasias se Dg. Mediante IVP (Pielograma Intravenoso) o TAC (no buenos para detectar cncer de vejiga) por lo que siempre se debe realizar una citoscopia. Carcinoma de Celulas Renales - Hematuria, dolor lumbar, y masa lumbar, hipercalcemia, aumento enzimas hepticas. Dg. TAC Abdomen. Tto Nefrectomia (Parcial o Renal) y QT. Generalmente al lumen vascular de la vena renal. Ca. de Vejiga fumador crnico, hematuria macroscpica, no fiebre ni leucocitosis. Dg. TAC + Citoscopia. Tto Si es temprano, Cistectomia Parcial tiene que haber seguimiento continuo por recurrenci, inyeccin de BCG a la vejiga, tardo Cistectomia. Ca. Si hay ndulo duro en prstata y aumento de PSA se puede identificar Ca. Prostatico. Son complementarios. Si hay diagnostico. Tto Si hay prostatectomia, si empieza dolor huesos y muy grandes, metstasis y se debe realizar orquidectomia, LH anti andrgenos. Cualquier hombre que no debe orquidectomia tiene alta probabilidad de tener cncer de prstata pero si este es diagnosticado despus de 75 aos, no se debe realizar exmenes porque no hay diferencia. Ca. Testicular - Si hay masa testicular, Eco doppler, Tto Orquidectomia Radical. Luego realizar la biopsia. No hay tumores benignos de testculo. No via el escroto, nunca PAF. Si hay metstasis se puede curar debido ca. testicular es muy sensible a QT (base a platino) y Radioterapia. Retencion e Incontinencia Retencion Urinaria - Si hay un paciente que no puede orinar, con globo vesical, prstata grande (HBP), poliruria, antecedente de uso antihistamincos (alfa adrenrgico). Tto Cateterismo Vesical. Se debe valorar la prstata, para valorar cuanta orina se mantiene mediante ECO. Se usa Alfa Bloqueantes. Si no puede sostener orina, orina pequea corta, globo vesical, es una Retencion Urinaria desbordante. Tto Cateterismo Vesical, varios das. Incontinencia - mujer, embarazos con parto normal, sale orina mediante al vasalva (reir, toser, levantarse), si es temprano se debe realizar ejercicio para fortalecer, pero si existe un cistocele significativo se debe realizar reparo quirrgico. Calculos Antecedentes de clculos renales, hidronefrosis, colico renal, TAC 3 mm de calculo ureteral proximal a la unin vesicoureteral. No todos pacientes requierencirugia Calculo pequeo 3 mm, mayor parte del urter (Observacion y Fluidos), Si hay calculo >5 mm se debe operar. Tto Litotripsia, Laser, Cirugia (clculos grandes, estrellado en la pelvis renal). Miscelaneos Fistula Cisto-Colica - Anciano, con historia con burbujas de aire con orina, sntomas de cistitis. Antecedentes de Diverticulitis o Ca. de Colon. Realizar una TAC. Se debe realizar una Colonoscopia. Disfuncion Erectil asociada a trauma o no. El trauma puede ser trauma al perine, la lesin es vascular (tto Reparacion vascular) o secundario a ciruga radical plvica (abdominoperineal) plexo eretil donde el dao es nervioso que la nica respuesta es la protesis. Si no es asociado a trauma es psicognica de inicio abrupto, limitado a circunstancias que precipitaron, (tto con Psicoterapia) u organica en ancianos, tto con hipertensin el inicio es gradual y progresivo. Tto Sildenafil Tardalafyl. , Vardenafyl. Cuando hay TP, TTP, sangrado prolongado y plaquetas bajas son signos de hemolisis intravascular diseminada. Si es durante una transfusin sangunea incompatibilidad ABO. Tto Tipificacion de sangre donante y del receptor. Deficiencia de Vitamina K consecuencia de reabsorcin intestinal , se debe toma de antagonistas de vitamina K , o raramente por deficiencia vitamina K nutricional. Produce hipoprotombinemia. Si hay infeccion puede ser causado por sepsis. Realizar hemocultivo. Marcadores Tumorales Hepatocarcinoma Alfafetoproteina (sensible 98%, especifico 65%), hay factores de riesgo como edad >60 a, no raza blanca, hepatitis b o c, y cirrosis. Cancer de Mama Ca 27.29 (sensible 60% y especifico 80%) Cancer de Prostata PSA (sensible 90%, y especifico 60%) Cancer de Pancreas Ca 19.9 (sensible 90%) Cancer de Colon CEA (Carcinoembrionario) (sensible 45%, y especifico 90%). Paroidectomia son indicadas en casos de hiperparatiroidismo que no responde a terapia medica. Hipertiroidismo con calcifilaxis es indica ciruga. Calcifilaxis son ulceras dolorosa en la piel, su principal complicacin son las infecciones. Delirium Tremens representa cuando hay retiro de alcohol, 48 a 72 horas se caracteriza con confusin, ansiedad, sudoracin y alusinaciones. Toxicidad de Isoniazida dede ser sospechada en pacientes que recibenesta medida y presentan dolor abdominal. Puede producir hepatitis por que su metabolismo se realiza en el hgado, puede causar una neuropata perifrica por bloqueo del metabolismo de la piridoxina. Trombosis Venosa Profunda se observa con dolor, edema, y rubor en la extremidad inferior, y puede resultar de trombosis femoral, popltea, o venas profundas de la pelvis. El factor de riesgo mas comn es la inmovilizacin, aparece en cirugias recientes, hospitalizacin y viaje. Puede ser encontrado en pacientes con cncer como una tromboflebitis migratoria o signo de trousseau. Enuresis es la perdida involuntaria de orina, la enuresis nocturna es definido como perdida involuntaria de orina sin alteracin urolgica o neurolgica, despus de los 5 aos y despus de haber obtenido control vesical. Enuresis primaria es en un nio que nunca ha conseguido control, y la enuresis secundaria es cuando hubo un periodo de control. La fisiopatologa no es completa, generalmente se debe a la inmadurez del sistema nervioso autonmico, solo el 20% se debe a enuresis por psico-desarrollo, la enuresis secundaria se asocia a un evento traumatico. La nica prueba mandatoria es la enuresis nocturna. El tratamiento se realiza de manera emprica. Un programa de modificacion de comportamiento es el tratamiento de control, incluye un pad con alarma, un table para progreso para el aumento de autoestima y confidencia,orinar antes de ir a dormer, evitar liquidos en la cena y evida trauma psicosocial. Los anticonceptivos orales pueden producir un angiomas en araa , debido a un aumento de estrgenos, (enfermedad heptica por degradacin de estrgenos), los angiomas en araa aparecen en mujeres embarazadas aparecen en el 2 al 5 mes del embarazo y desaparecen en un dentro de 2 meses despus del parto. Granulomatosi de Wegener se observa una inflamacin granulomatosa necrotizante, afecta comnmente los riones y pulmones, hay presencia de ANA + y c-ANCAs. Sntomas incluyen elevacin de la creatinina, y BUN, hemoptisis. La biopsia pulmonar muestra granulomas necrotizante con vasculitis. Arteritis de Celulas Gigantes involucra la arteria temporal con reaccin granulomatosa inflamatoria con clulas gigantes. Hay cefalea, puede haber cegera y aumento de la VSG. Esferocitosis Hereditaria es una enfermedad autosmica dominante, se pueden ver esferocitos en la placa, se diagnostica con la prueba de fragilidad eritrocitaria. Produce esplenomegalia y dolor abdominal. Signos Kehr- dolor en hombre izquierdo (rotura esplnica) , Cullen equimosis alrededor del ombligo (pancreatitis hemorrgica), Grey Turner equimosis en flancos (pancreatitis hemorrgica), Lisker rigidez en hueso tibial (DVT), Blumberg -rigidez abdominal al rebote (irritacin peritoneal). Sindrome de Late Dumping es un vaciamiento gstrico acelerado, donde las azucares se entregan de manera rpida al intestino, que resulta en un aumento de la secrecin de insulina y causa hipoglicemia. El tratamiento con acarbosa es efectivo en la mayora de casos de sndrome de late dumping, no hay efectos adversos. Se puede considerar al Octeocride en pacientes que no mejoran con la terapia de acarbosa. La creacin de una Y de Roux puede ser til en aquellos pacientes que no mejoran con terapia medicamentos. Dermatitis Herpetiforme son lesiones vesiculares en las superficies extensoras de codos, rodillas, cuero cabelludo, cuello y nalgas, se asocia en 10% a enfermedad celiaca, y altamente especifico en pacientes con dermatitis hepetiforme tienen enfermedad celiaca, aunque esta puede ser subclnica. Las bulas depositan anticuerpo anti-gliandina en las membranas basales de la epidermis. Se debe colocar al paciente en una dieta libre de gluten. Para el prurito se puede utilizar la dapsona. La enfermedad Celiaca se presenta con la deficiencia de un nutriente especifico (hierro, folato o vitaminas del cmplejo B. Se encuentran anticuerpos transglutaminasa. Sntomas incluyen estatorrea, perdida de peso, mal nutricin. Poliarteritis Nodosa es una enfermedad vascular, de etiologa desconocida, resulta en dao arterial es subsecuencia a dao tisular del tejido que las arterias irrigan. Los sntomas son secundarios a enfermedades son secundarias a dao a la piel, corazn, rion y sistema nervioso. Insulinoma se caracteriza por un aumento de la produccin de insulina endgena por un tumor. Se libera una forma de insulina en forma de proinsulina, esta tambin aumenta y aumenta tambin el pptido C. Toma de Insulina Endogena los niveles de proinsulina son bajos o normales, el nivel de pptido C es bajo. Enf. De Wilson metabolism anormal de cobre que produce un aumento del cobre total, el cobre excesivo de deposita en organos,puede producer fibrosis hepatica y fibrosis. Sinringomelia los sintomas se deben a una lesion intramedular de la medulla espinal cervical que resulta en una perdida sensorial en cama del cuello, hombros, brazos y tronco. Una sinrige resulta generalmente de un traumatismo, pero tambin es asociado a malformaciones de chiari. Se debe realizar una craniectoma suboccipital, tratanto la anomalia de chiari, la siringe se resuleve generalmente. Anemia Perniciosa se asocia a un aumento de riesgo de adenocarcinoma del estomago, es una enfermedad autoinmune que resulta de ausencia de factor intrnseco y resulta en una deficiencia de Vitamina B12. El tipo de sangre A tambin se asocia a un aumento de riesgo de adenocarcinoma gstrico. Los carcinomas gstrico se asocia mas comnmente en hombres y en edad mas avanzada. Cuerpos Extraos pueden resultar en una obstruccin intestinal, generalmente se manifiesta enel ileon terminal. Virus de Papiloma Humano Afecta el epitelio escamoso, puede ser responsable de displasias y carcinomas en la regio ano-rectal. Absceso Tubo-ovarico presenta con dolor abdominal bajo, en paciente polgamos, es parte de una enfermedad de transmisin sexual, hay fiebre, descarga vaginal, e infeccion cervical.Transplante de Organos Criterios de Exclusion Para Donacion de Organos Pacientes VIH Positivo, generalmente son personas accidente, coma varias semana, vasopresores, no signos de mejora neurolgica, Siempre hacer que equipo que valore el paciente para donacin. 3 tipos de rechazo de rgano Hiperaguda anticuerpos preformado, mal matching, en horas. Aguda todos los transplantes, en semanas, deterioro de funcion del rgano con funcion. Dg. Biopsia. Tto Med. Antilinfocita. Transplante Hepatico mas dificil , muchas anastomosis, rbol biliar, inmonologicamente es muy bien tolerado, si deteriora la funcion heptica se debe generalmente a alteracin tcnica. Dg. Estudio Ecografico Doppler, verificar anastomosis vasculares y biliar. Corazon si hay alteracin, biopsias y se ve en forma seriada, y se identifica posible rechazo. Cronica en aos, mal entendida, no hay terapia y se debe reintegrar a la persona a la lista de transplantes. Se debe realizar una biopsia, para valorar episodios tardos de rechazo agudo. Complicaciones del Transplante Cardiaco Arteriopatia Coronaria - se da por esclerosis de las ramas coronarias, secundaria a episodio de rechazo. Tras un ao de transplante renal 1 ao de sobrevida es del 90-95%, con 70-90% de transplantefuncionante, generalmente el rion se encuentra en la fosa iliaca. Los signos de rechazo agudo son fiebre, deterioro de funcion renal, rion agrandado, hipertensin, edema, fatiga, protena, linfocitos en sedimento urinarios.

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