hiperemesis gravidica

Hiperemesis Gravidica

Peru Saludable - DirectorFacultad de Medicina-Instituto de PatologíaDpto. Gineco-Obstetricia, U.N.M.S.M.Presidente del Comite de InvestigacionesHospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”[email protected]

Dr. Percy Pacora Portella

• Náuseas y vómitos del embarazo (NVE) es una

condición que ocurre en hasta el 90% de las gestantes.

• Los síntomas se inician en semana 4 a 9, con un pico

alrededor de la semana 7 a 12 y hundimiento en

semana 16.

• Las NVE usualmente aparecen antes de la semana 10.

• Si aparece luego de la semana 10, se debe sospechar

otras condiciones médicas.

Introducción

Gadsby R, AM-Barnie Adshead, Jagger C. Br J Gen Pract. 1993; 43 . (371) :245-248 Gerson A, C Maltepe, Boskovic R, Koren G. Fam Physician. 2007; 53 (12) :2109-2111.Ebrahimi N, Maltepe C, Einarson A. Int J Womens Health. 2010 Aug 4;2:241-8.

Nauseas y Vómitos en otras Enfermedades del Embarazo

1. Gastro-intestinales

• Gastroenteritis

• Gastroparesis

• Acalasia

• Enfermedad de la via biliar

• Hepatitis

• Obstruccion intestinal

• Ulcera peptica duodenal

• Gastritis por Helicobacter pilori

• Pancreatitis

• Apendicitis

2. Genito-urinario

• Pielonefritis

• Uremia

• Torsión de anexos de ovario

• Litiasis renal

• Degeneración de leiomioma

uterino


3. Neurológico

• Seudotumor cerebral

• Lesiones vestibulares

• Migraña

• Tumores del sistema

nervioso central

4. Gestacionales

• Hígado graso del embarazo

• Preeclampsia

5. Psiquiatrica

• Desorden siquiátrico

• Depresión

• Ansiedad

• Estrés postraumático

6. Tóxico

• Intolerancia o toxicidad a droga


7. Endocrinológico

• Cetoacidosis diabetica

• Hipertiroidismo

• Insuficiencia adreno-cortical

8. Ficticio

• Ganancia secundaria

• 20% a 30% de las gestantes presenta nauseas y vómitos

después de la semana 20 hasta el momento del parto.

• Menos del 2% de las mujeres con NVE desarrollan HG,

caracterizado por vómitos prolongados que conduce a

desequilibrio de líquidos y electrolitos, la deficiencia de la

nutrición y la pérdida de peso mayor del 5% del peso

previo al embarazo, y que a menudo requiere hospitalización.

• Aproximadamente el 10% de los pacientes con HG tendrán

síntomas persistentes durante el embarazo.

Epidemiología de la Hiperémesis Gravídica (HG)

Gadsby R, AM-Barnie Adshead, Jagger C. Br J Gen Pract. 1993; 43 . (371) :245-248

En general se ha observado que las mujeres que

experimentan NVP tienen mejores resultados en el embarazo

que aquellas que no lo hacen, y las mujeres que utilizan

antieméticos parecen tener mejores resultados en el

embarazo que las mujeres con NVP que no reciben

tratamiento.

Las mujeres que utilizan antieméticos, tienden a experimentar

NVP grave que puede estar asociado con un nivel de

secreción más robusto de hCG por la placenta.

Epidemiología de la Hiperémesis Gravídica (HG)

Asker C, Norstedt Wikner B, Kallen B. Eur J Clin Pharmacol. 2005; 61 (12) :899-906

• La incidencia: 0.3–1.5% de todos los nacidos vivos.

• El diagnostico se basa en vómitos que conduce a

desbalance de liquidos, electrolitos ,acido-base ,

deficiencia nutricional y perdida de peso sin causa

organica que lo explique

Definición de la Hiperémesis Gravídica (HG)

Verberg MF, Gillott DJ, Al-Fardan N, et al. Hum Reprod Update 2005;11:527–39

Complicaciones de la Hiperémesis Gravídica (HG)

• Antes de la introducción de la rehidratación endovenosa

la mortalidad era alta: Charlotte Bronte (1855).

• Desbalance de vitamina y metabolitos : Encefalopatia de

Wernicke, coagulopatia y neuropatia periférica.

• Consecuencia económica: 35% de las mujeres con trabajo

asalariado pierden el trabajo y 26% abandona el trabajo

doméstico.

• Hasta 60% de las mujeres desarrollan depresión luego del

cuadro .

Sheenan P. Australian Family Physician 2007; 36;9: 698-701

Factores Condicionantes de la Hiperémesis Gravídica

Herencia Ambiente

Madre/Placenta/

Embrión-Feto

Respuesta AdaptativaLocal/Específica

General/Inespecífica

SALUD

Enfermedad

Anatómico Vascular Infección Social

Metabólico Nutricional Toxico Psicológico

Pac

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http://www.perusaludable.org/

Ocho Factores Condicionantes de la Hiperémesis Gravídica

1. Anatómico : Menor de 35 años , sexo fetal femenino, placenta

grande

2. Metabólico: Alta concentración de hCG, hipertiroidismo

3. Toxico : Pululantes ambientales (olores)

4. Nutricionales : Deficiencia de vitaminas, obesidad

5. Vascular : Hipertensión arterial,enfermedad vascular

6. Infeccioso: Helicobacter pilori

7. Social : Violencia domestica (abandono social)

8. Psicológico : Multiparidad, depresión, ansiedad , estrés

postraumáticoEbrahimi N, Maltepe C, Einarson A. Int J Womens Health. 2010 Aug 4;2:241-8.

Confección Historia Clínica en Gestante con Nauseas/Vómitos

1. Identificar de causa orgánica de las nauseas y vómitos. - Amamnesis directa e indirecta- Identificar violencia domestica- Registrar la perdida de peso- Hora de la ultima micción- No tolera líquidos : Internarla - ¿Desea usted internarse?, ¿Quién quiere que la visite?2. Examen físico : Funciones vitales, ortostatismo, piel y mucosas, tamaño de tiroides, examen tórax, abdominal y pelvis3. Exámenes de laboratorio:- Examen de orina- Urocultivo- Hemograma - Glicemia , TSH y T4.- Ecografía del embrión/feto y placenta.

Para evitar la Hiperémesis Gravídica

Debemos tratar la pirosis y el reflujo gastro-

esofagico con antiacidos

Ebrahimi N, Maltepe C, Einarson A. Int J Womens Health. 2010 Aug 4;2:241-8.

Manejo No Farmacológico de la Hiperémesis Gravídica

• Muchas mujeres desarrollan un aumentado olfato y gusto

metálico que parece agravar la NVE.

• El evitar vegetales, carne y pure seria un mecanismo

natural para evitar enfermedad por alimentos..

1. Estilo de vida

Directrices del Hospital de Toronto para las Nauseas y Vomitos del Embarazo

1. Mantener la hidratación y electrolitos adecuados bebiendo

por lo menos 2 litros de agua al dia.

2. Evitar tener el estomago vacio todo el tiempo con meriendas

pequeñas y frecuentes cada 1–2 horas, consitsente en

alimentos blandos a lo largo del dia,

3. Evitar tener el estomago lleno (no mezclar alimentos solidos

con liquidos; evite abundante alimentos y muy grasoso .

4. Evitar alimentos olorosos, con sabor fuerte ( aji, sabores

metalicos)

5. Ingerir nueces y alimentos con alto contenido proteíco entre

las comidas.

Directrices del Hospital de Toronto para las Nauseas y Vómitos del Embarazo

6. Discontinuar los suplementos multivitaminicos en el

embarazo temprano y cambielo a tabletas de mascar y

acido fólico. Continuar con las vitaminas prenatales luego

de la semana 12.

7. Consuma ice chips, popsicles, y bebidas bien heladas

para reducir el sabor metalico.

8. Coman carbohidratos simples y secos , tales como

crackers, biscotelas , etc ., antes de salir de la cama en la

mañana.


• Ingerir mayores porciones de proteina en la dieta. • Acortar el tiempo de preparación de los alimentos, permite que la comida se digiera antes de acostarse. • Comer alimengtos que son más atrayentes,• Comer en un lugar confortable• Evitar lugares con olores calidos, bebiendo media hora antes o despues , pero no entre las comidas.• Beber una tasa de te de hierbas con miel (ej. menta y chamomile)• Usar ropa confortable..• Cepillarse los dientes después de cada comida • Beber te de menta o chupar un caramelo de menta puede mejorar la nausea postprandial.• Dormir las 8 horas de sueño nocturno y tomar el tiempo libre del trabajo cuando se experimenta NVE.

Otras recomendaciones


2. Acupresión


Es una tenuca de medicina complementaria cercanamente

relacionada a la acupuntura , la cual consiste en presionar

determinados puntos del cuerpo.

La presión es aplicada por el dedo, la mano, el codo , o

dispositivos electricos.

El punro Pericardio 6 (P6) tambien conocido como punto

Neiguan, es un acupunto localizado cerca de tres dedos o

6.5 cm encima de la muñecaen en la cara interna del

antebrazo.Ebrahimi N, Maltepe C, Einarson A. Int J Womens Health. 2010 Aug 4;2:241-8.

• De acuerdo a la medicina China , el punto P6 es considerado el punto clave que alivia los sintomas de nauseas y vómitos. • Aplicando la presión directa o usando banda de muñeca puede tambien aliviar los sintomas.• V arios estudios que analizaron la eficacia de las bandas de la muñeca y la estimulación electrica dan resultados contradictorios. • Aunque la mayoria reporta algun alivio inicial. hasta en 50% cuando se compara con un grupo control. • Pese a la debil evidencia de su eficia, la acupresión es un metodo no caro y no invasivo que ayuda a reducir las nauseas de las oersionas y puede ser considerada como de primera opción,parayrayar los sintomas de NVE

2. Acupresión



Oriundo del Asia y areas tropicales . Pertenece a la familia de

plantas que incluyen cardamom y turmeric.

El rizoma, la parte comestible del ginger – a menudo

incorrectamente referido como la raiz del ginger – ha sido

empleado desde la antiguedad para el tratamiento de una

varaiedad de enfermedades.

Estudios recientemente realizados se han centrado en los

efectos antiemeticos del ginger , incluyendo las nauseas y

vomitos del embarazo (NVE).

3. Ginger (Zingiber officinale ,Kion) Manejo No Farmacológico de la Hiperémesis Gravídica



Cuatro de seis ensayos clinicos randomizados (ECR) antes del

2005 demonstraron la efectividad del ginger en tratar las NVE

con el resultado que era mejor que el placebo.

Dos reportaron efectividad comparable a la vitamina B6, la cual

se ha demostrado ser efectiva en tratar NVE .

Existe multiples preparaciones del ginger; ya sea en forma de

condimento de alimento y bebidas, o extractos para te o

capsulas.

3. Ginger (Zingiber officinale ,Kion)

White B. Ginger: an overview. Am Fam Physician. 2007;75(11):1689–1691.



Diecinueve ECR han usado diferentes formulaciones de raiz

en polvo, capsulea o extractos en dosis de 250 mg hasta

1000 mg/day (equivalente de raiz en polvo); y se ha

demostrado que hay una significativa disminución en el

número de episodios de vómitos, al igual que la severidad y

la duración de las nauseas .1,2,2

Un estudio reciente reportó que el ginger era suoerior que la

vitamina B6 en disminuir la severidad de las nauseas.3

2. ACOG. Obstet Gynecol. 2004;103(4):803–814.3. Ensiyeh J, Sakineh MA. Midwifery. 2009;25(6):649–653.

1.White B.Am Fam Physician. 2007;75(11):1689–1691.

Además, una dosis de 1000 mg/dia era efectiva sin ningún

resultado adverso en el embarazo. De manera que dosis de

1000 mg o menores por dia pueden emplearse con

seguridad. Efectos adverso incluyen leves sintomas

gastrointestinales, tales como ardor epigastrico, diarrea e

irritación bucal , pero son generalmente poco frecuente.

En resumen, ginger parece ser seguro, efectivo y barato

Para tratar las NVE y debe ser considerado cono primera

linea de tratamiento o como adyuvante de otras formas de

terapia.




4. Sonda nasogástrica

Un reciente estudio que comprendio casos de hipermesis

refractaria reporto una ckara reducción en la severidad del

vomito y una completa cesación en 2 a 5 dias

respectivamente, luego de sonda nasogastrica,

Se observo ganancia de peso en algunas mujeres que

tuvieron la sonda por más de 4 dias.

Ismail SK, Kenny L. Review on hyperemesis gravidarum. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007;21(5):755–769.

Manejo Farmacológico de la Hiperémesis Gravídica

1. Vitamina B6 (piridoxina )

2.Combinación doxilamina y pridoxina.

3.Antihstaminicos

4.Agonistas dopaminergicos:

. Fenotiacinas

- Metoclopramida

. Antagonista 5-HT3 (Ondansetron)

5. Otros:

. Anticolinergicos

. CorticosteroidesEbrahimi N, Maltepe C, Einarson A. Int J Womens Health. 2010 Aug 4;2:241-8.

Tratamiento de nauseas y vómitos en el embarazo

Dar 10 mg de doxilamina + 10 mg de piridoxina (Diclectin,liberacion lenta)Hasta 4 tabletas ( 2 hora sueño, 1 en la mañana y 1 en la tarde)

Agregar dimenhidrinato 50 a 100 mg cada 4 a 6 horas hasta 200 mg/dia o prometazina 12.5 a 25 mg cada 4 a 6 horas VO o condicional

No deshidratación Deshidratación

• Clorpromazina 10 a 25 mg cada 4 a 6 horas VO o IM o 50 a 100 mg cada 6 a 8 horas condicional• Metoclopramida 5 a 10 mg cada 8h VO o IM• Ondansetron 4 a 8 mg cada 6 a 8 horas VO• Proclorperazina 5 a 10 mg cada 6 a 8 horas VO o IM• Prometazina 12.5 a 25 mg cada 4 a 6 horas VO, IM o PRN

Iniciar fluidos EV con suplementación vitamínica +Dimenhidronato 50 mg diluido en 50 mg en solución salina en 20 min cada 4 a 6 horas EV


• Las anomalías congénitas son de origen hereditario

y/o medio ambiental.

Resumen

• Existe falta de educación y actitud responsable para el cuidado de la salud en la población peruana:

El 60% de los embarazos no han sido planeados.

El 60% de las mujeres son victimas de violencia.

• La enfermedad y la muerte humana ocurre

por la participacion de ocho factores patogenos:

Resumen

Social

Psicologico

Vascular

Nutricional

Anatomico

Infeccioso

ToxicoMetabolico

Resumen

• Antes de iniciar el tratamiento farmacologicom debe

darse orientacion nutricional y realizar cambios en la

alimentación e incorporar el uso de ginger y vitamin B6.

• Se debe evitar la pirosis, el reflujo gastro.esofágico y la

deshidratacion materna.

• Si estas medidas fracasan, puede emplearse sonda

nasogastrica e internar a la paciente como ultimo

recurso a fin de observar a la paciente bajo terapia

farmacológica

“¿Quién es el hombre que desea vida,Que desea muchos días para ver el bien?Guarda tu lengua del mal,Y tus labios de hablar engaños.Apartate del mal, y haz el bien;Busca la paz y siguela.Los ojos de Jehova esta sobre los justos, Y atentos sus oidos al clamor de ellos.La ira de Jehova contra los que hacen mal, Para cortar de la tierra la memoria de ellos.Claman los justos, y Jehova oye,Y los libra de todas sus angustias”.

Salmos 34: 12-17

DIMENSIONES SOCIALES DEL DESARROLLO HUMANO

Individuo

Familia

Comunidad

Municipio

Gobierno Regional

Pais

DIMENSIONES BIO-PSICO-SOCIALES DEL DESARROLLO HUMANO

Individuo Sano

Vivienda Saludable

Escuelas Saludables

Entornos Favorables

Seguridad CiudadanaSeguridad Alimentaria

Desarrollo Humano Sostenible

Po

litic

as P

ub

licas

Sal

ud

able

s S

alud

Men

tal Y C

ultu

r a de P

az

Muchas gracias, por la atencion !

“Familias saludables para un pais desarrollado”

www.perusaludable.org

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