geral exposicion de cirugia

COLELITIASIS Y COLECISTITIS

CIRUGIA

DRA. GERALDINE MERCADO BAZAN

VIA BILIAR

La bilis hepática es un líquido isotónico cuya composición electrolítica es similar a la del plasma. Los principales solutos que componen la bilis (% molar) son:

- Los ácido biliares (80%)- Lecitina fosfolípidos (16%)- Colesterol no esterificado (4%)

VIA BILIARLa secreción total diaria de bilis hepática

es de aproximadamente 500-600ml.

COLELITIASIS

DEFINICION

La litiasis biliar es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de cálculos en el interior de la vesícula biliar y por barro(lodo) biliar.

Es la patología mas frecuente del aparato digestivo.

COLELITIASIS

COLELITIASIS

Epidemiologia

- Mujeres 2:1- Edad entre 20-55- 1ra causa de la consulta de urgencias- Factor genético 25%

COLELITIASIS

Morfologia y composición

La litiasis biliar está compuesta por 3 tipos:- Litiasis de colesterol (mas frecuentes).- Litiasis pigmentaria negra (compuesta

por bilirrubinato cálcico o compuestos de calcio y cobre).

- Litiasis pigmentaria marrón (sales de calcio y bilirrubina no conjugada) se asocia a infecciones.

COLELITIASIS

Factores de Riesgo- Edad (>40años)- Sexo (mujeres 2:1)- Embarazo (cálculos de colesterol).- Anticoceptivos orales y terapia hormonal

sustitutiva con estrógenos (<40 años y dosis >50 microgramos de estrogenos)

- Farmacos fibratos y la ceftriaxona.- Obesidad.

COLELITIASIS

- Perdida rápida de peso.- Nutrición parenteral.- DM2.- Cirrosis Hepática- Enfermedades del íleon.- Enfermedad de Crohn.- Dislipidemia- Enfermedades hepáticas y metabólicas

COLELITIASIS

Patogenia

Son 3 los defectos que principalmentes se ven afectados en la formacion de cálculos: supersaturación de colesterol, aceleración de la cristalización y la hipomotilidad de la vesícula biliar

COLELITIASIS

COLELITIASIS

Cuadro Clinico- Dolor (colico biliar) intenso opresivo en

el hipocondrio derecho o epigastrio, o en el pecho, que irradia a la espalda y a la región escapular derechas.

- Sudoración .- Náuseas y vómitos- Menos frecuentes- Signo de Murphy positivo.

COLELITIASIS

Diagnostico.

- Clinico- Ecografia 98% sensibilidad- Gammagrafía biliar 97% sensibilidad- Rx de abdomen (cálculos biliares de

calcio).- TAC (es muy baja)- Resonancia Magnética Nuclear.

COLELITIASIS

COLELITIASIS

Tratamiento- Quirúrgico.

1.- Síntomas lo suficientemente frecuentes o intensos como para interferir en las actividades normales del paciente.

2.- Complicación litiásica como colecistitis aguda, pancreatitis, etc.

3.- La existencia de 1 o mas enfermedades que expongan al paciente a un riesgo elevado de complicaciones de colelitiasis.

COLELITIASIS Colecistectomia abierta Colecistectomia laparoscópica.- Tx No Farmacologico

Litotricia (litiasis unica, no calcificada, <20-30mm)- Tx. Medico 1-2 años

1.-Ácido ursodesoxicolico: indicado como coadyuvante en la destrución de los litos.

2.- Ácido quenodeoxicolico:

3.- AINES

COLELITIASIS

COLECISTITIS AGUDA

inflamación de la pared de la vesícula biliar. Asociado a un cuadro de dolor abdominal, fiebre ,leucocitosis.

http://es.wikipedia.org/wiki/Inflamaci%C3%B3n

http://es.wikipedia.org/wiki/Ves%C3%ADcula_biliar

Etiología

Obstruccion del cistico.seria por la impactacion del calculo en el cistico o en la bolsa de hartman con compresion secundaria del conducto.

Acidos biliares.-son los iniciadores del proceso inflamatorio

Bacterias.-casi el 50% ocasionado por gram -.

Isquemia.-por la distension vesicular que disminuye el flujo sanguineo.

ANATOMIA PATOLOGICA

Macroscopicamnete la vesicula suele estar dilatada con engrosamiento parietal por edema y congestion.

La supf. Mucosa aparece congestiva ulcerante, hemorragica, necrotica de acuerdo al estadio evolutivo configurando varias formas patologicas:

C. FLEMOSAS CATARRALES SUPURADAS EMPIEMATOSAS En ocasiones se observa necrosis y

perforacion Cuando se produce el desprendimiento

de la mucosa en forma de molde necrotico: EXCOLITIASIS

CLINICA Dolor en hipocondrio derecho con irradiacion

al hombro derecho, que constituye un dolor visceral resultante de la distension vesicular

Epigastralgia Dolor durante la palpacion subcostal que se

detiene con la inspiracion(signo de murphy) Fiebre Vomitos Ictericia en 10% de los casos

LABORATORIOS

Leucocitosis mas de 10.000 en un 75% Elevacion de las bilirrubinas Elevacion de las transaminasas Elevacion de la fosfatasa alcalina En ocasiones la ictericia por la

impactacion del calculo

Signos ecograficos

Aumento del grosor parietal mas de 4mm

Diametro tranverso maximo mayor de 4cm

Presencia de coleciones liquidas paravesiculares

DIAGNOSTICO DX

Pancreatitis aguda Ulcera perforada Colico Renal Hepatiti alcholica

COMPLICACIONES

Empiema Perforacion vesicular concecuencia de

isquemia y necrosis de pared Se lo clasifica en 3 categorias: tipoI.-perforacion en cavidad libre tipoII perforacion subaguda tipoIII perforacion cronica

ERITEMATOSA

Causada por anaerobios como el clostridium

Mal nutricion, diabetes inmunodeprimidos, Ademas el clostridium otros germenes

producen gas son los streptococos Rx simple de abdomen ponen en

manifiesto la presencia de gas en la luz vesicular

TX.- pnc metronidazol.

ALITIASICA Inflamación aguda de la vesicula biliar en ausencia

de cálculos se denomina colecistitis necrotizante. PATOGENIA.-Se ha senalado como estasis biliar

como un factor desencadenante el acumulo de bilis litogenica q causa el espesamiento biliar

Factor predisponente es el ayuno prolongado, la movilidad, la inestabilidad hemodinámica

Los mediadores específicos involucrados en lña lesión tisular son alteración en el factorxII y liberación de prostaglandinas

DX.- ECOGRAFIA TX.- colecistectomía percutánea con guía ecográfica

COLEDOCOLITIASIS

COLEDOCOLITIASISgeneralidades y epidemiología

-- Es la presencia de cálculos biliares en el conducto colédoco.

-- Los cálculos pueden ser múltiples o puede ser un cálculo único.

--- La composición de éstos es idéntica o muy similar al cálculo vesicular.

-- Relación colelitiasis- coledocolitiasis: 8-15%

-- Más común en mujeres 2:1

-- Prevalencia en aumento con la edad: hasta 10% en los adultos >60 a.

ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495). México, DF: Editorial Alfil

El origen del cálculo puede ser:

Primario*: Cuando se origina en la vía biliar principal (colédoco, conductos hepáticos o el hepático común). Asociado a los llamados cálculos pardos.

Secundario: Cuando se origina de la vesícula biliar. Serán cálculos de composición similar al cálculo vesicular

COLEDOCOLITIASISfisiopatología

COLEDOCOLITIASIScuadro clínico

Dolor intenso y continuo en el epigastrio o CSD

Ictericia

Exploración Ictericia y hepatomegalia

blanda y dolorosa. En caso de abscesos

piógenos→ septicemia. Huellas de rascado por el

contacto de los pigmentos biliares con la piel.

Datos de insuficiencia hepática o hipertensión portal si existe cirrosis.


COLEDOCOLITIASISdiagnóstico

El USG reduce su especificidad al 56%

TAC no ha mostrado ventaja frente al USG.

Colangiorresonancia alta sensibilidad y especificidad en la coledocolitiasis.

CPRE diferencial en coledocolitiasis vs neoplasia de páncreas.

•Bilirrubinas•Transaminasas•Fosfatasa alcalina•Amilasa•lipasa

Laboratorios:


COLEDOCOLITIASISESTUDIOS DE IMAGEN


COLEDOCOLITIASIStratamiento

Por medio de la CPRE hacer esfinterectomía y extraer los cálculos.

Si se hace colecistectomía abierta revisar la vía biliar.

Vía laparoscópica después de la colecistectomía con un coledocoscopio.

Realizar una coledocotomía y colocar una sonda en “T”.

La día sig de la colecitectomía una CPRE, extraer el cálculo vía transduodenal.


COLANGITIS

COLANGITISDEFINICIÓN

Inflamación de la vía biliar secundaria a una infección bacteriana, asociada con una obstrucción habitualmente mecánica del flujo biliar

• Fiebre Intermitente con escalofríos

• Dolor en Hipocondrio derecho

• Ictericia

Pentada de Reynolds• Hipotensión• Alteraciones

neurológicas

Triada de Charcot

1877: Charc

ot

Fiebre Hepáti

ca

1959: Reyno

lds

J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24

COLANGITISCLASIFICACIÓN


CLA

SIF

IC

AC

IÓN

D

E

LON

GM

IR

E

Colangitis aguda secundaria a colecistitis aguda

Colangitis no supurativa aguda

Colangitis supurativa aguda

Colangitis supurativa aguda obstructiva

Colangitis supurativa aguda con absceso hepático

COLANGITISETIOLOGIA


Medicine 2004; 9(10): 633-637

Obstrucción Bilia

r

Infección Biliar

El cultivo de la bilis es POSITIVO en el 80-100% Bacteriemia asociada en 20-80%

El microorganismo detectado en bilis coincide con el hemocultivo en 33-84%

COLANGITISMANIFESTACIONES CLÍNICAS

ANTECEDENTES: Historia previa patología biliarAntecedente de colangitis Edad media del Px. 50-60 años M=H Fiebre

>90%

Ictericia 60-70%

Dolor HD 70%

Alteración hemodiná

mica

Alteración nivel de

conciencia

Triada de Charcot 50%Pentada de Reynolds 3-14%

COLANGITISDIAGNÓSTICO

PRUEBAS DE LABORATORIO

Más del 90% de los pacientes con CA se presentan con hiperbilirrubinemia de predominio directo y elevación de fosfatasa alcalina.

En estadios precoces puede encontrarse un aumento desproporcionado de transaminasas.

La PCR, el recuento de leucocitos y la VHS se encontrarán elevados

COLANGITISDIAGNÓSTICO TÉCNICAS DE

IMAGEN

ECOGRAFIA

Es la técnica de elección inicial.

Aunque su sensibilidad para el diagnóstico de litiasis vesicular es muy elevada.

La eficacia de la ecografía para la detección de la presencia de obstrucción biliar es del 96%.


IMAGENTOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

TC es muy útil cuando la causa de la colangitis es un tumor pancreático.

Puede documentar dilatación de la VB o complicaciones como un absceso hepático con sensibilidad de 85-97% y especificidad de 88-96% para detectar cálculos en vía biliar.

Desventajas tienen coste superior, la emisión de radiaciones. contraindica su uso durante el embarazo.


IMAGENCOLANGIORESONAN

CIA MAGNÉTICA

La CRM es superior en la detección de litiasis coledocal y en demostrar la causa y localización de la obstrucción de las vías biliares.

Con una sensibilidad cercana al 95% y una especificidad del 94%. Sus desventajas son el costo, no puede aplicarse en pacientes con prótesis metálicas o claustrofobia y no permite realizar el drenaje de la vía biliar.

La CPER es el procedimiento más sensible, tanto para el diagnóstico de la presencia de obstrucción (97%) como de litiasis coledocal (98%). Dado que es un procedimiento invasivo. Complicaciones: el propio riesgo de colangitis hemorragia digestivaperforación y pancreatitis.

No muy recomendable como técnica diagnóstica.


IMAGENColangio -

Pancreatografía Retrograda Endoscópica

(CPRE):

COLANGITISTRATAMIENTO

estabilizar el paciente.

iniciar tratamiento antibiótico.

definir el momento de la intervención para el drenaje de la vía biliar.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL

Rehidratación.

corrección de alteraciones hidroelectrolíticas.

corrección de coagulopatías.

monitorización de signos vitales y diuresis.

inicio de tratamiento antibiótico y reevaluación permanente.


Ampicilina/Sulbactam. (0.5-1g/8h)Piperacilina/Tazobactam.Cefalosporinas: cefriaxona( 1-2g/24h)Quinolonas y Carbapenémicos. Todos los esquemas antibióticos se deben ajustar según el resultado de cultivos. En cuanto a la duración del tratamiento, es de mínimo 5 a 7 días yhemocultivos positivos por 10 a 14 días.

TERAPIA ANTIBIÓTICA:


DRENAJE DE VIA BILIAR

mediante 3 procedimientos:

por vía endoscópica

sistema de acceso percutáneo transhepático.

cirugía abierta biliar.

DRENAJE BILIAR ENDOSCÓPICO

CPRE:

permite tomar cultivos y muestras de tejidos y el tratamiento definitivo.

El objetivo del procedimiento es lograr una canulación adecuada del colédoco que permita la descompresión, además de establecer un método de drenaje de la vía biliar.

Para establecer el drenaje de la VB se dispone de dos elementos: la prótesis biliar o stent y la sonda nasobiliar (SNB).



COLOCACIÓN DE STENT

SONDA NASOBILIAR

COLANGITISTRATAMIENTODrenaje biliar transhepático con acceso percutáneo. (DBTP)

consiste en la colocación de un catéter, guiado por ultrasonidos, en el interior de un conducto biliar intrahepático y/o en el colédoco, y situar su extremo distal en la luz duodenal.

90% de éxito para la desobstrucción del árbol biliar, en especial si se encuentra dilatado.COMPLICACIONES: hemorragia intraabdominal, la sepsis, el neumotórax y pancreatitis.


Drenaje biliar quirúrgico:

En este tipo de cirugía se realiza una coledocotomía y se inserta un tubo en T para la descompresión del árbol biliar.

Su realización de emergencia está reservada a pacientes con fracaso de las técnicas de drenaje biliar previas.

GRACIAS……..

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