Forcada J, Espina A, Bordas JM, Moreno F, Zamora V.

Grup de Reumatologia (CAMFIC)

Grup d’esquena

TALLER D’ABORDATGE DEL DOLOR LUMBAR

Deyo R. Low back pain. N Engl J Med 2001; 344:363-377

Jeffrey G. Jarvik, Deyo R. Diagnostic Evaluation of Low Back Pain with Emphasis on Imaging. Annals of Internal Medicine.October 2002. Volume 137.Number 7.

Deyo R. What can the history and physical examination tell us about low back pain?. JAMA 1992; 268:760-765

Deville WLJM et al. the test of Lasegue: systematic review of the accuracy in diagnosing herniated discs. Spine 2000; 25:1140-1147

Kendrick D et al. Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back pain: randomised controlled trial. BMJ 2001; 322:400-5

Waddell G et al. Systematic reviews of bed rest an advice to stay active for acute low pain. BR J Gen Pract 1997; 47:647-652.

BIBLIOGRAFIA RECOMANADA

1. Està provocat per una malaltia sistèmica?

4%: fractura osteoporòtica 0,7%: neoplàsia 0,3%: E.A. 0.01%: Infecció

3 QÜESTIONS

2. Existeix un compromís neurològic que requereixi una valoració quirúrgica urgent?

Dèficit motor significatiu o progressiu (2%)

Síndrome de la cua de cavall (0,0004%)

3. Existeixen factors d’índole psicològic o laboral que puguin ajudar a cronificar el procés?

Problemàtica laboral

Ansietat i depressió

Motiu de consulta reumatològica més freqüent.

Més de 5.500.000 de consultes.

37,3% en A.P.

1.800.000 Rx simples.

1.100.000 analítiques.

319.000 TAC.

250.000 RMN.

ESTUDI EPISER

Dolor o disconfort localitzat a la regió baixa de l’esquena, amb o sense símptomes radiculars.

DEFINICIÓ DE LUMBÀLGIA

Durada: agut (< 3 mesos) o crònic (>3 mesos).

Distribució o patró del dolor: lumbar, radicular, referit.

Presència de senyals d’alerta:

Dolor simple.

Secundari a patologia potencialment greu.

CLASSIFICACIÓ

Lumbàlgia inespecífica (80%)

Lumbàlgia secundària a patologia específica (15%).

Lumbàlgia secundària a patologia greu (5%).

CLASSIFICACIÓ

El Jordi és un home de 40 anys, que té un treball molt burocràtic. No té cap antecedent patològic d'interès, ni hàbits tòxics.

Fa dos dies presenta un dolor als “ronyons”, que li empitjora amb els moviments del tronc.

Està molt preocupat...

CAS CLÍNIC 1

1. Què li preguntaries?

2. Quines maniobres d’exploració física realitzaries?

3. En aquest cas, estaria indicada la pràctica d’alguna exploració complementària? Quina?

4. Quin seria el tractament farmacològic i no farmacològic més adequat?

1. Què li preguntaries?

• Irradiació del dolor.

• Presència de senyals d’alerta.

• Factors que puguin cronificar la lumbàlgia.

1. Traumatismes severs o traumatismes lleus en pacients amb osteoporosi o potencialment osteoporòtics (gent gran).

2. Antecedents de neoplàsies, VIH+ o immunodeficiències.

3. Símptomes constitucionals: febre, pèrdua de pes, malestar general.

4. Antecedents de manipulació instrumental de la via urinària.

SENYALS D’ALERTA (B)

5. Presa perllongada de corticoides.

6. Addicció a drogues per via parenteral.

7. Dolor de ritme inflamatori.

8. Edat superior a 55 anys o inferior a 20.

9. Incontinència d'esfínters, anestèsia en sella de muntar.

10. Dèficit neurològic del membre inferior significatiu o progressiu.

SENYALS D’ALERTA (B)

Valorar factors psicològics i socioeconòmics:

Presència de símptomes de depressió i/o ansietat.

Situació laboral adversa: insatisfacció laboral, treballs monòtons o repetitius.

“Occupational psychological factors increase the risk for back pain: A systematic review”Linton S.J. J occup rehabil 2001.

FACTORS QUE INFLUEIXEN EN LA CRONIFICACIÓ

2. Quines maniobres d’exploració física realitzaries?

INSPECCIÓ (C)

PALPACIÓ (C)

MOBILITAT (C)

TESTS D’ESTIRAMENT RADICULAR (B):

Maniobra de Lasègue

Exploració neurològica

EXPLORACIÓ FÍSICA

Maniobra de Lasègue

“The test of Lasegue: Systematic review of the accuracy in diagnosing herniated discs”Deville WLJM et al. Spine 2002.

TEST D’ESTIRAMENT RADICULAR (B)

3. En aquest cas, estaria indicada la pràctica d’alguna exploració complementària? Quina?

En absència d’alguna senyal d’alerta, els estudis de imatge (Rx) no han de fer replantejar l’enfocament clínic inicial (A).

Kendrick D et al. Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back pain: randomised controlled trial. BMJ 2001;322:400-5

4. Quin seria el tractament farmacològic i no farmacològic més adequat?

SOBRE LA BENIGNITAT DEL PROBLEMA.

SOBRE LA HISTÒRIA NATURAL.

INFORMAR

El 80-90% dels pacients es recuperen amb independència del tractament (eficàcia?)

Dificultats per a establir un diagnòstic inqüestionable des del punt de vista anatomopatològic.

Els assajos clínics disponibles presenten importants buits metodològics.

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC: INCERTESES

Paracetamol, AINEs i relaxants musculars ofereixen analgèsia adequada en pacients amb lumbàlgia aguda no complicada (B).

No hi ha diferències significatives entre paracetamol, AINE i relaxants (B).

“Conservative treatment of acute and chronic nonespecific low back pain: A systematic review of randomized controlled trials of most common interventions”Van Tulder MW et al. Spine (1997)

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC I

Paracetamol és el fàrmac amb menys reaccions adverses i el d’elecció en embarassades.

En cas de control inadequat amb paracetamol, ibuprofé, diclofenac i naproxé són alternatives. Principal problema: toxicitat gastrointestinal.

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC II

Els opiacis són fàrmacs eficaços (igual que els anteriors)

però amb un pitjor perfil de seguretat (A).

L’associació de paracetamol i un opiaci no aporta

avantatges significatives respecte a paracetamol en

monoteràpia (A).

Drug Therapeutics Bulletin. Managing acute low back pain. DTB 1998; 36:93-95.

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC III

Els relaxants musculars són més efectius que placebo en lumbàlgia aguda (A).

No més efectius que AINEs i l’associació amb aquests no afegeix cap benefici addicional (A).

Es desconeix el principi actiu d’elecció.

Somnolència, addicció i tolerància.

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC IV

Activitat diària

Repòs al llit

Exercici físic

Calor / Fred

Massatge

Altres

TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC

Activitat diària

Continuar l’activitat diària dins dels límits que permeti el dolor (A).

“Systematic reviews of bed rest and advice to stay active for acute low back pain”

Waddell G. Br J Gen Pract. (1997)

“Bed rest for acute low back pain and sciatica (Cochrane review)”

Hagen KB et al. The Cochrane Library.( 2002)

TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC I

Repòs al llit

Pot tolerar-se quan el dolor faci impossible qualsevol altra posició, i sempre inferior a 3 dies (A).

És intrínsecament inútil i perjudicial pel mal d’esquena (A).

“The treatment of acute low back pain; bed rest, exercises or ordinary activity?”Malviuaara A et al. N Engl J Med (1995)

TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC II

Exercici físic

Contraindicat en la fase aguda (A).

Redueix el risc de recurrències després de la fase aguda (B).

TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC III

Calor superficial

No hi ha evidència demostrada, però alta satisfacció de l’usuari.

Fred local

No evidència i poca satisfacció.

TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC IV

Massatge

Podria ser beneficiós en pacients afectes de lumbàlgia inespecífica o crònica, especialment quan es combina amb exercici i educació.

Manquen estudis que confirmin aquestes conclusions.

“Massage for low back pain (Cochrane Review)”

Furlan AD et al. The Cochrane Library, 2002.

TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC V

Altres

Acupuntura Shiatsu Quiropràctica Ozonoteràpia TENS RPG (reeducació postural global) Mètode Pilates (reeducació muscular i de l’equilibri

postural).

No hi ha dades concloents per a afirmar que siguin eficaços en el tractament de la lumbàlgia.

TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC VI

La Maria, de 34 anys, consulta per lumbàlgia de dos setmanes, que irradia per la cama dreta i que li dificulta caminar i dormir.

És administrativa, no té hàbits tòxics ni antecedents d'interès.

CAS CLÍNIC 2

1. Quines altres preguntes consideraries?

2. Què exploraries?

3. Quin tractament farmacològic li recomanem?

1. Quines altres preguntes consideraries?

Descripció dels símptomes:

Localització del dolor i irradiació.

Presència de senyals d’alerta.

Avaluació de factors que puguin afavorir la cronicitat.

1. Traumatismes severs o traumatismes lleus en pacients amb osteoporosi o potencialment osteoporòtics (gent gran).

2. Antecedents de neoplàsies, VIH+ o immunodeficiències.

3. Símptomes constitucionals: febre, pèrdua de pes, malestar general.

4. Antecedents de manipulació instrumental de la via urinària.

SENYALS D’ALERTA (B)

5. Presa perllongada de corticoides.

6. Addicció a drogues per via parenteral.

7. Dolor de ritme inflamatori.

8. Edat superior a 55 anys o inferior a 20.

9. Incontinència d'esfínters, anestèsia en sella de muntar.

10. Dèficit neurològic del membre inferior significatiu o progressiu.

2. Què exploraries?

Maniobra de Lasègue

Maniobra de Lasègue contralateral.

Maniobra de Lasègue invertida.

“The test of Lasegue: Systematic review of the accuracy in diagnosing herniated discs”

Deville WLJM et al. Spine 2002.

TEST D’ESTIRAMENT RADICULAR (B)

S’ha de fer sempre que hi hagi irradiació.

Exploració motora:ROTsBalanç osteomuscular

Exploració de la distribució del dolor i alteració de la sensibilitat.

EXPLORACIÓ NEUROLÒGICA (B)

Aquil·li reduït o absent

Sòleo i Bessons

Dificultat per la marxa de puntetes

Cama posterior, taló lateral, peu i dits

Artic. Sacroilíaca, cadera, cuixa postero-lateral i cama fins taló

S1

raramentInespecífica

Dificultat per la marxa amb talons

Peu lateral, i 3 primers dits

Artic. Sacroilíaca, cadera, cuixa lateral i peu

L5

Rotulià disminuït

QuàdricepsQuàdricepsCuixa antero-medial i genoll

Cadera, cuixa postero-lateral, cama anterior

L4

ROTsatròfiadebilitathipoalgèsiadolornivell

La Maria presenta un dolor lumbar irradiat sense símptomes de alerta i sense afectació neurològica.

Què faries?

3. Si l'haguessis de tractar, quin fàrmac li recomanaries?

Inicialment, paracetamol.

Els AINEs no milloren de forma significativa el dolor radicular respecte a paracetamol (A).

Els AINEs haurien de ser considerats fàrmacs de segona elecció.

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC