FAMILIA Y TDAH:

LAVISIÓN ACTUAL

Dra. Ana Miranda Casas

Catedrática de Psicología del Desarrollo/ Educación Universidad Valencia

Modelo explicativo de Barkley (1997)

i) Activation: ii) Focus: iii) Esfuerzo iv) Emotion: v) Memoria vi) Action: Monitoring and self-

regulating action.

Modelos TDAH basados en funciones ejecutivas

Las F. E tienen un componente hereditario más alto que muchos rasgos psicológicos.

Pero la experiencia también influye en la organización de Estructuras Neurológicas que

fundamentan su desarrollo (Crosbie et al, 2013; Freedman, 2008; Porter, 2012)

La expresión depende de

complejas interacciones cerebro

X ambiente

Familia y Desarrollo de Niños con TDAH

• “El desarrollo de los niños con rasgos de auto-regulación conductual baja se produce mejor

en familias afectuosas y que ejercen un control efectivo que en familias con bajos niveles de

afecto y control. La paternidad tiene más importancia que para niños con una auto-

regulación mayor” (Zentner y Shiner, 2012,p. 436).

• “Con una paternidad óptima un niño con un TDAH presentará el trastorno aislado. Con una

paternidad nefasta ese mismo niño también desarrollará un trastorno de comportamiento

(Pennington, 2001, p.183)

Jkjkmmmm ,

• Apego Afectivo y Disciplina Razonable

• Familias Hijos con TDAH; sufren estrés paranormativo

• Escasa Autorregulación: Generación vínculo + difícil

Consume + tiempo y recursos

• Adultos con TDAH; Valoran como disfuncional su ambiente

familiar, el vínculo se basa en el control pero sin afecto

• (Montejo et al, 2015)

La Familia: Contexto básico de desarrollo Jkjkmmmm ,

88,8 % Mayor nivel de estrés personal

75% No se sentían capaces de controlar hijo

64% Incómodos en público por comportamiento.

Necesitaban justificarse ante los demás

50% Que podrían ser mejores padres

50% Más enfrentamientos maritales

44% Relaciones fraternas. Molesta a hermanos

31% Restricción vida social.Aislamiento Familia

Impacto del TDAH en la Familia Jkjkmmmm ,

• Se perciben - competentes y con - calidad de vida

• Más aislamiento social, más deprimidos y agobiados por

sus responsabilidades en la educación

• Sienten más restricciones en su desarrollo personal y

• Menos afectuosos y más críticos en las interacciones.

• Menos satisfacción en su papel de padres

• Estrés más potente que en padres de hijos con TEA

Estrés en el rol de padres y TDAH Jkjkmmmm ,

Estrés en el rol de padres y TDAH Jkjkmmmm ,

• Importante adaptarse y aceptar TDAH

• Necesidad Específica de Apoyo Educativo

Estrés y Sentimientos de Baja Competencia de los padres Influyen:

Estrategias disciplina más permisivas, menos comunicación e

interacciones madre-hijo menos sincrónicas.

Más conductas autoritarias y críticas en las interacciones

Marcan límites muy estrictos, sin explicaciones

Puntuaciones superiores en disciplina emocional e inferiores en Disciplina

Razonable.

Diferencias + acusadas: TDAH+TOD y TDAH+ PC (Weinbenger et al. 2015)

Estilo de interacción y TDAH Jkjkmmmm ,

Percepción del hijo como

NO reforzante

Problemas de salud

-Nivel académico

- + P de Conducta

Poca exigencia y consistencia en el cumplimiento de las normas O

E. Emocional. Amenazas y críticas

Madres jóvenes con hijos con TDAH. Especial riesgo

F.Moduladores de Estilos de Interacción Inadecuados. Jkjkmmmm ,

V. TEMPERAMENTO

• Distraibilidad

• Hiperactividad

• Adaptabilidad

• Reactividad

• Demandas

• Humor negativo

ESTRÉS PARENTAL

• Depresión

• Competencia parental • Restricciones rol parental

• Aislamiento

• Salud

• Relación Conyugal

• Adversidad social/TDAH

E. INTERACCIÓN

› Permisividad

› Autoritarismo

› Verborrea

› Clima Familiar

Niños con T. difícil más afectados por prácticas de Disciplina negativas

Más estrés de los padres peor calidad de vida de adolescentes con TDAH ( Galloway 2016)

Dinámica en la crianza de niños con TDAH Jkjkmmmm ,

• Asesoramiento a los padres:

• No debe limitarse al entrenamiento en T. de manejo de conducta, Incluir Afrontamiento del estrés

• Auto-eficacia y dimensiones afectivas de la paternidad.

• Ayudar a los padres a desarrollar técnicas de solución de problemas, reestructuración cognitiva y relajación

• Favorecerá técnicas efectivas de disciplina y una adecuada comunicación con sus hijos con TDAH

Implicaciones de los hallazgos de Investigaciones Jkjkmmmm ,

PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN

CON PADRES

ProgramascTécnicas de Modificación de Conducta

Programas de Integración Sensorial

Programas basados en el socioconstructivismo

Programas combinados

Interacciones madre-hijo más pobres

Menor comunicación

Utilizan estrategias de disciplina más permisivas

Evitar…

Altos niveles de estrés parental

Baja confianza en uno mismo como padre

Enfrentamientos maritales

Estrategias parentales desadaptativas y contraproducentes

(Barkley, 1990; Young, S., & Amarasinghe, J.M. (2010). Practitioner review: non-pharmacological treatments forADHD: A lifespan approach. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51 (2), 116-133);

Componente esencial en intervención temprana

Entrenamiento a Padres: M. De Conducta Jkjkmmmm ,

Meta Responder tempranamente de

forma eficaz a las necesidades

educativas específicas que

presentan los niños con TDAH

Asesoramiento a padres en Técnicas de M. Conducta Jkjkmmmm ,

16 ESTUDIOS

1003 Niños Preescolares entre 2,6-6 años

Tamaños del efecto moderados para

- Síntomas de TDAH

. Problemas de Conducta

- Paternidad Negativa

Mantenimiento de Efectos entre 3 y 12 meses

Valoraciones Independientes:

- Síntomas TDAH, efectos no significativos

-Probl.de conducta, cerca de la significación

- Efectos significativos paternidad negativa

Meta-Análisis de efectos del entrenamiento a padres de preescolares con TDAH (2016)

Jkjkmmmm ,

XVII CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN NEUROPEDIATRÍA Y NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL XVII CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN

NEUROPEDIATRÍA Y NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL

9 estudios de los 32 incluyeron resultados

sobre H. Sociales (4 padres y 5 profesores).

Efecto significativo, aunque heterogeneidad alta

En contraste: con la falta de evidencia en la

disminución de síntomas de TDAH

Mejoras en el ejercicio de la paternidad, en los

problemas de conducta y en Habilidades sociales

Meta-Análisis de efectos del entrenamiento a padres Jkjkmmmm ,

Programas de Integración Sensorial

P. Basados en la Visión Rusa del desarrollo neurológico

Combinación de M. Conducta y Enfoque Socioconstructivista

Nuevas Intervenciones con padres para desarrollar el Autocontrol: Tipos de Programas

Jkjkmmmm ,

Programas basados en la teoría neurobiológica de Ayres sobre los

sistemas sensorial y cinestésico.

Incorporan música, estrategias metacognitivas y juegos:

Por ejemplo Brain Gym para niños de E. Infantil y ALERTA

para promover la organización en escolares

Goswani: Cuidado con Neuromitos, “Industria del Aprendizaje”

Programas de Integración Sensorial Jkjkmmmm ,

• La Academia de Pediatría Americana:

• “Pueden ser un componente aceptable de un plan de tratamiento comprensivo,

pero debe de informarse a los padres que su eficacia es limitada y no

concluyente” (Zimmer & Desch, 2012. p.1186)

¿Son efectivos?

Principios:

- Sensibilidad

- Andamiaje

- U. Términos

Mentalistas

Introducen principios conductuales, pero no ponen su foco solo en la aplicación de

contingencias (tiempo fuera o coste de respuesta) para controlar conductas

oposicionistas y desafiantes

También difieren de la terapia de juego tradicional ya que:

Las actividades son seleccionadas, estructuradas y dirigidas.

El juego con reglas no es utilizado para resolver conflictos emocionales

En su lugar las actividades fomentan habilidades de FE que son practicadas y

reforzadas para moldear los sistemas de autorregulación

PROGRAMAS: TEAMS, ENGAGE, GAIM, NEW FOREST

Programas basados en la visión rusa del desarrollo neurológico

Jkjkmmmm ,

Programas basados en la visión rusa del desarrollo neurológico

Jkjkmmmm ,

- Grupos pequeños de padres

- 5 sesiones de 90 minutos padres/hijos

Habilidades que se enseñan en el programa:

1. Cómo establecer una relación positiva con los hijos a través del

juego y de actividades centradas en el niño (juego dirigido).

2. Inhibición: “La muñeca dice”

3. Habilidades Motoras (saltos con colchoneta, juego con aros…

4. Viso-espaciales (rompecabezas y planificación preparación

cumpleaños

5. Autorregulación conductual (Juego de la estatua) y Emocional

(relajación)

Mejoras en:

• Hiperactividad

• Agresividad

• Atención

• Se mantienen al año

Programas TEAMS y ENGAGE Entrenamiento Ejecutivo, Atención y Habilidades motoras

Jkjkmmmm ,

Los padres adquieren habilidades a través de:

La discusión en grupo

Tormenta de ideas

Role play

Solución de problemas

Resultados:

PT síntomas de TDAH

bienestar materno

Follow-up. El 53% cambio

clínicamente significativo

Cambios no corroborados en

la escuela

Dificil generalización

Buenos, Excepto Estudio 2 NFPP fue aplicado por enfermeras no especializadas.

TDAH requieren formación más especializada.

Fortalece la paternidad positiva.

Combina E. a padres en M.de conducta y el juego

Padres/Hijos para tratar los impairments en Ejecutivas:

Autorregulación, Inhibición, M.Trabajo)

New Forest Parent Training Package Jkjkmmmm ,

4ª estudio comparó la eficacia del NFPP con la de un programa para tratar problemas de conducta “Ayudando

al niño que no obedece”. Mejor para niños TDAH sin P. Conducta.

Memoria Auditiva,

Cadenas de conceptos por categorías semánticas: Ej, frutas, animales, material escolar, etc

Atención e Inhibición

“Yo espío: La meta es que el niño encuentra un objeto que reúne unas determinadas características

“Simón Dice, Juegos de escondite

Ensayo controlado multicéntrico del NFPT Jkjkmmmm ,

Eficacia en:

- Síntomas de TDAH y F.Ejecutivo informados por los padres

- Atención y flexibilidad cognitiva , memoria de trabajo y tareas de precisión viso-motora

Pero pocos estudios incluyeron un grupo de control activo.

Tam et al, (2017) : diseño riguroso con un grupo activo de control Sesiones por separado con

niños y grupos de padres.

Grupos de 4-6 niños participaban con un terapeuta en actividades de FE, atención, inhibición,

memoria, coordinación viso-motora, equilibrio, conciencia sensorial, escucha y focalización

Los terapeutas reforzaban la atención modelando a los padres enla realización de actividades

“Ojos que miran, oídos que escuchan, boca callada, cuerpo quieto, cerebro que piensa”.

Mejoras en estimaciones TDAH padres y profesores. Problemas en casa, Generalización

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2016)

Programas con padres para desarrollar las FE Jkjkmmmm ,

Programa de Enriquecimiento de Habilidades de

Relación.

Manual con TEA 14 sesiones de 90 minutos

- Adolescentes. H. Sociales y solución de conflictos con

compañeros.

Padres. Motivar a sus hijos a practicar las H. aprendidas

Mejor conocimiento social, Amplía red de amigos , aumenta

la cooperación.

Implicación de los padres en Intervención con problemas asociados al TDAH

Jkjkmmmm ,

Chicos con Disregulación Severa : Mejor labilidad emocional

y Funcionamiento global

Chicos: Entrenamiento en Control de la Ira

Padres: Solución de Problemas y Habilidades Comunicación

No es necesario añadir antipsicóticos al psicoestimulante

Chicos con TDAH + Ansiedad. Protocolo integrado:

Formación en M. de Conducta a la familia y

Educación sobre ansiedad, reestructuración cognitiva y

Exposición gradual

Juegos con los chicos en las sesiones

Implicación de los padres en la Intervención con problemas asociados al TDAH

Jkjkmmmm ,

Programa HOPS 10 sesiones 1 por semana.

Pautas de Organización Deberes, Material Escolar , registro y

control de la agenda, planificación y manejo del tiempo

2. Reuniones con padres en la escuela para orientar sobre

competencias entrenadas a los hijos en el programa

Sistema de conocmía de puntos

Mejoras en las 3 áreas según padres. Limitadas según profesor

Objetivos : Entrenar estrategias de Organización, Manejo del tiempo y Planificación

Manejo de contingencias en sesiones individuales con padres.

SESIÓN 1. Explicar el programa, proporcionar feedback de resultados de evaluación; comentar conductas

frecuentes entre padres /jóvenes con TDAH; y analizar las deficiencias en el estilo actual de paternidad.

SESIÓN 2. Con la familia : Priorizar las áreas de cambio; identificar objetivos del tratamiento y seleccionar

4 módulos: Terapia familiar con padres/ hijos

Registro diario de los deberes para casa; Contrato para hacer deberes; Organización del material escolar;

Organizar tiempo fuera de la escuela, Preparación de exámenes y trabajos; Solución de problemas en el

hogar

Adherencia 85%, Efectos mantenidos a los 6 meses en síntomas TDAH, Organización y estrés padres

Menos potentes los efectos sobre variables de contexto escolar

Sibley, M. H. (2016). Parent-Teen Therapy for Executive Function Deficits and ADHD: Building Skills and Motivation.

New York: Guilford.

Implicación de los padres.Intervención con hijos adolescentes con TDAH

Jkjkmmmm ,

Los padres con mayor nivel de estrés son los más

predispuestos a usar servicios de Salud Mental

Módulo 1. Educación sobre el

TDAH

Módulo 2. Comprensión del

estrés

Módulo 3. Reestructuración

cognitiva

Módulo 4. Solución de

problemas

Módulo 5. Habilidades de

comunicación

Módulo 6. Estrategias de

disciplina

PROGRAMA DE

ASESORAMIENO

A FAMILIAS

NUESTRA EXPERIENCIA CON PROGRAMAS MULTICOMPONENTES Y MULTICONTECTUALIZADOS

Semanas

Niños

Padres

Profesores

1ª

Presentación

Economía de fichas

Autoinstrucciones

Presentación

Conocimientos sobre el

TDAH

Presentación

Conocimientos sobre el

TDAH

2ª

3ª

Modificación de conducta

4ª

Modificación de conducta

5ª

Solución de problemas

Auto-instrucciones y

Solución de Problemas 6ª

7ª

Control de la ira

Solución de problemas

Adaptaciones

curriculares

8ª

Control del estrés

9ª

Habilidades sociales

10ª

Intervención psicosocial en múltiples niveles Jkjkmmmm ,

G. Experimental

Control

EPC: (Padres)

Conducta antisocial

**

IOWA:(Profesores)

Agresividad

*

IPE: (Profesores)

Conducta antisocial

***

0

2

4

6

8

10

experimental control

pretest

postest

seguimiento

P. ADAPTACIÓN SOCIAL. AGRESIVIDAD

Estatus sociométrico Porcentajes del grupo experimental en el pretest y el postest

Ganancias en puntuaciones z de medidas neuropsicológicas para los grupos con

TDAH tratado y no tratado

(Miranda, Presentación, Siegenthaler y Jara, Journal of Learning Disabilities, 2015)

Atención OmisioneCP

T

Control Inhibitor

CPT

Memo verbal WMS

Memoria espacial

TEMPORO

Planificació T.LONDRES

Flexibilidad WISCOSIN

Mejoras significativas en el Post-test, excepto en flexibilidad. Memoria Verbal próxima a la

significación. Incluso introduciendo la puntuación de línea base como covariable

Importante intervención temprana para alterar el curso del TDAH. Ir más allá de los síntomas nucleares

Tratamientos de primera línea: Formación padres y profesor en T. Manejo de conducta y juegos. Alianza terapeútica

Complementar con Afrontamiento del Estrés, mindfulness y re-estructuración cognitiva

“Point-of-performance” es esencial La generalización en contextos y tiempo es la excepción, no la norma.

Aumentar el compromiso de la familia. 80% asistencia

F.Riesgo: conflictos laborales, estrés familiar, motivación

Conclusiones Jkjkmmmm ,

Atención : Menos eficacia por Psicopatología de los Padres: depresión y síntomas de TDAH (25-50%)

Cambiar percepciones disfuncionales sobre TDAH con psicoeducación. Condición NEE específicas

Trastorno crónico que requiere una atención continuada (MTA: 52% no recuperación total )

Los objetivos y métodos de intervención tienen que ser motivadores, y ajustarse a las necesidades específicas

Revisarlos en las transiciones evolutivas críticas, seleccionando las estrategias más sensibles para abordar los

problemas en cada momento

Conclusiones Jkjkmmmm ,

MUCHAS GRACIAS

Cuanto más temprano el inicio del TDAH mayor severidad del trastorno

Más posibilidad de reorganización cerebral en la primera infancia por la plasticidad

El TDAH aumenta la probabilidad de un ejercicio negativo de la paternidad, que a su vez

mantiene o incluso potencia las conductas disruptivas del niño

Limitaciones de los programas de entrenamiento a padres

• No información sobre generalización de los resultados a otros contextos: mejoras en la

escuela?

• Disponibilidad de los padres para participar en los programas (conflictos laborales, estrés

familiar, falta de motivación, etc)

• Dificultades a la hora de implementar o mantener las estrategias enseñadas

(características de los padres: 25-50% tienen TDAH)

• Estudio piloto, mejoría combinando E. Conductual a padres y medicación a madres con

TDAH que la requerían ( Chronis-Tuscano , 2016)

Conclusión de Programas de Intervención con los Padres Jkjkmmmm ,

Los padres se pueden sentir frustrados y generar atribuciones negativas (mi hijo es oposicionismo, insolente, me está retando…) .

Si mantienen la calma, y piensan con explicaciones positivas (yo como adulto tengo que enseñarle cómo portarse) reaccionaran de manera más razonable.

Antes de estallar, los padres necesitan recordarse que su hijo tiene un déficit de autorregulación.

Deben ser positivos, y no pensar que son unos malos padres porque la situación de su hijo no mejora

Atribuciones sobre el comportamiento Jkjkmmmm ,

Historia y posibles causas del TDAH

Síntomas nucleares y dificultades asociadas

Resultados en la Adolescencia y vida adulta

Informar Derechos educativos y económicos

Recursos en la comunidad y cómo conseguirlos

Corregir posibles errores de los padres sobre el trastorno

Ayudar a generar expectativas realistas

Módulo 1: Educación en TDAH Jkjkmmmm ,

OBJETIVOS

Definición del estrés y claves para reconocerlo

Efecto del estrés en las funciones parentales

Tensiones asociadas a paternidad de niños TDAH

Formas eficaces de afrontarlas

H. de Manejo del Tiempo, Técnicas de Relajación y para

Afrontamiento del Estrés.

Guiar a los padres equilibrio entre demandas de los hijos, pareja, compañeros y sus necesidades

Reducir el arousal psicológico y emocional

Módulo 2: Comprensión del Estrés Jkjkmmmm ,

OBJETIVOS

Demostrar la relación entre pensamientos, emociones

y comportamientos

Identificar errores cognitivos comunes y discutir sus

efectos en las emociones y conductas

Sustituir cogniciones erróneas por adaptativas

Ayudar a los padres a desarrollar expectativas

Reducir la activación emocional cuando no se cumplen

las expectativas

Reducir el impacto- de los comentarios de otros.

Módulo 3: Reestructuración Cognitiva Jkjkmmmm ,

OBJETIVOS

• Descripción y Modelado de las Fases de SP:

Identificación y Definición del Problema

Generación de Soluciones (Braimstorming)

Evaluación de las Alternativas

Implementación de la Solución elegida

Evaluación de los resultados

Capacitar a los padres para generar respuestas

adaptativas ante las situaciones estresantes

Incrementar sus sentimientos de Auto-eficacia y de

Auto-control.

Módulo 4: Solución Problemas Jkjkmmmm ,

OBJETIVOS

Explicar el concepto de Aprendizaje

Dialogar sobre importancia de la consistencia en el

uso disciplina en niños con TDAH

Técnicas para aumentar C. Positivos:Refuerzos

Técnicas para disminuir C negativas.

Manejo del comportamiento en lugares públicos

Uso apropiado de la disciplina

Estrés y humor parental,

Locus de control y apoyo percibido por los padres.

Apoyar a los padres cuando se sientan superados.

Módulo 6: Estrategias de Disciplina Jkjkmmmm ,

OBJETIVOS

Identificar E. disfuncionales de comunicación

padres/hijos, pareja, familia y profesionales de la salud

y educación.

Descripción y modelado de E. efectivas de

Comunicación

- Dar las órdenes de manera adecuada

- Potenciar la comunicación entre la pareja

- Comunicarse adecuada con el personal de la

escuela y profesionales salud.

Facilitar la obediencia e interacciones P/Hijo

Aumentar el apoyo entre la pareja

Módulo 5: Habilidades Comunicación Jkjkmmmm ,

OBJETIVOS

Objetivos:

Entrenar las FE, promover interacciones positivas padres-hijo durante las actividades de la vida

diaria y el juego

Manejo del comportamiento con T. de Modificación de Conducta

Procedimiento:

Modelado con los padres en sesiones semanales

Contenidos:

Actividades mediante juegos de memoria , atención, inhibición (computador)

Apoyar la autonomía mientras se guía el comportamiento socialmente apropiado.

Educando expectativas sobre el desarrollo y potenciando un juego maduro

Guiar la aplicación estrategias de M. de Conducta (refuerzos, extinción, time-out).

Mejoras: en Tareas Neuropsicológicas (atención visual/auditiva, memoria de trabajo y flexibilidad cognitiva )

y en estimaciones de los padres de FE del BRIEF.

Tamm, L., Nakonezny, P.A & Hughes, C.W. (2012). Lincoln 3t al. 2016)

Programas con padres para desarrollar las FE Jkjkmmmm ,