enfoque del paciente diabético
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Presentación realizada por el Dr. Alejandro Román para uso del portal web especializado en medicina, www.perlaslinicas.comTRANSCRIPT
Intellectual growth should commence at birth and cease only at death.
Albert Einstein
Enfoque del paciente diabético
Alejandro Román-GonzálezMedicina Interna- Hospital San Vicente Fundación
Fellow Endocrinología Clínica y MetabolismoUniversidad de Antioquia
endocrinologiaalejoroman.blogspot.com
La diabetes es un problema creciente: tiene costos elevados y en aumento
382 millones con diabetes
En el 2035 serán 592 millones
IDF Diabetes Atlas- 6th edition
IDF Diabetes Atlas- 6th edition
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Enfoque
• ¿Diagnóstico?. ¿Se realizo adecuadamente?• ¿Clasificación?• ¿Complicaciones?• Metas y manejo
Diagnóstico
• A1C ≥6.5%– Debe realizarse en un laboratorio que use método
certificado por la NGSP y estandarizado al usado en el DCCT
• Glucemia en ayunas ≥126 mg/dl– No consumo calorico en 8 horas previas
• Glucosa 2 horas post-carga ≥200 mg/dl– 75 gramos en agua
• Sintomático y glucosa al azar ≥200 mg/dl
HbA1cLaboratorio Nivel
Laboratorio Clínico Hematológico Nivel ILaboratorio Médico Las Américas Nivel IIDinámica IPS Nivel IILaboratorio Clínico Gonzalo Aristizabal Nivel IILaboratorio Medico Echavarría SAS Nivel IIClínica San Juan de Dios de la Ceja Nivel IIClínica Somer Nivel IILaboratorio Clinico VID Nivel IICentral de Ayudas Diagnosticas Unilab S.A Nivel IILab. Hospital Pablo Tobón Uribe, Nivel II
http://www.ngsp.org/certified.asp. Actualizado Septiembre, 2014
Factores
• Tasas de glicación
diferentes
• Áfrico-americanos
• Anemia
• Hemoglobinopatías
• Hemolisis
• Deficiencia de hierro
• Embarazo
• Perdidas sanguíneas
• Transfusión
• Falla renal crónica
HbA1c
• Estable cada 6 meses• Inestable o titulando
cada 3 meses
(28.7 *HbA1c) – 46.7
Categorías de riesgo elevado
A1C 5.7-6.4%
Glucemia en ayunas 100-125 mg/dl
Glucosa 2 horas post-carga 140 a 199 mg/dl
Evaluación en pacientes asintomáticos
Adultos sanos > 45 años IMC ≥ 25 kg/m2 y un
factor de riesgo adicional:
• Inactividad física• Historia familiar primer
grado• Etnicidad alto riesgo• HTA, HDL bajo, Tg >250• SOP• Signos de resistencia a la
insulina• Historia ECV
Clasificación
• Diabetes mellitus tipo 1– a. Mediada inmunológicamente– b. Idiopática
• Diabetes mellitus tipo 2• Diabetes mellitus gestacional• Otros tipos de diabetes
Formas monogénicas
Resistencia a la insulina• Mutaciones en el gen del
receptor de insulina• Resistencia a insulina tipo A
– Leprechaunismo– Síndrome de Rabson-Mendenhall
• Diabetes lipoatrófica• Mutaciones en gen PPAR-γ
Defecto en secreción de insulina
• Mutaciones en el gen de insulina o proinsulina
• Mutaciones en genes mitocondriales
• MODY
.J Pediatr Surg. 2008 Apr;43(4):e21-6.
FORMAS MONOGÉNICASMutaciones del receptor de la insulina: Sd. Rabson-Mendenhall
• Talla Baja• Abdomen protuberante• Alteraciones en dientes y
uñas• Esperanza de vida→ 2
años hasta la pubertad
FORMAS MONOGÉNICASDiabetes lipoatrófica
Lipoatrofia/lipodistrofia
Resistencia Insulina
Hipertrigliceridemia
FORMAS MONOGÉNICASMODY: Maturity Onset Diabetes of the Young
1. Forma de DM no cetógena2. Autosómica dominante3. Inicio < 25 años4. Disfunción de célula β5. Historia familiar fuertemente positiva6. Ausencia de obesidad
MODY 2GlucocinasaMODY 1
HNF 4α
MODY 3HNF 1α
MODY 4IPF-1
MODY 5HNF 1β
MODY 6NeuroD1/β2
Otros tipos de diabetes
Enfermedades del páncreas exocrino
Endocrinopatías
Fármacos y tóxicos
Infecciones
Mediadas inmunológicamente
Síndrome genéticos
Prevención y retraso de diabetes tipo 2
• Estilo de vida.• Metformina:
– Intolerancia: Nivel A– Hiperglucemia en ayunas: nivel E– HbA1C elevada: niveles E
• Quienes: – IMC>35 kg/m2– Menores de 60 años– Mujeres con DMG previa
Monitoreo glucémico
• Esquema intensivo• Previo a comidas• Ocasionalmente
postprandial• Antes de acostarse• Síntomas de
hipoglucemia
• Previo al ejercicio• 15 minutos post-
tratamiento de hipoglucemia
• Previo a conducir
Glucometrías
• Diabetes tipo 1:• Frequency of SMBG correlates with HbA1c and
acute complications in children and adolescents with type 1 diabetes.
• 27 niños• Disminución HbA1c -0.2% por cada test
adicional• Efecto benéfico hasta 5 glucometrías al día
Monitoreo continuo
• Uso monitoreo continuo vs Glucometrías disminuye HbA1c en un 0.26%
• Particularmente útil en pacientes con hipoglucemias frecuente
Metas de control
Aproximación al manejo de la hiperglucemia Mas
estrictoMenos estricto
Riesgos de hipoglucemia y eventos adversos
Duración de la enfermedad
Expectativa de vida
Comorbilidades importantes
Complicaciones vasculares establecidas
Recursos, sistema de soporte
Bajo
Diagnóstico reciente
Larga
Ausentes
Ausentes
Disponibles
Alto
Larga data
Corta
GravesPocas/leves
Pocas/leves Graves
Limitados
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
Objetivos Terapéuticos
HbA1c < 7.0%
Pre-prandial PG 70-130 mg/dl
Post-prandial PG <180 mg/dl
Evitar hipoglucemias
Objetivos en ancianos
Estado de salud
Razón HbA1c Ayunas Acostarse
Saludable Expectativa de vida larga
<7.5% 90-130 90-150
Intermedio Expectativa intermedia
<8.0% 90-150 100-180
Pobre Expectativa pobre
<8.% 100-180 110-200
Kirkman MS et al. Diabetes in Older Adults. published online October 25, 2012
Manejo farmacológico
ALGORITMO DE CONTROL GLUCEMICO
MODIFICACION EN EL ESTILO DE VIDAIncluso pérdida de peso medicamente asistida
A1c inicial <7.5% A1c inicial >7.5% A1c inicial >9.0%
MONOTERAPIA
TERAPIA DUAL
TERAPIA TRIPLE
SIN SINTOMAS SINTOMAS
TERAPIA DUAL
TERAPIA TRIPLE
0INSULINA±
OTROS
ADICIONAR/INTENSIFICAR INSULINA
Pocos efectos adversos o posibles beneficios Use con cautela
Si A1c>6.5% en 3 meses adiciono otro
medicamento
Si no esta en metas en 3 meses proceda a
terapia triple
Si no esta en metas en 3 meses inicie o
intensifique insulinaOrden de la lista esta en jerarquía de uso sugerida
Basado en datos de estudios fase 3
PROGRESION DE LA ENFERMEDADModificado de AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2013;19 (No. 2).
Leyenda
u otra terapia inicial
u otra terapia inicial
Hipoglucemia
• 15 gramos de glucosa en el paciente conciente• Re-evaluar a los 15 minutos• Repetir tratamiento si continua <70• Cuando sea normal consumir comida o snack
Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine
Society
• Grave• Sintomática documentada• Asintomática• Probable hipoglucemia asintomática• Pseudohipoglucemia
Diabetes Care 2013;36:1384–1395
Hipoglucemia
• Glucagón a paciente con riesgo de hipoglucemia grave
• POS para diabetes tipo 1• No POS para diabetes tipo 2• Glucagen ampollas de 1 mg.
Hipoglucemia
• Factor limitante en el manejo de la diabetes• Mayor riesgo de demencia en el ACCORD• Asociación con mortalidad
Vacunación
• Influenza anual• Neumococo polisacárido
– Riesgo elevado de bacteriemia neumococica en diabetes
• Hepatitis B
Complicaciones
Hipertensión
• Objetivo <140/80 mmHg• Mas estricto (<130 mmHg) en jóvenes o con
poca carga de enfermedad• Estilo de vida• Perdida de peso• Dieta DASH• Actividad física
Hipertensión- ACCORD
• PAS <120 mmHg vs 130-140• IAM, ECV no fatal, muerte CVD• HR 0.88 (IC 0.73-1.06)• Disminución ECV. NNT 89• Menos albuminuria• Mas síncope e hiperkalemia
Hipertensión ADVANCE
• Perindropil mas indapamida• Disminución en mortalidad total y CVD• No disminución en desenlace compuesto
macrovascular
Dislipidemias
• Perfil lipídico anual• Estilo de vida• Estatina si LDL >100 mg/dl• Estatina independiente del perfil lipídico:
– Enfermedad CVD– >40 años con otro factor de riesgo CV.
Síndromes coronarios agudos, IM previo, angina estable o inestable, revascularización previa, ictus o ICT, enfermedad vascular periférica
Prevención secundariaECVA clínica
LDLc > 190 mg/dL
Diabetes MellitusTipo 1 o 2
40-75 años
Riesgo ECVA a 10 años > 7.5%
40-75 años
Intensidad alta Intensidad moderada
↓ LDLc ≥ 50% ↓ LDLc 30-50%
Atorvastatina 80 (40?)Rosuvastatina 20 (40)
Atorvastatina 10 (20)Rosuvastatina 5 (10)Simvastatina 20-40Pravastatina 40 (80)Lovastatina 40Pitavastatina 2-4
Terapia con estatinas
Dosis en mg al día
Prevención primaria Diabetes Mellitus
• 40-75 años de edad inicie estatina moderada intensidad
• Alta intensidad si el riesgo CV es >7.5%• Si es menor de 40 años o >75 evalúe riego
beneficio
Diabetes por estatinas
• ¿Aumentan riesgo de diabetes?– Si. 1.2% placebo. 1.5% Rosuvastatina. OR 1.09
• ¿En quienes?– Aquellos con factores de riesgo
• ¿Es mayor el riesgo de diabetes que de reducción en evento CV?– No– 1 caso nuevo de diabetes. 5.4 eventos CV menos
Aspirina
• Riesgo Framingham >10%• Hombres >50• Mujeres >60 • Con un factor de riesgo adicional mayor• Prevención secundaria a todos
Cese de tabaquismo
Nefropatía diabética
• Optimizar control glucémico y PA• Test anual en DM2 desde el diagnóstico• A los 5 años en diabetes tipo 1• IECA o ARA si hay albuminuria• No usar termino micro o macroalbuminuria
Retinopatía
• Optimizar control glucémico y presión arterial• Evaluación por oftalmología• Fotografía de retina de campo amplio• Angiografía con flurosceina no requiere
creatinina
Neuropatía
• No requiere estudios especializados ni evaluación por neurología
“Cualquier lesión del pie que ocurre como resultado
de la diabetes mellitus y sus complicaciones”
Diab Metab Res Rev 2008; 24 (Suppl 1) S3 – S6
Definición
Diab Metab Res Rev 2008; 24 (Suppl 1) S3 – S6
Diab Metab Res Rev 2008; 24 (Suppl 1) S3 – S6
Monofilamento (10 gr)
Vibración (128 Hz)
Diab Metab Res Rev 2008; 24 (Suppl 1) S3 – S6
AREAS EN RIESGOPIE EN RIESGO SI UNO DE LOS SIGUIENTES ESTÁ
PRESENTE
Deformidad o prominencia ósea Si/No
Piel no intacta (Ulcera) Si/No
Neuropatía• Monofilamento no detectable• Diapasón no detectable• Mota de algodón no detectable
Si/No
Presión anormal, callos Si/No
Pérdida de motilidad articular Si/No
Pulsos del pie• Tibial posterior ausente• Pedio ausente
Si/No
Cambio de color en zonas dependientes Si/No
Otros• Ulcera previa• Amputación
Si/No
Calzado inapropiado Si/No
Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 225–231.
Inspección diaria del pie, interdigital
Secado adecuado del pie, interdigital
Temperatura del agua ≤ 37ºC
No calentar los pies con bolsas con agua caliente
No caminar descalzo ni usar zapatos sin medias
Calzado adecuado
Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 225–231.
Educación
Revisión diaria del interior del zapato
Lubricantes para piel seca, excepto zona interdigital
Corte adecuado de las uñas
Manejo de callos por personal de la salud
Consultar si: Ampollas, fisuras, heridas.
Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 225–231.
Educación
Interior del zapato 1-2 cm más largo que el pie
Ancho igual al del pie en zona de articulaciones
metatarso falángicas
Medición: de pie, horas de la tarde
Deformidad: plantillas, ortesis.
Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 225–231.
CALZADO ADECUADO
Otras comorbilidades
• Depresión• Cáncer• Hipogonadismo• SAHOS• Fracturas
• Hígado graso• Enfermedad periodontal• Alteración cognitiva• Demencia
Weakness of attitude becomes weakness of character.
Albert Einstein