dolor en estomatología
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Dolor en EstomatologíaTRANSCRIPT
C.D. Miguel CHÁVEZ LEANDROCon MAESTRIA EN ODONTOLOGIA
El dolor es una condición con alta prevalencia en la población general y es el principal motivo de consulta.
Se estima que el 50% de la población presenta algún signo o síntoma de dolor y/o disfunción en la región orofacial, sin embargo, solamente del 5% al 10% tienen problemas suficientes para requerir tratamiento.
El dolor orofacial es responsable del 40% de todos los síndromes dolorosos que se presentan en la población, representando gastos muy altos para el sistema de salud y convirtiéndolo en un problema de salud pública.
El dolor estomatológico es un problema común en la población y representa una condición potencialmente deteriorante y debilitante.
Es difícil diagnosticar algo que no se conoce y aunque “las cosas comunes ocurren comunmente” no es extraño encontrar pacientes con patologías “raras” de poca ocurrencia, que el clínico ha olvidado o no conoce.
“ NUNCA DIAGNOSTICARAS LO QUE DESCONOCES ”
Sir William Osler
EVALUACION DEL DOLOR1. TIEMPO DE EVOLUCIÓN
AgudoCrónico (mas de seis meses de evolución)
2. FORMA DE PRESENTACIÓNForma bruscaForma lenta o insidiosa
3. LOCALIZACIÓNGeneralizado o localizadoFijo o cambianteUnilateral o bilateral
4. DURACIÓNContinuo o intermitente
5. FRECUENCIAEpisodios dolorosos durante el día
6. HORARIOVariaciones horarias durante el día
EVALUACION DEL DOLOR7. INTENSIDAD
Escasa intensidadMediana intensidadIntolerables
8. CALIDADDolor punzante, lancinante, taladrante, cortante, desgarrador, ardiente, fulgurante, quemante, pulsátil, tipo cólico, obstructivo, opresivo, etc.
9. SÍNTOMAS ACOMPAÑANTESTenemos : enrojecimiento facial, lagrimeo. destilación nasal, parálisis, trastornos psíquicos, alteraciones del apetito, alteraciones gastrointestinales, del sueño, alteraciones visuales, fotofobia, fonofobia, lipotimias, vómitos, diarreas, fiebre, alteraciones en la ATM, etc.
10. FACTORES PRECIPITANTES, AGRABANTES O CALMANTESFrío, calor, dulces, ácidos, alcohol, masticación, etc.
11. ACTITUD DEL PACIENTE12. DATOS EPIDEMIOLOGICOS
DOLOR
AGUDOCorta duración.Patología observable.Tratamiento fácil y
predecible.No incapacitante.
CRÓNICOLarga duración y
persistente.Patología no muy bien
definida.Historia de tratamientos
sin éxitoFactores contribuyentes
diversos. Incapacitante.
Un diagnóstico inadecuado es una de las causas principales por las cuales los tratamientos en DOLOR OROFACIAL fracasan.
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR OROFACIAL
GRUPO PRESENCIA TIPO
ESTRUCTURAS INTRACRANEALES Continuo Variable
ESTRUCTURAS EXTRACRANEALES Continuo Variable
DESÓRDENES SICOGÉNICOS Variable Variable, descriptivo
DESÓRDENES NEUROVASCULARES Y VASCULARES Intermitente Pulsátil
DESÓRDENES MÚSCULO – ESQUELÉTICOS Continuo Sordo
DESÓRDENES NEUROGÉNICOS
Periféricos Intermitentes Punzante, eléctrico
Autónomos Continuos Ardiente, sordo
PRINCIPIOS FISIOPATOLÓGICOS DEL DOLOR OROFACIAL
RECEPTORES DEL DOLOR(nociceptores)
mecánicos
térmico
químicos
NEURONAS AFERENTES(primer orden)
A - delta
C
En los dientes hay entre tres y ocho veces más fibras C, comparadas con las A.
a. VÍA RÁPIDA DE CONDUCCIÓN
CORTEZA CEREBRAL
TALAMO
TRACTO ESPINOTAMICO
TRACTO ESPINOTRIGEMINAL(sub. núcleo caudal)
FIBRAS NERVIOSAS
GANGLIO DE GASSER
RESPUESTA MOTORA O
REFLEJAinformación sensorial
Transporta nocicepción mecánica y térmica
TRACTONEOESPINO-
TALAMICO
PROTUBERANCIA <<SINAPSIS
VÍA AFERENTE
b. VÍA LENTA DE CONDUCCIÓNCORTEZA CEREBRAL
TALAMO
FORMACIÓN RETICULAR
TRACTO PALEOESPINOTALAMICO
TRACTO ESPINOTRIGEMINAL(sub núcleo caudal)
TRACTO ESPINOTALAMICO
RESPUESTA
ESTADO DE ANIMO
<<SINAPSIS
SISTEMA LIMBICO
comportamiento
HIPOTALAMO
sistema nervioso autónomo
secreción hormonalHIPOFISIS
(inhibición-excitación)
MECANISMO DE GENERACION
DEL DOLOR
NEUROPLASTICIDAD
Nocicepción
Nocicepción
Dolor referido
Hiperalgesia secundaria
Efectos autónomos
NEUROTRANSMISORES RÁPIDOS
EXCITADORES INHIBITORIOS
AcetilcolinaNoradrenalina
SerotoninaHistaminaGlutamatoAspartato
DopaminaGlicinaGABA
NEUROTRANSMISORES LENTOS
EXCITATORIOS INHIBITORIOS
Sustancia PBradiquinina
EndorfinasEncefalinas
CARACTERÍSTICAS DEL DOF ASOCIADO A LAS ESTRUCTURAS INTRACRANEALES
1. DOF súbito, que no responde a manejo médico tradicional.
2. Cefalea persistente en ausencia de historia familiar de migrañas.
3. Aumento o deterioro en severidad y/o frecuencia de dolor.
4. Interrupción y/o disturbios en el sueño a causa del dolor.
5. Dolor agravado y/o precipitado por ejercicio, cambios de posición, tos, defecación, estornudo.
CARACTERÍSTICAS DEL DOF ASOCIADO A LAS ESTRUCTURAS INTRACRANEALES
6. Síntomas sistémicos y/o neurológicos asociados tales como pérdida de peso, fiebre, debilitamiento, confusión, desorientación, vómito.
7. Síntomas neurológicos como ataxia, parálisis, vértigo, tinnitus o convulsiones.
8. Historia de trauma en la cabeza, asociado a la fecha de iniciación del dolor.
9. Historia de condiciones que pueden predisponer la iniciación de lesiones en SNC. 10. Historia de cáncer.
DOLOR ASOCIADO A
DIENTES
• Pulpar
• Periodontal
• Traumático
DOLOR DENTALHiperestesia dentaria
Hiperemia pulpar
Inclusión dentaria
Efectos de la preparación cavitariaIncandescencia
Aspiración de los odontoblastos
Inflamaciónpulpar
localizada
DOLOR PERIODONTAL
PericoronaritisAbsceso periodontalSíndrome del septo o papilitis
agudaGingivitis necrotizante agudaAlveolitis secaOsteítis alveolar localizadaOsteomielitis aguda
CARACTERÍSTICAS DE LAS ODONTALGIAS DE ORIGEN NO DENTAL
1. Dolores dentales múltiples y espontáneos.
2. Causa local de dolor inadecuada o no identificada.
3. Dolor dental estimulante, quemante, no pulsátil.
4. Dolor dental constante, no remitente e invariable.
5. Dolor dental persistente y/o recurrente.6. Respuesta inadecuada a terapia dental
razonable (incluidos bloqueos anestésicos de diagnóstico).
DOLOR MUSCULOESQUELETICO MASTICATORIO Se denomina dolor músculoesquelético
masticatorio a aquel dolor originado en huesos, articulaciones, músculos, tendones o ligamentos que tengan que ver con el sistema estomatognático.
Tiene tres signos cardinales como son:. Dolor muscular o articular. Disfunción mandibular. Ruidos articulares
Evolución del dolor en el proceso “miopatía funcional-luxación discocondilar” DOLOR
AÑOS
Miopático
Artropático
Comparación de dolor muscular y articularDolor muscular Dolor articular
Perfil espacial En músculos o difusoBilateral
Periauricular
Perfil cuantitativo Moderado Moderado
Perfil cualitativo SordoPuntos gatillo
Punzante
Perfil temporal CrónicoContinuo (horas)
CrónicoDiscontinuo
Influencia Dinámico y estático Dinámico
Alteraciones neurológicas
No No
Clasificación de las miopatías que pueden originar dolor
1. Desordenes funcionales:• Dolor miofacial• Hiperactividad muscular masticatoria• Mioespasmo• Rigidez refleja
2. Desordenes traumáticos:• Desgarro• Rotura
3. Desordenes inflamatorios: miositis• Infecciosas• Traumáticas• Por colagenopatías• Idiopáticas
4. Desordenes degenerativos:• Contractura miofibrótica• Distrofias musculares• Miastenia gravis
5. Desordenes del desarrollo
Clasificación de las artropatías que pueden originar dolor1. Luxaciones:
• Luxación discocondilar• Luxación temporodiscal
2. Desordenes traumáticos (duros y blandos)3. Desordenes inflamatorios: artritis
• Artritis traumática• Artritis infecciosa• Artritis de base auto inmune• Artropatías microcristalinas
4. Desordenes degenerativos y anquilosantes:• Artrosis u osteoartrosis• Anquilosis: fibrosis capsular, adherencias y anquílosis
óseas• Otros: condilosis, condromalacia
5. Desordenes del desarrollo
Tratamiento
1. Controlar el dolor.2. Eliminar los factores etiológicos
(parafunción), actuando sobre los factores generales y sobre los factores locales.
3. Evitar que se establezca fenómenos degenerativos irreversibles (miositis), aplicando tratamiento precoz.
DOLOR VASCULAR
El dolor orofacial vascular es aquel que tiene su origen es estímulos dolorosos procedentes de los vasos intra o extracraneales, generalmente producidos por fenómenos de vasoconstricción, vasodilatación o inflamación vascular aséptica
ALGIAS VASCULARES QUE PUEDEN MANIFESTARSE EN TERRITORIO OROFACIAL
1. MIGRAÑA O JAQUECAMigraña sin auraMigraña con auraMigraña complicada
2. CEFALEA EN RACIMOSCefalea en racimos clásica (episodica, crónica)Hemicránea paroxística crónicaCefaleas en racimos atípicas
3. JAQUECA FACIAL O CEFALEA DE LA MITAD INFERIOR DE LA CARA
4. ALGIAS VASCULARES INFLAMATORIASArteritis temporal de células gigantesOftalmoplejia recidivante dolorosa
5. GRUPO MISCELANIA DE ALGIAS VASCULARESCarotidiniaDolor cardiaco irradiadoOdontalgia atípica
MIGRAÑACONCEPTO: Dolor hemicraneal condisregulación vegetativa.ETIOPATOGENESIS: Estimulación deserotonina y óxido nítrico.CLINICA:Sin aura: cefalea intensa, pulsátil, invalidante,
con fotofobia y sonofobia, nauseas y vómitos.Con aura: adicionalmente escotomas y
fotopsiasDIAGNOSTICO: clínicoTRATAMIENTO
CEFALEA EN RACIMOS (Cluster)CONCEPTO: Dolor severo, unilateral, orbitario, supraorbitario y/o temporal, con varios episodios
en el díaETIOPATOGENESIS: Inflamación aséptica vascular
convasodilatación de arterias extracraneales por alteración del control humoral y control centralCLINICA:Duración entre 15 y 180 minutos, siempre en la
misma hora.Se desencadena con el consumo de alcohol o una
situación de tensión emocionalDIAGNOSTICO: clínicoTRATAMIENTO
PATOGENIA DE LA MIGRAÑA1. FASE : Vasoconstricción
2. FASE : Vasodilatación
Inervación peri vascularV par VII par
Núcleos mesencefálicos (centro del vómito)
Tálamo
Córtex occipital Córtex sensitivo AURA DOLOR
INFLAMACION ASEPTICA
Ácidos grasos libres IgG Plaquetas Serotonina aumentada (5-HT)
Histamina, cininas, prostaglandinas y óxido nítrico Serotonina (5_HT) disminuida
Aumento de la permeabilidad
CARACTERÍSTICAS DE CONDICIONES DE ORIGEN NO DENTAL QUE SE PUEDEN PRESENTAR COMO ODONTALGIAS
CONDICIÓNFACTORES
INICIANTES DEL DOLOR
TIPO DE DOLOR
RESPUESTA A BLOQUEOS
ANESTÉSICOS
DROGAS USADAS COMO
TRATAMIENTOS DIAGNÓSTICOS
DOLOR MIOFACIAL
Palpación de puntos gatillo Sordo Positiva Relajantes
musculares
SINUSITIS
Cambios medioambientales
(Presión, temperatura)
Sordo, presión Negativa Antibióticos
CEFALEAS
Migraña Vinos, queso Pulsátil, palpitante Negativa
Imitrex (sumatriptan),
Ergotamina
En racimos Sueño Lancinante Antimigrañosas, oxígeno 100%
Paroxismo hemicranea
no
Movimiento del cuello
Punzante, pulsátil
Indol (indometacina)
CONDICIÓNFACTORES
INICIANTES DEL DOLOR
TIPO DE DOLOR
RESPUESTA A BLOQUEOS
ANESTÉSICOS
DROGAS USADAS COMO TRATAMIENTOS DIAGNÓSTICOS
NEURALGIA TRIGEMINAL
Roce de la zona gatillo
Eléctrico, punzante Positiva Tegretol
(carbamazepina)
NEUROMAS TRAUMÁTICOS
Presión en el neuroma Punzante Positiva Capsaicina
ODONTALGIA ATÍPICA Confuso Sordo,
incómodo Confusa Antidepresivos
DESÓRDENES CARDIACOS
Ejercicios, tensión Sordo Negativa Nitroglicerina
TUMORES CEREBRALES
Estornudar, esfuerzo
Variable, descriptivo Negativa Ninguna
DESÓRDENES SICOGÉNICOS Confusos Variable Confusa Variable
DOLOR ASOCIADO A
OJOS
• Periocular • Ocular
• Retrocular• No localizado
DOLOR ASOCIADO A
OIDOS
• Otitis externa y media • Mastoiditis
• Síndrome de Eagle
• Neoplasias• Otros: amigdalitis, faringitis, laringitis, neuralgia
DOLOR ASOCIADO A
NARIZ
• Contacto septal a mucosa
• Alergia, rinitis vasomotora
• Pólipos, trauma
•Neoplasias y hematomas
DOLOR ASOCIADO A GARGANTA
• Inflamaciones
• Infecciones
• Síndrome de Eagle
DOLOR ASOCIADO A
SENOS PARANASALES
• Senos frontales
• Senos etmoidales
• Senos esfenoidales
•Senos maxilares
DOLOR ASOCIADO A GLÁNDULAS
SALIVALES
• Inflamaciones - infecciones
• Tumores
• Obstrucciones
DOLOR ASOCIADO A LENGUA Y
MUCOSA ORAL
• Síndrome de la boca ardiente
• Factores locales
Síndrome de la boca ardienteClásicamente se divide en
dos grupos:
Pacientes con algún signo clínico en la lengua
Pacientes sin ningún signo clínico en la lengua
Síndrome de la boca ardienteSe presenta en mujeres entre 45 y 65 años,
durante el climaterio.Etiología:
Factores sistémicos: hormonales, déficit vitamínico B, anemia, trastornos alérgicos, consumo de medicamentos.
Factores locales: xerostomíaFactores psicológicos: estrés, depresión,
ansiedad, irritabilidadEl tratamiento es con Clorazepam, ácido
alfa lipoico (600mg/día)
DOLOR MUCOSOMecánicos traumáticos:
erosión, decúbitos, etc.Químicos:
quemaduras (colutorios, aspirina, etc.)Físicos:
eléctricos, radioterapia, etc.. Infecciosos:
herpes, GUN, etc.. Enfermedades muco cutáneas de base
autoinmune :aftas, liquen plano, lupus eritematoso, penfigoide, etc.
. Tumor maligno
DOLOR ASOCIADO A VASOS Y NÓDULOS
LINFÁTICOS
•Carotidinia
•Arteritis temporal
DOLOR ASOCIADO A PIEL
•Factores locales
•Condiciones neuropáticas
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE CON DOF DE ORIGEN PSICOGÉNICO
1. Se presenta con múltiples quejas de dolor.
2. Está más interesado en convencer a los demás de que su queja de dolor es real y especial, que en recibir cura.
3. Es paciente niega la presencia de problemas emocionales y la relación con la intensidad de dolor.
4. Responde con dolor o llanto ante la presencia de algún individuo en particular (esposa, mamá)
5. Se coloca siempre dentro de la categoría especial, aduciendo tener una condición única e inusual.
6. Se presenta con la frase “doctor, usted es el único que me puede ayudar”.
RECORDAR
Nunca infravalorar las quejasExiste el componente subjetivoPrefiero la vía oralExisten factores que aumentan y
disminuyen el umbral del dolorA veces es necesario utilizar medicación
coadyuvanteNo es ético utilizar placebo
RECORDAR
Nunca mezclar opioides débiles con fuertes o fuertes entre si
Las demás combinaciones se realizaran siguiendo las escalas de analgesia
Las perfusiones continuas son útiles en enfermos ingresados que precisan analgesia continua
PRIMER ESCALON1. Paracetamol ( vía oral)2. Ácido acetil salicílico (vía oral)3. Ibuprofeno (vía oral)4. Naproxeno (vía oral)5. Diclofenaco (vía oral o intramuscular)6. Metamizol (vía oral o intramuscular)
*Por ser gastrolesivos se puede emplear OMEPRAZOL 20 mg c/12-24 horas
EFECTOS ADVERSOS AINES
SEGUNDO ESCALON1. Codeína( vía oral o rectal) 30mg
c/4-6h2. Dihidrocodeína (vía oral) 60, 90 o
120mg c/12h3. Tramadol (vía oral o
intramuscular) 30-90 mg c/8h
TERCER ESCALON1. Morfina ( vía oral)
D.I. 4-10 mg c/4hReevaluación a las 24 horas si sigue el dolor aumentar en 50% (10mg c/4h a 15 mg c/4h)
2. Morfina forma retardada 60mg/12h3. Morfina subcutánea 10, 20 y 40mg4. Fentanilo (80v mas fuerte que la
morfina) 25, 50, 75 y 100mg parches c/72 h
MEDICACION COADYUVANTE Corticoides Antidepresivos Anticonvulsivos Fenotiacidas Benzodiacepinas Neurolépticos Espasmódicos
CUARTO ESCALON1. Se incluye todas las técnicas
quirúrgicas y de bloqueo farmacológico neuronal