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Manejo del Dolor Postquirrgico en Pediatra

Manejo del Dolor Postquirrgico en Pediatra

El dolor agudo es un dolor de reciente comienzo y probablemente limitado en el tiempo; usualmente tiene identificacin causal y temporal, y esta relacionado a una enfermedad o injuria.

Revista Mexicana Pediatria.Vol. 77, Supl. 1 Julio-Agosto 2010 pp S21-S2.

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los recin nacidos no podan sentir dolor o por lo menos no recordarlo debido a que la mielinizacin es incompleta y los receptores inmaduros

MITOS

Los RN y lactantes son fisiolgicamente incapaces de percibir el dolor

Los nios tienen riesgo excesivo de depresin respiratoria (opioides)

Los nios se acostumbran al dolor y a los procedimientos dolorosos

Los nios, independientemente

de la edad, sienten dolor

http://www.clasa-anestesia.org/site/version/docs/libro_ap/chp-14.pdf

El desarrollo de las vas del dolor se inicia en el periodo embrionario

Sem. 12 y 16: detecta sustancia P y opioides endgenos en ME.

Semana 13: desarrollo asta dorsal de ME sem. 30

Semana 20 de gestacin:

fibras A y C

Nociceptores perifricos y son funcionales

Neurofisiologa del dolor

Lpez G. Captulo 47. En Paladino M. Anestesia Peditrica. Buenos Aires: Ed. Corpus, 2008: pp. 447-474


4ta semana: Mielinizacion, SNC y perifrico y culmina con los tractos espinocorticales a los 2 aos postnatal

Semanas 20-24: conexiones Tlamo-Corticales

Neurofisiologa del dolor


Sistema Nociceptivo

FUNCIONANTE

Inmaduros:

Va descendente inhibitoria de dolor

Sistema opioide endgeno

Respuesta desorganizada al estimulo NEONATO

Transmisin por fibras C > fibras A-d


Percepcin Dolorosa

El reflejo flexor nociceptivo es un ndice til de la excitabilidad de la mdula espinal

En el RN a trmino y pretrmino

Estimulo mecnico en el pie


Percepcin Dolorosa

este reflejo puede ser evocado con estmulos mecnicos de baja intensidad a nivel del pie y tiene un menor umbral que en el adulto

DESARROLLO POSTNATAL:

Reorganizacin y crecimiento de estructuras anatmicas y funcionales

Fibras C inmaduras

Fibras A con actividad refleja

Estimulacin nociceptiva: FC, TA, presin intracraneana.

Importante la mielinizacin????


Los RN prematuros tienen la constitucin anatmica y fisiolgica para percibir el dolor

No se requiere la completa mielinizacin

El estmulo doloroso se percibe por va aferente de la informacin nociceptiva

Mecanismo del dolor


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El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a un dao tisular real

Un estimulo es nocivo si tiene la suficiente intensidad para daar o para ser lo suficientemente deletreo para un tejido

Evaluacin del dolor

La percepcin del dolor no solo incluye la relacin estimulo/percepcin, sino el componente afectivo y emocional que constituye la experiencia dolorosa (edad, experiencias previas, respuesta familiar al dolor)


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Controversial:

Neonatos, lactantes y nios etapa preverbal

Combina observacin e informacin

Verbal:

Escala de autoevaluacin

Escalas numricas

Escalas descriptivas simples

Escala visual anloga

Analgesia anticipada

Bloqueo regional


Frecuencia cardaca y respiratoria

Respiracin superficial y de la saturacin consecuente

Llanto ronco

Rubor

Diaforesis, sudoracin palmar

Otros: pataleo, rigidez, flaccidez, alteraciones en la expresin facial o resignacin

Signos del dolor en nios


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Previo a la induccin de la anestesia

La analgesia postoperatoria debe planearse

Incorporar el mtodo de analgesia postoperatoria:

Brinda una analgesia intraoperatoria adecuada

Disminuye los requerimientos anestsicos

El paciente despierta libre de dolor.

Es ms fcil mantener la analgesia en un paciente libre de dolor

Estrategias para manejo del dolor


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Intercambiar informacin con el cirujano

Determinar los requerimientos analgsicos y las vas de administracin

El control del dolor postoperatorio debe facilitar la recuperacin y no retrasar la vuelta a funcionalidad normal

Planificacin


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En RN:

Cambios fisiolgicos

Cambios evaluados por los padres

Hannallah y col.

Multifactorial

Parmetros: fisiolgicos y conductuales

>7pts en 5min: incremento de la analgesia

Monitorizacin


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PARAMETROVALORACIONPUNTAJEPRESION ARTERIALHasta 10 % del preoperatorio0> 20% del preoperatorio1>30% del preoperatorio2LLANTONo llora0Llora pero esta calmado1Llora y no esta calmado2MOVIMIENTOSSin movimiento0Descansa 1Inquieto, molesto2AGITACIONDormido o calmado0Intranquilo 1Localiza dolor2POSTURARelajado0Flexin de piernas y muecas1Localiza dolor2VERBALIZACIONDormido y no refiere dolor0No localiza dolor1Localiza dolor2

Los agentes antiinflamatorios (AINEs) son un grupo heterogneo de frmacos, y pueden ser esteroideos o no esteroideos

Los primeros comparten una estructura de tipo esterolpido o esterol, mientras que los segundos no presentan esa estructura comn

Tiene actividad antipirtica, analgsica y antiinflamatoria en mayor o menor grado

Bertolini A. Ferrari A, Ottani A. et al. Paracetamol: new vistas of an old drug. CNS Drug Rev 2006;112:250-275

Tratamiento Farmacolgico

Dolor leveDolor moderadoDolor severoAINES (antinflamatorio no esteroideos)AINES con opioidesOpioides intravenosos (considerar adicin de AINES a intervalos fijos)Opioides intravenosos por PCAInfusin continua de opioides con dosis de rescateDosificacin de opioides a intervalos fijosTcnica anestsica regionalOpioides intravenosos por PCATcnica anestsica regional

Sintetizado en 1878 por Morse e introducido en la prctica clnica en 1887; sin embargo, fue en 1950 cuando se popularizo

Se identific que el paracetamol interacta con el sistema endocanabinoide y el vanilloide a nivel enceflico y en los ganglios de races dorsales


Paracetamol

Tambin se document que es posible que el efecto del paracetamol sobre los receptores cannabinoides se deba a una accin de ste sobre el receptor CB1

Otros fenmenos reportados, como una posible accin sobre los receptores NMDA y de Sustancia P


Paracetamol

PARACETAMOL

Oral es de 10-15 mg/kg cada 4 horas hasta un mximo de 100 mg/kg/da

En nios menores de doce aos, 75 mg/kg/da

Lactantes, recin nacidos (32 semanas de edad postconcepcional) 60 mg/kg/da

Recin nacidos (28-32 semanas de edad postconcepcional) 40 mg/kg/da.

Rectal nica es 35-45 mg/kg y se puede repetir 20 mg/ kg cada 6 horas.


AINES:

Mas usados son:

El ibuprofeno:

6-10 mg/kg cada 4 hrs hasta un mximo de 40 mg/kg/da

Diclofenac:

IM(1 mg/Kg), VO(1 a 2 mg/Kg), EV(1 a 2 mg/kg), VR(2mg/kg)

Ketoprofeno:

EV: 1 a 3 mg/kg > 12 aos; nios menores: 0,3 a 3 mg/kg


Ketorolac:

0.5 a 1,5 mg/kg cada 6hs hasta un mximo de 30 mg/dosis

Metamizol:

Analgsico/Antipirtico principalmente

VO: 10-17 mg/kg/dosis

IV: 20-30 mg/kg/dosis


OPIOIDES:

Dolor moderado y severo

Diversas vas de administracin

Tramadol: se debe iniciar con una dosis de 0.5- 1.0 mg/kg cada 3 a 4hs.

Efectos adversos


TRAMADOL:

Opioide atpico estructuralmente relacionado con la codena

IV: 0.5 a 2 mg/kg (mximo 100 mg cada 6 hrs.)

Dosis diaria mxima de 8 mg/kg/da o 400 mg/da


Al indicar un analgsico buscamos que controle el dolor, evitando sus efectos deletreos

Intramuscular:

Causas de que el dolor postoperatorio

Retardar su absorcin

Rechazada en nios

Endovenosa:

Rpido comienzo de accin

Vas de Administracin


Analgesia endovenosa continua:

En pediatra requiere de frecuentes controles (una tcnica compleja)

Analgesia controlada por el paciente (PCA)

Desarrollado a fines de la dcada del sesenta

Alcanza un nivel sanguneo de opioides adecuado a las necesidades de cada paciente

La PCA puede utilizarse exitosamente en nios mayores de 4-7 aos.


Un abordaje adecuado, donde se utilizan las ventajas de varios analgsicos.

Incrementar el efecto analgsico con una dosis menor de medicamentos, y la presencia de menos efectos secundarios.

Analgesia Multimodal


Nociceptivo: es el proceso neuronal mediante el que se codifican y procesan los estmulos potencialmente dainos para lostejidos. Se trata de la actividadaferente(sensitiva) producida en elsistema nervioso perifrico y central por los estmulos que tienen potencial para daar los tejidos.

Fibras nerviosas:

Tipo A: mielnicas, gran dimetro, gran velocidad:

Alfa: motoras

Beta: presin

Gamma: tacto y tono muscular

Delta : dolor y temperatura

Tipo B: mielnicas, dimetro intermedio. Autonmicas

Tipo C: amielnicas, dimetro pequeo. Dolor sordo.

Trminos

Unopioidees cualquier agente endgeno que se une areceptores opioides situados principalmente en elsistema nervioso centraly en el tracto gastrointestinal.

Aunque el trminoopiceo es frecuentemente utilizado para referirse a todas las drogas similares al opio, es ms apropiado limitar su alcance a los alcaloides naturales del opio y a sus derivados semi-sintticos.

El trmino opioide se refiere nicamente a las sustancias endgenas con capacidad para unirse a estos receptores, como lasendorfinas, lasencefalinaso lasdinorfinas.

Los opiceos se recetan frecuentemente por sus propiedades efectivasanalgsicasde aliviar el dolor

Eltramadoles unanalgsico de tipoopioide que alivia el dolor actuando sobreclulas nerviosas especficas de lamdula espinal y delcerebro. Su comportamiento es atpico comparado con otros opioides del tipo de lamorfina, ya que a pesar de tener un agonismo relativamente dbil sobre los receptores opioides , su efecto analgsico en gran parte se debe a su accin en el sistema de neurotransmisores, ya que libera serotonina e inhibe la recaptacin de la norepinefrina.

Evaluar el dolor del nio es como hablar una lengua extranjera

GRACIAS

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