dolor persistente en el adulto mayor
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Dolor Persistente en el Adulto Mayor. Dra. Luz Angélica Pecho Sánchez Servicio de Geriatría Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen EsSalud. DEFINICIÓN DEL DOLOR “ Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial a los tejidos, - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Dolor Persistente en el Adulto Mayor
Dra. Luz Angélica Pecho Sánchez
Servicio de Geriatría
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
EsSalud
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DEFINICIÓN DEL DOLOR
“ Experiencia sensorial y emocional desagradable,
asociada a daño tisular real o potencial a los tejidos,
o descritos en términos de dicho daño”.
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor
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NOCICEPTOR: Fibras o terminaciones nerviosas libres, que responden a estímulos mecánicos, térmicos y químicos.
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CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
• Según su intensidad:
- Leve - Moderado - Severo
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• Según tiempo de evolución: Agudo
Crónico
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• Según Fisiopatología:
• Nociceptivo: - Somático: nociceptores cutáneos o de tejidos profundos. - Visceral:nociceptores de visceras
• Neuropático: lesion aguda o crónica de la via somatosensorial central o periférica.
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DOLOR CRONICO OPERSISTENTE
• .
• Dolor de duración de más de 3 meses usualmente asociado a problemas funcionales, psicológicos y sociales generando un impacto negativo en la calidad de vida.
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Ciclo del Dolor
NegativismoTranstornos del sueño
Atrofia muscularPérdida de fuerzaPérdida de peso
Menor actividadMenor motivaciónAislamiento
DiscapacidadDolor
Disconfort
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Causas frecuentes de dolor en AM
• Osteoartritis
Columna, rodilla, cadera
• Osteoporosis
• Neuropatías– idiopatica, traumáticas, diabética,
herpética,radiculopatías.
• Cancer
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Peculiaridades del Dolor en el AM• Riesgo de ser menos reconocido y peor valorado.• Dificultad para comunicar el dolor por problemas
cognitivos, depresión, trastornos sensitivos, afasias, miedos…
• Creencias erróneas del personal de salud,sobre la sensibilidad del dolor en el AM, la mala tolerancia a los analgésicos, sobre todo opioides, y que el dolor y el disconfort son inherentes a la edad.
• Presencia de patologías diferentes a las patología principal y que producen dolor , sobre todo osteomuscular , y hace que no se les preste mucho interés
• Gran prevalencia de dolor cronico, que agota al paciente, la familia y el personal de salud.
• Presentación “atipica”: Sd. Inmovilidad, depresión, ansiedad, insomnio, t. de conducta etc.
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Evaluación del Dolor Persistente en el AM: Integral1. Evaluación Clínica:
• Pregunte sobre el dolor Clasificación el dolor Medición del dolor
• Medicación previa• Comorbilidad• Exámen físico completo• Estudios complementarios
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• A parición
• L ocalización
• I ntensidad
• C alidad
• I rradiación
• A livio
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• El indicador más confiable de la existencia e intensidad del dolor es la descripción del propio paciente.
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Escalas de Medición del Dolor
• Escala Visual Analógica (EVA).
• Escala de Consenso o de descripción del dolor.
• Escalas de comportamiento (escalas de expresiones faciales)
• Diarios de dolor
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2. Evaluación Funcional:
• Movilidad,actividad,necesidad de ayuda.
• Previo y actual.
• Actividades de Vida Diaria: Básicas, Instrumentales, Avanzadas.
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3. Evaluación Mental y Afectiva:
• Ansiedad y Depresión
• Estado Cognitivo
4. Evaluación Social:
• Repercusión del dolor sobre estilo de vida.
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Dolor y Demencia:
• Estadio leve y moderado: igual valoración que los que no la padecen.
• Valorar disconfort a la movilización, interrogatorio a cuidadores, aparición de trastornos de conducta.
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Tratamiento
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La analgesia debe ser precoz y suficiente
La escalera analgésica del dolor puede ser usada en dolores nociceptivos somáticos. En dolor neuropático no es aplicable.
Individualizar el analgésico y su dosis según el tipo e intensidad del dolor y las características del paciente
La vía de elección inicial es la oral por ser la más cómoda para el paciente
Administrar el analgésico de forma escalonada y previamente dosificada
Indicar analgésicos para 24 horas en función de la farmacocinética del fármaco y de las características del paciente y evitar las “ventanas analgésicas” adecuando las tomas a la vida media del fármaco
CONSIDERACIONES GENERALES
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ESCALERA ANALGESICA OMS
1
No opioides y/o coadyuvantes
2
Opioide débil y/o No opioides y/o coadyuvantes
3
Opioide fuerte y/o No opioide y/o coadyuvantes
DOLOR
PERSISTE O AUMENTA
PERSISTE AUMENTA O INTOLERABLE
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PRIMER ESCALONAnalgésicos No Opioides
• Paracetamol • Ibuprofeno• Ketoprofeno• Diclofenac• Naproxeno• Ketorolac• COX2
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SEGUNDO ESCALONAnalgésicos Opioides Débiles
• Dextropropoxifeno • Codeína• Tramadol
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TERCER ESCALONOpioides Fuertes
• Morfina• Fentanilo• Metadona• Oxicodona• Buprenorfine• Hidromorfona• Meperidina
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ANALGÈSICOS ADYUVANTES
• Antidepresivos• Agonista adrenèrgicos (clonidina)• Antagonistas receptor NMDA (ketamina)• Anticonvulsivantes• Corticoides• Anestésicos locales• Neurolépticos (levomepromazina, haloperidol)• Relajantes musculares (baclofen)• Tòpicos (capsaicina, lidocaìna)• Bifosfonatos• Calcitonina• Radioisótopo• Anticolinèrgicos (escopolamina)
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Acetaminofen
• Droga de elección para dolor leve a moderado
• Acción central• Toxicidad hepática: 4000 - 5000 mg/día• No inhibición de actividad de plaquetas• No efectos en TGI
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AINES
• Incremento del riesgo de complicaciones TGI (COX1)• 20-30% síntomas gastrointestinales• 4 veces riesgo de complicaciones hemorragicas TGI
• Incremento de riesgo de IRA
• COX-2 podrían ser recomendables de acuerdo al paciente.
Gabriel, Jakkimainen, & Bombardier, Ann Int Med, 1991; 115:787-96
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Tramadol
• Vida media es 4-6 horas
• Receptor µ, inh. recaptación de norepinefrina y serotonina.
• DI: 150 mg/dia si 600 mg/día,pasar a opioide fuerte.
• Efectos adversos:
Nauseas, vómitos ,estreñimiento, mareos, somnolencia, sudoración.
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¿Cuándo Utilizar Opioides Mayores?• Confirmar no dolor psicógeno
• Dolor severo
• Dolor refractario
• Periodo de monitorización
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Opioides Mayores
• En AM: Morfina,bupremorfina,oxicodona.
• Tolerancia• Riesgo de depresión respiratoria disminuye al usarlo de manera
escalonada y progresiva.
• Presentaciones para utilización en diversas vias (oral, subcutanea, EV).
• No techo terapeútico• Riesgo de
tolerancia,dependencia,adicción en pacientes con HC previa.
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Dolor Neuropático:• Antidepresivos triciclicos: Nortriptilina
Imipramina. Venlaflaxina.• Anticonvulsivantes: Gabapentina
Dosis Inicial: 300mg /3dias, dosis media: 1800 mg/día , dosis máxima 3200mg/día
• Podria asociarse tramadol.• Opiodides fuertes: respuesta irregular.
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MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
• Ejercicio• Medios Físicos• Terapia Cognitivo
Conductual
• Quiropraxia• Acupuntura• TENS• Terapia alternativa
– Terapias de relajación– Fitoterapia
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INTERVENCIONES INVASIVAS
Anestesia:
• Bloqueos Nerviosos
• Técnicas intraespinales• Epidural
• Intratecal
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Neuroquirúrgicas:
• Rizotomía – destrucción segmentarias de raíces
• Cordotomía – ablación de anterolateral detracto espinotalamico
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RESUMEN:
Abordaje del dolor:Mecanismo de dolorMedición del dolorEvaluación bio-psico social
Identificación de causa de dolor Desarrollo de plan de cuidados Discusión del plan de cuidados con
el paciente y la familia .
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• Incorporar terapias no farmacológicas de ser aplicables.
• Acetaminofeno, es la terapia de elección para el dolor leve a moderado.
• Uso con criterio de AINES (COX1 y COX2)
• De ser necesario utilizar opioides con adecuado seguimiento.
• La terapia farmacológica problablemente sea de mantenimiento.
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• Educación del paciente y la familia es esencial.
• Revisar plan de cuidados periodicamente.
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Referencia a especialidad en casos dificiles .
Documente todo:
Plan de cuidados Toda prescripción Reporte de efectos adversos Consentimiento informado
Adapted from JAGS, 1998; 46:635-651 & AMDA Guidelines 1999
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EDUCACIÓN A PACIENTE Y CUIDADORES
• Diagnóstico, pronóstico e historia natural de enfermedad subyacente.
• Explique las terapias a utilizar farmacológicas y no farmacológicas.
• Explique sobre los efectos adversos posibles
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Un principio universal de la medicina del Siglo XXI :
NADIE DEBE PADECER
Un principio universal de la medicina del Siglo XXI :
NADIE DEBE PADECER DOLOR
INNECESARIAMENTE
DOLOR INNECESARIAMENTE
MUCHAS GRACIAS...MUCHAS GRACIAS...