manejo del dolor toracico en urgencias
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Presentación sobre el manejo del dolor torácico en UrgenciasTRANSCRIPT
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Alejandro de la Rosa Médico Adjunto de Cardiología
Sesión de Residentes
Dolor TorácicoProtocolo Diagnóstico
Martes 10 abril de 2012
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Sexo
Edad
Factores de riesgo
Factores predisponentes
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Evaluación dolor torácico menos de 10 min
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Clínica
Electrocardiograma
Radiografía de tórax
Analítica con enzimas cardiacas
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Tipo de dolor
Localización
Factores que lo desencadenan
Duración
Factores que lo alivian
Síntomas asociados
Equivalentes de angina
Evaluación Clínica
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Características Clínicas del DT según patología
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DT: Cardiaco
✦ Angina- Infarto agudo de miocardio: Pesadez, opresión centrotorácica com irradiación a los brazos, cuello mandíbula.
✦ Pericarditis- Miocarditis: Dolor torácico tipo pleuritico.
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DT: Vascular✦ Disección de aorta: Lancinante, insoportable,
súbito, en la zona anterior con irradiación interescapular
✦ Embolia pulmonar: Brusco, disnea y dolor, pleurítico con infarto pulmonar
✦ Hipertensión pulmonar: Presión torácico subesternal que empeora con ejercicio.
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DT: Respiratorio
✦ Pleuritis o neumonía : dolor pleurítico breve sobre la zona afectada.
✦ Traqueobronquitis: Sensacion de quemazón en la línea media.
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DT: Digestivo✦ Reflujo esofágico: Quemazón subesternal y molestias
epigástricas, 10-60 min de duración
✦ Úlcera péptica: Quemazón epigástrica o subesternal prolongada
✦ Enfermedad de la vesicula biliar: Dolor prolongado en epigastrio e hipocondrio derecho.
✦ Pancreatitis: Dolor epigástrico y subesternal intenso y prolongado
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DT: Osteomuscular
✦ Costocondritis: Inicio brusco de dolor fugaz e intenso
✦ Enfermedad discal cervical: Inicio repentino de dolor fugaz
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DT: Infeccioso
✦ Herpes Zoster: Quemazón prolongada de distribución dermatomárica
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DT: Psicológico
✦ Trastorno de Angustia: Peso o dolor centrotorácico, acompañado con frecuencia de disnea, de duración mayor de 30 min, no relacionado con el esfuerzo o con el movimiento.
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TEPInicio brusco de disnea y dolor, por
lo general pleurítico, con infarto pulmonar.
Disnea y taquipnea, taquicardia y signos de insuficiencia cardiaca
derecha.Síncope
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TEP
•El tromboembolismo pulmonar (TEP) relativamente común.
•La oclusión de un segmento vascular pulmonar puede causar una insuficiencia ventricular.
•El diagnóstico del TEP es difícil y puede pasarse por alto debido a que no tiene una presentación clínica específica.
•Sin embargo, el diagnóstico precoz es fundamental, ya que el tratamiento inmediato es altamente efectivo.
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Escala de Wells
Escala clínica para estratificar el riesgo
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TEP: Datos de Riesgo✦ Bajo: Hemodinámicamente estables sin evidencia de
disfunción ventricular derecha o daño miocárdico;
✦ Intermedio: Hemodinámicamente estables con datos, ecocardiográficos o analíticos (NT-proBNP > 1000 pg/ml y/o troponina I > 0,5 ng/ml), de disfunción ventricular derecha y/o lesión miocárdica.
✦ Alto: Situación clínica de shock o hipotensión arterial persistente (definida como una presión arterial sistólica <90 mmHg o una caída de la presión 40 ≥mmHg durante más de 15 minutos cuando no lo causan una arritmia de nueva aparición, hipovolemia o sepsis).
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Sdme Aórtico Agudo
Disección de aorta
Hematoma intramural
Úlcera aterosclerótica penetrante
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Tipos de disección
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SAADolor lancinante, insoportable
y de inicio súbito en la zona anterior del tórax, a menudo
irradiado a la espalda. En ocasiones migratorio.
Presencia de HTA, alteraciones del tejido conectivo
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SAA: Factores de riesgoHipertensión.
Genéticos (Marfan, válvula Ao bicúspide,…)
Traumatismos/ iatrogénicos.
Consumo de cocaína.
Enfermedades inflamatorias/ infecciosas
Embarazo.
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SAA: Clínica
Neuropatía periférica isquémica (32%).
Síncope (13%).
Accidente cerebrovascular (6-8%).
Insuficiencia cardíaca congestiva (5-7%).
Taponamiento pericárdico (8% de los tipo A)
IAM (1-2%).
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SÍNDROME CORONARIO AGUDO
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SCA
Dolor sugestivo isquémico
Cambios electrocardiográficos típicos
Elevación de marcadores típicos de daño miocárdico
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✓ Causas más frecuentes.
✓ 8-10% Urgencias
✓ 2-10% de los DT son dados de alta y presentaban un SCA y/o IAM.
✓ Ingresos por SCA sin EAC
✓ $8 billones/año.
✓ Demandas (20%)
DT: Cardiológico
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Por todo ello es básico tener las ideas claras y
seguir los pasos adecuados para evitar
altas e ingresos no adecuados
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DOLOR TORÁCICO
CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
ELECTROCARDIOGRAMAS NORMALES
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
ENZIMAS MIOCARDICAS
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Repetir ECG y ENZIMAS cada 6-8 horas
Monitorización contínua
Mantener tratamiento médico
No dar fármacos bradicardizantes
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Estratificación del riesgo del paciente
Sanchis J, et al. New risk score for patients with acute chest pain, non-st-segment deviation, and normal troponin concentrations. JACC, 2005. 46-3. risk score
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Estratificación del riesgo del paciente
Rev Esp Cardiol. 2005;58(7):782-8
UDT-65
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Estratificación del riesgo del paciente
Riesgo bajo<2
Riesgo intermedio≥2
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Estratificación del Riesgo del Paciente
Riesgo bajo<2
Ergometría
Amsterdam E. Circulation 2010;122 756-776
ECG valorableCamina
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ERGOMETRíA
• Procedimiento no invasivo que permite evaluar la función cardiaca frente a esfuerzo reglado, permite detectar alteraciones cardíacas no presentes en el reposo.
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Ergometría
Especificidad 77%
Valor Predictivo Negativo 98%
Sensibilidad 68%
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Estratificación del riesgo del paciente
Riesgo bajo<2
Riesgo intermedio≥2
Test de Isquemia con imagen
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Test isquemia imagen
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Test isquemia imagen
Ecocardiografía de esfuerzo.
Ecocardiograma de estrés farmacológico:
Dobutamina.
Dipiridamol.
Prueba de esfuerzo con isótopos.
Otros.
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Estrés farmacológico
La ecocardiografía de estrés juega un papel importante en los pacientes con dolor torácico sospechoso de isquemia, pero con ECG y biomarcadores no diagnósticos, sobre todo cuando hay anormalidades en el ECG basal que dificultan su interpretación o imposibilidad para hacer ejercicio.
Un ecocardiograma de estrés negativo para isquemia, tiene un gran poder de descartar enfermedad coronaria, otorgando al paciente un excelente pronóstico.
CONCLUSIONES
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Test isquemia imagen
Garber AM et al. Ann Intern Med 1999 May 4;130(9):719-28
Meta-análisis en pacientes con riesgo intermedio de EAC
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Test de Isquemia
Estratificación del riesgo del paciente
Riesgo bajo<2
Riesgo intermedio≥2
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Estratificación del riesgo del paciente
Riesgo bajo<2
Riesgo intermedio≥2
Test de Isquemia
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Riesgo bajo<2
Riesgo intermedio≥2
Test de Isquemia
Estratificación del riesgo del paciente
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Estratificación del riesgo del paciente
Riesgo bajo<2
Riesgo intermedio≥2
Test de Isquemia/Imagen
TRIAGE
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Esperos que les sea de provecho