ASTHMA(BRONCHIAL ASTHMA or SPASMODIC ASTHMA)Definisi:Recurrent attacks of paroxysmal dyspnea, with airway inflammation and wheezing due to spasmodic contraction of the bronchi. Some cases are allergic manifestations in sensitized persons; others asre provoked by factors such as vigorous exercise, irritant particles, pschologic stresses, and others. (DORLAND)

Epidemiologi:Bocah : = 2 : 1Dewasa : = 1 : 1Bocah (15%) > Dewasa (12%)Negara berkembang > Negara maju

Etiologi dan Faktor Risiko Atopy Atopy is due to genetically determined production of specific IgE antibody. Orang-orang yang atopy punya risiko jauh lebih besar daripada mereka yg ga atopy. Pasien dengan asma umumnya (80%) juga menderita penyakit atopy yang lain (rhinitis allergy or atopic dermatitis)

Intrinsic Asthma Disebut juga Asma Idiopathic / Asma Cryptogenic A minority of asthmatic patients (10%) have negatice skin tests to common inhalant allergens and normal serum concentrations of IgE. Biasanya pasien-pasien seperti ini onsetnya pada masa dewasa (adult-onset asthma), lebih persisten dan lebih parah daripada asma atopy.

InfectionsInfeksi virus (rhinovirus, coronavirus) sering menjadi pemicu eksaserbasi asma, namun mekanismenya belum jelas.

Environmental Factors DIETDiet yang kurang mengandung antioksidanDefisiensi vitamin D Meningkatkan risiko asmaObesitas

POLUSI UDARAPolutan (SO2 , O3) juga memicu asma.Polutan indoor >> Polutan outdoor

Misalnya: perokok pasif, NO2 dari cooking stoves

ALLERGENS OCCUPATIONAL EXPOSUREBahan-bahan kimia yang ada di lingkungan kerja bisa memicu terjadinya asma

Contoh: Toluene diisocyanate, trimellitic anhydrideGejala berkurang saat weekend....

FAKTOR LAIN Lama menyusui Prematuritas Low birthweight

Pharmacologic Agents-adrenergic blockers memperburuk asma meningkatkan bronkokonstriksi

Exercise Pathogenesis exercise-induced asthma (EIA):Water loss Increased osmolarity of mucose in airway detected by osmoreceptorRelease mediators induces bronchoconstriction blood flow naik

Edema EIA makin parah di udara yang dingin dan kering (lokasi dan jenis olahraganya)

Physical Factors Laughter Perfume Weather changes

Hormonal FactorsYang memperparah Wanita saat premenstrual Thyrotoxicosis HypothyroidismMekanisme blom diketahui StressPatogenesisAlergen

Diproses oleh sel dendritik yg ada di sekitar airway (sebagai APC)\

Alergennya dipresent pake MHC II

Sel dendritik jalan-jalan ke lymph node

Present antigennya ke naive T cells

Naive T cell berubah jadi allergen-specific T cells terutama Th2

Th2 migrasi ke airway (pengaruh chemokines), sekaligus produksi sitokin IL-4, IL-5, IL-13

Sitokin affects B cells utk produksi IgE instead of IgG or IgM

IgE nempel ke mast cells dan basophils

IgE crosslink dengan alergen, mast cells dan basophils keluarin inflammatory mediators

Inflamasi di trakea-bronkiolus terminalis, terutama di bronkusSel-sel yang terlibat: Mast cellsMast cells akan menghasilkan: Histamine menyebabkan inflamasi dan bronkokonstriksi Prostaglandine D2 recruitsTh2 cells,eosinophils,basophils Cysteinyl-leukotrienes Dll (cytokines, chemokines, neutrophins)

Macrophages Memproduksi IL-1, TNF- dan NO

Dendritic cellsSebagai APC

Eosinophils Infiltrasi eosinophils adalah karakteristik utama asma Menghasilkan oxygen-derived free radicals Cara recruitmentnya: eosinophils nempel ke sel endotelial pembuluh darah. Migrasi ke submucosa (oleh karena chemokine) Menghasilkan growth factors yang bisa menyebabkan airway remodelling

Neutrophils Bisa ditemukan di sputum dan airways pasien Perannya belum diketahui

T lymphocytes Yang berperan pada asma: Th2 Penting dalam menghasilkan sitokin IL-4, IL-5, IL-13

Structural cells Epithelial cells Fibroblasts Airway smooth-muscle cells

Inflammatory mediators: CytokinesSel Th2 memproduksi: IL-4 Faktor pertumbuhan Th2, dan memerintah B cells utk produksi IgE IL-5 Menstimulasi pertumbuhan B cells dan mengaktivasi eosinophils IL-13 Fungsinya mirip IL-4 + menstimulasi pertumbuhan B cell

Makrofag memproduksi: Memperkuat respon inflamasiIL-1 TNF-

!! IL-10 dan IL-12 as anti-inflammatory may be deficient in asthma !!

ChemokinesTerutama diproduksi oleh sel epitel: Eotaxins (CCL11) kemotaksis eosinophils (via CCR 3) CCL 17 & CCL 22 kemotaksis Th2 (via CCR 4)

Tekanan OksidatifSebagai akibat oxygen-derived free radicals yang dihasilkan oleh eosinophils.Tekanan oksidatif yang meningkat berhubungan dengan: Keparahan penyakit Meningkatkan respon inflamasi Mengurangi respon terhadap corticosteroid

Nitric Oxide (NO)Diproduksi oleh sel epitel dan makrofagNO menyebabkan vasodilatasi Pada pasien asma, NO pada udara hasil ekspirasi lebih tinggi daripada orang normal

Efek Inflamasi Airway EpitheliumAirway epitehelium jadi lepas2, lalu bertebaran di lumen airway.Lepasnya epitel menyebabkan: Hilangnya pelindung sehingga allergen semakin mudah masuk Hilangnya enzim (misalnya: neutral endopeptidase) yang berfungsi mendegradasi mediator inflamasi Hilangnya relaxant factor ( epithelial-derived relaxant factor)

FibrosisAkan terjadi deposit kolagen dibawah membran basalis yang disebabkan oleh profibrotic mediators (such as TGF- ) yang dihasilkan oleh eosinophils sehingga membran basalis terlihat menebal.

Airway smooth muscleOtot polos akan mengalami hipertrofi dan hiperplasia, yang disebabkan oleh growth factors (such as PDGF, endothelin-1) yang dihasilkan oleh sel-sel inflammatory atau sel epitel

Vascular responses Terjadi peningkatan blood flow pada mucosa airway. Angiogenesis (oleh karena vascular-endothelial growth factor) Kebocoran mikrovaskular akibat inflamasi sehingga meynyebabkan edema dan plasma exudation pada lumen

Mucus hypersecretionTerjadi hiperplasia pada kelenjar submukosa dan peningkatan jumlah goblet cells.Sekresi mukus akan meningkat sehingga dapat menyumbat airways.

Setelah efek-efek diatas, akan terjadi Airway HyperresponsivenessKeadaan yang memperburuk Airway hyperresponsiveness: Inflamasi airway Kerusakan epitel Hipertrofi otot polos Obstruksi saluran nafas

Airway remodelling:Struktur airway ga bisa balik ke normalPerubahan2 yang terjadi: Increased smooth muscle Fibrosis Angiogenesis Mucus hyperplasia

Patologi Infiltrasi eosinophil, sel T, dan sel-sel inflamasi lainnya Membrana basalis dan otot polos menebal Sel epitel yang lepas-lepas Lumen tertutup oleh mucus dan plasma protein yang bocor dari mikrovaskular Vasodilatasi dan peningkatan jumlah pembuluh darah (angiogenesis) Ditemukan Curschmann spirals dan Charcot-Leyden crystal

PatofisiologiTerjadi peningkatan airway resistance. Ekspirasi lebih sulit daripada inspirasi sehingga udara akan terjebak di dalam paru-paru volume residual meningkat.

Bila diukur dengan spirometri, akan terjadi penurunan: FEV1 (Forced Expiratory volume in 1 second) FEV1 / FVC ratio (FVC = Forced Vital Capacity) PEF (PEF = Peak Expiratory Flow)

Pathophysiology of mild to moderate asthma

Bronchoconstriction

CO2 retention

Hypoxia

Ventilation-perfusion Hyperventilation (sebagai kompensasi) mismatch pCO2 turun & pO2 naik klo keterusanAlkalosis respiratorikPathophysiology of severe asthmaAirway dan alveolus tertutup mukusUdara ga bisa bertukar Retensi CO2 berusaha bernafas (hyperventilation) Acidosis Respiratorik Kerja otot meningkatPembakaran O2 meningkat CO2 meningkat Acidosis Metabolik

Manifestasi Klinis Gejala Utama: Coughing Wheezing Worse at night-dawn kadar steroid menurun Dyspnea Sekresi mukus meningkat dan sulit dibatukkan keluar Tachypnea HyperinflationDiagnosis Anamnesa Keluhan bersifat berulang/episodik? Faktor pencetusnya? Riwayat asma dan alergi pada keluarga?

Pemeriksaan Fisik Saat tidak eksaserbasi: NORMAL

Biasanya dilihat dari penyakit penyerta: rhinitis, polip hidung.. Saat eksaserbasi: Manifestasi klinis muncul semua

Pemeriksaan Penunjang Uji faal paru: FEV1, FEV1 / FVC, PEF turun semua.. Reversibilitas (peningkatan FEV1 atau PEF setelah pemberian 2-agonist) PEF malam hari 20% PEF pagi hari Uji lab: Hematologic Test: CBC terutama hitung jenis leukosit utk petunjuk adanya alergi IgE total Sputum Eosinofil Curschmann spirals Charcot Leyden crystals Skin test untuk tau adanya alergi Imaging normal pada asma ringan, hyperinflation pada asma berat Uji provokasi bronkus Memberi rangsangan pada airway Provokasi beban kerja Provokasi hiperventilasi isokapnik udara dingin Provokasi inhalasi: Spesifik: Allergen Non spesifik: Histamine, Methacholine Exhaled NO Lebih tinggi daripada orang normalKomplikasi Gagal napas Pneumothorax Pneumomediastinum Atelektasis

Differential DiagnosisAnak dan Balita DewasaBenda asing di airway Obstruksi mekanikLaringotrakea malasia Disfungsi laringTumor atau limfadenopati Bronkitis kronisTrakeo atau bronkostenosis Emfisema paruBronkiolistis Gagal jantung kongestifFibrosis kistik Emboli paruAspirasi Pulmonary Infiltration with EosinophiliaEdema paru Batuk sekunder dari obat2 -blocker/ACE

TherapyAsma ga bisa disembuhkan total, cuma bisa dikendalikan gejalanyaTujuan therapy: Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma Meningkatkan fungsi paru mendekati normal Mempertahankan aktivitas normal Menghindari efek samping karena obat Mencegah terjadinya aliran udara yang irreversible Mencegah kematian

Asma dikatakan terkontrol, bila: Gejala kronis minimal, termasuk gejala malam Eksaserbasi akut minimal Tidak ada kunjungan ke UGD Kebutuhan obat -agonist minimal Variasi harian PEF > Kromon Anti leukotrien Anti IgE omalizumab

Sammy2010-060-220