things we knew, things we did… things we have learnt, things we should do les desensibilisations:...

Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

LES DESENSIBILISATIONS:QUOI DE NEUF?

Pr Ag BEN M’RAD Sonia

2

L’immunothérapie = désensibilisation = hyposensibilisation = vaccination

allergénique, consiste en l’administration de doses croissantes d’allergènes permettant d’obtenir un état de tolérance clinique vis-à-vis d’une exposition allergénique.

L’immunothérapie ne s’adresse qu’aux réactions de type I.

3

MECANISMES D’ACTION

cellulaires humoraux

Inhibition des lymTh2 Réduct° des Ac IgE

4

Quelles sont les indications de l’immunothérapie?

5

l’immunothérapie

Allergies aux veninsd’hymenoptères

Allergie Respiratoire+++

Allergies médicamenteuses

Allergies alimentaires??

6

Désensibilisation et

Allergie Respiratoire

7

TRAITEMENTETIOLOGIQUE

TRAITEMENTPREVENTIF

DESENSIBILISATION

8

INDICATIONS

• Rhinite allergique modérée à sévère

• Asthme allergique persistent léger ou modéré

• Patients sensibilisés à des allergènes dont l’éradication s’avère impossible.

• Patients nécessitant un recours très fréquent à la pharmacothérapie.

9

EXISTE-T’IL DES CONTRES INDICATIONS DE L’IMMUNOTHERAPIE SPECIFIQUE ?

10

CONTRES INDICATIONS

les contres indications absoluesLes déficits immunitaires sérieux et les affections malignes

associéesCardiopathie ou le tt par B.BloquantsLa non coopération du patientLes allergies multiplesLes désordres psychologiques

2) les contres indications relatives un âge inférieur à 5 ans  La grossesse qui contre indique l’initiation d’une immunothérapie  Un asthme non contrôlé avec un VEMS < 70%

11

Quelles sont les précautions d’emploi?

12

précautions nécessaires

• surveillance stricte par un médecin • 30 minutes en observation ++• le patient doit être informé :

• des risques• de la durée du traitement• de la non efficacité chez certains patients• de la nécessité d’associer ou de poursuivre des

médicaments dans certaines situations• de l’importance de la compliance

13

QUAND COMMENCER LA DESENSIBILLISATION?

Le plus précocement possible, chez les sujets de plus de 5

ans 

14

LES VOIES D’ADMINISTRATION ?

1)- LA VOIE SOUS-CUTANEE +++ 2)- LA VOIE SUB-LINGUALE

3) LA VOIE ORALE

15

LA VOIE SOUS-CUTANEE

16

0,1 ml

0,1

0,2

0,8

0,4 0,4

0,8

0,2

0,1

0,4

0,8

0,2

0,1

0,2

0,4

0,8

semaines121110987654321 16151413

répéter la dose d’entretien tous les 15 jours puis tous les moispuis toutes les 6 semaines puis tous les 2 mois

0,01 IR 0,1 IR 1 IR 10 IR

PHASE D’ATTAQUE

PHASE D’ENTRETIEN

17

QUELS SONT LES EFFETS SECONDAIRES DE L’IMMUNOTHERAPIE SOUS-CUTANEE?

18

LES EFFETS SECONDAIRES

• a) les réactions locales : à type d’érythème ou de nodule sous-cutané au point d’injection.

• b) les réactions syndromiques : s’expriment par le réveil de l’affection avec apparition d’une rhinite ou d’une crise d’asthme

• c) le choc anaphylactique : pouvant emporter le malade et nécessitant l’injection urgente d’adrénaline

19

IMMUNOTHERAPIE SUB-LINGUALE

20

Pompe doseuse:administration le matindose à conserver 2 mn sous la langue

21

PROTOCOLE DE L’ ITSL

PHASE INITIALE PHASE D’ENTRETIEN

10 IRJ1 (1p), J2 (2p), J3 (4p), J4 (6p)

10O IRJ1 (1p), J2 (2p), J3 (4p), J4 (6p)

300 IRJ1 (1p), J2 (2p), J3 (4p)

4 gouttes/J ou 8 pressions 3 fois/S.

3 à 5 ans

22

EFFETS SECONDAIRES DE L’ITSL

23

198 patientsITSL (suivi 3 ans pour E II)

rhinite, démangeaisons orales

Œdème des lèvres, urticaires, nausées

Aucun effet secondaire grave

Effets secondaires // de dose

Lombardi, Allergy, 2001

Événements chez 7,5 %1 événement / 2000 doses

24

QUELLE EST LA DUREE DE LA DESENSIBILISATION?

Elle est en moyenne de 3 à 5 ans l’indication de l’immunothérapie doit être reconsidérée

en :

l’absence d’un bénéfice clinique suffisant au bout de 6 mois d’un traitement correct

chez les patients qui développent des réactions

systémiques ou anaphylactiques

et en cas de coopération insuffisante du patient.

25

LES ALLERGENES RECOMBINANTS

Allergènes recombinants:Génie-génétiqueAvantage : pureté

Pauli G., Rev Fr d’allergol 2007, 47 : 133–138

allergène

IgE

26

les possibilités d'induction de tolérance existent pour les médicaments où aucune alternative n'est satisfaisante.

désensibilisation médicamenteuse

27

OBSERVATION

• patient de 32 ans

• ATCD : RAS

• hospitalisé pour TBC disséminée (miliaire chaude, atteinte osseuse, atteinte méningée)

Rifadine, INH, Piazoline, Strepto

Choc anaphylactique, 30 mn après 3ème prise

Allergie à la Rifadine

28

DESENSIBILISATION à la Rifadine par voie

orale: en 3H 30

Aucun incident Quadrithérapie

Nette amélioration

29

Amani, Agée de 6 ans, 1ère année primaire

HDM : mars 2003 (âgée : 3 mois), suite à une injection de Pentacoq®, apparition dans la demi heure après, d’un œdème du visage, d’une urticaire diffuse puis de perturbations hémodynamiques amenant à l’hospitalisation en réanimation pendant 3 jours

CAS CLINIQUE

30

Adressée à l’âge de 6 ans pour son injection de rappel du Pentacoq® + ROR

Hospitalisation de jour Examen: RAS

IDR : positive au Pentacoq® 10-2

négative au ROR (10-3, 10-2, 10-1 et pur)

31

CAT

Désensibilisation au Pentaxim® selon la méthodeultra-rush 10 – 3 0,3 puis 0,6 cc en sc

10 -2 0,3 puis 0,6 cc en sc

10 -1 0,3 puis 0,6 cc en sc

Pur 0,3 puis 0,6 cc en sc

Aucune réaction

48 h après injection de ROR sans incidents

Tous les1/4 d’heure

32

Désensibilisation et allergies alimentaires ??

33

INDICATIONS

-AA IgE dépendante -Persistance d’une AA au-delà de l’âge habituel

de guérison- Même principe : ingestions répétées de doses

croissantes d’aliments initialement diluées jusqu’à arriver à la dose habituellement tolérée

- Résultats variables selon les séries (36 à 100%)

Importance de maintenir la tolérance !!!

34

Désensibilisation au lait de vache

21 enfant de plus de 3 ans ayant une APLV

Désensibilisation orale71,4% de guérison14,3 : échec (certains, R° systémiques à 18 gtt)Ailleurs amélioration de la dose tolérée

Meglio P, Allergy 2004; 59: 980-7

35

7 patients (14 mois - 7 ans)Allergie à l’oeuf

désensibilisation

4 GUERISONS 3 TOLERANCESPARTIELLES(2 à 14g)

Buchanan AD; JACI 2007:119-207

36

GUEPEFRELON

ABEILLE

Désensibilisation aux veninsd’hyménoptères

37

Les réactions allergiques aux piqûres de ces insectes peuvent être sévères, il y’a près de 200 décès/an aux EU (liés aux piqûres d’hyménoptères).

L’allergie se manifeste soit par

des réactions locales étendues : dépassant 10 cmet pouvant s’étendre à 2 articulations voisines.

Les manifestations systémiques : choc anaphylactique

Désensibilisation ++++ (efficace dans 99% des cas).

38

OBSERVATION

Oussama A.

Age : 3 ans

Origine Béja

Père : apiculteur

ATCD Familiaux d’allergie : 0ATCD personnels d’allergie : 0

39

OBSERVATION

AVRIL 2005 (2 ans) : piqûre d’abeille : R° Locale

Octobre 2005 : piqûre d’abeille : R° locale avec œdème du membre supérieur

Novembre 2005 : piqûre d’abeille : œdème du membre supérieur, vomissements, malaise

Août 2006 : piqûre d’abeille : angio-œdème généralisé, bronchospasme et perte de connaissance : ADRENALINE, corticoïdes et anti-histaminiques

40

IDR négative pour les guêpesIDR positive aux venin d’abeilleIgE spécifiques anti-venin d’abeilles (très élevées)

Désensibilisat° selon la méthode ultra-rush

10-4 102 (100 µg de venin) Bonne tolérance clinique

2 piqûres d’abeilles sans incidents, recul de 4 ans.

41

DESENSIBILISATION

CARTE D’ALLERGIQUE

TROUSSE D’URGENCE

Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

Questions ? ~ Réponses !