8/2/2019 ABCs of Thoracic Trauma

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ABC o f M a j o r T r a u m aTHORACIC TRAUMA- I

S t e p h e n W e s t a b y , N i g e l B r ay l e y

Many p a t i e n t s w i t h c a t a s t r o p h i c i n t r a t h o r a c i c v i s c e r a l i n j u r y s u c h a sl a c e r a t i o n o f t h e h e a r t , a o r t a , or m a j o r a i r w a y s d i e a t t h e s i t e o f i n c i d e n t .T h o s e w h o r e a c h h o s p i t a l a l i v e a r e a s e l f s e l e c t e d g r o u p who s h o u l d s u r v i v ew i t h e a r l y s k i l l e d i n t e r v e n t i o n . Y e t e v i d e n c e s u g g e s t s t h a t m o s t p a t i e n t sw h o d i e i n h o s p i t a l o f t h o r a c i c t r a u m a d o s o u n n e c e s s a r i l y t h r o u g h l a c k o fa p p r o p r i a t e t r e a t m e n t . I n p r a c t i c e , l e s s t h a n 1 5 p e r c e n t o f p a t i e n t s w i t hc h e s t i n j u r i e s r e q u i r e s u r g i c a l i n t e r v e n t i o n , p a t h o l o g y i n t h e r e m a i n d e rb e i n g c o n f i n e d t o t h e t h o r a c i c c a g e a n d u n d e r l y i n g l u n g p a r e n c h y m a .M u l t i p l e r i b f r a c t u r e s w i t h p u l m o n a r y c o n t u s i o n , h a e m o t h o r a x , o rp n e u m o t h o r a x c a n b e d e a l t w i t h s i mp l y a n d e f f e c t i v e l y b y i n s e r t i o n o f ac h e s t d r a i n , p a i n r e l i e f , f l u i d r e s t r i c t i o n , a n d p h y s i o t h e r a p y . When i g n o r e d ,u n d e r e s t i m a t e d , o r i n a d e q u a t e l y t r e a t e d , h o w e v e r , s u c h i n j u r i e s may c a u s ed e a t h d u r i n g s u r g e r y f o r s e e m i n g l y m o r e i m p o r t a n t i n t r a c r a n i a l o ra b d o m i n a l h a e m o r r h a g e . T h e b a s i s f o r s u c c e s s f u l m a n a g e m e n t o f t h o r a c i ct r a u m a i s e f f e c t i v e c a r d i o p u l m o n a r y r e s u s c i t a t i o n f o l l o w e d b y e a r l yd e t e c t i o n a n d c o r r e c t i o n o f l i f e t h r e a t e n i n g i n j u r i e s .

M e c h a n i s m s a n d p a t t e r n s o f b l u n t t h o r a c i c traumaC h e s t w a l l i n j u r i e s P o s s i b l e t h o r a c i cv i s c e r a l i n j u r i e s C o m m o n a s s o c i a t e di n j u r i e s

H i g h v e l o c i t y i m p a c t ( d e c e l e r a t i o n )C h e s t w a l l o f t e n i n t a c t R u p t u r e d a o r t a H e a d a n do r f r a c t u r ed s t e r n u m C a r d i a c c o n t u s i o n f a c i o m a x i l l a r y i n j u r i e so r b i l a t e r a l r i b M a j o r a i r w a y s i n j u r y F r a c t u r e d c e r v i c a lf r a c t u r e s w i t h a n t e r i o r R u p t u r e d d i a p h r a g m s p i n ef l a i l ( c a u s e d b y L a c e r a t e d l i v e r o rs t e e r i n g w h e e l ) s p l e e nL o n g b o n e f r a c t u r e sLow v e l o c i t y i m p a c t ( d i r e c t b l o w )L a t e r a l - u n i l a t e r a l P u l m o n a r y c o n t u s i o n L a c e r a t e d l i v e r o rf r a c t u r e d r i b s s p l e e n i f r i b s 6 - 1 2 a r ef r a c t u r e dA n t e r i o r - f r a c t u r e ds t e r n u m

A n t e r o p o s t e r i o r -b i l a t e r a l r i b f r a c t u r e sw i t h o r w i t h o u ta n t e r i o r f l a i lL a t e r a l - i p s i l a t e r a lf r a c t u r e s w i t h o rw i t h o u t f l a i lP o s s i b l e c o n t r a l a t e r a lf r a c t u r e s

C a rd i a c c o n t u s i o nC r u s hR u p t u r e d b r o n c h u sC a r d i a c c o n t u s i o n

P u l m o n a r y c o n t u s i o n

F r a c t u r e d t h o r a c i cs p i n eL a c e r a t e d l i v e r o rs p l e e nL a c e r a t e d l i v e r o rs p l e e n

R e c e p t i o n a n d g e n e r a l a s s e s s m e n t o f t h em u l t i p l y i n j u r e d p a t i e n t h a v e b e e n d e a l t w i t h i np r e v i o u s a r t i c l e s i n t h i s s e r i e s . I t i s i m p e r a t i v e t od e t e r m i n e w i t h i n t h e f i r s t f e w m i n u t e s w h e t h e ra n i m m e d i a t e l y l i f e t h r e a t e n i n g t h o r a c i c p r o b l e me x i s t s . T h e p r i m a r y s u r v e y m u s t t a k e i n t oa c c o u n t t h e m e c h a n i s m o f i n j u r y : t h e r e a r ed i s t i n c t p a t t e r n s o f i n j u r y a c c o r d i n g t o w h e t h e rt h e p a t i e n t h a s s u f f e r e d h i g h v e l o c i t y , l o wv e l o c i t y , c r u s h , o r p e n e t r a t i n g t r a u m a .R e m e m b e r t h a t t h e m o s t s e r i o u s i n t r a t h o r a c i ci n j u r i e s c a n o c c ur w i t h o u t d a m a g e t o t h e c h e s tw a l l . D i a g n o s i s may b e d i f f i c u l t a n d s h o u l dd e p e n d o n p r e d i c t i o n a n d e x c l u s i o n r a t h e r t h a nd i r e c t m a n i f e s t a t i o n o f i n j u r y .

When t h e t h o r a c i c c a g e a n d u n d e r l y i n g l u n g s a r e i n j u r e d h y p o x i a a n da c i d o s i s c a u s e d b y u n t r e a t e d h a e m o p n e u m o t h o r a x c o m p o u n d t h e e f f e c t s o fa d i r e c t h e a d i n j u r y a n d s h o u l d b e r e s o l v e d q u i c k l y . G e n e r a l l y , m a j o ri n j u r i e s s u c h a s a o r t i c t r a n s e c t i o n , m a j o r a i r w a y s d i s r u p t i o n , d i a p h r a g m a t i cr u p t u r e , a n d s e r i o u s c a r d i a c d i s r u p t i o n a r e a p p a r e n t i n t h e p l a i n c h e s tr a d i o g r a p h . S u c h r a d i o g r a p h y s h o u l d b e u n d e r t a k e n a s p a r t o f t h e p r i m a r ys u r v e y a n d c e r t a i n l y b e f o r e r a d i o g r a p h y o f t h e a b d o m e n o r l i m b s .Remember t h a t c a r d i a c o r m a j o r v a s c u l a r l a c e r a t i o n s w i t h h a e m o r r h a g ea r r e s t e d b y t a m p o n a d e m ay r a p i d l y b e c o m e f a t a l d u r i n g t r a n s f u s i o n a n dr a i s i n g o f i n t r a c a r d i a c o r a r t e r i a l p r e s s u r e s . I f s u c h i n j u r i e s a r e n o t i d e n t i f i e db e f o r e f u l l r e s u s c i t a t i o n t h e p a t i e n t may b l e e d t o d e a t h r a p i d l y a s n o r m a lb l o o d p r e s s u r e i s r e s t o r e d .A n a l y s i s o f b l o o d g a s t e n s i o n s a n d c h e s t r a d i o g r a p h y s h o u l d b eu n d e r t a k e n w i t h i n t h e f i r s t 1 0 m i n u t e s a f t e r h o s p i t a l a d m i s s i o n i n a n yp a t i e n t i n w h o m a n i m p o r t a n t c h e s t i n j u r y i s s u s p e c t e d .

BM J VOLUME 3 0 0 2 3 JUNE 1 9 9 0

I m m e d i a t e l y l i f e t h r e a t e n i n gp a t h o p h y s i o l o g i c a l p r o c e s s e s* H y p o x i a and a c i d o s i s s e c o n d a r y t o m a j o ra i r w a y o b s t r u c t i o n ,h a e m o p n e u m o t h o r a x , p u l m o n a r yc o n t u s i o n , o r a m a j o r c i r c u l a t o r y d i s o r d e r .I s t h e p a t i e n t b l u e , t a c h y p n o e i c , c e r e b r a l l yo b t u n d e d , s w e a t y , o r c o l d ?* Lo w c a r d i a c o u t p u t s e c o n d a r y t oh a e m o r r h a g e i n t h e c h e s t o r a b d o m e n ,c a r d i a c t a m p o n a d e , o r p r o f o u n dm e t a b o l i c d e t e r i o r a t i o n . D o e s t h ep a t i e n t ' s c o l o u r , v i t a l s i g n s , a n d p e r i p h e r a lp e r f u s i o n s u g g e s t t h i s ? I s t h e r e a c t i v e

b l e e d i n g ?* C a r d i a c o r v a s c u l a r i n j u r y t h a t m a y p r o v ef a t a l d u r i n g r e s u s c i t a t i o n

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D e c i d e w h e t h e r t h e c l i n i c a l f i n d i n g s a r e t h o s e e x p e c t e d f r o m t h em e c h a n i s m o f i n j u r y . D e t e r m i n e w h e t h e r t h e c h e s t i n j u r y i s m o r e l i f et h r e a t e n i n g t h a n a s s o c i a t e d h e a d o r a b d o m i n a l i n j u r i e s . From t h e p h y s i c a le x a mi n a t i o n d e t e r m i n e w h e t h e r t h e p a t i e n t i s i n i m m e d i a t e d a n g e r o rw h e t h e r i t i s s a f e t o p r o c e e d w i t h c o m p u t e d t o m o g r a p h y o r f u r t h e rr a d i o l o g i c a l a s s e s s m e n t o f o t h e r s y s t e m s .I n m u l t i p l y i n j u r e d p a t i e n t s w i t h h e a d i n j u r y , h a e m o t h o r a x , a n d i n t r a -a b d o m i n a l b l e e d i n g i t i s i m p e r a t i v e t o r e s u s c i t a t e t h e b r a i n a n d

m y o c a r d i u m . N o t i n f r e q u e n t l y t h e p a t i e n t i s m o r i b u n d f r o m c a r d i a ct a m p o n a d e , u p p e r a i r w a y s o b s t r u c t i o n , t e n s i o n h a e m o p n e u m o t h o r a x , o rp r o f o u n d h a e m o r r h a g e . S e c u r i n g t h e a i r w a y b y e n d o t r a c h e a l i n t u b a t i o n o rb r o n c h o s c o p y , e v a c u a t i o n o f h a e m o p n e u m o t h o r a x b y i n s e r t i o n o f a c h e s td r a i n , o r , i n t h e e v e n t o f t a m p o n a d e o r t o r r e n t i a l h a e m o r r h a g e , i m m e d i a t et h o r a c o t o m y m u s t b e u n d e r t a k e n o n t h e b a s i s o f p h y s i c a l f i n d i n g s .

I n t h e a b s e n c e o f p e r c e p t i b l e b l o o d p r e s s u r e l e f t a n t e r o l a t e r a lt h o r a c o t o m y t h r o u g h t h e f i f t h i n t e r s p a c e c a n b e u n d e r t a k e n t o c l a m p t h ed e s c e n d i n g a o r t a a n d p e r f o r m i n t e r n a l c a r d i a c m a s s a g e . T h i s f a c i l i t a t e sr e s t o r a t i o n o f p e r f u s i o n p r e s s u r e t o t h e b r a i n a n d c o r o n a r y a r t e r i e s w h i l ea r r e s t i n g i n t r a - a b d o m i n a l h a e m o r r h a g e . I f p r e s e n t , c a r d i a c t a m p o n a d e c a nb e r e l i e v e d . W i t h r e s t o r a t i o n o f c a r d i a c o u t p u t t o t h e u p p e r p a r t o f b o d yr e q u i r e m e n t f o r c r a n i o t o m y m u s t b e d e t e r m i n e d r a p i d l y , b e f o r ep e r f o r m i n g a b d o m i n a l s u r g e r y . R e m e m b e r t h a t i n t h e p r e s e n c e o fp o t e n t i a l l y l e t h a l b r a i n , c a r d i a c , o r a o r t i c i n j u r y o t h e r i n j u r i e s a r e o fs e c o n d a r y i m p o r t a n c e .

Th e p l a i n c h e s t r a d i o g r a p h. . _

-. u

C a r d i a c tamponade c a u s e d b y a l e f tp a r a s t e r n a l s t a b wound.

A o r t i c t r a n s e c t i o n c a u s e d b y ad e c e l e r a t i o n a c c i d e n t .

F r e e a i r i n t h e m e d i a s t i n u m and R u p t u r e d l e f t h e m i d i a p h r a g m w i t hb e n e a t h t h e d e e p c e r v i c a l f a s c i a o w i n g h a e mo t ho r a x a n d stomach a n dt o t r a c h e a l t r a n s e c t i o n . r u p t u r e d s p l e e n i n l e f t p l e u r a l c a v i t y .

P l a i n c h e s t r a d i o g r a p h y i s t h e most i m p o r t a n ti n v e s t i g a t i o n i n p a t i e n t s w i t h t h o r a c i c trauma a n ds h o u l d b e u n d e r t a k e n w i t h t h e p a t i e n t e r e c t ors e m i - e r e c t i f p o s s i b l e . T h i s w i l l e n a b l e t h e b e s tassessment o f t h e v o l u m e o f f r e e a i r or b l o o d i nt h e c h e s t . I n p r a c t i c e , p a t i e n t s w i t h m u l t i p l ei n j u r i e s u s u a l l y u n d e r g o r a d i o g r a p h y i n a s u p i n e ,s e m i - e r e c t , or l a t e r a l d e c u b i t u s p o s i t i o n , w i t h t h ex rays p a s s i n g a n t e r o p o s t e r i o r l y .M o s t s e r i o u s i n j u r i e s , i n c l u d i n g c a r d i a ct a m p o n a d e , t r a n s e c t e d a o r t a , l a c e r a t e dd i a p h r a g m , a n d m a j o r a i r w a y s i n j u r y , ca n b ed i a g n o s e d or r u l e d out on t h e b a s i s o f c h e s tr a d i o g r a p h s . D e c i d e w h e t h e r t h e r a d i o l o g i c a la p pe a r a n c e s are t h o s e e x p e c t e d f r o m t h e p h y s i c a ls i g n s a n d m e c h a n i s m o f i n j u r y . A r e t h e r eu n s u s p e c t e d f i n d i n g s ? Remember t h a t i n as manyas 1 5 p er c e n t o f p a t i e n t s w i t h f r a c t u r e d r i b s ,p u l m o n a r y c o n t u s i o n , a n d s u r g i c a l e m p h y s e m ab u t no p n e u m o t h o r a x t h e p l e u r a l c a v i t y h a s b e e no b l i t e r a t e d b y p r e v i o u s p n e u m o n i c a d h e s i o n s .F r e e a i r w i t h i n t h e c h e s t w a l l a n dh a e m o p n e u m o t h o r a x u s u a l l y i n d i c a t e s u p e r f i c i a lp u l m o n a r y l a c e r a t i o n b y f r a c t u r e d r i b s w h e r e a sa i r i n t h e m e d i a s t i n u m ( w i t h or w i t h o u tp n e u m o t h o r a x ) , p n e u m o p e r i c a r d i u m , a n d a i rd e e p t o t h e d e e p c e r v i c a l f a s c i a o f t h e n e c ks u g g e s t t r a c h e o b r o n c h i a l d i s r u p t i o n . T h i s i sc o n f i r m e d b y b r o n c h o s c o p y .

BM J VOLUME 3 0 0 2 3 JUNE 1 9 9 0

C l i n i c a l p r e d i c t o r s o f major c h e s ti n j u r y* Mechanism o f i n j u r y* A s s o c i a t e d h e a d a n d a b d o m i n a l i n j u r i e s* S u p e r f i c i a l e v i d e n c e , i n c l u d i n g s e a t b e l tm a r k s , b r u i s i n g on t h e c h e s t , c y a n o s i s ,s u r g i c a l emphysema, a n d s w e l l i n g a t t h e

r o o t o f t h e n e c k* S y s t e m i c e v i d e n c e o f m a j o r haemorrhagei n t h e a b s e n c e o f a b d o m i n a l s w e l l i n g or

m u l t i p l e l o n g b o n e i n j u r i e s* S p e c i f i c c l i n i c a l f i n d i n g s , i n c l u d i n gt r a u m a t i c a s p h y x i a , a b s e n t p e r i p h e r a lp u l s e s , r e s p i r a t o r y d i s t r e s s , c a r d i a ct a m p o n a d e , t r ac h e al d i s p l a c e m f e n t , s i g n so f t e n s i o n haemopneumothorax orp n e u m o t h o r a x , p a ra d o x i c a l c h e s t w a l lm ovement, a n d p e n t r a t i n g c h e s t wo u n d s

I m m e d i a t e t h o r a c o t o m y i n t h e a c c i d e n ta n d e m e r g e n c y d e p a r t m e n t i s r e s t r i c t e d t om o r i b u n d p a t i e n t s :* W i t h p e n e t r a t i n g i n j u r y w h o c a n n o t b er e s u s c i t a t e d w i t h o u t c o n t r o l o fh a e m o r r h a g e o r tamponade* W i t h b l u n t t r a u m a , i n w h o m c a r d i a ch e r n i a t i o n ( t h r o u g h a l a c e r a t e dp e r i c a r d i u m ) i s s u s p e c t e d o r i n t e r n a lc a r d i a c m a s s a g e i s r e q u i r e d f o r o t h e rr e a s o n s* W i t h f l a i l o r c r u s h e d c h e s t w i t hc a r d i o p u l m o n a r y a r r e s t* W i t h m a s s i v e a b d o m i n a l h a e m o r r h a g e , i nw h o m a o r t i c c r o s s c l a m p i n g a n d i n t r a -a o r t i c t r a n s f u s i o n f a c i l i t a t e s p r e f e r e n t i a lr e s u s c i t a t i o n o f t h e b r a i n a n d m y o c a r d i u ma n d a r r e s t s a b d o m i n a l b l e e d i n g

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R e s u s c i t a t i o n

I n d i c a t i o n s f o r e a r l y i n t e r v e n t i o n i n l i f e t h r e a t e ri n j u r i e sCommon c a u s eC a r d i a c or a o r t i c l a c e r a t i o nB l e e d i n g f r o m l u n g o r c h e s t w a l l

P r 4M a j o r a i r w a y s i n j u r y o r o b s t r u c t i o nD i s o r d e d m e c h a n i c s o f b r e a t h i n g

C a rP e n e t r a t i n g c a r d i a c w o u n d

I n t e r v e n t i o nHaemorrhage

I n s e r t a c h e s t d r ab l e e d i n g ; t r a n s f uo x y g e n c a r r y i n gvenous pressu ree a r l y t h o r a c o t o m

- o f o u n d h y p o x i aI n t u b a t e a n d p e r np o s i t i v e p r e s s u r ehaemopneumothb a l a n c e ; o p e r at ed i a p h r a g m a t i c r ia i r w a y

r d i a c t a mpo n a d eP e r f o r m i m m e d i ;o r t h o r a c o t o m y

C a r d i a c a r r e s tH y p o x i a and a c i d o s i s due t o low c a r d i a c I n t u b a t e and p e r lo u t p u t s t a t e , a l t e r e d mechanics o f p o s i t i v e p r e s s u r eb r e a t h i n g , v e n t i l at i o n / p er f us i o n a c i d - b a s e b a l a n ci m b a l a n c e , o r i m p a i r e d g a s t r a n s f e r g i v e i n t e r n a l ore

m a s s a g e ; g i v e c ci n o t r o p i c s u p p o r

A w i d e n e d m e d i a s t i n u m w i t h a s s o c i a t e d f e a t u r e s s u g g e s t s r u p t u r e o f t h ea o r t a a n d t h e n e e d f o r c o n t r o l o f b l o o d p r e s s u r e a n d e a r l y a o r t o g r a p h y . Af r a c t u r e d s t e r n u m o r t h o r a c i c s p i n e a l s o c a u s e s w i d e n i n g o f t h em e d i a s t i n u m , a s may a r t e r i a l o r v e n o u s i n j u r i e s a t t h e r o o t o f t h e n e c k . Aw i d e n e d m e d i a s t i n u m t o g e t h e r w i t h e x t r a p l e u r a l a p i c a l c a p p i n g i n b o t hh e m i t h o r a c e s s t r o n g l y s u g g e s t s a o r t i c t r a n s e c t i o n . W i d e n i n g o f t h e c a r d i a cs i l h o u e t t e o r a n a b n o r m a l g l o b u l a r a p p e a r a n c e o f t h e h e a r t s u g g e s t s a ni n t r a p e r i c a r d i a l h a e m a t o m a . I n a s s o c i a t i o n w i t h c l i n i c a l s i g n s o f c a r d i a ct a m p o n a d e t h i s may n e e d u r g e n t p e r i c a r d i o c e n t e s i s o r p r e f e r a b l y m e d i a ns t e r n o t o m y o r t h o r a c o t o m y i f c a r d i a c d i s r u p t i o n i s s u s p e c t e d .A l a c e r a t e d l e f t h e m i d i a p h r a g m c a n n o r m a l l y b e r e c o g n i s e d b yi d e n t i f y i n g b o w e l g a s w i t h i n t h e l e f t h e m i t h o r a x , u s u a l l y i n a s s o c i a t i o n w i t hh a e m o t h o r a x . An a p p a r e n t r a i s e d r i g h t h e m i d i a p h r a g m s u g g e s t s r i g h td i a p h r a g m a t i c r u p t u r e a s p a r a l y s i s o f t h e p h r e n i c n e r v e c a u s e d b y t r a u m a i se x t r e m e l y r a r e . T h e p o s s i b i l i t y o f a s u b d i a p h r a g m a t i c h a e m a t o m a f r o m ar u p t u r e d l i v e r c a n b e e x c l u d e d b y a b d o m i n a l u l t r a s o n o g r a p h y .I n t h e a b s e n c e o f c l i n i c a l o r r a d i o l o g i c a l e v i d e n c e o f m a j o r i n t r a t h o r a c i ci n j u r y r e q u i r i n g e a r l y s u r g e r y t r e a t m e n t s h o u l d b e c o n c e n t r a t e d o nm o d e r a t i n g t h e p a t h o p h y s i o l o g i c a l p r o c e s s e s t h a t r e s u l t f r o m c h e s t w a l ld i s r u p t i o n , p u l m o n a r y c o n t u s i o n , a n d i n t r a t h o r a c i c b l e e d i n g .

A p p r o p r i a t e i n t e r v e n t i o n i n p a t i e n t s r e q u i r i n g r e s u s c i t a t i o n m u s t b eb a s e d o n t h e i m m e d i a t e l y l i f e t h r e a t e n i n g p r o b l e m b u t u s u a l l y f o l l o w s t h eABC o f r e s u s c i t a t i o n p r i n c i p l e , b e g i n n i n g w i t h i n t u b a t i o n a n d p o s i t i v ep r e s s u r e v e n t i l a t i o n i f r e q u i r e d . S e c u r i n g a r e l i a b l e a i r w a y may b ep a r t i c u l a r l y h a z a r d o u s i n p a t i e n t s w h o h a v e s u s t a i n e d b l u n t o r p e n e t r a t i n gt r a u m a t o t h e r o o t o f t h e n e c k o r u p p e r c h e s t . I f l a r y n g e a l o r t r a c h e a ld i s r u p t i o n i s s u s p e c t e d i n a p a t i e n t who i s b r e a t h i n g s p o n t a n e o u s l y b l i n di n t u b a t i o n may p r o v e f a t a l a n d m u s t g i v e w a y t o e x p e r t b r o n c h o s c o p i cn e g o t i a t i o n o f t h e a i r w a y . T h i s i s p r e f e r a b l e t o t r a c h e o s t o m y i n a d v a n c e o fa c c u r a t e d e f i n i t i o n o f t h e n a t u r e o f i n j u r y . W i t h c o m p l e t e t r a c h e a lt r a n s e c t i o n i m m e d i a t e c o l l a r i n c i s i o n w i t h l o c a t i o n o f t h e d i s t a l t r a c h e a mayb e n e c e s s a r y .E a r l y c o r r e c t i o n o f h y p o x i a a n d a c i d o s i s a r e o f p a r a m o u n t i m p o r t a n c e ,p a r t i c u l a r l y i n t h e p r e s e n c e o f h e a d i n j u r y o r w h e n u r g e n t s u r g e r y f o ra b d o m i n a l i n j u r i e s m u s t b e u n d e r t a k e n . T h i s c a n b e d o n e o n l y o n t h e b a s i so f b l o o d g a s t e n s i o n s a n d a c i d - b a s e a n a l y s e s . When h y p o x i a a n d a c i d o s i s a r ec o n f i r m e d o n e o r m o r e o f t h e f o l l o w i n g s t e p s a r e n e c e s s a r y .

* I m p r o v e t h e m e c h a n i c s o f b r e a t h i n g b yc l e a r i n g m a j o r a i r w a y s o b s t r u c t i o n o r d r a i n i n g ah a e m o p n e u m o t h o r a x . A l l e v i a t e p a i n f r o mf r a c t u r e d r i b s o r u n d e r t a k e m e c h a n i c a lv e n t i l a t i o n i f t h e s e v e r i t y o f c h e s t w a l l d i s r u p t i o nn i n g t h o r a c i c a n d p u l m o n a r y d i s r u p t i o n s o d e m a n d s* I m p r o v e o x y g e n t r a n s p o r t b y i n c r e a s i n g t h ei n s p i r e d o x y g e n c o n t e n t . R e s t r i c t t h e amount o fc l e a r f l u i d i n f u s e d a n d r e s t o r e t h e c i r c u l a t i n g

B i n t o a s s e s s r a t e o f o x y g e n c a r r y i n g c a p a c i t y b y b l o o d t r a n s f u s i o ni s e b l o o d t o m a i n t a i n a f t e r p r o f u s e h a e m o r r h a g ec a p a c i t y ; measurep e r f o r m i m m e d i a t e o r * I m p r o v e t h e c i r c u l a t i o n a n d o x y g e n d e l i v e r yy i f n e c e s s a r y b y a r r e s t i n g h a e m o r r h a g e , r e s t o r i n g c i r c u l a t i n g

b l o o d v o l u m e , r e l i e v i n g c a r d i a c t a m p o n a d e , a n df o r m i n t e r m i t t e n t g i v i n g c a l c i u m o r i n o t r o p e s i f n e c e s s a r y . B e f o r ev e n t i l a t i o n ; d r a i nh o r a x ; c o r r e c t a c i d - b a s e r e s t o r i n g t h e s y s t o l i c b l o o d p r e s s u r e t ot o c o r r e c t > 1 0 0 m g Hg r u l e o u t p o t e n t i a l l y c a t a s t r o p h i ci p t u r e o r d a m a g e d c a r d i a c o r a o r t i c l a c e r a t i o n a n d p o t e n t i a l l y f a t a ls e c o n d a r y h a e m o r r h a g e .a t e o r e a r l y s t e r n o t o m y A c c u r a t e a s s e s s m e n t a n d c o r r e c t i o n o f a c i d -b a s e b a l a n c e , d e r a n g e m e n t o f b l o o d g a s t e n s i o n s ,a n d t h e c i r c u l a t o r y s t a t e r e q u i r e e a r l y i n s e r t i o n o ff o r m i n t e r m i t t e n ta v e n t i l a t i o n ; c o r r e c t c e n t r a l venous a n d r a d i a l a r t e r i a l l i n e s . O n l y t h e n, e w i t h b i c a r b o n a t e ; c a n i m p r o v e m e n t o r d e t e r i o r a t i o n i n c o n d i t i o nx t e r n a l c a r d i a c d u r i n g t h e f i r s t h o u r o f r e s u s c i t a t i o n b ea l c i u m ; d e f i b r i l l a t e ; g i v et a s n e c e s s a r y m o n i t o r e d s e n s i b l y a n d p h a r m a c o l o g i c a li n t e r v e n t i o n b e a s s e s s e d .

BM J VOLUME 30 0 2 3 J U N E 1 9 9 0

R a d i o l o g i c a l f e a t u r e s t h a t suggesta o r t i c r u p t u r e* Widening o f t h e s u p e r i o r m e d i a s t i n u m t oB8cm i n a 1 0 0 cm a n t e r o p o s t e r i o r s u p i n er a d i o g r a p h* T r a c h e a l s h i f t t o t h e r i g h t* B l ur ri n g o f t h e a o r t i c o u t l i n e* O b l i t e r a t i o n o f t h e m e d i a l a s p e c t o f t h e l e f t

u p p e r l o b e ( p l e u r a l c a p p i n g )* O p a c i f i c a t i o n o f t h e a n g l e between t h e

a o r t a a n d l e f t p u l m o n a r y a r t e r y* D e p r e s s i o n o f t h e l e f t m a i n b r o n c h u s t o a na n g l e < 4 0 0 w i t h t h e t r a c h e a

ABC p r i n c i p l e o f c a r d i o p u l m o n a r yr e s u s c i t a t i o n f o r t h o r a c i c traumaE s t a b l i s h a r e l i a b l e Airway-

t h r o u g h a n o r o p h a r y n g e a l a i r w a y ; a ne n d o t r a c h e a l t u b e ; a b r o n c h o s c o p e ;t r a c h e o s t o m yR e s t o r e t h e m e c h a n i c s o f B r e a t h i n g -

b y a r t i f i c i a l r e s p i r a t i o n ; e v a c u a t i o n o fh a e m o p n e u m o t h o r a x ; s t a b i l i s a t i o n o fu n s t a b l e c h e s t w a l l ; m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o nR e s u s c i t a t e t h e C a r d i o v a s c u l a r s y s t e m -

b y i n t r a v e n o u s i n f u s i o n o f c r y s t a l l o i d ,c o l l o i d , o r b l o o d ; r e s t o r i n g a c i d - b a s e s t a t e sa n d e l e c t r o l y t e c o n c e n t r a t i o n s ; i n o t r o p i cs u p p o r t ; e x t e r n a l o r i n t e r n a l c a r d i a cm a s s a g e ; i m m e d i a t e s u r g e r y t o stemh a e m o r r h a g e

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8/2/2019 ABCs of Thoracic Trauma

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C h e s t w a l l d e r a n g e m e n tManagement o f r i b f r a c t u r e s

< 5 U n i l a t e r a l r i b f r a c t u r e s' A n t i p y r e t i c o r a l o r i n t r a v e n o u sa n a l g e s i a , p h y s i o t h e r a p y

v C o n s i d e r l o c a l i n t e r c o s t a ln e r v e b l o c k o ri n t r a p l e u r a l b u p i v a c a i n eS t a b l e c h e s t w a l lN o r m a l b l o o d g a s t e n s i o n sM u l t i p l e u n i l a t e r a l r i b f r a c t u r e s

T h o r a c i c e p i d u r a l a n a e s t h e s i a ,5 - p h y s i o t h e r a p y , m i n i - t r a c h e o s t o m yt o a s p i r a t e s e c r e t i o n s

I ~4: C o n s i d e r s u r g i c a l c h e s t w a l l f i x a t i o nS t a b l e o r f l a i l c h e s t w a l lP o o r b l o o d g a s t e n s i o n s T r a n s i t i o nd e p e n d s o nd e t e r i o r a t i o nM u l t i p l e f r a c t u r e s w i t h d e f o r m i t y o r b i l a t e r a l f r a c t u r e s o f b l o o dg a s t e i l s i o n s

V e n t i l a t i o n ,p h y s i o t h e r a p yC o n s i d e r s u r g i c a l c h e s t w a l ll - - - ~ ~ f i x a t i o n a n d a n t i b i o t i c p r o p h y l a x i sU n s t a b l e c h e s t w a l lP o o r b l o o d g a s t e n s i o n s

T h e t w o m a i n t y p e s o f s e r i o u s c h e s t w a l l d e r a n g e m e n t a r e a f u n c t i o n a l l yi m p o r t a n t t r a u m a t i c d e f e c t ( s u c k i n g c h e s t w o u n d ) a n d a f l a i l s e g m e n t . T h em o s t e x t e n s i v e d i s r u p t i o n o c c u r s i n s e v e r e c r u s h i n j u r i e s i n w h i c h m u l t i p l eb i l a t e r a l r i b f r a c t u r e s a n d f r a c t u r e s o f t h e s t e r n u m c o e x i s t . E a c h r i b f r a c t u r ei s a s s o c i a t e d w i t h a b l o o d l o s s o f a b o u t 1 5 0 m l . W i t h m u l t i p l e f r a c t u r e sb l o o d l o s s may b e s u b s t a n t i a l a n d i s i n c r e a s e d b y l a c e r a t i o n o f t h eu n d e r l y i n g l u n g b y s h a r p e d g e s . T h e d a m a g e d c h e s t w a l l may b e s t a b l e , s ot h a t w i t h a d e q u a t e p a i n r e l i e f b r e a t h i n g c o n t i n u e s u n h i n d e r e d , o r u n s t a b l e ,w h e n t h e m e c h a n i c s o f b r e a t h i n g a r e c o m p r o m i s e d . Th e f l a i l s e g m e n tm o v e s i n w a r d s o n i n s p i r a t i o n a n d c o n s e q u e n t l y c o m p r o m i s e s v e n t i l a t i o n b yr e d u c i n g t i d a l v o l u m e . F u l l e x p a n s i o n o f t h e l u n g m u s t b e r e s t o r e d a s s o o na s p o s s i b l e b y c o v e r i n g a t r a u m a t i c d e f e c t , s t a b i l i s i n g a f l a i l s e g m e n t , a n dd r a i n i n g a h a e m o p n e u m o t h o r a x . F u r t h e r m a n a g e m e n t i s a i m e d n o t a t t h ec h e s t w a l l i t s e l f b u t a t p r e s e r v i n g r e s p i r a t o r y f u n c t i o n .

P a i n c a u s e s d e c r e a s e d r e s p i r a t o r y e x c u r s i o n a n d f a i l u r e t o v e n t i l a t e t h eb a s a l s e g m e n t s , r e s u l t i n g i n a t e l e c t a s i s . P a i n a l s o i n h i b i t s c o u g h s o t h a ts e c r e t i o n s c a n n o t b e c l e a r e d f r o m t h e b r o n c h i a l t r e e , c a u s i n g b r o n c h i a lo b s t r u c t i o n a n d a c u t e r e s p i r a t o r y f a i l u r e . P a i n r e l i e f i s v e r y i m p o r t a n t s ot h a t t h e m o s t e f f e c t i v e t h e r a p e u t i c o p t i o n , p h y s i o t h e r a p y , c a n b e c a r r i e do u t f r e q u e n t l y a n d w i t h t h e p a t i e n t ' s f u l l c o o p e r a t i o n .R e c e n t s t u d i e s h a v e s h o w n d e c r e a s e d m o r t a l i t y i n p a t i e n t s w i t h e x t e n s i v er i b f r a c t u r e s w i t h t h e c o n s e r v a t i v e a p p r o a c h t o p a i n r e l i e f c o m p a r e d w i t hr o u t i n e m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n . T h i s a l s o a p p l i e s t o p a t i e n t s who h a v eu n d e r g o n e s u r g e r y f o r c o n c o m i t a n t a b d o m i n a l o r o r t h o p a e d i c i n j u r i e s ,t h o s e w i t h f l a i l s e g m e n t s , a n d t h o s e w i t h p u l m o n a r y o r c a r d i a c c o n t u s i o n a sl o n g a s a r t e r i a l P o 2 i s >5 0 mm Hg w h e n 50% o x y g e n i s b e i n g i n s p i r e d a n dv i t a l c a p a c i t y i s > 1 0 m l / k g . A n a l g e s i a i s p l a n n e d t o p r o v i d e a c e n t r a l b l o c ka t t h e d e r m a t o m e a r e a o f p a i n u p t o t h e l e v e l o f T 4 . I n t u b a t i o n a n dv e n t i l a t i o n s h o u l d b e c o n s i d e r e d o n l y i f t h e a r t e r i a l P o 2 f a l l s b e l o w5 0 mm Hg w i t h s u p p l e m e n t a r y o x y g e n o r i f t h e r e i s a n i n c r e a s e i nr e s p i r a t o r y r a t e t o 4 0 b r e a t h s / m i n w i t h a n i n a b i l i t y t o c o u g h .M e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n i s i m p o r t a n t i n u n c o n s c i o u s a n d u n c o o p e r a t i v ep a t i e n t s w i t h s e v e r e o r w o r s e n i n g r e s p i r a t o r y f a i l u r e d e s p i t e a d e q u a t e

a n a l g e s i a a n d c l e a r a n c e o f s e c r e t i o n s b y p h y s i o t h e r a p y . A f l a i l s e g m e n t i ni t s e l f i s n o t a n i n d i c a t i o n f o r m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n ; t h e f u n c t i o n a l r a t h e rt h a n t h e a n a t o m i c a l c o n s e q u e n c e s o f i n j u r y d e t e r m i n e t h e n e c e s s i t y f o rv e n t i l a t o r y s u p p o r t . S u r g i c a l i n t e r v e n t i o n i s o n l y r a r e l y i n d i c a t e d f o r f i x i n gs t e r n a l f r a c t u r e s , c o r r e c t i n g s e r i o u s d e f o r m i t i e s , a n d e v a c u a t i n g a ne x t e n s i v e c l o t t e d h a e m o t h o r a x o r h a e m o s t a s i s i n a s e v e r e l y l a c e r a t e d l u n g .

C h e s t d r a i n i n s e r t i o nO n e , a n d o c c a s i o n a l l y more t h a n o n e , c h e s t d r a i n s h o u l d b e i n s e r t e d t oc l e a r b l o o d o r a i r f r o m t h e p l e u r a l c a v i t y . E x c e p t u n d e r d i r e c i r c u m s t a n c e sw i t h t e n s i o n p n e u m o t h o r a x a p l a i n c h e s t r a d i o g r a p h s h o u l d b e t a k e n f i r s t .S u r g i c a l e m p h y s e m a i n t h e c h e s t w a l l i n t h e a b s e n c e o f a p n e u m o t h o r a x i s

n o t a n i n d i c a t i o n f o r c h e s t d r a i n i n s e r t i o n , a n d d r a i n s s h o u l d n e v e r b ei n s e r t e d p r o p h y l a c t i c a l l y a s d a m a g e t o t h e u n d e r l y i n g l u n g i n p a t i e n t s w i t ha n o b l i t e r a t e d p l e u r a l c a v i t y may p r o v e f a t a l .I n p r a c t i c e , d r a i n s a r e u s u a l l y i n s e r t e d f o r c o m b i n e dh a e m o p n e u m o t h o r a c e s . T h e r e a r e s e v e r a l s i m p l e s t e p s t o f o l l o w .( 1 ) Make c e r t a i n t h a t e i t h e r b l o o d o r a i r i s i n t e r p o s e d b e t w e e n t h e c h e s tw a l l a n d t h e l u n g . I n a b o u t 1 5 % o f p a t i e n t s p o s t p n e u m o n i c f i b r o u si n t r a p l e u r a l a d h e s i o n s o b l i t e r a t e t h e p l e u r a l s p a c e a n d r e s u l t i n t h e d r a i nt r a n s f i x i n g t h e l u n g( 2 ) C h o o s e t h e s i t e c a r e f u l l y : i t w i l l u s u a l l y b e b e t w e e n t h e f o u r t h a n ds e v e n t h i n t e r c o s t a l s p a c e s , b e t w e e n t h e m i d a x i l l a r y a n d a n t e r i o r a x i l l a r yl i n e s . T h e l e v e l a t w h i c h t h e a n t e r i o r a x i l l a r y f o l d m e e t s t h e c h e s t w a l l i s au s e f u l g u i d e . C o n s u l t t h e c h e s t r a d i o g r a p h u n l e s s t h e d r a i n i s t o b e i n s e r t e da s a n a b s o l u t e e m e r g e n c y . T h e r e i s no c o n t r a i n d i c a t i o n t o i n s e r t i n g t h ed r a i n t h r o u g h a n a r e a o f i n j u r y , b u t i f t h e r e i s p o s s i b i l i t y o f a r u p t u r e dd i a p h r a g m w i t h v i s c e r a i n t h e c h e s t t h e d r a i n s h o u l d b e i n s e r t e d h i g h .

BM J VOLUME 3 0 0 2 3 J U N E 1 9 9 0

D i s a d v a n t a g e s o f p r o l o n g e di n t e r m i t t e n t p o s i t i v e p r e s s u r ev e n t i l a t i o n* T h e n e e d f o r p r o l o n g e d i n t u b a t i o n w i t ht r a c h e o s t o m y* T h e n e e d f o r p r o l o n g e d s e d a t i o n* I n a d e q u a t e n u t r i t i o n* I m m o b i l i t y w i t h a r i s k o f p r e s s u r e s o r e s* E f f e c t i v e p h y s i o t h e r a p y i s d i f f i c u l t , a n dr e p e a t e d p a s s a g e o f s u c t i o n c a t h e t e rst r a u m a t i s e s t h e a i r w a y

I n d i c a t i o n s f o r d r a i n a g e o ft r a u m a t i c p n e u m o t h o r a c e s* I f p n e u m o t h o r a x >1 5 c m ( a t l e v e l o f t h i r dc o e t a c h o n d r a l j u n c t i o n ) w h e t h e ri n t e r m i t t e n t p o s i t i v e p r e s s u r e v e n t i l a t i o ni s r e q u i r e d o r n o t* I f pneumothorax

8/2/2019 ABCs of Thoracic Trauma

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C h e s t d r a i n i n s e r t i o n . ( a ) P e n e t r a t i o n o f t h e s k i n ,m u s c l e , a n d p l e u r a . ( b ) B l u n t d i s s e c t i o n o f t h e p a r i e t a lp l e u r a . ( c ) E x p l o r a t i o n o f t h e p l e u r a l c a v i t i e s . ( d ) T u b ed i r e c t e d p o s t e r i o r l y a n d s u p e r i o r l y .

P e r i c a r d i o c e n t e s i s_: : l ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ - -

Patient with a cardiac stab wound a n d t a m p o n a d e .The n eck veins a re g r e a t l y distended d e s p i t e bl o o dloss.

The i l l u s t r a t i o n o f c h e s t d r a i n i n s e r t i o n w a s p r e p a r e d b y t h ed e p a r t m e n t of e d u c a t i o n a n d medical i l l u s t r a t i o n s e r v i c e s a tS t Bart hol omew's H o s p i t a l .Mr S t e p h e n W e s t a b y , F R C S , i s c o n s u l t a n tc a r d i o t h o r a c i c s u r g e o n , J o h n R a d c l i f f e H o s p i t a l , O x f o r d ,

a n d Mr N i g e l B r a y l e y , F R C S , i s r e g i s t r a r i n a c c i d e n t a n de m e r g e n c y m e d i c i n e , N o r t h a m p t o n General H o s p i t a l .The ABC of M a j o r T r a u m a h as been e d i t e d b yMr David S k i n n e r , F R C S ; Mr P e t e r D r i s c o l l , F R C S ; an dMr Richard E a r l a m , F R C S .

A v o i d t h e a n t e r i o r a p p r o a c h i n t h e s e c o n d i n t e r s p a c e a s t h i s t r a n s f i x e s t h et w o m a j o r a c c e s s o r y r e s p i r a t o r y m u s c l e s - t h e p e c t o r a l i s m a j o r a n d m i n o r .I f a n a p i c a l d r a i n i s r e q u i r e d b e c a u s e o f i n t r a p l e u r a l a d h e s i o n s t o w a r d s t h eb a s e t h e n t h e t r u e a p i c a l a p p r o a c h a b o v e t h e s c a p u l a a n d i n t o t h e f i r s ti n t e r s p a c e p o s t e r i o r l y i s p r e f e r r e d . I t i s a f a l l a c y t h a t t h e d r a i n m u s t b e i n ab a s a l p o s i t i o n t o d r a i n b l o o d a n d i n a n a p i c a l p o s i t i o n t o d r a i n a i r .( 3 ) C h o o s e a s i z e 2 8 o r 3 2 A r g y l e c h e s t d r a i n - s m a l l e r d r a i n s w i l l r a p i d l yo c c l u d e w i t h b l o o d c l o t . An e s t a b l i s h e d h a e m o t h o r a x w i l l n o t d r a i n a n dr e q u i r e s s u r g i c a l e v a c u a t i o n .( 4 ) I n c o n s c i o u s p a t i e n t s u s e b e t w e e n 1 0 a n d 1 5 m l o f 1% l i g n o c a i n e a n di n f i l t r a t e t h e p e r i o s t e u m o n t h e u p p e r b o r d e r o f t h e r i b a t t h e c h o s e ni n t e r s p a c e . A d v a n c i n g t h e n e e d l e a b o v e t h e r i b , t h e p l e u r a s h o u l d b ei n f i l t r a t e d , a n d p a s s a g e o f t h e n e e d l e i n t o t h e p l e u r a l c a v i t y c o n f i r m s t h ep r e s e n c e o f f r e e a i r o r b l o o d o n a s p i r a t i o n . T h e n e e d l e c a n b e l e f t i n s i t u s ot h a t t h e p r e c i s e a r e a o f a n a e s t h e t i c i n f i l t r a t i o n i s n o t l o s t w h e n t h e s k i n i sc l e a n s e d w i t h p o v i d o n e - i o d i n e s o l u t i o n .( 5 ) U s e a s c a l p e l t o i n c i s e t h e c h e s t w a l l a b o u t 2 cm b e n e a t h t h e p r o p o s e ds i t e o f p l e u r a l i n c i s i o n , s o t h a t t h e d r a i n t r a c k l e a d s t h e d r a i n t o t h e a p e x o ft h e p l e u r a l c a v i t y . T h e s c a l p e l s h o u l d f i n d t h e r i b b e l o w t h e i n t e r s p a c e t o b eb r e a c h e d , t h e n t h e r e m a i n d e r o f t h e t r a c k b e c o m p l e t e d t h r o u g h t o t h ep l e u r a l c a v i t y w i t h a r t e r y f o r c e p s . T h i s r o ut e a v o i d s t h e i n t e r c o s t a l n e r v ea n d , m o r e i m p o r t a n t l y , t h e v e s s e l s t h a t a r e p r o t e c t e d u n d e r n e a t h t h e r i b s .T h e d r a i n s l i d e s e a s i l y t h r o u g h ' t h e t r a c k a n d i n t o t h e p l e u r a l c a v i t y , whenb l o o d o r a i r w i l l ' f l a s h - f i l l t h e t u b e . Do n o t b e c o n c e r n e d a b o u t a l l o w i n g a i r t oe n t e r a l o n g t h e d r a i n s ; t h i s w i l l b e e v a c u a t e d i m m e d i a t e l y w h e n t h e l u n ge x p a n d s a n d t h e r e i s u n d e r w a t e r s e a l e d d r a i n a g e .( 6 ) When t h e d r a i n i s i n p o s i t i o n i t i s s u t u r e d w i t h a t l e a s t a z e r o g a u g e s i l ko r p r o p y l e n e s u t u r e t o p r e v e n t d i s p l a c e m e n t . A p u r s e s t r i n g s u t u r e ' i sa p p l i e d a r o u n d t h e s i t e .( 7 ) A l w a y s a p p l y n e g a t i v e p r e s s u r e t o c h e s t d r a i n s t o e n s u r e e v a c u a t i o n o fc o n t i n u e d h a e m o r r h a g e o r a i r l e a k . N e v e r c l a m p t h e d r a i n i n t h e p r e s e n c e o fa b r i s k a i r l e a k . A T h o m p s o n o r T u b b s - B a r r e t t s u c t i o n m a c h i n e i sn e c e s s a r y t o e n s u r e l a r g e v o l u m e s u c t i o n a t a n e g a t i v e p r e s s u r e o f 1 5 -2 0 cm H 2 0 . T h e R o b e r t s s u c t i o n p u m p s h o u l d n o t b e u s e d a s i t w i l l t a k eo n l y a s m a l l v o l u m e a n d may c o n s t i t u t e a n o b s t r u c t i o n i n t h e c a s e o f r a p i da i r l e a k .( 8 ) C h e c k t h e p o s i t i o n a n d e f f e c t o f t h e d r a i n i n a p l a i n c h e s t r a d i o g r a p h .N o t e t h e i n i t i a l v o l u m e o f b l o o d e v a c u a t e d a n d t h e c o n t i n u e d r a t e o fd r a i n a g e o n s u c t i o n . A s s e s s t h e v o l u m e o f a i r l e a k . T h e n e e d f o rt h o r a c o t o m y i s d e t e r m i n e d b y t h e r a t e o f b l e e d i n g o r a i r l e a k t h r o u g h t h ed r a i n d u r i n g s u c t i o n . I n m o s t p a t i e n t s t h e i n t e r c o s t a l d r a i n i s t h e d e f i n i t i v ei n t e r v e n t i o n .

P e r i c a r d i o c e n t e s i s i s o f l i t t l e t h e r a p e u t i c v a l u e a n d h a s c a u s e d d e a t ht h r o u g h c a r d i a c l a c e r a t i o n . I n c a r d i a c t a m p o n a d e t h e r e i s a f i n e b a l a n c eb e t w e e n i n t e r n a l a n d e x t e r n a l c a r d i a c p r e s s u r e s t h a t p r e v e n t se x s a n g u i n a t i o n . T h e b l o o d w i t h i n t h e p e r i c a r d i u m i s u s u a l l y c l o t t e d a n dc a n n o t b e a s p i r a t e d . I f t h e p a t i e n t i s m o r i b u n d i m m e d i a t e t h o r a c o t o m y i smore i m p o r t a n t t h a n a t t e m p t e d p e r i c a r d i a l a s p i r a t i o n . S u c h a s p i r a t i o n mays o m e t i m e s b e u n d e r t a k e n o n d i a g n o s t i c g r o u n d s w h e n t w o d i m e n s i o n a le c h o c a r d i o g r a p h y i s n o t i m m e d i a t e l y a v a i l a b l e . A t r a n s d i a p h r a g m a t i ca p p r o a c h i s u n d e r t a k e n b y i n s e r t i n g a w i d e b o r e n e e d l e o f a t l e a s t 1 5 cml e n g t h f r o m a s i t e b e t w e e n t h e x i p h i s t e r n u m a n d l e f t c o s t a l m a r g i n , a i m i n gt h e t i p o f t h e n e e d l e c a u t i o u s l y t o w a r d s t h e b a s e o f t h e p e r i c a r d i u m a l o n gt h e l i n e o f t h e l e f t s t e r n a l m a r g i n . T h e s y r i n g e i s c a r e f u l l y a s p i r a t e d d u r i n gt h e c o u r s e o f i n s e r t i n g t h e n e e d l e u n t i l e i t h e r a l t e r e d b l o o d r a p i d l y f i l l s i t o rt h e m y o c a r d i u m c a n b e f e l t on t h e t i p o f t h e n e e d l e . S e r i o u s l a c e r a t i o n o f t h er i g h t o r l e f t v e n t r i c l e s i s u n u s u a l , t h o u g h d a m a g e t o t h e p o s t e r i o rd e s c e n d i n g b r a n c h o f t h e r i g h t c o r o n a r y a r t e r y i s p o s s i b l e . To i n c r e a s ea p p r e c i a b l y t h e s t r o k e v o l u m e i n c a r d i a c t a m p o n a d e a t l e a s t 1 0 0 m l o f b l o o ds h o u l d b e a s p i r a t e d . T h i s may c a u s e f u r t h e r f a t a l h a e m o rr h a g e b y r a i s i n gt h e i n t r a c a r d i a c p r e s s u r e a n d d i s r u p t i n g t h e t a m p o n a d e e f f e c t . C a r d i a cd i s r u p t i o n c a u s e d b y e i t h e r b l u n t o r p e n e t r a t i n g t r a u m a r e q u i r e s u r g e n ts u r g i c a l r e p a i r .

BMJ VOLUME 3 0 0 2 3 J U N E 1 9 9 0

I n d i c a t i o n s f o r e l e c t i v e t h o r a c o t o m y* I n i t i a l c h e s t d r a i n i n s e r t i o n y i e l d s >1250 m l o fb l o o d i m m e d i a t e l y o r > 1 0 0 0 m l p l u s 2 5 0 m l i nt h e f i r s t h o u r o r i f 2 5 0 m l i s d r a i n e d i n t h r e ec o n s e c u t i v e h o u r s w i t h n o d e c r e a s i n g t r e n d* C a r d i a c t a m p o n a d e , e v e n i f p e r i c a r d i o c e n t e s i sr e l i e v e s symptoms* M a s s i v e a i r l e a k w h e n p n e u m o t h o r a x p e r s i s t sd e s p i t e a d e q u a t e d r a i n a g e , s u g g e s t i n g m a j o rb r o n c h i a l o r t r a c he a l i n j u r y . B r o n c h o s c o p y i sp e r f o r m e d t o c o n f i r m t h e d i a g n o s i s a n d c l e a rb l o o d a n d s e c r e t i o n s* A l l t r a n s m e d i a s t i n a l wounds* C h e s t w a l l d e f e c t s a n d d i a p h r a g m a t i c l a c e r a t i o n s* C l o t t e d h a e m o t h o r a x ( t o e x p a n d t h e u n d e r l y i n gl u n g a n d p r e v e n t e m p y e m a o r f i b r o t h o r a x ) ;

c o n s i d e r a f t e r 4 8 t o 7 2 h o u r s ' d r a i n a g e .( E n z y m a t i c c l o t l y s i s i s s e l d o m s u c c e s s f u l )* Combined t h o r a c i c a n d a b d o m i n a l woundsb e f o r e l a p a r o t o m y e x c e p t w h e r e e n t r y a n d e x i tw o u n d s p r e c l u d e h e ar t o r g r e a t v e s s e l i n j u r y o rw he n t h e s o u r c e o f m a j o r h a e m o r r h a g e i sa b d o m i n a l

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