Tiirk Noro~iriirji Dergisi 10: 87 - 94, 2000 Soylemezoglu: Tiimor Klasifikasyo/1u ile Ne/er Degi~ti7

SistemiDegi~ti?

Diinya Saghk Orgiitii SinirKlasifikasyonu ile Neler

YeniTiimor

What is new in the WHO Nervous System Tumour Classification 2000?

FiGEN SOYLEMEZOGLU

Hacettepe Universitesi, TIP Fakiiltesi PatolojiAnabilim Dah Do<;enti

Ore!: Diinya Saghk Orgiitiiniin (DSO), ba:;;lattlgl yenitiimor klasifikasyonu projesinin birinci amacI, tiimorklasifikasyonunu standardize etmek, bunun yamsIrahistopatolojik kriterleri belirlemek ve molekiiler genetikbilgileri toparlamaktrr. Serinin ilk saYIsIolan Sinir SistemiTiimorlerinin Patoloji ve Genetigi yak1l1 zamandayaYImlanml:;;hr. Bu kitap, 21 iilkeden 109 patolog vemolekiiler genetik<;inin katkllan sonucunda ortaya<;lkml:;;hr.Soz konusu klasifikasyona katkIda bulunanpatologlardan birisi olarak, yeni antite ve varyantlannhistopatolojik ve klinik ozelliklerini ozetlemeyi uygunbuldum.

Abstract: The World Health Organization (WHO) hasembarked on a new project, entitled World Health Or­ganization Classification of Tumours. The aim of newWHO series is to standardize the classification of tumours,in addition it will provide histopathological criteria, andinclude information on molecular genetics. The first vol­ume, entitled Pathology and Genetics of Tumours of theNervous System, has recently been published. It is the re­sult of a collaborative effort by 109 neuropathologists andgeneticists from 21 countries. As one of the contributors, Isummarized the histopathological and genetic features ofnew entities and new variants.

Anahtar Kelimeler: Sinir sistemi, tiimor klasifikasyonu,Diinya Saghk Orgiitii, genetik, histopatoloji

Key Words: nervous system tumour, classification,World Health Organization, genetics, histopathology

GiRi~

Oiinya Saghk Orgiitii (OSO), 1967'den berisiirdiirrnekte oldugu ve 'OSO Mavi Kitap Serisi'('WHO Blue Books') olarak da bilinen, 'Uluslararasl

Histopatolojik Tiirnor Klasifikasyonu' ('InternationalHistopathological Classification of Tumours') serisini,yeni bir proje <;en;evesinde yiiriitrneye karar verdi(24). Yeni OSO dizisi, tiirnor slmfIandlrrnasmda

standardizasyonu saglarnak yamslra, rnolekiilergenetik bilgileri kapsarnasl, ICO-O kodlanm i<;errnesive diagnostik kriterIeri belirIernesi yoniinden pek<;okyenilik getirrnektedir (24). Oiinyada oldugu kadar

iilkernizde de yaygm olarak kulIamlan OSO tiirnorklasifikasyonlannm patolog, klinisyen ve ternelonkoloji alamnda <;alu;;anlann aym dili kulIanrnasmlsaglarnasl a<;lsmdan son derece yararh oldugukamsmdaYlrn.

Bu serinin ilk kitabl olan, Sinir Sisterni (SS)

Tiirnorlerinin Patolojisi ve Genetigi kitablguncelIe§tirilerek yaprnlandl (23). Dr. Paul Kleihuesve Or. Webster K. Cavenee editorliigiinde 21iilkeden, Tiirkiye'yi ternsilen, benirnde aralanndabulundugurn 109 noropatolog ve genetik<;ininkahhrnl ile ger<;ekle§tirilen yeni klasifikasyon, bir

87

TlIrk Naro§irllrji Dergisi 10: 87 - 94, 2000 Saylemezoglu: Tiimar Klasifikasyol1u ile Ne/er Degi§ti?

9450/3

9451/3

9390/0

9390/3

9382/3

9382/3*

9430/3

9381/3

9444/1*

9560/0

9560/0*

9560/0*

9560/0*9540/0

9550/0

9571/0*

9571/0*

9571/0*

9540/3*

9540/3*

9540/3*

9540/3*

9540/3*

9522/3

9523/3

9500/3

9501/3

9392/3

9470/3

9471/3

9474/3*

9472/3

9470/3*

9473/3

9500/3

9490/3

9508/3

9505/3*

9506/1*

9506/1 *

8680/1

9530/0

9531/0

9532/0

9537/0

9533/0

9534/09530/0*

9530/0*

9530/0*

9530/0*

J9538/1*

9538/1*

9539/1*

Anaplastik gangliogliomaSantral norositoma

Serebellar liponorositoma

Filum terminale paragangliomuNoroblastik tiimorler

Olfaktor noroblastoma

Olfaktor noroepitelyoma

Adrenal gland ve sempatik sinir sitemi noroblastomu

Pineal parankimal tiimorlerPineositoma 9361/1

Pineoblastoma 9362/3

Orta derecede farkhla~ma gosteren pineal parankimal tm. 9362/3*

Embriyonel tiimorler

Medulloepitelyoma

EpendimoblastomaMedulloblastoma

Desmoplastik medulloblastoma

Biiyiik hiicreli medulloblastoma

MedullomyoblastomaMelanotik medulloblastoma

Supratentoriyel primitif noroektodermal himor (PNET)Noroblastoma

Ganglionoroblastoma

Atipik teratoid/rabdoid tiimorPERiFERIKSiNiR TUMORLERi

Schwannoma

Seliiler

Pleksiform

Melanotik

Niirofibroma

Pleksiform

Perinorioma

Intranoral perinorioma

Yumu~ak doku perinoriomasl

Malign periferik sinir klhf tiimorii (MPNST)

EpiteloidMPNST, mezenkimal ve/veya epitelyal farkhla~maMelanotik

Melanotik psammomatozMENiNKS TlJMORLERi

Meningotelyal hiicre tiimorleri

Meningioma

MeningotelyalFibroz (fibroblastik)

Tranzisyonel (mikst)Psammomatoz

AngiomatozMikrokistik

Sekretuvar

Lenfoplazmositten zengin

Metaplastik$effaf hiicreliKordoid

Atipik

9400/3

9420/3

9410/3

9411 /3

9401/3

9440/3

9441/3

9442/3

9421/1

9424/3

9384/3

9391/3

9391/3*

9393/3

9391/3*

9391/3*

9392/3

9394/1

9383/1

Tablo 1:Dunya Sagl1kOrgum Sinir Sistemi TumbrleriKlasifikasyonu

NOROEPlTELYAL DOKU TUMORLERI

Astrositik tiimorler

Difiiz astrositoma

Fibriler astrositoma

Protoplazmik astrositomaGemistositik astrositoma

Anaplastik astrositomaGlioblastoma

Dev hiicreli glioblastomaGliosarkoma

Pilositik astrositoma

Pleomorfik ksantoastrositoma

Subependimal dev hiicreli astrositom

Oligodendroglial tiimorler

Oligodendroglioma

Anaplastik oligodendroglioma

Mikst gliomlar

Oligoastrositoma

Anaplastik oligoastrositoma

Ependimal tiimorler

EpendimomaSeliiler

Papiller

$effaf hiicreliTanisitik

Anaplastik ependimoma

Miksopapiller ependimoma

Subependimoma

Koroid pleksus tiimorleri

Koroid pleksus papillomu

Koroid pleksus karsinomu

Orijini belirsiz glial tiimorlerAstroblastomaGliomatosis serebri

3. ventrikiiliin kordoid gliomuNoronal ve mikst noronal-glial tiimorler

Gangliositom 9492/0Serebellumun displastik gangliositomu (Lhermitte-Duclos)9493/0*

Desmoplastik infantil astrositoma/ganglioglioma 9412/1*

Disembriyoplastik noroepitelyal tiimor 9413/0*

Ganglioglioma 9505/1

Bu yeni DSO SS (Tablo-1) klasifikasyonunda birbnceki DSO klasifikasyonu (22) ile

konsensus niteliginde olup, baslml, internasyonelNbropatoloji Sosyetesi (International Society ofNeuropathology), internasyonel Patoloji Akademisi(International Academy of Pathology) ve PreussKurulu~u (The Preuss Foundation for Brain TumorResearch) tarafmdan desteklenmi~tir.

88iiiiii

Tzirk NiJro~irzirji Dergisi 10: 87 - 94, 2000 Siiylemezoglll: Tzimiir KlasifiknsYOllll ile Ne/er Degi~li7

9161/1

9590/3

9731/3

9930/3

9538/3*

9538/3*

9530/3

9350/1

9351/1*

9352/1 *

9582/0*

Bir diger degi~iklik 1979' da Kepes tarafmdan(20) tammlanan, ve DSO klasifikasyonuna (22)1993' de katIlan PXA ile ili~kilidir. HatIrlanacaglgibi bir onceki klasifikasyonda artml~ mitotikaktivite ve/veya nekroz i<;eren PXA'lann anaplastikolarak isimlendirilip ve DSO grade III olarakderecelendirilmesi onerilmekteydi (22). Yenislmflamada kri terler netlik kazanu ken,

isimlendirmede esneklik getirilmi~ durumdadlr.PXA'un histolojik olarak DSO grade II bir lezyonoldugu vurgulamp, 10 biiyiik biiyiitme alanmda 5veya daha fazla mitoz gosteren ve/veya nekrozalanlan i<;eren PXA'lann anaplastik ozelliklergosteren PXA olarak tammlanmasl ve "anaplastikPXA DSO grade Ill" teriminden ka<;lmlmaslonerilmektedir. Bu yakla~lmm gerek<;esi olarakrekiirrenssiz sagkahmm 5 yll i<;in %70, 10 pi i<;in%60'lar diizeyinde saptanmasl, ve en giivenilirprediktif faktoriin cerrahi rezeksiyonun boyutuolmasl gosterilmektedir (18). Ancak mitotik aktiviteve nekroz varhgmm da sagkahm ile ili~kisivurgulanmaktadu (18).

kar;>lla$tIrdlglmlzda, bazl terminolojik degi$iklikler,yeni eklenen antiteler (Tablo-2), yeni eklenenvaryantlar (Tablo-3) ve klasifikasyondan silinenhimorler olmak iizere dort temel degi$iklikdikkatimizi <;ekiyor.

Terminolojik Degi~iklikler

En onemli terminolojik degi$iklik, daha onceyaygm kullamm ile astrositom DSO grade lI, "lowgrade" astrositom, dii$iik dereceli astrositom olaraktammlanan neoplazmlann difiiz astrositom olarak

isimlendirilmesinin onerilmesidir. Bu degi$ikligingerek<;esi, soz konusu neoplazmm difiiz infiltratifbir geli$im gostermesini vurgulamak amaClyamslra, "low grade" astrositom teriminin dalete spaceyarattl~ kanna$aYl ortadan kaldlrmaktIr. Bilindigi gibi"low grade" astrositom tammma farkh antiteler olanpilositik astrositom, pleomorfik ksantoastrositom(PXA), desmoplastik infantil astrositom (DiA) vb.astrositik tiimorler de katIlabilmektedir.

Desmoplastik infantil astrositom (DIA) (33)ve desmoplastik infantil gangliogliom (DIG) (34)olarak isimlendirilen lezyonlann, yeni slmflamadabenzer klinik ozellikleri ve iyi klinik seyirlerinedeniyle aym kategori altmda listelenmesininuygun olacagl gorii~ii benimsenmi~tir. Noroepitelyalhiicre komponentinin diferansiasyon paternine goreDIA veya DIG terimlerinin kullamlmaslonerilmektedir.

9064/3

9070/3

9071/3

9100/3

9080/1

9080/0

9080/3

9084/3

9085/3

8850/0

8861/0

8880/0

8850/3

8815/0*

8810/3

8830/3

8890/0

8890/3

8900/0

8900/3

9220/0

9220/3

9180/0

9180/3

9210/0

9120/0

9133/1

9150/1

9120/3

9140/3

8728/0*

8728/1*

8720/3*

8728/3*

PapillerRabdoid

AnaplastikmeningiomaMezenkimal, non-meningotelyal tiimiirlerLipomaAngiolipomaHibernoma

Liposarkoma(intrakranial)SoliterfibroztiimorFibrosarkoma

MalignfibrozhistiositomaLeiomyomaLeiomyosarkomaRabdomyomRhabdomyosarkomaKondromaKondrosarkomaOsteomaOsteosarkomaOsteokondroma

HemangiomaEpiteloidhemangioendotelyomaHemangioperisitomaAngiosarkomaKaposisarkomaPrimer melanositik lezyonlarDifiizmelanositozisMelanositoma

MalignmelanomaMeningealmelanomatozisHistogenezibelirsiztiimorlerHemangioblastomaLENFOMAVEHEMATOPoiETiKNEOPLAZMLAR

MalignlenfomaPlazmositomGraniilositiksarkomaGERMHUCRELiTUMORLERGerminoma

EmbriyonelkarsinomaYolksak tiimoriiKoriokarsinomaTeratoma

Matiirimmatiir

MaligntransformasyongosterenteratomMikstgermhiicrelitiimorlerSELLARBOLGETUMORLERi

KraniofaringiomaAdamantinomatoz

PapillerGraniilerhiicrelitiimorMETASTATiKTUMORLER

* ile belirtilen rCD-O kodlan rCD-O'nun 3 basklsl ic;inonerilen kodlardlr.

89

Tiirk Noro~iriirji Dergisi 10: 87 - 94, 2000 Soylemezoglu: Tiimor K/asifiknsyonu ile Ne/er Degi~ti?

Tablo-2: DSO SS Tiimorleri Klasifikasyonuna eklenen yeni tiimor antiteleri

Yeni Antiteler DSOgradeICD-O kodlan*Referanslar

3.ventrikiihin kordoid gliomu

119444/15,11,29

Serebellar liponorositoma

1-119506/11,7, 12,16, 27, 32

Atipik teratoid/rabdoid tiimor

IV9508/33,8,30

Perinorioma

I9571/013,17

Soliter fibroz tiimor

I8815/010, 19

*ile belirtilen rCD-O kodlan rCD-O'nun 3 basklSl i<;inonerilen kodlardlr.

Tablo-3: DSO SS Tiimorleri Klasifikasyonuna eklenen yeni tiimor varyantlan

Yeni varyantlar DSOgradeICD-O kodlan*Referanslar

Tanisitik ependimoma

119391/3* 14

Biiyiik hiicreli medulloblastoma

IV9474/3 15

Rabdoid meningioma

III9538/321,28

*ile belirtilen rCD-O kodlan rCD-O'nun 3 basklsl i<;inbnerilen kodlardlr.

1993 DSO klasifikasyonunda (22) pinealparankimal tiimorler kategorisinde, pineositom vepineoblastoma ek olarak belirtilen mikst/ tranzisyoneltiimorler, yeni klasifikasyonda intermediatediferansiasyon gosteren pineal parankimal tUmorlerolarak isimlendirilmektedir. Pineal parankimaltiimorlerin yakla~>Ik%10'luk bir boliimiinii olu~turanbu grup lezyon degi~ken hiicresel yogunluk, niikleeratipi, seyrek mitoz varhgl ve pineositomatoz rozetyoklugu ile karakterize monomorfik bir neoplazmolarak tammlanmaktadlr. Bu grup lezyonun biyolojikdavram~l da degi~ken olarak bildirilmektedir (23).

1993 DSO Sinir Sistemi TiimorleriKlasifikasyon unda (22) benimsenen pr i m i t i fnoroektodermal tiimor (PNET) konsepti, histolojikolarak medulloblastoma benzeyen ancak serebellumdl~l lokalizasyonlu embriyonel tiimorler i~inkullanmaktaydl. Bu ortak terminolojinin temeliniolu~turan gorii~, PNET'lerin subependimal matrikstabakasmdaki progenitor hiicreden koken aldlgl vebu nedenlede SSS'nin herhangi bir yerinde benzermorfoloji ve benzer biyolojik davram~a sahiptiimorlerin geli~ebilecegi dii~iincesiydi. Ancak bugiinelimizde PNET konseptinin ge~erliligine golgedii~iiren bazl bulgular mevcuttur.

PTCH mutasyonlan ve kromozom 17p'de genetikmateryal kaybmm genellikle medulloblastomlardasaptanmasl, ekstraserebellar PNETlerin farkhbir genetik

yol izledigiger~eginigiindeme getirmektedir (9,35).DsO~ah~ma grubu yeni klasifikasyonda, PNET terimikapsammda ele ahnan neoplazmlann aym genetikkarakteristige ve ortak hiicre kokenirle sahip neoplazilerolduguna dair yeterli veri olmamasl nedeniyle,medulloblastomlar ile supratentoriyel PNET'leri ayngruplar olarak korumamn daha dogru oldugu go~iiniibenimse~tir.

Yeni Antiteler

3.ventrikulun kordoid gliomuKordoid bir histolojiye sahip glial bir neoplazm

olarak ilk kez 1998'de Brat ve ar kada~lan tarafmdantammlanml~t1r (5). Genellikle 3.ventrikiiliin onkIsmmda yerle~en solid neoplazm slkhklaeri~kinlerde izlenmektedir. Bildirilen olgularda kadmhakimiyeti soz konusudur.

Histolojik olarak miisinoz bir matriks i~indeyeralan epiteloid nitelikteki neoplastik hiicrelerinkordonlar veya hiicre kiimeleri olu~turdugu dikkati~ekmektedir. Aynca karakteristik lenfoplazmositerbir infiltrasyon mevcuttur. KordomaYl ammsatanmorfolojisi nedeniyle soz konusu neoplazmkordoma, kordoid meningioma gibi tanllaralml~t1r.

immunhistokimyasal olarak neoplastikhiicreler, yaygm glial fibriler asidik protein (GFAP)ve vimentin immiinreaktivitesi gosterirken, S-100 ve

Turk Ndro§irurji Dergisi 10: 87 - 94, 2000

epitelyal membran antijen (EMA) pozitifligi fokal vedegi:;;kendir.

Lokalizasyon nedeniyle, total cerrahiyakla:;;lmm c;ogu kez miimkiin olmadlgl olgularda,radyo- ve kemoterapinin yeri heniiz bilinmemektedir(5, 29).

Serebellar liponorositomaDaha bnceden lipomatbz medulloblastom (1,7,

11, 12, 16, 27, 32) olarak isimlendirilen neoplazmm,biyolojik davram:;;mm medulloblastomadan farkholmasl nedeniyle, hastalann gereksiz adjuvan tedavialmalannm engellenmesi amacIyla, DSC>c;ah:;;magrubu tarafmdan, serebellar liponbrositom olarakisimlendirilmesi uygun bulunmu:;;tur.

Genellikle 5.-6. dekatta ortaya C;lkanneoplazm,belirgin cinsiyet sec;iciligi gbstermemektedir. Ya:;;dagIlIml ile gerek medulloblastom gereksenbrositomdan oldukc;a farkhdIr. Serebellar hemisfer,vermis ve pontoserebellar aC;I(PCA) yerle:;;imliolabilir.

Histolojik olarak monoton yuvarlak hiicrelerinolu:;;turdugu neoplazm, yaygm nbronal ve fokallipomatbz farkhla:;;ma sergilemektedir. Nekroz vevaskiiler proliferasyon izlenmezken, seyrek mitotikaktivite gbzlenebilir. Immunhistokimyasal olarakyaygm nbron spesifik enolaz (NSE), sinaptofizinve mikrotiibiil asosiye protein-2 (MAP-2)ekspresyonu yamsua, fokal GFAP ekspresyonusaptanabilir (32).

Histogenezi tartI:;;mah olan bu neoplazmm,prognozunun iyi oldugu ve cerrahi tedavinin yeterlioldugu gbrii:;;iipayla:;;Ilmaktadlr.

Atipik teratoid/rabdoid tiimorLiteratiirde bildirilen pekc;ok brnegi olmasma

kar:;;mneoplazmm, rabdoid, primitif nbroepitelyal,epitelyal, ve mezenkimal komponentlerine dikkatc;ekerek, atipik teratoid/rabdoid tiimbr (AT/RT)olarak isimlendirilmesi 1996'da Rorke ve arkada:;;lantarafmdan bnerilmi:;;tir (30).

Bildirilen olgularm c;ogunlugu siit c;ocukluguveya c;ocukluk c;agmdadIr. Erkeklerde daha slktIr.Genellikle olgulann biiyiik bir kIsml serebellum,PCA ve beyin sapl gibi arka fossa veyasupratentoriyel yerle:;;imlidir.PCA yerle:;;imive beyinomurilik SIVISI ile yayIlIm tipik olarakvurgulanmaktadlr (2, 8).

Sdylemezoglu: Tumdr KlasifikasYOl1U ile Neler Degi§ti?

Histopatolojik olarak neoplazm, egzantrikvezikuler niikleuslu, belirgin niikleollii, geni:;;eozinofilik sitoplazmah rabdoid hiicreler, primitifnbroektodermal, mezankimal ve epitelyalkomponentten olu:;;maktadIr (2, 8).

Rabdoid hiicre komponenti neoplazmm bazenbiiyiik bir kIsmml olu:;;turabilmektedir. Rabdoidhiicreler EMA ve vimentin eksprese ederler. Diiz kasaktini (SMA), GFAP, nbrofilaman protein (NFP) vekeratin ekspresyonu degi:;;iken olmakla birlikte,desmin ve diger germ hiicre tiimbr markerlannegatiftir. Kiic;iik embriyonel hiicre komponentibazen nbroblastik rozetler, ependimal kanal ve nbral-tiip benzeri yapIlar olu:;;turabilirler, ve vimentin,GFAP, NFP ve desmin ekspresyonu degi:;;kendir.Mezenkimal komponent bazen gev:;;ek, bazensarkomatbz kompakt nitelikte olabilir. Igsi hiicreler,vimentin, SMA, desmin immiinreaktivitesigbsterebilir. Epitelyal alanlar ise, adenomatbznitelikte olabilecegi gibi skuambz adalar :;;eklindedeolabilir, ve keratin, daha seyrek vimentin ve EMAekspresyonu izlenebilir (2, 8).

Oldukc;a agresif bir neoplazmdlr. Olgulannc;ogunlugu 1 yIl ic;inde kaybedilir (8).

Olgulann biiyiik bir kIsmmda 22. kromozomdelesyonu veya monozomisi saptanml:;;tIr (3,8). AT/RT' de 22q11.2' de yerle:;;enINIl geninin somatik veyagermline mutasyonlan bildirilmektedir (3).

Perinorioma

Neoplastik perinbrial hiicrelerin olu:;;turdugunadir, benign bir neoplazmdu. Intranbral (IP) veyayumu:;;ak doku perinbriomasl (YDP) olmak iizere ikiformda izlenebilir. IP genellikle adolesan ve erkeneri:;;kinlik dbnemlerinde gbzlenir. Ekstremiteperiferik sinirlerinde daha slktIr. YDP ise eri:;;kinlerdeve slkhkla kadmlarda izlenir (13).

Histopatolojik olarak lP, endonbrium ic;indeprolifere olan neoplastik perinbrial hiicrelerlekarakterizedir. Ve sbz konusu proliferasyon aksonc;evresinde, konsantrik yalanCl sogan zan (pseudo­onionbulb) gbriiniimiine neden olmaktadIr. YDP isekollajen lifleri ic;ine gbmiilmii:;; ince sitoplazmikuzantIlara sa hip igsi hiicrelerden olu:;;maktadIr.Helezonik yapIlar veya storiform doku patternigbsterebilir (17). Mitoz ve nekroz nadirdir.Immiinhistokimyasal olarak lP, vimentin ve EMApozitiftir. YalanCl sogan zan gbriiniimlerininmerkezinde NFP pozitif aksonlar ve S-100 pozitifSchwann hiicre kahntIlan saptanabilir. YDP'da

q1

Turk Noro~irurji Dergisi 10: 87 - 94, 2000

benzer bir immiinhistokimyasal profil sergilerken,S-100 genellikle negatiftir. Histolojik olarak ip,genellikle hipertrofik noropatiler ile, YDP ise digeryumu~ak doku tiimorleri ve malin periferik sinir kIlftiimorleri ile kan~abilir.

Hem ip hem de YDP'da 22. kromozommonozomisi ortak sitogenetik anomali olarakizlenmektedir (13, 17).

Meninkslerin soliter fibroz tiimoriiSoliter fibroz tiimor (SFT), orijinal olarak

plevrada tammlanan mezenkimal bir neoplazmdlr.Ancak meninksler de dahil olmak iizere pek<;okekstratorasik ornek tammlanml~hr (19). MeningealSFT, eri~kin hastalarda, daha slkhkla kadmlarda vebildirilen olgularm biiyiik kIsmmda supratentoriyelyerle~imli mezankimal bir neoplazmdlr. Morfolojikolarak, eozinofilik kollajen bantlan arasmdafasikiiller olu~turan fibroz hiicre gruplanndanmeydana gelmektedir. Ozellikle fibroz meningiomaaymCl tamsmda akla getirilmesi gerekli bir antitedir.immiinhistokimyasal olarak, kuvvetli vimentin veCD34 pozitivitesine kar~m EMA negatiftir (10).Ostrojen ve progesteron reseptorii pozitifligibildirilmektedir (10).Histolojik olarak dii~iik mitotikaktivite gostermesi ve genel olarak benign klinik seyrinedeniyle DSO grade Iolarak kabul edilmi~tir.

Yeni VaryantlarTanisitik ependimomaTanisit, paraventrikiiler bolgede bulunan,

sitoplazmik uzanhlanm ependimal yiizeye dogruileten, igsi, bipolar hiicrelere verilen isimdir. Buvaryantm tanisitik ependimom olarakisimlendirilmesinin nedeni igsi nitelikli neoplastikhiicrelerden olu~masIdu. Histolojik olarak, buvaryant igsi ependimal hiicrelerin olu~turdugufasikiiler bir doku patterni yamsIra, tipik ependimalrozetlerin yoklugu ve seyrek psodorozetler ilekarakterizedir. Genellikle astrositomlar ilekan~tmhrlar (14). Spinal kordda daha slk izlenir.

Biiyiik hiicreli medulloblastomaKlasik medulloblastomlara ek olarak,

desmoplastik, melanotik medulloblastom vemedullomyoblastom histolojik varyantlar olarakkabul gormekteyken, bunlara ek olarakmedulloblastomlann 0/04'iinii olu~turan ve dahaagresif bir biyolojik davram~a sahip olan biiyiikhiicreli varyant bildirilmi~tir (15). Neoplastikhiicrelerin iri, pleomorfik <;ekirdekleri, belirgin<;ekirdekcikleri ve geni~ sitoplazmalan mevcuttur.ArtmI~ mitotik aktivite ve apoptotik indeks yams Ira,

Soylemezoglu: Tamor Klasifikasyol1u ile Neler Degi~ti?

geni~ nekroz alanlan izlenebilmektedir.

Rabdoid meningiomaEgzantrik niikleuslu, belirgin niikleollii ve geni~

inkliizyon-benzeri eozinofilik sitoplazmah rabdoidhiicrelerin tabakalanmasl ile olu~an nadir birmeningiom varyanhdu. Ultrastriiktiirel olaraksitoplazma i<;inde intermediate filaman yumaklangosterilmi~tir. immunhistokimyasal olarak tiimolgulann kuvvetli paraniikleer vimentin ve fokalmembranoz EMA pozitivitesi gosterdigibildirilmektedir. Yiiksek proliferatif indeks ve beyininvazyonu gibi diger anaplazi kriterlerininizlenebildigi neoplazm, agresif bir klinik seyirgosterdigi i<;inDSO grade IIIolarak kabul edilmi~tir(21, 28)

Klasifikasyondan silinenlerBu kategoride yer alan tek tiimor po la r

spongioblastoma'dlr. YlllardH soz konusu lezyonunger<;ek bir tiimor antitesini yansItmaktan ziyade,pek<;okneoplazmda izlenebilecek bir doku patternioldugu gorii~ii noropatologlar arasmda yaygm kabulgormekteydi (31). Polar spongioblastom, genellikle<;ocuklarda izlenen, histolojik olarak, uni- veyabipolar igsi hiicrelerin niikleuslannm birbirineparalel diizenlenmesi ile olu~an karakteristikpalizatlanma patternine sahip, nadir birnoroepitelyal tiimor olarak tammlanmaktaydl (22).

Yukarda belirtilen ritmik palizatlanma patterni,bir sinir kIhf tiimorii olan schwannom ba~ta olmakiizere, oligodendrogliom, pilositik astrositom veependimom gibi glial neoplazmlar yamsnanoroblastom ve medulloblastom gibi embriyoneltiimorlerde de izlenebilmektedir.

Polar spongioblastom, kliniko-patolojik birantite olmamasI ve bir doku patternini yansItmasInedeniyle yeni DSO SStiimorleri klasifikasyonundankaldmlml~tH (23).

Heniiz gerl;ekle~tirilmemi§ alan degi§iklikler

Bu klasifikasyonda heniiz yer almaml~ olanneoplazmlar, samnm oniimiizdeki giinlerde daha daartacaktu. SmIflamaya eklenecek tiimorleringenellikle mikst glial-noronal tiimorlerkategorisinden olacagmI soylemek kehanetolmayacaktu. immiinhistokimyamn yaygmkullamml, hergiin yeni bir noronal markenn ortaya<;lkmasI, markerlann sensitivite ve spesifitelerininyiiksekligi ve molekiiler genetik tekniklerindekigeli~meler sayesinde neoplazmlann glionoronal

Turk Noro§irurji Dergisi 10: 87 - 94, 2000

fenotipleri yeni yeni giindeme gelmektedir.

Bu a~amada bir yanh~ isimlendirmede(subependimal dev hiicreli astrositom-5EGA) israredilmesi, pap iller glionoronal tiimoriin (PGNT) vepituisitoma gibi tiimorlerin bu klasifikasyonaahnmaml~ olmasl umuyorum ki ilerkislmflandlrmalarda dikkate almacaktlr.

Subependimal dev hiicreli astrositom5EGA tuberoskleroz kompleksinde izledigimiz,

tipik olarak lateral ventrikiil duvarmda geli~en,yava~seyirli benign bir neoplazmdH. Tiimor hiicrelerindesaptanan, degi~ken GFAP ve 5-100immiinreaktivitesi yamslra, bazl hiicreler hem glial(GFAP) hem de noronal (NFP ve klass III beta­tiibiilin) antijenleri eksprese etmektedirler.immiinhistokimyasal ve ultrastriiktiirel olarakneoplazm genellikle mikst glionoronal fenotipsergilemektedir (26). Bu nedenle subependimal devhiicreli astrositom yerine subependimal dev hiicrelitiimor teriminin kullamlmasl ozendirilmelidirkamsmdapm.

Pap iller Glionoronal Tiimorilk kez 1998'de Komori tarafmdan tammlanan

neoplazm, gliovaskiiler psodo-papillalar arasmdanorositten ganglion hiicresine dek degi~en noronalhiicrelerden olu~maktadlr (25). Hyalinize vaskiileryapllan <;evreleyenGFAP pozitif tek Slraastrositlerinolu~turdugu psodopapillalar ve noropil i<;indeyeralan sinaptofizin pozitif noronal elemanlannolu~turdugu neoplazmda mitoz ve nekrozizlenmemektedir.

Temporal, paryetal veya frontal loblardaizlenen PGT'nin genellikle kistik bir komponenti<;erdigibildirilmektedir. Genellikle gen<;eri~kinlerdeizlenen neoplazmm iyi bir prognoza sahip oldugugozlenmi~tir (4, 25).

Pituisitoma

Brat ve arkada~lan, norohipofizden koken alan,histolojik olarak pilositik astrositomdan(infundibuloma) farkh bir glial neoplazmtammlayarak, bu neoplazmm norohipofizinpituisitlerinden geli~tigini one siirmektedirler (6).Genellikle eri~kin hastalarda, intra- veya suprasellaryerle~imli olarak izlenen bu neoplazm, MRI'da solitve kontrast tu tan bir kitle izlenimi vermektedir.

Histolojik olarak neoplazm, tabakalar ve/veyafasikiiller olu~turan iri, igsi, fibriler sitoplazmah,igneba~l niikleollii, oval-elonge niikleusluhiicrelerden olu~maktadH. immiinhistokimyasal

50ylemezoglu: Tumor Klasifikasyol1u ile Neler Degi§ti?

olarak, neoplastik hiicreler vim entin, 5-100 ve GFAPpozitiftir. Noronal markerlar negatiftir. HistolojikaYlrlC1 tamsmda pilositik astrositom ve normalnorohipofiz akla gelmelidir. Deneyim slmrh olmaklabirlikte iyi prognozlu bir neoplazm olarakbildirilmektedir.

YaZl§ma Adres: Dot;. Dr. Figen SoylemezogluHacettepe Universitesi TIP FakultesiPatoloji Anabilim Dah06100, AnkaraE-mail: soylemez@ato.org.tr

KAYNAKLAR

1. Bechtel JT, Patton JM, Takei Y. Mixed mesenchymaland neuroectodermal tumor of the cerebellum. ActaNeuropathol (Berl). 41(3):261-3. 1978.

2. Bergmann M, Spaar HJ, Ebhard G, Masini T, Edel G,Gullotta F, Meyer H. Primary malignant rhabdoidtumours of the central nervous system: An immuno­histochemical and ultrastructural study. ActaNeurochir (Wien). 139(10): 961-8; tartisma 968-9. 1997.

3. BiegelJA,ZhouJY,RorkeLB,StenstromC, WainwrightLM, Fogelgren B. Germ-line and acquired mutationsof INIl in atypical teratoid and rhabdoid tumors. Can­cer Res. 59(1):74-9. 1999.

4. Bouvier-Labit C, Daniel L, Dufour H, Grisoli F,Figarella-Branger D. Papillary glioneuronal tumour:clinicopathological and biochemical study of one casewith 7-year follow up. Acta Neuropathol (Berl).99(3):321-6. 2000.

5. Brat DJ, Scheithauer BW, Staugaitis SM, Cortez Se,Brecher K, Burger Pc. Third ventricular chordoidglioma: A distinct clinicopathologic entity. JNeuropathol Exp Neurol. 57(3):283-90.1998.

6. Brat DJ, Scheithauer BW, Staugaitis SM, HoltzmanRNN, Morgello S, Burger Pc. Pituicytoma. A distinc­tive low-grade glioma of the neurohypophysis. Am JSurg Pathol. 24(3): 362-368. 2000.

7. Budka H, Chimelli L. Lipomatous medulloblastomain adults: A new tumor type with possible favorableprognosis. Hum Pathol. 25(7):730-1. 1994.

8. Burger PC, Yu IT, Tihan T, Friedman HS, Strother DR,Kepner JL, Duffner PK, Kun LE, Perlman EJ. Atypicalteratoid/rhabdoid tumor of the central nervous sys­tem: A highly malignant tumor of infancy and child­hood frequently mistaken for medulloblastoma: A Pe­diatric Oncology Group study. Am J Surg Pathol.22(9):1083-92. 1998.

9. Burnett ME, White EC, Sih S, von Haken MS, CogenPH. Chromosome arm 17p deletion analysis revealsmolecular genetic heterogeneity in supratentorial andinfra tentorial primitive neuroectodermal tumors of thecentral nervous system. Cancer Genet Cytogenet. 97:25-31. 1997.

Tiirk Noro~iriirji Dergisi 10: 87 - 94, 2000

10. Carneiro SS, Scheithauer BW, Nascimento AG, HiroseT, Davis DH. Solitary fibrous tumor of the meninges:a lesion distinct from fibrous meningioma. Aclinicopathologic and immunohistochemical study.Am J Clin Pathol. 106(2): 217-24. 1996.

11. Chimelli L, Hahn MD, Budka H. Lipomatous differ­entiation in a medulloblastoma. Acta Neuropathol(Berl). 81(4):471-3. 1991.

12. Davis DG, Wilson D, Schmitz M, Markesbery WR.Lipidized medulloblastoma in adults. Hum Pathol.24(9):990-5. 1993.

13. Emory TS, Scheithauer BW,Hirose T, Wood M, OnofrioBM, Jenkins RB. Intraneural perineurioma. A clonalneoplasm associated with abnormalities of chromo­some 22. Am J Clin Pathol. 103(6):696-704. 1995.

14. Friede RL, Pollak A. The cytogenetic basis forclassifying ependymomas. J Neuropathol Exp Neurol.37(2):103-18.1978.

15. Giangaspero F, Rigobello L, Badiali M, Loda M,Andreini L, Basso G, Zorzi F, Montaldi A. Large-cellmedulloblastomas. A distinct variant with highly ag­gressive behavior. Am J Surg Pathol. 16(7):687-93.1992.

16. Giangaspero F, Cenacchi G, Roncaroli F, Rigobello L,Manetto V, Gambacorta M, Allegranza A.Medullocytoma (lipidized medulloblastoma). A cer­ebellar neoplasm of adults with favorable prognosis.Am J Surg Pathol. 20(6):656-64. 1996.

17. Giannini C, Scheithauer BW, Jenkins RB, ErlandsonRA, Perry A, Borell TJ, Hoda RS, Woodruff JM. Soft­tissue perineurioma. Evidence for an abnormality ofchromosome 22, criteria for diagnosis, and review ofthe literature. Am J Surg Pathol. 21(2): 164-73. 1997.

18. Giannini C, Scheithauer BW, Burger Pc, Brat DJ,Wollan PC, Lach B, O'Neill BP. Pleomorphicxanthoastrocytoma: what do we really know about it?Cancer. 85(9):2033-45. 1999.

19. Hasegawa T, Matsuno Y, Shimoda T, Hasegawa F,Sano T, Hirohashi S. Extrathoracic solitary fibrous tu­mors: their histological variability and potentially ag­gressive behavior. Hum Pathol. 30(12):1464-73. 1999.

20. Kepes JL Rubinstein LL Eng LF. Pleomorphicxanthoastrocytoma : a distinctive meningocerebralglioma of young subjects with relatively favorableprognosis- a study of 12 cases. Cancer. 44:1839-1852,1979.

21. Kepes J], Moral LA, Wilkinson SB, Abdullah A, LlenaJF. Rhabdoid transformation of tumor cells inmeningiomas: A histologic indication of increasedproliferative activity: Report of four cases. Am J SurgPathol. 22(2): 231-8. 1998.

22. Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW. HistologicalTyping of Tumours of the Central Nervous System.World Health Organization International HistologicalClassification of Tumours 2nd ed, Springer Verlag: Ber­lin,1993.

Soylemezoglu: Tiimor KlasifikasyolIll ile Neler Degi~ti?

23. Kleihues P, Cavenee WK (eds). World HealthOrganization Classification of Tumours. Pathology &Genetics. Tumours of the Nervous System. IARC Press,Lyon, 2000. [ISBN 92 832 2409 4]

24. Kleihues P, Sobin LH. World Health Organization clas­sification of tumors. Cancer. 88(12): 2887. 2000.

25. Komori T, Scheithauer BW, Anthony DC, RosenblumMK, McLendon RE, Scott RM, Okazaki H, KobayashiM. Papillary glioneuronal tumor: a new variant ofmixed neuronal-glial neoplasm. Am J Surg Pathol.22(10): 1171-83. 1998.

26. Lantos PL, VandenBerg SR, Kleihues P. Tumours ofthe Nervous System In: Greenfield's Neuropathology,Graham 01, Lantos PL (eds). World Health Organiza­tion Classification of Tumours. Pathology & Genetics.6th ed, Arnold, London, pp: 583-879, 1996.

27. Orlandi A, Marino B, Brunori M, Greco R, SpagnoliLG. Lipomatous medulloblastoma. Clin Neuropathol.16(4): 175-9. 1997.

28. Perry A, Scheithauer BW, Stafford SL, Abell-Aleff PC,Meyer FB. (,Rhabdoid» meningioma: An aggressivevariant. AmJ Surg Pathol. 22(12): 1482-90.1998.

29. ReifenbergerG, WeberT, Weber RG, Wolter M, BrandisA, Kuchelmeister K, Pilz P, Reusche E, Lichter P,Wiestler OD. Chordoid glioma of the third ventricle:Immunohistochemical and molecular geneticcharacterization a novel tumor entity. Brain Pathol.9(4):617-26. 1999.

30. Rorke LB, Packer RJ, Biegel JA. Central nervous sys­tem atypical teratoid/rhabdoid tumors of infancy andchildhood: definition of an entity. J Neurosurg.85(1):56-65. 1996.

31. Schiffer D, Cravioto H, Giordana MT, Migheli A,Pezzulo T, Vigliani MC. Is polar spongioblastoma atumor entity? J Neurosurg. 78(4):587-91. 1993.

32. Soylemezoglu F, Soffer D, Onol B, Schwechheimer K,Kleihues P. Lipomatous medulloblastoma inadults. A distinct clinicopathological entity. Am J SurgPathol. 20(4):413-8. 1996.

33. Taratuto AL, Monges J, Lylyk P, Leiguarda R. Superfi­cial cerebral astrocytoma attached to dura. Report ofsix cases in infants. Cancer. 54(11):2505-12.1984.

34. VandenBerg SR, May EE, Rubinstein LJ, Herman MM,Perentes E, Vinores SA, Collins VP, Park TS.Desmoplastic supratentorial neuroepithelial tumors ofinfancy with divergent differentiation potential("desmoplastic infantile ganglioglioma"). Report on 11cases of a distinctive embryonal tumor with favorableprognosis. J Neurosurg 66:58-71, 1987.

35. Wolter M, Reifenberger L Sommer C, Ruzicka T,Reifenberger G. Mutations in the human homologueof the Drosophila segment polarity gene patched(PTCH) in sporadic basal cell carcinomas of the skinand primitive neuroectodermal tumors of the centralnervous system. Cancer Res. 57: 2181-85.1997.