ဝါရငတန Washington Apple Health ေလာကလႊာ

အမငးရင႔ေရာျခငး၊ အျမငအာရခ ႕တ႔ျခငး၊ မသနစြမးျခငး စသညမားအတြက ေရရညလႊမးျခကသျခငး Washington Apple Health Application for Aged, Blind, Disabled /Long‐ Term Care Coverage ယခေလာကလႊာက ေအာကေဖာျပပါ အခကမားမ သငႏင႔ သင႔ေတာသည႔ လႊမးျခကသမႈက ရာေဖြရနအတြက အသးျပပါ။

ေရရညလႊမးျခကသမႈဆငရာ ဝနေဆာငမႈမားက ေလာကထားရန လအပသည႔အခန (အမတငရာေရာကသနာျပ ကသျခငး၊ ကနးမာစြာ ေနထငျခငးဆငရာ ေထာကပ႔ျခငးမား၊ အရြယေရာကၿပးသားမသားစဆငရာ ကသျခငး သ႔မ ဟတ အမတြငးလာေရာကကသမႈဆငရာ အစအစဥမား)

သင၏ မသားစအတြငး သငသ႔မဟတ မသားစဝငတစဥးအေနျဖင႔ အသက ၆၅ ႏစ သ႔မဟတ ၆၅ ႏစထက ႀကးေနျခငး

သင၏ မသားစအတြငး သငသ႔မဟတ တစစတစဥးအေနျဖင႔ ေဆးကသမႈ ျပလပေနျခငး

သင႔အေနျဖင႔ အာမခသြငးေငြမား သ႔မဟတ ပးတြအာမခအတြက ကနကေငြမားေပးသြငးရာတြင အကအည လအပေနျခငး

မသားစအတြငး သင သ႔မဟတ မသားစဝငတစဥးမာ မသနစြမး ျဖစေနျခငး မတခက: သင႔အေနျဖင႔ မသားစ၊ သား/သမးမား၊ ကယဝနေဆာငမႈမားအတြက သ႔မဟတ စတခရေသာ ေဆးကသမႈအသစ ေလာကထားရနလအပလာပါက www.wahealthplanfinder.org သ႔မဟတ 1-855-923-4633 အား ေခၚဆျခငးျဖင႔ ကနးမာေရးအစအစဥ ရာေဖြေရး က ဆကသြယႏငပါသည။

လငျမနသည႔ အြနလငးစနစ

သင႔အေနျဖင႔ အြနလငးေလာကလႊာက www.washingtonconnection.org တြင တငသြငးႏငပါသည။

ေလာကထားရာတြင လအပမည႔ အခကမား

လမႈလျခေရးနပါတမား ေမြးသကရာဇမား အေျခခေနထငမႈ အေထာကအထား ဝငေငြ ဆငရာ အခကအလကမား ေငြေၾကးဆငရာ အျခားအခကအလကမား ( ဘဏအေကာင႔လကကနေငြ မား၊ စေတာ႔ရယယာမား၊

စာခပမား၊ ယၾကညအပႏျခငးမား၊ အၿငမးစား ေငြစာရငးမား စသည) ကၽြႏပတ႔ဘကမ အခကအလကမားစြာ ေတာငးခရျခငငးမာ

ေလာကလႊာႏင႔ပတသက၍ ကၽြႏပတ႔ဘကမ အခကအလကမားစြာ ေတာငးခရျခငးမာ သင႔အေနျဖင႔မညသ႔ေသာ လႊမးျခေစာင႔ေရာကမႈႏင႔ သင႔ေတာသညက ဆးျဖတရနအတြက ျဖစပါသည။ ကၽြႏပတ႔အေနျဖင႔ သင႔ထမ ရရေသာ အခကအလကမားက ဥပေဒႏင႔အည လ႕ဝကအျဖစ ထားရထနးသမးသြားမည ျဖစပါသည။

ျပည႔စစြာ ျဖည႔ၿပးေသာ ေလာကလႊာမားက တငသြငးျခငး

Washington Apple Health၊ ဒကၡသညမားဆငရာလႊမးျခကသမႈႏင႔ အသက ၆၅ ႏစ အထကကသမႈတ႔ႏင႔ ေဆးကသမႈဆငရာအာမခသြငးေငြမား၊ ကနကေငြမား ကညေပးအပေနသည႔ အစအစဥမားအတြက

သင၏ ေလာကလႊာက ေအာကေဖာျပပါ ေနရာမားသ႔ ေပးပ႔ႏငပါသည: DSHS Community Services Division ‐ Customer Service Center PO Box 11699, Tacoma, WA 98411‐6699 

1-888-338-7410 သ႔ ဖကစ ေပးပ႔ျခငး ေဒသဆငရာ ဝနေဆာငမႈမားရး (CSO) သ႔ ေပးပ႔ျခငး

တညေနရာအတြက www.dshs.wa.gov/esa/community-services-find-an-office သ႔ ဝငေရာကၾကည႔ရပါ။

အြနလငးအေနျဖင႔ www.washingtonconnection.org သ႔ ဝငေရာက ေလာကထားပါ။ သရလသညမားရပါက 1-877-501-2233 က ဆကသြယေမးျမနးႏငပါသည။

အမတငရာေရာက သနာျပစနစျဖင႔ကသျခငး၊ အမအတြငး တစကယေရေစာင႔ေရာကျခငး၊ ကနးမာစြာေနထငမႈဆငရာ ေထာကပ႔ျခငးမားႏင႔ အရြယေရာကၿပးသားမသားစဆငရာ ကသျခငးမား စသည႔ ေရရညလႊမးျခကသမႈအတြက

သင၏ ေလာကလႊာက ေအာကေဖာျပပါ ေနရာမားသ႔ ေပးပ႔ႏငပါသည: DSHS Home and Community Services – Long Term Care Services PO Box 45826, Olympia, WA 98504‐5826 

1-855-635-8305 သ႔ ဖကစ ေပးပ႔ျခငး သင၏ ေလာကလႊာအား ေဒသဆငရာ အမႏင႔အသငးအဖြ႔ဝနေဆာငမႈမားရး (HCS)

တညေနရာက http://www.dshs.wa.gov/altsa/resources သ႔ ဝငေရာက ၾကည႔ရပါ။ အြနလငးအေနျဖင႔ wအww.washingtonconnection.org သ႔ ဝငေရာက ေလာကထားပါ။ သရလသညမားရပါက http://www.dshs.wa.gov/altsa/resources ရ ေဒသတြငး HCS ရးသ႔

ဆကသြယေမးျမနးႏငပါသည။

HCA 18-005 BS (12/17) Burmese

ii 

BS

ကနးမာေရးေစာငေရာကမႈ ကချခငးဆငရာအခြငအေရးမားႏင တာဝနဝတရားမား အလးစေသာ ကနးမာေရးေစာင႔ေရာကမႈ အစအစဥမားအတြက

သင၏ အခြင႔အေရးမား (ကၽြႏပတ႔ဘကမေဆာငရြကေပးရန) ေလာကလႊာက ဖတရၿပး ေတာငးခထားေသာ ပစမားအားလးက ျဖည႔ သြ ျဖည႔ သြငးပါ။ သင႔အေနျဖင႔လအပေသာ အေထာကအပ႔မားအတြက လမႈေရး ႏင႔ ကကနးမာေရး ဝနေဆာငမႈမားဆငရာဌာန (DSHS) ရ 1-800-737-0617 သ႔ ေခၚဆႏငပါသည။ စကားျပန သ႔မဟတ ဘာသာျပန ဝနေဆာငမႈမား ေပးအပျခငး အတြက သင႔အေနျဖင႔ မညသည႔ကနကစရတကမ ကသင႔မညမဟတဘ DSHS သ႔မဟတ ကနးမာေရးေစာင႔ေရာကမႈ တာဝနရပဂၢလ (HCA) ႏင႔ ေဆြးေႏြးရာတြငလညးၾကန႔ၾကာမႈမရေအာငေဆာငရြကေပးမညျဖရြကေပးမညျဖစသည။ သင႔၏ ကယေရးကယတာ အအခကအလကမားက လ ႕ဝကအျဖစ ထားရမညျဖစသည သ႔ေသာ အအရညအခငးျပည႔မေရးႏင႔ အမညစာရငး ေပးသြငးေရးတ႔ ေဆာငရြကႏငရငရြကႏငရန အျခားျပညနယႏင႔ ဖကဒရယ ေအဂငစမားႏင႔ သတငးေဝမသတငးေဝမမႈေတာ႔ ရႏငမညျဖစပါသည။ သင၏ ကနးမာေရးေစာင႔ရာကမႈ၊ ေရရညဝနေဆာငမႈမားႏင႔ ေထာကပ႔မႈ မား(LTSS) သ႔မဟတ ကနးမာေရး အစအစဥတစခ စသည တ႔အေပၚ ထခကေစသည႔ DSHS or HCA ၏ ဆးျဖတခကအား သေဘာ တညမႈမရပါက သင႔အေနျဖင႔ အယခဝငႏငရန အခြင႔အ ေရးရ ပါသည။ အယခဝငလပါက သင၏ေက႔စအား ျပနလညစစေဆးသြားမည ျဖစပါ သည။ DSHS ဆငရာ အယခဝငျခငးႏင႔ပတသကသည႔ သတငးအ ခကအလကမားအတြက 1-877-501-2233 ရ DSHS ေဖာကသညဝန ေဆာငမႈဆကသြယေရးစငတာသ႔လညးေကာငး သငး သ႔မဟတ သင၏ေဒသ ဆငရာအသငးအဖြ႔ဝနေဆာငမႈမားရးသ႔ သြားသြားေရာက စစမးႏငပါသည။ Washington Apple Health ၏ ဆးျဖတခကအတြက အယအယခဝငျခငး ျဖစၿပး ေက႔စ ျပနလညစစေဆးျခငးျဖင႔ ေျဖရငးမရႏငပါရငးမရႏငပါက အပခပေရး ဆငရာ ၾကားနာစစေဆးမႈအတြက အအခနသတမတေပးမည ျဖစသည။

မတစြာ ကသေပးျခငး: ကား/မ ခြျခားဆကဆျခငးက ဥပေဒအဥပေဒအရ တားျမစထားျခငး။ DSHS ႏင႔ HCAတ႔အေနျဖင႔ သကဆငရာဖကဒရယ ႏငငသားအခြင႔အေရး ဥပေဥပေဒမားႏင႔အည လကနာေဆာငရြကသြားမည ျဖစၿပး လမး၊ အအသားအေရာင၊ အမးသားေရး၊ အသကအရြယ၊ မသန စြမးမႈသ႔မဟတ လငပငးဆငရာစသည႔ ခြျခားဆကဆျခငးမားမရပါ။ DSHS ႏင႔ HCA အေနျဖင႔ လနာမညး၏လမး၊ အသားအေရာင၊ အမး သားေရး၊ အသကအရြယ၊ မမသနစြမးမႈႏင႔ လလငပငးဆငရာကြျပားမႈအေပၚ ခြျခားကသျခငးမား လးဝ ရမညရမည မဟတပါ။

DSHS ႏင႔ HCAတ႔အေနျဖင႔ သကဆငရာျပညနယဥပေဒမားႏင႔အည လကနာသြားၿပး အယဝါဒ၊ ကားား/မေဖာျပခကသ႔မဟတ အေထာကအ ထား၊ လငစတခစားခက၊ အမေထာငေရး၊ ကးကြယယၾကညမႈ၊ တပမ ေတာျပငပေရာက တပမေ တပမေတာသားမား သ႔မဟတ စစတပဆငရာမား သ႔မဟတ လလမးျပေခြးသ႔မဟတ တရစၦာနအကအညရ ယေနသည႔ မသန စြမးသ စသစသည႔လနာမားအေပၚ ခြျခားဆကဆမႈလးဝမရပါ။

DSHS ႏင႔ HCAတ႔အေနျဖင႔: • မသနစြမးသမားအား ကၽြႏပတ႔ႏင႔လငျမနထေရာကစြာ ဆကသြယ ႏငရန စရတၿငမးအေထာကအပ႔ႏင႔ ဝနေဆာငမႈမား ေပးမညျဖစ သည ၎တ႔မာ:

• အရညအခငးျပည႔မေသာ လကဟနျပ စကားျပနမား • အျခားပစျဖင႔ ေရးထားသည႔ အခကအလကမား (ပႏပ စာလးၾကး၊ အသဖင၊ အလကထေရာနစသး ပစမား၊အျခားပစမား)

• မခငဘာသာစကား အဂၤလပဘာသာမဟတသည႔ လနာမားအတြက ဘာသာစကားဝနေဆာငမႈလညးေပးအပႏငရန:

• အရညအခငးျပည႔မသည႔စကားျပနမား • အျခားဘာသာျဖင႔ေရးသားထားသည႔အခကအလကမား

အဆပါဝနေဆာငမႈမားလအပပါက 1-877-501-2233 ကဆကသြယပါ။

DSHS ႏင႔ HCAတ႔အေနျဖင႔ အဆပါဝနေဆာငမႈမားေပးအပရန ပပကကြက ပါက သ႔မဟတ အျခားနညးျဖင႔ ခြျခားဆကဆပါက သငသင၏ မေကနပ ခကက ေအာကေဖာျပပါ ဌာနမားတြင တငျပႏငပါသည-

DSHS ATTN: Constituent Services PO Box 45131 Olympia, WA 98504-5131 1-800-737-0617 ဖကစ: 1-888-338-7410 askdshs@dshs.wa.gov

HCA Division of Legal Services ATTN: Compliance Officer PO Box 42704 Olympia, WA 98504-2704 1-855-682-0787 ဖကစ: 1-360-586-9551 compliance@hca.wa.gov

မေကနပခကက သငကယတင ဖနး၊ စာတက၊ ဖဖကစ သ႔မဟတ အးေမးလမတစဆင႔ တကရကေပးပ႔ႏငပါသည။ မေကမေကနပခကတငျပရန အကအညလအပပါက DSHS ေဒသအလကဝနေဆာငမႈ မား သ႔မဟတ HCA ဥပေဒေရးရာဝနေဆာငမႈ မားဌာနခြ တ႔မ ကညေပးမညျဖစပါသည။

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf ရ U.S. ကနးမာေရးႏင႔ လမႈဝနေဆာငေရးဌာန၊ ႏငငသားအခြင႔အေရး အရာရထသ႔လညး ေမးလ စာေမးလ စာတက သ႔မဟတ ဖနးျဖင႔ ဆကသြယကာ ႏငငသား အခြင႔အခြင႔အေရးဆငရာ တငၾကားစာ ေပးပ႔ႏငပါသည။

U.S. ကနးမာေရးႏင႔ လမႈဝနေဆာငေရးဌာန200 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD).

တငၾကားစာပစမားက www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. တြင ရယပါ။

အလးစေသာ ကနးမာေရးေစာင႔ေရာကမႈ အစအစဥမားအတြက သင၏ တာဝႏမား (လကနာေဆာငရြကရန)

လမႈလျခေရးနပါတႏင႔အေျခခေနထငမႈအေထာကအထားဆငရာရာ ထတျပနခကမား: သငကယတင သ႔မဟတ ကနးမာေရးေစာင႔ ေရာကလႊမးျခမႈ ေလာကထားလေသာ သငင၏ မသားစ ဝငတစဥးဥး အေနျဖင႔ လမႈလျခေရးနပါတ (SSN) သ႔မဟတ အေျခခေန ထငမႈအမတက ခၽြငးခကအျဖစ ေပးအပရမညျဖစသည။ ကနးမာေရး အာမခသြငးေငြ အခြနအေကာကဆငရာ ေခးေငြလာက ထားရန အတြက လမႈလျခေရးနပါတ တစခလအပပါသည။ ထသ႔ ေတာငးခရျခငးမာ သင၏မတပတင၊ ႏငငသားျဖစျခငး၊ အေျခခ ေနထငမႈ အေထာက အထား၊ ေမြးသကရာဇ ႏင႔အျခားေသာ

BS

ကနးမာေရးေစာင႔ေရာကမႈမားအတြက လအပသည႔အရညအခငး ျပည႔မမႈကအကျဖတနငရန ေတာငးချခငးျဖစပါသည။ ကၽြႏပတ႔ဘက မ အဆပါအခကအလကမားက မညသည႔အေျခခေနထငမႈ ေအဂငစ မားကမ ေဝမေပးအပမညမဟတပါ။ ေလာကထားမႈအတြက အျအျခားသ မဟတဘျဖစႏငပါက သင၏ မသားစဝငမား၏ လမႈလျခေရး နပါတ မားကသာ ေပးရနလအပပါသည။

မသားစဝငမားအတြက အဆပါလမႈလျခေရးနပါတ သ႔မဟတ အေျခ ခေနထငမႈ အေထာကအထားမရပါက အျခားသမားအတြက ကနးမာ ေရးေစာင႔ေရာကမႈ ရယေလာကထားႏငပါသည။ ဥပမာ- သင႔အေနျဖင႔ ေစာင႔ေရာကမႈရယရန အအရညအခငးမျပည႔မေသာလညး သင၏ သာသား/သမး အတြက ေစာင႔ေရာကမႈ ေလာကထားႏငပါ သညသည။ ထသ႔ေလာကထားျခငးျဖင႔ အျအျမတမး ေနထငသ သ႔မဟတ ႏငငသား စသည႔ သငသင၏ အေျခခေနထငမႈ အေထာကအထား သ႔မဟတ အအခြင႔အေရးမားအေပၚ အကးသက ေရာကမည မဟတပါ။

ႏငငတြငး တရားဝငေနထငျခငးအေထာကအထား မျပႏငသည႔ ပဂၢလ မားအတြကလညး ဝါရငတန Apple Health အေနျဖင႔ အခ႕ေသာ အစ အစဥမား ထားရပါသည။ သ႔ေသာ သင၏ မသားစဝင တစဥး အေနျဖင႔ SSN သ႔မဟတ အေျခခေနထငမႈ အေထာကအထား နပါတ မေပးႏငပါက ကၽြႏပတ႔ဘကမ ေလာကလႊာမ႔ဝငေငြဆငရာ အခကအ လကမား ရယႏငရန ေဆာငရြကသြားမညျဖစပါသည။

ေအဂငစမ ေတာငးဆလာပါက သင၏ အရညအခငးျပည႔မ မႈဆငရာ မညသည႔အေထာကအထားမားကမဆ ေပးအပရန လအပ ပါသည။

အလးစေသာ ကနးမာေရးေစာင႔ေရာကမႈအစအစဥမားအတြက သသရရမည႔ အခကမား

ဝါရငတနဆကသြယေရးႏင႔ ျပညနယ-အပခပမႈဆငရာ ေလာကလႊာ အစအစဥမား၊ ကကနးမာေရးအစအစဥမားကအသးျပရာတြင ရရသည႔ အခြင႔အေရးမားႏင႔တာဝနဝတရားမား၊ ၎တ႔ဘကမျပနလညရရသည႔ ကကနးမာေရးေစာင႔ေရာကမႈမား စသည႔အေျခအေနမားက ခပကင ထားသည ျပညနယႏင႔ဖကဒရယဥပေဒအခ ႕ရပါသည။ အဆပါ အစအစဥမားက အသးျပျခငးျဖင႔ သင၏ ေလာကထားမႈသည သကဆငရာ ဥပဥပေဒႏင႔အညျဖစမညျဖစၿပး ရလဒအေနျဖင႔ ကနးမာေရး ေစာင႔ေရာကကမႈ ရရမညျဖစသည။

၁၉၇၃ ခႏစ အမးသားမဆႏၵရငမား မတပတငျခငးအကဥပေဒတြင ျပညနယ အားလးအေနျဖင႔ အစးရအေထာကအပ႔ရးမားမတစဆင႔ မဆႏၵရငမားမတပ တငတငျခငးအတြက အကအညေပးအပရမညျဖစသည။ မတပတငရနေလလာက ထားျခငးသ႔မဟတ မတပမတငလျခငးစသည႔ အေျခအေနမားအတြက ေအဂငစမ သင႔အားေထာကပ႔ေပးသည႔ဝနေဆာငငမႈမား သ႔မဟတ အကးရလဒမားအေပၚ အကးသကေရာကမညမဟတပါ။ သင႔အေနျဖင႔ ဆႏၵမက www.vote.wa.gov တြင ေပးႏငပါသည သ႔မဟတ 1-800-448-4881 ကေခၚဆၿပး ဆႏၵမေလာကလႊာက ရယႏငပါသည။

ကနးမာေရးအာမခသကသာလြယကေရးအကဥပေဒ (HIPAA) ၏ ကန႔သတခကမားအရ HCA ႏင႔ DSHS တ႔မ သင သ႔မဟတ လႀကး သင ၏ မသားစအတြငးမ မညသည႔မသားစဝငကမ တာဝနရကယစားလယ အပါ အဝင ကယစားလယလႊစာမရသည႔ ပဂၢလ တတစဥးတစေယာကႏင႔ေသာ လညးေကာငး ယခယခသတငးအခကအလကႏင႔ပတသကၿပး သငလကမတ ေရးထးထားသညသည႔ ထတေဖာေျပာဆမႈ လႊေျပာငးစာမရသည႔ ပဂၢလ တစဥးတစေယာကႏင႔ေသာလညးေကာငး ကနးမာေရးေဆြးေႏြးမႈ မျပလပရန တားျမစထားပါသည။

အဆပါအခကအလကမားတြင စတကနးမာေရးဆငရာ သတသတငးအ ခကအလကထတေဖာေျပာဆျခငး၊ HIV၊ AIDS ႏင႔ STD ေဆးစစ ခကလဒမားဆငရာ ထတေဖာေျပာဆျခငး သသ႔မဟတ ေဆးကသမႈ မတတမးႏင႔ ဓာဓာတေဗဒမခဝနေဆာငမႈဆငရာ ထထတေဖာခကမား စသညတ႔ ပါဝငပါသည။

သကသာေခာငခေရးေစာင႔ေရာကမႈအကဥပေဒအရ DSHS ႏင႔ HCA တ႔သည သင သ႔မဟတ သင၏ မသားစဝငတစဥးဥး၏ မတပတင အခကအလက(PII)က လကခရယရနလပပငခြင႔မရသႏင႔ ခြင႔ျပမႈ မရသ မညသတစဥးတစေယာကကမ ေပးအပျခငးမျပလပရန တားျမစ ထားပါသည။

DSHS ႏင႔ HCA တ႔ထ ေပးအပထားေသာ သတသတငးအခကအလကမား အား ဖဖကဒရယႏင႔ျပညနယအရာရမားမ သင၏ ကကနးမာေရး ေစာင႔ေရာကမႈအရညအခငးျပည႔မေရးက ဆးျဖတတသြားမညျဖစသည။ ေအဂငစဝနထမမားထမ စစေဆးမႈအတညျပျျခငးေနာကဆကတြ အစအစ အစဥက ဆကသြယေဆာငရြကသြားမညျဖစပါသည။

HCA ႏင႔ DSHS အေနျဖင႔ လႀကးမငး၏ ကနးမာေရးအာမခအစအစဥ ဆငရာ စစမနအပခပေရးအတြက တာဝနမရပါ။ သင၏ ကနးမာ ေရးအာမခေဆာငရြကေပးသကသာ အကးေကးဇးဆဆငရာ သတငးအ ခခကအလကမားက ေျပာျပေပးသြားမညျဖစပါသည။ မညသ႔ေသာ အကးခစားခြင႔မားက အရညအခငးျပည႔မျခငးဆသည႔ အခကအပါ အဝင အက းခစားခြင႔ ဆငရာနစနာေၾကးေတာငးချခငး သသ႔မဟတ အက းခစားခြင႔ျငငးပယျခငးမားစသည႔ ကနးမာေရး အာမခအစအစဥ ႏင႔ပတသကၿပး သရလသညမားရပါက သင၏ ကကနးမာေရး အာမခ ေဆာငရြကေပးသႏင႔ ဆကသြယသင႔ပါသည။

သင႔အေနျဖင႔ အမညစာရငးေပးသြငးျခငးဆငရာ ဝနဝနေဆာငမႈမား က ကေလးသငယ ေထာကပ႔ေရးဌာနခြ (DCS) တြင ရယႏငပါသည။ ၎ ဝနေဆာငမႈမားအတြကwww.childsupportonline.wa.gov တြင ေလာကလႊာရယႏငပါသည သ႔မဟတ နယေျမတြငး DCS ရးမားက ဆကသြယရယႏငပါသည။

ဝါရငတန Apple Health တြငသာ ရရႏငသည႔ သင႔အတြက အခြင႔အေရးမား (က(ကၽြႏပတ႔ဘကမ ေဆာငရြကရန

ေမးျမနးလာပါကအခြင႔အေရးႏင႔တာဝနဝတရားမားကရငးျပေပးပါသည။

တစစတတစပငး ေလာကလႊာတငသြငးရန ခြင႔ျပျခငးတြင အနညးဆး ေလာကထားသ၏ နာမည၊ ေနရပလပစာႏင႔ ေလာကထားသမ လပ ပငခြင႔လႊေျပာငးထားေသာ ကယစားလယ၏လကမတပါဝငပါသညည။ ကၽြႏပတ႔ဘကမ တစစတတစပငးေလာကလႊာရရသည႔ ေန႔ရကသည သသင၏ ကနးမာေရးေစာင႔ေရာကမႈ စတငအသကဝငမည႔ ေလာကလႊာ တငသည႔ ေန႔စြပငျဖစပါသည။ ကၽြႏပတ႔အေနျဖင႔ သင၏ေလာကလႊာ ျဖည႔သြငးမႈျပည႔စသည႔တငေအာင ေနာကဆး ဆးျဖတခခကမခမတေသးပါ။

တစစတတစပငးေလာကလႊာက WAC 182-503-0005 ေအာကတြင ခြင႔ျပထားသည႔မညသည႔နညးလမးကမဆ အသအသးျပတငသြငးနငသည။

ေလာကလႊာတငျခငးက ခကခငးျပလပၿပး WAC 182-503-0060 ေဖာျပထားသည႔ထက မေကာလြနပါေစႏင႔။

အရညအခငးျပည႔မမႈကဆးျဖတရန လအပသည႔ အခကအလက မား အတြက (၁ဝ) ရက အခနေပးပါသည

အခနထပမလအပပါက ထပေပးပါမည။ ကကၽြႏပတ႔အားလအပသည႔ အခက အလကမေပးျခငး သ႔မဟတ ထပမအခနေတာငးခပါက ကၽကၽြႏပတ႔ဘကမ ျငငးဆျခငး၊ ပတသမးျခငး သ႔မဟတ ကကနးမာေရး ေစာင႔ေရာကမႈအစအစဥေျပာငးလျခငးမား ျပလလပသြားမညျဖစသည။ သင႔အေနျဖင႔ သတငးအခကအလက ရယစဥေသာလညးေကာငး၊ အရ

iii

BS

အရညအခငးျပည႔မေၾကာငး သကေသအေထာကအထား ျပသရာ တြငလညးေကာငး ျပနာတစစတစရာေပၚေပါကလာပါက ကည ေပးမညျဖစသည။ ကၽြႏပတ႔ဘကမ သင႔အားေငြေၾကး ကနက ေစႏငမည႔ စာရြကစာတမတမးလအပလာခ႔ပါက ၎က သင႔ထ အေရာက ေပးပ႔သြားမညျဖစၿပး ကနကစရတကလညး ကၽြႏပတ႔ ဘကမ ေပးေဆာငေပးမညျဖစပါသည။ မားေသာအားျဖင႔ သင၏ ကနးမာေရးေစာင႔ေရာကမႈက မဖက သမး ခင (၁၀) ရကအလတြင အေၾကာငးၾကားမညျဖစပါသည။ မားေသာအားျဖင႔ ရကေပါငး (၄၅) ရကအတြငး လကေရးမဆးျဖတ ခကတစခအား ေပးပ႔သြားမညျဖစသည။ အခ႕ေသာ မသနစြမးေက႔စ မား အတြက ကနးမာေရးေစာင႔ေရာကခန ရကေပါငး (၆၀) ထ ၾကာ ႏႏငပါသည။ ကၽြႏပတ႔ဘကမ ကယဝနေဆာငေဆးဘကဆငရာ လက ေရးးမ ဆးျဖတခကတစခအား (၁၅) ရကအတြငး ေပးပ႔သြားမည ျဖစသည။ ကၽြႏပတ႔ဘကမ သင၏ေက႔စအား ျပနလညစစေဆးေနခနတြင စစမး စစေဆးသန႔ေျပာဆေဆြးေႏြးမႈအား ျငငးဆျခငးက ခြင႔ျပပါသည။ သင ၏အမသ႔ လာေရာကစစေဆးမႈမားကလညး ျပလပမည မဟတပါ။ သငသင႔အေနျဖင႔ စစမးစစေဆးသအား ေနာကရကမားမ လာလာေရာကရန ေျပာဆခြင႔ရသည။ ထထသ႔ေတာငးဆျခငးမားေၾကာင႔ သင၏ ကကနးမာ ေရးေစာင႔ေရာကမႈက အကးသကေရာကျခငး မရႏငပါ။ သင႔အေနျဖင႔ WAC 182-504-0125 ေအာကရ အျခားေသာ အစအစဥတစခအတြကပါ အရအရညအခငးျပည႔မေနသညဟ ကၽြႏပ တ႔ဘကမ ဆးျဖတရာတြငလညး ဝါရငတန Apple Health အစ အစဥက ဆကလကအသးျပႏငျခငး။ လႀကးမငးအေနျဖင႔ WAC 182-503-0120 ႏင႔အည ဝနေဆာငမႈမားက တနးတညမစြာ လကခ ရရမညျဖစသည။

ဝါရငတန Apple Health ေစာင႔ေရာကမႈတြင လပေဆာငရမည႔ သင၏တာဝနဝတရားမား (လကနာနာေဆာငရြကရန)

WAC 182-504-0105 ႏင႔ WAC 182-504-0110 တ႔တြင အတြငး ေျပာငးလမႈျပလပသည႔အခါ ေျပာငးလမႈျပလပသညည႔ ရကေပါငး (၃၀) အတြငး အစအစရငခရပါမည။ မညသ႔ေသာေျပာငးလမႈမားက အစအစရငခရ မညဆသညက သရႏငရနအတြက သင၏ အတအတညျပစာရြကက ဖတရပါ။ သကတမးတးမႈမားက ျပည႔စစြာျဖည႔ပါ။ ကနးမာေရးေစာင႔ေရာကမဆငရာ ဝနဝနေဆာငမႈမားအတြက ကကၽြႏပတ႔ ထတြင ေငြစာရငးထားရရန ေဆးဘကဆငရာ ေထာကပ႔ေရး အခက အလကမား ေပးပါ။ သငႏင႔သင႔ေလာေသာ ေဆးကသမႈက ခယပါ။ အရညအေသြးမ အာမခဝနထမးမားႏင႔ ပေပါငးေဆာငရြကပါ။ ဝါရငတန Apple Health မ ကနးမာေရးဝနေဆာငမႈရယ သညသည႔အခါ အျခားအရငးအျမစမားမာ အအလားအလာရေသာ ဝဝငေငြမားရရႏငရန အတြက တာဝနေကပြနေသာ အာအားထတမႈမားက အသးခ ေဆာငရြက ရနအတြက ကးေၾကာငးသင႔ေလာေသာ အားထတမႈမား က လကနာေဆာငရြကပါ။

ဝါရငတန Apple Health ကနးမာေရးေစာင႔ေရာကမႈ ရယစဥ သရ ရမည႔အခကမား

ဝါရငတန Apple Health ၏ ကနးမာေရးေစာင႔ေရာကမႈအစအစဥက စစစမးျခငးႏင႔ လကခရယၿပးပါက သင႔အေနျဖင႔ ဝါရငတနသ႔ ေဆးဘကဆငရာေထာကပ႔မႈႏင႔ ကနကစရတအတြကေေပးေဆာငေရး စသစသည႔ အားလးေသာ အခြင႔အေရးမားက ေပးအပရမညျဖစသည။ ေအဂငစအေနျဖင႔ ကေလးငယ အသြငအျပငပငးဆငရာ ေရာဝါခခႏင စြမး ေျခရာခစနစျဖင႔ သင၏ သား/သမး ၏ ေရာဝါခခႏငစြမး မတတမးက သရႏငမညျဖစသည။ သငအစရငခထားေသာ အခကအလကမားက အရညအခငး ျပည႔မေရးႏင႔ ကကနးမာေရးေစာင႔ေရာကမႈ၊ ေငြေပးေခမႈ အေထာကအပ၊ အစာစားအစာအေထာကအပ႔နင႔ ကေလးငယ ေစာင႔ေရာကမႈ ေထာကပ႔ ေင

ေငြစသည႔အစအစဥမားအတြက လစဥ အကးခစားခြင႔မား သသတမတ ႏငေရးတ႔အတြက DSHS သ႔ ေပးအပမညျဖစသည။ ဥပေဒအရ ဝါရငတနျပညနယအေနျဖင႔ သင၏ ေငြေၾကးဥစၥာ ျပနလညရယေရး (RCW 41.05A.090, RCW 43.20B.080, and Chapter 182-527 WAC) မ တစဆင႔ ၎ေပးေခထားေသာ ေဆေဆးဘကဆငရာဝနေဆာငမႈမားကနကေငြက ျပနလည ရယရယမညျဖစ သည။ အဆပါ ေငြေၾကးဥစၥာျပနလညရယျခငး အစအစအစဥသည- သငေသဆးျခငး၊ အသကရငသနရစေသာ ဇနး/ခငပြနး ေသဆး ျခငးႏင႔ အသကရငသနရစေသာ အသက ၂၁ ႏစ နင႔အထက သား/ သမး ေသဆးသညအထ သကေရာကမညမဟတပါ။ ထ႔ျပင အသက ရငကနရစေသာ သား/သမးသည သငေသဆးခနတြင မသနစြမး အျဖစ ကနရေနလငေသာလညးေကာငး မသမသကေရာကႏငပါ။ ျပနလည ရယေငြမားတြင ေအာကပါတ႔ ပါပါဝငပါသည:

သင၏ အသကသည (၅၅) ႏစ နင႔ အထအထကျဖစေနခနတြင တကမနကနေသာ ဝါရငတန Apple Health ေရရည ကနးမာေရးဝနေဆာငမႈႏင႔ ေထာကပ႔မႈမားက ရယရယျခငး

ဝနေဆာငမႈရယခနတြင သင၏ အအသကအရြယအလက တကမနကနေသာ ျပညနယတြငးဝနေဆာငမႈမားေပးအပျခငး

WAC 182-527-2742 အစအစဥေအာကတြင ျပနလညရယေရးကန ကေငြႏင႔ သကဆငသည႔ ဝဝနေဆာငမႈမားစာရငးက ေတြ႔ရႏငပါသည။ WAC 182-527-2746 ေအာကတြင ျပနလညရယျခငးအစအစဥမ ဖယထတထားသညသည႔ ပငဆငမႈစာရငးက ရာေတြ႔ႏငပါသည။

သင႔အေနျဖင႔ ခငမာသည႔ ေဖာကသညတစဥးျဖစလာပါက (WAC 182-527-2734) ျပညနယအေနျဖင႔ မညသည႔အသကအရြယတြင မဆ သင၏ အမနတကယပစၥညးဥစၥာအေပၚ မေသဆးခင ေငြစာရငး အျအျဖစထားရေပးမညျဖစပါသည။ ေအာကေဖာျပပါ အေျခအေနမား ရေနလငလညး ျပညနယအေနျဖင႔ သငသင၏ ပစၥညးဥစၥာ ေရာငးခ ေငြမတစဆင႔ ျပနလညရယသြား မညျဖစသည:

ဇနး/ခငပြနး က သငပငဆငေသာေျမေပၚ ေနထငေနျခငး သင၏ေျမပငတြငေနထငေနသေမြးခငးေမာငႏမ တ

တ႔သည လညး ပးတြပငဆငသမားျဖစၿပး အခ႕ေသာအေျခအေနမား တ တြင သကဆငေနျခငး

သငပငဆငေျမေပၚတြင ေနထငသ သား/သမးက အျအျမငအာရ ခ႕တ႔ျခငး/မသနစြမးျခငး သ႔မဟတ

ပငဆငေျမေပၚတြင သား/သမး က ေနထငေနၿပး အသအသက ၂၁ ႏစေအာက ငယရြယေနျခငး

ျပနလညရယကနကေငြႏင႔သကဆငသည႔ ဝနေဆာငမႈမားစာရငး က WAC 182-527-2734 ရ မေသဆးခငေငြစာရငး အစအစအစဥေအာက တြင ရာေဖြႏငပါသည။

ေထာကပ႔ေပးသမားထမ မလအပေသာ ကနးမာေရးေစာင႔ေရာကမႈ ဆငငရာ ဝနေဆာငမႈမားက ရာေဖြပါက ကကနးမာေရးေစာင႔ေရာကသ၊ ေဆးဝါးဆငရာ သ႔မဟတ ေဆးရေဆးခနး (၁(၁) ခ ထားျခငးျဖင႔ ကန႔သတႏငပါသည။

iv

BS

v

v

 

 

အမငးရင႔ေရာျခငး၊ အျမငအာရခ ႔တ႔ျခငး၊ မသနစြမးျခငး မားအတြက ဝါရငတန Washington Apple Health ေရရညလႊမးျခကသျခငး လာကလႊာ

ေလာကထားသအမညႏင႔ ဆကသြယႏငမည႔အခကအလကမား

1. ပထမအမည အလယအမည ေနာကဆးအမည

2. ACES ေဖာကသည ID နပါတ

ေလာကထားသလကမတ သ႔မဟတ တာဝနရပဂၢလ (လအပသည)

3. ေနရပလပစာ ႏငင

ၿမ႕ ျပညနယ

စာတကအမတ

4. စာပ႔လပစာ (မတပါက) ႏငင

ၿမ႕ ျပညနယ

စာတကအမတ

5. မလဖနးနပါတ ဆလဖနး အမဖနး ရးဖနး

6. ဒတယ ဖနးနပါတ ဆလဖနး အမဖနး ရးဖနး

7. အးေမးလလပစာ

အထကပါအခကႏင႔မတဘ ဘးဘြားရပသာတြင ေနထငသျဖစပါက ေနထငေနသည႔ ဌာနအမညႏင႔ လပစာ

8. ရပသာအမည

9. လပစာ ႏငင

ၿမ႕

ျပညနယ

စာတကအမတ

ေလာကထားလသည႔ အစအစဥမား

10. ကၽြႏပႏင႔ကၽြႏပ၏ ဇနး/ခငပြနး သ႔မဟတ မသားစမသားစဝငတစဥးသည ေအာကေဖာျပပါအစအစဥမားက ေလာကထားလပါသည:

အမငးရင႔ေရာျခငး၊ အျမငအာရခ႕တ႔ျခငးႏင႔မသနစြမး

ျခငးအတြက ကနးမာေရးေစာင႔ေရာကမႈ

ေဆးဝါးေခၽြတာသးစြေရးအစအစဥ

အမတငရာေရာကကနးမာေရးေစာင႔ေရာကမႈအစအစဥ

အမတြငးသနာျပအစအစဥ

မသနစြမးအလပသမားမားအတြက ကနးမာေရးေစာင႔ေရာကမႈ (HWD)

ဘးဘြားရပသာေထာကပ႔ေရးအစအစဥ/ အရြယေရာကၿပးမသားစ

မေပးေခရေသးသည႔ ေဆးကသမဆငရာ ကနကစရတ အခကအလက

11. သင႔အေနျဖင႔ ဝနေဆာငမႈရယစဥ ကသင႔ေသာ မေပးေခရေသးသည႔ ေဆးကသမဆငရာကနကစရတ အကအညေပးေရး ေလာကထားမႈက လကရ လကရ လ မေရာကခင ၃ လ တငး ေပးေဆာငလပါသလား။

မလပါ လပါသည ေပးေဆာငလပါက အမညစာရငး:

HCA 18-005 BS (12/17) Burmese 1

BS

ဘာသာစကားဆငရာ အခကအလကမား

12. စကားျပနလပါသည ေျပာဆေသာဘာသာစကား သ႔မဟတ လကမတ ျပနဆမညဘာသာစကား:

မသားစဆငရာ အခကအလကမား

13. ကနးမာေရးေစာင႔ေရာကမႈ ေလာကထားျခငးမရေသာ မသားစဝငနာမညမားကလညး စာရငးျပစပါ။ (လအပပါက ေနာကဆကတြျဖင႔ေဖာျပႏငသည).

ေလာကထားျခငးမရသမားအတြက

အမည (ပထမ, အလယ, ေနာကဆး)

ကား/မ ေတာစပပ ေမြးသကရာဇ

ယခပဂၢလအတြက ေ

ာက

ထားလပါက

လမႈလျခေရးနပါတ

U.S ႏငငသာသား ျဖစလင

လမ း (ေအာကရ ဥဥပမာက ၾကည႔ပါ)

မ းရးအမည (အေမရကန၊ အႏၵယ၊

အလကစကာ)

ကယတင

I. ေယဘယအခကအလကမား

ကၽြႏပ၏ တငးရငးသားမးႏြယမာ စပန သ႔မဟတ လကတႏ ျဖစသည။ : ဟတပါသည မဟတပါ လမးႏင႔ တငးရငးသား ေနာကခ အခကအလကက လြတလပစြာျဖည႔သြငးႏငပါသည။ ဥပမာ: လျဖ၊ လမညး သ႔မဟတ အာဖရကန-အေမရကန၊ အာရ၊ ယာေဝယ၊ ပစဖတကၽြနးသား၊ အေမရကန-အႏၵယနး၊ အလကစကာ သ႔မဟတ အျခးမညသည႔ ေပါငးစပလမးမဆ

1. လြနခ႔သည႔ ရကေပါငး (၃၀) အတြငး ကၽြႏပ၊ ဇနး/ခငပြနး သ႔မဟတ မသားစဝငတစဥးသည အျခားျပညနယ၊ လပငနးနယပယ သ႔မဟတ အျအျခားအရငးအျမစမားထမ ကနးမာေရးေစာင႔ေရာကမႈ လကခမႈရပါသလား ရပါသည မရပါ

2. ကၽြႏပ သ႔မဟတ ဇနး/ခငပြနး သ႔မဟတ မသားစဝငတစဥးအေနျဖင႔ အျခားျပညနယတြင လျခမႈေထာကပ႔စရတဝငေငြ (SSI)ရရပါသလား။ ရပါသည မရပါ ရပါက အမညစာရငး _________________________________

3. ကၽြႏပ သ႔မဟတ ဇနး/ခငပြနး သ႔မဟတ မသားစဝငတစဥးအေနျဖင႔ ေထာကပ႔မႈရရပါသလား? ရပါသည မရပါ ရပါက အမညစာရငး _________________________________

4. ကၽြႏပ သ႔မဟတ ဇနး/ခငပြနး သ႔မဟတ မသားစဝငတစဥးအေနျဖင႔ အေအေမရကန တပမေတာတြင တာဝနထမးေဆာငခ႔ျခငး၊ အမးသားလျခေရး သ႔မဟတ တာဝနရသ ျဖစျခငး သသ႔မဟတ အဆပါပဂၢလမား၏ ဇနး/ခငပြနးမား ရပါသလား။

ရပါသည မရပါ ရပါက အမညစာရငး _________________________________

5. ကၽြႏပအေနျဖင႔ မခအခြနမားရၿပး ေလာကလႊာတငသြငးလႊာတြင အတမေနထငသအား ထည႔သြငးရျခငး ရ/မရ

ရပါသည မရပါ ရပါက အမည __________________

6. ကၽြနေတာ/ကၽြနမသည: လပ/အပ အတေနအမေထာငသည အတမေနအမေထာငသည ကြာရငး

မဆးမ/မဆးဖ အမေထာငမျပဘအတေန တရားဝငကြာရငး

2

BS

II. ဝငေငြစာရငး (ေနာကဆကတြအေထာကအထား) 1. ကၽြႏပ၊ ဇနး/ခငပြနးသ႔မဟတ တစစတစေယာကသည အလပမရရေသာ ဝငေငြျဖင႔ အသးချခငး ရ/မရ ရပါသည မရ ရပါက ဒေနရာတြင ျဖည႔ပါ။ မတသားရန: အေမရကန-အႏၵယနး၊ အလကစကာ လမးတ႔အေနျဖင႔ အလကစကာ ပးေပါငးေဆာငရြကေရးႏင႔ အေျခခေနထငမႈ အေထာကအထားမား၊ ယၾကည မႈအပႏငးပစၥညးဥစၥာျဖန႔ေဝမႈမား၊ ငါးဖမးလပငနးအတြက ျဖန႔ေဝျခငးႏင႔ ကနကေငြမား၊ သဘာဝအရငးအျမစ သယဇာတထတယျခငးႏင႔ရတသမးျခငး၊ သဘာဝ သယဇာတမ ပငဆငသထမ ျဖန႔ေဝျခငးမားႏင႔တးျမင႔ေဆာငရြကျခငး၊ လမးစဥပေဒ သ႔မဟတဓေလထးတမးမားအရ ျဖစေပၚလာသည႔ ကကးကြယယၾကညမႈမား၊ အမးအႏြယမား၊ ရးရာအယအဆမား၊ ယဥေကးမႈပစမား စသည႔ ကနကစရတမားႏင႔ အအႏၵပညာေရးဝနႀကးဌာနဆငရာ ေထာကပ႔ေရးအစအစဥမ ရရထားသည႔ ေကာငးသားေထာကပ႔စရတမား စသည႔တကေသခာေသာ က 2. ယခဝငေငြက ရာေဖသ: လကခရရသည႔ အသားတငဥပမာ (ေလာ႔ခမႈမျပလပခင ေငြေၾကးပမာဏ)

$ ေန႔တငး: နာရပငး ရကသတပတ ႏစပတ တစလႏစႀကမ လ

အလပခန: ေငြေပးသည႔ရက (ဥပမာ ၁ ရကေန႔မ ၁၅ရကေန႔ထ)

အလပရငအမညႏင႔ဖနးနပါတ

စတငသည႔ရကစြ

ယခအလပသည ကယပငအလပဟတပါသား။ ဟတပါသည မဟတပါ

3. ယခဝငေငြကရာေဖြသ: လကခရရသည႔အသားတငပမာဏ (ေငြေလာ႔ခမႈမစခင ေဒၚလာပမာဏ)$ အခနျပည႔: နာရပငး ရကသတပတ

ႏစပတ တစလႏစႀကမ လ တစပတအတြငးနာရ: ေငြေပးသည႔ရကစြ(ဥပမာ ၁ ရကေန႔ႏင႔ ၁၅ ရကေန႔ သသ႔မဟတ ေသာၾကာေန႔တငး):

အလပရငအမညႏင႔ဖနးနပါတ

စတငသည႔ေန႔စြ

ယခအလပသည ကယပငအလပဟတပါသလား? ဟတပါသည မဟတပါ

III. အျခားဝငေငြမား (မသားစဝငအားလးအတြကအသးျပသည) (ေနာကဆကတြ အေထာကအထားျဖင႔) 1. အျခားဝငေငြဆငရာ ဥပမာ မားမာ: ကေလးေထာကပ႔မႈ သပမဟတ ဇနး/ခငပြနးတညျမမႈ ပညာေရးဆငရာအကးရလဒမား

(ေကာငးသားေခးေငြ၊ ဂရမမား၊ အလပတစဖက ပညပညာသင) ဝငေငြရရမႈ

လကေဆာငပစၥညး (ေငြသားေထာကပ႔မႈ/လကေဆာငေပးမႈ)

ပါဝငမႈႏင႔ခြေဝမႈ အလပႏင႔စကရမား (L&I)

အၿငမးစားခစားခြင႔ အကးရလဒမား ငားရမးဝငေငြ အၿငမးစား သမဟတ ပငစင

ေရာငးဝယေရးစာခပ/ေငြေပးရနကတစာခပ

လမႈလျခေရး ေနာကဆကတြလမႈလျခေရးဝငေငြ(SSI)

လမးစဝငေငြ ယၾကညမႈဆငရာေငြေၾကး အလပလကမ႔ခစားခြင႔မား စစတပအၿငမးစား (VA) စစတပဆငရာ အအကးရလဒမား

အျခား

3. သင၊ သင၏ဇနး/ခငပြနး ႏင႔ ဝနေဆာငမႈေလာကထားသတငး၏ အျခားေသာ ဝငေငြမားက စာရငးျပစပါ။

ဝငေငြမရသည႔အမးအစား ဝငေငြရရသ လစဥအသားတငဝငေငြ ပမာဏ ဝငေငြရရသ လစဥအသားတငဝငေငြ ပမာဏ

$ $

$ $

$ $

$ $

$ $

$ $

3. ကၽြႏပ၊ ကၽြႏပ၏ ဇနး/ခငပြနး ႏင႔ မသားစဝငမား၏ ႏစစဥ ရငးႏးျမႈ႔ပႏမႈ မ ရရသည႔ ဝငေငြ ရ/မရ ရ မရ

ႏစစဥေၾကးပငဆငသ ကမၸဏ သ႔မဟတ အဖြ႔အစညး ပမာဏ သ႔မဟတ တနဖး လစဥဝငေငြ ေငြေခသည႔ေန႔ရက

$ $

IV. ေနထငမဆငရာ ကနကစရတမား (LTC ဝနေဆာငမမား ေလာကထားၿပး အမေထာငရသျဖစပါက ေနာကဆကတြႏငတကြ တငျပရန)

အငား $

အေပါင $

ေနရာလပအငား $

အမပငရငမားအာမခ $

ဥစၥာပစၥညးအခြန $

အျခားကနကေငြမား $

ေထာကပ႔အမရာက႔သ႔ေသာ အျခားပဂၢ လ သ႔မဟတ အျခားေအဂငစ၏ အကအညက ကနကေငြ၏ တစခလး သ႔မဟတ တစစတတစပငးက ေပးေဆာငပါသည။ ေပးေဆာငသည မေပးေဆာငပါ

ေပးေဆာငပါက အမည:

3

BS

V. ေလာနတျခငး

1. ကၽြနပ၊ ကၽြနပ၏ၾကငဖက သ႕မဟတ ကၽြႏပေလာကထားသည တစစတစေယာကမ ေပးေခရန-

လစဥေပးသညပမာဏ မညသမ ေပးေခမညနညး

ကေလးသ႕မဟတ အရြယေရာကျပး မခအရြယ ျပစေစာငေရာကျခငး $

ကေလးေထာကပရန တရားရးမ ခမတထားမႈ $

ေပးေခရန ကနကစရတ $

အပထနးမႈအတြက ကနကစရတ $

ေရေနအတြကေပးေခရန တရားရးမ ခမတထားမႈ $

ေဆးဝါးဆငရာ ကနကစရတ ((ေဆးဘကဆငရာ ျပစေစာငေရာကမႈအပါအဝင သင

$

2. ကၽြနပ၊ ကၽြနပ၏ၾကငဖက သ႕မဟတ ကၽြႏပေလာကထားသည တစစတစေယာကမ ကနးမာေရးဆငရာ ကနကစရတမားက ေၾကြးျမတငရမႈ-?

ကနးမာေရးဆငရာ ကနကစရတ အမ းအစား တငရသညေနစြ ေၾကြးျမတငရမႈ-ပမာဏ မညသက ေၾကြးျမတငရသနညး

$

$

$ 3. ကၽြနပ၊ ကၽြနပ၏ၾကငဖက သ႕မဟတ ကၽြႏပေလာကထားသည တစစတစေယာကသည မသမသနစြမးျဖစေနၿပး အလပလပေနပါသည ထသမအလပအကငဆငရာ ကညေထာကပမႈ ကနကစရတရပါသလား? ထအရာအား အလပနငသကဆငသည ပးတြကနကစရတ ဟ

ဟေခၚပါသည။(IRWE). ရပါသည မရပါ။ ရသညဆပါက , IRWE ပမာဏေဖာျပပါ $

VI. အရငးအျမစမား (သကေသအျဖစပးတြရန) (ယခအပငးက မသနစြမးအလပသမားအတြက ကနးမာေရးေစာငေရာကမကသာ ေလာကထားျခငးျဖစပါက ေကာလကပါ))

1. ရငးျမစသည သငပငဆငသည မညသညအရာမဆျဖစသည သ႕မဟတ ေရာငးခ၊ ကနသြယ၊ ေင

ေငြသားအျဖစေျပာငးလနငသည ဝယယထားရေသာအရာ သ႔မဟတ အျခားသမားလကတြငရေသာ ပကဆျဖစသည။ ရငးျမစတြင ကယပင ပငဆငမႈျဖစသည ပရေဘာက သ႕မဟတ အဝ

ါ ါ ျ ● ေငြသား ● တြဖကရနပေငြမား ● သငေနထငသညအရာအပါအဝငေသာ အမ ● အသကအာမခ

● ခကအင အေကာင ● Stocks( စေတာ) ● ေသဆးၿပး ကနသည ဖနမား ● ၾကတငေပးေခထားၿပးျဖစသည● စေစာငးထားသညအေကာင ● နစစဥေထာကပေၾကး ● ကြနဒမနယမ ● ေကာလပရနပေငြမား ● CDs ● ေရာငးဝယမႈဆငရာ အေ ● ေျမယာ ● အခနမေဝျခငး(Time-share) ● ေငြေစးကြကအေကာင ● IRA ● အေရာငးစာခပမား ● စးပြားေရးလပငနးသးပစၥညး ● စေစာငးထားသည ဘြနးမား ● 401K ● အေဆာကအဥးမား ● လယယာသးပစၥညး● Bonds(ဘြနးမား) ● ပငစငရနပေငြ ● အသကရစဥ ပငဆငမႈမား ● ေမြးျမေရး

2. သင၊ သင၏ၾကငဖက သ႕မဟတ သငေလာကထားသည တစစတစေရာကမ ပငဆငသည သ႕မဟတ ဝယယမည ရငးျမစမား: ရငးျမစအမးအစား ပငဆငသ တညေနရာ တနဖး ပငဆငသ တညေနရာ တနဖး

$ $

$ $

$ $

$ $

$ $

$ $

3. ကၽြနပ၊ ကၽြနပ၏ၾကငဖက သ႕မဟတ ကၽြႏပေလာကထားသည တစစတစေယာကတြင ကား၊ ထရပကား၊ ဗန၊ ေလ၊ ေထြလာ သ႕မဟတ အျခားစကတပယာဥမားရပါသည:

ခနစ (ဥပမာ-2010)

အမးအစား (ဥပမာ Ford)

ေမာဒယ (ဥပမာ Escort) ဌါးရမးထားပါက ေဆးဘကဆငရာ ရ

ရညရြယခကအတြကအသးျပထထားပါ

ေပးရနေၾကြးျမပမာဏ

$

$

4

BS

VII. ေရရညေစာငေရာကမ အရငးအျမစဆငရာ ထပေလာငး ေမးခြနးမား ( LTC ဝနေဆာငမ ေလာကထားသမားအတြကသာ)

1. . ကၽြနပ၊ ကၽြနပ၏ၾကငဖက သ႕မဟတ ကၽြႏပေလာကထားသည တစစတစေယာကတြင အျမတမးေနထငမည အမအား ပငဆငသည သ႕မဟတ ဝယယမည:

ပငဆငသည လပစာ လကရတနဖး (ရာျဖတ အရ)

ပငဆငမႈအေပၚ အေျခခထားသည ေၾကြးျမြပမာဏ

$ $

$ $ 2. . ကၽြနပ၊ ကၽြနပ၏ၾကငဖက သ႕မဟတ ကၽြႏပေလာကထားသည တစစတစေယာကတြင ၿပးခသည ၅နစအတြငးတြင ရငးျမစတစခက ေရာငးချခငး၊ ကကနသြယျခငး၊ ေပးအပလကျခငး သ႕မဟတ ေျပာငးလေပးအပျခငးမား ျပလပခပါသည ( ပငဆငမႈ၊ ယၾကညသျဖင အပနထားသညအရာ၊ ယာဥ၊ ေငြသား သသ႕မဟတ အသကရငေနစဥ ပငဆငမႈ)?

ရငးျမစအမ းအစား လႊေျပာငးရကစြ လႊေျပာငးရငးျမစ တနဖး မညသ႕ထလႊေျပာငးခမႈ

$

$

VIII. ကာလရည ေစာငေရာကမႈ အာမခ (ေဆးဝါးေစာငေရာကမႈဆငရာ စေဆာငးမႈ အစအစဥအတြက မလအပပါ) ကၽြနပ/ ကၽြနပတ႕တြင ကာလရည ေစာငေရာကမႈ အာမခ ရပါသလား?

ရပါသည မရပါ အရညအေသြးျပည LTC ပါတနာဆငရာ (LTCP) မဝါဒျဖစပါသလား ?

ဟတပါသည မဟတ

ဟတပါက အာမခကမပဏအမညႏင မဝါဒအတြက ေပးေခသမား စာရငးက ေရးသားပါ။

အာမခကမပဏ မဝါဒအမတ မဝါဒကငေဆာငသအမည ကခေပးသ ေဒၚလာတနဖး (LTCP

$

$

IX. ခြငျပခကရ ကယစားလယ အခကအလက

ခြငျပခကရ ကယစားလယတစဥးသည အရြယေရာကၿပး အမတြငးေရးအေျခအေနမားက သတျပမသျဖစကာ အမမ အမကယစား အကးဝငသည ရည

ရညရြယခကျဖင ျပမလပကငရန ခြငျပထားသျဖစသည။

ခြငျပခကရ ကယစားလယတစဥးအား ေရြးခယျခငးသည၊ သငမ ခြငျပခကရ ကယစားလယတစဥးက ေအာကပါတျပလပရနခြငျပရသည-

• သငကယစား ေဖာငအား လကမတထးျခငး

• သငေဖာငနင အေကာငနင စပလဥးကာ အသေပးခကမား လကချခငးႏင႔

• သငေဖာငနင အေကာငနငစပလဥးေသာ ကစၥရပမားအားလးက သငကယစားေဆာငရြကရနျဖစသည.

1. သငမ ခြငျပခကရ ကယစားလယတစဥးက ေရြးခယထားပါသလား? ထားပါသည မထားပါ။

2. သငမ ခြငျပခကရ ကယစားလယတစဥးက သငေဖာငနင အေကာငနင စပလဥးကာ အသေပးခကမား လကချခငး ျပလပလပါသလား လပါသည မလပါ။

3. ခြငျပခကရ ကယစားလယတြင တရားဝငအပထမးမႈရပါသလား? ရပါသည မရပါ။ ရပါက အမည:

4. ခြငျပခကရ ကယစားလယတြင အထးလပပငခြငရပါသလား။ ရပါသည မရပါ။ ရပါက အမည:

ခြငျပခကရ ကယစားလယတြင အမည/ အဖြ႕အစညး အမည

ဖနးနပါတ ခြငျပခကရ ကယစားလယ၏လပစာ

အးေမးလလပစာ

5

BS

X. လကမတမေရးထးခင ေသခာဖတရပါ

ျပညေထာငစ၏ ကနးမာေရးေစာငေရာကမႈကချခငးနင ကာလရည ေစာငေရာကမႈက ျပနလညေပးေချခငး: ဥပေဒအရ၊ ဝါရငတနျပညနယသည သငEstate Recovery မတဆင ေသခာသည ေဆးဝါးကခေပးမႈမားက ျပနလည ေတာငးဆမညျဖစသည။ (RCW 41.05A.090, RCW 43.20B.080, နင Chapter 182-527 WAC). Estate Recoveryက သငေသဆးျခငး၊ သကရ အမေထာငဖကေသဆးျခငး နင အသက ၂၁ သ႕မဟတ ထ႕ထကၾကးသည ကေလးေသဆးျခငးတ႕တြင ျဖစေပၚလာမညမဟတပါ။ သငေသဆးခနတြင သငသကရကေလးသည မကမျမင/မသနစြမးျဖစေနပါကလညး ျဖစေပၚမညမဟတပါ။ ျပနလညေပးေခနငေသာ ကနကစရတမားတြင ပါဝငသညမာ-: ဝနေဆာငမႈက ရရခနတြင သငသည အသက ၅၅ သ႔မဟတထ႔ထကၾကးေနပါက Washington Apple Health long-term ဝနေဆာငမႈနင ေထာကပမႈ; ဝနေဆာငမႈက ရရခနတြင သငသည အသကမညမရေစကာမ ျပညနယတစခသာေပးေခသည ဝနေဆာငမႈ- WAC 182-527-2742 ေအာကတြင ျပနလညရရနငသည ဝနေဆာငမႈ စာရငးမားက ရရနငသည။ . WAC 182-527-2746 အရ ရရနငသညအခကမားက ရာေဖြနငသည။ အကယ၍ သငသည အျမတမးအသကေမြးဝမးေၾကာငးအတြက ရရေနမညဆပါက မညသညအသကရြယတြငမဆ ျပညနယက မေသခင ေၾကြးျမအတြက သင အမနတကယ ပငဆငမႈေပၚတြင ေကာကခနငသည(WAC 182-527-2734) ျပညနယက သငပငဆငမႈ၊ အမရာတ႕မ ေအာကပါတ႕ျဖစကာ ျပနလညမေကာကခနငပါ: သင အမေထာငဖကသည ထပငဆငမႈေနရာတြငေနထငေနျခငး၊ သင ေမာငနမသားခငး ပးတြပငဆငသျဖစကာ သည ထပငဆငမႈေနရာတြငေနထငေနသည အျပင အခႈအခကမားနင ကကညျခငး၊ သင မကမျမင/မသနစြမးေသာ ကေလးသည ထပငဆငမႈေနရာတြငေနထငေနျခငး၊ သ႔မဟတ သင အသက ၂၁နစေအာက ကေလးသည ထပငဆငမႈေနရာတြငေနထငေနျခငး ။

WAC 182-527-2734 တြင မေသခင ကနကစရတျပနလညရရျခငးဆငရာ ဝနေဆာငမႈစာရငးက ရာေဖြနငသည။ အခြငအေရးမားနင ပးေပါငးေဆာငရြကျခငးဆငရာ သတမတျခငး: Washington Apple Health coverage ရရပါက ဝါရငတနျပညနယက ကနးမာေရးဆငရာ ေစာငေရာကမႈအတြက. သငမ အျခားသအား ခြငျပေဆာငရြကျခငးက နားလညသေဘာေပါကၿပးျဖစပါသည။ ယခကသ႕ဆလရျခငးမာ ဝါရငတနျပညနယသည သင၏ ကနးမာေရးဆငရာ ကကခေပးမႈအတြက အျခားေသာ အာမခ အစအစဥက ဥပေဒအရ တရားဝငေကာကခရန ဆလျခငးျဖစသည။ (ထအခကတြင သငယခင အမေထာငဖကသ႕မဟတ သငနငအတတကြ ေနထငျခငးမရေတာ သည မဘ တစဥး၏ အာမခ အစအစဥလညးျဖစနငသည) အာအာမခအစအစဥမ ေဖာျပထားသသည အစအစဥမေပးေခထားသည သငကနးမာေရးဆငရာ ကကနကမႈ အခကအလကမားက ရရနငပါသည။ အကယ၍ သငမ ယခကသ႕ျပလပျခငးသည သင သ႕မဟတ သငကေလးအတြက အႏရာယျဖစေစနငသညဟ ေၾကာကရြပါက ယခကသ႕ ေဆေဆးဝါးကသမႈဆငရာ ျပစေစာငေရာကျခငးမားက အျခားသမားက ေပးအပျခငးမျပရႏ ကၽြနပတ႕အား ေျပာၾကားနငပါသည။ ပမနဖြငဟမႈ: အကယ၍ သင သ႕မဟတ သငအမေထာငဖကသည နစစဥေၾကးတြင စတပါဝငစားျခငးရၿပး accept Washington Apple Health (Medicaid) Long-Term Care အကးအျမတက သငမ လကခထားပါက ဝါရငတနျပညနယက နစစဥေၾကးအကးအျမတအတြကအမညက သတေပးရမည။ အပခပေရးဆငရာ ၾကားနာခြငမား: သငကနးမာေရးေစာငေရာကမႈကချခငး သ႕မဟတ ကာလရညေစာငေရာကမႈ ဝနေဆာငျခငးနငစပလဥးၿပး ကၽကၽြနပတ႕မ ျပလပလကသည ဆးျဖတခကတစခက သငမလကခပါက အပခပေရးဆငရာ ၾကားနာမႈလပငနးစဥမ အသနားခခြငရပါသည။ အအပခပေရးဆငရာၾကားနာမႈက ထပါးျခငးမရဘပဋပကၡျဖစေစသည ဆးျဖတမႈ သ႔မဟတ ေဆာငရြကမႈမားက ျပနလညၾကညရနငရန ၾကးၾကပသ သသ႕႔မဟတ အပခပသတစေယာက ကလညး ေတာငးဆနငပါသည။

မေပးမတပတငျခငး

1993 ခ National Voter Registration Act ၏ လအပခကအရ မေပးမတပတငျခငးစနစက ဌာနမ ေပးအပလကရပါသည။ . မတပတငရနျပလပျခငးသ႕မဟတ ျငငးဆျခငးသည ယခေအဂငစမ ေပးအပမည အက းအျမတပမာဏ သ႕မဟတ ဝနေဆာငမႈက ထခကမညမဟတပါ။ မေပးမတပတငျခငးေဖာငအား ျဖညစြကကညျခငးျပလပေစလပါက ကၽြနပတ႕မ ကညပါမည။ အကအည ရယလမႈ မရယလမႈ ဆးျဖတခကသည သငအေပၚတြငမတညသည။ မေပးမတပတငမႈေဖာငက မမကယတငျဖညစြကပါ။ တစစတစေယာကက သင မတပတငျခငး သ႔မဟတ ျငငးဆျခငး အခြငအေရးက ထပါးလာသညဟ ယၾကညပါက မတပတငျခငး သ႔မဟတ တငသြငးျခငးအတြက သငလပပငခြငသျဖစပါသည သ႔မဟတ မမကယတငမမစတၾကက ေရြးခယပငခြငရသည။ Washington State Elections Office PO Box 40229, Olympia, WA 98504-0229 (1-800-448-4881)တြင မမမေကနပခကက တငျပနငသည။

မေပးရန မတပတငျခငး သ႕မဟတ မေပးမတပတငမႈက ေနာကဆးအေျခအေနျဖစလပါသလား? ျဖစလပါသည။ မျဖစလပါ။

သငျသညျအကကတငဖြစစေစစဆေးမထားဘးဆရင, သငသညဤအချနတငမပေးမ◌တပမဆးဖြတလကကြပြမ◌ထညသငးစဉးစားလမမည။ေၾကျငာျခငးနင လကမတေရးထးျခငး

ယခေဖာငရ အခကအလကမားက နားလညသေဘာေပါကၿပးျဖစပါသည။ ကၽြနပမ ဝါရငတနျပညနယ၏ ဥပေဒအရ ျပစဒဏေပးျခငးအရ ကၽြနပထေပးအပထားသည နနငငသားလပခြငနင လဝငမႈၾကးၾကပမႈ အေျခအေနမ အကးအျမတအား ေလာကထားနငျခငးနင စပလဥးၿပး ယခအခကအလက မားသည မနကနျခငး၊ အစအစစအမနျဖစျခငး နင ကၽြနပသသညအတငးအေကာငဆးျဖညစြကထားသညဟ ေၾကျငာအပပါသည။

ေလာကထားသ သ႕မဟတ ခြငျပခကရရသ ကယစားလယ၏ လကမတ

ရကစြေလာကထားသ သ႕မဟတ ခြငျပခကရရသ ကယစားလယ၏ အမညရငး

6