tutoria caso clinico dhp
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Procesos Básicos para desarrollar Habilidades
Básicas del Pensamiento aplicados en un Caso
Clínico
INTRODUCCIÓN
Neumonía
La neumonía es una afección pulmonar causada por virus, bacterias y hongos pero
mayoritariamente causada por la bacteria Streptococcus pneumoniae. Puede ser
adquirida de forma extrahospitalaria (NAC) o de forma intrahospitalaria o nosocomial
(NN) por contagio. Esto causa la inflamación de los espacios alveolares de los
pulmones. La neumonía puede afectar a un lóbulo pulmonar completo, en el caso de
neumonía lobular a un segmento de lóbulo, a los alveolos próximos a los bronquios en
el caso de bronconeumonía o al tejido intersticial que sería neumonía intersticial. La
neumonía hace que el tejido que forma los pulmones se vea enrojecido, hinchado y se
torne doloroso. La neumonía puede ser una enfermedad grave si no se detecta a
tiempo, y puede llegar a ser mortal, especialmente entre personas de edad avanzada y
entre los inmunodeprimidos como los enfermos con SIDA. Las personas con fibrosis
quística tienen también un alto riesgo de padecer neumonía debido a que
continuamente se acumula fluido en sus pulmones.
Los enfermos de neumonía infecciosa a menudo presentan una tos que produce un
esputo de color marrón o verde, o flema y una fiebre alta que puede ir acompañada
de escalofríos febriles. La disnea también es habitual, al igual que un dolor torácico
pleurítico, un dolor agudo o punzante, que aparece o empeora cuando se respira
hondo. Los enfermos de neumonía pueden toser sangre, sufrir dolores de cabeza o
presentar una piel sudorosa y húmeda. Otros síntomas posibles son falta de
apetito, cansancio, cianosis, náuseas, vómitos, cambios de humor y dolores
articulares o musculares. Las formas menos comunes de neumonía pueden causar
otros síntomas, por ejemplo, la neumonía causada por legionella puede causar dolores
abdominales y diarrea, mientras que la neumonía provocada
por tuberculosis o Pneumocystis puede causar únicamente pérdida de peso y sudores
nocturnos. En las personas mayores, la manifestación de la neumonía puede no ser
típica. Pueden desarrollar una confusión nueva o más grave, o experimentar
desequilibrios, provocando caídas. Los niños con neumonía pueden presentar muchos
de los síntomas mencionados, pero en muchos casos simplemente están adormecidos
o pierden el apetito.
Los síntomas de la neumonía requieren una evaluación médica inmediata. La
exploración física por parte de un asistente sanitario puede revelar fiebre o a veces una
temperatura corporal baja, una velocidad de respiración elevada, una presión
sanguínea baja, un ritmo cardíaco elevado, o una baja saturación de oxígeno, que es la
cantidad de oxígeno en la sangre revelada o bien por pulsioximetría o bien por
gasometría arterial. Los enfermos que tienen dificultades para respirar, están
confundidos o presentan cianosis (piel azulada) necesitan atención inmediata.
La exploración física de los pulmones puede ser normal, pero a menudo presenta una
expansión mermada del tórax en el lado afectado, respiración bronquial auscultada
con fonendoscopio (sonidos más ásperos provenientes de las vías respiratorias más
grandes, transmitidos a través del pulmón inflamado y consolidado) y estertores
perceptibles en el área afectada durante la inspiración. La percusión puede ser
apagada sobre el pulmón afectado, pero con una resonancia aumentada y no mermada
(lo que la distingue de un embalse pleural). Aunque estos signos son relevantes,
resultan insuficientes para diagnosticar o descartar una neumonía; de hecho, en
estudios se ha demostrado que dos médicos pueden llegar a diferentes conclusiones
sobre el mismo paciente.
Resumen del caso clínico de la Revista Médica de Heredia, Perú, 1998
Paciente masculino de 6 años nace a las 43 semanas de gestación por cesárea, debido
a la falta de dilatación uterina. Presenta un buen resultado en los exámenes de Apgar.
Presenta problemas al respirar, afecciones en pulmón derecho y una anomalía llamada
fístula traqueoesofágica al nacer en su esófago. La madre es sana mientras que el
padre presenta una afección en los ojos. A los 2 años se le diagnostica neumonía
parahiliar derecha. Luego de 7 días hubo recuperación completa. A partir de esto, el
paciente presenta tos seca irritativa y problemas al respirar. Entre los 2 y 3 años tuvo
infecciones y espasmos bronquiales acompañados de flema en donde se utilizó
antibióticos. A los 4 años recibió medicamentos y fue de nuevo hospitalizado por
neumonía basal derecha, tomó nuevamente antibióticos para combatir la bacteria
causante de la neumonía y luego de 7 días se recuperó. A los 5 años fue llevado a
Estados Unidos para un estudio endoscópico, una broncoscopía y se le hace una
cirugía antirreflujo ya que también se le diagnostica esófago de Barret. Actualmente, a
los 6 luego de un largo tratamiento presenta episodios leves de resfrío común y
espamos bronquiales y se planea repetir una esofagogastroscopía.
1. OBSERVACION
Observaciones directas
Directas Indirectas Inferencias
Observaciones
• Datos clínicos paciente
• Consulta
• Exámenes • Exploración
física Endoscopía Cirugía
• Neumonía N. Basal derecha N. Parahiliar derecha • Esófago de Barret
Pueden ser
Dentro de las observaciones directas se encuentran los datos clínicos y la consulta
que se le realizó al paciente:
Es de sexo masculino
Su edad es 6 años
Entre sus antecedentes:
Peso al momento de nacer: 3050 gms
Talla al momento de nacer: 47 cms
Madre sana, primer parto por cesárea.
Padre sano salvo afección de ojos.
Comentarios: presenta buenos exámenes de Apgar.
Anomalía esofágica
Afecciones en el pulmón derecho luego de una percusión pulmonar
Observaciones indirectas
Dentro de las observaciones indirectas se encuentran todo tipo de exámenes
que se le realizó y la exploración física en donde:
Se le realizó una endoscopía a los 5 años.
Se le realizó una broncoscopía a los 5 años.
Se le realizó una cirugía antirreflujo a los 5 años.
Los padres señalan que el paciente infantil tiene dolor al respirar, disnea, tos
seca e irritativa, garganta irritada y tos, también por acción de los ácidos
estomacales, y digestión difícil, lenta y molesta.
Inferencias:
Luego de realizados y analizados los exámenes, visto la sintomatología del
paciente y hecho un estudio más profundo, se sospecha que:
El paciente tuvo dos tipos de neumonía: neumonía parahiliar derecha y
neumonía basal derecha
Y también un síndrome llamado esófago de Barret.
Luego de tratadas las enfermedades, el paciente mostrará una mejoría en su
sintomatología pero tendrá que seguir realizándose exámenes para mantener
un estado saludable y controlar el esófago de Barret.
2. COMPARACIÓN
Variable Elemento A
(Neumonía Parahiliar
derecha)
Elemento B
(Neumonía
Basal Derecha)
Comparación
Tipo de enfermedad Alveolar pulmonar Lobular pulmonar Diferente
Causa bacteria de neumococo bacteria de neumococo Igual
Origen Alveolos derechos
del pulmón
Lóbulo derecho del
pulmón
Diferente
Lugar específico
de afección
Cerca de los bronquios,
en los hilios
Base del pulmón
derecho
Diferente
Síntomas Tos, fiebre, dificultad para
respirar, dolor torácico,
fatiga e inapetencia
Tos, fiebre,
dificultad para respirar,
dolor torácico, fatiga e
inapetencia
Semejante
Tratamiento Líquidos y antibióticos por
vía intravenosa,
oxigenoterapia,
tratamientos respiratorios
Líquidos y
antibióticos por vía
intravenosa,
oxigenoterapia,
tratamientos
respiratorios
Semejante
3. RELACIÓN
Ambas enfermedades, la neumonía parahiliar derecha y la neumonía basal
derecha son enfermedades causadas por la bacteria del neumoco más
específica la Streptococcus pneumoniae.
El tipo de enfermedad de la neumonía parahiliar derecha es alveolar
pulmonar mientras que el tipo de enfermedad de neumonía basal derecha
es lobular pulmonar.
La neumonía parahiliar derecha tiene su origen en los alveolos derechos
del pulmón mientras que en la neumonía basal derecha su origen es en el
lóbulo derecho del pulmón.
Los síntomas comunes para ambas enfermedades son tos, fiebre, dificultad
para respirar , dolor torácico, fatiga e inapetencia.
El lugar específico de la afección causada por la neumonía parahiliar
derecha es cerca de los bronquios, en los hilios; mientras que en la
neumonía basal derecha, es en la base del pulmón derecho.
Tanto la neumonía parahiliar derecha y la neumonía basal derecha son
enfermedades que pueden ser tratadas con líquidos y antibióticos por vía
intravenosa, hasta oxigenoterapia y otros tratamientos respiratorios.
4. CLASIFICACIÓN SIMPLE
Clasificación según tipos de Neumonía
Neumonía parahiliar derecha
Neumonía basal derecha
Puede ser
es es
5. DEFINICIÓN DE CONCEPTOS
Características Esenciales
Elementos Comunes
Características Compartidas
Características de las dos enfermedades pulmonares:
Neumonía Parahiliar Derecha Neumonía Basal Derecha
Alveolar lobular
Tos, fiebre, espasmos bronquiales, disnea,
fatiga, inapetencia
pulmonar
Hilios bronquiales y alveolos Lóbulo y base pulmón derecho
Oxigenoterapia, antibióticos vía intravenosa Bacteria neumococo
Bacteria neumococo Oxigenoterapia, antibióticos vía intravenosa
pulmonar Tos, fiebre, espasmos bronquiales, disnea,
fatiga, inapetencia
Contraejemplo
Esófago de Barret: trastorno por el cual el revestimiento del esófago (el tubo que lleva el
alimento desde la garganta hasta el estómago) presenta lesiones y cambios celulares a
causa del ácido gástrico y se convierte en un revestimiento similar al del estómago.
Definición de los conceptos:
La neumonía basal derecha y la neumonía parahiliar derechas son enfermedades
pulmonares causadas por la bacteria del neumococo, Streptococcus pneumoniae;
caracterizadas por tos, fiebre, dificultad para respirar, dolor torácico, fatiga e inapetencia
y cuyos tratamientos van desde líquidos y antibióticos por vía intravenosa, hasta
oxigenoterapia, y tratamientos respiratorios.
6. CAMBIOS Y SECUENCIAS
Cambios crecientes, decrecientes alternos y cíclicos
Cambios crecientes
El paciente manifestaba aumento en temperatura corporal y síntomas y signos
respectivos de la enfermedad como fiebre, fatiga, dolores abdominales y
torácicos y dolor al respirar.
Proceso neumónico progresivo creciente en el lóbulo superior derecho en el
cual comenzó la afección al pulmón derecho.
Entre los dos y tres años de edad tuvo numerosos episodios infecciosos
bronquiales acompañados de espasmo bronquial, que requirieron del uso de
antibióticos, teofilina, nebulizaciones con fenoterol y algunas veces
prednisona.
Proceso de descarte
Características esenciales
Definir el concepto
Debido a la tos continua y a los episodios de bronquitis con broncoespasmo,
se efectuó un estudio radioisotópico donde se demostró que había un reflujo
gastroesofágico importante, recibiendo Cisaprida durante un mes, sin
observarse signos de mejoría.
Cambios decrecientes
A las 43 semanas de gestación, el útero de la madre del niño presentó
cambios progresivos decrecientes en la dilatación uterina, por lo que se tuvo
que proceder con cesárea.
La desmejora del paciente
Cambios cíclicos
A los dos años de edad presentó un cuadro de neumonía parahiliar y basal
derecha, que requirió de hospitalización durante siete días, con recuperación
completa luego de que terminó el ciclo de la bacteria y el paciente regresó a
su hogar con tratamiento vía oral.
A los cuatro años de edad fue nuevamente hospitalizado por una neumonía
basal derecha, recibiendo antibióticos, nebulizaciones con fenoterol y
corticoides. La recuperación fue completa.
Entonces visto desde varios puntos se podría decir que el paciente presenta cambios
alternos porque el paciente se mejoraba y decaía y así fue por algún tiempo; cíclicos
porque las enfermedades adquiridas fueron causadas por virus y estos cumplieron su
ciclo de vida y las recuperaciones fueron completas por cada afección aunque haya
quedado rezagas de las mismas en el paciente; y finalmente en cuanto a su estado de
salud desde un inicio se muestran cambios progresivos crecientes ya que aunque
todavía tiene las afecciones éstas muestran signos y síntomas más leves con los cuales
el paciente puede vivir de una mejor manera.
Cambios alternos
Se alterna la medicación entre cisaprida y omeprazol para evitar resistencia
del cuerpo y evitar el reflujo gastroesofágico.
La mejoría y decaimiento del paciente.
7. TRANSFORMACIONES
Estado Inicial:
El paciente nace por cesárea y luego presenta síntomas de una infección pulmonar y
afección en el esófago.
Agente de cambio:
Se le hacen exámenes, endoscopías, cirugía antirreflujo y se sigue un tratamiento luego
de diagnosticadas las enfermedades.
Estado Final:
El paciente presenta mejoría y sigue el tratamiento.
ESTADO INICIAL
AGENTE DE CAMBIO
ESTADO FINAL
8. CLASIFICACIÓN JERÁRQUICA
Luego de que el grupo médico viera los resultados pudieron determinar qué tipo de
enfermedades padecía el niño con lo cual:
Se le hizo un seguimiento desde los primeros días luego de ver las afecciones
presentadas en el paciente.
Se lo trató con antibióticos.
Se le recetó Cisaprida, el cual mejora la motilidad gastrointestinal e incrementa
el tono del esfínter inferior del esófago, por lo que reduce el reflujo
gastroesofágico y Ranitidina, el cual inhibe la producción de ácido gástrico.
Conclusión
Clasificación de Neumonías
presentadas en paciente infantil
neumonía parahiliar derecha
alveolar pulmonar
hilios bronqueales
neumonía basal derecha
lóbulo derecho pulmonar
base del pulmón derecho
Después de todo el tratamiento y exámenes realizados se concluye que el paciente
ha mejorado en su sintomatología luego de haber adquirido enfermedades
pulmonares tales como la neumonía basal derecha y neumonía parahiliar izquierda y
afecciones esofágicas como el esófago de Barret. Habiéndose aplicado
secuencialmente los ocho pasos anteriormente expuestos y estudiados a
profundidad la afección del esófago de Barret, se pudo definir ésta y se diagnosticó y
manejó correctamente al paciente.
Vocabulario
Parahiliar: inflamación de la región mas próxima a los bronquios en su salida (hilios).
Esofagogastroscopía: Examen del esófago y del estómago por endoscopia
Fístula traqueoesofágica: conexión anormal entre el esófago (tubo que va desde la
garganta hasta al estómago) y la tráquea (tubo que va desde la garganta hasta los
pulmones)
Broncoscopía: procedimiento médico que utiliza un sistema óptico para poder ver en el
interior de las vías respiratorias.
Disnea: dificultad respiratoria o falta de aire.
Espasmos bronquiales: obstrucciones en los bronquios causados por inflamación y
moco acumulado.
Bibliografía:
Revista Médica Heredia, Perú, 1998
(http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v9n1/v9n1cc2.pdf)
o http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/enfermedades_torax/v43_n1/neum_ni%C3%B1os.htm
o http://www.encolombia.com/medicina/pediatria/pediatria38303-infecciones2.htm o http://www.previeneelneumococo.com/neumonia/neumonia_quees.aspxhttp://www.nutricion.pro
/14-05-2010/sentirse-bien/sintomas-y-consejos-para-el-esofago-de-barret
Neumonía basal derecha Neumonía parahiliar derecha Esófago de Barret