TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DROGOSENSIBLE

Dr. LUIS ALONSO CERVERA FARFAN

MEDICO NEUMOLOGO

HOSPITAL BASE III ESSALUD – PUNO, CLINICA INTERNACIONAL “LAS KALAS”,SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGIA - SPN

HOSPITAL BASE III ESSALUD PUNO

SERVICIO DE ESPECIALIDADES MEDICAS

SERVICIO DE NEUMOLOGIA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

ESN - PCTESN - PCT

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL PROGRAMA DE CONTROL DE LA PROGRAMA DE CONTROL DE LA

TUBERCULOSISTUBERCULOSIS

CERI :CERI : COMITÉ DE EVALUACION DE COMITÉ DE EVALUACION DE RETRATAMIENTO RETRATAMIENTO INTERMEDIO INTERMEDIO CERN:CERN: COMITÉ DE EVALUACION DE COMITÉ DE EVALUACION DE RETRATAMIENTO RETRATAMIENTO NACIONALNACIONAL

Medicamentos anti TBCMedicamentos anti TBCMEDICAMENTOS DE PRIMERA LINEAMEDICAMENTOS DE PRIMERA LINEA• Isoniacida (H) ALTAMENTE BACTERICIDAIsoniacida (H) ALTAMENTE BACTERICIDA• Rifampicina (R) BactericidaRifampicina (R) Bactericida• Pirazinamida (P) BactericidaPirazinamida (P) Bactericida• Etambutol (E) Bacteriostatico/Bactericida a altas Etambutol (E) Bacteriostatico/Bactericida a altas

dosisdosis• Estreptomicina (S) BactericidaEstreptomicina (S) Bactericida

MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LINEAMEDICAMENTOS DE SEGUNDA LINEA• Kanamicina (kA) BactericidaKanamicina (kA) Bactericida• Capreomicina (Cm) BactericidaCapreomicina (Cm) Bactericida• Ethionamida (Eth) Debilmente BactericidaEthionamida (Eth) Debilmente Bactericida• Ciprofloxacino (Cx) BactericidaCiprofloxacino (Cx) Bactericida• Mosifloxacino (Mx) ALTAMENTE BACTERICIDAMosifloxacino (Mx) ALTAMENTE BACTERICIDA• CicLoserina (Cs) BacteriostaticoCicLoserina (Cs) Bacteriostatico• Ac. Paraminosalicilico “PAS” (Pas) BacteriostaticoAc. Paraminosalicilico “PAS” (Pas) Bacteriostatico

TRATAMIENTO DE LA TBCTRATAMIENTO DE LA TBC

PRIMERA FASE: INDUCCION O BACTERICIDAPRIMERA FASE: INDUCCION O BACTERICIDA• ADMINISTRACION DIARIAADMINISTRACION DIARIA• REDUCIR LA POBLACION BACILAR DE REDUCIR LA POBLACION BACILAR DE

CRECIMIENTO MULTIPLE Y RAPIDO, PARA CRECIMIENTO MULTIPLE Y RAPIDO, PARA PREVENIR LA RESIETNCIA Y FRACASO.PREVENIR LA RESIETNCIA Y FRACASO.

SEGUNDA FASE: MANTENIMIENTO O SEGUNDA FASE: MANTENIMIENTO O ESTERILIZANTEESTERILIZANTE

• ADMINISTRACION INTERMITENTE.ADMINISTRACION INTERMITENTE.• ELIMINACION DE BACILOS PERSISTENTES ELIMINACION DE BACILOS PERSISTENTES

EVITARSE LAS RECAIDAS.EVITARSE LAS RECAIDAS.• USA MENOR NUMERO DE FARMACOS.USA MENOR NUMERO DE FARMACOS.

BACILOSCOPIABACILOSCOPIA• NEGATIVO (-)NEGATIVO (-) BACILOS EN 100 CAMPOS. BACILOS EN 100 CAMPOS.

• POSITIVO (+)POSITIVO (+) MENOS 1 BAAR MENOS 1 BAAR PROMEDIO/CAMPO EN 100 C. PROMEDIO/CAMPO EN 100 C. OBSERVADOS OBSERVADOS

(10 A 99 BACILOS/CAMPO)(10 A 99 BACILOS/CAMPO)

• POSITIVO 2 (++)POSITIVO 2 (++) 1 A 10 BAAR 1 A 10 BAAR PROMEDIO/CAMPO EN 50 C. OBERVADOSPROMEDIO/CAMPO EN 50 C. OBERVADOS

• POSITIVO 3 (+++)POSITIVO 3 (+++) MAS DE 10 BAAR MAS DE 10 BAAR PROMEDIO/C. OBSERVADOSPROMEDIO/C. OBSERVADOS

PAUCIBACILARPAUCIBACILAR

• PRESENTES DE 1 A 9 BAAR EN 100 PRESENTES DE 1 A 9 BAAR EN 100 CAMPO MICROSCOPICOS CAMPO MICROSCOPICOS OBSERVADOS.OBSERVADOS.

Fundamentos del tratamiento farmacológicoFundamentos del tratamiento farmacológico  • Tratamiento acortado es la intervención sanitaria más eficaz.Tratamiento acortado es la intervención sanitaria más eficaz.

• Tratamientos con medicamentos de alta eficacia (Evita cepas Tratamientos con medicamentos de alta eficacia (Evita cepas mutantes resistentes) y fracasos.mutantes resistentes) y fracasos.

• Tiempo suficiente de tratamiento y con número de tomas Tiempo suficiente de tratamiento y con número de tomas adecuado.adecuado.

• Reacciones adversas mínimas.Reacciones adversas mínimas.

• DOTS DOTS DIRECTAMENTE OBSERVADO por la enfermera del DIRECTAMENTE OBSERVADO por la enfermera del PCT PCT

COLONIA DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS CRECIENDO EN MEDIO DE CULTIVO LÖWENSTEIN-

JENSEN.

(Tinción Acido-Rápida o Acid-Fast Stain)

utiliza como solución decolorante una mezcla de etanol y ácido clorhídrico. Estos microorganismos una vez coloreados son resistentes a la decoloración ácido-alcohólica y por eso se denominan

Bacilos Acido Alcohol Resistentes (BAAR).

Típicas colonias rugosas de Micobacterium tuberculosis desarrollándose en medio de Lowenstein-Jensen. Este es un cultivo positivo de tres cruces (+++),

después de 20 días de haber sido inoculado.

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE DIAGNOSTICADO DE MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE DIAGNOSTICADO DE TUBERCULOSISTUBERCULOSIS

  

• Paciente con TBC: atención médica, evaluación por enfermería, Paciente con TBC: atención médica, evaluación por enfermería, asistencia social, psicología, evaluación nutricional, salud sexual y asistencia social, psicología, evaluación nutricional, salud sexual y reproductiva.reproductiva.

• Referencias a especialistasReferencias a especialistas

• Exámenes de laboratorio o imágenes necesarios.Exámenes de laboratorio o imágenes necesarios.

Todo paciente diagnosticado de TB, debe contar con: Todo paciente diagnosticado de TB, debe contar con:

• Prueba Sensibilidad Rápida isoniazida y rifampicinaPrueba Sensibilidad Rápida isoniazida y rifampicina• Cultivo (Lowenstein-Jensen, Ogawa, MODS o BACTEC MGIT)Cultivo (Lowenstein-Jensen, Ogawa, MODS o BACTEC MGIT)• ELISA o quimioluminiscencia para VIH.ELISA o quimioluminiscencia para VIH.• Hemograma, Glucosa y creatinina Hemograma, Glucosa y creatinina • Pruebas de función hepática: TGO, TGP, fosfatasa alcalina,BT,BF, PT Pruebas de función hepática: TGO, TGP, fosfatasa alcalina,BT,BF, PT

y PF y PF • Rayos X de ToraxRayos X de Torax• Prueba de embarazo a mujeres en edad fértilPrueba de embarazo a mujeres en edad fértil• Otros exámenes que considere necesariosOtros exámenes que considere necesarios

Esquemas de TratamientoEsquemas de Tratamiento• Prueba de sensibilidad a drogas (PSD) rápida (isoniacida Prueba de sensibilidad a drogas (PSD) rápida (isoniacida

y rifampicina).y rifampicina). • Moleculares (Genotype® MTDRplus) Moleculares (Genotype® MTDRplus) • Fenotípicas rápidas (MODS, Griess). Fenotípicas rápidas (MODS, Griess).

• Las PSD rápidas deben ser implementadas de manera universal Las PSD rápidas deben ser implementadas de manera universal en todo Essalud de forma progresiva.en todo Essalud de forma progresiva.

• Todo paciente diagnosticado de TB Pulmonar deberá enviarse Todo paciente diagnosticado de TB Pulmonar deberá enviarse una muestra para una muestra para MODS (casos con baciloscopía positiva o MODS (casos con baciloscopía positiva o negativa)negativa) o o Griess (casos con baciloscopía positiva),Griess (casos con baciloscopía positiva), asegurándose que sea admitida por el laboratorio antes de asegurándose que sea admitida por el laboratorio antes de iniciar la terapia. iniciar la terapia.

• Resultados 2 a 3 semanas para MODSResultados 2 a 3 semanas para MODS 3 a 4 semanas para GRIESS.3 a 4 semanas para GRIESS.

La vigencia de estas PSD será de 2 meses a partir de la fecha de La vigencia de estas PSD será de 2 meses a partir de la fecha de toma toma

de muestra.de muestra.

Genotype® MTDRplusGenotype® MTDRplus : :• Pacientes antes tratadosPacientes antes tratados

• Pacientes con fracaso a esquema con Drogas de primera Pacientes con fracaso a esquema con Drogas de primera línea, sin evidencia previa de TB MDRlínea, sin evidencia previa de TB MDR

• Afectados con caso índice con grado de drogo-resistenciaAfectados con caso índice con grado de drogo-resistencia

• Población vulnerable: Presos,gestantes, niños,Población vulnerable: Presos,gestantes, niños,

• Comorbilidades: VIH, DBT, Hepatopatía, IRC, etc.,Comorbilidades: VIH, DBT, Hepatopatía, IRC, etc.,

• Trabajadores de saludTrabajadores de salud

• Si se detectan mutaciones compatibles con TB MDR, por Si se detectan mutaciones compatibles con TB MDR, por medio de la misma muestra se realizará PSD molecular a medio de la misma muestra se realizará PSD molecular a drogas de segunda línea (Genotype® MTDRsecond line) a fin drogas de segunda línea (Genotype® MTDRsecond line) a fin de tamizar la posibilidad de una cepa XDR.de tamizar la posibilidad de una cepa XDR.

• Essalud deberá garantizar la realización de las Essalud deberá garantizar la realización de las pruebas en mención.pruebas en mención.

• Coordinación con INS o entidades privadas Coordinación con INS o entidades privadas acreditadas.acreditadas.

• Resultados de PSD rápidas genotípicas deben Resultados de PSD rápidas genotípicas deben estar disponibles luego de 2 a 3 días de estar disponibles luego de 2 a 3 días de recibida la muestra por el Laboratorio que lo recibida la muestra por el Laboratorio que lo realice.realice.

• Resultados de PSD rápidas (isoniazida y Resultados de PSD rápidas (isoniazida y rifampicina) tienen una alta confiabilidad sin rifampicina) tienen una alta confiabilidad sin embargo deben ser confirmados con los embargo deben ser confirmados con los resultados de las PSD convencionales.resultados de las PSD convencionales.

Esquema para TB sensible:Esquema para TB sensible: • Para pacientes con susceptibilidad demostrada a Para pacientes con susceptibilidad demostrada a

isoniazida y rifampicina o para pacientes que NO isoniazida y rifampicina o para pacientes que NO cumplan criterios de caso probable de cumplan criterios de caso probable de

tuberculosis resistente.tuberculosis resistente.    

Fase uno: 2 meses (HREZ) diario + Fase Dos: 4 meses (HR) tres veces por semana

Indicado por médico del CAS primer nivel de atención, o por el responsable del PCT.

La fase dos puede ser: lunes, miércoles y viernes; o martes, jueves y sábado.

LECTURA RESULTADOSLECTURA RESULTADOS Luego de 2 a 3 semanas de incubación, Colonia Luego de 2 a 3 semanas de incubación, Colonia

cremas, rugosas, aspecto coliflor superficie del medio cremas, rugosas, aspecto coliflor superficie del medio no cambian de color no cambian de color

(-) (-) No se observan colonias No se observan colonias

(Nº)(Nº) Numero total de colonias, si hay menos de 20 Numero total de colonias, si hay menos de 20 coloniascolonias

(+) (+) 20 a 100 colonias 20 a 100 colonias

(++) (++) Colonias separadas mas de 100 Colonias separadas mas de 100

(+++)(+++) Colonias confluentes (Toda la superficie) Colonias confluentes (Toda la superficie)

(C)(C) Contaminado Contaminado

TBC MILIAR,TBC DE MAMA BILATERALTBC MILIAR,TBC DE MAMA BILATERAL

• The performance of Xpert MTB/RIF, an automated molecular test forThe performance of Xpert MTB/RIF, an automated molecular test for• Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis (MTB) and resistance to rifampin (RIF)(MTB) and resistance to rifampin (RIF)

• 1730 patients with suspected drug-sensitive or multidrug-resistant 1730 patients with suspected drug-sensitive or multidrug-resistant pulmonary tuberculosis.pulmonary tuberculosis.

• Eligible patients in Peru, Azerbaijan, South Africa, and India Eligible patients in Peru, Azerbaijan, South Africa, and India

• Provided three sputum specimens each.Provided three sputum specimens each.

MAPA DE MORBILIDAD (X 100 000 Hab) – AÑO MAPA DE MORBILIDAD (X 100 000 Hab) – AÑO 20102010

Lima Ciudad 187.2Lima Ciudad 187.2

Ucayali 173.6Ucayali 173.6

M de Dios 147.7 M de Dios 147.7

Ica 117.8Ica 117.8

NUMERO DE PACIENTES CON TBC EN EL NUMERO DE PACIENTES CON TBC EN EL PERUPERUCASOS DE PCTES TBC MDRCASOS DE PCTES TBC MDR

CASOS DE PCTES TBC XDRCASOS DE PCTES TBC XDR

• EN EL AÑO 2010 SE REPORTARON 1073 CASOS DE EN EL AÑO 2010 SE REPORTARON 1073 CASOS DE ESTUDIANTES CON TBC.ESTUDIANTES CON TBC.

• EN LIMA LIMA ESTE (EL AGUSTINO) 172 CASOS, EL 50% EN LIMA LIMA ESTE (EL AGUSTINO) 172 CASOS, EL 50% ANTECEDENTE DE CONTACTOANTECEDENTE DE CONTACTO

• LA FAMILIA CONTAGIALA FAMILIA CONTAGIA

• OTRA POBLACION ES EL PERSONAL DE SALUD : H. LOAYZA OTRA POBLACION ES EL PERSONAL DE SALUD : H. LOAYZA DESDE 1990 HASTA AHORA 114 CASOS REPORTADOS DE TBC DESDE 1990 HASTA AHORA 114 CASOS REPORTADOS DE TBC INTRAINSTITUCIONALINTRAINSTITUCIONAL

• TBC MDR : LIMA CIUDAD 72 LIMA ESTE 68, LIMA SUR 35, TBC MDR : LIMA CIUDAD 72 LIMA ESTE 68, LIMA SUR 35, CALLAO 26, LA LIBETAD 10 .CALLAO 26, LA LIBETAD 10 .

• EN EL 2008 702 PACIENTES CON TBC INDIGENAS, 9 MDREN EL 2008 702 PACIENTES CON TBC INDIGENAS, 9 MDR

• TBC EN CHOFERES DE ATE: 274 HOMBRES CON TBC: 44 TBC EN CHOFERES DE ATE: 274 HOMBRES CON TBC: 44 FUERON COBRADORES CHOFERES, DE ELLOS 4.9% TBC MDRFUERON COBRADORES CHOFERES, DE ELLOS 4.9% TBC MDR

• El Perú es un país TUBERCULOSO. Somos los primeros en Latinoamerica con pctes resistentes (MDR y XDR).

• En 1996, logro disminuir las Tasas de TBC entre 8% y 10% cada año.

• El PCT refirió que la TBC MDR no era un problema por 230 casos.

• Sin embargo, el INS informó que eran 1500 infectados. .

• Se les trato como un bacilo comunSe les trato como un bacilo comun : la enfermedad se hizo más fuerte y contagiosa y elevó la tasa de enfermos con MDR del 12 al 20%..

• En 5 años la bacteria se fortaleció por una estadística errada y un esquema inadecuado.

• En 1996 se da Esquema Dos, mismos medicamentos a los que ya habían fracasado mas Estreptomicina.

• Error fue legitimado por PCT - Directiva 006-96-PCT de abril de 1996.

LA EPIDEMIA OCULTA

• El INS detectó que la TBC MDR aumentó dramáticamente desde que se inició el tratamiento Esquema Dos en 1996.

• Todos los pacientes recaian , el PNCT ocultó esa información. sólo se registró 4.5% de fracasos. .

• El porcentaje real fue 44%.

• “Es decir, 8 de cada 10 sometidos a dicho tratamiento habían fracasado nuevamente o habían fallecido”

TUBERCULOSIS EN PUNOTUBERCULOSIS EN PUNO

TUBERCULOSIS EN PUNOTUBERCULOSIS EN PUNO

SE DETECTARON 199 CASOS EN EL 2010 MINSASE DETECTARON 199 CASOS EN EL 2010 MINSA

LAS EDADES ENTRE 15 y 35 AÑOS.LAS EDADES ENTRE 15 y 35 AÑOS.

EL 60% SON VARONESEL 60% SON VARONES

CASOS SE REGISTRARON EN :CASOS SE REGISTRARON EN :• SAN ROMÁN (79)SAN ROMÁN (79)• PUNO (32)PUNO (32)• SANDIA (28)SANDIA (28)• HUANCANÉ (21)HUANCANÉ (21)• EL COLLAO (16)EL COLLAO (16)

PACIENTES CON TBC EN HOSPITAL PACIENTES CON TBC EN HOSPITAL BASE III ESSALUD PUNO 2011BASE III ESSALUD PUNO 2011

0

5

MESES

PCTE

DISTRIBUCION POR MESES

Serie1

Serie1 1 1 1 1 1 2 0 5 2 3 1 1

E F M A M J J A S O N DI

TBC EXTRAPULMONAR  

PLEURA 4

GANGLIONAR 1

UROGENITAL 1

OSEA 5

MENINGEA 1

MULTISITEMICA 1

PERICARDIO 1

RENAL 1

TOTAL 15

Cerro San

Cosme

Nosotros tenemos

TBC MDRXDR

XXDR

= TBC

PENDIENTE EN TBC?PENDIENTE EN TBC?• PACIENTES PRESOSPACIENTES PRESOS• PACIENTES DROGADICTOSPACIENTES DROGADICTOS• FAMILIAS Y HIJOSFAMILIAS Y HIJOS• CENTROS DE REPOSO O SANATORIOSCENTROS DE REPOSO O SANATORIOS• PACIENTES CON HIV O CANCERPACIENTES CON HIV O CANCER• PACIENTES PERSONAL DE SALUDPACIENTES PERSONAL DE SALUD• AISLAMIENTOAISLAMIENTO• APOYO ALIMENTARIOAPOYO ALIMENTARIO• PACIENTES PEDIATRICOSPACIENTES PEDIATRICOS• INSTITUTO DE TUBERCULOSISINSTITUTO DE TUBERCULOSIS• ENSEÑANZA EN LAS UNIVERSIDADES COMO CURSOENSEÑANZA EN LAS UNIVERSIDADES COMO CURSO• PRESUPUESTOPRESUPUESTO• NUEVA NORMANUEVA NORMA• ETC, ETC, ETC,ETC, ETC, ETC,

DECLARAR EN EMERGENCIA A LA TUBERCULOSIS EN PERUDECLARAR EN EMERGENCIA A LA TUBERCULOSIS EN PERU

GRACIAS POR SU ATENCION

BRINDALE UNA SONRISA A UN NIÑO Y SE ILUMINARA NUESTRO MUNDO. L.A.C.F

DR. LUIS ALONSO CERVERA FARFANDR. LUIS ALONSO CERVERA FARFAN

• MEDICO CIRUJANO - ESPECIALISTA EN MEDICO CIRUJANO - ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIA “HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO NEUMOLOGIA “HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE”UNANUE”

• MAGISTER EN ADMINISTRACION Y GESTION EN MAGISTER EN ADMINISTRACION Y GESTION EN SALUDSALUD

• HOSPITAL BASE III ESSALUD - PUNOHOSPITAL BASE III ESSALUD - PUNO

• CLINICA INTERNACIONAL “LAS KALAS” - PUNO CLINICA INTERNACIONAL “LAS KALAS” - PUNO

• CELULAR: 993461761CELULAR: 993461761