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7/24/2019 Formatos Essalud Version 02 - 2015

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DISTRIBUCIN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

(VERSIN: 02)

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DECLARACIN JURADADE RELACION DE CONCUBINATO Y/O DOMICILIO

DECLARO BAJO JURAMENTO(titular):

Que, desde mantengo una relacin de hecho, con el(la) seor(a); habiendo fijado nuestro domicilio comn en el inmueble antes sealado y producto de nuestra

convivencia, hemos procreado a nuestro(os) hijo(os) (de ser el caso):

Que ambos estamos libres de impedimento matrimonial, conforme dispone el artculo 326 del Cdigo Civil. En caso de trmino deesta relacin de concubinato, mecomprometo a comunicar inmediatamente a EsSalud.

Que la informacin consignada en la presente declaracin es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalizacin posteriorestablecidas en la Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artculospertinentes del Cdigo Penal, sin perjuicio, de que EsSalud recupere el valor de las prestaciones otorgadas, en caso decomprobarse falsedad.

Correo electrnicoFecha nacimiento

(DD/MM/AAAA)

Gnero N Telfono o Celular

Nombre va (Especificar calle, jirn, avenida,etc) Nmero Departam Interior Manzana N Lote N Km N Block N Etapa

Nombre Zona (Especificar AAHH, Urb, comunidad) Referencia

Estado civil

Departamento Provincia Distrito

Firma del Concubino(a)Firma del Asegurado Titular

DNI CARNET EXTRANJERA PASAPORTE

Nmero

F

M

Soltero(a) Viudo(a)

Divorciado (a)

Segundo apellidoPrimer apellido Nombre(s)

Fecha de la declaracin

Huella dactilar Huella dactilar

Correo electrnicoFecha nacimiento

Gnero N Telfono o CelularEstado civil

DNI CARNET EXTRANJERA PASAPORTE

Nmero

F

M

Soltero(a) Viudo(a)

Divorciado (a)

Segundo apellidoPrimer apellido Nombre(s)

COMUN

(DD/MM/AAAA)

(DD/MM/AAAA)

(DD/MM/AAAA)


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SeguroRegular


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SeguroRegular


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