trombose, een bloedstollend probleemfagginge.home.xs4all.nl/_wdh/2007/trombose.pdf · arteriële...

Trombose, Trombose, een bloedstollend een bloedstollend

probleemprobleemMarijaMarija VidakovicVidakovic, internist , internist

i.o. & i.o. & CamillaCamilla WinterkornWinterkorn

Duodagen Malta 2007Duodagen Malta 2007

10 10 StellingenStellingen

1.1. EenEen verhoogdeverhoogde dd--dimeerdimeer is is

specifiekspecifiek voorvoor eeneen

longembolielongembolie..

2.2. RokenRoken is is eeneen risicofactorrisicofactor voorvoor

veneuzeveneuze trombotrombo--embolieembolieëënn


3.3. AspirineAspirine is is zinvolzinvol alsals preventiepreventie

voorvoor eeneen vliegreisvliegreis naarnaar

AustraliAustraliëë

4. 4. IkIk adviseeradviseer mijnmijn patipatiëëntennten

steunkousensteunkousen tete dragendragen tijdenstijdens

hunhun vliegreisvliegreis naarnaar AustraliAustraliëë


5.5. Na Na eeneen DVT is het DVT is het adviesadvies omom

minstensminstens 2 2 jaarjaar eeneen steunkoussteunkous

tete dragendragen

6.6. BijBij patipatiëëntennten met met eeneen

maligniteit en maligniteit en trombosetrombose

prefereerprefereer ikik coumarinescoumarines bovenboven

LMWHLMWH


7.7. De De meestemeeste trombosebenentrombosebenen bijbij

zwangerenzwangeren tredentreden op in het op in het

rechterrechter beenbeen

8.8. EenEen nognog nietniet goedgoed op op

antistollingantistolling ingesteldeingestelde patient patient

met DVT met DVT dientdient bedrustbedrust tete

houdenhouden..


9. 9. CoumarinesCoumarines in de in de

zwangerschapzwangerschap zijnzijn altijdaltijd

gecontraindiceerdgecontraindiceerd

10. echo10. echo--dopplerdoppler onderzoekonderzoek van van

de de venenvenen van het been en van het been en

bekkenbekken is de is de goudengouden standaardstandaard

in de in de diagnostiekdiagnostiek van DVT.van DVT.

Groene kaart informatieGroene kaart informatie

Mevrouw Theunissen, 37 jaar,werkzaam als Mevrouw Theunissen, 37 jaar,werkzaam als systeemontwerper is u bekend met epilepsie & systeemontwerper is u bekend met epilepsie & pollenallergie. Drie jaar geleden is zij kortdurend pollenallergie. Drie jaar geleden is zij kortdurend opgenomen geweest in de PAAZ ivm een opgenomen geweest in de PAAZ ivm een depressie. Ze heeft pas een nieuwe vriend, een depressie. Ze heeft pas een nieuwe vriend, een LAT relatie. Uit haar eerdere relatie heeft ze geen LAT relatie. Uit haar eerdere relatie heeft ze geen kinderen..kinderen..

Vorig jaar heeft u haar behandeld voor een Vorig jaar heeft u haar behandeld voor een chlamydiainfectiechlamydiainfectie..

Medicatie: Carbamazepine 600 mg, Medicatie: Carbamazepine 600 mg, CetirizineCetirizine10 10 mg en mg en CyproteronCyproteron//ethinylestradiolethinylestradiol

Groene kaart informatieGroene kaart informatie

In haar familie komt factor V Leiden In haar familie komt factor V Leiden deficideficiëëntie voor evenals ntie voor evenals hyperhomocystehyperhomocysteïïnemienemie voor.voor.

Zij rookt 20 sigaretten per dag, heeft een Zij rookt 20 sigaretten per dag, heeft een BMI van 29 kg/m2, Er is een lichte BMI van 29 kg/m2, Er is een lichte hyperlipidaemiehyperlipidaemie ((cholchol + TG iets verhoogd)+ TG iets verhoogd)

U heeft haar regelmatig gewezen op haar U heeft haar regelmatig gewezen op haar ongunstige cardiovasculaire risicoprofiel ongunstige cardiovasculaire risicoprofiel en het stoppen met roken besproken, en het stoppen met roken besproken, echter zonder veel succes te nu toe.echter zonder veel succes te nu toe.

consulatieconsulatie

Zij komt bij u op het spreekuur met het Zij komt bij u op het spreekuur met het

verzoek om verzoek om ““echte aspirineechte aspirine”” waarvan ze waarvan ze

vernomen heeft dat dit goed werkt tegen vernomen heeft dat dit goed werkt tegen

bloedproppen. Zij gaat n.l. binnenkort op bloedproppen. Zij gaat n.l. binnenkort op

vakantie naar Malta en is bang dat ze door vakantie naar Malta en is bang dat ze door

de warmte eerder kans op de warmte eerder kans op ““bloedproppenbloedproppen””

heeft. Ze heeft immers altijd last van heeft. Ze heeft immers altijd last van

dikke enkels als het heet is.dikke enkels als het heet is.

Vraagstelling 1Vraagstelling 1

�� Welke factoren bevorderen bij Mw. T Welke factoren bevorderen bij Mw. T de kans op DVT?de kans op DVT?

�� Welke invloed heeft Welke invloed heeft acetylsalicylzuuracetylsalicylzuurop de preventie van DVT?op de preventie van DVT?

�� Zijn er anamnestisch aanwijzingen Zijn er anamnestisch aanwijzingen voor chronisch veneuze voor chronisch veneuze insufficiinsufficiëëntie?ntie?

ConsulatieConsulatie

�� Welke adviezen geeft u haar mee Welke adviezen geeft u haar mee

voor de vakantie?voor de vakantie?

�� Krijgt zij ASA van u?Krijgt zij ASA van u?

TheorieTheorie

Getallen VTEGetallen VTE

�� VTE: jaarlijks 2VTE: jaarlijks 2--3/ 1000 inwoners3/ 1000 inwoners

�� Gemiddeld lifeGemiddeld life--time risico 2%time risico 2%

�� JaarlijksJaarlijks 4 DVT 4 DVT patipatiëëntennten per per praktijkpraktijk

�� symptsympt DVT DVT �� 50% 50% asymptasympt PEPE

�� symptsympt PE PE �� 80% 80% asymptasympt DVTDVT

�� 25% van verdenkingen is positief25% van verdenkingen is positief

�� Bij 80% kan oorzaak worden Bij 80% kan oorzaak worden

gevondengevonden

Oorzaken VTEOorzaken VTEVirchow’s triade (1859)

�� hypercoagulabiliteithypercoagulabiliteit

�� vaatwandschadevaatwandschade

�� bloedstasebloedstase

VerworvenVerworvenRisicofactoren VTERisicofactoren VTE

�� MaligniteitMaligniteit

�� CVCCVC

�� OperatieOperatie

�� TraumaTrauma

�� ZwangerschapZwangerschap

�� KraambedKraambed

�� Orale anticonceptieOrale anticonceptie

�� ImmobiliteitImmobiliteit

�� TamoxifenTamoxifen

�� obesitasobesitas

�� VaricosisVaricosis

�� leeftijdleeftijd

�� Antifosfolipiden Antifosfolipiden antilichaam syndroomantilichaam syndroom

�� Myeloproliferatieve Myeloproliferatieve ziekteziekte

�� IBDIBD

�� HyperviscositeitHyperviscositeit

�� SickelcelanemieSickelcelanemie

�� HyperhomocysteHyperhomocysteïïneminemiee

�� Nefrotisch syndroomNefrotisch syndroom

Erfelijke Erfelijke Risicofactoren VTERisicofactoren VTE

�� Factor V Leiden mutatieFactor V Leiden mutatie

�� ProtrombineProtrombine gen mutatiegen mutatie

�� ProteProteïïne S deficine S deficiëëntientie

�� ProteProteïïne C deficine C deficiëëntientie

�� Antitrombine deficiAntitrombine deficiëëntientie

�� Verhoogde factor VIII, IX, XIVerhoogde factor VIII, IX, XI

�� dysfibrinogenemiedysfibrinogenemie

35x35xoacoac+ factor V + factor V

((heterozygootheterozygoot))

4x4xorale orale

anticonceptieanticonceptie

1.3 1.3 –– 9.1x9.1x1%1%AntitrombineAntitrombine

22--3 x3 x20%20%HyperhomocystHyperhomocyst..

22--3 x3 x66--20%20%ProtrombineProtrombine mutmut

0.4 0.4 -- 3.1x3.1x55--10%10%ProteineProteine SS

0.5 0.5 –– 3.6x3.6x55--10%10%ProteineProteine CC

55--6 x 6 x 2020--25 %25 %Factor VIIIFactor VIII

55--7 x7 x

80 x80 x

20% 20% heterozygootheterozygoot

11--2% 2% homozygoothomozygoot

Factor V LeidenFactor V Leiden

Relatief Relatief

RisicoRisicoIncidentie Incidentie

onder VTEonder VTERisicofactorRisicofactor

Vervolg casus:Vervolg casus:

�� De volgende week vertrekt ze met het De volgende week vertrekt ze met het

vliegtuig naar Malta. Het is warm en droog vliegtuig naar Malta. Het is warm en droog

in het vliegtuig en ze drinkt een stevig in het vliegtuig en ze drinkt een stevig

glas alcohol. De reis duurt langer dan glas alcohol. De reis duurt langer dan

verwacht en wankel stapt ze op warme verwacht en wankel stapt ze op warme

Maltezer bodem. Eenmaal in het hotel valt Maltezer bodem. Eenmaal in het hotel valt

ze als een blok in slaap. Pas laat ontwaakt ze als een blok in slaap. Pas laat ontwaakt

ze met droge keel en bonzend hoofd. Ze ze met droge keel en bonzend hoofd. Ze

merkt dat haar linker been merkt dat haar linker been ””slaaptslaapt””. Het is . Het is

tijd voor het Maltezer nachtleventijd voor het Maltezer nachtleven……....

VraagstellingVraagstelling

�� Welke invloed heeft alcohol op DVT?Welke invloed heeft alcohol op DVT?

�� Is het lang in een vliegtuig zitten van Is het lang in een vliegtuig zitten van

invloed?invloed?

�� Welke preventieve maatregelen zijn er te Welke preventieve maatregelen zijn er te

nemen?nemen?

�� Is een Is een ““slapende beenslapende been”” nog van invloed op nog van invloed op

de kans op DVT?de kans op DVT?

THEORIETHEORIE

Vliegen en tromboseVliegen en trombose““the the economyeconomy classclass syndromesyndrome””

�� Lange reizen 2Lange reizen 2--4x verhoogd risico4x verhoogd risico

�� Studies Charles de Studies Charles de GaulleGaulle en Madrid:en Madrid:

PE onder 0,4 per 1 miljoen PE onder 0,4 per 1 miljoen arrivalsarrivals

�� 1 per honderd miljoen indien < 1 per honderd miljoen indien < 5000 km5000 km

�� 4,8 per miljoen indien> 10.000 km4,8 per miljoen indien> 10.000 km

�� Oorzaken: Oorzaken: stasestase, hypobare , hypobare hypoxiehypoxie?, ?, dehydratie?dehydratie?

Vliegen en tromboseVliegen en trombose

�� MedianeMediane vliegduur 24 uurvliegduur 24 uur

�� UltrasonografieUltrasonografie

�� 10% 10% asymptasympt DVT zonder DVT zonder

steunkousensteunkousen

�� 0% 0% asymptasympt DVT met steunkousenDVT met steunkousen

Preventie VTE bij vliegenPreventie VTE bij vliegen

�� Review van 10 gerandomiseerde studies:Review van 10 gerandomiseerde studies:

steunkousen op vlucht > 4 uur geeft steunkousen op vlucht > 4 uur geeft

reductie op incidentie reductie op incidentie asymptasympt DVT en DVT en

oedeemoedeem

�� Mensen at risk:Mensen at risk:

--steunkousen (onder knie)steunkousen (onder knie)

--profylactische dosis LMWHprofylactische dosis LMWH

-- geen evidence voor aspirinegeen evidence voor aspirine

Maltezer nachtlevenMaltezer nachtleven……..

Mevrouw Theunissen weet al snel de Mevrouw Theunissen weet al snel de

bloemetjes buiten te zetten. De sfeer is bloemetjes buiten te zetten. De sfeer is

de disco is zwoel en ze gaat van hand de disco is zwoel en ze gaat van hand

tot hand. Drank is aan haar zijde en als tot hand. Drank is aan haar zijde en als

ze tegen de kleine uurtjes vertrekt, is ze tegen de kleine uurtjes vertrekt, is

haar gang onvast. Bij het hotel besluit haar gang onvast. Bij het hotel besluit

ze tot ze tot nightnight swimmingswimming. Helaas glijdt ze . Helaas glijdt ze

bij de luxueuze pool uit en verzwikt bij de luxueuze pool uit en verzwikt

haar rechter enkel. Hevige pijn houdt haar rechter enkel. Hevige pijn houdt

haar uit de slaap.haar uit de slaap.

The day afterThe day after……

Op aanraden van de reisleider bezoekt Op aanraden van de reisleider bezoekt

mevr. T. het lokale hospitaal. Haar enkel mevr. T. het lokale hospitaal. Haar enkel

is blauw gezwollen en ze kan er niet op is blauw gezwollen en ze kan er niet op

staan. De foto wijst gelukkig niet op een staan. De foto wijst gelukkig niet op een

fractuur. Ze krijgt een gipsspalk, krukken fractuur. Ze krijgt een gipsspalk, krukken

en ziet zichzelf vervolgens de resterende en ziet zichzelf vervolgens de resterende

dagen liggend onder een palmboom dagen liggend onder een palmboom

genieten van cocktails en genieten van cocktails en naproxennaproxen……..

Vragen:Vragen:

�� Is bij een Is bij een enkeldystorsieenkeldystorsie de kans op de kans op

DVT verhoogd?DVT verhoogd?

�� Zijn bij deze immobilisatie Zijn bij deze immobilisatie

preventieve maatregelen preventieve maatregelen

noodzakelijk?noodzakelijk?

THEORIETHEORIE

Profylaxe bij immobilisatieProfylaxe bij immobilisatie

�� NadroparineNadroparine 2850 IE 2850 IE scsc 1dd1dd

�� Fracturen van onderste Fracturen van onderste

extremiteiten, bekken of extremiteiten, bekken of wvkwvk, of , of

buikbuik-- of thoraxtrauma:of thoraxtrauma:

nadroparinenadroparine (of acenocoumarol) tot (of acenocoumarol) tot

voldoende mobilisatie of verwijdering voldoende mobilisatie of verwijdering

gips.gips.

Het noodlotHet noodlot……

�� Na twee dagen rust gaat haar gips Na twee dagen rust gaat haar gips

vreselijk knellen.De pijn neemt vreselijk knellen.De pijn neemt

helaas ook weer toe. Mevr. T helaas ook weer toe. Mevr. T

vertrouwt het niet en meldt zich op vertrouwt het niet en meldt zich op

aanraden van de receptionist van het aanraden van de receptionist van het

hotel bij een Maltezer hotel bij een Maltezer

huisartsenpost, waar ze zich door huisartsenpost, waar ze zich door

een jonge engelse arts uitvoerig laat een jonge engelse arts uitvoerig laat

onderzoekenonderzoeken……

Lichamelijk onderzoekLichamelijk onderzoek……

�� Welk lichamelijk onderzoek is zinvol Welk lichamelijk onderzoek is zinvol

bij verdenking van DVT?bij verdenking van DVT?

In goede handenIn goede handen……

�� Het lichamelijk onderzoek geeft geen Het lichamelijk onderzoek geeft geen uitsluitsel en besloten wordt tot een uitsluitsel en besloten wordt tot een echo echo dopplerdoppler onderzoek van de diepe onderzoek van de diepe kuitvenen op de polikliniek. Hierbij kuitvenen op de polikliniek. Hierbij worden geen afwijkingen gezien en worden geen afwijkingen gezien en gerustgesteld neemt ze de taxi terug gerustgesteld neemt ze de taxi terug naar het Hotel, waar de palmboom naar het Hotel, waar de palmboom wachtwacht……

Maltezer mijmeringenMaltezer mijmeringen……

�� Is DVT met echo Is DVT met echo dopplerdoppler

uitgesloten?uitgesloten?

�� Welk beleid zou u voorstaan?Welk beleid zou u voorstaan?

�� Zijn er nog andere onderzoeken Zijn er nog andere onderzoeken

noodzakelijk?noodzakelijk?

THEORIETHEORIE

DifferentiaalDifferentiaal diagnose DVTdiagnose DVT

�� MusculairMusculair ((bloedingbloeding, , ontstekingontsteking))

�� LymphangitisLymphangitis ((hemolytischehemolytische streptococstreptococ))

�� lymfodeemlymfodeem

�� VeneuzeVeneuze insufficiinsufficiëëntientie

�� GeruptureerdeGeruptureerde BakerseBakerse cystecyste

�� CellulitisCellulitis

�� erysipelaserysipelas

�� TromboflebitisTromboflebitis

�� GewrichtsafwijkingenGewrichtsafwijkingen

�� ArteriArteriëëlele afsluitingafsluiting

Diagnostiek DVT in Diagnostiek DVT in huisartspraktijkhuisartspraktijk

�� ManMan 11

�� Orale anticonceptieOrale anticonceptie 11

�� MaligniteitMaligniteit 11

�� Recente operatieRecente operatie 11

�� Geen traumaGeen trauma 11

�� Uitgezette venenUitgezette venen 11

�� Kuitomvang Kuitomvang ∆∆ 3 cm3 cm 22

�� Verhoogde dVerhoogde d--dimeerdimeer 66

Prevalentie DVT (Oudega et al 2005)

•Score 0-3 0,7 (geen echo)

•Score 4-6 4,5 (echo)

•Score 7-9 21,7 (echo)

•Score 10-13 51,3 (echo)

Indien echo negatief, herhalen na 1 week

Maltagroep aanvraag Maltagroep aanvraag dd--dimeerdimeer

D-dimeer

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

D-dimeer

Wells score en DVTWells score en DVT

Wells scoreWells score……niet in eerste lijnniet in eerste lijn

�� 2e lijn: 55% laag risico, prevalentie van 2e lijn: 55% laag risico, prevalentie van DVT 3%DVT 3%

�� 1e lijn: 28% laag risico, prevalentie van 1e lijn: 28% laag risico, prevalentie van DVT 12%DVT 12%

�� Wells en Wells en dd--dimeerdimeer: : 2e 2e lijnlijn 1% 1% gemistgemist, ,

1e 1e lijnlijn 3% 3% gemistgemist

�� Oudega:1% Oudega:1% gemistgemist

DD--dimerendimeren

TF-VIIa Xa IIa

fibrine

XIa

IXa+VIII

fibrinogeen

plasmineplasminogeen

cross-linked fibrine

XIIIa

fibrine degradatie producten(D-dimeer)

Oorzaken verhoogd Oorzaken verhoogd dd--dimeerdimeer

�� Veneuze tromboVeneuze trombo--embolieembolie�� ArteriArteriëëlele trombotrombo--embolieembolie (MI, CVA, AF)(MI, CVA, AF)

�� DISDIS

�� (pre(pre--) ) eclampsieeclampsie

�� TrombolyticaTrombolytica gebruikgebruik

�� InfectieInfectie, sepsis, , sepsis, inflammatieinflammatie

�� OperatieOperatie, trauma, trauma

�� ErnstigErnstig leverfalenleverfalen

�� MaligniteitMaligniteit

�� NefrotischNefrotisch syndrsyndr. . NierfalenNierfalen

�� ZwangerschapZwangerschap

�� VasoVaso--occlusieocclusie bijbij sikkelcelziektesikkelcelziekte

Vervolg diagnostiekVervolg diagnostiek

�� CompressieCompressie--EchografieEchografie

�� DopplerDoppler--echografieechografie ((stroomrichtingstroomrichting en en ––snelheidsnelheid))

�� Duplex (Duplex (grijswaardegrijswaarde echografieechografie en en dopplerultrageluiddopplerultrageluid))

((tijdrovendtijdrovend, , vereistvereist veelveel ervaringervaring))

negatiefnegatief en en sterkesterke verdenkingverdenking? Na 1 wk ? Na 1 wk herhalenherhalen

�� Contrast Contrast venografievenografie

((pijnpijn, , invasiefinvasief, , reactiereactie op contrast, procedure op contrast, procedure gegeïïnduceerdenduceerde DVT)DVT)

Home sweet homeHome sweet home……

�� Omdat de pijn eigenlijk steeds erger Omdat de pijn eigenlijk steeds erger

wordt, meldt mevr. T. zich in wordt, meldt mevr. T. zich in

Nederland na een week bij haar Nederland na een week bij haar

huisarts. Deze laat direct een huisarts. Deze laat direct een echoecho--

dopplerdoppler vervaardigen, waarop een vervaardigen, waarop een

daverende trombus in een diepe daverende trombus in een diepe

kuitvenekuitvene zichtbaar is. Het been is zichtbaar is. Het been is

inmiddels sterk verdikt, rood en voelt inmiddels sterk verdikt, rood en voelt

warm aan.warm aan.

Compressie echografieCompressie echografielili: geen compressie: geen compressie Re: gecomprimeerdRe: gecomprimeerd

Vervolg BeleidVervolg Beleid……

�� Wat is nu uw therapeutisch beleid?Wat is nu uw therapeutisch beleid?

�� Welke adviezen met betrekking tot Welke adviezen met betrekking tot

activiteiten geeft u?activiteiten geeft u?

�� Met welke medicatie start u en voor Met welke medicatie start u en voor

hoe lang stelt u in?hoe lang stelt u in?

THEORIETHEORIE

Behandeling Behandeling tromboflebitistromboflebitis

�� TgvTgv infuusinfuus: :

heparinoheparinoïïdcremedcreme, NSAID, NSAID--gel, gel,

nitroglycerinezalfnitroglycerinezalf 22--6 dg 6 dg

diclofenac(geldiclofenac(gel) 2 dg) 2 dg

�� SpontaanSpontaan::

v v saphsaph magna: NSAID 6magna: NSAID 6--12 dg, 12 dg,

LMWH 6LMWH 6--30 dg30 dg

onderbeenonderbeen: : expectatiefexpectatief of of ziezie bovenboven

Behandeling DVTBehandeling DVT

Low Molecular Low Molecular WeightWeight HeparineHeparine

�� activeert antitrombineactiveert antitrombine→→ inactivatieinactivatie

XaXa (profylactische dosering) en (profylactische dosering) en IIaIIa

(therapeutische dosering)(therapeutische dosering)

�� dierlijkdierlijk materiaalmateriaal

�� minstens 5 dagenminstens 5 dagen

�� staken indien INR 2 staken indien INR 2

achtereenvolgende keren > 2.0achtereenvolgende keren > 2.0

Low Molecular Low Molecular WeightWeight HeparineHeparine

�� DalteparineDalteparine ((FragminFragmin) 200 IE/kg sc ) 200 IE/kg sc

1dd1dd

�� EnoxiparineEnoxiparine ((ClexaneClexane) 1,5 mg/kg sc ) 1,5 mg/kg sc

1dd1dd

�� NadroparineNadroparine ((FraxiparineFraxiparine, , FraxodiFraxodi) )

85,5 IE/kg sc 2dd85,5 IE/kg sc 2dd

�� TinzaparineTinzaparine ((InnohepInnohep) 175 IE/kg sc ) 175 IE/kg sc

1dd1dd

((geregisteerdgeregisteerd voorvoor behandelingbehandeling PE)PE)

TF-VIIa Xa IIa

fibrine

XIa

IXa+VIII

fibrinogeen

plasmineplasminogeen

cross-linked fibrine

XIIIa

fibrine degradatie producten(D-dimeer)

CoumarinederivatenCoumarinederivaten

�� RemmenRemmen vitvit k k afhankelijkeafhankelijke

stollingsfactorenstollingsfactoren in lever ( II, VII, in lever ( II, VII,

IX,X)IX,X)

�� 20% in NL 20% in NL fenprocoumonfenprocoumon: 68.000: 68.000

�� 80% in NL acenocoumarol: 273.00080% in NL acenocoumarol: 273.000

�� Voeding, lichamelijke Voeding, lichamelijke aktiviteitaktiviteit van van

invloed op INRinvloed op INR

�� 4444--50% van de tijd in goede INR 50% van de tijd in goede INR

rangerange

BehandelingsduurBehandelingsduur

steunkousensteunkousen

�� Preventie Preventie posttrombotischposttrombotisch syndrsyndr..

�� Zonder steunkousen 47Zonder steunkousen 47--60% 60%

posttrombotischposttrombotisch syndroom, met kousen (2 syndroom, met kousen (2

jrjr) 28% na 5 jaar.) 28% na 5 jaar.

�� Elastische kousen, drukklasse 3 (pijn: Elastische kousen, drukklasse 3 (pijn:

klasse II)klasse II)

�� Acute Acute fase:kousfase:kous afhafh van van hoogtehoogte trombosetrombose, ,

event event nana 3 3 mndmnd kouskous onderbeenonderbeen

�� Minstens 2 jaarMinstens 2 jaar

�� MobilisatieMobilisatie geengeen verhoogdeverhoogde kanskans op PE op PE tovtov

bedrustbedrust

Toekomst profylaxe en Toekomst profylaxe en behandeling VTEbehandeling VTE

�� PentasaccharidenPentasacchariden ((XaXa inhibitieinhibitie))

synthetischsynthetisch, , consistenterconsistenter, , reproduceerbaarreproduceerbaar

--fondaparinuxfondaparinux ((ArixtraArixtra) 1dd sc.) 1dd sc.

--idraparinuxidraparinux 1x/wk 2,5 mg sc.1x/wk 2,5 mg sc.

�� TrombineTrombine inhibitoreninhibitoren

lepirudinelepirudine ((RefludanRefludan) iv, ) iv, bivalirudinebivalirudine ((AngioxAngiox))

dabigatrandabigatran popo

�� DanaparoDanaparoïïdede ((OrgaranOrgaran))

--versterktversterkt effect effect antitrombineantitrombine

--profylaxeprofylaxe DVT DVT indienindien contrcontr--indicatieindicatie heparineheparine ((bvbv HIT)HIT)

--sc 2ddsc 2dd

Screening maligniteit bij Screening maligniteit bij idiopathische VTE?idiopathische VTE?

�� 10% van idiopathische VTE: binnen 1 jaar 10% van idiopathische VTE: binnen 1 jaar diagnose maligniteit (bij arm DVT 15%)diagnose maligniteit (bij arm DVT 15%)

�� Mn longMn long--, prostaat, prostaat--, colon en borstkanker, colon en borstkanker

�� Screening maligniteit geen verbeterde Screening maligniteit geen verbeterde maligniteit gerelateerde overlevingmaligniteit gerelateerde overleving

�� Mn 60 plussersMn 60 plussers

�� DD--dimeer> 4000 g/Ldimeer> 4000 g/L

Beckers et al. J Thromb Haemost 2006Beckers et al. J Thromb Haemost 2006

Maligniteit en tromboseMaligniteit en trombose

�� Maligniteit; 6x zoveel kans op VTEMaligniteit; 6x zoveel kans op VTE

�� Metastasen; 20x zoveel kans op VTEMetastasen; 20x zoveel kans op VTE

�� 20% kans op recidief20% kans op recidief

�� Behandeling bij VTE en maligniteit:LMWH Behandeling bij VTE en maligniteit:LMWH

�� Coumarine derivaten: meer recidief VTE, Coumarine derivaten: meer recidief VTE, moeilijk goed INR te houden, meer grote moeilijk goed INR te houden, meer grote bloedingen (13%) bloedingen (13%)

�� AntiAnti--neoplastischneoplastisch effecteffect

Een ongeluk komt nooit Een ongeluk komt nooit alleenalleen……

�� Ontgoocheld meldt zij zich weer bij haar Ontgoocheld meldt zij zich weer bij haar

huisarts voor verdere behandeling. In de huisarts voor verdere behandeling. In de

wachtkamer wordt zij plots niet lekker, wachtkamer wordt zij plots niet lekker,

transpireert en voelt een scherpe pijn in transpireert en voelt een scherpe pijn in

de linker zijde van haar borst. Een klein de linker zijde van haar borst. Een klein

kwartier later is zij met loeiende sirene kwartier later is zij met loeiende sirene

onderweg naar het nieuwe ziekenhuis in onderweg naar het nieuwe ziekenhuis in

Leidsche Rijn. Ondanks 5 l zuurstof per Leidsche Rijn. Ondanks 5 l zuurstof per

minuut blijft haar minuut blijft haar saturatiesaturatie bedenkelijkbedenkelijk……

EpiloogEpiloog……

�� Wat voor een Wat voor een

waarschijnlijkheidsdiagnose stelt u?waarschijnlijkheidsdiagnose stelt u?

�� Welke diagnostiek moet worden Welke diagnostiek moet worden

gedaan?gedaan?

�� Welke therapeutische opties zijn er?Welke therapeutische opties zijn er?

THEORIETHEORIE

DifferentiaalDifferentiaal diagnostiekdiagnostieklongembolielongembolie

�� PneumothoraxPneumothorax

�� PleuritisPleuritis

�� PneumoniePneumonie

�� PleuravochtPleuravocht

�� MyocardinfarctMyocardinfarct

�� AandoeningAandoening huidhuid (herpes zoster), (herpes zoster),

spierspier, rib ( , rib ( fractuurfractuur, ,

metastase,Tietzemetastase,Tietze))

Mortaliteit longembolieMortaliteit longembolie

�� Mortaliteit 2Mortaliteit 2--8 %8 %

�� Zonder behandeling mortaliteit 30 %Zonder behandeling mortaliteit 30 %

�� Indien overlijden, dan meestal in Indien overlijden, dan meestal in

eerste uren.eerste uren.

Diagnostiek longembolieDiagnostiek longembolie

Behandeling Behandeling longembolielongembolie

LMWH en LMWH en coumarinederivatencoumarinederivaten

�� minstens 5 dagenminstens 5 dagen

�� staken indien INR > 2.0 (2x)staken indien INR > 2.0 (2x)

�� TinzaparineTinzaparine ((InnohepInnohep) 175 IE/kg sc 1dd) 175 IE/kg sc 1dd

geregisteerdgeregisteerd voorvoor behandelingbehandeling PEPE

�� FenprocoumonFenprocoumon en en acenocoumarolacenocoumarol

�� MinstensMinstens 6 6 mndmnd behandelenbehandelen

�� IndienIndien recidiefrecidief: : levenslanglevenslang

�� Opname tot klinisch goed en INR 2 Opname tot klinisch goed en INR 2 achtereen volgende dagen> 2.0achtereen volgende dagen> 2.0

�� Toekomst: THUISBEHANDELINGToekomst: THUISBEHANDELING

TrombolyticaTrombolytica

�� LossenLossen gevormdegevormde trombitrombi opop

�� BevorderenBevorderen omzettingomzetting plasminogeenplasminogeen in in plasmineplasmine

�� Streptokinase, Streptokinase, urokinaseurokinase, tissue , tissue plasminogeenplasminogeen activatoractivator

�� AlleenAlleen bijbij bewezenbewezen massalemassale PE (RR PE (RR systsyst< < 90)90)

�� Lange Lange termijntermijn voordeelvoordeel onduidelijkonduidelijk

�� GeenGeen verbeteringverbetering overlevingoverleving

�� ComplcatiesComplcaties: : bloedingbloeding (3% (3% intracranieelintracranieel))

Vena cava filterVena cava filter

EmbolectomieEmbolectomie

�� Massale longembolie met Massale longembolie met

hemodynamische of respiratoire hemodynamische of respiratoire

instabiliteit waarbij trombolyse instabiliteit waarbij trombolyse

gecontragecontraïïndiceerdndiceerd is of faalt.is of faalt.

�� Chronische longembolie met Chronische longembolie met

pulmonale hypertensiepulmonale hypertensie

En danEn dan……

�� Terwijl de artsen en Terwijl de artsen en

verpleegkundigen om haar heen verpleegkundigen om haar heen

rennen en vliegen, realiseert mevr. T rennen en vliegen, realiseert mevr. T

zich dat ze niet eens heeft kunnen zich dat ze niet eens heeft kunnen

melden dat de zwangerschapstest melden dat de zwangerschapstest

die ochtend tot haar verbazing die ochtend tot haar verbazing

positief waspositief was……..

Wat nu?Wat nu?

�� Welke invloed heeft deze informatie Welke invloed heeft deze informatie

op de diagnostiek en behandeling?op de diagnostiek en behandeling?

�� Welke stollingsparameters Welke stollingsparameters

veranderen in de zwangerschap?veranderen in de zwangerschap?

�� Zijn er nu absolute contraZijn er nu absolute contra--indicaties?indicaties?

THEORIETHEORIE

Zwangerschap en tromboseZwangerschap en trombose

�� RR 5RR 5--50x50x

�� 1/500 tot 1/2000 zwangerschappen1/500 tot 1/2000 zwangerschappen

�� PE meest voorkomende oorzaak overlijden PE meest voorkomende oorzaak overlijden

tijdens zwangerschaptijdens zwangerschap

�� postpartum > postpartum > antepartumantepartum

�� AntepartumAntepartum gelijke verdeling trimestersgelijke verdeling trimesters

�� risico: sectio, vroeggeboorte, hartziekten, risico: sectio, vroeggeboorte, hartziekten,

obesitas, leeftijd, meerling, immobilisatieobesitas, leeftijd, meerling, immobilisatie


1.1. StaseStase

∆∆ veneuze veneuze capacitancecapacitance

compressie grote venen door uteruscompressie grote venen door uterus

2.2. EndotheelschadeEndotheelschade (tijdens partus)(tijdens partus)

3.3. HypercoagulabiliteitHypercoagulabiliteit::

toename stollingsfactoren (I, II, VII, toename stollingsfactoren (I, II, VII, VIII, IX, X)VIII, IX, X)

afname afname proteproteïïnene SS


DVT 60 zwangerenDVT 60 zwangeren

-- 58 links 58 links

-- 2 2 bilatbilat

-- 0 rechts0 rechts

Vnl Vnl stasestase li; compressie v iliaca door a li; compressie v iliaca door a

iliaca in combinatie met compressie v cava iliaca in combinatie met compressie v cava

inf door uterusinf door uterus

��

TherapieTherapie VTE in VTE in zwangerschapzwangerschap

�� EersteEerste trimester en trimester en nana 36 wk: LMWH36 wk: LMWH

1616--36 wk: 36 wk: eventueeleventueel acenocoumarolacenocoumarol

((korterekortere halfwaardetijdhalfwaardetijd dandanfenprocoumonfenprocoumon))

�� 6mnd, 6mnd, helehele zwangerschapzwangerschap en 6 wk en 6 wk postpartumpostpartum

�� LMWH LMWH nietniet door placentadoor placenta

�� AltijdAltijd partuspartus in in ziekenhuisziekenhuis

�� BorstvoedingBorstvoeding en en coumarinescoumarines: baby : baby vitvit k k gevengeven 1x/wk1x/wk

LMWHLMWHOntradenOntradenLMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKAAntitrombineAntitrombine

LMWHLMWH2e 2e

generatiegeneratie----HyperhomocysteineHyperhomocysteine

LMWHLMWH2e 2e

generatiegeneratieLMWHLMWH--ProtrombineProtrombine mutmut

heterozygootheterozygoot

LMWHLMWH2e 2e

generatiegeneratieLMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKAProtrombineProtrombine mutmut

homozygoothomozygoot

LMWHLMWHOntradenOntradenLMWHLMWH--ProteineProteine SS

LMWHLMWHOntradenOntradenLMWHLMWH--ProteineProteine CC

LMWHLMWH2e 2e

generatiegeneratieLMWHLMWH--Factor VIIIFactor VIII

LMWHLMWHOntradenOntradenLMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALupus Lupus AnticoagulansAnticoagulans

LMWHLMWH2e 2e

generatiegeneratieLMWHLMWH--Factor V LeidenFactor V Leiden


LMWHLMWHOntradenOntradenLMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKAFactor V LeidenFactor V Leiden


ChirurgieChirurgie

//ImmobilisatieImmobilisatie

OAC/HSTOAC/HSTKraambedKraambedZwangerschapZwangerschapAfwijkingAfwijking

Geen DVT, wel bekende afwijking in trombofilie onderzoek

LMWHLMWHOntradenOntradenLMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKAAntitrombineAntitrombine

LMWHLMWHOntradenOntradenLMWH/VKALMWH/VKA--HyperhomocysteineHyperhomocysteine

LMWHLMWHOntradenOntradenLMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKAProtrombineProtrombine mutmut


LMWHLMWHOntradenOntradenLMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKAProtrombineProtrombine mutmut


LMWHLMWHOntradenOntradenLMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKAProteineProteine SS

LMWHLMWHOntradenOntradenLMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKAProteineProteine CC

LMWHLMWHOntradenOntradenLMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKAFactor VIIIFactor VIII

LMWHLMWHOntradenOntradenLMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALMWH/VKALupus Lupus AnticoagulansAnticoagulans





ChirurgieChirurgie

//ImmobilisatieImmobilisatie

OAC/HSTOAC/HSTKraambedKraambedZwangerschapZwangerschapAfwijkingAfwijking

Doorgemaakte VTE

trombose, een bloedstollend probleemfagginge.home.xs4all.nl/_wdh/2007/trombose.pdf · arteriële...

Documents