Embolie Pulmonaire GraveCritères diagnostics et prise en charge

BAUDRY ThomasDESC Réanimation Médicale

Juin 2008

Embolie Embolie PulmonairePulmonaire

EP en France :100 000 cas/an

Létalité 2-8% traitée 30% non traitée

EP massive

EP non massive- défaillance VD- sans défaillance VD

70% EP fatales Diagnostiquées post mortem

Hémorragie gravepost fibrinolyse EP :12% vs 2% (héparine)

0.5 % HTAP secondaire Mortalité 70% à 5 ans

EP : problématiques• Maladie fréquente, sous diagnostiquée• Mortalité variable dépendante du terrain du degré d’obstruction de la prise en charge (précocité, « agressivité »)• Caractériser des groupes de pronostic

semblable• Pondérer l’agressivité des thérapeutiques vis-

à-vis de ces groupes homogènes• Evaluer au mieux ces thérapeutiques

Wood KE, Chest 2002

Profil différent selon le terrain• VD sain :- HTAP survient pour des embolies > 25% lit

vasculaire- PAPm < 40 mmHg- L’élévation de PVC est corrélée au degré

d’obstruction et à la PAPm - Le DC reste longtemps maintenu par : l’efficacité de la réponse sympathique

(chrono+, ino+, veinoconstrictive) la loi de FS favorable au VD sain

Profil différent selon le terrain

• Cœur Pulmonaire Chronique :- Le choc est plus précoce (DC abaissé pour

un degré d’obstruction inférieur, jamais >50% dans les études)

- L’augmentation de PAPm n’est pas corrélée au degré d’obstruction.

- La PVC n’est pas un marqueur de sévérité

EP : répercussions respiratoires• Hypoxie: - inadéquation V/Q (emboles, surperfusion de zones

ventilées et atélectasies)- Diminution de SvO2- Shunt Droit-Gauche (intra pulmonaire, FOP)- Augmentation de l’espace mort

• Altération de mécanique ventilatoire : Baisse de compliance (altération du surfactant,

atélectasies, bronchconstriction, infartcus pulmonaire)

30-50%

Fqce

10%

1%

EP MASSIVE (EPM): défaillance cardiaque décompensée

Kucher et al, Circulation 2006

Choc défini par TAs < 90 mmHg ou chute de TAs de 40 mmHg >15 mn en l’absence de TDR, hypovolémie, sepsis

Clinique initiale et gravité

EP massive

EP non massive

syncope 39% 12%Pleurodynie 40% 50%Hémoptysie 2% 7%Toux 9% 21%IRespiC 19% 12%ICardiaqueC 22% 10%IRénaleC 15% 5%

Registre ICOPERKucher et al,Circulation 2006

Mortalité si score > 125 : 25% Aujesky et al, AJRCCM 2005

DYSFONCTION VD et MORTALITE

Hypokinésie VD discrète à sévèreDilatation VD Ratio VD/VG>1

Diam TD>30mmHTAP PAPs>30mmHg

Flux Tric. >2.8m/sPAPm>20mmHg

critères échographiques

Études prospectives :

Degré d’obstruction• Corrélation score de perfusion (scinti) et dysfonction VD 2 études positives / 1 étude négative Wolfe et al, Am Heart J 1994 ; Ribeiro et al, Am Heart J 1998 ; Miller et al, Chest 1998

• Corrélé à la gravité (de la défaillance cardiaque) en l’absence d’ATCD cardioresp.

McIntyre et al, J Nucl M 197114 patients sans ATCD CRIC bas pour 3 patients avec Obstruction > 50%

Ratio VD/VG en TDM• Etude rétrospective : 429 EP consécutives mesures en aveugle de VD/VG en TDM avec reconstructions multiplanairesratio VD/VG>0.9 associé à évolution péjorative soit décès, amines, Ventilation mécanique ou

Thrombolyse/Embolectomie de sauvetage. (OR=4 IC 95% [1.06-15.19]) Schoepf et al, Circulation 2004

mesures prédictives corrélées à l’ETT

Quiroz et al, Circulation 2004

Biomarqueurs de la dysfonction VD• Troponines I et T : associées au décès pour EP non massive. VPN 98% VPP 26%

Pruszczyk et al, Chest 2003 associé à l’apparition d’un choc OR=9 [IC 95%, 3-21] Mehta et al, Am Heart J 2003 mauvaise Se pour la dilatation du VD à 72h du début des signes.

Punukollu et al, Int J Cardiol 2005

• BNP et NT-proBNP NT-proBNP>600 pg/mL associé au décès. VPN 100% VPP 22

(taux élevés dans l’EPM) Pruszczyk et al, Eur Respir J 2003 BNP<50 pg/mL exclue l’évolution péjorative (Décès,Choc)

avec VPN 97% Kucher et al, Circulation 2003

• Couplage Troponine I/BNP BNP<100 pg/mL et Tropo<0.1µg/L : VPN 100% BNP>100 pg/mL et tropo>0.1µg/L : VPP 85% de dysfonction VD

Logeart et al, Intensive Care Med 2007

Diagnostic de gravité• Parfois évident… pour le reste,• Scores cliniques ne prédisent pas la gravité• La dysfonction VD en ETT est le critère le

plus péjoratif à court terme (et en TDM?) Sensibilité des critères ETT reste à préciser• VPN très forte des tests biologiques rapides VPP du couplage tropo/BNP à évaluer (Gare

aux diagnostics différentiels)

Wood , Chest 2002

Goldhaber, 2003

second test H6-12

STABILISATION HEMODYNAMIQUE

Remplissage vasculaire• Mercat et al, Crit Care Med 1999 13 patients EPMassive IC<2.5 L/mn/m² sans hypoTA - 500 cc colloïdes Diamètre TD du VD et l’Index

Cardiaque p<0.05

- sans des R art. pulm. - Corrélation inverse entre IC et le ratio VD/VG

initial p<0.05

Suggérant d’optimiser le remplissage sous contrôle

ETT avec une limite de ratio VD/VG à 1 Prudence si hypotension : risque d’aggraver ischémie

VD plutôt vasopresseurs

Catécholamines• Noradrénaline études animales (1971-1991): amélioration de l’IC et du pronostic - veinoconstriction : Maintien précharge VD - vasoconstriction systémique : réduit l’ischémie du VD - effet inotrope β1 - peu d’effet péjoratif sur Résis. Vasc. Pulmonaires

• Dobutamine 2 études non comparatives : efficacité sur l’IC et le DO2 - Parfois effet hypoxémiant par altération des V/Q - Action vasodilatatrice β2 - Utile à un degré moindre de défaillance (TA conservée) : Gare à

l’aggravation de l’ischémie VD

Agents vasodilatateurs

• Hydralazine (α bloquant)• Dérivés nitrésEtudes animales anciennes divergentes Notion de ratio RVP/RVS

• NO inhalé• Prostacyclines inhaléesCases series ou reports sur une efficacité

hémodynamique et sur l’hématose Cappelier et al, Intensive Care Med 1997

Webb et al, Intensive Care Med 1996

VENTILATION MECANIQUE

• Traitement de l’hypoxie de la défaillance circulatoire• Effets délétères de la VM en PPositive - Diminution du retour veineux - Augmentation des Resist. Vasc. Pulm. Baisse du DC peut être majeure dans ce

contexte• tonus sympathique entravé par la sédation

TRAITEMENT DE REPERFUSION

Thrombolyse systémique

Chest, 2004

• Urokinase : 250000 UI puis 100000UI/h 24h• Streptokinase : 4400 UI/kg puis 2200 UI/kg en 12h• rtPA : 10 mg puis 90 mg en 2h ou 0.6 mg/kg en 15 mn

Métanalyse : Thrombolyse vs heparin Wan et al, 2004

11 RCT (5 incluant EPM) : 748 patients

bénéfice sur taux de décès ou récidive d’EP

Thrombolyse Héparine OR [IC 95%]RCT incluant EPM 9% 19%

0.45[0.22-0.92]

RCT excluant EPM 5.3% 4.8%

1.07[0.5-2.3]

Thrombolyse dans EP submassive- Cause de décès si EP = IVDroite- Signes de dysfonction VD = marqueurs

pronostiques- RCT : amélioration de certains de ces

marqueurs après TL- Traitement étiologique rapide en situation

encore compensée- Diminution des récurrences- Diminution du risque d’HTAP II

- Circulation bronchique collatérale de recours- Risque hémorragique notamment encéphalique- Coût supérieur- RCT : pas de diminution de mortalité

POUR et

CONTRE

Thrombolyse dans EP submassive

• Cadre mal ou non identifié dans les RCT• Concernerait 30 à 50% des patients• Hamel et al, Chest 2001 cohorte rétrospective 128 EP subM traitées par TL

ou héparine seul bénéfice de TL : Index perfusion scinti. revers de TL : >>Hémorragies p=0,001 >Hémorragies graves p=0.028• Pas d’indication validée aux vues des données

actuelles

Thrombectomie percutanée• Techniques : aspiration, fragmentation, pulvérisation• Indications : Contre Indications à la thrombolyse Echec de thrombolyse• Gare à l’impact hémodynamique des produits de contraste• Séries rétrospectives : 80% d’efficacité immédiate sur l’hémodynamique Mortalité variable de 0 à 25% succédant ou couplé à la thrombolyse le plus souvent

Thrombectomie chirurgicale• CEC ou à cœur battant• Mortalité de 30% classiquement• Séries récentes de patients avec > 80% survie à 2 ans avant survenue du collapsus ou après RACS utilisation routinière de filtres caves techniques à cœur battant• Indications : Contre Indication ou Echec de thrombolyse• Meneveau et al, Chest 2006 Embolectomie chirurgicale > 2nde TL en cas d’échec de TL

Anticoagulants (ATC)

• Prévention de la récidive d’EP • A débuter dès le diagnostic évoqué • Héparine IVSE 400-500 UI/kg/jour• Objectif Act antiXa 0,3-0,7 UI/mL Retard d’efficacité = risque prouvé de

complications • Associé à la thrombolyse (pas de bolus) • Contre indications rares

Filtres Caves

• Filtre définitif ou temporaire (jusqu’à 1 an)

• Indications : Contre indication absolue d’emblée aux ATC Obligation d’interrompre les ATC Décès probable si récurrence d’EP échec traitement médical et avant embolectomie Aklog et al, Circulation 2002

• Incidence de TVP > avec FC vs sans FC. PREPIC study group, Circulation 2005

EPM et grossesse• Pas de passage placentaire des agents

fibrinolytiques • 172 cases reports de TL pendant grossesse (14-34

SA) 8 pour EPMassive Complications hémorragiques maternelles 8% Perte fœtale 6% Décès maternel 1% • 12 CEC pour embolectomies : 5 morts fœtale, 0

décès maternels

Conclusion

• EP fatale sous diagnostiquée du vivant des malades

• Un gain en précision dans la classification des patients par niveau de risques est nécessaire

• Des outils à affiner : biomarqueurs, ETT, imagerie

• Thrombolyse : le bénéfice global ne semble décisif que dans l’ EPM

Difficulté de réaliser des essais suffisamment puissants Nécessité de stratifier les groupes comparés