tips para el diagnostico de la infecciones...
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TIPS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA INFECCIONES OPORTUNISTAS MAS FRECUENTES DEL PACIENTE CON VIHSIDA
Dr Ceacutesar Rivera Beniacutetez Jefe de Servicio de Infectologiacutea Hospital General de Meacutexico ldquoEduardo Liceagardquo 22 JUNIO 2013
AMMVIH
2 Fauci AS Ann Intern Med 1996124654
cv
Transmisioacuten viral siacutendrome retroviral agudo recuperacioacuten
+ seroconversioacuten infeccioacuten por VIH croacutenica asintomaacutetica
infeccioacuten sintomaacutetica por VIHSIDA Muerte
2-3 semanas 2-3 semanas
2-4 semanas promedio 8 antildeos
promedio 1-3 antildeos
Infeccioacuten
primaria
Siacutendrome VIH agudo
Diseminacioacuten viral
Siembra en oacuterganos linfoides
Latencia cliacutenica
Infecciones
oportunistas
MUERTE
Siacutentomas constitucionales
semanas antildeos
1200
1000
100
300
400
500
600
700
800
900
200
1512
12
116
164
1128
10 7
10 6
10 5
10 4
10 2
103
CD
4 c
elm
m 3
Carg
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Virem
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dilu
cioacute
n)
LA HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIOacuteN POR VIH NO TRATADA SE DIVIDE EN VARIAS ETAPAS
Correlacioacuten de Infecciones oportunistas con CD4
CD
4 c
el
mm
3
ASOCIACIOacuteN ENTRE
INFECCIONES OPORTUNISTAS
Y CONTEO DE CD 4
TIEMPO
Herpes zoster
Tuberculosis
Candidiasis oral
NPJ Candidiasis esofaacutegica
Herpes mucocutaacuteneo
Toxoplasmosis Criptococosis Coccidioidomicosis
CMAV CMV
Criptosporidiasis
LMP
400
300
200
100
50
4
Clasificacioacuten de infeccioacuten VIH vigilancia adultos y adolescentes
CDC 1993
A B C
Categoriacutea CD4 Asintomaacutetico Sintomaacutetico Indicador de
Infeccioacuten aguda (no A o C) SIDA
gt 500mm3 A1 B1 C1
200-499mm3 A2 B2 C2
lt 200mm3 A3 B3 C3
NO TOMA EN CUENTA LA CARGA VIRAL
Evaluacioacuten inicial del paciente con VIHSIDA
Exposicioacuten epidemioloacutegica
Presentacioacuten Cliacutenica
predominante
Estado real de Inmunosupresioacuten
Neumoniacuteas en VIHSIDA
LATENCIA CLIacuteNICA O ENF LEVEMENTE SINTOMAacuteTICA
ASPERGILOSIS M avium
CU
ENTA
DE
CD
4 M
L
SIacuteNDROME RETROVIRAL AGUDO
MESES ANtildeOS
NEUMONIacuteA POR P Jiroveci
SARCOMA DE KAPOSI NOCARDIOSIS
CRIPTOCOCOS HISTOPLASMOSIS COCCIDIOIDOMICOSIS
NEUMONIacuteA ADQUIRIDA EN LA COMUIDAD
PUEDE OCURRIR TB CON CUALQUIER CUENTA DE CD4 PUEDE OCURRIR CAUSAS COINCIDENTES (NO ASOCIADAS A VIH-1) CON CUALQUIER CUENTA DE CD4
0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1000
900
600
550
500
450
250
200
150
100
75
50
lt50
0
CURSO DE LA INFECCIOacuteN POR VIH Y ENFERMEDAD PULMONAR EN ADULTOS
TUBERCULOSIS
ESPECTRO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
VIAS RESPIRATORIAS
ALTAS
SINUSITIS
OTITIS MEDIA
FARINGITIS ESTREPTOCOCICA
BRONQUITIS
NEUMONIA BACTERIANA Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Legionella species Rhodococcus equi Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis Nocardia asteroides Salmonella Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium no tuberculosis
Aviram et al Appl Radiol
2003 (8)11-21
ESPECTRO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
bull MICOTICAS
Pneumocystis jiroveci Aspergillus species
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Penicillium marneffei
VIRAL Citomegalovirus
Virus herpes simples
Varicela zoster Virus Sincicial Respiratorio
PARASITARIA Cryptosporidium
Toxoplasma gondii Strongyloides stercolaris
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
ESPECTRO DE ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
bull INFLAMATORIAS ndash NEUMONITIS INTERSTICIAL
NO ESPECIFICA
ndash NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOCITICA
ndash ALVEOLITIS O BRONQUITIS LINFOCITICA
ndash BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
ndash BRONQUIECTASIAS
bull NEOPLASIAS ndash SARCOMA DE KAPOSI
ndash CARCINOMA BRONCOGENICO
ndash LINFOMA NO HODGKIN
ndash ENFERMEDAD DE HODGKIN
bull VASCULAR ndash HIPERTENSION PULMONAR
PRIMARIA
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ASOCIADAS CON VIH
TUBERCULOSIS
NEUMONIacuteA POR Pneumocystis jiroveci
INFECCIONES BACTERIANAS
SARCOMA DE KAPOSI
NEUMONIacuteA FUacuteNGICA
LINFOMA
NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOIDE
NEUMONITIS INTERSTICIAL INESPECIacuteFICA
COMPLICACIONES PULMONARES INFECCIOSAS EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH EN LA ERA DE TAR
bull 1ordm Neumoniacutea bacteriana por neumococo gt30 VECES
bull 2-Neumoniacutea por P jiroveci
bull 3- Micobacteriosis tuberculosa
bull Benito Hernaacutendez N Moreno Camacho A Gatell Artigas JM 1 Med Clin (Barc)
2005 Oct 22125(14)548-55 bull Velasco Arribas M Satueacute Bartolomeacute JA Losa Garciacutea JE Espinosa Gimeno A
Delgado-Iribarren A Castilla Castellano V 1 Med Clin (Barc) 2007 Feb 3128(4)130-2
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NORMAL
ndash Pneumocystis jiroveci
ndash Mycobacterium tuberculosis
ndash Histoplasma capsulatum
ndash Sarcoma de Kaposi
ndash Neumonitis intersticial no especifica
ndash Neumonitis intersticial especifica
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Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
INFILTRADOS FOCALES
INFILTRADOS NODULARES O LESIONES
INFILTRADOS INTERSTICIALES
Neumoniacutea bacteriana Coccidioides immitis Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Aspergillus species M tuberculosis Pneumocystis jiroveci
C neoformans C immitis
H capsulatum Aspergillus species Nocardia asteroides T gondii Citomegalovirus Embolia seacuteptica Sarcoma de Kaposi Linfoma
P Jiroveci M tuberculosis
Histoplasma capsulatum Aspergillus species Toxoplasma gondii Neumonitis Intersticial linfociacutetico e inespeciacutefico
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
LESIONES CAVITARIAS
LINFADENOPATIA MEDIASTINAL
DERRAME PLEURAL
Neumonias bacterianas Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa N asteroides Rhodococcus equi
P jiroveci M tuberculosis M kansasii Aspergillus species
P Jiroveci M tuberculosis C neoformans Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin
Neumoniacutea bacteriana P jiroveci M tuberculosis C neoformans H capsulatum Sarcoma de Kaposi Linfoma
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NEUMOTORAX
ndashP jiroveci
ndashM tuberculosis
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Manifestaciones pulmonares actuales en pacientes con VIH
bull Pacientes sin acceso al terapia HAART
bull Infecciones oportunistas ndash Neumoniacutea por P jiroveci
ndash M tuberculosis
ndash NAC
bull Neoplasias ndash Sarcoma de Kaposiacutes
ndash LNH
bull Pacientes con acceso a HAAR ( Sx de reconstitucioacuten inmune)
bull Reactivacioacuten de infecciones oportunistas
bull Procesos no infecciosos
bull Neoplasias
AIDS 200620(8)1095-1107
Tuberculosis Pulmonar
NEUMONIA INTERSTICIAL
Empiema
NEUMONIA COMPLICADA
SUPURACION PULMONAR Y EMPIEMA
Empiema
LINFOMA
LINFOMA
NEUMONIA Pjirovec
NEUMONIA COMUNITARIA
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
2 Fauci AS Ann Intern Med 1996124654
cv
Transmisioacuten viral siacutendrome retroviral agudo recuperacioacuten
+ seroconversioacuten infeccioacuten por VIH croacutenica asintomaacutetica
infeccioacuten sintomaacutetica por VIHSIDA Muerte
2-3 semanas 2-3 semanas
2-4 semanas promedio 8 antildeos
promedio 1-3 antildeos
Infeccioacuten
primaria
Siacutendrome VIH agudo
Diseminacioacuten viral
Siembra en oacuterganos linfoides
Latencia cliacutenica
Infecciones
oportunistas
MUERTE
Siacutentomas constitucionales
semanas antildeos
1200
1000
100
300
400
500
600
700
800
900
200
1512
12
116
164
1128
10 7
10 6
10 5
10 4
10 2
103
CD
4 c
elm
m 3
Carg
a v
iral c
mL
Virem
ia e
n p
lasm
a (
dilu
cioacute
n)
LA HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIOacuteN POR VIH NO TRATADA SE DIVIDE EN VARIAS ETAPAS
Correlacioacuten de Infecciones oportunistas con CD4
CD
4 c
el
mm
3
ASOCIACIOacuteN ENTRE
INFECCIONES OPORTUNISTAS
Y CONTEO DE CD 4
TIEMPO
Herpes zoster
Tuberculosis
Candidiasis oral
NPJ Candidiasis esofaacutegica
Herpes mucocutaacuteneo
Toxoplasmosis Criptococosis Coccidioidomicosis
CMAV CMV
Criptosporidiasis
LMP
400
300
200
100
50
4
Clasificacioacuten de infeccioacuten VIH vigilancia adultos y adolescentes
CDC 1993
A B C
Categoriacutea CD4 Asintomaacutetico Sintomaacutetico Indicador de
Infeccioacuten aguda (no A o C) SIDA
gt 500mm3 A1 B1 C1
200-499mm3 A2 B2 C2
lt 200mm3 A3 B3 C3
NO TOMA EN CUENTA LA CARGA VIRAL
Evaluacioacuten inicial del paciente con VIHSIDA
Exposicioacuten epidemioloacutegica
Presentacioacuten Cliacutenica
predominante
Estado real de Inmunosupresioacuten
Neumoniacuteas en VIHSIDA
LATENCIA CLIacuteNICA O ENF LEVEMENTE SINTOMAacuteTICA
ASPERGILOSIS M avium
CU
ENTA
DE
CD
4 M
L
SIacuteNDROME RETROVIRAL AGUDO
MESES ANtildeOS
NEUMONIacuteA POR P Jiroveci
SARCOMA DE KAPOSI NOCARDIOSIS
CRIPTOCOCOS HISTOPLASMOSIS COCCIDIOIDOMICOSIS
NEUMONIacuteA ADQUIRIDA EN LA COMUIDAD
PUEDE OCURRIR TB CON CUALQUIER CUENTA DE CD4 PUEDE OCURRIR CAUSAS COINCIDENTES (NO ASOCIADAS A VIH-1) CON CUALQUIER CUENTA DE CD4
0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1000
900
600
550
500
450
250
200
150
100
75
50
lt50
0
CURSO DE LA INFECCIOacuteN POR VIH Y ENFERMEDAD PULMONAR EN ADULTOS
TUBERCULOSIS
ESPECTRO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
VIAS RESPIRATORIAS
ALTAS
SINUSITIS
OTITIS MEDIA
FARINGITIS ESTREPTOCOCICA
BRONQUITIS
NEUMONIA BACTERIANA Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Legionella species Rhodococcus equi Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis Nocardia asteroides Salmonella Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium no tuberculosis
Aviram et al Appl Radiol
2003 (8)11-21
ESPECTRO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
bull MICOTICAS
Pneumocystis jiroveci Aspergillus species
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Penicillium marneffei
VIRAL Citomegalovirus
Virus herpes simples
Varicela zoster Virus Sincicial Respiratorio
PARASITARIA Cryptosporidium
Toxoplasma gondii Strongyloides stercolaris
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
ESPECTRO DE ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
bull INFLAMATORIAS ndash NEUMONITIS INTERSTICIAL
NO ESPECIFICA
ndash NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOCITICA
ndash ALVEOLITIS O BRONQUITIS LINFOCITICA
ndash BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
ndash BRONQUIECTASIAS
bull NEOPLASIAS ndash SARCOMA DE KAPOSI
ndash CARCINOMA BRONCOGENICO
ndash LINFOMA NO HODGKIN
ndash ENFERMEDAD DE HODGKIN
bull VASCULAR ndash HIPERTENSION PULMONAR
PRIMARIA
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ASOCIADAS CON VIH
TUBERCULOSIS
NEUMONIacuteA POR Pneumocystis jiroveci
INFECCIONES BACTERIANAS
SARCOMA DE KAPOSI
NEUMONIacuteA FUacuteNGICA
LINFOMA
NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOIDE
NEUMONITIS INTERSTICIAL INESPECIacuteFICA
COMPLICACIONES PULMONARES INFECCIOSAS EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH EN LA ERA DE TAR
bull 1ordm Neumoniacutea bacteriana por neumococo gt30 VECES
bull 2-Neumoniacutea por P jiroveci
bull 3- Micobacteriosis tuberculosa
bull Benito Hernaacutendez N Moreno Camacho A Gatell Artigas JM 1 Med Clin (Barc)
2005 Oct 22125(14)548-55 bull Velasco Arribas M Satueacute Bartolomeacute JA Losa Garciacutea JE Espinosa Gimeno A
Delgado-Iribarren A Castilla Castellano V 1 Med Clin (Barc) 2007 Feb 3128(4)130-2
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NORMAL
ndash Pneumocystis jiroveci
ndash Mycobacterium tuberculosis
ndash Histoplasma capsulatum
ndash Sarcoma de Kaposi
ndash Neumonitis intersticial no especifica
ndash Neumonitis intersticial especifica
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
INFILTRADOS FOCALES
INFILTRADOS NODULARES O LESIONES
INFILTRADOS INTERSTICIALES
Neumoniacutea bacteriana Coccidioides immitis Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Aspergillus species M tuberculosis Pneumocystis jiroveci
C neoformans C immitis
H capsulatum Aspergillus species Nocardia asteroides T gondii Citomegalovirus Embolia seacuteptica Sarcoma de Kaposi Linfoma
P Jiroveci M tuberculosis
Histoplasma capsulatum Aspergillus species Toxoplasma gondii Neumonitis Intersticial linfociacutetico e inespeciacutefico
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
LESIONES CAVITARIAS
LINFADENOPATIA MEDIASTINAL
DERRAME PLEURAL
Neumonias bacterianas Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa N asteroides Rhodococcus equi
P jiroveci M tuberculosis M kansasii Aspergillus species
P Jiroveci M tuberculosis C neoformans Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin
Neumoniacutea bacteriana P jiroveci M tuberculosis C neoformans H capsulatum Sarcoma de Kaposi Linfoma
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NEUMOTORAX
ndashP jiroveci
ndashM tuberculosis
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Manifestaciones pulmonares actuales en pacientes con VIH
bull Pacientes sin acceso al terapia HAART
bull Infecciones oportunistas ndash Neumoniacutea por P jiroveci
ndash M tuberculosis
ndash NAC
bull Neoplasias ndash Sarcoma de Kaposiacutes
ndash LNH
bull Pacientes con acceso a HAAR ( Sx de reconstitucioacuten inmune)
bull Reactivacioacuten de infecciones oportunistas
bull Procesos no infecciosos
bull Neoplasias
AIDS 200620(8)1095-1107
Tuberculosis Pulmonar
NEUMONIA INTERSTICIAL
Empiema
NEUMONIA COMPLICADA
SUPURACION PULMONAR Y EMPIEMA
Empiema
LINFOMA
LINFOMA
NEUMONIA Pjirovec
NEUMONIA COMUNITARIA
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Correlacioacuten de Infecciones oportunistas con CD4
CD
4 c
el
mm
3
ASOCIACIOacuteN ENTRE
INFECCIONES OPORTUNISTAS
Y CONTEO DE CD 4
TIEMPO
Herpes zoster
Tuberculosis
Candidiasis oral
NPJ Candidiasis esofaacutegica
Herpes mucocutaacuteneo
Toxoplasmosis Criptococosis Coccidioidomicosis
CMAV CMV
Criptosporidiasis
LMP
400
300
200
100
50
4
Clasificacioacuten de infeccioacuten VIH vigilancia adultos y adolescentes
CDC 1993
A B C
Categoriacutea CD4 Asintomaacutetico Sintomaacutetico Indicador de
Infeccioacuten aguda (no A o C) SIDA
gt 500mm3 A1 B1 C1
200-499mm3 A2 B2 C2
lt 200mm3 A3 B3 C3
NO TOMA EN CUENTA LA CARGA VIRAL
Evaluacioacuten inicial del paciente con VIHSIDA
Exposicioacuten epidemioloacutegica
Presentacioacuten Cliacutenica
predominante
Estado real de Inmunosupresioacuten
Neumoniacuteas en VIHSIDA
LATENCIA CLIacuteNICA O ENF LEVEMENTE SINTOMAacuteTICA
ASPERGILOSIS M avium
CU
ENTA
DE
CD
4 M
L
SIacuteNDROME RETROVIRAL AGUDO
MESES ANtildeOS
NEUMONIacuteA POR P Jiroveci
SARCOMA DE KAPOSI NOCARDIOSIS
CRIPTOCOCOS HISTOPLASMOSIS COCCIDIOIDOMICOSIS
NEUMONIacuteA ADQUIRIDA EN LA COMUIDAD
PUEDE OCURRIR TB CON CUALQUIER CUENTA DE CD4 PUEDE OCURRIR CAUSAS COINCIDENTES (NO ASOCIADAS A VIH-1) CON CUALQUIER CUENTA DE CD4
0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1000
900
600
550
500
450
250
200
150
100
75
50
lt50
0
CURSO DE LA INFECCIOacuteN POR VIH Y ENFERMEDAD PULMONAR EN ADULTOS
TUBERCULOSIS
ESPECTRO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
VIAS RESPIRATORIAS
ALTAS
SINUSITIS
OTITIS MEDIA
FARINGITIS ESTREPTOCOCICA
BRONQUITIS
NEUMONIA BACTERIANA Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Legionella species Rhodococcus equi Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis Nocardia asteroides Salmonella Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium no tuberculosis
Aviram et al Appl Radiol
2003 (8)11-21
ESPECTRO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
bull MICOTICAS
Pneumocystis jiroveci Aspergillus species
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Penicillium marneffei
VIRAL Citomegalovirus
Virus herpes simples
Varicela zoster Virus Sincicial Respiratorio
PARASITARIA Cryptosporidium
Toxoplasma gondii Strongyloides stercolaris
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
ESPECTRO DE ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
bull INFLAMATORIAS ndash NEUMONITIS INTERSTICIAL
NO ESPECIFICA
ndash NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOCITICA
ndash ALVEOLITIS O BRONQUITIS LINFOCITICA
ndash BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
ndash BRONQUIECTASIAS
bull NEOPLASIAS ndash SARCOMA DE KAPOSI
ndash CARCINOMA BRONCOGENICO
ndash LINFOMA NO HODGKIN
ndash ENFERMEDAD DE HODGKIN
bull VASCULAR ndash HIPERTENSION PULMONAR
PRIMARIA
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ASOCIADAS CON VIH
TUBERCULOSIS
NEUMONIacuteA POR Pneumocystis jiroveci
INFECCIONES BACTERIANAS
SARCOMA DE KAPOSI
NEUMONIacuteA FUacuteNGICA
LINFOMA
NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOIDE
NEUMONITIS INTERSTICIAL INESPECIacuteFICA
COMPLICACIONES PULMONARES INFECCIOSAS EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH EN LA ERA DE TAR
bull 1ordm Neumoniacutea bacteriana por neumococo gt30 VECES
bull 2-Neumoniacutea por P jiroveci
bull 3- Micobacteriosis tuberculosa
bull Benito Hernaacutendez N Moreno Camacho A Gatell Artigas JM 1 Med Clin (Barc)
2005 Oct 22125(14)548-55 bull Velasco Arribas M Satueacute Bartolomeacute JA Losa Garciacutea JE Espinosa Gimeno A
Delgado-Iribarren A Castilla Castellano V 1 Med Clin (Barc) 2007 Feb 3128(4)130-2
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NORMAL
ndash Pneumocystis jiroveci
ndash Mycobacterium tuberculosis
ndash Histoplasma capsulatum
ndash Sarcoma de Kaposi
ndash Neumonitis intersticial no especifica
ndash Neumonitis intersticial especifica
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
INFILTRADOS FOCALES
INFILTRADOS NODULARES O LESIONES
INFILTRADOS INTERSTICIALES
Neumoniacutea bacteriana Coccidioides immitis Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Aspergillus species M tuberculosis Pneumocystis jiroveci
C neoformans C immitis
H capsulatum Aspergillus species Nocardia asteroides T gondii Citomegalovirus Embolia seacuteptica Sarcoma de Kaposi Linfoma
P Jiroveci M tuberculosis
Histoplasma capsulatum Aspergillus species Toxoplasma gondii Neumonitis Intersticial linfociacutetico e inespeciacutefico
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
LESIONES CAVITARIAS
LINFADENOPATIA MEDIASTINAL
DERRAME PLEURAL
Neumonias bacterianas Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa N asteroides Rhodococcus equi
P jiroveci M tuberculosis M kansasii Aspergillus species
P Jiroveci M tuberculosis C neoformans Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin
Neumoniacutea bacteriana P jiroveci M tuberculosis C neoformans H capsulatum Sarcoma de Kaposi Linfoma
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NEUMOTORAX
ndashP jiroveci
ndashM tuberculosis
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Manifestaciones pulmonares actuales en pacientes con VIH
bull Pacientes sin acceso al terapia HAART
bull Infecciones oportunistas ndash Neumoniacutea por P jiroveci
ndash M tuberculosis
ndash NAC
bull Neoplasias ndash Sarcoma de Kaposiacutes
ndash LNH
bull Pacientes con acceso a HAAR ( Sx de reconstitucioacuten inmune)
bull Reactivacioacuten de infecciones oportunistas
bull Procesos no infecciosos
bull Neoplasias
AIDS 200620(8)1095-1107
Tuberculosis Pulmonar
NEUMONIA INTERSTICIAL
Empiema
NEUMONIA COMPLICADA
SUPURACION PULMONAR Y EMPIEMA
Empiema
LINFOMA
LINFOMA
NEUMONIA Pjirovec
NEUMONIA COMUNITARIA
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
4
Clasificacioacuten de infeccioacuten VIH vigilancia adultos y adolescentes
CDC 1993
A B C
Categoriacutea CD4 Asintomaacutetico Sintomaacutetico Indicador de
Infeccioacuten aguda (no A o C) SIDA
gt 500mm3 A1 B1 C1
200-499mm3 A2 B2 C2
lt 200mm3 A3 B3 C3
NO TOMA EN CUENTA LA CARGA VIRAL
Evaluacioacuten inicial del paciente con VIHSIDA
Exposicioacuten epidemioloacutegica
Presentacioacuten Cliacutenica
predominante
Estado real de Inmunosupresioacuten
Neumoniacuteas en VIHSIDA
LATENCIA CLIacuteNICA O ENF LEVEMENTE SINTOMAacuteTICA
ASPERGILOSIS M avium
CU
ENTA
DE
CD
4 M
L
SIacuteNDROME RETROVIRAL AGUDO
MESES ANtildeOS
NEUMONIacuteA POR P Jiroveci
SARCOMA DE KAPOSI NOCARDIOSIS
CRIPTOCOCOS HISTOPLASMOSIS COCCIDIOIDOMICOSIS
NEUMONIacuteA ADQUIRIDA EN LA COMUIDAD
PUEDE OCURRIR TB CON CUALQUIER CUENTA DE CD4 PUEDE OCURRIR CAUSAS COINCIDENTES (NO ASOCIADAS A VIH-1) CON CUALQUIER CUENTA DE CD4
0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1000
900
600
550
500
450
250
200
150
100
75
50
lt50
0
CURSO DE LA INFECCIOacuteN POR VIH Y ENFERMEDAD PULMONAR EN ADULTOS
TUBERCULOSIS
ESPECTRO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
VIAS RESPIRATORIAS
ALTAS
SINUSITIS
OTITIS MEDIA
FARINGITIS ESTREPTOCOCICA
BRONQUITIS
NEUMONIA BACTERIANA Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Legionella species Rhodococcus equi Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis Nocardia asteroides Salmonella Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium no tuberculosis
Aviram et al Appl Radiol
2003 (8)11-21
ESPECTRO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
bull MICOTICAS
Pneumocystis jiroveci Aspergillus species
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Penicillium marneffei
VIRAL Citomegalovirus
Virus herpes simples
Varicela zoster Virus Sincicial Respiratorio
PARASITARIA Cryptosporidium
Toxoplasma gondii Strongyloides stercolaris
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
ESPECTRO DE ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
bull INFLAMATORIAS ndash NEUMONITIS INTERSTICIAL
NO ESPECIFICA
ndash NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOCITICA
ndash ALVEOLITIS O BRONQUITIS LINFOCITICA
ndash BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
ndash BRONQUIECTASIAS
bull NEOPLASIAS ndash SARCOMA DE KAPOSI
ndash CARCINOMA BRONCOGENICO
ndash LINFOMA NO HODGKIN
ndash ENFERMEDAD DE HODGKIN
bull VASCULAR ndash HIPERTENSION PULMONAR
PRIMARIA
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ASOCIADAS CON VIH
TUBERCULOSIS
NEUMONIacuteA POR Pneumocystis jiroveci
INFECCIONES BACTERIANAS
SARCOMA DE KAPOSI
NEUMONIacuteA FUacuteNGICA
LINFOMA
NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOIDE
NEUMONITIS INTERSTICIAL INESPECIacuteFICA
COMPLICACIONES PULMONARES INFECCIOSAS EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH EN LA ERA DE TAR
bull 1ordm Neumoniacutea bacteriana por neumococo gt30 VECES
bull 2-Neumoniacutea por P jiroveci
bull 3- Micobacteriosis tuberculosa
bull Benito Hernaacutendez N Moreno Camacho A Gatell Artigas JM 1 Med Clin (Barc)
2005 Oct 22125(14)548-55 bull Velasco Arribas M Satueacute Bartolomeacute JA Losa Garciacutea JE Espinosa Gimeno A
Delgado-Iribarren A Castilla Castellano V 1 Med Clin (Barc) 2007 Feb 3128(4)130-2
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NORMAL
ndash Pneumocystis jiroveci
ndash Mycobacterium tuberculosis
ndash Histoplasma capsulatum
ndash Sarcoma de Kaposi
ndash Neumonitis intersticial no especifica
ndash Neumonitis intersticial especifica
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
INFILTRADOS FOCALES
INFILTRADOS NODULARES O LESIONES
INFILTRADOS INTERSTICIALES
Neumoniacutea bacteriana Coccidioides immitis Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Aspergillus species M tuberculosis Pneumocystis jiroveci
C neoformans C immitis
H capsulatum Aspergillus species Nocardia asteroides T gondii Citomegalovirus Embolia seacuteptica Sarcoma de Kaposi Linfoma
P Jiroveci M tuberculosis
Histoplasma capsulatum Aspergillus species Toxoplasma gondii Neumonitis Intersticial linfociacutetico e inespeciacutefico
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
LESIONES CAVITARIAS
LINFADENOPATIA MEDIASTINAL
DERRAME PLEURAL
Neumonias bacterianas Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa N asteroides Rhodococcus equi
P jiroveci M tuberculosis M kansasii Aspergillus species
P Jiroveci M tuberculosis C neoformans Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin
Neumoniacutea bacteriana P jiroveci M tuberculosis C neoformans H capsulatum Sarcoma de Kaposi Linfoma
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NEUMOTORAX
ndashP jiroveci
ndashM tuberculosis
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Manifestaciones pulmonares actuales en pacientes con VIH
bull Pacientes sin acceso al terapia HAART
bull Infecciones oportunistas ndash Neumoniacutea por P jiroveci
ndash M tuberculosis
ndash NAC
bull Neoplasias ndash Sarcoma de Kaposiacutes
ndash LNH
bull Pacientes con acceso a HAAR ( Sx de reconstitucioacuten inmune)
bull Reactivacioacuten de infecciones oportunistas
bull Procesos no infecciosos
bull Neoplasias
AIDS 200620(8)1095-1107
Tuberculosis Pulmonar
NEUMONIA INTERSTICIAL
Empiema
NEUMONIA COMPLICADA
SUPURACION PULMONAR Y EMPIEMA
Empiema
LINFOMA
LINFOMA
NEUMONIA Pjirovec
NEUMONIA COMUNITARIA
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Evaluacioacuten inicial del paciente con VIHSIDA
Exposicioacuten epidemioloacutegica
Presentacioacuten Cliacutenica
predominante
Estado real de Inmunosupresioacuten
Neumoniacuteas en VIHSIDA
LATENCIA CLIacuteNICA O ENF LEVEMENTE SINTOMAacuteTICA
ASPERGILOSIS M avium
CU
ENTA
DE
CD
4 M
L
SIacuteNDROME RETROVIRAL AGUDO
MESES ANtildeOS
NEUMONIacuteA POR P Jiroveci
SARCOMA DE KAPOSI NOCARDIOSIS
CRIPTOCOCOS HISTOPLASMOSIS COCCIDIOIDOMICOSIS
NEUMONIacuteA ADQUIRIDA EN LA COMUIDAD
PUEDE OCURRIR TB CON CUALQUIER CUENTA DE CD4 PUEDE OCURRIR CAUSAS COINCIDENTES (NO ASOCIADAS A VIH-1) CON CUALQUIER CUENTA DE CD4
0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1000
900
600
550
500
450
250
200
150
100
75
50
lt50
0
CURSO DE LA INFECCIOacuteN POR VIH Y ENFERMEDAD PULMONAR EN ADULTOS
TUBERCULOSIS
ESPECTRO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
VIAS RESPIRATORIAS
ALTAS
SINUSITIS
OTITIS MEDIA
FARINGITIS ESTREPTOCOCICA
BRONQUITIS
NEUMONIA BACTERIANA Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Legionella species Rhodococcus equi Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis Nocardia asteroides Salmonella Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium no tuberculosis
Aviram et al Appl Radiol
2003 (8)11-21
ESPECTRO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
bull MICOTICAS
Pneumocystis jiroveci Aspergillus species
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Penicillium marneffei
VIRAL Citomegalovirus
Virus herpes simples
Varicela zoster Virus Sincicial Respiratorio
PARASITARIA Cryptosporidium
Toxoplasma gondii Strongyloides stercolaris
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
ESPECTRO DE ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
bull INFLAMATORIAS ndash NEUMONITIS INTERSTICIAL
NO ESPECIFICA
ndash NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOCITICA
ndash ALVEOLITIS O BRONQUITIS LINFOCITICA
ndash BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
ndash BRONQUIECTASIAS
bull NEOPLASIAS ndash SARCOMA DE KAPOSI
ndash CARCINOMA BRONCOGENICO
ndash LINFOMA NO HODGKIN
ndash ENFERMEDAD DE HODGKIN
bull VASCULAR ndash HIPERTENSION PULMONAR
PRIMARIA
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ASOCIADAS CON VIH
TUBERCULOSIS
NEUMONIacuteA POR Pneumocystis jiroveci
INFECCIONES BACTERIANAS
SARCOMA DE KAPOSI
NEUMONIacuteA FUacuteNGICA
LINFOMA
NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOIDE
NEUMONITIS INTERSTICIAL INESPECIacuteFICA
COMPLICACIONES PULMONARES INFECCIOSAS EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH EN LA ERA DE TAR
bull 1ordm Neumoniacutea bacteriana por neumococo gt30 VECES
bull 2-Neumoniacutea por P jiroveci
bull 3- Micobacteriosis tuberculosa
bull Benito Hernaacutendez N Moreno Camacho A Gatell Artigas JM 1 Med Clin (Barc)
2005 Oct 22125(14)548-55 bull Velasco Arribas M Satueacute Bartolomeacute JA Losa Garciacutea JE Espinosa Gimeno A
Delgado-Iribarren A Castilla Castellano V 1 Med Clin (Barc) 2007 Feb 3128(4)130-2
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NORMAL
ndash Pneumocystis jiroveci
ndash Mycobacterium tuberculosis
ndash Histoplasma capsulatum
ndash Sarcoma de Kaposi
ndash Neumonitis intersticial no especifica
ndash Neumonitis intersticial especifica
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
INFILTRADOS FOCALES
INFILTRADOS NODULARES O LESIONES
INFILTRADOS INTERSTICIALES
Neumoniacutea bacteriana Coccidioides immitis Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Aspergillus species M tuberculosis Pneumocystis jiroveci
C neoformans C immitis
H capsulatum Aspergillus species Nocardia asteroides T gondii Citomegalovirus Embolia seacuteptica Sarcoma de Kaposi Linfoma
P Jiroveci M tuberculosis
Histoplasma capsulatum Aspergillus species Toxoplasma gondii Neumonitis Intersticial linfociacutetico e inespeciacutefico
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
LESIONES CAVITARIAS
LINFADENOPATIA MEDIASTINAL
DERRAME PLEURAL
Neumonias bacterianas Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa N asteroides Rhodococcus equi
P jiroveci M tuberculosis M kansasii Aspergillus species
P Jiroveci M tuberculosis C neoformans Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin
Neumoniacutea bacteriana P jiroveci M tuberculosis C neoformans H capsulatum Sarcoma de Kaposi Linfoma
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NEUMOTORAX
ndashP jiroveci
ndashM tuberculosis
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Manifestaciones pulmonares actuales en pacientes con VIH
bull Pacientes sin acceso al terapia HAART
bull Infecciones oportunistas ndash Neumoniacutea por P jiroveci
ndash M tuberculosis
ndash NAC
bull Neoplasias ndash Sarcoma de Kaposiacutes
ndash LNH
bull Pacientes con acceso a HAAR ( Sx de reconstitucioacuten inmune)
bull Reactivacioacuten de infecciones oportunistas
bull Procesos no infecciosos
bull Neoplasias
AIDS 200620(8)1095-1107
Tuberculosis Pulmonar
NEUMONIA INTERSTICIAL
Empiema
NEUMONIA COMPLICADA
SUPURACION PULMONAR Y EMPIEMA
Empiema
LINFOMA
LINFOMA
NEUMONIA Pjirovec
NEUMONIA COMUNITARIA
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Neumoniacuteas en VIHSIDA
LATENCIA CLIacuteNICA O ENF LEVEMENTE SINTOMAacuteTICA
ASPERGILOSIS M avium
CU
ENTA
DE
CD
4 M
L
SIacuteNDROME RETROVIRAL AGUDO
MESES ANtildeOS
NEUMONIacuteA POR P Jiroveci
SARCOMA DE KAPOSI NOCARDIOSIS
CRIPTOCOCOS HISTOPLASMOSIS COCCIDIOIDOMICOSIS
NEUMONIacuteA ADQUIRIDA EN LA COMUIDAD
PUEDE OCURRIR TB CON CUALQUIER CUENTA DE CD4 PUEDE OCURRIR CAUSAS COINCIDENTES (NO ASOCIADAS A VIH-1) CON CUALQUIER CUENTA DE CD4
0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1000
900
600
550
500
450
250
200
150
100
75
50
lt50
0
CURSO DE LA INFECCIOacuteN POR VIH Y ENFERMEDAD PULMONAR EN ADULTOS
TUBERCULOSIS
ESPECTRO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
VIAS RESPIRATORIAS
ALTAS
SINUSITIS
OTITIS MEDIA
FARINGITIS ESTREPTOCOCICA
BRONQUITIS
NEUMONIA BACTERIANA Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Legionella species Rhodococcus equi Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis Nocardia asteroides Salmonella Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium no tuberculosis
Aviram et al Appl Radiol
2003 (8)11-21
ESPECTRO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
bull MICOTICAS
Pneumocystis jiroveci Aspergillus species
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Penicillium marneffei
VIRAL Citomegalovirus
Virus herpes simples
Varicela zoster Virus Sincicial Respiratorio
PARASITARIA Cryptosporidium
Toxoplasma gondii Strongyloides stercolaris
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
ESPECTRO DE ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
bull INFLAMATORIAS ndash NEUMONITIS INTERSTICIAL
NO ESPECIFICA
ndash NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOCITICA
ndash ALVEOLITIS O BRONQUITIS LINFOCITICA
ndash BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
ndash BRONQUIECTASIAS
bull NEOPLASIAS ndash SARCOMA DE KAPOSI
ndash CARCINOMA BRONCOGENICO
ndash LINFOMA NO HODGKIN
ndash ENFERMEDAD DE HODGKIN
bull VASCULAR ndash HIPERTENSION PULMONAR
PRIMARIA
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ASOCIADAS CON VIH
TUBERCULOSIS
NEUMONIacuteA POR Pneumocystis jiroveci
INFECCIONES BACTERIANAS
SARCOMA DE KAPOSI
NEUMONIacuteA FUacuteNGICA
LINFOMA
NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOIDE
NEUMONITIS INTERSTICIAL INESPECIacuteFICA
COMPLICACIONES PULMONARES INFECCIOSAS EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH EN LA ERA DE TAR
bull 1ordm Neumoniacutea bacteriana por neumococo gt30 VECES
bull 2-Neumoniacutea por P jiroveci
bull 3- Micobacteriosis tuberculosa
bull Benito Hernaacutendez N Moreno Camacho A Gatell Artigas JM 1 Med Clin (Barc)
2005 Oct 22125(14)548-55 bull Velasco Arribas M Satueacute Bartolomeacute JA Losa Garciacutea JE Espinosa Gimeno A
Delgado-Iribarren A Castilla Castellano V 1 Med Clin (Barc) 2007 Feb 3128(4)130-2
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NORMAL
ndash Pneumocystis jiroveci
ndash Mycobacterium tuberculosis
ndash Histoplasma capsulatum
ndash Sarcoma de Kaposi
ndash Neumonitis intersticial no especifica
ndash Neumonitis intersticial especifica
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
INFILTRADOS FOCALES
INFILTRADOS NODULARES O LESIONES
INFILTRADOS INTERSTICIALES
Neumoniacutea bacteriana Coccidioides immitis Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Aspergillus species M tuberculosis Pneumocystis jiroveci
C neoformans C immitis
H capsulatum Aspergillus species Nocardia asteroides T gondii Citomegalovirus Embolia seacuteptica Sarcoma de Kaposi Linfoma
P Jiroveci M tuberculosis
Histoplasma capsulatum Aspergillus species Toxoplasma gondii Neumonitis Intersticial linfociacutetico e inespeciacutefico
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
LESIONES CAVITARIAS
LINFADENOPATIA MEDIASTINAL
DERRAME PLEURAL
Neumonias bacterianas Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa N asteroides Rhodococcus equi
P jiroveci M tuberculosis M kansasii Aspergillus species
P Jiroveci M tuberculosis C neoformans Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin
Neumoniacutea bacteriana P jiroveci M tuberculosis C neoformans H capsulatum Sarcoma de Kaposi Linfoma
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NEUMOTORAX
ndashP jiroveci
ndashM tuberculosis
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Manifestaciones pulmonares actuales en pacientes con VIH
bull Pacientes sin acceso al terapia HAART
bull Infecciones oportunistas ndash Neumoniacutea por P jiroveci
ndash M tuberculosis
ndash NAC
bull Neoplasias ndash Sarcoma de Kaposiacutes
ndash LNH
bull Pacientes con acceso a HAAR ( Sx de reconstitucioacuten inmune)
bull Reactivacioacuten de infecciones oportunistas
bull Procesos no infecciosos
bull Neoplasias
AIDS 200620(8)1095-1107
Tuberculosis Pulmonar
NEUMONIA INTERSTICIAL
Empiema
NEUMONIA COMPLICADA
SUPURACION PULMONAR Y EMPIEMA
Empiema
LINFOMA
LINFOMA
NEUMONIA Pjirovec
NEUMONIA COMUNITARIA
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
LATENCIA CLIacuteNICA O ENF LEVEMENTE SINTOMAacuteTICA
ASPERGILOSIS M avium
CU
ENTA
DE
CD
4 M
L
SIacuteNDROME RETROVIRAL AGUDO
MESES ANtildeOS
NEUMONIacuteA POR P Jiroveci
SARCOMA DE KAPOSI NOCARDIOSIS
CRIPTOCOCOS HISTOPLASMOSIS COCCIDIOIDOMICOSIS
NEUMONIacuteA ADQUIRIDA EN LA COMUIDAD
PUEDE OCURRIR TB CON CUALQUIER CUENTA DE CD4 PUEDE OCURRIR CAUSAS COINCIDENTES (NO ASOCIADAS A VIH-1) CON CUALQUIER CUENTA DE CD4
0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1000
900
600
550
500
450
250
200
150
100
75
50
lt50
0
CURSO DE LA INFECCIOacuteN POR VIH Y ENFERMEDAD PULMONAR EN ADULTOS
TUBERCULOSIS
ESPECTRO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
VIAS RESPIRATORIAS
ALTAS
SINUSITIS
OTITIS MEDIA
FARINGITIS ESTREPTOCOCICA
BRONQUITIS
NEUMONIA BACTERIANA Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Legionella species Rhodococcus equi Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis Nocardia asteroides Salmonella Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium no tuberculosis
Aviram et al Appl Radiol
2003 (8)11-21
ESPECTRO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
bull MICOTICAS
Pneumocystis jiroveci Aspergillus species
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Penicillium marneffei
VIRAL Citomegalovirus
Virus herpes simples
Varicela zoster Virus Sincicial Respiratorio
PARASITARIA Cryptosporidium
Toxoplasma gondii Strongyloides stercolaris
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
ESPECTRO DE ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
bull INFLAMATORIAS ndash NEUMONITIS INTERSTICIAL
NO ESPECIFICA
ndash NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOCITICA
ndash ALVEOLITIS O BRONQUITIS LINFOCITICA
ndash BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
ndash BRONQUIECTASIAS
bull NEOPLASIAS ndash SARCOMA DE KAPOSI
ndash CARCINOMA BRONCOGENICO
ndash LINFOMA NO HODGKIN
ndash ENFERMEDAD DE HODGKIN
bull VASCULAR ndash HIPERTENSION PULMONAR
PRIMARIA
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ASOCIADAS CON VIH
TUBERCULOSIS
NEUMONIacuteA POR Pneumocystis jiroveci
INFECCIONES BACTERIANAS
SARCOMA DE KAPOSI
NEUMONIacuteA FUacuteNGICA
LINFOMA
NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOIDE
NEUMONITIS INTERSTICIAL INESPECIacuteFICA
COMPLICACIONES PULMONARES INFECCIOSAS EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH EN LA ERA DE TAR
bull 1ordm Neumoniacutea bacteriana por neumococo gt30 VECES
bull 2-Neumoniacutea por P jiroveci
bull 3- Micobacteriosis tuberculosa
bull Benito Hernaacutendez N Moreno Camacho A Gatell Artigas JM 1 Med Clin (Barc)
2005 Oct 22125(14)548-55 bull Velasco Arribas M Satueacute Bartolomeacute JA Losa Garciacutea JE Espinosa Gimeno A
Delgado-Iribarren A Castilla Castellano V 1 Med Clin (Barc) 2007 Feb 3128(4)130-2
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NORMAL
ndash Pneumocystis jiroveci
ndash Mycobacterium tuberculosis
ndash Histoplasma capsulatum
ndash Sarcoma de Kaposi
ndash Neumonitis intersticial no especifica
ndash Neumonitis intersticial especifica
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
INFILTRADOS FOCALES
INFILTRADOS NODULARES O LESIONES
INFILTRADOS INTERSTICIALES
Neumoniacutea bacteriana Coccidioides immitis Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Aspergillus species M tuberculosis Pneumocystis jiroveci
C neoformans C immitis
H capsulatum Aspergillus species Nocardia asteroides T gondii Citomegalovirus Embolia seacuteptica Sarcoma de Kaposi Linfoma
P Jiroveci M tuberculosis
Histoplasma capsulatum Aspergillus species Toxoplasma gondii Neumonitis Intersticial linfociacutetico e inespeciacutefico
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
LESIONES CAVITARIAS
LINFADENOPATIA MEDIASTINAL
DERRAME PLEURAL
Neumonias bacterianas Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa N asteroides Rhodococcus equi
P jiroveci M tuberculosis M kansasii Aspergillus species
P Jiroveci M tuberculosis C neoformans Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin
Neumoniacutea bacteriana P jiroveci M tuberculosis C neoformans H capsulatum Sarcoma de Kaposi Linfoma
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NEUMOTORAX
ndashP jiroveci
ndashM tuberculosis
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Manifestaciones pulmonares actuales en pacientes con VIH
bull Pacientes sin acceso al terapia HAART
bull Infecciones oportunistas ndash Neumoniacutea por P jiroveci
ndash M tuberculosis
ndash NAC
bull Neoplasias ndash Sarcoma de Kaposiacutes
ndash LNH
bull Pacientes con acceso a HAAR ( Sx de reconstitucioacuten inmune)
bull Reactivacioacuten de infecciones oportunistas
bull Procesos no infecciosos
bull Neoplasias
AIDS 200620(8)1095-1107
Tuberculosis Pulmonar
NEUMONIA INTERSTICIAL
Empiema
NEUMONIA COMPLICADA
SUPURACION PULMONAR Y EMPIEMA
Empiema
LINFOMA
LINFOMA
NEUMONIA Pjirovec
NEUMONIA COMUNITARIA
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
ESPECTRO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
VIAS RESPIRATORIAS
ALTAS
SINUSITIS
OTITIS MEDIA
FARINGITIS ESTREPTOCOCICA
BRONQUITIS
NEUMONIA BACTERIANA Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Legionella species Rhodococcus equi Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis Nocardia asteroides Salmonella Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium no tuberculosis
Aviram et al Appl Radiol
2003 (8)11-21
ESPECTRO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
bull MICOTICAS
Pneumocystis jiroveci Aspergillus species
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Penicillium marneffei
VIRAL Citomegalovirus
Virus herpes simples
Varicela zoster Virus Sincicial Respiratorio
PARASITARIA Cryptosporidium
Toxoplasma gondii Strongyloides stercolaris
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
ESPECTRO DE ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
bull INFLAMATORIAS ndash NEUMONITIS INTERSTICIAL
NO ESPECIFICA
ndash NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOCITICA
ndash ALVEOLITIS O BRONQUITIS LINFOCITICA
ndash BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
ndash BRONQUIECTASIAS
bull NEOPLASIAS ndash SARCOMA DE KAPOSI
ndash CARCINOMA BRONCOGENICO
ndash LINFOMA NO HODGKIN
ndash ENFERMEDAD DE HODGKIN
bull VASCULAR ndash HIPERTENSION PULMONAR
PRIMARIA
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ASOCIADAS CON VIH
TUBERCULOSIS
NEUMONIacuteA POR Pneumocystis jiroveci
INFECCIONES BACTERIANAS
SARCOMA DE KAPOSI
NEUMONIacuteA FUacuteNGICA
LINFOMA
NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOIDE
NEUMONITIS INTERSTICIAL INESPECIacuteFICA
COMPLICACIONES PULMONARES INFECCIOSAS EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH EN LA ERA DE TAR
bull 1ordm Neumoniacutea bacteriana por neumococo gt30 VECES
bull 2-Neumoniacutea por P jiroveci
bull 3- Micobacteriosis tuberculosa
bull Benito Hernaacutendez N Moreno Camacho A Gatell Artigas JM 1 Med Clin (Barc)
2005 Oct 22125(14)548-55 bull Velasco Arribas M Satueacute Bartolomeacute JA Losa Garciacutea JE Espinosa Gimeno A
Delgado-Iribarren A Castilla Castellano V 1 Med Clin (Barc) 2007 Feb 3128(4)130-2
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NORMAL
ndash Pneumocystis jiroveci
ndash Mycobacterium tuberculosis
ndash Histoplasma capsulatum
ndash Sarcoma de Kaposi
ndash Neumonitis intersticial no especifica
ndash Neumonitis intersticial especifica
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
INFILTRADOS FOCALES
INFILTRADOS NODULARES O LESIONES
INFILTRADOS INTERSTICIALES
Neumoniacutea bacteriana Coccidioides immitis Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Aspergillus species M tuberculosis Pneumocystis jiroveci
C neoformans C immitis
H capsulatum Aspergillus species Nocardia asteroides T gondii Citomegalovirus Embolia seacuteptica Sarcoma de Kaposi Linfoma
P Jiroveci M tuberculosis
Histoplasma capsulatum Aspergillus species Toxoplasma gondii Neumonitis Intersticial linfociacutetico e inespeciacutefico
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
LESIONES CAVITARIAS
LINFADENOPATIA MEDIASTINAL
DERRAME PLEURAL
Neumonias bacterianas Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa N asteroides Rhodococcus equi
P jiroveci M tuberculosis M kansasii Aspergillus species
P Jiroveci M tuberculosis C neoformans Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin
Neumoniacutea bacteriana P jiroveci M tuberculosis C neoformans H capsulatum Sarcoma de Kaposi Linfoma
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NEUMOTORAX
ndashP jiroveci
ndashM tuberculosis
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Manifestaciones pulmonares actuales en pacientes con VIH
bull Pacientes sin acceso al terapia HAART
bull Infecciones oportunistas ndash Neumoniacutea por P jiroveci
ndash M tuberculosis
ndash NAC
bull Neoplasias ndash Sarcoma de Kaposiacutes
ndash LNH
bull Pacientes con acceso a HAAR ( Sx de reconstitucioacuten inmune)
bull Reactivacioacuten de infecciones oportunistas
bull Procesos no infecciosos
bull Neoplasias
AIDS 200620(8)1095-1107
Tuberculosis Pulmonar
NEUMONIA INTERSTICIAL
Empiema
NEUMONIA COMPLICADA
SUPURACION PULMONAR Y EMPIEMA
Empiema
LINFOMA
LINFOMA
NEUMONIA Pjirovec
NEUMONIA COMUNITARIA
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
ESPECTRO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
bull MICOTICAS
Pneumocystis jiroveci Aspergillus species
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Penicillium marneffei
VIRAL Citomegalovirus
Virus herpes simples
Varicela zoster Virus Sincicial Respiratorio
PARASITARIA Cryptosporidium
Toxoplasma gondii Strongyloides stercolaris
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
ESPECTRO DE ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
bull INFLAMATORIAS ndash NEUMONITIS INTERSTICIAL
NO ESPECIFICA
ndash NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOCITICA
ndash ALVEOLITIS O BRONQUITIS LINFOCITICA
ndash BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
ndash BRONQUIECTASIAS
bull NEOPLASIAS ndash SARCOMA DE KAPOSI
ndash CARCINOMA BRONCOGENICO
ndash LINFOMA NO HODGKIN
ndash ENFERMEDAD DE HODGKIN
bull VASCULAR ndash HIPERTENSION PULMONAR
PRIMARIA
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ASOCIADAS CON VIH
TUBERCULOSIS
NEUMONIacuteA POR Pneumocystis jiroveci
INFECCIONES BACTERIANAS
SARCOMA DE KAPOSI
NEUMONIacuteA FUacuteNGICA
LINFOMA
NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOIDE
NEUMONITIS INTERSTICIAL INESPECIacuteFICA
COMPLICACIONES PULMONARES INFECCIOSAS EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH EN LA ERA DE TAR
bull 1ordm Neumoniacutea bacteriana por neumococo gt30 VECES
bull 2-Neumoniacutea por P jiroveci
bull 3- Micobacteriosis tuberculosa
bull Benito Hernaacutendez N Moreno Camacho A Gatell Artigas JM 1 Med Clin (Barc)
2005 Oct 22125(14)548-55 bull Velasco Arribas M Satueacute Bartolomeacute JA Losa Garciacutea JE Espinosa Gimeno A
Delgado-Iribarren A Castilla Castellano V 1 Med Clin (Barc) 2007 Feb 3128(4)130-2
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NORMAL
ndash Pneumocystis jiroveci
ndash Mycobacterium tuberculosis
ndash Histoplasma capsulatum
ndash Sarcoma de Kaposi
ndash Neumonitis intersticial no especifica
ndash Neumonitis intersticial especifica
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
INFILTRADOS FOCALES
INFILTRADOS NODULARES O LESIONES
INFILTRADOS INTERSTICIALES
Neumoniacutea bacteriana Coccidioides immitis Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Aspergillus species M tuberculosis Pneumocystis jiroveci
C neoformans C immitis
H capsulatum Aspergillus species Nocardia asteroides T gondii Citomegalovirus Embolia seacuteptica Sarcoma de Kaposi Linfoma
P Jiroveci M tuberculosis
Histoplasma capsulatum Aspergillus species Toxoplasma gondii Neumonitis Intersticial linfociacutetico e inespeciacutefico
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
LESIONES CAVITARIAS
LINFADENOPATIA MEDIASTINAL
DERRAME PLEURAL
Neumonias bacterianas Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa N asteroides Rhodococcus equi
P jiroveci M tuberculosis M kansasii Aspergillus species
P Jiroveci M tuberculosis C neoformans Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin
Neumoniacutea bacteriana P jiroveci M tuberculosis C neoformans H capsulatum Sarcoma de Kaposi Linfoma
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NEUMOTORAX
ndashP jiroveci
ndashM tuberculosis
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Manifestaciones pulmonares actuales en pacientes con VIH
bull Pacientes sin acceso al terapia HAART
bull Infecciones oportunistas ndash Neumoniacutea por P jiroveci
ndash M tuberculosis
ndash NAC
bull Neoplasias ndash Sarcoma de Kaposiacutes
ndash LNH
bull Pacientes con acceso a HAAR ( Sx de reconstitucioacuten inmune)
bull Reactivacioacuten de infecciones oportunistas
bull Procesos no infecciosos
bull Neoplasias
AIDS 200620(8)1095-1107
Tuberculosis Pulmonar
NEUMONIA INTERSTICIAL
Empiema
NEUMONIA COMPLICADA
SUPURACION PULMONAR Y EMPIEMA
Empiema
LINFOMA
LINFOMA
NEUMONIA Pjirovec
NEUMONIA COMUNITARIA
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
ESPECTRO DE ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS PULMONARES EN PACIENTES SEROPOSITIVOS
bull INFLAMATORIAS ndash NEUMONITIS INTERSTICIAL
NO ESPECIFICA
ndash NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOCITICA
ndash ALVEOLITIS O BRONQUITIS LINFOCITICA
ndash BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
ndash BRONQUIECTASIAS
bull NEOPLASIAS ndash SARCOMA DE KAPOSI
ndash CARCINOMA BRONCOGENICO
ndash LINFOMA NO HODGKIN
ndash ENFERMEDAD DE HODGKIN
bull VASCULAR ndash HIPERTENSION PULMONAR
PRIMARIA
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ASOCIADAS CON VIH
TUBERCULOSIS
NEUMONIacuteA POR Pneumocystis jiroveci
INFECCIONES BACTERIANAS
SARCOMA DE KAPOSI
NEUMONIacuteA FUacuteNGICA
LINFOMA
NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOIDE
NEUMONITIS INTERSTICIAL INESPECIacuteFICA
COMPLICACIONES PULMONARES INFECCIOSAS EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH EN LA ERA DE TAR
bull 1ordm Neumoniacutea bacteriana por neumococo gt30 VECES
bull 2-Neumoniacutea por P jiroveci
bull 3- Micobacteriosis tuberculosa
bull Benito Hernaacutendez N Moreno Camacho A Gatell Artigas JM 1 Med Clin (Barc)
2005 Oct 22125(14)548-55 bull Velasco Arribas M Satueacute Bartolomeacute JA Losa Garciacutea JE Espinosa Gimeno A
Delgado-Iribarren A Castilla Castellano V 1 Med Clin (Barc) 2007 Feb 3128(4)130-2
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NORMAL
ndash Pneumocystis jiroveci
ndash Mycobacterium tuberculosis
ndash Histoplasma capsulatum
ndash Sarcoma de Kaposi
ndash Neumonitis intersticial no especifica
ndash Neumonitis intersticial especifica
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
INFILTRADOS FOCALES
INFILTRADOS NODULARES O LESIONES
INFILTRADOS INTERSTICIALES
Neumoniacutea bacteriana Coccidioides immitis Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Aspergillus species M tuberculosis Pneumocystis jiroveci
C neoformans C immitis
H capsulatum Aspergillus species Nocardia asteroides T gondii Citomegalovirus Embolia seacuteptica Sarcoma de Kaposi Linfoma
P Jiroveci M tuberculosis
Histoplasma capsulatum Aspergillus species Toxoplasma gondii Neumonitis Intersticial linfociacutetico e inespeciacutefico
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
LESIONES CAVITARIAS
LINFADENOPATIA MEDIASTINAL
DERRAME PLEURAL
Neumonias bacterianas Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa N asteroides Rhodococcus equi
P jiroveci M tuberculosis M kansasii Aspergillus species
P Jiroveci M tuberculosis C neoformans Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin
Neumoniacutea bacteriana P jiroveci M tuberculosis C neoformans H capsulatum Sarcoma de Kaposi Linfoma
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NEUMOTORAX
ndashP jiroveci
ndashM tuberculosis
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Manifestaciones pulmonares actuales en pacientes con VIH
bull Pacientes sin acceso al terapia HAART
bull Infecciones oportunistas ndash Neumoniacutea por P jiroveci
ndash M tuberculosis
ndash NAC
bull Neoplasias ndash Sarcoma de Kaposiacutes
ndash LNH
bull Pacientes con acceso a HAAR ( Sx de reconstitucioacuten inmune)
bull Reactivacioacuten de infecciones oportunistas
bull Procesos no infecciosos
bull Neoplasias
AIDS 200620(8)1095-1107
Tuberculosis Pulmonar
NEUMONIA INTERSTICIAL
Empiema
NEUMONIA COMPLICADA
SUPURACION PULMONAR Y EMPIEMA
Empiema
LINFOMA
LINFOMA
NEUMONIA Pjirovec
NEUMONIA COMUNITARIA
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ASOCIADAS CON VIH
TUBERCULOSIS
NEUMONIacuteA POR Pneumocystis jiroveci
INFECCIONES BACTERIANAS
SARCOMA DE KAPOSI
NEUMONIacuteA FUacuteNGICA
LINFOMA
NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOIDE
NEUMONITIS INTERSTICIAL INESPECIacuteFICA
COMPLICACIONES PULMONARES INFECCIOSAS EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH EN LA ERA DE TAR
bull 1ordm Neumoniacutea bacteriana por neumococo gt30 VECES
bull 2-Neumoniacutea por P jiroveci
bull 3- Micobacteriosis tuberculosa
bull Benito Hernaacutendez N Moreno Camacho A Gatell Artigas JM 1 Med Clin (Barc)
2005 Oct 22125(14)548-55 bull Velasco Arribas M Satueacute Bartolomeacute JA Losa Garciacutea JE Espinosa Gimeno A
Delgado-Iribarren A Castilla Castellano V 1 Med Clin (Barc) 2007 Feb 3128(4)130-2
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NORMAL
ndash Pneumocystis jiroveci
ndash Mycobacterium tuberculosis
ndash Histoplasma capsulatum
ndash Sarcoma de Kaposi
ndash Neumonitis intersticial no especifica
ndash Neumonitis intersticial especifica
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
INFILTRADOS FOCALES
INFILTRADOS NODULARES O LESIONES
INFILTRADOS INTERSTICIALES
Neumoniacutea bacteriana Coccidioides immitis Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Aspergillus species M tuberculosis Pneumocystis jiroveci
C neoformans C immitis
H capsulatum Aspergillus species Nocardia asteroides T gondii Citomegalovirus Embolia seacuteptica Sarcoma de Kaposi Linfoma
P Jiroveci M tuberculosis
Histoplasma capsulatum Aspergillus species Toxoplasma gondii Neumonitis Intersticial linfociacutetico e inespeciacutefico
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
LESIONES CAVITARIAS
LINFADENOPATIA MEDIASTINAL
DERRAME PLEURAL
Neumonias bacterianas Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa N asteroides Rhodococcus equi
P jiroveci M tuberculosis M kansasii Aspergillus species
P Jiroveci M tuberculosis C neoformans Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin
Neumoniacutea bacteriana P jiroveci M tuberculosis C neoformans H capsulatum Sarcoma de Kaposi Linfoma
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NEUMOTORAX
ndashP jiroveci
ndashM tuberculosis
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Manifestaciones pulmonares actuales en pacientes con VIH
bull Pacientes sin acceso al terapia HAART
bull Infecciones oportunistas ndash Neumoniacutea por P jiroveci
ndash M tuberculosis
ndash NAC
bull Neoplasias ndash Sarcoma de Kaposiacutes
ndash LNH
bull Pacientes con acceso a HAAR ( Sx de reconstitucioacuten inmune)
bull Reactivacioacuten de infecciones oportunistas
bull Procesos no infecciosos
bull Neoplasias
AIDS 200620(8)1095-1107
Tuberculosis Pulmonar
NEUMONIA INTERSTICIAL
Empiema
NEUMONIA COMPLICADA
SUPURACION PULMONAR Y EMPIEMA
Empiema
LINFOMA
LINFOMA
NEUMONIA Pjirovec
NEUMONIA COMUNITARIA
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
COMPLICACIONES PULMONARES INFECCIOSAS EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH EN LA ERA DE TAR
bull 1ordm Neumoniacutea bacteriana por neumococo gt30 VECES
bull 2-Neumoniacutea por P jiroveci
bull 3- Micobacteriosis tuberculosa
bull Benito Hernaacutendez N Moreno Camacho A Gatell Artigas JM 1 Med Clin (Barc)
2005 Oct 22125(14)548-55 bull Velasco Arribas M Satueacute Bartolomeacute JA Losa Garciacutea JE Espinosa Gimeno A
Delgado-Iribarren A Castilla Castellano V 1 Med Clin (Barc) 2007 Feb 3128(4)130-2
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NORMAL
ndash Pneumocystis jiroveci
ndash Mycobacterium tuberculosis
ndash Histoplasma capsulatum
ndash Sarcoma de Kaposi
ndash Neumonitis intersticial no especifica
ndash Neumonitis intersticial especifica
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
INFILTRADOS FOCALES
INFILTRADOS NODULARES O LESIONES
INFILTRADOS INTERSTICIALES
Neumoniacutea bacteriana Coccidioides immitis Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Aspergillus species M tuberculosis Pneumocystis jiroveci
C neoformans C immitis
H capsulatum Aspergillus species Nocardia asteroides T gondii Citomegalovirus Embolia seacuteptica Sarcoma de Kaposi Linfoma
P Jiroveci M tuberculosis
Histoplasma capsulatum Aspergillus species Toxoplasma gondii Neumonitis Intersticial linfociacutetico e inespeciacutefico
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
LESIONES CAVITARIAS
LINFADENOPATIA MEDIASTINAL
DERRAME PLEURAL
Neumonias bacterianas Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa N asteroides Rhodococcus equi
P jiroveci M tuberculosis M kansasii Aspergillus species
P Jiroveci M tuberculosis C neoformans Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin
Neumoniacutea bacteriana P jiroveci M tuberculosis C neoformans H capsulatum Sarcoma de Kaposi Linfoma
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NEUMOTORAX
ndashP jiroveci
ndashM tuberculosis
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Manifestaciones pulmonares actuales en pacientes con VIH
bull Pacientes sin acceso al terapia HAART
bull Infecciones oportunistas ndash Neumoniacutea por P jiroveci
ndash M tuberculosis
ndash NAC
bull Neoplasias ndash Sarcoma de Kaposiacutes
ndash LNH
bull Pacientes con acceso a HAAR ( Sx de reconstitucioacuten inmune)
bull Reactivacioacuten de infecciones oportunistas
bull Procesos no infecciosos
bull Neoplasias
AIDS 200620(8)1095-1107
Tuberculosis Pulmonar
NEUMONIA INTERSTICIAL
Empiema
NEUMONIA COMPLICADA
SUPURACION PULMONAR Y EMPIEMA
Empiema
LINFOMA
LINFOMA
NEUMONIA Pjirovec
NEUMONIA COMUNITARIA
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NORMAL
ndash Pneumocystis jiroveci
ndash Mycobacterium tuberculosis
ndash Histoplasma capsulatum
ndash Sarcoma de Kaposi
ndash Neumonitis intersticial no especifica
ndash Neumonitis intersticial especifica
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
INFILTRADOS FOCALES
INFILTRADOS NODULARES O LESIONES
INFILTRADOS INTERSTICIALES
Neumoniacutea bacteriana Coccidioides immitis Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Aspergillus species M tuberculosis Pneumocystis jiroveci
C neoformans C immitis
H capsulatum Aspergillus species Nocardia asteroides T gondii Citomegalovirus Embolia seacuteptica Sarcoma de Kaposi Linfoma
P Jiroveci M tuberculosis
Histoplasma capsulatum Aspergillus species Toxoplasma gondii Neumonitis Intersticial linfociacutetico e inespeciacutefico
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
LESIONES CAVITARIAS
LINFADENOPATIA MEDIASTINAL
DERRAME PLEURAL
Neumonias bacterianas Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa N asteroides Rhodococcus equi
P jiroveci M tuberculosis M kansasii Aspergillus species
P Jiroveci M tuberculosis C neoformans Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin
Neumoniacutea bacteriana P jiroveci M tuberculosis C neoformans H capsulatum Sarcoma de Kaposi Linfoma
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NEUMOTORAX
ndashP jiroveci
ndashM tuberculosis
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Manifestaciones pulmonares actuales en pacientes con VIH
bull Pacientes sin acceso al terapia HAART
bull Infecciones oportunistas ndash Neumoniacutea por P jiroveci
ndash M tuberculosis
ndash NAC
bull Neoplasias ndash Sarcoma de Kaposiacutes
ndash LNH
bull Pacientes con acceso a HAAR ( Sx de reconstitucioacuten inmune)
bull Reactivacioacuten de infecciones oportunistas
bull Procesos no infecciosos
bull Neoplasias
AIDS 200620(8)1095-1107
Tuberculosis Pulmonar
NEUMONIA INTERSTICIAL
Empiema
NEUMONIA COMPLICADA
SUPURACION PULMONAR Y EMPIEMA
Empiema
LINFOMA
LINFOMA
NEUMONIA Pjirovec
NEUMONIA COMUNITARIA
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
INFILTRADOS FOCALES
INFILTRADOS NODULARES O LESIONES
INFILTRADOS INTERSTICIALES
Neumoniacutea bacteriana Coccidioides immitis Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Aspergillus species M tuberculosis Pneumocystis jiroveci
C neoformans C immitis
H capsulatum Aspergillus species Nocardia asteroides T gondii Citomegalovirus Embolia seacuteptica Sarcoma de Kaposi Linfoma
P Jiroveci M tuberculosis
Histoplasma capsulatum Aspergillus species Toxoplasma gondii Neumonitis Intersticial linfociacutetico e inespeciacutefico
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
LESIONES CAVITARIAS
LINFADENOPATIA MEDIASTINAL
DERRAME PLEURAL
Neumonias bacterianas Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa N asteroides Rhodococcus equi
P jiroveci M tuberculosis M kansasii Aspergillus species
P Jiroveci M tuberculosis C neoformans Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin
Neumoniacutea bacteriana P jiroveci M tuberculosis C neoformans H capsulatum Sarcoma de Kaposi Linfoma
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NEUMOTORAX
ndashP jiroveci
ndashM tuberculosis
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Manifestaciones pulmonares actuales en pacientes con VIH
bull Pacientes sin acceso al terapia HAART
bull Infecciones oportunistas ndash Neumoniacutea por P jiroveci
ndash M tuberculosis
ndash NAC
bull Neoplasias ndash Sarcoma de Kaposiacutes
ndash LNH
bull Pacientes con acceso a HAAR ( Sx de reconstitucioacuten inmune)
bull Reactivacioacuten de infecciones oportunistas
bull Procesos no infecciosos
bull Neoplasias
AIDS 200620(8)1095-1107
Tuberculosis Pulmonar
NEUMONIA INTERSTICIAL
Empiema
NEUMONIA COMPLICADA
SUPURACION PULMONAR Y EMPIEMA
Empiema
LINFOMA
LINFOMA
NEUMONIA Pjirovec
NEUMONIA COMUNITARIA
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Hallazgos radioloacutegicos en placa de toacuterax en pacientes con VIH
LESIONES CAVITARIAS
LINFADENOPATIA MEDIASTINAL
DERRAME PLEURAL
Neumonias bacterianas Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa N asteroides Rhodococcus equi
P jiroveci M tuberculosis M kansasii Aspergillus species
P Jiroveci M tuberculosis C neoformans Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin
Neumoniacutea bacteriana P jiroveci M tuberculosis C neoformans H capsulatum Sarcoma de Kaposi Linfoma
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NEUMOTORAX
ndashP jiroveci
ndashM tuberculosis
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Manifestaciones pulmonares actuales en pacientes con VIH
bull Pacientes sin acceso al terapia HAART
bull Infecciones oportunistas ndash Neumoniacutea por P jiroveci
ndash M tuberculosis
ndash NAC
bull Neoplasias ndash Sarcoma de Kaposiacutes
ndash LNH
bull Pacientes con acceso a HAAR ( Sx de reconstitucioacuten inmune)
bull Reactivacioacuten de infecciones oportunistas
bull Procesos no infecciosos
bull Neoplasias
AIDS 200620(8)1095-1107
Tuberculosis Pulmonar
NEUMONIA INTERSTICIAL
Empiema
NEUMONIA COMPLICADA
SUPURACION PULMONAR Y EMPIEMA
Empiema
LINFOMA
LINFOMA
NEUMONIA Pjirovec
NEUMONIA COMUNITARIA
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
HALLAZGOS DE RAYOS X EN ENFERMEDADES PULMONARES EN PACIENTES VIH +
bull NEUMOTORAX
ndashP jiroveci
ndashM tuberculosis
Aviram et al Appl Radiol 2003 (8)11-21
Manifestaciones pulmonares actuales en pacientes con VIH
bull Pacientes sin acceso al terapia HAART
bull Infecciones oportunistas ndash Neumoniacutea por P jiroveci
ndash M tuberculosis
ndash NAC
bull Neoplasias ndash Sarcoma de Kaposiacutes
ndash LNH
bull Pacientes con acceso a HAAR ( Sx de reconstitucioacuten inmune)
bull Reactivacioacuten de infecciones oportunistas
bull Procesos no infecciosos
bull Neoplasias
AIDS 200620(8)1095-1107
Tuberculosis Pulmonar
NEUMONIA INTERSTICIAL
Empiema
NEUMONIA COMPLICADA
SUPURACION PULMONAR Y EMPIEMA
Empiema
LINFOMA
LINFOMA
NEUMONIA Pjirovec
NEUMONIA COMUNITARIA
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Manifestaciones pulmonares actuales en pacientes con VIH
bull Pacientes sin acceso al terapia HAART
bull Infecciones oportunistas ndash Neumoniacutea por P jiroveci
ndash M tuberculosis
ndash NAC
bull Neoplasias ndash Sarcoma de Kaposiacutes
ndash LNH
bull Pacientes con acceso a HAAR ( Sx de reconstitucioacuten inmune)
bull Reactivacioacuten de infecciones oportunistas
bull Procesos no infecciosos
bull Neoplasias
AIDS 200620(8)1095-1107
Tuberculosis Pulmonar
NEUMONIA INTERSTICIAL
Empiema
NEUMONIA COMPLICADA
SUPURACION PULMONAR Y EMPIEMA
Empiema
LINFOMA
LINFOMA
NEUMONIA Pjirovec
NEUMONIA COMUNITARIA
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Tuberculosis Pulmonar
NEUMONIA INTERSTICIAL
Empiema
NEUMONIA COMPLICADA
SUPURACION PULMONAR Y EMPIEMA
Empiema
LINFOMA
LINFOMA
NEUMONIA Pjirovec
NEUMONIA COMUNITARIA
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
NEUMONIA INTERSTICIAL
Empiema
NEUMONIA COMPLICADA
SUPURACION PULMONAR Y EMPIEMA
Empiema
LINFOMA
LINFOMA
NEUMONIA Pjirovec
NEUMONIA COMUNITARIA
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Empiema
NEUMONIA COMPLICADA
SUPURACION PULMONAR Y EMPIEMA
Empiema
LINFOMA
LINFOMA
NEUMONIA Pjirovec
NEUMONIA COMUNITARIA
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
SUPURACION PULMONAR Y EMPIEMA
Empiema
LINFOMA
LINFOMA
NEUMONIA Pjirovec
NEUMONIA COMUNITARIA
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Empiema
LINFOMA
LINFOMA
NEUMONIA Pjirovec
NEUMONIA COMUNITARIA
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
LINFOMA
LINFOMA
NEUMONIA Pjirovec
NEUMONIA COMUNITARIA
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
LINFOMA
NEUMONIA Pjirovec
NEUMONIA COMUNITARIA
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
NEUMONIA Pjirovec
NEUMONIA COMUNITARIA
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
NEUMONIA COMUNITARIA
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
QUISTES DE P jiroveci
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
P JIROVACCI
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
NEUMONIA INTERSTICIAL
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Rx de toacuterax Infiltrado micronodular difuso bilateral (en granos de mijo)
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
RESPUESTA PARADOJICA DE TB
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Estudios de diagnoacutesticos
bull Broncoscopia Pulmonar Lavado Bronquio Alveolar Sensibilidad variacutea
ndash M tuberculosis y P jiroveci VIH
ndash Aspergillus baja sensibilidad
ndash Cepillado protegido maacutes baja sensibilidad que BAL
ndash Biopsias Transbronquial
ndash Biopsias guiadas por TC mejora Dx bull lesiones focales cuando son negativos en BAL
ndash Biopsias por toracoscopiacutea bull derrames pleurales infiltrados pulmonares difusos
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Otras pruebas indirectas
bull Hemocultivos
bull Cultivos para micobacterias y hongos
bull RIA para legionella
bull PCR para CMV o antigenemia
bull Prueba de galactomanano
bull Prueba de aglutinacioacuten de antiacutegeno criptocoacutecico en suero o LCR
bull Antiacutegeno por PCR para histoplasmasmosis
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Test seroloacutegico positivo o deteccioacuten de patoacutegenos que no colonizan la viacutea aeacuterea en secreciones respiratorias
bull Legionella pneumophyla - Ag urinario (sensibilidad 70-90 especificidad 99) y Ab serico
bull M pneumoniae C pneumoniae L pneumophyla - Ab serico
bull Streptococcus pneumoniae -Ag urinario sensibilidad del 50-80 y especificidad gt90
Clin Inf Dis 200744S27-72
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Meacutetodos diagnoacutesticos de TBVIH
bull Pacientes Inmunocomprometidos desafiacuteo
bull Pruebas de sensibilidad y especificidad variacutea de acuerdo a la disponibilidad de los meacutetodos diagnoacutesticos y la deteccioacuten depende
ndash Severidad de la infeccioacuten
ndash Acceso a los servicios diagnoacutesticos
ndash Calidad de meacutetodos diagnoacutesticos
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Tuberculosis Pulmonar con VIH
bull Diagnoacutestico Bacterioloacutegico
ndash Baciloscopias Ziehl Neelsen bull lt 50 inmunocomprometidos
ndash Cultivo bull Lowestein-Jensen
bull Cultivo en medios liacutequidos MGIT 100 esputo positivo
bull Y 95 esputo negativo Especificidad variacutea por Mycobacteria no tuberculosa ( 1-2 )
bull Cultivo capa fina de agar
ndash Detectar crecimiento de micobacterias o indicar visualmente resistencias a isoniacida o rifampicina
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Amplificacioacuten de Acidos Nucleacuteicos
bull NAAT amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos En esputo deben considerarse solamente si la baciloscopiacutea es + Sensibilidad 95 ( FDA)
bull CDC 70 en tincioacuten de esputo negativo uacutetil en alta sospecha de enfermedad extrapulmonar
Diagnoacutestico de geacutenero y especie
bull Laraque F Griggs A Slopen M Munsiff SS Clin Infect Dis 20094946-54
bull Kaplan JE Benson C Holmes KH Brooks JT Pau A Masur H MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Xpert MTBRIF
bull Cartucho microbioloacutegico molecular
bull Colocacioacuten esputo
bull Resultados en 90-100 min
bull Detecta resistencia a Rifampicina
bull Sensibilidad de 72 a 100
bull Tan efectiva como amplificacioacuten de aacutecido nucleacuteico
Boehme CC Nabeta P Hillemann D et al N Engl J Med 20103631005-1015 Boehme CC Nicol MP Nabeta P et al Lancet 20113771495-1450
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
GeneXpert Performance Characteristics-10
Boehme CC et al N Engl J Med 20103631005-1015
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Original Article An Algorithm for Tuberculosis Screening and
Diagnosis in People with HIV
Kevin P Cain MD Kimberly D McCarthy MM Charles M Heilig PhD Patama Monkongdee MSc Theerawit Tasaneeyapan MSc Nong Kanara MD Michael E Kimerling MD MPH Phalkun Chheng MD MPH Sopheak Thai MD Borann
Sar MD PhD Praphan Phanuphak MD PhD Nipat Teeratakulpisarn MD Nittaya Phanuphak MD Nguyen Huy Dung MD Hoang Thi Quy MD Le Hung
Thai MD and Jay K Varma MD
N Engl J Med Volume 362(8)707-716
February 25 2010 Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Overview
bull El escrutinio de tuberculosis activa en ambientes de pobreza es un desafiacuteo
bull El Escrutinio es importante cuando hay coinfeccioacuten con (VIH) y la consideracioacuten de terapia antirretroviral y SIRI
bull 1748 pacientes de Cambodia Thailandia y Vietnam evaluaron la presencia de uno de los tres siacutentomas - tos fiebre o sudoracioacuten nocturna -por maacutes de 21 diacuteas se encontroacute que teniacutea un 93 sensibilidad y 36 de especificidad para la detecioacuten de TB activa
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Conclusioacuten
bull En personas con infeccioacuten por VIH el escrutinio de tuberculosis debe incluir preguntas en la combinacioacuten de siacutentomas maacutes que uacutenicamente tos
bull La terapia Antiretroviral e isoniacida preventiva puede iniciarse mientras que para el dx de tb activa requiere cultivo micobacteriano
Cain KP et al N Engl J Med 2010362707-716
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Tratamiento de TB en Pacientes con
VIH
DHHS Guidelines March 2012 Kaplan JE et al MMWR Recomm Rep 200958(RR-4)1-207
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Diagnoacutestico
bull Tinciones para P jiroveci
bull Muestras obtenidas por LBA
ndash Metanamina de plata (quistes) especificidad 80-90
ndash Giemsa (trofozoitos)80
ndash PAS
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
NEUMONIA POR P jiroveci
bull TRATAMIENTO
ndash Trimetropin con sulfametoxazol (tmpsmx)
ndash Pentamidina
ndash Dapsona
ndash Clindamicina
ndash Atovacuona
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Terapia adyuvante
bull Siacute la PaO2 lt70 mm Hg ograve A-a gradiente gt 35 mm Hg agregar corticoesteroides
bull Prednisona 40 mg VO dos veces al diacutea x 5 diacuteas entonces 40 mg una vez al diacutea x5 diacuteas
bull y despueacutes 20 mg una vez al diacutea por 11 diacuteas
bull Corticoesteroides adyuvantes para neumonia por P jiroveci en pacientes con infecciograven por VIH Un meta-analisis de estudios conrolados aleatorizados Briel M Boscacci R Furrer H Bucher HC BMC Infect Dis 2005 Nov 75101 Institut fuumlr klinische Epidemiologie Universitaumltsspital Basel 4031 Basel Switzerland brielmuhbsch
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
INFECCION CASOS
REPORTADOS 2007
MENINGITIS 1 073
MENINGITIS TUBERCULOSA 165
MENINGITIS MENINGOCOCCICA 62
Subtotal 1 300
DENGUE DENGUE HEMORRAGICO 40 559 7897
SIFILIS ADQUIRIDA 2 492
INFECCIOacuteN ASINTOMATICA POR VIH 3 864
SIDA (40 Complicaciones Neuroloacutegicas) 4146
SUBTOTAL VIHSIDA 8010
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 736
INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEXICO 2007
Boletin Semanal Epidemiologiacutea Semana 1 (30 dic 2007 al 5 enero 2008)
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Casos Posibles VIHSIDA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
bull 8010 pacientes 2007el 40 pueden tener manifestaciones
neuroloacutegicas durante evolucioacuten
bull 3204 Pacientes VIHSIDA Complicaciones Neuroloacutegicas
bull 1073 Pacientes con meningitis bacteriana en Meacutexico 2007
bull Probabilidad 31 SIDA Meningitis
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Total 16 VIH +
372
UNO DE CADA TRES PACIENTES EN DELIRIO QUE REQUIRIO PL EN URGENCIAS FUE VIH+ EN EL PERIacuteODO ESTUDIADO
157 843
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Frecuencia relativa diagnoacutesticos de egreso Pacientes adultos c infecciones SNC Unidad Infectologiacutea INNyNMVS 1993-2000
487 pacientes Total VIH+ 152 (315)
2259 110 Las causas restantes
103
144
164
205
205
246
719
1150
1437
1622
1745
5 11 Encefalitis asociada a varicela
35 5 Meningitis bacteriana
8 9 Absceso cerebral pioacutegeno
7 10 Meningoencefalitis primaria por VIH
10 8 Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA
10 7 Encefalitis viral herpeacutetica
12 6 Meningitis por criptococo VIH negativo
56 4 Meningitis por criptococo asociada a SIDA
70 3 Meningitis tuberculosa ()
79 2 Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA
85 1 Encefalitis viral aguda
Nuacutemero Diganoacutestico de egreso
60
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Tienen un nuacutemero limitado de signos y siacutentomas de
presentacioacuten
bull Datos cardinales Fiebre cefalea alteraciones estado
mental y signos neuroloacutegicos focales
bull Identificacioacuten adecuada de datos cliacutenicos y su perfil
temporal son de enorme importancia para tomar
decisiones
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Infecciones del Sistema Nervioso Central
bull Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente
bull Los datos cliacutenicos hacen considerar el diagnoacutestico NO
precisan etiologiacutea
bull Requiere procedimientos de diagnoacutestico
complementarios definir tipo de afeccioacuten etiologiacutea
Iniciar Tx
bull Meacutedico de contacto primario evaluar o referir
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Estudios Neurodiagnoacutesticos
bull Laboratorio de Rutina
bull Puncioacuten lumbar
bull Estudios de imagen
bull Tomografiacutea axial computarizada
bull Electroencefalograma
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
bull Cuadro Agudo horas diacuteas fiebre alta cefalea
fotofobia rigidez del cuello y estado mental anormal
va desde irritabilidad confusioacuten estupor o coma
bull Puede acompantildearse de voacutemito y convulsiones
Siacutendrome meningiacutetico agudo
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
SINDROME MENINGITICO AGUDO
bull Buacutesqueda cuidadosa de rigidez de nuca y signos meniacutengeos
bull Signo de Kernig
bull Signo de Brudsinski - cefaacutelico
- contralateral
bull Su presencia confirma irritacioacuten meniacutengea y necesidad de evaluacioacuten adicional
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA
En paciente Historia compatible
con SHI y papiledema o
Anisocoria
Hemiplejia densa
Estupor o coma
PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Herniaciones cerebrales
Amigdalar
Subfalcina
Transtentorial Lobulo temporal
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Comparacioacuten fondo de ojo normal
y papiledema
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Evaluacioacuten
bull Datos Cliacutenicos
bull Estudios de imagen
bull Investigacioacuten complementaria
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Las 3 Meningitis Importantes
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
VIH
Presentacioacuten Cefalea fiebre confusioacuten (
(75 rigidez de nuca
ltTranstornos visuales
No focalizacioacuten
Cefalea fiebre Confusioacuten
Deficit nervios craneales IIIIVVI rigidez de cuello
Fiebre alta Cefalea Rash linfadenopatiacutea ulceras orales
Convulsiones 10 15 Infrecuentes
Tiempo evolucioacuten
lt 4 semanas
1-8 semanas lt 1 semana
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Las 3 Meningitis Importantes Datos en TACIRM
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Masas Raras (Granulomas)
Infrecuentes
Uacutenicamuacuteltiples
50-70
No
Reforzamiento al contraste IV
Meniacutengeo
variable Meniacutengeo muy intenso
No
Hidrocefalia Normal oacute aumentado
Frecuente gt 30
Infartos
No
Localizacioacuten Efecto de masa sobre ventriculos
Ganglios basales
No
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Las 3 Meningitis Importantes Resultados de Laboratorio
CRIPTO TB SERO
CONVERSION
Datos
Diagnoacutes
ticos
Linfocitos (0-
100)
Prot 30-150
mgdL
Tinta China +
Latex (Ag
Cripto) gt99
Cultivo +
Normal 5-10
Linfocitos
Hipoglucorraquia
Proteiacutenas gt200
ADA (Adenosina deaminasa gt
12Uml) PCR DNA TB + 95
Cultivo + (8sem)
En frotis BAAR Infrecuente
lt10
Linfocitos
Glucosa normal
Carga viral VIH elevada LCR
PCR VIH muy elevada
Seroconversioacuten ulterior
ELISA PARA VIH -+
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Tratamiento Meningitis x Cripto
bull ANFOTERICINA B 07-10mgkgd x2 semanas +_ 5-Fluocitosina100mgkgd seguida por
bull Fluconazol 400mg vod 8sem o
bull Itraconazol 400mgd
bull Mantenimiento
bull Fluconazol 200mg vod o
bull Itraconazol 200mg vod o
bull Anfotericina B 1mgkg iv X 1-2 vecessemana
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Meningitis x Criptococo Con hipertensioacuten intracraneal grave
Mal pronoacutestico
Puncioacuten lumbar evacuadora (Repetir PRN)
Dexametasona 8mgIV c8h
acetazolamida 250mg c6h
Derivacioacuten interna de LCR ventriculoperitoneal
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
LESIONES FOCALES
Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Datos Cliacutenicos de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXOPLAS
MOSIS LINFOMA
1ario SNC
LEUCOENCEFALO
PATIA MULTIFO-
CAL PROGRESIVA
Presentacioacuten
Cefalea
Fiebre
Somnolencia
Datos focales
Confusioacuten
Datos
focales
Alteracioacuten
lenguaje
Memoria
conductuales y
motores
Convulsiones 33 15 Poco frecuentes
Tiempo
Evolucioacuten
Cliacutenica
lt 2 semanas 2 a 8
semanas
Semanas a
meses
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Datos en IRM de las 3 lesiones focales +
importantes
TOXO LINFOMA LMP
Numero Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple Unicamuacuteltiple
Reforzamiento
Cte IV Anular Homogeacuteneo Ninguno
Edema Marcado Moderado Ninguno
Localizacioacuten Cortico
subcortical
ganglios basales Periventricular Occipitoparietal
Interfase
Grisblanca Cualquier sitio
Substancia
blanca
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Datos Complementarios de las 3 lesiones
focales + importantes
TOXO LINFOMA LMP
Otros datos Anticuerpos IgG
ctoxoplasma
positivos
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
PET
Lesioacuten FRIacuteA
DNA-VEB en
LCR
PET lesioacuten
CALIENTE
DNA-Virus
JC en LCR
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Tratamiento de eleccioacuten
Pirimetamina 100 mg VO dosis inicial continuar con 50 mg diarios + Acido foliacutenico 10 mg VOdiacutea + Sulfadiacina o trisulfapirimidina 4-8 g VOdiacutea por 6 semanas
Alternativas Pirimetamina + Acido foliacutenico en misma dosis + Clindamicina 900-1200 mg IV c6 hs o 300 a 450 mg VO cada 6 horas al menos 6 semanas Azitromicina 900 mg c12 hs VO el primer diacutea seguido de 1200 mgdiacutea por 6 semanas Atovaquone 1500 mg VO cada 12 hs O 750 mg VO cada 6 hs+ Acido foliacutenico para pacientes intolerantes a tratamiento estandar Azitromicina IV 500 mg c12 hs el primer diacutea seguido de 500 mg Iv diarios por 9 diacuteas para continuar azitromicina VO
Comentarios
Todos los pacientes que responden a tratamiento deben recibir tratamiento supresivo por vida o hasta reconstitucioacuten inmune Deben darse corticosteroides si existe edema-efecto de masa importante en estudios de imaacutegen Dexametasona 4 a 8 mg I V cada 6 horas
TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Inicial 4 meses
21 meses
Thurnher MM et al AJNR Am J Neuroradiol 22977ndash984 May 2001
Mujer 32 antildeos 28 CD4s y CV VIH 75 x 105 AZT-3TC-EFV-NFV 8 meses 168 CD4s y CV ND
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Infecciones Gastrointestinales en SIDA
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
VIH
bull Lesioacuten directa sobre ceacutelulas criacutepticas y enterocromafines
bull Obstruccioacuten del sistema linfaacutetico local
bull Alteracioacuten en los mecanismos de absorcioacuten
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Tejido linfoide en
laacutemina propia
IgA IgE
CD3 TCRCD8
Celulas B Cels plasmaacuteticas y
linfocitos T CD4
Inmunidad Local
Inmunidad Sisteacutemica
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
VIH
bull Alteracioacuten de la inmunidad celular con deplecioacuten de linfocitos colaboradores
bull Desbalance entre Respuesta Th1 y Th2
bull Disminucioacuten de la capacidad macrofaacutegica para eliminar microorganismos intracelulares (coccidios)
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Delgado 80
Colon 15
Heces 2
Absorcioacuten de
Liacutequidos
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Principales Agentes etioloacutegicos de Siacutendrome diarreico en VIH
bull Bacterias bull Salmonella
bull C jejuni
bull Shigella
bull Mycobacterium
bull VIRUS
bull Citomegalovirus
bull Herpes simple
bull Paraacutesitos bull E histolytica
bull Cryptosporidium parvum
bull Blastocystis hominis
bull Microsporidia
bull Giardia lamblia
bull Strongyloides stercoralis
bull Cyclospora cayetanensis
bull Isospora belli
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Mecanismos de Dantildeo Intestinal
bull Invasioacuten de la mucosa intestinal
bull Mecanismo Toxigeacutenico estimulan peacuterdida activa de agua y electrolitos
bull Produccioacuten de citotoxinas diarreas secretoras
bull Alteracioacuten de la arquitectura de la mucosa
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Paraacutesitos
bull Accioacuten enzimaacutetica trauma directo obstruccioacuten del aacuterea de absorcioacuten taponamiento de conductos produccioacuten de uacutelceras liberacioacuten de toacutexicos
giardia
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Caracteriacutesticas Tipo I Tipo II Tipo III
Mecanismo No inflamatoria
(Enterotoxinas
adherenciainvas
ion superficial)
Inflamatoria
(invasioacutencitotoxi
nas)
Penetrante
Localizacion Intestino delgado
proximal
Colon Intestino delgado
distal
Enfermedad Diarrea Liquida Disenteria Fiebre enteacuterica
Examen de
materia fecal
Ausencia de
leucocitos
fecales
Lactoferrina
ausente
PMN fecales
lactoferrina muy
alta Sens 092
Espe 079
Leucocitos
mononucleares
fecales
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Tipo I Tipo II Tipo III
Ejemplo Vibrio Cholerae
E COLI (ETEC
LT ST)
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus Ademaacutes
Giardia lamblia
rotavirus virus
tipo Norwalk
Cryptosporidium
parvum E coli
(EPEC
EAggEC)
Microsporidiosis
Cyclospora
cayetanensis
Shigella E coli
(EIEC EHEC)
Salmonella
enteritidis Vibrio
parahemolyticus
Clostridium
dificille
Campylobacter
jejuni
Entamoeba
Hystolitica
Salmonella typhi
Yersinia
enterocolitica
Campylobacter
fetus
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Tipos de diarrea
bull No inflamatoria (secretora) ndash Disminucioacuten de la absorcioacuten de agua y glucosa secrecioacuten
activa de agua y electrolitos disminucioacuten de enzimas Ausentes o escasos PMN Sens 073 Espe 084
bull Inflamatoria (Entero adherente malabsortiva) ndash Lesioacuten de la mucosa intestinal
ndash Moco sangre yo pus
ndash Elevacioacuten del conteo leucocitario en heces
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Distribucioacuten de edad y sexo en pacientes con VIHSIDA
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Deteccioacuten de paraacutesitos oportunistas en relacioacuten a la cuenta celular
linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Distribucioacuten de paraacutesitos en relacioacuten a la cuenta linfocitaria T CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
66
21
0
28
DE PARASITOS POSTITVAS
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Comparacioacuten de resultados de paraacutesitos de acuerdo a la cuenta celular linfocitaria T
CD4+
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Pacientes con lt50 CD4
bull Cryptosporidium
bull Microsporidia
bull Cyclospora
bull Isospora
bull Mavium complex
bull CMV
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
Blastocystis hominis Cryptosporidium Microsporidium
Asintomaacutetico en pacientes competentes Diarrea blanda o soacutelida Diarrea aguda o croacutenica meteorismos flatulencias Dolor abdominal naacuteuseas
peacuterdida de peso Voacutemito Tincioacuten de lugol Tx Metronidazol
Diarrea liquida cuadros croacutenicos no invasiva Sindrome de mal absorcioacuten Cefalea nausea dolor abdominal hiporexia fiebre Afeccioacuten yeyunal Tincioacuten de Kinyoun Nitazoxanida Dosis 500 mg a 1gr VO c12 hrs
Diarrea liacutequida con mal
absorcioacuten 3-20
evacuaciones por diacutea
croacutenica anorexia
debilidad general y
caquexia
Tincioacuten Giemsa
Albendazol 400 mg c 12 hr por 3 semanas
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX Isospora y Ciclospora
Estrongiloidosis Giardiosis
Diarrea liquida acuosa mas de 6 por diacutea Anorexia vomito deshidratacion perdida de peso flatulencias
Duracion del cuadro 4-6 semanas Duodeno distal y yeyuno proximal Tincioacutenkinyoun Hipereosinofilia de maacutes del 15
Isospora Mas de 6 evacuacionesdiacutea sin sangre Siacutendrome de mal absorcioacuten IS Visioacuten directa y tincioacuten de Tratamiento TX TMTSMTS 160800 c12 hrs x 7-11 dias Isospora Alternativo Pirimetamina metronidazol y albendazol (400x3x10
Diarrea croacutenica dolor abdominal generalizado anemia y sx de mal absorcioacuten (enteritis ulcerativa) heces blandas Tos disnea e insuficiencia respiratoria Tratamiento Albendazol 400x2x14 Ivermectina 200 ucgkg
Diarrea croacutenica dolor abdominal epigaacutestrico difuso Sintomatologiacutea acido peacuteptica Nausea matutina e intolerancia a la VO Sangre oculta en heces Anemia y peacuterdida ponderal Tratamiento Metronidazol Albendazol
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Caracteriacutesticas cliacutenicas Dx y TX
CITOMEGALOVIRUS Herpes virus Micobacteriosis
Heces blandas Predileccioacuten por esoacutefago y colon Vasculitis isquemia de la mucosa y ulceracioacuten Diarrea intermitente disenteacuterica Fiebre Dolor abdominal ++ Histopatologiacutea con hallazgo de cuerpos de inclusioacuten IgG e IgM Sensibilidad baja Colonoscopia biopsia pancoloacutenica Cultivo inmunohistoquimica Ganciclovir 5mgkg cada 12 hrs 2-3 semanas Valgacoclivir Foscarnet 200 mgkgdiacutea
Afeccioacuten de todo el aparato digestivo Lesiones ulcerativas muy dolorosas Siacutendrome disenterico Proctitis grave Prurito constipacioacuten o diarrea Proctitis tenesmo sangrado fiebre cefalea y adenopatiacuteas Diagnoacutestico cliacutenico e histopatoloacutegico Tratamiento con Aciclovir 5mgkg
Diarrea croacutenica dolor Abdominal fiebre y peacuterdida Ponderal mal absorcioacuten Sospecha cliacutenica Buacutesqueda intencionada en otro sitios Mayor predileccioacuten por intestino delgado y duodeno Biopsia duodenal lamina propia con abundantes macroacutefagos espumosos Ziehl neelsen positivo BAAR Biopsia de colon positiva para inmunohistoquiacutemica de micobacterias Coprocultivo desarrollo de Mavium
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
bull Presencia de uresis
bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
INVESTIGAR
NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Evaluacioacuten Cliacutenica
bull Estado general
bull Tono ocular
bull Evaluacioacuten de piel y mucosas
bull Pliegue cutaacuteneo y tensioacuten superficial
bull Llenando capilar
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bull SV TA y pulso
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
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NO RESUELVE
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NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
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Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
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Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
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Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
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Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
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Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
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Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
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Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
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bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
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bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
EVALUACION DE LOS CASOS
PACIENTE CON SIDA
ALTA Y VIGILANCIA
RESOLUCION
Espontaacutenea
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NO RESUELVE
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
NO DATOS DE
GRAVEDAD
SI GRAVE
EVALUAR
Duracioacuten Horas-diacuteas
Cantidad nodiacutea
Gravedad Deshidatacioacuten fiebre sangre
Tratamiento sintomatico
Tratamiento con rehidratacioacutenoral
Diarrea nauacutesea y voacutemito
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Evaluacioacuten Clinico-Microbioloacutegica del Caso
Vibrio E Coli
C perfringens S aureus
Giardia Cryptosporidium
Tratamiento sintomaacutetico
Evaluar terapia empirica
Corroborar dx con
estudio fecal
No inflamatoria
Shigella salmonella
E coli
E hystolitica
C dificille y jejuni
Tomar cultivos
Valorar Tx antibioacutetico
Empirico
Inflamatoria
Salmonella
Yersinia
Evaluar Cultivos
Estudios inmunoloacutegicos
Penetrante
CLASIFICAR
Tratamiento Especiacutefico
POSITIVO
Conteo de leucocitos
Exaacutemen en frescoCoproparasitoscoacutepico
Estudio de
Materia Fecal
Fiebre
Sangre o moco
Pujo tenesmo
Distensioacuten abdominal
Consumo de alimentos
Viajes
Estado actual de inmunosupresion
Brotes epidemicos
Investigar datos cliacutenicos y antecedentes de
PACIENTE
con Sindrome diarreico
y SIDA
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
ndashAntecedente de viajes
ndash Exposicioacuten
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
BASES DIAGNOacuteSTICAS
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
ndash Siacutentomas asociados
ndashCronicidad
ndashUso de faacutermacos previo
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Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
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Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
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bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull HISTORIA CLINICA
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ndashAntecedente de viajes
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Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull MUESTRAS DE MATERIA FECAL (3-6 de preferencia)
bull Leucocitos fecales
bull Cultivo
bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
bull Carga viral RNA VIH
bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull EXAMEN FISICO
bull Peacuterdida de peso
bull Examen abdominal
bull Examen rectal con prueba de guayaco
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Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
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bull Leucocitos fecales
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bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
bull Toxina Clostridium difficile
bull Tincioacuten tricroacutemica (microsporidias)
bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
Infect Dis Clin Pract 2010
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Tincion de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias
ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
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bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
bull Cultivos bacterianos (presencia de fiebre)
bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
bull Tincioacuten de Ziehl Neelsen modificada
bull No se calienta
bull Azul de metileno (verde malaquita)
bull Utilizada para tincioacuten de coccidias ndash Criptosporidium Isospora Cyclospora
Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
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bull Leucocitos fecales
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bull Examen directo (quistes y trofozoitos)
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bull Tincioacuten de Zihel-Nielssen
bull ELISA (Gardia Cryptosporidium)
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Exaacutemen coproloacutegico directo
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bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
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Tincion de Kinyoun
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bull No se calienta
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bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
bull Cuenta celular linfocitaria T CD4+
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bull Considerar cultivos Lowenstein y MGIT
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bull Considerar serologiacutea especiacutefica pruebas especiacuteficas para Entamoeba Strongylodes Candida
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Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
bull Colonoscopiacutea
bull Panendoscopiacutea
bull Evaluacioacuten de intestino delgado
bull TAC
NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
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bull No se calienta
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Exaacutemen coproloacutegico directo
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bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
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Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Exaacutemen coproloacutegico directo
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bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
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Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Biometriacutea hemaacutetica con diferencial
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Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
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bull TAC
NO OLVIDAR
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Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
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Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
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Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
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Fundamentos del tratamiento
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Infect Dis Clin Pract 2010
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
bull Evaluacioacuten endoscoacutepica
bull Biopsia cultivo e histopatologiacutea
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NO OLVIDAR
Tincioacuten de Kinyoun
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Exaacutemen coproloacutegico directo
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bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
bull Hidratacioacuten oacuteptima
bull Alimentacioacuten adecuada
bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada
Protocolo de siacutendrome diarreico en pacientes con VIH SIDA
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Tincioacuten de Kinyoun
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Exaacutemen coproloacutegico directo
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bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
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Tincioacuten de Kinyoun
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Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
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bull Alimentacioacuten adecuada
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Exaacutemen coproloacutegico directo
bull En portaobjetos se coloca separadamente una gota de solucioacuten salina al 085 y una gota de lugol
bull Se coloca una muestra de heces con un palillo en cada gota por separado
bull Lugol resalta nucleos y colorea cafeacute huevecillos
Fundamentos del tratamiento
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bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
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Fundamentos del tratamiento
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bull Tratamiento antibioacutetico especiacutefico
bull Dosis y Duracioacuten adecuada