thème vi pathologie circulatoire
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Thème XVI: l’organisme face à Thème XVI: l’organisme face à l’agressionl’agression
anatomie pathologique généraleanatomie pathologique générale
La pathologie La pathologie circulatoirecirculatoire
Dr Lahmar.A, Dr Ayadi.ADr Lahmar.A, Dr Ayadi.A
HYPOXIE- ISCHEMIE- HYPOXIE- ISCHEMIE- INFARCTUS- ETAT DE CHOCINFARCTUS- ETAT DE CHOC
HYPOXIEHYPOXIE
Insuffisance d’oxygénation des tissusInsuffisance d’oxygénation des tissus
Conséquence d’un déséquilibre entre Conséquence d’un déséquilibre entre besoins en oxygène et quantité d’oxygène besoins en oxygène et quantité d’oxygène disponible au niveau des tissusdisponible au niveau des tissus
Hypoxie généraliséeHypoxie généralisée
Par défaut d’apport:Par défaut d’apport:
H. HypoxémiqueH. Hypoxémique
H. AnémiqueH. Anémique
H. CirculatoireH. CirculatoirePar des besoins en oxygènePar des besoins en oxygènePar utilisation anormale de l’oxygènePar utilisation anormale de l’oxygène
Hypoxie localisée à un organeHypoxie localisée à un organe
Hypoxie de staseHypoxie de stase
Hypoxie ischémiqueHypoxie ischémique
Hypoxie d’origine veineuseHypoxie d’origine veineuse
Secondaires à la congestion passive Secondaires à la congestion passive
désaturation en O2 du sang désaturation en O2 du sang séquestré dans les capillairesséquestré dans les capillaires
Ischémie Ischémie
Arrêt ou Diminution (Arrêt ou Diminution (ischémie relative) de ) de l'apport sanguin artériel dans un territoire l'apport sanguin artériel dans un territoire donné de l'organisme. donné de l'organisme.
Causes Causes
LocalesLocales: obstacle sur la circulation : obstacle sur la circulation artérielle ( artérielle ( athérosclérose,, thrombose artérielle, artérielle, embolie, artériopathies non , artériopathies non athéromateuses)athéromateuses)
plus rarement compression d'une artère plus rarement compression d'une artère (garrot, hématome, tumeur) ou spasme(garrot, hématome, tumeur) ou spasme
GénéralesGénérales: un état de choc, un collapsus : un état de choc, un collapsus vasculaire, un bas débit cardiaque ou une vasculaire, un bas débit cardiaque ou une hypercoagulabilitéhypercoagulabilité
Facteurs favorisants Facteurs favorisants
Nature du tissuNature du tissu
État fonctionnel du tissuÉtat fonctionnel du tissu
Architecture vasculaireArchitecture vasculaire
Lésions élémentairesLésions élémentaires
o2 altération de o2 altération de fonctionnement du transport membranairefonctionnement du transport membranaire
ME: gonflement des mitochondries, ME: gonflement des mitochondries, vacuolisation de l’ergastoplasmevacuolisation de l’ergastoplasme
6 H : perte transparence du cytoplasme, 6 H : perte transparence du cytoplasme, stéatose microvacuolairestéatose microvacuolaire
5 à 8 H d’ischémie nécrose de 5 à 8 H d’ischémie nécrose de coagulation coagulation
Formes évolutives Formes évolutives
Ischémie aigue infarctusIschémie aigue infarctus
Ischémie chronique foyers limités Ischémie chronique foyers limités de souffrance atrophie, sclérosede souffrance atrophie, sclérose
Infarctus Infarctus
Foyer de Foyer de nécrosenécrose circonscrit secondaire à circonscrit secondaire à l’arrêt brutal ou la diminution extrême de l’arrêt brutal ou la diminution extrême de l’irrigation sanguine dans un organel’irrigation sanguine dans un organe
Causes Causes
locales: locales:
occlusion de l'artère irriguant ce territoire. occlusion de l'artère irriguant ce territoire. thrombose souvent associée à des lésions souvent associée à des lésions d'athérosclérose ( (infarctus du myocarde) du myocarde)
embolie fibrinocruorique (infarctus du poumon). fibrinocruorique (infarctus du poumon).
générales : générales : hypoxie, , chocs hypovolémiques. hypovolémiques.
NECROSE : Mort cellulaire en rapport avec une lésion cellulaire irréversible mettant en jeu des enzymes lytiques
* Altérations nucléaires : - Pycnose : condensation avec rétraction du noyau- Caryorrhéxie : fragmentation du noyau- Caryolyse : dissolution nucléaire
* Modifications cytoplasmiques :- Clarification du cytoplasme qui gonfle et devient
transparent- Altération de la membrane cellulaire
4 phases4 phases
Première phase: Première phase: stade précoce (inférieur à stade précoce (inférieur à 6 h): lésion non visible avec les techniques 6 h): lésion non visible avec les techniques conventionnelles. conventionnelles.
Premières modifications biochimiquesPremières modifications biochimiques
Deuxième phase: Deuxième phase:
(6-48 H)(6-48 H)
zone triangulaire bien zone triangulaire bien circonscrite dont la circonscrite dont la base est tournée vers base est tournée vers la périphérie de la périphérie de l’organel’organe
POUMON NORMAL
INFARCTUS ROUGE
Infarctus pulmonaire
Foyer hémorragique, triangulaire à base pleurale, bien limité.
Infarctus pulmonaire
Infarctus pulmonaire ancien
On devine l'architecture des cloisons alvéolaires nécrosées.
Les cloisons alvéolaires sont nécrosées. Les alvéoles sont remplies d'hématies.
Infarctus pulmonaire
INFARCTUS HEPATIQUE
infarctus mésentérique
Grèle infarci (flèches)Thrombose (T) récente de l'artère mésentérique supérieure.
MICROSCOPIE
Muqueuse grêlique normale
Nécrose ischémique de la muqueuse grêlique
INFARCTUS RENALInfarctus blanc : Foyer triangulaire bien limité, cortical.
Histologie: nécrose Histologie: nécrose de coagulationde coagulation
- Nécrose éosinophile des tubes et des glomérules- Périphérie de l'infarctus, zone congestive
MICROSCOPIE
3 ème phase3 ème phase
le foyer tend à s’isolerle foyer tend à s’isoler séquestre nécrotiqueséquestre nécrotique
détersion par les macrophagesdétersion par les macrophages
Quatrième phase Quatrième phase (2ème-3ème semaine)(2ème-3ème semaine)
Lésions hypoxiques au cours du Lésions hypoxiques au cours du chocchoc
Secondaire à l’atteinte de la microcirculationSecondaire à l’atteinte de la microcirculationTouche électivement certains organes au Touche électivement certains organes au
profit d’autresprofit d’autres
causes très nombreuses. On peut schématiquement distinguer:
*Les chocs hypovolémiques. *Les chocs cardiogéniques, par atteinte du myocarde lui-
même ou par gêne à la fonction myocardique.*Les chocs neurogéniques.
Certains chocs ont un déterminisme multifactoriel : chocs septiques, chocs traumatiques.
Siége des lésionsSiége des lésions Les reins : thrombi glomérulaires, nécrose tubulaire Les reins : thrombi glomérulaires, nécrose tubulaire
proximale, oedème interstitiel.proximale, oedème interstitiel. Les surrénales: nécrose hémorragique.Les surrénales: nécrose hémorragique. L'encéphale peut être le siège de lésions d'ischémie L'encéphale peut être le siège de lésions d'ischémie
transitoire régressive ou définitive (ramollissement).transitoire régressive ou définitive (ramollissement). Le grêle : entérite nécrotico-hémorragique.Le grêle : entérite nécrotico-hémorragique. Le pancréas : pancréatite hémorragique.Le pancréas : pancréatite hémorragique. Le foie : nécrose hépatocytaire centrolobulaire, Le foie : nécrose hépatocytaire centrolobulaire,
dilatation sinusoïdale.dilatation sinusoïdale. Les zones mal perfusées de certains organes comme la Les zones mal perfusées de certains organes comme la
région sous endocardique du myocarde.région sous endocardique du myocarde.
CONGESTION- EMBOLIE- CONGESTION- EMBOLIE- THROMBOSETHROMBOSE
CONGESTIONCONGESTION
Augmentation de la quantité de sangAugmentation de la quantité de sang
contenue dans les vaisseaux d’uncontenue dans les vaisseaux d’un
organe ou d’un tissuorgane ou d’un tissu
Congestion activeCongestion active
sang artériel, vasodilatation activesang artériel, vasodilatation active phase initiale de la phase initiale de la réaction inflammatoire Peut être de nature hormonale ou Peut être de nature hormonale ou
nerveusenerveuseMacroscopie: rougeur, Macroscopie: rougeur, ӨӨ locale, locale,
poids de l’organepoids de l’organe
exp: exanthèmeexp: exanthème
Microscopie: congestion
Capillaire dilaté rempli d'hématies.
Congestion passive ou veineuseCongestion passive ou veineuse
SecondaireSecondaire à un obstacle mécanique sur la circulation de retour: à un obstacle mécanique sur la circulation de retour:
compression par une tumeur, par un utérus gravide; compression par une tumeur, par un utérus gravide; obstruction veineuse par une obstruction veineuse par une thrombose; altération des ; altération des parois veineuses: insuffisance valvulaire des varices parois veineuses: insuffisance valvulaire des varices (congestion passive localisée ou régionale).(congestion passive localisée ou régionale).
à une cardiopathie: insuffisance cardiaque gauche par à une cardiopathie: insuffisance cardiaque gauche par sténose mitrale stase dans la circulation sténose mitrale stase dans la circulation pulmonaire; insuffisance cardiaque droite: congestion pulmonaire; insuffisance cardiaque droite: congestion passive périphérique (congestion passive systémique).passive périphérique (congestion passive systémique).
Conséquences:Conséquences:
hypoxiehypoxie
thrombose ((stéatose du foie, du foie, atrophie cutanée en cas de varices) cutanée en cas de varices)
nécrose. .
Exemples:Exemples: Foie cardiaqueFoie cardiaque
insuffisance cardiaque droiteinsuffisance cardiaque droite
hyperpression dans oreillette droitehyperpression dans oreillette droite
congestion dans le domaine des veines sus-congestion dans le domaine des veines sus-hépatiques.hépatiques.
FOIE NORMAL
FOIE MUSCADE
Dilatation des veines, alternance de zones rouge sombre et plus claires (foie "muscade").
Nécrose centrolobulaire partiellement hémorragique, systématisée autour des veines dilatées (V), avec respect des zones périportales . Espace porte (EP).
Poumon cardiaquePoumon cardiaque
insuffisance cardiaque gauche insuffisance cardiaque gauche
hyperpression sanguine dans le poumon hyperpression sanguine dans le poumon
transsudat vers les alvéoles. transsudat vers les alvéoles.
Stade aigu:œdème aigu du Stade aigu:œdème aigu du poumon (OAP)poumon (OAP)
Stade chroniqueStade chronique
Thrombose Thrombose
la formation d'un caillot (la formation d'un caillot (thrombus) dans ) dans les cavités vasculaires (artères, veines, les cavités vasculaires (artères, veines, capillaires ou cavités cardiaques) durant la capillaires ou cavités cardiaques) durant la vie.vie.
Cette définition élimine les caillots post- Cette définition élimine les caillots post- mortem et les caillots d'hémostase mortem et les caillots d'hémostase extravasculaire (extravasculaire (hématome).).
Maladie Maladie chroniquechronique locale au sein d’une locale au sein d’une zone d’un vaisseauzone d’un vaisseau
Causes Causes Altération de la paroi vasculaire:Altération de la paroi vasculaire: traumatique ou traumatique ou
inflammatoire.inflammatoire. ((athérome+++)+++) Stase sanguineStase sanguine où où ralentissement du flux sanguin ralentissement du flux sanguin
accumulation de sang (coagulation IVD., accumulation de sang (coagulation IVD., immobilisation prolongée, varices).immobilisation prolongée, varices).
TurbulencesTurbulences du sang à la rencontre d'un obstacle du sang à la rencontre d'un obstacle (anévrisme, plaque d'athérome et au niveau des (anévrisme, plaque d'athérome et au niveau des carrefours vasculaires ou des valvules).carrefours vasculaires ou des valvules).
Modification du sang circulantModification du sang circulant: hyperviscosité : hyperviscosité (maladie de Vaquez, polyglobulie)(maladie de Vaquez, polyglobulie)
Macroscopie: Macroscopie:
friablesfriables
surface rugueusesurface rugueuse
Adhérents à la paroiAdhérents à la paroiSuivant la topographie, on distingue des Suivant la topographie, on distingue des
thrombus pariétaux thrombus pariétaux
oblitérants oblitérants
Histologie: 3 variétésHistologie: 3 variétés Caillot blanc: Caillot blanc:
Caillot rouge: exceptionnel Caillot rouge: exceptionnel injection injection accidentelle ou expérimentale d'une accidentelle ou expérimentale d'une substance coagulante (sang hétérologue, substance coagulante (sang hétérologue, éther) ou substance toxique (venin de éther) ou substance toxique (venin de serpent).serpent).
Caillot mixteCaillot mixte
Caillot mixteCaillot mixte
Lignes de Zahn : alternance de stries blanches et de stries rouges
Variétés topographiques de Variétés topographiques de thromboses thromboses
Thrombose veineuseThrombose veineuse siège le plus fréquent: membres inférieurs (veines du mollet), veines profondes siège le plus fréquent: membres inférieurs (veines du mollet), veines profondes
(pelviennes)(pelviennes)
2 types:2 types: la thrombophlébite: caillots adhérant fortement à la paroi et peu emboligène la thrombophlébite: caillots adhérant fortement à la paroi et peu emboligène la phlébothrombose: thrombus rouge peu adhérent, très emboligène.la phlébothrombose: thrombus rouge peu adhérent, très emboligène.
facteurs étiologiques: facteurs étiologiques: principalement le ralentissement circulatoire ou stase liée à l'alitementprincipalement le ralentissement circulatoire ou stase liée à l'alitement les lésions de la paroi veineuse secondaires à un traumatisme chirurgical les les lésions de la paroi veineuse secondaires à un traumatisme chirurgical les
facteurs généraux d'hypercoagulabilité.facteurs généraux d'hypercoagulabilité.
conséquences:conséquences:. locales, : . locales, : oedème ou ou infarcissement hémorragique, lésions trophiques hémorragique, lésions trophiques
. générales: risque d'. générales: risque d'embolie en particulier dans la circulation pulmonaire. en particulier dans la circulation pulmonaire.
Thrombose artérielleThrombose artérielle- siège ubiquitaire, mais fréquence des - siège ubiquitaire, mais fréquence des localisations coronaires, cérébrales et des localisations coronaires, cérébrales et des membres inférieursmembres inférieurs- causes: lésions de la paroi artérielle (- causes: lésions de la paroi artérielle (athérosclérose, artériopathie , artériopathie inflammatoire)inflammatoire)- conséquences graves: - conséquences graves: ischémie pouvant pouvant entraîner suivant la localisation: entraîner suivant la localisation: infarctus ou ou gangrène
Gangrène
Thrombose intracardiaqueThrombose intracardiaque- Localisation: - Localisation: thrombus mural au contact d'un mural au contact d'un infarctus du myocarde, thrombose de l'oreillette du myocarde, thrombose de l'oreillette gauche dans le rétrécissement mitral, gauche dans le rétrécissement mitral, thrombose valvulaire des endocardites.thrombose valvulaire des endocardites.- Conséquences: migration - Conséquences: migration embolique dans la dans la grande circulation (cérébrale, rénale, membres grande circulation (cérébrale, rénale, membres inférieurs)inférieurs)
Thromboses capillairesThromboses capillaires : : au contact des foyers inflammatoires au contact des foyers inflammatoires syndrome de coagulation intravasculaire syndrome de coagulation intravasculaire
disséminée (C.I.V.D):disséminée (C.I.V.D):multiples foyers de multiples foyers de thrombose dans vaisseaux apparemment dans vaisseaux apparemment normaux, normaux, après accidents obstétricaux après accidents obstétricaux (hématome rétroplacentaire), septicémie, (hématome rétroplacentaire), septicémie, embolies graisseuses, , leucémies, , micro-angiopathies ..
Conséquences:Conséquences: accidents hémorragiques, accidents hémorragiques, fibrinolyse fibrinolyse
EVOLUTION DU THROMBUSEVOLUTION DU THROMBUS
Persistance et organisation de la thrombosePersistance et organisation de la thrombose évolution habituelle évolution habituelle résorption des éléments fibrino-cruoriques du caillot par des histiocytes et des résorption des éléments fibrino-cruoriques du caillot par des histiocytes et des
macrophages prolifération vasculaire et fibroblastique avec synthèse de macrophages prolifération vasculaire et fibroblastique avec synthèse de collagène collagène bourgeon charnu obstruction définitive de la lumière vasculaire dans les thrombus oblitérants.obstruction définitive de la lumière vasculaire dans les thrombus oblitérants.
En cas de thrombus mural, pariétal :incorporation du thrombus à la paroi avec En cas de thrombus mural, pariétal :incorporation du thrombus à la paroi avec recouvrement par des cellules endothéliales.recouvrement par des cellules endothéliales.
Thrombolyse Thrombolyse exceptionnelle; par un processus de fibrinolyse.exceptionnelle; par un processus de fibrinolyse. Elle peut être favorisée par la thérapeutique (urokinase, steptokinase).Elle peut être favorisée par la thérapeutique (urokinase, steptokinase). CalcificationCalcification Suppuration du caillot :Suppuration du caillot : exceptionnelleexceptionnelle Mobilisation du caillotMobilisation du caillot accident évolutif majeur source d'embolies. accident évolutif majeur source d'embolies. thromboses récentesthromboses récentes
Thrombose ancienne organisée (sous forme d'un tissu conjonctif vascularisé) obstruant une artère.
Thrombose organisée sous forme d'un tissu conjonctif riche en vaisseaux.
Embolie Embolie
L'L'embolie est la migration intravasculaire est la migration intravasculaire d'un corps étranger, et son d'un corps étranger, et son arrêt brusque arrêt brusque dans un vaisseau dont le calibre est dans un vaisseau dont le calibre est insuffisant pour lui laisser passage. Le insuffisant pour lui laisser passage. Le corps étranger s'appelle un embol corps étranger s'appelle un embol ( souvent un caillot sanguin )( souvent un caillot sanguin )
Types d’embolsTypes d’embols
caillot sanguin, fibrinocruoriquecaillot sanguin, fibrinocruorique
95% des embols.95% des embols.
points de départpoints de départ
veineux veineux
artériel: rare, lentement évolutifartériel: rare, lentement évolutif
parfois aortique parfois aortique
parfois cardiaque. Les embolies sont parfois cardiaque. Les embolies sont alors artérielles, périphériques ou viscérales, alors artérielles, périphériques ou viscérales, dans la grande circulation.dans la grande circulation.
EMBOLIEEMBOLIE
Voies de cheminementVoies de cheminement : suit la direction du courant : suit la direction du courant sanguinsanguin
Thrombus veineux périphérique (MI++++)Thrombus veineux périphérique (MI++++)↓↓ emboleembole
Cœur droitCœur droit
↓↓Artère pulmonaireArtère pulmonaire
↓↓Embolies de la petite circulation (pulm)Embolies de la petite circulation (pulm)
Thrombose d’une veine du membre inférieur thromboembolie pulmonaire
Embolie dans l'artère pulmonaire
EMBOLIEEMBOLIE
Thrombus artériel - Cœur Ghe ou aorteThrombus artériel - Cœur Ghe ou aorte
↓↓ emboleembole
Embolies de la gde circulation = Embolies Embolies de la gde circulation = Embolies dites systémiquesdites systémiques
(cérébrale, coronaire, rénale, splénique, MI)(cérébrale, coronaire, rénale, splénique, MI)
embols microbiensembols microbiens (septicopyohémies, (septicopyohémies, abcèsabcès) ) cellules cancéreuses, à l'origine des cellules cancéreuses, à l'origine des
métastasesmétastases embolies gazeusesembolies gazeuses, au cours d'une effraction , au cours d'une effraction
vasculaire ou après décompression brutale vasculaire ou après décompression brutale (maladie des caissons, accidents de plongée) (maladie des caissons, accidents de plongée)
embolies athéromateusesembolies athéromateuses, à partir d'une , à partir d'une plaque athéroscléreuse ulcérée plaque athéroscléreuse ulcérée
embolies graisseusesembolies graisseuses; exceptionnelles après ; exceptionnelles après injection huileuse intraveineuse injection huileuse intraveineuse
embolies de moelle osseuseembolies de moelle osseuse, après fracture , après fracture ou intervention orthopédique, après massage ou intervention orthopédique, après massage cardiaque cardiaque
embolies parasitaires embolies parasitaires ((bilharziose, filariose, bilharziose, filariose, hydatidose )hydatidose ). .
Embolie d'une colonie microbienne dans un vaisseau myocardique
Embolie de moelle osseuse (poumon) : Moelle osseuse dans la lumière d'une artère pulmonaire (flèches). Alvéoles (A).
Conséquences des emboliesConséquences des embolies
localeslocales
- - perturbations circulatoires liées à l'obstruction vasculaire perturbations circulatoires liées à l'obstruction vasculaire (ischémie aiguë , infarctus)(ischémie aiguë , infarctus)- conséquences liées à la nature de l'embole: - conséquences liées à la nature de l'embole:
un embole septique abcès métastatique ou un embole septique abcès métastatique ou anévrysme par lyse microbienne de la paroi vasculaire. anévrysme par lyse microbienne de la paroi vasculaire.
Un embole néoplasique métastase tumorale.Un embole néoplasique métastase tumorale.
généralesgénérales
embolies pulmonaires+++++ les plus graves et parmi les embolies pulmonaires+++++ les plus graves et parmi les plus fréquentes: mort subite, par embolie massive, ou plus fréquentes: mort subite, par embolie massive, ou par pluie d'embols de petite taille. par pluie d'embols de petite taille.