symposium 'de-kracht-van-schakels
TRANSCRIPT
Early Warning & Rapid Response
Systems in search of the holy grail
symposium 'de-kracht-van-schakels' 1 april 2015
Drs. Joris Fuijkschot Algemeen kinderarts
inhoud
•Wat weten we? Trends in outcome kinderreanimatie
•Wat doen we?
PEWS / rapid response systems
•Wat is de evidence?
Wat weten we
Circulatiestilstand bij kinderen •Mortaliteit & morbiditeit hoog
Survival to discharge (in-hospital setting) •Historisch (‘90-’00) zeer slecht : < 10% •Trend sterke verbetering: ±40%
Neurologische outcome
•Stabiel: ± 15%
Survival trends in pediatric in-hospital cardiac arrests. Girotra et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013
Wat weten we
Circulatiestilstand bij kinderen Factoren toegenomen overleving
•Vroegtijdige herkenning & interventie •PEWS •Rapid response systems
•Verbetering technical skills •Simulatie team training
•Aandacht voor non-technical skills •Crisis Resource Management
Wat doen we
Pediatric Early Warning Score (PEWS)
Raison d’être:
• Trend in vitale functies →
• tijdige identificatie risicopatiënten
• vroege behandeling mogelijk maken
• Vergroting kennis en bewustwording vitale parameters bij professionals
2011 Parshuram et al. Multicentre validation of bedside PEWS 7 puntsscore
Wat doen we
Pediatric Early Warning Score (PEWS)
Wat doen we
Pediatric Early Warning Score (PEWS)
Parshuram et al. Radboud PEWS
Afkappunt PEWS 7 8
Temperatuur nee ja
Specificiteit 91% 88%
Sensitiviteit 64% 67%
Eindpunt 1 uur 2 uur
Validation of a Paediatric Early Warning Score: first results and implications of usage.
Fuijkschot J et al
Eur J Pediatr. 2014
Spoedopname PICU Code Blue
Wat doen we
Pediatric Early Warning Score (PEWS) Identificatie van risico patiënten is mogelijk MAAR…
In hoeverre draagt dit bij veiligere zorg? Aanname dat vroegtijdige herkenning via vroege behandeling leidt tot reductie van mortaliteit Identificatie moet leiden tot actie: rol van rapid response teams Aandacht voor cultuur aspecten & Crisis Resource Management
Wat doen we
PEWS in de praktijk Verschillende systemen in omloop Bristol, Cardiff, Bedside PEWS en ongevalideerde systemen
Use of paediatric early warning systems in Great Britain: has there been a change of practice in the
last 7 years?
Roland D et al.
Arch Dis Child. 2014
54,6% gebruikt niet gevalideerd systeem of weet niet waarop PEWS berust
85% PEWS
geïmplementeerd
Wat doen we
PEWS in de praktijk
47 verschillende
criteria gebruikt
Geen enkel
criterium scoort
100%
Wat doen we
PEWS in de praktijk Andere verschillen Rapid Response Systems Afferente poot Activatie criteria: one-tier vs two-tier Efferente poot Beschikbaarheid & samenstelling RRT/MET
Inconsistente implementatie met grote variatie in gebruikte
systemen
Bemoeilijkt aantonen effectiviteit PEWS
Welke evidence
Pubmed Complicerende factoren bij aantonen effectiviteit
• verschillende systemen • verschillende eindpunten • gelijktijdige
-implementatie RRT/MET -aanpassing protocollen -scholing en non-technical skills
Pubmed studies:
validering +++
outcome -
Welke evidence
Implementing the Bedside Paediatric Early Warning System in a community hospital: A
prospective observational study.
Parshuram CS et al.
Paediatr Child Health. 2011
38% meer
overplaatsingen van
relatief stabiele kinderen
naar PICU
Welke evidence
What impact did a Paediatric Early Warning system have on emergency admissions to the
paediatric intensive care unit? An observational cohort study.
Sefton G et al.
Intensive Crit Care Nurs. 2014
Welke evidence
EPOCH study Evaluating Processes of care & Outcomes of Children in Hospital
Bedside PEWS Parshuram Studie duur jan 2011 – jun 2015 26 weken pre-PEWS en 52 weken post-PEWS POM: hospital mortality alle overleden pt welke op enig moment tijdens opname op ‘inpatient ward’ verzorgd werden SOM: number of sign. deteriorating events
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01260831 Christopher Parhuram Hospital for Sick Children. Toronto, Canada.
Welke evidence
PEWS & SEH Voorspeller spoedopname PICU Niet gevalideerd als triage systeem
Validity of different pediatric early warning scores in the
emergency department.
Seiger N et al
Pediatrics. 2013
Welke evidence
Pediatric Rapid Response Teams Intuïtief zinvol maar… toegevoegde waarde moeilijk aantoonbaar Verschillende studies met verschillende effecten Kosten MET? spoedopname PICU door CD ca. USD 100.000 jaarlijkse kosten RRT = 3,5 CD
mortaliteit laag
verschillende alternatieve eindpunten
(CD: ‘critical deterioration’)
Cost-benefit analysis of a medical emergency team in a children's hospital.
Bonafide CP et al
Pediatrics. 2014
Wat is de toekomst Risicofactoren bij Serious Safety Events
Elevated PEWS
High risk therapy
Family concern
Communication breakdown
Worried sign
Wat is de toekomst
Verdere integratie van scoringssystemen vitale parameters & andere SSE risk factors
PEWS 2.0!
Wat is de toekomst
Pediatric Risk Evaluation & Stratification System (PRESS) Indeling op grond van
•PEWS •AVPU •PRESS risicofactoren
Afspraken t.a.v. •Zorg •Communicatie •Management
High risk Medium risk Standard risk
Worried sign HR behandeling Overplaatsingen
klinisch beloop
verwacht
daadwerkelijk
reanimatie
PEWS
PRESS
Wat is de toekomst
11% opgenomen patiënten Rood 33% Worried Sign 80% PEWS normaal vroege signalering?!!
PRESS enquête
Conclusie
Early warning systems herkennen vitaal bedreigde patiënt vroegtijdig cave zorg fout-negatieve patienten Intuïtief zinvol doch evidence beperkt Eén systeem, één taal
KLIK Omdat ieder chronisch ziek kind de volle
aandacht verdient!
Simone Sint Nicolaas
Psycholoog/PhD student
KLIK is een initiatief van de Psychosociale afdeling (PSA) Emma Kinderziekenhuis/AMC
Health related Quality of Life
• Kwaliteit van Leven (KvL) is gedefinieerd als de perceptie van een individu over hun positie in het leven in relatie tot hun cultuur, normen en waarden, hun doelen, verwachtingen, standaards en zorgen (WHO, 1999).
• Gezondheidsgerelateerde KvL bestaat uit het meten van fysieke symptomen, functionele status en de impact van de ziekte op het psychologische en sociaal functioneren (Tucker, 2000, Burgos-Vargas, 1999).
• HRQOL bevat de psychosociale gezondheidsdimensies van emotioneel,
sociaal en cognitief functioneren (Varni et al, 2001).
Waarom is het belangrijk om KvL te bespreken?
• Het bespreken van KvL tijdens een consult kan onzekerheid en negatieve
gevoelens bij een patiënt wegnemen (Kaptein et al, 2010).
• Behandelaar krijgt meer inzicht in het functioneren van de patiënt.
• De stem van de patiënt wordt meer gehoord.
• Het helpt bij het identificeren van KvL problemen.
Quality of Life
Systematische aandacht voor QoL
problemen in klinische praktijk ontbreekt
Patient Reported Outcomes (PRO)
Patient Reported Outcomes
• PROs zijn gebaseerd op een directe rapportage (over bijvoorbeeld het
functioneren, symptomen, behoeften en tevredenheid) van een patient zonder tussenkomst van een andere persoon.
• Het invullen van Kwaliteit van Leven vragenlijsten is een vorm van PRO.
• Het gebruik van PRO’s in de klinische praktijk wordt gedaan door middel van de terugkoppeling van vragenlijsten aan bijv. de arts
Osoba (2007)
Effect van terugkoppeling van PROs • Toename KvL gespreksonderwerpen
(Detmar et al. 2002)
• Verbetering KvL
(Velikova et al.2004, de Wit et al. 2008, Gutterling et al. 2008)
• Toename van tevredenheid over de zorg
(de Wit et al. 2008)
• QLIC-ON studie (Engelen et al. 2009, Engelen et al. 2010)
Toename in signalering van emotionele problemen
Belangrijk: geen toename van consultduur
Doel KLIK • Het KLIK PROfiel helpt het behandelteam bij het signaleren van ‘kwaliteit
van leven’ problemen
• Het KLIK PROfiel helpt het behandelteam bij het systematisch bespreken
van ‘kwaliteit van leven’ onderwerpen
Totstandkoming KLIK
QLIC-ONderzoek:
- Oncologie
- 4 centra
- Uitgevoerd op de polikliniek
KLIK onderzoek:
- Reumatologie
- 4 centra
- Uitgevoerd via internet
Evaluatie Ouder
PedsQL Besproken Niet besproken
Groen
(geen probleem) + +
Oranje of rood
(probleem) + -
Niet geïdentificeerd
KvL probleem
Resultaten QLIC-ON studie
0
10
20
30
40
50
BoosBan
g
Verdrie
t
Optrekke
n
Opletten
Vergete
n
School v
orderin
gen
Controle
Interventie
**
**
** *
*
Resultaten KLIK studie • Significant meer gespreksonderwerpen besproken binnen het emotionele
en sociale domein in de interventie groep
• Significant meer tevredenheid bij artsen over het consultgesprek in de
interventie groep
• Geen verschillen in tevredenheid over controlegesprek ouders tussen controle en interventie groep (plafond effect)
• Ouders en artsen zijn positief over het gebruik van het PROfiel
WIE GEEFT INFORMATIE? WWW.HETKLIKT.NU WIE GEBRUIKT HET?
HET KIND
DE OUDER
Over kind
Over zichzelf
DE LERAAR
Over kind
BROERS/ZUSSEN
Over zichzelf
KINDERARTS
VERPLEEGKUNDIGE
PSYCHOLOOG
MAATSCHAPPELIJK WERK
FYSIOTHERAPEUT
EDUCATIEVE VOORZIENING
DIETIST
KLIK PROfiel
Gestart in 2011 Gestart in 2011
Gestart in 2012
Gestart in 2013
Gestart in 2014
Data voor onderzoek • Bij de eerste keer invullen wordt akkoord gevraagd voor gebruik gegevens
voor wetenschappelijk onderzoek (optioneel)
• Gemiddeld geeft 92% toestemming
• Dit levert veel waardevolle data op voor onderzoeksdoeleinden
KLIK PROfiel • Het PROfiel is beschikbaar op het moment dat de kinderen (≥ 8 jaar)/ouders
het PROfiel online ingevuld hebben
• Het is daarom mogelijk om het PROfiel voor het consult te bekijken
• Ouders en kinderen kunnen zelf de items van het PROfiel terugzien op de website
• Zij zullen de grafieken niet te zien krijgen. Die zijn alleen voor de artsen, verpleegkundigen of psychologen bedoeld
• Tijdens het consult het PROfiel opvragen en bespreken
Winst:
• Aanvulling of leidraad gesprek (géén vervanging!)
• Kwaliteit van Leven ‘labuitslag’, voorafgaand aan gesprek
• Sneller tot de kern in gesprek: korter consult
• Meer informatie van kind zelf: eigen visie
• Vervolgen in tijd
• Gericht adviseren en verwijzen
• Consult duurt NIET langer
KLIK PROfiel
Belangrijk:
• Arts/vpk specialist is géén psycholoog, wel poortwachter
• Géén extra tijd
• Géén vervanging gesprek, wel leidraad of aanvulling
• Niet allesomvattend
KLIK PROfiel
Reacties en/of vragen over KLIK?
Tussen hoop en vreesAls kanker je gezin treft
Drs. Tanja van Roosmalen
Rouw- en verliesbegeleider kinderen en jongerenorthopedagoog
Leven in een dubbele realiteit
Doorleven
• Doorléven: de impact tot je door laten dringen
• Dóórleven: zo gewoon mogelijk doorgaan met leven
Doorléven
• Verlies van gezondheid• Verlies van vanzelfsprekendheid en onbevangenheid• Verlies van het gewone leven
• Verlies van controle op wat er gaat komen• Verlies van aandacht (broers en zussen)• Verlies van veiligheid
• …
DóórlevenMet alles wat allemaal verandert:
‘WAT BLIJFT ER HETZELFDE?’
• Komt oma op bezoek?
• Kan ik naar het kinderfeestje?
• Kan ik mijn werk blijven doen?
• En hoe moet het dan met school?
Tweevoudig procesmodel (Stroebe, Schut)
Gericht op aanpassing /
herstel
Naar school gaan/werkenContact met vrienden
Meedoen aan activiteitenSociale netwerken
ToekomstgerichtheidVertrouwen in de therapie
Vermijden van confrontatie met de ziekte
Gericht op verlies
Weinig vertrouwen op goede afloop
Toelaten van angst voor de dood
Geen aandacht meerschool/werk
Informatie zoeken over ziekteverloop bij recidief
Wanhoop
Gericht op aanpassing /
herstel
hoop
Gericht op verlies
vrees
Tijdens medische behandeling
Gericht op aanpassing /
herstel
Overlevings-mechanisme
Gericht op verlies
Broers en zussen
Bij onvoldoende balans…
Gericht op aanpassing /
herstel
verdringing
Gericht op verlies
verdrinking
hoop vrees
Voedingstoestand bij kinderen met kanker
Aeltsje Brinksma Universitair Medisch Centrum Groningen
Prevalentie, oorzaken en gevolgen van een slechte voedingstoestand
Relevantie voedingstoestand Goede voedingstoestand:
• Groei en ontwikkeling • Minder complicaties1
• Betere survival2 • Betere kwaliteit van leven?
1 Bauer Adv Nutr 2011 2 Inaba Cancer 2012; Butturini J Clin Oncol 2007; Lange JAMA 2005
Voedingstoestand bij kinderen met kanker (geindustrialiseerde landen)
Prevalentie ondervoeding1 • Leukemie & lymfomen: 0-10% • Neuroblastoom: 20-50% • Medulloblastoom: 30%
• Andere maligniteiten: 0-30%
Probleem prevalentie cijfers • Cross-sectioneel, retrospectief • Weinig bekend solide en hersentumoren • Kleine aantallen (n< 20)
1 Brinksma CROH 2012
Prevalentie overgewicht • Leukemie: 9-15%1 • Andere maligniteiten: ???
Survivors kinderkanker • Leukemie: 8-46%2
1 Co-Reyes Ped Blood Cancer 2012; 2 Brouwer CROH 2007
Voedingstoestand bij kinderen met kanker (geindustrialiseerde landen)
Pediatric Cancer & Nut studie Beschrijft de voedingstoestand van kinderen met kanker
• Prevalentie onder- en overvoeding • Verloop van de voedingstoestand (12 maanden na diagnose)
• Oorzaken verandering voedingstoestand • Gevolgen slechte voedingstoestand
Patiënten 133 kinderen (respons 90%) 0.1 – 17.7 jaar 40% leukemie/lymfoom 33% solide tumoren 27% hersentumoren
3 maanden
6 maanden
12 maanden Diagnose
3 maanden
12 maanden
Voedingstoestand bij diagnose
>0.5 SDS
diagnose
Voedingstoestand bij diagnose
7%
29% 31%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
gewicht-naar-lengte
ondervoed bij diagnose (<-2)
gewichtsverlies (>0.5)
totaal
Verandering gewicht jongen 10 jr
diagnose
Verandering gewicht meisje 4 jr
diagnose
Verandering lengte meisje 6 jr
diagnose
-0,4
-0,2
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
0 3 6 9 12
BM
I SD
S
time
all patients
Verandering BMI alle patiënten
8% BMI <-2 SDS
5% > 2 BMI SDS
28% >5% gewichtsverlies 17% BMI < -2 SDS
10% BMI >2 SDS
2% BMI <-2 SDS
35% (risico) ondervoeding
Factoren van invloed op verandering BMI
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 3 6 9 12
BM
I SD
S
time
hematological solid brain
Met sondevoeding snellere stijging dan
zonder sv
Lage initiële BMI snellere stijging
Daling BMI bij hematologisch en solid, stijging bij hersen
tumoren
Stijging BMI SDS hangt niet samen met: Leeftijd, geslacht, BMI ouders, intake, klachten, zwaarte/fase behandeling, corticosteroiden
Verandering in lichaamssamenstelling
0
0,5
1
1,5
2
2,5
0 3 6 9 12
%FM
SD
S
time
Fat mass
Hematological Solid Brain
-2,0
-1,5
-1,0
-0,5
0,0
0,5
0 3 6 9 12
FFM
SD
S
time
Fat free mass
hematological solid brain
Lansky ↓ meer stijging
Stijging %FM SDS hangt niet samen met: Leeftijd, geslacht, BMI ouders, vet massa bij diagnose, intake, sondevoeding, klachten, zwaarte/fase behandeling, corticosteroïden
Gevolgen slechte voedingstoestand
Overleving en infecties (n=269)1
zBMI< -2 kans overlijden 3x zo groot (15% vs 43%)
1 Loeffen Supp Care Cancer 2014
goede voedingstoestand
slechte voedingstoestand
Ernstig gewichtsverlies (> 5%) meer infecties
Impact op kwaliteit van leven (n=104)1
40
50
60
70
80
90
0 3 6 9 12
Ped
sQL
Ph
ysic
al c
hild
-rep
ort
tijd
Fysieke kwaliteit van leven (kind-report)
undernourished
well-nourished
overnourished
1 Brinksma Supp Care Cancer 2015
Impact op kwaliteit van leven Ondervoede kinderen • Meer fysieke en kankergerelateerde klachten (vermoeidheid, pijn, misselijkheid)
• Slechter sociaal functioneren
Kinderen met overgewicht • Meer emotionele problemen
(angst, verdriet, boosheid)
• Slechter sociaal functioneren
Belangrijkste conclusies • Een slechte voedingstoestand heeft ernstige gevolgen − Hogere sterfte, meer infecties, slechtere kwaliteit van leven
• Zowel ondervoeding als overvoeding is een probleem − Bij diagnose is voedingstoestand slechter dan gedacht − Gewichtsverlies in begin van de behandeling − Daarna toename van gewicht, vetmassa en overgewicht
• Sondevoeding en inactiviteit spelen rol bij toename
overvoeding
Aanbevelingen Bij diagnose • Gewicht, lengte, gewichtsverlies (gegevens groeiboekje)
• Spreek streefgewicht af
Tijdens behandeling • Gewicht min. wekelijks, lengte 1x p maand
• Monitor data in groeicurves (gewicht-naar-lengte, <1 jaar gewicht-naar-
leeftijd)
• Let op gewichtsverlies >0.5 SDS of >5%
Aanbevelingen Voeding: • Tijdig beginnen met sondevoeding (pro-actief beleid)
– bijv: high risk neuroblastoom, osteosarcoom, medulloblastoom, nasopharynx
carcinoom, AML, chirurgie/bestraling maag-darm
• Hoeveelheid voeding op basis van behoefte • Tijdig minderen/stoppen met sondevoeding
Aanbevelingen Stimuleer bewegen
Vervolg Pecannut………………
Vervolg Pecannut………………
Racemat Weinig energie
Uitdagen
Te bewegen
Voor pubers
Piratenspel
Simpel
Schijf van vijf
Beloning
Pos associa-
tie
Tips voor
ouders
De Reis van 5
