Sørland, sol og sommer

Vi har det fint på Sørlandet

Avdelingstur til Verftet – NyHellesund

…men…

…under idyllen…

Revmatiske manifestasjoner ved borreliainfeksjon

Overlege Inger Johanne W. HansenRevmatologisk avdeling, SSHF

Tone Skarpaas SSHF 8

Flåttens livssyklus

Global distribution of the vectors

Global distribution of the vectors (Ixodes ricinus species complex) of Lyme Borrelia Reproduced with permission from the European Concerted

Action on Lyme BorreliosisCollected from:Lancet vol Lancet 2012; 379: 461–73 Lyme borreliosis Gerold Stanek, Gary P Wormser, Jeremy Gray, Franc Strle

Jore et al, 2011

Distribution of Ixodes ricinus in Norway

• Bb found in about 25% of tics

(1).

• IgG antibodies against Bb has been found in approx. 20% of the population (2).

Southern Norway is an endemic area for Lyme borreliosis

1. Kjelland V, Sturen S, Skarpaas T, Slettan A. Prevalence and genotypes of Borrelia burgdorferi sensu lato infection in Ixodes ricinus ticks in southern Norway. Scand J

Infect Dis. 2010 Aug;42(8):579-852. Mygland A, Skarpaas T, Ljostad U. Chronic polyneuropathy and Lyme disease. Eur J

Neurol 2006; 13: 1213–5.

Oschmann et al.

Bitt av borreliainfisert flått:

5 % vil få EM

<1% sjanse for å få stadium 2 infeksjon

Borrelia

Abigall et al.: Bacterial pathogenesis

Wadsworth.org

Borrelia økologi/patogenese

• Må tilpasses mange verter – Flått, gnagere, fugl, pattedyr– Skifter overflateantigener

• Korketrekkermotilitet – raske bevegelse i viskøse væsker

• Binder seg til vev• Motstår immunapparatets førstelinjeforsvar

– Kan invadere og overleve i fibroblaster– Motstår makrofag og leukocytt angrep– Hemmer komplement (følsomme for komplement)

Medinfo.ufl.edu

Borrelias Burgdorferi species

Michal Krupka et al

Borrelias Burgdorferi species

Michal Krupka et al

Nervesystem

Hud

LeddVevspredileksjon

Lymes borreliose• Tre stadier:

1. Tidlig lokalisert infeksjon

2. Tidlig disseminert infeksjon

3. Sen disseminert infeksjon

• Inflammatory reactions in skin, CNS, heart and/or joints

Collected from EUCLAB

Erythema migransFacial palsey

Acrodermatitis chronica atrophicans

Collected from EUCLAB

Arthritis

Tone Skarpaas SSHF 18

Lyme borrelioseSykdomsbilder i Norge

1995 - 2004

Nevroborreliose

Artritt

ACA

Annet

Nygård K, Brantsæter A, Mehl R, 2005

Tidlige hudmanifestasjoner

Erytema migrans (A-C), Borrelialt lymfocytom (D)

Kliniske manifestasjoner stadium 1

• 3 – 30 dager etter flåttbitt

• Erythema migrans• Systemiske

symptomer som feber,artralgier, myalgier, hodepine og fatigue

• Regional lymfadenopati

Kliniske manifestasjoner stadium 2

• 2 uker - flere måneder etter flåttbitt• variable symptomer fra ulike organsystemer.

– Nevrologiske manifestasjoner – Artritt– Karditt

Tone Skarpaas SSHF 22

NevroborrelioseStadium 2

• Meningoradikulitt – Ofte asymmetrisk med migrerende smerter– Ofte facialisparese

• Dobbeltsidig facialisparese hos barn er borrelia infeksjon inntil det motsatte er bevist

• Meningitt

• Cerebrovasculitt

Arthritis.about.com

Tone Skarpaas SSHF 23

Borrelia artritt

• Intermitterende forløp hos ca. 50%. ”Attacks” få dager til få uker, avtagende alvorlighetsgrad med tiden (mndr./år)

• Kan vare opptil 4 år. Kan deretter forsvinne.80% symptomfrie etter flere år hvis ubehandlet

• Episoder av kort varighet kan forsvinne uten behandling. Også kronisk artritt kan gå i remisjon.

• Synovitt kan bli kronisk • Hos pasienter med alvorlig, kronisk artritt er det

assosiasjon med HLA-DR B1

Lyme Arthritis (LA)

55 patienter med erythema migrans ble fulgt

• 80% hadde leddsymtomer og / eller leddfunn

• Arthralgier uten artritt: 18%• Intermitterende

inflammatorisk leddsykdom: 51%

• Persisterende LA: 11%

Steere et al Ann Int Med 1987

Lyme Artritt (LA)

• Beskrevet hos 50 – 60% av Amerikanske pasienter med LB

• Incidensen til LA er ikke kjent i Europa.

• Mindre vanlig enn nevroborreliose i Europa

• LA vanligste disseminerte manifestasjon ved infeksjon med borrelia burgdorferi sensu strikto

Lyme Arthritis (LA)in Europa

• Borrelia burgdorferi sensu stricto er assosiert med de fleste tilfellene av artritt i Europa

• DNA from all artene er funnet i synovial væske.• Vi vet ikke sikkert i hvilken grad den enkelte

borreliagenotype forårsaker artritt og heller ikke om prognosen er avhengig av subart (Dinser et al Ann Rheum Dis 2005)

Tone Skarpaas SSHF 27

HjerteStadium 2

• AV blokk

• Myokarditt

• Rytmeforstyrrelser

• Cardiomyopati med dilatasjon

Kliniske manifestasjoner stadium 3

• Achrodermatitis chronica athrophicans (ACA)

• Kroniske ledd- og benforandringer

• Sene nevrologiske manifestasjoner

acrodermatitis chronica atrophicans

Kliniske manifestasjoner stadium 3

• Ca 10% har artritt måneder/år etter gjennomgått antibiotikaterapi

• Noen opplever episoder med redusert hukommelse eller kognitiv dysfunksjon

• Noen opplever vedvarende hudforandriner (Europa)CHRONIC LYME DISEASE

acrodermatitis chronica atrophicans

CHRONIC LYME DISEASE

• Mechanism not fully understood:

• Hypotheses:– an inability to eliminate the bacteria

completely from the body?– a subsequent autoimmune response triggered

by the infection?

Andre manifestasjoner i muskel/skjelettsystemet

• Andre manifestasjoner: tendinitt, dactylitt,( og kanskje gjennom mulige reaktive mekanismer fibromyalgi???)

• Post borreliainfeksjon kan være vanskelig å skille klinisk fra fibromyalgi and kronisk fatigue syndrom

• Myositt and subakutt osteomyelitt er sjeldne sene manifestasjoner(etter disseminasjon av spiroketene).

Diagnostikk

Diagnostics of Lyme arthritis

• Tick exposure in an endemic area

• Medical history

• Clinical features

• Demonstration of antibodies to Borrelia

• Detection of Borrelia DNA in synovial fluid or synovial biopsy.

Tone Skarpaas SSHF 34

Antistoffundersøkelse Sensitivitet i forhold til kliniske bilder

• Erythema migrans• Akutt nevroborreliose

• Artritt

• Acrodermatitis chronica atrophicans

• 20-50%• Serum 95-98 %• CSF 97-98%

• ~100% (ikke alle IgM, Ikke alle høyt antistoffnivå)

• 100%

Kasuistikk

• En tidligere frisk 50 år gammel mann • Innlagt revmatologisk avdeling 3 dager

etter han hadde fått smerter og hevelse i hø kne.

• Negativ anamnese på diaresykdom, andre infeksjoner eller øyesymptomer (DD Reaktiv artritt)

• Høyre kne var varmt og hovent• Erythem ble observert i lysken

Kasuistikk

• CRP 33,

• Artrocentese: celler19G/L, ikke infeksjonspreget leddvæske

• Behandling:

• 40 mg Triamcinolone (Lederspan)ia

• Prednisolon 7,5mg i 14 dager

• Terbinafin (Lamisil) lokalt for behandling av erythemet i lysken.

Kontroll etter 1 månede

• Fortsatt litt ubehag fra kneet

• Positiv Borrelia IgG antibody respons 2335% av cutoff

• Positiv Borrelia IgM antibody respons • Doxycyclin 100mg x 2 i 14 days

• MR høyre knee (etter 2 måneder): Normalt

Kontroll etter 10 måneder

• Ingen plager

• Klinisk undersøkelse: Ingen artritt

En frisk 48-åring ♂

• Etter to uker med smerte og hevelse i hø kne, kontaktet han fastlegen.

• Fikk behandling med Piroxicam mot artritt. • Henvist til revmatologisk avdeling etter en uke.• Artrocentese og gitt 40mg Triamcinolone lokalt.• Positiv Borrelia IgG antibody respons: 2423%• Positiv Borrelia IgM antibody respons• Han ble ikke gitt antibiotika til tross for positiv

serologisk test.

Etter 6 måneder kontaktet han på ny revmatologisk avdeling

• Ve. Kne var varmt og svullent

• Arthrocentese, men ikke gitt ia steroider denne gangen.

• 3 ukers behandling med doxycycline 100mg x 2

• Ingen residiv

Kasuistikker

• Begge mennene hadde positiv PCR for Borrelia i synovial væska.

Lyme arthritis in southern Norway - an endemic area for

Lyme borreliosis

Inger Johanne W. Hansen, Dept. of Rheumatology, Sørlandet Hospital

Sølvi Noraas, Dept. of Microbiology, Sørlandet Hospital

Tone Skarpaas, Dept. of Microbiology, Sørlandet Hospital

Vivian Kjelland, Dept. of Research and Development, Sørlandet Hospital and Dept. of Natural Sciences, University of Agder, Kristiansand S,

Glenn Haugeberg, Dept. of Rheumatology, Sørlandet Hospital.

Background:

– The main attention in Norway has been on neuroborreliosis (1,2).

– There is a lack of data on Lyme arthritis.

1. Skarpaas T, Ljøstad U, Søbye M. Sensitivity and specificity of a commercial C6 peptide enzyme immuno assay in diagnosis of acute Lyme neuroborreliosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26: 675–7.

2. Ljøstad U, Skarpaas T, Mygland A Clinical usefulness of intrathecal antibody testing in acute Lyme neuroborreliosis. Eur J Neurol. 2007 Aug;14(8):873-6

Objective:

• To characterize patients suggestive of having Lyme arthritis in southern Norway.

Inclusion criteria:

• Patients (≥18 years) suspicious of having Lyme arthritis:– With arthritis and

• Positive serology for Bb or• Positive borrelia PCR in synovial fluid.

• January 2007 to December 2010

Classification

1. Definite Lyme arthritis:– Mono or oligoarticular arthritis– Positive IgG antibody– and/or positive PCR

2. Possible Lyme arthritis:– Mono or oligoarticular arthritis– Positive IgG antibody– Other diagnosis can not be excluded

3. No Lyme arthritis– Other diagnosis given

Results:

27 patients included: • Mean age: 56 years (range 41–80). • Mean symptom duration: 11 weeks (range: 1day -

2years).• Mean follow-up time: 70 weeks • Prior erythema migrans: 7(26%) patients. • Prior tick-bite: 20(74%) patients.

• Definite Lyme arthrits:16 patients

• Possible Lyme arthritis: 5 patients

• No Lyme arthritis: 6 patients: – Rheumatoid arthritis: 2– Psoriatic arthritis: 2– Knee osteoarthritis. 2

Results:

Among the 21 Lyme arthritis patients:

• Mean ESR 31 mm/hr (range 8-68).

• Mean CRP 43 mg/L (range 1-132).

• Mean synovial white cell count: 18 G/L (range 0-101) available from 14 patients.

Results:

Classification

Classification (No)

Definite LA (16) Possible LA (5) Other (6)

Monoarthritis 16 4 1

Monoarthritis of a Knee

15 3 1

Oligo/poly arthritis 0 1 5

Borrelia IgG 14 (2 missing) 5 5 (1 only IgM)

PCR synovial fluid 11 0 0

Classification (No)

Definite LA (16) Possible LA (5) Other (6)

HLAB27 0 /11 2 /4 2 /6

ACPA /RF 0 0 1 RF pos and CCP neg

• 2 had severe osteoarthritis• 2 were HLAB27 positive• 1 got an osteochondral lesion of the affected

joint.• None of the patients is on DMARD

What about the patients with possible LA?

Treatment

Classification (No)

Definite LA (16) Possible LA (5) Other (6)

Doxycycline 16 (2 – 6 weeks) 4 (2-3 weeks) 6 (2-6 weeks)

Other antibiotics* 2 2 0

Second cource of Doxycycline

1 0 0

GC before antibiotic treatment

7** 1** 0

Recurrent arthritis 6** 3** 6

Chronic arthritis 0 1 4

*Cloxacilline, Tobramycine, Cefotaxime**5/8 patients with GC before/under antibiotic treatment got recurrent arthritis

LA: Lyme arthritisGC: glucocorticoids

Conclusion:

• Mono-arthritis of the knee was the predominant clinical presentation of Lyme arthritis.

• The detection of Borrelia burgdorferi by PCR was helpful in diagnostics of Lyme arthritis.

• All Lyme arthritis patients responded clinically to antibiotic treatment.

• None with definite Lyme arthritis developed chronic arthritis.

• Treatment with corticosteroids prior to antibiotics may prolong the course of the disease?

Behandling mot Lyme Artritt

Tbl doxycycline, 100mg x 2 i 4 uker

eller

IV Ceftriaxone 2g daglig i 3-4 uker.

Barn:

Tbl amoxillin, 15mg per kilo kroppsvekt x 3 daglig i 4 uker.

Behandling mot Lyme Artritt

Persisterende arthritt etter AB behandling:

• Spør deg selv: Har pasienten en annen lidelse?

• Hvis ikke?

• Behandle med doxycycline tbl, 100mg x 2 daglig i 30 dager eller Ceftriaxone iv 2g daglig i 3 uker.

Behandling mot Lyme Artritt

Antibiotic-Refractory Arthritis

• Ca 90 % kureres etter antibiotikabehandling. ( Steere AC et al, A&R 1994)

• Leddhevelse persisterer etter peroral terapi og re-behandling hos noen pasienter.

Tone Skarpaas SSHF 57

Forebygging

• Gjennomgått infeksjon gir ikke full beskyttelse.

• Vaksine ikke slått igjennom

Informasjon spesielt viktig:

• Klesdrakt, inspeksjon etter tur, fjerne flått, følge med på om EM utvikles.

• Gå til lege og få behandling når EM

Protection is the best treatment

Protection and inspection