Sindrome de Guillain Barré

Sofia Giacomolli Bioquímica residente

HIG Dr. José Penna

DEFINICIÓN

Es una polirradículo neuropatía desmielinizante de origen inmunológico.

Afecta al SN periférico, predominantemente la parte motora.

Su inicio ocurre como resultado de un proceso infeccioso agudo

HISTORIA

En 1859 fue descripta por Jean Landry.

En 1916 G. Guillain, J. Barré y A. Stohl descubrieron que en estos pacientes había un aumento de la producción de proteínas en el LCR, pero que el recuento celular era normal Disociación Albúmino-citológica.

EPIDEMIOLOGÍA

Puede afectar a individuos de todas las edades.

Se considera una distribución bimodal con picos en dos rangos etarios: uno entre15 a 35 años y otro de 50 a 75 años.

Su incidencia mundial es aprox. de 1 en 100.000 habitantes por año.

La mortalidad es de un 6% y hasta un 16% queda con algún grado de discapacidad.

Como antecedente…

Los pacientes refieren 1 a 4 sem antes de los síntomas neurológicos:

Infección respiratoria aguda Enfermedades gastrointestinales

- C. Jejuni -VHA y VHB - EBV(MNI)

- CMV - HIV

- VVZ - M. Pneumoniae

Otras enfermedades/situaciones asociadas

Enfermedad de Hodgkin, LNH. LES. Sarcoidosis. Embarazo, sepsis graves, transplantes. Reacciones vacunales.

Etiopatogenia autoinmune

No se conoce con exactitud. El organismo infeccioso induce una

respuesta inmunológica (humoral y celular) Por homología de sus Ag con los del tejido

neural reacción cruzada con componentes gangliósidos de la sup de los nervios periféricos.

Si la reacción inmune contra el Ag blanco:

Superficie de la célula de Schwann o mielina neuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (85% de los casos).

Membrana del axón forma axonal aguda (15% restante)

Fisiopatología

Inflamación linfocitaria multifocal de extensión variable asociada con desmielinización.

La degeneración axonal puede ocurrir en forma secundaria.

Niveles séricos elevados: IL-6, IL-2, TNFa, y presencia de Ac-a-gangliósidos (a-GM1)

Producción del daño

a) Se reconoce el Ag.

b) Se activan Lt que cruzan la barrera hematoneural. Esto es mediado por quimioquinas, moléculas de adhesión celular y metaloproteinasas.

Producción del daño

Dentro del SNP los Lt activan M que aumentan la producción de citoquinas, NO y TNFa aumento de la permeabilidad de la barrera y así pasan los Ac-a-mielina.

Degeneración axonal secundaria

Manifestaciones clínicas:síntomas típicos

Debilidad muscular o pérdida de la función muscular (parálisis).

comienza en los pies y las piernas y puede progresar hacia arriba hasta brazos y la cabeza

Falta de coordinación (ataxia). Cambios de la sensibilidad. Entumecimiento. Sensibilidad o dolor muscular (similar al calambre).

Síntomas adicionales que pueden estar presentes

Visión borrosa Dificultad para mover los músculos de la cara Torpezas y caídas Palpitaciones Contracciones musculares Incontinencia urinaria Hipotensión ortostática Hipertensión persistente o transitoria.

Síntomas de emergencia

Dificultad para deglutir Babeo Dificultad respiratoria Ausencia temporal de la respiración Incapacidad para respirar profundamente desmayos

Criterios de diagnóstico(adaptados de Asbury y Cornblath)

Criterios requeridos para el diagnóstico. Rasgos que apoyan fuertemente el Dg:- A) rasgos clínicos.- B) criterios del LCR.- C) criterios electrofisiológicos

Rasgos que hacen el Dg dudoso. Rasgos que descartan el Dg.

Criterios requeridos para el Dg

Debilidad progresiva en mas de un miembro: desde mínima debilidad en las piernas con o sin ataxia, a parálisis total de las 4 extremidades, de tronco y bulbar, parálisis facial y oftalmoplejía.

Arreflexia osteotendinosa universal: arreflexia distal e hiporreflexia bicipital y patelar.

Rasgos que apoyan fuertemente el diagnóstico

a) Rasgos clínicos: (x orden de importancia)

1. Progresión de la debilidad.

2. Afectación relativamente simétrica.

3. Signos y síntomas sensitivos leves.

4. Afectación de nervios craneales.

5. Comienzo de recuperación tras 2 a 4 sem.

6. Disfunción autonómica.

7. Ausencia de fiebre al comienzo.

Rasgos clínicos variables

1. Fiebre al comienzo.

2. Pérdida sensorial severa, con dolor.

3. Progresión más allá de 4 sem.

4. Cese de la progresión sin recuperación o con secuelas permanentes importantes.

5. Afectación de esfínteres.

6. Afectación del SNC (descartando otros dg).

b) Criterios del LCR

Proteinorraquia: Aumentada tras la 1er sem del inicio de los síntomas

> 0,55 g/l. Aumento en exámenes repetidos. Elevación máxima entre la 2da y 4ta sem. En un 10% permanece normal.

Recuento celular: 10 cel/mm3 o menos MMNVariantes sin aumento celular en 1 a 10 sem (raro) 11 a 50 cel/mm3 MMN

c) Criterios electrofisiológicos

VCN, EMG: para evidenciar bloqueo o enlentecimiento de la conducción nerviosa en algunos puntos causado por el daño del nervio

En estos pacientes se evidencia:1. Conducción nerviosa lenta2. Latencias distales prolongadas3. Respuestas tardías anormales

Aunque el dg del SGB es esencialmente clínico, es obligatorio que cumpla los criterios neurofisiológicos.

El problema es que éstos estudios no son muy sensibles al inicio del sindrome, momento en el cual hay que tomar la decisión del tratamiento.

Rasgos que hacen el diagnóstico dudoso

1. Asimetría marcada o persistente de la afectación.

2. Disfunción vesical o rectal marcada.

3. Disfunción vesical o rectal presentes al comienzo.

4. Más de 50 leucocitos MMN en LCR.

5. Presencia de PMN en LCR

Rasgos que descartan el diagnóstico

1. Intoxicación por hexacarbonados, porfiria aguda intermitente, difteria, neuropatía por Pb, poliomielitis, botulismo, neuropatía tóxica.

2. Sindrome sensitivo aislado.

3. Progresión de la afectación durante más de 2 meses ( polirradiculoneuropatía crónica inflamatoria desmielinizante)

Diagnóstico diferencial

1. Neuropatías agudas: Porfirias Neuropatía del paciente crítico Difteria Toxinas Vasculitis Enfermedad de lyme.

2. Enfermedad de la placa neuromuscular Botulismo Miastenia gravis

Diagnóstico diferencial

3. Enfermedades musculares Hipokalemia e hipofosfatemia Polimiositis Rabdiomiólisis

4. Enfermedades del SNC Poliomielitis, rabia Mielitis transversa Trombosis de la arteria basilar

Evolución Fase inicial

Extensión de la parálisis: Manifestaciones nerviosas como parestesias

o parálisis. Adormecimiento, calambres, paresias en

aumento y disminución de la fuerza muscular en el curso de una semana y media.

Puede haber fiebre, cansancio general, estado gripal.

Evolución fase de estado (duración de 10 d a 1 mes)

Aumenta la clínica, parálisis de tipo periférica con hipotonía, puede tomar pares craneales, con trastornos de deglución (disfagia) y trastornos de la respiración (por tomar bulbo)

Hay arreflexia por tomar nervios periféricos, atonía.

Afectación de la sensibilidad táctil y profunda Disociación albuminocitológica en el LCR

Evolución fase de estado

Puede presentarse: Hipersecreción bronquial Hipertermia de extremidades (húmedas y

edematizadas)Cuando toma el SNA: Hipertensión Trastornos en la repolarización cardíaca Hiperglicemia Hiponatremia SSIADH Bradicardia (puede llevar al paro cardíaco)

Complicaciones

Dificultad respiratoria Contracciones de las articulaciones u otras

deformidades Trombosis venosa profunda Aumento del riesgo de infecciones Presión arterial baja o inestable Pérdida permanente del movimiento en un área Neumonía broncoaspiración

Fase 3 o de recuperación

De 1 a 2 meses. Los síntomas neurológicos regresan en

orden inverso a como aparecieron (1 a 2 sem)

Comienzo de la rehabilitación lo antes posible (no siempre se diagnostica inmediatamente)

Según el paciente y la evolución de la enfermedad va a ser la rehabilitación.

Pronóstico

El 80% se recupera completamente o con déficit mínimos.

Entre el 10 – 15% quedaran con secuelas permanentes. En el 4% sobreviene la muerte por: - distres respiratorio agudo. - neumonía nosocomial. - broncoaspiración. - paro cardíaco inexplicable.

- tromboembolismo pulmonar Niños: el índice de secuelas es mucho menor y su

pronóstico es mejor.

Variantes clínicas

SGB agudo desmielinizante (+ del 85 – 90% de los casos)

SGB agudo axonal : 2 tipos Motor y sensitivo (peor evolución que la forma

desmielinizante) Motor (sin afectación de los nervios sensitivos)

S. Miller Fisher: caracterizado por oftalmoplejía, ataxia, arreflexia.

Esta desencadenado por ciertas cepas de C. jejuni que induce formación de Acs a-gangliósido GQ1b

Tratamiento

De soporte: Hospitalización Monitorización Ventilación mecánica Traqueotomía (desp

2da sem) Analgesia Soporte nutricional

intensivo

Específico: Plasmaféresis Inmunoglobulina

endovenosa. Corticoides.

tratamiento

La plasmaféresis tiene un riesgo mayor de complicaciones, en general se recomienda comenzar con Ig y dejar la plasmaféresis como una alternativa en caso de fracaso o de recaída.

Corticoides por vía oral no mejoran la evolución sino que retrasan la recuperación.

Plasmaféresis

Se recomienda en pacientes con compromiso severos

La eficacia aumenta si se inicia antes de las 2 sem del inicio de los síntomas

La dosis recomendada es una serie de 5 intercambios

Contraindicado si hay inestabilidad hemodinámica

Inmunoglobulina endovenosa

Dosis de 0,4 g/kg/d durante 5 días administradas las primeras 2 sem del inicio de los síntomas

Menos efectos adversos que PF No produce inestabilidad hemodinámica Fácil administración

Mecanismos de acción postulados para IgEV

Blanco Mecanismo Ig Aporte de Acs anti idiotipo con capacidad de neutralizar auto Acs

patógenosAumento del catabolismo de las Ig

Células T Bloqueo de la activación de células T por Acs dirigidos contra los receptores de células TDisminución de la migración transendotelial de las células T activadas por acción sobre las moléculas de adhesión intracelular de las células endoteliales

Células B Inhibición de la producción de auto Acs por células B

Monocitos / macrófagos

bloqueo y modulación de los receptores Fc de los monocitos/ macrófagos

Complemento Neutralización de algunos de los elementos de la cascada ( C3b y C4b)

citoquinas Disminución de la producción de citoquinas proinflamatorias del tipo IL-1, TNFa e IL-1b

Casos clínicos

Paciente: R.A.A ; 7 añosderivada de Monte Hermoso

MI: alteración de la marcha e impotencia funcional. Comienza 6 días atrás con cuadro gastrointestinal que cede

espontáneamente. (coprocultivo negativo). Luego comienza con leve alteración de la marcha Al día siguiente no puede deambular sola, necesita apoyo

externo. Se sospecha SGB derivación. Al Ingreso en HIG Dr josé Penna: clínicamente estable, afebril.

AR, AC, AG: normales

AL: trastorno en la marcha, sensibilidad superficial y profunda conservada.

Ex N: motilidad de MI afectada de forma moderada.

PL (LCR):

Rto: 5 células/mm3 100% MMN

G: 0,47 g/l P: 5,0 g/l Disociación Albúmino citológica se decide tto con

gamaglobulina endovenosa.

Al 4to día, BEG, hemodinámicamente estable alta hospitalaria

Paciente: U.L. ; 23 añosderivado de Pedro Luro

MI: el paciente refiere comenzar hace un mes con dolor pélvico y en m.i., con disminución de la fuerza, imposibilidad de la marcha, al cuadro se le agrega disfagia y voz nasal.

Se realiza PL (LCR): Rto: 5 células/ mm3 100% MMNG: 0,77 g/l P: 2,3 g/l Disociación Albúmino CitológicaSerología para CMV IgM e IgG positivoSe lo interna en UTI donde recibe 5 sesiones de plasmaféresis y

ARM buena evolución a los 18 días pasa a CM., continúa con disminución de la fuerza en MI, incontinencia anal y vesical y marcada desnutrición.

Paciente: P.M.P6 años, derivado de Viedma

Antecedentes de Dg de SGB al año de vida Comienza con cuadro de debilidad muscular en m.i.

progresando a m.s. y luego con dificultad para el habla, sin dificultad respiratoria.

Al día siguiente ingresa a UTIP, y por deterioro respiratorio ingresa en ARM.

PL: rto: 4 célula/mm3 100% MMN G: 0,87 g/l P: 0,57 g/l Complicación con neumonía PL 2: Rto: 1 célula/mm3 100% MMN G: 0,68 g/l P: 0,68 g/l Se decide tto con Ig EV. A los 7 días de internación en UTIP recuperación de su

motilidad logrando retirar la ARM y pasa a salaBuena recuperación, a los 7 días traslado a H. de Viedma Coprocultivo: se aisló enterovirus no polio

Paciente: W.P.K.A, 15 años

Comienza con parestesias en m.s. Al día siguiente amanece con debilidad en m.i. que dificulta la

marcha, parestesias y dolor. Con el transcurso de los días la debilidad se acentúa más en

m.i., tronco y músculos maseteros. Tanto el dolor como parestesias y debilidad son simétricos y se

presentaron en forma ascendente. 15 días previos refiere CVAS y cefaleas. Ex N: ote, vigil, lúcido, fuerza muscular disminuida, sensibilidad

superficial disminuida a predominio m.i., camina con dificultad. Reflejos osteotendinosos: negativos

No se observa afectación de pares craneales. Tendencia a la hipertensión

PL (LCR):

Rto: 20células/mm3 100% MNN

G: 0,73 g/l P: 3,72 g/l disociación albúmino-citológica

Se realiza estudio de VCN compatible con polirradiculoneuropatía

Paciente: P.L, 50 añosBahía Blanca

Ingreso por presentar cuadriparesia de 10 días de evolución PL1 Rto: 3 células/mm3 G: 0,56g/l P: 0,35 g/l Evoluciona con aumento de cuadriparesia, dolor en m.i.,

abolición de reflejos osteotendinosos. PL2 Rto: 4 células/mm3 G: 0,58 g/l P: 2,06 g/l Se realiza dg SGB Se comienza tto con plasmaféresis (5 sesiones) Se realiza EMG que concluye lesión axonomielínica. Discreta mejoría en la movilización y fuerza muscular de m.i y

m.s Alta hospitalaria con indicación de rehabilitación y control

ambulatorio con neurólogo.

Muchas gracias !!!!!!