sindrome coronario agudo

SINDROME CORONARIO AGUDO

Curso de Introducción residentes 2014.Hospital Universitario Sagrat Cor.

Susana Fontana R2MFYC

Fisiopatología y Epidemiología

➲ Trombosis aguda inducida por rotura o erosión de una placa coronaria ateroesclerotica, con o sin vasoconstricción concomitante.

➲ Causando reducción brusca y critica del flujo sanguíneo.➲ Casos raros pueden tener etiología no ateroesclerotica, como: arteritis,

traumatismo, disección, tromboembolia, adicción a la cocaína.

➲ Incidencia anual es de 3/1,000 habitantes. Mortalidad hospitalaria es ma-yor en pacientes con IAMCEST que entre los SCASEST, a los 6 meses la tasa de mortalidad son similares en ambos grupos.

➲ Según resultados de evaluación inicial (historia clínica, examen físico,ECG y biomarcadores cardíacos clasificaremos en SCASEST y SCACEST.

Sociedad Española de Cardiología 2013

SCASEST

➲ DOLOR TORACICO mayor o igual a 20min.➲ Ausencia de elevación persistente del ST.➲ Biomarcadores negativos = Angina inestable. ➲ Biomarcadores positivos= IAMSEST

Definición

Presentación clínica :-Dolor anginoso prolongado. 80%. Características, irradiación, síntomas asociados.-Angina de nueva aparición, 20%.-Desestabilización reciente de una angina previamen te estable.-Angina post-IAM.


EVALUACION INICIAL: 10minutos

1.- Constantes vitales, vía ve-nosa, monitor-desfibrilador.2.- Anamnesis dirigida: edad, FRCV, IAM previo, Bypass/ACTP.3.- ECG de 12 derivaciones.4.- Extracción de sangre para analítica.5.- Radiografía de tórax.


SCASEST

EVALUACION INICIAL

ECG:● Elevación transitoria o depresión del ST.● Cambios en la polaridad de la onda T.● Arritmias ventriculares sostenidas.● ECG normal (comparar en un próximo ECG

cuando reaparezca el dolor).


SCASEST

EVALUACION INICIAL


Analítica solicitar:● Hemograma, Bioquímica, Enzimas

cardíacas a las 6 y 12h desde el inicio del dolor.

● Parámetros que puedan ayudarnos a un diagnostico diferencial. RESULTADOS DEBEN ESTAR EN MENOS DE 60Minutos


SCASEST


Posibles causas NO AGUDAS de síndrome coronario que pueden producir elevación de troponinas:• Disfunción renal crónica o aguda• Insuficiencia cardíaca congestiva grave, aguda y crónica• Crisis hipertensiva• Taquiarritmias o bradiarritmias• Embolia pulmonar.• Enfermedad cerebrovasculares, o hemorragia subaracnoidea• Disección aórtica, valvulopatía aórtica o miocardiopatía hipertrófica • Rabdomiolisis• Insuficiencia respiratoria.

EVALUACION INICIAL

SCASEST


TRATAMIENTO INICIAL SCASEST

1.Medidas generales:● Reposo.● Dieta absoluta durante las primeras 4-6h.

Posteriormente dieta baja en colesterol e hiposodica.

● Oxigeno si saturación menor a 90%.

2. Tratamiento Farmacológico

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SCASEST


1.- Antitromboticos: Disminuyen complicaciones agudas y recurrencias.

-Anticoagulantes: Enoxaparina dosis 1mg/kg/c 12h SC si Insuficiencia renal 1mg/kg/dia SC. HNF EV si: IRC severa, alto riesgo hemorragico, Cataterismo muy precoz menor de 4hrs.

- Antiagregantes: AAS 300mg VO +Clopidogrel 300mg VO.

2.- Otros Fármacos:

2.1 Antianginoso: -B bloqueantes (primera elección). Disminuyen RRR en 13%.Administrar a todos los pacientes si no tienen contraindicación (BAV, disfunción de VI aguda, asma, EPOC grave). Si FEVI<50% o insuficiencia cardiaca: CARVEDILOL o BISOPROLOL Si HTA y/o taquicardia y dolor persistente, se puede iniciar ATENOLOL ev junto a NTG ev.

-NitratosEfectos adversos: cefalea e hipotensión - Pacientes estables: transdérmica u oral/sublingual - Pacientes con persistencia de dolor y/o HTA y/o ICC: ev* - Contraindicada si tratamiento con inhibidores de 5-fosfodiesterasa (sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo) -Calcio antagonista:De elección en la angina vasoespástica - Pacientes con intolerancia a BB que presenten taquicardia o recurrencia de síntomas. - No dar verapamilo o diltiazem si FEVI < 50% - Nifedipino utilizar en caso necesario siempre asociado a BB

3.- Morfina (cuando el dolor es muy intenso 3-5mg EV o SC).





4.- IECA/ ARA II-En todo paciente con disfunción ventricular, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, HTA. -Controlar cifras de potasio y creatinina.-Si intolerancia a IECA (tos, alergia), cambiar a ARA II.

5.- Estatinas-Simvastatina 40mg/día o Atorvastatina 40mg/día.si: intolerancia previa, enfermedad hepática o muscular, niveles previos bajos de colesterol, bajo riesgo CV o en los que no se considere prevención secundaria a largo plazo.

6.- IBP: pantoprazol 40mg/24h.

7.-Sedación-ansiolisis si precisa (facilitar descanso)

SCACEST

SCACESTEVALUACION INICIAL

SCACEST

SCACEST

Medidas generales :

- 02 por GN si Sat menor 90%, monitor-desfibrilador, vía venosa.- AAS 300mg vo. - Clopidogrel 600mg vo.- Diazepam 5mg sl • Si dolor: NTG en perfusión (excepto si PAS < 90mmHg, IAM de VD, Viagra®) - Si dolor persistente: cloruro mórfico (4-8mg de morfina con dosis adicionales de 2 mg hasta que ceda el dolor).

TRATAMIENTO INICIAL

SCACEST

Mujer de 55 años, procedente de Barcelona. AP: Fumadora, HTA de larga evolución, tratada con telmisartan 40 mg diarios con irregular control de la Presión Arterial.

EA: Comienza hace 15 días con dolor precordial opresivo, que vincula a esfuerzos habituales. El día de hoy, mientras realizaba tareas domiciliarias, instala nuevamente el dolor sin elementos neurovegetativos, de 40 min de duración, sin irradiación, es traída por el SEM a urgencias. Hemodinamicamente estable. EVA 7/10.

CASO CLINICO

CASO CLINICO

QUE DEBEMOS HACER CUANDO TENEMOS UN PACIENTE DE ESAS

CARACTERISTICAS...

CASO CLINICO

Examen Físico: PA: 120/70mmhg, FC 80lpm, FR14rpm, Sat 96%, lúcida, bien coloreada y perfundida, eupneica, tolerando el decúbito. CV: RR de 70 lpm. sin R3 ni R4, sin soplos. Pulmonar: MVC sin agregados, resto del examen físico anodino.

CASO CLINICO

Pruebas complementarias:Analítica: Hemoglobina: 12 g/lt.Hto 30%, VCM 95fl. Plaquetas: 250,000. Leucos 6,030 (N: 75%, L 13%).• Troponinas seriadas (6-12horas): Negativas. CK y CK-MB dentro de los limites de la normalidad. • Creatinina: 0,7 mg/dl. Na 135meq/L, K45meq/L. PCR 5mg/dl.Rx de tórax portátil: bien inspirada, centrada, IC menor 0,5, no pinzamientos de senos, no condensaciones.

Diagnostico:...?Tratamiento inicial:...?

En RESUMEN..Dolor torácico Interrogatorio dirigido FRCV, constantes, motorización, medidas generales, valorar ECG inicial y el de urgencias de 12 derivaciones.

Dolor sugestivo y/o ECG patológico o dudoso...llamar al RESI MAYOR y al ADJUNTO DE GUARDIA.

1.- Sociedad Española de Cardiologia. Guías de manejo clínico 2013. 2. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997;349:1498-504. 3. Van deWerf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008;29:2909-45. 4. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernandez-Aviles F, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2007;28:1598-660. 5. Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2010;362:2155-65. 6. Fox KA, Eagle KA, Gore JM, Steg PG, Anderson FA. The Global Registry of Acute Coronary Events, 1999 to 2009—GRACE. Heart. 2010;96:1095-101. 7. Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, Morando G, Prando MD, Mafrici A, et al. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. JAMA. 1999;281:707-13.

BIBLIOGRAFIA

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