POR: Stepffania Álvarez Cuartas

Interna CUR

DEFINICION

Constelación de síntomas clínicos que son compatibles

con isquemia miocardio aguda

ANGINA INESTABLE

SCASEST

SCACEST

EPIDEMIOLOGIA Pandemia siglo XXI 2020 primera causa de muerte

mundial (35%)

MONICA (Monitoring trends and determinants in Cardiovascular Diseases) letalidad 28 días 49% H y 53,8% M.

El tto temprano reduce la mortalidad

Mortalidad hasta en un 30% e las primeras 24h en IAMCEST

Doble de los pacientes consultan por angina de pecho 25% dx definitivo, 2% dx erroneo

Aumentando la prevalencia de IAMSEST GRACE 34% IAMCEST, 30% IAMSEST (), 29% AI

CO

LOM

BIA

MPS 2007 principal causa de muerte

en >45 años

Los departamentos con mayores tasas

de mortalidad: Caldas, Boyacá,

Quindío y Tolima y las menores fueron

en Guainía y Vaupés.

Mayor incidencia en países pobres por

riesgo basal????

MU

JER

ES Incidencia o mortalidad posteriores a

IAM es 2 a 7 veces menor

Lo presentan 7 a 10 años mas tarde y

con mas comorbilidades

Una vez se presenta la mortalidad a

28 días es >

M disminución de la contractilidad

ventricular H arritmias

FACTORES DE RIESGO

CARDIOVASCULAR “Comienza en la niñez y progresa en el adulto”

90% tiene un FR ateroesclerótico

½ de las muertes no tiene síntomas previos o dx

X aumentaría 7 años la Ex de vida

Largo periodo asintomático fármacos y modificación de Fr progresión y probabilidad de eventos.

> 40 medir FR predice el dllo de EC en asintomaticos

FR

AM

ING

HA

M

Estimación de riesgo a 10 años de

eventos cardiovasculares (fatales y no

fatales), para hombres y mujeres, de

acuerdo al perfil de cada individuo Riesgo alto (20%)

Riesgo intermedio (< 20%)

Riesgo bajo (<= 10%)

FISIOPATOLGIA

DIAGNOSTICO CLINICA

ELECTROCARDIOGRAMA

ENZIMAS MIOCARDICAS

Clínica

Enfoque del dolor torácico

2 causa de consulta en urgencias

50% causa cardiaca

10-31% SCA

Visceral

Retroesternal

Peso, opresión

Irradiado: cuello, garganta, mandíbula, hombro izquierdo, brazo …… brazo derecho, inter o infraescapular o epigastrio

NO: la respiración, movimiento o posición

2-3mint

frío, actividad física, emocional

reposo, nitroglicerina

Diaforesis o náuseas Dolo

r típic

o…

13-26%

Náuseas

Respiración entrecortada

Dolor abdominal o manifestaciones GI

Vómito

Vértigo

Síncope

Síntomas de falla cardiaca

Dolor en hombros o cuelloDolo

r atípic

o …

“agudo”, punzante, posicional 22%

Parcialmente pleurítico 13%

Reproducido parcialmente con la

inspiración del precordial 24%

Reproducción completamente al palpar

el precordio 7%

Ni típic

o n

i atípic

o…

Disnea 1/3, >85 años

Diaforesis

Eructos

Fatiga, debilidad y malestar

Equi

vale

ntes

ang

inoso

s…

Anemia

Tirotoxicosis

Fiebre

Ang

ina

secu

nda

ria

…

Duración del dolor típico…

Probabilidad de infarto y evento cardiovascular

posterior >20 minutos

Segundos o días

Recurrente y típico

ANGINA CRONICA ESTABLE

Isquemia miocárdica transitoria (ECAT 50%)

2 o > meses de evolución

Desequilibrio en aporte y demanda de O2,

endotelio disfuncionante

Placa estable que obstruye > del 70%

umbrales de esfuerzo predecibles y fijos,

guarda uniformidad con el horario, tiende a

recurrir, completamente reversible con el reposo

Sociedad Cardiovascular

Canadiense (CCSC)

Clase I sin limitación

Clase II ligera

Clase III marcada

Clase IV en reposo

Gradual

Acmé 5-20 minutos

Para y reposa

Retroesternal, raramente circunscrito

Signo de Levine

Irradiarse (borde cubital)

Síntomas disautonómicos

Desencadentates varios

Mejora 5 – 10 mimt

Examen f generalmente normal

Angina progresiva (frecuencia,

severidad o duración)

Angina de reciente inicio (< 2 meses)

Clase III

Angina nocturna o en reposo de 1

semana de evolución

Ang

ina

ine

sta

ble

…

Electrocardiograma

25% con alta

Primeros 10 minutos

Cada 15 – 30 minutos

12 derivaciones, DII largo Derivaciones posteriores (V7 – V9)

Derivaciones derechas (V3R a V6R)

1.SCACEST

2.SCASEST

3.Dolor torácico sin SCA

Limitaciones

Marcapasos, HVI, bloqueos de rama, alteraciones

hidroelectroliticas, patrón de repolarización precoz,

ondas q preexistentes

Es una muestra “pequeña”

CARAS

INFERIOR DII, DIII, AVF

ANTERIOR V1, V2, V3, V4

SEPTAL V1, V2

LATERAL ALTA DI, AVL

LATERAL BAJA V5 – V6

VENTRICULO DERECHO

40% del IAM inferior

VAR > 1mm

CARA POSTERIOR

Precordiales con ondas R de mayor tamaño,

amplias y dominantes, depresión ST y T profundas

Infarto de cara inferior

Punto J

2 derivaciones contiguas o que miren la

misma cara

Supradesnivel del ST en V1 y V2 > 2mm

(o.2mV) en H o 1.5mm (0,15 mV)en mujeres y

en las demas derivaciones > 1mm (0,1mV)

Infradesnivel del ST > 0.5mm (0.05mV)

isquemia subendocardica.

SEG

MEN

TO S

T

Ramas simétricas

En 2 derivaciones contiguas

precordiales

>2 -1mm

Lesion severa de la descendente

anterior 90%

altas, aplanadas, invertidas o

bifasicas

ON

DA

S “

T”

NEG

ATI

VA

S

ISQUEMIA

LESION

NECROSIS O

INFARTO

Cam

bio

s din

ám

icos

20% con dolor torácico 1- 2% - 15%

IAM

EKG

norm

al

Extrasístoles ventriculares

Taquicardia ventricular

Bloqueos auriculoventriulares

Arr

itm

ias

Infarto previo …

Ondas Q

> 1mm y > o,o4sg

Complejos QS

T invertidas

ST no dura mas de 15 días

alterado si es así se sospecha

una aneurisma de pared

ventricular

Biomarcadores

CK Y CK-MB

Musculo cardiaco y tejido esquelético Isoformas MM y BB

S 47% E 96%

CK-MB se eleva 2 veces por encima del valor de referencia

INICIO: 3-4H

PICO: 16 H

BASAL: 24-36H

6-8H después del dolor

REINFARTO

NO INFARTOS PEQUEÑOS

Troponinas T e I

Proteína estructural cardiaca expresadas únicamente por miocitos

INICIO 3-4H

PICO 12-48H

VIDA MEDIA 2 semanas

DX 30%

Pronostico y terapéutica seriada 6 a 12h 1 muestra no dx 10-15%

NO DIFERENCIA CAUSA ISQUEMICA DE NO ISQUEMICA

OTROS

HDL

MIOGLOBINA

PCR

PEPTIDO NATRIURETICO ATRIAL

TIPO B

Estratificación de riesgo para IAMSEST

1. Riesgo a corto plazo de complicaciones

cardiovasculares mayores

2. Sitio mas conveniente de tratamiento

3. Tratamiento adecuado a seguir

4. Terapia invasiva temprana

Puntajes de riesgo

Guías de la ACC/AHA

Puntaje de riesgo PURSUIT

Clasificación de Braunwald

Puntaje de GRACE

Puntaje de riesgo TIMI

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

Reposo

Monitoreo continuo

Control del dolor

Antieméticos

Omeprazol

Oxigeno

COMPONENTES…

1. TERAPIA ANTIISQUEMICA

2. TERAPIA ANTIPLAQUETARIA Y

ANTICOAGULANTE

3. TRATAMIENTO INVASIVO

TEMPRANO

4. MANEJO A LARGO PLAZO

NITRATOS

Vasodilatadores

Disminuye mas la precarga que la poscarga

mejore los síntomas de angina

EA: cefalea e hipotensión

+ fc en forma refleja

Vasodilatación prolongada y exagerada + Sindenafil o taladafil

Contraindicado betabloqueador

Bradicardia, hipotensión, taquicardia

Estenosis aortica

IMA de cara inferior

FC sintomatica

Sbl 5mg c/5mint por 3

Nitroglicerina iv10mcg/mint e incrementar 10 cada 3-5 mint según respuesta (hip, 200)

24h sin sintomas VO (12h sin medicamento)

CONTRAINDICACIONES DOSIS

MORFINA

Analgésico, ansiolítico y efectos hemodinámicas

favorables

Estudio CRUSADE

INDICADA: sin mejoría rápida con los nitratos,

edema pulmonar o agitación. Naloxona 0,4 -2

mg iv

EA: Hipotensión, depresión respiratoria

Dosis: 1-5 mg iv

BETABLOQUEADORES

Piedra angular en los pacientes con IAMSEST

ACCION: bloqueo competitivo en rc B1 con

catecolaminas disminucion de la contractilidad,

actividad del NS y AV.

Debe mantenerse a largo plazo

Inestabilidad

Fc <50

PA <90

Bloqueo AV sin

marcapasos

funcionante

Asma

Metoprolol

5mg iv en 1-2 minutos, repetir c/5mint hasta 15, control, fc 50-60

Despues de 15mnt de la ultima dosis iv se inicia vo 25-50 mg c/6-8h

CONTRAINDICACIONES DOSIS

CALCIOANTAGONISTAS

NO DIHIDROPIRIDINICOS

Sin signos de disfuncion ventricular izq

Contraindicados o sin mejoria con BB

IECAS

INDICADOS: disfunción ventricular izquierda

FE < 40, hipertensos no controlados, diabéticos.

ASPIRINA

PIEDRA ANGULAR en IAMSEST

Bloquea la agregación plaquetaria a partir del

acido araquidónico – tromboxano A2

DOSIS: 160-325mg, masticada sin cubierta

entérica que no lo tomaban previamente

CONTRAINDICACION: alergia, sangrado

activo, hemofilia, hemorragia retiniana

CLOPIDROGREL

INH del recp P2Y12 de las plaquetas.

Efecto tardío pico de 4-7 días

DOSIS: 300(6h)-600mg(2h) por 1 años o mas con aspirina

> 75 años sin bolo

Indicaciones: Tt conservador 300 – 75

Intervencion coronaria percutanea + inh GP IIb/IIIa ALTO RIEGO

ICP 600

Alergicos a aspirina 300 – 75

Revascularizacion qx suspender 5dias

INHIBIDORES DE LA LICOPROTEINA

IIb/IIIa

ANTIAGREANTES mas potentes

INDICACIONES: alto riesgo, troponinas

negativas, intervencionismo coronario

3: Antc monoclonal ABCIXIMAB

2 moléculas pequeñas TIROFIBAN, EPTIFIBATIDE

HEPARINA NO FRACCIONADA

Inhibidor de la trombina

DOSIS: 60U/Kg (max 4000), seguidas por

infusión de 12U/Kg (max 1000 h), por 48h, hasta

la intervención coronaria o el alta max 24 -48

horas

Control TPT 6 horas (50-70seg)

EA: sangrado, trombocitopenia

HBPM

VENTAJAS: Vida media de 4 horas

No es neutralizada por protinas plasmaticas

Menos efectos adversos

DOSIS: enoxaparina

<75 años M Cr <=2,5 H o <=2 en M bolo de 30 y 15 mint despues 1mg/kg cada ( no > de 100)12 h hasta el alta o por 8 días

> 75 años no bolo y dosis 0,75 (mx 75).

Depr Cr <30, se da cada 24h

META PUERTA – AGUJA < 30 MINUTOS

TROMBOLISIS

Activadores del plasminógeno plásmina (fibrina, fibrinógeno, protrombina, facto V y VII)

Primeras dos horas del inicio de los síntomas

Primera elección PCI

Estreptoquinasa, activador tisular del plasminógeno (alteplasa)

No repercusión, permeabilidad intermitente, reoclusión, estenosis persistente 1/3 reperfusión completa (60-85%) importante la terapia auxiliar

No deben readministrarse por lo menos 2 años, preferiblemente indefinidamente

SANGRADO complicación mas frecuente 5-15% >65años

<70 kilos

Femenino

HTA al ingreso

Sin contraindicaciones

Primeras 12 horas con elevación del st o bloqueo de rama izquierdo

12-24h persistencia de síntomas y elevación

Cara posterior

Mas de 24h

Solo depresión del st

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

META PUERTA BALON < 90 MINUTOS

INTERVENCION CORONARIA

PERCUTANEA

IAMCEST primeras 12h con elevación del st o

bloqueo de rama izq en el timpo oportuno por

un operador entrenado.

INDICACIONES

De rescate

90 minutos después de la fibrinólisis: elevación

persistente del ST o dolor torácico.

Alto riesgo (enfermedad avanzada, anterior, dm,

EC conocida)

Primaria

Primera elección en SCACEST

Choque cardiogénico, IAM derecho, anterior

extenso, edad avanzada, hipotensión, taquicardia,

tratamiento tardío, atipica o duda, bypass previo

90-120 MINT

MEJOR FIBRINOLISIS en primeras 2-3 horas

Dieta y peso óptimo

Programa de ejercicio regular

Control de factores de riesgo

Detección de factores de riesgo no reconocidos

Manejo medico: Aspirina

Betabloqueadores

Clopidrogrel

IECAS o ARA2

Estatinas

“El tiempo es

músculo y el músculo es vida"