simpo 10 - clinical management of acute intoxication - dr rizka sppd-kpti
DESCRIPTION
terakhirTRANSCRIPT
-
1
dr. Rizka Humardewayanti Asdie, Sp.PD-KPTI
Clinical Management of Acute Intoxication
Internal Medicine Department Faculty of Medicine Gadjah Mada University
Simposium 10
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Clinical MANAGEMENT OF acute INTOXICATION
Rizka Humardewayanti AInfectious and Tropical Disease Division of Internal Medicine Department
Faculty of MedicineGadjah Mada University
Maret 2015
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
PENDAHULUAN
Manifestasi keracunan dapat memiliki berbagai macam gejala
klinis seperti nyeri perut, muntah, tremor, gangguan kesadaran,
kejang, aritmia, dan depresi nafas.
Diagnosis keracunan bisa menjadi sulit karena mungkin gejala
yang muncul itu satu-satunya petunjuk pada saat penilaian dan
manajemen awal.
Diagnosis menjadi lebih sulit jika keracunan beberapa macam
obat.
Prognosis dan perjalanan klinis pasien keracunan tergantung
pada perawatan yang diberikan dalam jam pertama di unit gawat
darurat.
3
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
PENDAHULUAN
Pada beberapa kasus keracunan dapat mudah
diidentifikasi dengan cepat dengan anamnesis secara
teliti dan hati-hati, pemeriksaan fisik yang cermat, dan tes
laboratorium yang umum.
Sambil megidentifikasi kemungkinan racun penyebab,
maka tidak boleh menunda life-saving supportive care.
Begitu pasien stabil, dokter harus memikirkan bagaimana
meminimalkan bioavaibilitas toksin yang belum diserap,
antidotum mana yang harus diberikan, dan apakah
memerlukan percepatan eliminasi.
4
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
EPIDEMIOLOGI Di USA lebih dari 2,4 juta manusia terpapar racun.
>75% terjadi di rumah; 15% dari fasilitas kesehatan
2/3 terjadi pada anak anak (
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
What is it that is not a poison? All things are
poison and nothing is without poison. Solely, the
dose determines that a thing is not a poison.
Paracelsus (14931541), the Renaissance Father of Toxicology, in his Third
Defense
Setiap substansi harus dipertimbangkan memiliki potensi
racun tergantung pada dosis dan lama paparan.
6DEFINISI TOKSIN
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Setiap gejala yang ada pada pasien dapat merupakan
manifestasi dari overdosis.
Misal: flu like illness keracunan CO; kelainan jantung intrinsik
overdosis digitalis
Sebagai diagnosis banding keracunan, dokter juga
harus mempertimbangkan agen yang mirip.
Misal : acetaminophen - salicylat, methanol - ethylene glycol,
digitalis - beta blockers calcium channel blocker
7DIAGNOSIS BANDING
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
PENDEKATAN UMUM A irways B reathing C irculation D ont/ D econtamination E nhanced elimination F ocus therapy G et tox help
Pasien keracunan
A namnesis P emeriksaan Fisik P engenalan Toxidrome D iagnosis test
Pasien Keracunan
Pemeriksaan Kesadaran
ASSESSMENT & THERAPY
harus dijalankan secara
paralel
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
9
Tanda o
bstr
uksi
jala
n n
afa
s
Gelisah
Adanya suara tambahan (wheezing, stridor, gurgling)
Nila
i fa
kto
r pate
nsi
jala
n n
afa
s
Trauma wajah, mandibula dan laryngeal
Trauma cervical spine
Menelan spontan
Bebaskan jala
n
nafa
s
head tilt
chin lift
jaw thrust
AIRWAYS
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
lemah,
terlihat lelah,
nafas pendek,
nyeri dada,
takipnea,
perubahan status mental
suara tambahan
sianosisTanda oksigenasi dan ventilasi tidak adekuat
Ekstensi leher danmengangkatmandibula keanterior akanmengangkat tulanghyoid ke anterior
Kepala miring jikamuntah.
Posisi pasien
Oksigenasi
Orophayngeal atau nasopharyngeal airway,
Supraglottic airway : Laryngeal mask airway
Suction
Penanganan
10BREATHING
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
11CIRCULATION
Cek tekanan darah dan denyut serta irama jantung
Jika tidak ada puls,lakukan ACLS untukaritmia dan syok.
Hati-hati. Ada obat ACLSyang berbahaya untukkeracunan tertentu.
Misal : procainamid kontraindikasi untuk intoksikasiantidepresan trisiklik.
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Jika ada sarana lebih
Monitor Irama Jantung
Pasang iv line, ambil darah untuk pemeriksaan lab, beri cairan intravena
Pasang folley catheter jika diperlukan
Pasien Stabil rujuk
12SIRKULASI
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
U
Unresponsive
Tidak respon sama sekali
PPainfull
Respon terhadap rangsang nyeri
V
Verbal
Respon terhadap rangsang verbal
A
Alert
Sadar
13
GCS memiliki peran terbatas untuk memprediksikan prognosis dari pasien dengan keracunan.
PENILAIAN KESADARAN
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Sebagai bagian dari bantuan stabilisasi dasar (seperti
pemberian oksigen, monitoring jantung dan
pemasangan iv line), petugas emergensi diharapkan
melakukan tindakan sesedikit mungkin jika jarak ke
rumah sakit itu dekat.
14PENATALAKSANAAN PRE-HOSPITAL
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Pada anamnesis semua informasi harus dikumpulkan
seperti tipe racun, waktu terpapar, jumlah racun, dan
rute racun, saat paparan (apakah kecelakaan,
kecenderungan bunuh diri, euforia, atau kesalahan
terapi), apakah ada riwayat sakit psikiatri atau usaha
bunuh diri sebelumnya.
Ditanyakan juga semua obat yang diminum (baik
diresepkan oleh dokter, atau membeli sendiri, vitamin
dan obat-obat herbal).
15ANAMNESIS
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Anamnesis dapat diperoleh dari siapa saja, baik
alloanamnesis maupun heteroanamnesis, baik dari
orang yang mengantar, orang disekitarnya, teman
temannya, paramedis atau tenaga darurat medis.
Dalam kasus paparan kerja, harus mendapatkan
deskripsi dari lingkungan kerja dan kontak orang-orang
di situs untuk informasi yang relevan.
Harus ditanyakan juga sifat dan perkembangan tanda
dan gejala.
16ANAMNESIS
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Informasi mengenai racun tertentu mungkin berguna,
contoh:
Batuk berlarut-larut -- ingestions hidrokarbon
Tidak mampu menelan air liur -- ingestions kaustik
Hematemesis -- ingestions besi
Kejang intractable -- overdosis isoniazid
Kehilangan kesadaran -- karbon monoksida
17ANAMNESIS
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Pada kondisi emergensi, melakukan pemeriksaan fisik
secara detil merupakan prioritas yang lebih rendah
dibandingkan dengan menstabilkan pasien, meskipun
pemeriksaan dapat memberikan petunjuk diagnostik.
Begitu pasien stabil, maka pemeriksaan fisik yang
lebih komprehensif dapat memberikan petunjuk
tambahan untuk memperkirakan racun penyebab.
Perubahan klinis yang terjadi dari waktu ke waktu
dapat menjadi petunjuk yang lebih penting daripada
temuan pada satu pemeriksaan.
18PEMERIKSAAN FISIK
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Ada presentasi klasik yang terjadi pada kelas obat
tertentu
Presentasi ini klasik mungkin tidak selalu dapat dilihat,
tergantung pada
1. dosis yang telah dikonsumsi,
2. kondisi premorbid pasien,
3. zat lain yang mungkin telah diberikan
4. dan komplikasi yang mungkin terjadi dalam proses
keracunan (yaitu, aspirasi pneumonia, rhabdomyolysis,
dan cedera otak anoxic).
19PEMERIKSAAN FISIK
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Dalam banyak kasus, dokter mungkin dapat
menyimpulkan penyebab kelas obat/toksin hanya
dengan mengatasi tanda-tanda vital pasien.
Mnemonik dan frase dapat membantu mempersempit
diagnosis diferensial ketika pasien memiliki tanda-
tanda seperti takikardia, hipertermia, atau hipotensi.
20TANDA VITAL
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
21TANDA VITAL
Bradikardi
PropanololPoppies (opiate)
Propoxyphene
Physostigmine
Anticholinesterase
Antiaritmia
ClonidinCCB
Ethanol ataualkohol
Digoxin
Takikardi
Free base or other form
Coccaine, freon
AnticholinergicAntihistamin
Antipsikotik
Amfetamin Alcohol withdrawl
SimpatomimetikTeofilin
Tiroid hormon
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
22TANDA VITAL
HipotermiCO
Opiat
OHO/insulin
Liquor (alkohol)
Sedatif-hipnotik
HipertermiNikotin
Antihistamin, alcohol withdrawl
Salisilat, sympatomimetik, sindrom serotonin
Antikolinergik, antidepresan,
antipsikotik
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
A-B-C
Karena nadi kurang dari 10x/menit dan lemah, lakukan evaluasi jantung secara hati-hati sebelum menentukan bahwa pasien dalam kondisi cardiac arrest.
Jangan lakukan terapi bardikardi karena akan membaik dengan penghangatan.
23HIPOTERMI
1
2
3
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Tatalaksana HipertermiSegera dinginkan untuk mencegah
kerusakan otak atau kematian
A-B-C
Beri cairan i.v. yang mengandungglukosa dan bolus dextrose jika pasienhipoglikemia
Kontrol kejang, agitasi, rigiditas ototsecara cepat.
Mulai dengan pendinginan eksternal.
Menggigil sering terjadi dengan pada pendinginan eksternal secara cepat dan akan menyebabkan lebih panas
lagi.
Beberapa ahli merekomendasikanchlorpromazine untuk mencegahmenggigil tetapi dapat menyebabkanhipotensi, menghambat berkeringat.Gunakan benzodiazepine sepertidiazepam, 0.10.2 mg/kg IV; lorazepam,0.050.1 mg/kg IV; atau midazolam,0.050.1 mg/kg IV atau IM
Yang paling efektif adalah denganparalisis otot nondepolarizing agentseperti pancuronium, 0.1 mg/kg IV, atauvecuronium, 0.1 mg/kg IV
24
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
25TANDA VITAL
HipotensiClonidin, CCB
Rodenticide (mengandungarsenic, sianida)
Antidepresan, aminofilin, antihipertensi
Sedatif-hipnotik
Heroin/opiate lain
HipertensiCocain
Thyroid supplement
Sympatomimetik
Caffeine
Antikolinergik, amfetamin
Nikotin
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
26MANAJEMEN HIPOTENSI
1 A-B-C
2 Terapi aritmia jantung yang berkontribusi terhadap hipotensi
(HR < 4050/menit atau > 180200/menit)
3 Hipotensi karena hipotermia : lakukan penghangatan dengan
target Tekanan sistoli 80-90 mmHg saat suhu tubuh 32C
4 Beri fluid challenge dengan NS, 1020 mL/kg atau cairan
kristaloid lainnya
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
5 Jika CVP atau tekanan baji paru rendah, beri
cairan intravena
6 Jika curah jantung rendah, beri dopamin atau
dobutamin.
7 Jika resitensi vaskuler sistemik rendah, beri
norepinefrin 48 mcg/menit atau
8 Jika curiga insufisiensi adrenal beri kortikosteroid
(hydrocortisone, 100 mg IV tiap 8 jam
27
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Hipertensi tanpa takikardi/takikardi ringan phentolamine, 0.020.1 mg/kg atau nitroprusside, 210 mcg/kg/menit iv
Hipertensi dengan takikardi
Tambahkan terapi diatas dengan propranolol 0.020.1 mg/kg iv atau esmolol 0.0250.1 mg/kg/menit iv atau labetalol 0.20.3 mg/kg
Jangan gunakan propranolol atau esmolol tanpa vasodilator untuk mengobati krisis hipertensi
Hipertensi dengan Neurologis Abnormal Fokal
28MANAJEMEN HIPERTENSI
Lakukan scan kepala secepat mungkin
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
29TANDA VITAL
BradipneuSedatif hipnotik (barbiturat,
benzodiazepin)
Liquor (alcohol)
Opioid
Weed (mariyuana)
Takipneu
Paraquat
Asam salisilat
Non cardiogenic pulmonary edema, nerve agent
Toxine induced metabolic acidosis
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
30TANDA VITAL : KESADARAN
L : lead, lithium
E : Ethanol, ethylene glycol
T : trisiklikantidepresan,
thalium, toluene
R : rohypnol(sedative hipntik),
risperidone
A : arsenik, antidepresan,
anticonvulsant, antipsikotik, antihistamin
H : heroin, hipoglikemik agent,
hidrogen sulfidaG : GHB
I : isoniasid, insulin
C: CO, cyanida, clonidin
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Evaluasi neurologis sistematis penting, terutama pasien dengan
perubahan status mental.
Berbeda dengan pasien yang memiliki cedera otak struktural,
pasien dengan koma penyebab toksik-metabolik dapat
menunjukkan gangguan neurologis.
Racun penyebab koma jarang menyebabkan defisit neurologis
fokal.
Adanya koma, hilangnya fungsi otak tengah papiler, dan
deserebrasi atau dekortikasi, seharusnya mendorong dokter untuk
mengevaluasi proses intrakranial
Kejang merupakan penemuan yang sering ditemukan pada kasus
intoksikasi.
31PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
32
ABC Beri nalokson jika
dipertimbangkan hipoksia akibat depresi nafas karena opioid
Cek hipoglikemia dan beri
dekstrose dan tiamin pada pasien koma
MANAJEMEN KEJANG
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Manajemen kejang
33
Antikonvulsan :
a. Diazepam, 0.10.2 mg/kg IV
b. Lorazepam, 0.050.1 mg/kg IV
c. Midazolam, 0.10.2 mg/kg IM (berguna jika akses iv sulit) atau0.050.1 mg/kg IV
d. Phenobarbital, 1015 mg/kg IV infus lambat selama 1520menit
e. Pentobarbital, 56 mg/kg IV; infus lambat selama 810 menit,kemudian infus kontinyu 0.53 mg/kg/jam dosis titrasi untukmendapatkan efek
f. Propofol, 22.5 mg/kg IV (anak: 2.53.5 mg/kg); perinfus,dinaikkan bertahap (40 mg pada dewasa) iv setiap 10-20 detikhingga mendapatkan efek yang diinginkan
g. Phenytoin, 1520 mg/kg IV; infus lambat selama 2530 menit
Cek suhu tubuh rectal/timpani segera, dinginkan jikahipertermia (diatas 40C).
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
34UKURAN PUPIL
COPS Cholinergic, Clonidin, carbamat
Opiat, organofosfat
Phenotiazin, pilocarpine
Sedative hipnotik
SAW Simpatomimetik
Antikolinergik
Withdrawl
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Pemeriksaan yang saksama dari kulit harus dilakukan.
Pakaian pasien harus dibuka dan dinilai kulitnya untuk warna, suhu,dan adanya kekeringan atau diaphoresis.
Tidak adanya diaforesis adalah sebuah perbedaan klinis yangpenting antara keracunan antikolinergik dan simpatomimetik
Adanya tanda gigitan di kulit -- keracunan akibat binatang laba-labaatau ular.
Adanya tanda bekas suntikan (tracks) -- penyalahgunaan kokain atauopiat
Warna kebiruan -- methemoglobinemia atau hipoksia
Kulit kemarahan -- paparan niacin atau asam borak.
Harus dicari pula pharmaceutic patches, seperti fentanyl, dimana patchini biasa ditemukan pada lokasi yang tidak semestinya seperti vaginadan scrotum
35KULIT
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
36BAU NAFAS
Bau nafas Kemungkinan Penyebab
Carrots Circtoxin
Fruity Diabetic ketoacidosis,
isopropanolol
Garlic Organofosfat, selenium
Gasoline Petroleum distilates
Mothballs Naphthalen
Pears Cloral Hydrate
Bitter almonds Cyanida
Bau nafas dapat membantu menentukan jenis racun, seperti di bawah ini
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Sering berlebihan karena tidak tahu penyebabnya
Cek kadar elektrolit, blood urea nitrogen, kreatinin, glukosa
serum, kadar bikarbonat, analisis gas darah (AGD), diatesa
hemorrhagik (gigitan ular)
37TES LABORATURIUM
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Kristal kalsium oksalat menunjukkan adanya keracunan etilen
glikol.
Lampu Woods dapat digunakan menunjukkan fluoresensi urine
setelah ingesti etilen glikol
Adanya perdarahan tersembunyi tanpa ada bukti sel darah merah
dapat disebabkan karena myoglobinuria atau hemolisis.
pH urin berguna untuk memonitor terapi bikarbonat pada
intoksikasi salisilat
Warna urin dapat membantu menegakkan diagnosis
warna merah-oranye -- phenazopyridine, rifampisin,
deferoxamine, merkuri, atau keracunan timbal kronis
warna pink -- ampisilin atau sefalosporin
warna coklat -- klorokuin atau karbon tetraklorida
warna biru kehijauan -- tembaga sulfat atau metilen biru
38URIN RUTIN
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Secara klinis, tidak begitu penting karena
waktu penyelesaian lab sering bisa lebih lama dari perjalanan
waktu intervensi kritis overdosis;
biaya dan dukungan pemeliharaan instrumen, pelatihan staf, dan
tenaga kerja khusus terlibat dalam beberapa analisis yang
mahal,
bagi banyak racun tidak ada nilai cut off dikatakan toksik
sehingga membuat interpretasi hasil yang sulit
39PEMERIKSAAN SKRINING TOKSIKOLOGI
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Beberapa agen yang mungkin
terlihat pada pemeriksaan foto
polos abdomen
Pasien tachypnea, hipoksia,
obtundation, atau koma harus
dilakukan rontgen dada dilakukan
untuk mencari penyebab potensial
dari hipoksemia: pneumonitis kimia
atau aspirasi, edema paru
kardiogenik atau noncardiogenic
dan atelektasis.
40PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Berbagai macam metode dekontaminasi harus dipertimbangkan
pada setiap pasien dengan intoksikasi.
Pemilihan metode dekontaminasi yang tepat harus didasarkan pada
situasi klinis individu.
Sekali penyebab keracunan teridentifikasi, metode eliminasi harus
dipertimbangkan
Fokus terapi termasuk pada pemberian antidotum apabila ada atau
terapi suportif yang agresif disesuikan racun tersebut
41
DONT / DEKONTAMINASI(Dekstrose, Oksigen, Nalokson, Tiamin)
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
o Dekontaminasi Gastrointestinal
Syrup ipecac untuk menginduksi muntah
Bilas lambung
Arang aktif
Irigasi usus
Pencahar
Dilusi
Pengeluaran melalui endoskopi atau tindakan bedah
42PENCEGAHAN ABSORBSI LANJUTAN
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
1. Induksi muntah dengan syrup ipecac
43PENCEGAHAN ABSORBSI LANJUTAN
Indikasi
Manajemen pra-rumah sakit awal (pd kasus
keracunan oral berpotensi serius segera
setelah konsumsi dan ketika tindakan
lain tidak tersedia dan waktu transportasi
ke fasilitas medis lama (misalnya lebih
dari 1 jam).
Berguna untuk mengangkat agen tertelan
tidak terserap oleh arang aktif misalnya,
besi, lithium, kalium.
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Kontra Indikasi
Pasien obtunded, koma, kejang-kejang atau pasien.
Menelan zat cenderungmenyebabkan timbulnya depresiSSP atau kejang dalam jangkawaktu klinis pendek (misalnyaopioid, agen sedatif-hipnotik,antidepresan trisiklik, kamper,kokain, isoniazid, atau strychnine).
Menelan agen korosif (misalnyaasam, alkali, atau oksidator kuat).
Menelan hidrokarbon alifatiksederhana .
44PENCEGAHAN ABSORBSI LANJUTAN
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Teknik Berikan 30 mL sirup ipecac oral (15 mL untuk anak di bawah
usia 5 tahun, 10 mL untuk anak di bawah usia 1 tahun, tidak dianjurkan untuk anak di bawah usia 6 bulan).
Setelah 10-15 menit, berikan 2-3 gelas.
Jika emesis belum terjadi setelah 20 menit, dosis kedua ipecac dapat diberikan.
Ulangi pemberian cairan.
Jika dosis kedua ipecac tidak menyebabkan muntah, gunakan metode alternatif dekontaminasi usus (misalnya, arang aktif).
Rangsangan manual digital, tembaga sulfat, air garam, air mustard, apomorphine, dan muntah lainnya yang tidak aman dan tidak boleh digunakan
45PENCEGAHAN ABSORBSI LANJUTAN
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
2. Bilas lambung Indikasi
Untuk membuang cairan, obat-obatan padat atau racun yangtertelan dalam jumlah besar atau zat yang sangat beracun.
efektif jika dimulai dalam 30-60 menit setelah konsumsi,, beberapa jamuntuk agen yang lepas lambat (misalnya, salisilat atau obatantikolinergik).
Untuk pasien yang tidak mampu menelan arang aktif.
Untuk mencairkan dan menghilangkan cairan korosif dari perut danmengosongkan perut untuk persiapan endoskopi --kontroversi.
Kontra indikasi : Pasien obtunded, koma, kejang-kejang.
Pasien menelan tablet lepas lambat atau salut enterik.
Penggunaan lavage lambung setelah konsumsi zat korosif masihkontroversial
46
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Jika pasien sangat obtunded, lindungi jalan napas dengan caraintubasi trakea dengan cuffed endotrachal tube.
Tempatkan pasien pada posisi dekubitus lateral kiri. Ini membantumencegah bahan tertelan terdorong ke duodenum selama lavage.
Masukkan gastric tube ukuran besar melalui mulut atau hidungmasuk ke dalam perut (ukuran tube 36-40F pada orang dewasa).
Periksa posisi tube dengan insuflasi udara dengan stetoskopditempatkan pada perut pasien.
Tarik sebanyak mungkin isi perut. Jika racun tertelan adalah bahankimia beracun yang dapat mencemari petugas rumah sakit(sianida, insektisida organofosfat, dll), ambil langkah-langkah untukmengisolasi segera.
Berikan arang aktif, 60-100 g (1 g/kg), melalui tube sebelummemulai lavage untuk memulai adsorpsi bahan yang dapat masukusus selama prosedur lavage.
Alirkan melalui tube air hangat (suam-suam kuku) atau garamaliquot, 200 - 300 mL, dan keluarkan air tersebut dengan atausuction. Ulangi teknik tersebut hingga total aliquots 2 L.
47TEHNIK
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
48
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
49
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
3. Arang aktif Berikan suspensi arang aktif (tanpa sorbitol),
60-100 g (1 g/kg BB), secara oral atau
dengan gastric tube.
Satu atau dua dosis tambahan arang aktif
dapat diberikan dengan interval 1-2 jam
untuk memastikan dekontaminasi memadai,
terutama setelah ingesti dalam jumlah besar.
Bilas racun tertelan dalam lumen usus, akan
membentuk charcoal-toxin-complex.
50
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
4. Irigasi usus Teknik ini memanfaatkan cairan pembersih usus
untuk bedah (polyethylene glycol nonabsorbable
dalam larutan elektrolit yang seimbang)
Cairan ini diberikan dengan kecepatan yang tinggi
untuk memaksa isi usus keluar.
Indikasi
Ingesti tablet lepas lambat atau lapis enterik dalam jumlah
besar yang mengandung asam valproik (misalnya
Depakote), teofilin, aspirin, verapamil, diltiazem, atau
obat-obatan berbahaya lainnya.
Ingesti besi, lithium, atau obat lain dalam jumlah besar
yang kurang terserap oleh arang aktif.
Menelan benda asing atau paket isi obat
51
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
4. Irigasi usus Kontraindikasi
a. Ileus atau obstruksi usus.
b. Obtunded, koma, kejang-kejang atau pasien kecuali jalan
napas dilindungi
Teknik
Berikan cairan persiapan usus (misalnya CoLyte atau
GoLYTELY), 2 L/jam dengan gastric tube (anak: 500
mL/jam atau 35 mL/kg/jam), sampai limbah rektal jelas.
Arang aktif 25- 50 g setiap 2-3 jam, disertai irigasi seluruh
usus jika obat yang tertelan diserap oleh arang.
Persiapkan commode untuk volume tinja dalam jumlah
besar dalam 1-2 jam.
Administrasi berhenti setelah 8-10 L (anak: 150-200 mL/kg)
jika tidak ada limbah rektal.
52
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
5. Pencahar Penggunaan pencahar untuk percepat pengeluaran racun dari
GIT kontroversial.
Indikasi Untuk mempercepat transit di GIT kompleks arang toksin.
Untuk mempercepat berlalunya tablet besi dan ingesti lainnya tidak terserap oleh arang
Kontraindikasi
Ileus atau obstruksi usus.
Sodium - dan magnesium yang mengandung cathartics tidak boleh digunakan pada pasien dengan overload cairan atau insufisiensi ginjal.
Tidak ada peran untuk cathartics berbasis minyak (sebelumnya direkomendasikan untuk keracunan hidrokarbon).
Teknik
Berikan katarsis pilihan (magnesium sitrat 10% 3-4 mL/kgBB, atau sorbitol 70% 1 mL/kgBB) bersama dengan arang aktif atau dicampur bersama sebagai bubur.
Ulangi dengan satu - setengah dosis awal jika tidak ada tinja-arang setelah 6-8 jam.
53
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
6. Agent pengikat lainAgen pengikat dapat diberikan mengikat racun dalam usus,
seperti kolestiramin, natrium bicarbonat, kayexalate.
7. Dilusi/pengenceranMinum 5 ml/kg BB air/cairan jernih secepat mungkin setelah
minum toksin
8. Pengeluaran endoskopi/bedahJarang digunakan. Keracunan logam berat lethal arsenic,
besi, mercury, thalium
54
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Deko
ntami
nasi
mata
Deko
ntami
nasi
kulitLepaskan semuapakaian
Irigasi kulit yangterkena dengan airdan sabun yangringan
Hindari air hangat dandetergen yang kuat
Harus segeradilakukan tanpa harusmenunggu identifikasiracun
Petugasmenggunakan gaun,sarung tangan,kacamata google danmasker
Lepaskan kontak lensjika menggunakan
Gunakan anestesilokal tetes
Irigasi mata dengancairan normal salinebeberapa liter
pH konjungtivadimonitor secaraketat sebelummemulai pengobatandan intervensidiagnosis
Teruskan irigasihingga pH normal
55
Dekontaminasi inhalasi
- Berikan oksigen humidified
- Awasi tanda obstruksi saluran
nafas, jika perlu intubasi
- Bronkodilator
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Multiple dose arang aktif
Diuresis paksa
Mengubah pH urin
Chelasi
Pengeluaran extracorporal
Dialisis peritoneal - Hemofiltrasi
Hemodialisis - Plasmapherin
Hemoperfusi - Transfusi tukar
Oksigen Hiperbarik
56MEMPERCEPAT ELIMINASI
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Dosis multiple arang aktif : 1 gr /kg BB setiap 2-4 jam
57MEMPERCEPAT ELIMINASI RACUN
Zat yang berespon terhadap pemberian arang aktif multipel
Antimalaria
Barbiturat (phenobarbital)
Carbamazepine
Dapsone
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
58
Syarat dialisis BM rendah
Kelarutan tinggi
Prot. binding rendah
Vol. Distribusi kecil
Half-life panjang
Indikasi
penurunan kesadaran
Kadar toksin lethal
Gangguan detoksifikasi alami : gagal hati, ginjal
PENGELUARAN RACUN SECARA EXTRACORPORAL
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Netralisasi dengan antibodi
Netralisasi dengan bahan kimia
Antagonis metabolik
Antagonis fisiologis
59PENGGUNAAN ANTIDOTUM
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
antidotum yang spesifik untuk Beberapa agen toksik
Toxic Agent Specific Antidote
Acetaminophen Acetylcysteine
Anticholinergics (eg, atropine) Physostigmine
Anticholinesterases (eg,
organophosphate pesticides)
Atropine and pralidoxime (2-PAM)
Benzodiazepines Flumazenil
Carbon monoxide Oxygen
Cyanide Sodium nitrite, sodium thiosulfate
Digitalis glycosides Digoxin-Specific fab antibodies
Heavy metals (eg, lead, mercury,
iron) and arsenic
Specific chelating agents
Isoniazid Pyridoxine (vitamin B6)
Methanol, ethylene glycol Ethanol (ethyl alcohol)
Or fomepizole (4-methylprazole)
Opoids Naloxone, nalmefene
Snake venom Specific antivenin
60
-
Simposium Kedokteran Nasional Clinical Updates 2015|14-15 Maret 2015|FK UGM 1983 & 2009
Pengarahan bagi orang dewasa
Jauhkan dari jangkauan anak-anak
Membaca cara penggunaan
Rujukan Psikiatri
61HINDARI PEMAPARAN ULANG
-
Terima Kasih62