quaderno iii-2011 – gastroenterologia: case reports sulle malattie

Vol. 82 - Quaderno III / 2011ISSN 0392 - 4203

PUBLISHED FOUR-MONTHLY BY MATTIOLI 1885

A t e n e i p a r m e n s i sf o u n d e d 1 8 8 7

POSTEITALIANES.P.A.-SPED.INA.P.-

D.L.353/2003(CONVINL.27/02/2004N.46)

ART.1,COMMA1,DCBPA

RMA

-FINITODISTAMPARENELLUGLIO2011

ACTA BIO MEDICA

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Gastroenterologia:Case Reports sulleMalattie InfiammatorieCroniche Intestinali -XXI parte

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OFFICIAL JOURNAL OF THE SOCIETY OF MEDICINE AND NATURAL SCIENCES OF PARMA

Q U A D E R N I

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EDITOR IN CHIEFMaurizio Vanelli - Parma, Italy

DEPUTY EDITORMarco Vitale - Parma, Italy

ASSOCIATE EDITORSCarlo Chezzi - Parma, ItalyRoberto Delsignore - Parma, ItalyGuglielmo Masotti - Parma, ItalyAlmerico Novarini - Parma, ItalyGiacomo Rizzolatti - Parma, Italy

ACTA BIO MEDICAOFFICIAL JOURNAL OF THE SOCIETY OF MEDICINE AND NATURAL SCIENCES OF PARMA

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United KingdomMario Sianesi - Parma, ItalyCarlo Signorelli - Parma, ItalyNino Stocchetti - Milano, ItalyMario Strazzabosco - New Haven, CT, USAMaria Luisa Tanzi - Parma, ItalyRoberto Toni - Parma, ItalyFrederik H. Van Der Veen - Maastricht,

The NetherlandsRaffaele Virdis - Parma, ItalyPietro Vitali - Parma, ItalyRichard Wallensten - Solna, SwedenIvana Zavaroni - Parma, Italy

EDITORIAL BOARD

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Strada di Lodesana 649/sx, Loc. Vaio Scienze Naturali 43036 Fidenza (PR), Italy43036 Fidenza (PR), Italy Via Gramsci, 12 - Parma, Italy Tel. ++39 0524 530383Tel. ++39 0524 530383 Tel./Fax ++39 0521 033027 Fax ++39 0524 82537Fax ++39 0524 82537 E-mail: [email protected]@actabiomedica.it

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Acta Bio Medica è la rivista ufficiale della Società di Medicina e ScienzeNaturali di Parma.I Quaderni di Acta Bio Medica dedicati alla Gastroenterologia pubblica-no principalmente case-reports, saranno inserite occasionalmente reviewse lavori originali dedicati a quest’area della Medicina.I dattiloscritti devono essere accompagnati da una richiesta di pubblica-zione e da una dichiarazione firmata degli autori che l’articolo non è statoinviato ad alcuna altra rivista, né che è stato accettato altrove per la pub-blicazione. Tutti i lavori sono soggetti a revisione e si esortano gli autoriad essere concisi. I manoscritti dovranno essere inviati a:Dr.ssa Anna ScottiQuaderni Acta Bio Medica - Gastroenterologiac/o Mattioli 1885 S.p.A.Strada di Lodesana 649/sx, Loc. Vaio - 43036 [email protected]. 0524/530383 - Fax 0524/82537

Il FRONTESPIZIO deve contenere:• Un titolo informativo conciso• Nome/i del/degli Autore/i• Dipartimento o Istituto dove è stato condotto il lavoro• Nome e indirizzo dell’autore a cui deve essere inviata la corrispondenzarelativa al manoscritto. Deve essere indicato inoltre numero di telefono,fax ed indirizzo e-mail• Un running title di non più di 40 caratteri

COME SCRIVERE UN CASE REPORTLa caratteristica chiave del case report è quella di aiutare il lettore a ricono-scere e a trattare un problema simile, se mai dovesse ripresentarsi. Utiliz-zare un linguaggio chiaro e senza ambiguità, per presentare il materiale inmodo che il lettore abbia una chiara visione di:-cosa è successo al paziente-la cronologia di questi eventi-perché il trattamento è stato eseguito in base a quei determinati concetti.

Cosa descrivere?Osservare e pensare alla pratica clinica, vi sono molti casi rari o insolitiche possono meritare una descrizione. La rarità non è però di per se stessamotivo sufficiente di pubblicazione, il caso deve essere speciale e avere un“messaggio” per il lettore; può servire a fornire la consapevolezza dellacondizione in modo tale che la diagnosi possa essere più facile in futuro ocome una linea di trattamento possa essere più adatta di un’altra.Il ruolo dei case report è di stabilire un specie di “precedente giudiziario”per malattie relativamente rare.Un altro gruppo è quello dei casi associati a condizioni inusuali, anchesconosciute, che possono avere priorità diverse nel loro trattamento.

Come descrivere?Titolo: Il titolo dovrebbe essere corto, descrittivo e capace di attirarel’attenzione. Se il titolo di un case report contiene troppi dati il lettorepotrebbe avere la sensazione che esso abbia spiegato tutto quello che c’èda sapere.Introduzione: Solitamente si tende a scrivere una breve storia della malat-tia, ma questo materiale può essere inserito nella discussione. Il reportpuò cominciare semplicemente con la descrizione del caso.Descrizione del caso: Il report deve essere cronologico e descrivere adegua-tamente la presentazione, i risultati dell’esame clinico e quelli degliaccertamenti prima di andare avanti e descrivere l’evoluzione del pazien-te. La descrizione deve essere completa, accentuare le caratteristichepositive senza oscurarle in una massa di rilievi negativi. Considerarequali domande potrebbe fare un collega e assicurarsi che vi siano rispostechiare all’interno del report. Le illustrazioni possono essere utili.

Discussione del caso: Lo scopo principale della discussione è di spiegarecome e perché sono state prese le decisioni e quale insegnamento è statorecepito da questa esperienza. Possono essere necessari alcuni riferimentibibliografici ad altri casi, bisogna evitare tuttavia di produrre una review.Lo scopo deve essere di definire e dettagliare il messaggio per il lettore.Il case report renderà chiaro come un caso analogo dovrebbe essere tratta-to in futuro.

REVIEWS- LAVORI ORIGINALIArticoli originali: comprendono lavori che offrono un contributo nuovo ofrutto di una consistente esperienza, anche se non del tutto originale, inun determinato settore. Devono essere completi di Riassunto e suddivisinelle seguenti parti: Introduzione, Obiettivi, Materiale e Metodi, Risulta-ti, Discussione e Conclusioni. Nella sezione Obiettivo deve essere sinte-tizzato con chiarezza l’obiettivo del lavoro, vale a dire l’ipotesi che si èinteso verificare; nei Metodi va riportato il contesto in cui si è svolto lostudio (Ospedale, Centro Specialistico…), il numero e il tipo di soggettianalizzati, il disegno dello studio (randomizzato, in doppio cieco…), iltipo di trattamento e il tipo di analisi statistica impiegata. Nella sezioneRisultati vanno riportati i risultati dello studio e dell’analisi statistica.Nella sezione Conclusioni va riportato il significato dei risultati soprattut-to in funzione delle implicazioni cliniche.Review: devono essere inerenti ad uno specifico argomento e permettere allettore uno sguardo approfondito sul tema, offrendo una panoramica nazio-nale ed internazionale delle ultime novità in merito. L’autore deve offrireun punto di vista personale basato su dati di letteratura ufficiali. Dovràessere suddiviso in Introduzione, Discussione e Conclusione e completo diRiassunto. La bibliografia citata dovrà essere particolarmente ricca.

ILLUSTRAZIONI. È responsabilità dell’autore ottenere il permesso(dall’autore e dal possessore dei diritti di copyright) di riprodurre illustra-zioni, tabelle, ecc, da altre pubblicazioni. Stampe o radiografie devonoessere chiare.

Le TABELLE dovranno essere numerate consecutivamente con numeriromani contraddistinte da un titolo.

Le VOCI BIBLIOGRAFICHE dovranno essere numerate secondol’ordine di citazione nel testo; quelle citate solamente nelle tabelle o nellelegende delle figure saranno numerate in accordo con la sequenza stabilitadalla loro prima identificazione nel testo. La lista delle voci bibliografichedeve riportare il cognome e l’iniziale del nome degli Autori (saranno indi-cati tutti gli autori se presenti 6 o meno; quando presenti 7 nomi o più,indicare solo i primi 3 e aggiungere “et al.”), il titolo del lavoro, il nomedella rivista abbreviato in conformità dell’Index Medicus, l’anno di pub-blicazione, il volume e la prima e l’ultima pagina dell’articolo, Esempio:Fraioli P., Montemurro L., Castrignano L., Rizzato G.: RetroperitonealInvolvement in Sarcoidosis. Sarcoidosis 1990; 7: 101-105. Nel caso di unlibro, si indicheranno nel medesimo modo il nome degli Autori, il titolo,il numero dell’edizione, il nome dell’Editore, il luogo di pubblicazione, ilnumero del volume e la pagina. Nessun addebito verrà effettuato per fotoin bianco e nero. Comunicazioni personali non dovrebbero essere inclusein bibliografia ma possono essere citate nel testo tra parentesi.

COPYRIGHT© 2011 ACTA BIO MEDICA SOCIETÀ DI MEDICINA E SCIENZE NATURALIDI PARMA. La rivista è protetta da Copyright. I lavori pubblicati rimangonodi proprietà della Rivista e possono essere riprodotti solo previa autorizza-zione dell’Editore citandone la fonte.

Direttore Responsabile: M. VanelliRegistrazione del Tribunale di Parma n° 253 del 21/7/1955Finito di stampare: Luglio 2011

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La banca dati viene conservata presso l’editore, che ne è titolare. La rivista viene spedita in abbonamento; l’indirizzo in nostro possesso verrà utilizzato per l’invio di questa o di altre pubblicazioni scientifiche. Aisensi dell’articolo 10, legge 675/96, è nel diritto del ricevente richiedere la cessazione dell’invio e/o l’aggiornamento dei dati in nostro possesso.

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INDEXQuaderno III/2011

Gastroenterologia: Case reports sulle Malattie InfiammatorieCroniche Intestinali - XXI parte

4 Foreword

Review5 Federico Cioni

Rilievi endoscopici e istologici nelle malattie infiammatorie intestinalicroniche in ambito pediatrico

Original Article8 Alessandro Longhini, Francesco Della Nave, Alessandro Grechi,

Giuseppe MarcolliStomia di protezione nella terapia chirurgica resettiva del tumore delretto: opzione terapeutica o overtreatment

Case Reports15 Andrea Cocco, Roberta Pica, Giuseppe Occhigrossi

Efficacia del beclometasone dipropionato in un caso di rettocoliteulcerosa steroido-dipendente

17 R. Urgesi, G. Pelecca, A. Masini, A. Pastorelli, C. Zampaletta, V. Lauria,R. FaggianiUn caso di colite segmentaria associata a diverticoli e sospetta coliteeosinofila trattato con mesalazina e beclometasone dipropionato

21 Nicoletta Sapone, Marco AstegianoDisplasia indefinita nella colite ulcerosa: caso clinico

24 A. FrunzioTrattamento combinato per via sistemica e topica con 5-ASA e BDPnella RCU distale

26 G. Marganoni, E. Zykaj, C. Pagnini, V. Corleto, G. Delle FaveIl beclometasone dipropionato nel trattamento della colite sinistra: uncaso di ripresa di efficacia

Mattioli 1885spa - Strada di Lodesana 649/sxLoc. Vaio - 43036 Fidenza (Parma)tel 0524/530383fax 0524/82537www.mattioli1885.com

DIREZIONE GENERALE

Direttore GeneralePaolo CioniVice Presidente e Direttore ScientificoFederico Cioni

DIREZIONE EDITORIALEEditing ManagerAnna ScottiEditingValeria CeciForeign RightsNausicaa Cerioli

MARKETING E PUBBLICITÀDirettore MarketingLuca RanzatoResponsabile Area ECMSimone AgnelloProject ManagerNatalie CerioliResposabile DistribuzioneMassimiliano Franzoni

EXECUTIVE COMMITEE OFTHE SOCIETY OF MEDICINEAND NATURAL SCIENCES OFPARMA

PRESIDENTAlmerico NovariniVICE-PRESIDENTSilvia IaccarinoPAST-PRESIDENTMaria Luisa TanziGENERAL SECRETARYMaria Luisa TanziTREASURERLuigi RoncoroniMEMBERSGiorgio ZanzucchiGiorgio CocconiAngelo FranzèEnrico CabassiPatrizia Santi

Pubblichiamo il terzo fascicolo 2011 di quellache, ormai, definisco con orgoglio la nostra bellarealtà nell’ambito della letteratura scientifica divulga-tiva nel settore della Gastroenterologia italiana, i Qua-derni di Gastroenterologia di Acta BioMedica.

L’interesse dei lettori è crescente grazie all’eleva-to livello scientifico dei casi pubblicati ed alla partico-lare originalità degli stessi che affrontano gli aspettiepidemiologici e terapeutici di patologie che lo specia-lista spesso può riscontrare raramente nella propriapratica clinica.

Anche in questo numero, trovano il giusto spazioun lavoro originale e cinque casi clinici; il primo af-fronta il difficile argomento della stomia protettivanella terapia chirurgica resettiva del tumore del retto,mentre tra i casi clinici ben 4 riguardano il problemadella colite ulcerosa ed uno presenta un caso di colitesegmentaria associata a diverticoli con sospetta colite

eosinofila trattato con mesalazina e beclometasone di-propionato.

Come ormai routine, presentiamo infine un bre-ve sunto di una interessante rassegna, pubblicato solol’anno scorso su Gastroenterology & Hepatology, ri-guardante l’emergente evidenza del rilievi endoscopicied istologici nelle malattie infiammatorie intestinalicroniche in una fascia di età molto delicata, comequella pediatrica.

Con l’augurio di essere riusciti a mantenere vivoil Vostro interesse, Vi auguriamo buona lettura e Vidiamo appuntamento al nuovo Quaderno.

Dott. Silvio DaneseDivisione di Gastroenterologia

Istituto Clinico HumanitasIRCCS in Gastroenterologia, Milano

F O R E W O R D

ACTA BIOMED 2011; 82; Quaderno di Gastroenterologia III: 4 © Mattioli 1885

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Introduzione

In circa un quarto dei casi l’esordio di IBD av-viene prima dei vent’anni: il quadro clinico appareperò leggermente diverso da quello classico dell’adul-to e può essere limitato ad un rallentamento della cre-scita ed a ritardo puberale. La precocità della diagno-si è fondamentale e sono numerose le Linee guida in-ternazionali delle società di gastroenterologia pedia-trica che hanno cercato di uniformare i criteri dia-gnostici. In estrema sintesi l’infiammazione del trattogastrointestinale tipica delle IBD in età pediatrica, ap-pare interessare tutto il tratto digestivo nel CD, men-tre è prevalentemente limitata alla mucosa del colonnella UC. Nei pazienti pediatrici l’evoluzione del CDè progressiva o rapidamente progressiva in un terzocirca dei casi, spesso con coinvolgimento dell’ileo.Nella UC pediatrica l’infiammazione è diffusa e su-perficiale, con esordio a carico della regione rettale;l’interessamento del colon è però più frequente rispet-

to all’adulto. La diagnosi differenziale non è sempliceed in circa un terzo dei casi risulta impossibile (IC ocolite indifferenziata).

Endoscopia

Le evidenze endoscopiche spesso non sono abba-stanza specifiche da consentire la diagnosi differenzia-le fra CD e UC, in particolare nei pazienti pediatrici,e non pochi sono i casi che restano indifferenziati.D’altra parte la differenziazione fra CD e UC è im-portante per tutta una serie di ragioni cliniche, com-preso il fatto che la UC è particolarmente severa neibambini e una mancata diagnosi può essere causa dicolectomia; fortunatamente alcuni quadri particolaripossono orientare la diagnosi in un senso o nell’altro.

Per esempio, nel CD, ulcere aftose sono di fre-quente osservazione nelle prime fasi di malattia e pos-sono succesivamente evolvere in ulcere profonde e ser-piginose, con una diffusione a macchia di leopardo.

Rilievi endoscopici e istologici nelle malattie infiammatorieintestinali croniche in ambito pediatricoFederico CioniDirettore scientifico Mattioli 1885 spa

R E V I E W

ACTA BIOMED 2011; 82; Quaderno di Gastroenterologia III: 5-7 © MATTIOLI 1885

Endoscopic and histologic fndings in pediatric inflammatory bowel diseaseG.P Jevon, M. Ravikamura, Gastroenterology & Hepatology, 6, 3, 174-180, 2010

Le malattie infiammatorie intestinali croniche (IBD) sono una realtà gastroenterologica sempre più impor-tante, anche in pediatria, tanto che circa il 25% delle IBD si manifesta prima dei 20 anni di età. Una precisadiagnosi differenziale fra Morbo di Chron (CD) e Colite ulcerosa (UC) è particolarmente importante, in spe-cie nei bambini, soprattutto dal punto di vista della programmazione delle strategie di intervento. L’algoritmodiagnostico di queste patologie trova nella endoscopia uno strumento importante che oltrettutto consente nonsolo la visualizzazione della mucosa ma anche l’esecuzione di prelievi bioptici seriati. Se da una parte è veroche non esistono singole lesioni endoscopiche patognomoniche di specifiche IBD, d’altra parte l’esistenza diuna serie di quadri altamente suggestivi di CD o UC giustifica un aprrofondimento del tema, sulla falsa rigadel lavoro recentemente pubblicato da Jevon e Ravikamura su Gastroenterology & Hepatology.

05-cioni:05-cioni 25-07-2011 14:45 Pagina 5

6 G.P. Jevon, M. Ravikumara

La UC invece tipicamente esordisce a carico del-la mucosa rettale e successivamente si estende per con-tiguità con aree di infiammazione e ulcerazioni super-ficiali e circonferenziali. L’interessamento del retto ètipico della UC piuttosto che del CD, ma alcuni auto-ri (1) hanno riferito di una percentuale di circa il 23%dei pazienti pediatrici affetti da UC senza interessa-mento del retto. Altri Autori (2) rifersicono che solo incirca un terzo dei casi di bambini sotto i 10 anni si os-servavano le lesioni bioptiche tipiche del quadro di UCdell’adulto: le lesioni infiammatorie a carico del colonpossono quindi essere meno severe all’esordio rispettoal quadro tipico dell’adulto, con presenza di lesioni ir-regolari e risparmio del retto, caratteristiche queste piùtipiche del CD.

L’interessamento dell’ileo terminale è più frequen-te nel CD ma può avvenire anche in corso di UC. Laprevalenza di ileite da reflusso ileocecale è simile inadulti e bambini: all’endoscopia si osserva un eritemalimitato in estensione, con aeree di granulosità in pros-simità ad una normale valvola ileocecale, senza stenosio ulcerazione. In presenza di ileite aspecifica è possibi-le pensare ad una UC associata a reflusso ileocecale. Incorso di UC il primo rilievo endoscopico è la perditadel normale disegno vascolare con iperemia diffusa. Lamucosa appare friabile e sanguina facilmente. Le areepiù colpite sono quelle distali e l’evoluzione può esserecaratterizzata dalla formazione di ulcere ampie e con-tigue. All’endoscopia appaiono ulcere profonde e afto-se, noduli e restringimenti del lume. Nel CD invece ècolpito prevalentemente il tratto distale del tubo dige-rente con un 11% dei pazienti, sia adulti che pediatrici,che presentano anche esofagite. L’interessamento deltratto digestivo iniziale costituisce indicazione al trat-tamento con azatioprina e proprio lo studio endoscopi-co del primo tratto digerente può facilitare la diagnosidifferenziale fra CD e UC nei pazienti pediatrici (3).

Istologia

Le evidenze istologiche tipiche di IBD sono quel-le riferibili ad una colite cronica attiva. Fra gli indicato-ri di cronicità citiamo la distorsione delle cripte, che ap-paiono ramificate, e presentano infiltrato linfoplasmoci-tario. Possono essere presenti eosinofili e ci può esseremetaplasia delle cellule del Paneth nel colon sinistro.L’attività é confermata dalla presenza di neutrofili nellalamina propria, nell’epitelio e nei lumi delle cripte, conpossibile formazione di ascessi. Nelle forme più severe

ci può essere necrosi della mucosa e ulcerazione. Lebiopsie condotte su pazienti con colite infettiva o al-lergica non presentano segni di cronicizzazione, maanche nella popolazione pediatrica spesso mancanosegni di cronicizzazione in corso di IBD, almeno nel-la fase iniziale. Avvicinandosi l’adolescenza anche lelesioni bioptiche iniziano ad assomigliare a quelle del-l’adulto. Il segno distintivo del CD è il classico granu-loma non necrotizzante simil sarcoide. Nei bambini sipossono osservare quadri simili in corso di malattiegranulomatose croniche, (presenza di macrofagi pig-mentati nella lamina propria), in casi di immunodefi-cenza (scarsità di plasmacellule) e in corso di tuberco-losi. In ogni caso la presenza dei granulomi è più fre-quente nei bambini rispetto agli adulti, con oltre il 61%di casi in cui il granuloma è presente, nel 42% dei casia livello dell’ileo terminale e del primo tratto gastroen-terico (4). Particolare attenzione va anche riservata al-l’eventuale risparmio del retto, in casi altrimenti tipicidi CU, che può ingenerare confusione con il CD.

Sia nei bambini che negli adulti il quadro istolo-gico nel corso di IBD di recente insorgenza può varia-re di parecchio rispetto a quello delle forme conclama-te, e in ogni caso correla in misura minore con il gra-do di infiammazione: in entrambi i casi il trattamentofarmacologico può determinare guarigione della mu-cosa, che a livello del retto può apparire normale (5, 6).Ancora una volta il quadro in corso di CU può richia-mare quello di CD, proprio a causa dell’apparentenormalità della mucosa rettale.

In ogni caso lo studio endoscopico della parte al-ta delle vie digerenti può essere prezioso per la dia-gnosi di CD, che è caratterizzato proprio dall’interes-samento specifico di questa parte dell’apparato dige-rente (7). Alcuni sostengono addirittura che, in assen-za di infezione da Helicobacter Pylori, la evidenza diforme di gastrite focale cronica e di gastrite attiva inpazienti con colite, siano indicative della presenza diCD (8). Una review evidenzia come biopsie delle altevie digestive in bambini con CD evidenzino una au-mentata incidenza di erosioni gastriche con ulcerazio-ne ed anomalie istologiche, per’altro possibili anche inaree che appaiono normali alla semplice osservazioneendoscopica (9). Cio conferma il ruolo diagnosticodell’endoscopia con prelievi bioptici delle prime viedigerenti nella diagnosi di CD: la presenza di granu-lomi patognomonici di CD avviene nel 28% dei bam-bini affetti da CD, non di rado solo a carico delle pri-me vie digerenti.


7Pathologic findings in pediatric IBD

Purtroppo ancora una volta non sono da esclude-re coinvolgimenti anche delle prime vie digerenti incorso di CU, con evidenza bioptica di esofagite, ga-strite aspecifica, ulcera gastrica e ulcera duodenale(10). L’infiammazione focale dell’antro è suggestiva diCD, ma non diagnostica: negli adulti la infiammazio-ne perighiandolare è stata osservata nel 43% di uncampione di pazienti affetti da CD, ma anche nel 12% di un campione di pazienti affetti da UC e nel 19 %del gruppo dei controlli sani (11).

In una rassegna di 438 biopsie condotte su bam-bini affetti da gastrite alla ricerca di parametri istopa-tologici specifici di malattia, inclusi marker di CD co-me l’infiammazione ghiandolare focale neutrofila, su58 casi di CD diagnosticato tramite biopsia del colono altri criteri standard, nel 77% dei casi la diagnosi erastata predetta dalla sola biopsia gastrica. In questo stu-dio nessuno dei pazienti con infiammazione ghiando-lare era risultato affetto da CU.

Conclusioni

La diagnosi precoce di IBD, e se possibile la diffe-renziazione fra CD e UC, è fondamentale per una cor-retta gestione clinica del paziente pediatrico: per questomotivo il protocollo diagnostico dovrebbe sempre pre-vedere un’esame endoscopico del primo tratto digeren-te ed una ileo-colonscopia con prelievi bioptici seriati.In particolare è raccomandata la biopsia di tratti sanidella mucosa; solo nel caso in cui la diagnosi di UC ècerta al di là di ogni ragionevole dubbio, si potrà evita-re un approfondimento diagnostico che utilizzi altretecniche di imaging. Dal punto di vista istopatologicola presenza di infiammazione granulomatosa in biopsiecondotte sul tratto gastroenterico conferma la diagnosidi CD: solo una minoranza di bambini con CD pre-senta granulomi a carico delle prime vie digerenti. Inassenza di granulomi la diagnosi differenziale fra CDe UC può essere suggerita dalla combinazione di infor-mazioni cliniche, endoscopiche e di altre tecniche diimaging, e dalla loro correlazione con quanto eviden-ziato a livello istopatologico. Anche se non ci sono sin-gole lesioni endoscopicamente rilevabili, patagnomoni-che di per se stesse, il rilievo di ulcere aftose in ogniparte del tratto gastroenterico, la presenza di lesioni amacchia di leopardo, con ulcerazioni o restringimentidel lume del dell’ileo terminale con interessamento an-che perianale, e presenza all’esame istopatologico di se-gni di infiammazione focale, depone per la diagnosi di

CD. Viceversa la presenza di aree contigue di infiam-mazione superficiale della mucosa, estese a partire dalretto, sono tipiche della CU. Nella maggior parte deicasi il bambino con UC presenta una pancolite senzadistribuzione delle lesioni a macchia di leopardo.

Tutto ciò conferma oltre ogni dubbio l’impor-tanza di considerare l’esame endoscopico, con prelievibioptici seriati, sia del primo che dell’ultimo trattodell’apparato digerente, come momento diagnosticofondamentale nel contesto del management clinicodelle IBD del paziente pediatrico.

Bibliografia

1. Rajwal S, Puntis J, McClean P, et al. Endoscopic rectal spa-ring in children with untreated ulcerative colitis. J PediatrGastroenterol Nutr 2004; 38: 66-9.

2. Robert ME, Tang L, Hao LM, Reyes-Mugica M. Patternsof inflammation in mucosal biopsies of ulcerative colitis:perceived differences in pediatric populations are limited tochildren younger than 10 years. Am J Surg Pathol 2004; 28:183-9.

3. Romano C, Famiani A, Gallizzi R, Comito D, Ferrau V,Rossi P. Indeterminate colitis: a distinctive clinical patternof inflammatory bowel disease in children. Pediatrics 2008;122: e1278-1281.

4. De Matos V, Russo PA, Cohen AB,Mamula P, BaldassanoRN, Piccoli DA. Frequency and clinical correlations of gra-nulomas in children with Crohn disease. J Pediatr Ga-stroenterol Nutr 2008; 46: 392-8.

5. Holmquist L, Ahren C, Fallstrom SP. Clinical disease acti-vity and inflammatory activity in the rectum in relation tomucosal inflammation assessed by colonoscopy. A study ofchildren and adolescents with chronic inflammatory boweldisease. Acta Paediatr Scand 1990; 79: 527-34.

6. Kleer CG,Appelman HD.Ulcerative colitis: patterns of in-volvement in colorectal biopsies and changes with time.Am J Surg Pathol 1998; 22: 983-9.

7. Lemberg DA, Clarkson CM, Bohane TD, Day AS. Role ofesophago-gastroduodenoscopy in the initial assessment ofchildren with inflammatory bowel disease. J GastroenterolHepatol 2005; 20: 1696-700.

8. Pascasio JM, Hammond S, Qualman SJ. Recognition ofCrohn disease on incidental gastric biopsy in childhood.Pediatr Dev Pathol 2003; 6: 209-14.

9. Schmidt-Sommerfeld E, Kirschner BS, Stephens JK. En-doscopic and histologic findings in the upper gastrointesti-nal tract of children with Crohn’s disease. J Pediatr Ga-stroenterol Nutr 1990; 11: 448-54.

10. Ruuska T, Vaajalahti P, Arajarvi P, Maki M. Prospectiveevaluation of upper gastrointestinal mucosal lesions in chil-dren with ulcerative colitis and Crohn’s disease. J PediatrGastroenterol Nutr 1994; 19: 181-6.

11. Parente F, Molteni P, Bollani S, Maconi G, Vago L, et al.Prevalence of Helicobacter pylori infection and related up-per gastrointestinal lesions in patients with inflammatorybowel diseases. A cross-sectional study with matching.Scand J Gastroenterol 1997; 32: 1140-6.


Stomia di protezione nella terapia chirurgica resettiva deltumore del retto: opzione terapeutica o overtreatment?Alessandro Longhini, Francesco Della Nave, Alessandro Grechi, Giuseppe MarcolliDivisione di Chirurgia Generale, Struttura di Sondrio, AOVV Sondrio

Riassunto. Scopo: Non c’è ancora una evidenza sicura che la stomia di protezione sia in grado di ridurrel’incidenza di fistole o deiscenze anastomotiche nella chirurgia rettale; di certo vi è solo il fatto che rende me-no grave l’impatto clinico della deiscenza. D’altra parte però lo stesso confezionamento di una stomia compor-ta complicanze non indifferenti legate sia alla sua presenza e gestione, sia al successivo reintervento di chiusu-ra. Scopo del lavoro è quello di mostrare i risultati del nostro approccio chirurgico, prendendo spunto dai risul-tati per alcune considerazioni sul tipo di intervento da attuare.Materiali e metodi: Abbiamo valutato retrospet-tivamente una casistica di 110 interventi consecutivi di resezione anteriore per neoplasia del retto con ripristi-no in un unico tempo della continuità intestinale e in cui di principio non confezioniamo mai una stomia diprotezione.Risultati:Lamortalità generale è stata pari al 3,6% e quella dovuta alla deiscenza anastomotica 1,8%.Abbiamo riscontrato una deiscenza anastomotica in 17 casi (15,4%), ma soltanto le 5 forme più gravi hanno re-so necessario un reintervento chirurgico con confezionamento di una colostomia, mentre nei 12 casi di dei-scenza “minore” la gestione è stata di tipo conservativo, con un 100% di successo. Assicurando sempre di prin-cipio una ricanalizzazione primaria, il tasso di reintervento chirurgico e quindi di colostomie che si sono resenecessarie è stato del 4,5%, valore molto inferiore a chi le esegue di routine.Conclusioni: In base alla nostra espe-rienza riteniamo quindi che la stomia di protezione sia una sorta di sovratrattamento e che vada evitata, a con-dizione che si pongano in atto tutti quegli atteggiamenti preventivi che permettono di ridurre l’impatto clinicodella deiscenza ed un attento e sistematico monitoraggio dei parametri clinici nel periodo post-operatorio.

Parole chiave: stomia di protezione, chirurgia rettale, deiscenza anastomotica

Summary. Study Design:There is still no sure evidence that the protective stoma is able to reduce the inciden-ce of fistulae or anastomotic dehiscence in rectal surgery; for sure there is only the fact that it makes the impactless severe clinical dehiscence. On the other hand the same existence of the stoma involves complications, dueto his presence and management or to reoperation for the closure. The purpose of this paper is to show the re-sults of our surgical approach, taking a cue from the results for some considerations about the type of interven-tion to implement.Methods:We retrospectively reviewed a consecutive series of 110 interventions of anteriorresection for cancer of the rectum with restoration in a single time of intestinal continuity, avoiding the protec-tive stoma.Results:The overall mortality was equal to 3.6% and 1.8% due to anastomotic dehiscence.We foundan anastomotic dehiscence in 17 cases (15.4%), but only the 5 most severe forms necessitating reoperation sur-gery with packing a colostomy, while in 12 cases of “minor” dehiscence the management has been conservativewith a 100% success. Always be sure to first a primary recanalization, the rate of surgical reintervention and the-refore colostomies that were necessary was 4.5% which is much lower than those who routinely.Conclusion: Ba-sed on our experience we believe therefore that the protective stoma is a sort of overtreatment and should beavoided, provided you put in place all those attitudes estimates for reducing the clinical impact of dehiscenceand a careful and systematic monitoring of clinical parameters in the postoperative period.

Key words: protective defunctioning stoma, rectal surgery, anastomotic leak

O R I G I N A L A R T I C L E

ACTA BIOMED 2011; 82; Quaderno di Gastroenterologia III: 8-14 © MATTIOLI1885

06-longhini:longhini 25-07-2011 14:46 Pagina 8

9Stomia di protezione nella terapia chirurgica resettiva del tumore del retto

Introduzione

La deiscenza anastomotica resta la più temuta trale complicanze precoci dopo chirurgia colorettale inquanto peggiora la prognosi a breve e lungo termine; èinfatti una delle principali cause di mortalità postope-ratoria e aumenta il rischio di recidiva locale nelle re-sezioni per neoplasia, oltre ad aumentare i tempi e icosti di degenza. La sua incidenza varia, nelle casisti-che più recenti, dal 2,8 al 19,2% (1, 3-6, 14-17) in re-lazione anche alla patologia di base e alla tecnica chi-rurgica usata (Tab. 1). L’incidenza, anche se di poco, siè abbassata negli ultimi decenni, grazie ai costanti mi-glioramenti in termini di mezzi di sutura sia manualeche meccanica, di preparazione e monitoraggio del pa-ziente, di conoscenze anatomo-chirurgiche e di tecni-ca chirurgica.

Il quadro clinico può variare notevolmente pergravità. Si passa da fistole clinicamente silenti eviden-ziabili solo con esami strumentali radiologici sino aisegni clinici della peritonite con insufficienza multivi-scerale. I più comuni segni clinici sono dolore pelvico,febbre, leucocitosi e fuoriuscita di gas e/o materiale fe-caloide dal drenaggio. Esami complementari per con-fermare la deiscenza sono ecografia, TC, clisma opacocon mezzo di contrasto idrosolubile ed endoscopia.

L’evoluzione di una deiscenza anastomotica av-viene attraverso tre vie sostanziali: 1) libera diffusionedel materiale enterico nel cavo addominale con perito-nite generalizzata che necessita di intervento laparoto-mico urgente; 2) formazione di una raccolta saccatadefinibile come peritonite saccata o ascesso che neces-sita di un drenaggio chirurgico o percutaneo; 3) for-mazione di una fistola entero-cutanea o in altro visce-

re cavo. In occasione di quest’ultima ipotesi sovente iltramite fistoloso viene fornito dal drenaggio peri-ana-stomotico messo in sede all’atto dell’intervento chirur-gico al fine di drenare eventuali raccolte ematiche e/osierose compatibili con la dieresi chirurgica nonché es-sere spia di possibili deiscenze anastomotiche. La pro-gnosi è condizionata dalla precocità della diagnosi edalla qualità del reintervento. In condizioni di elezio-ne il chirurgo deve cercare di prevenire per quantopossibile l’insorgenza di una deiscenza, sia correggen-do preoperatoriamente tutte quelle condizioni che nefacilitano l’insorgenza, sia mettendo in atto in sede in-traoperatoria quei provvedimenti che ne possono ri-durre l’incidenza e soprattutto possono permettere lacura delle conseguenze. Una volta insorta la deiscenzale opzioni terapeutiche sono molteplici, dalla semplicegestione conservativa, al drenaggio ecoguidato di rac-colte, fino alla completa resezione del tratto anasto-motico con confezionamento di una stomia derivativa.

Materiali e metodi

Abbiamo valutato retrospettivamente una casisti-ca di 110 interventi consecutivi di resezione anterioreper neoplasia del retto con ripristino in un unico tem-po della continuità intestinale, effettuati sia in elezio-ne che in urgenza, nel periodo dal settembre 2001 alsettembre 2009 presso l’U.O. di Chirurgia Generaledell’Ospedale Civile di Sondrio. Sono stati esclusi dal-la casistica tutti i pazienti che non hanno avuto una ri-canalizzazione intestinale primaria, quindi le 24 am-putazioni addomino-perineali, in progressiva riduzio-ne col passare degli anni, o quelli in cui, per le condi-zioni generali scadenti o per la peritonite diffusa daperforazione è stata eseguita una resezione secondoHartmann con colostomia terminale sinistra.

63 pazienti erano maschi e 47 femmine, con unrapporto maschi/femmine di 1,3:1. L’età media era di68,0 anni (range 38-89). La neoplasia era localizzatanel terzo inferiore del retto in 20 casi (18,1%), nel ter-zo medio in 42 casi (38,2%) e nel terzo superiore in 48casi (43,7%). Sono stati eseguiti in urgenza tre casi diocclusione. In aggiunta all’intervento di resezione ret-to-colica anteriore abbiamo effettuato tre resezioniepatiche di metastasi sincrone, tre alcolizzazioni one-

Tabella 1. Incidenza della deiscenza anastomotica nella tera-pia chirurgica del cancro del retto

Autore Anno %

Erdas (1) 2009 10.5Agnifili (3) 2004 14,3Yeh (4) 2005 2,8Matthiessen (5) 2007 19,2Peeters (6) 2005 11,6Schmidt (14) 2003 7,3Tsujinaka (15) 2008 10,7Eckmann (16) 2004 11,6Rudinskaité (17) 2005 9,8


10 A. Longhini, F. Della Nave,A. Grechi, G. Marcolli

shot di metastasi epatiche, una resezione del tenue,una resezione del colon trasverso, una omentectomia edue annessiectomie.

Di principio, quando è possibile effettuare una re-sezione con anastomosi primaria, non confezioniamomai una stomia di protezione dell’anastomosi. Il pa-ziente viene sottoposto ad intervento chirurgico senzapiù alcuna pulizia meccanica dell’intestino e riceve unaprofilassi preoperatoria antitrombotica e antibioticacon cefalosporina e metronidazolo. La procedura chi-rurgica impiegata è quella tradizionale con laparotomiamediana, completa mobilizzazione della flessura colicasin, legature vascolari all’origine dei vasi mesenterici in-feriori e TME nerve sparing. Fin dove è possibile pre-feriamo eseguire un’anastomosi colo-rettale termino-terminale, manuale e in continua monostrato, mentrein caso di anastomosi più basse o disagevoli utilizziamouna suturatrice meccanica per via transanale. Grandecura viene riservata alla riperitoneizzazione dello scavopelvico con cui si rende l’anastomosi extraperitoneale; siposiziona sempre un drenaggio tubulare para-anasto-motico a caduta, in silicone, rimosso, in assenza di com-plicanze, un paio di giorni dopo la canalizzazione.

La diagnosi di deiscenza si è sempre basata sulcriterio clinico, avvalorata in alcuni casi da ecografia,TC o endoscopia. In caso di deiscenza maggiore, incui erano presenti segni di reazione peritoneale diffu-sa e sepsi sistemica si procedeva ad immediato reinter-vento chirurgico con confezione di colostomia esclu-dente sul trasverso o colon sin residuo. Nelle deiscen-ze minori in cui era presente semplice perdita aerea oliquida, più o meno fecaloide, dal drenaggio, con qua-dro clinico meno grave si seguiva una strategia conser-vativa “wait and see”, basata su antibioticoterapia ad

ampio spettro, associando cefalosporine, metronidazo-lo e aminoglicoside, alimentazione parenterale e/o en-terale con sostanze a riassorbimento nel tratto digesti-vo superiore.

Le analisi statistiche sono state condotte median-te il test Chi-quadro e Odds Ratio; i risultati sono sta-ti giudicati significativi per valori di p < 0,05.

Risultati

La mortalità generale è stata di quattro casi sui110 casi operati, pari al 3,6%; di questi due erano con-seguenza delle scadenti condizioni generali di base chehanno comportato una grave insufficienza respiratoriae necessità di ventilazione meccanica, mentre due casierano dovuti alle conseguenze settiche della deiscenzaanastomotica (1,8%). Abbiamo riscontrato una dei-scenza anastomotica in 17 dei 110 pazienti operati(15,4%), insorte in media dopo 6,4 giorni dall’inter-vento (range 3-12). Tra queste soltanto le forme piùgravi, pari a 5 casi su 17 deiscenze (29,5%), hanno re-so necessario un reintervento chirurgico, consistito nelconfezionamento di una colostomia sin su bacchetta(due casi) o di una colostomia terminale con affonda-mento del moncone rettale (tre casi). Di questi pa-zienti tre sono guariti e sono stati dimessi in mediadopo 22 giorni dall’esordio clinico della deiscenza(range 13-30), mentre due sono deceduti. Nei rima-nenti 12 casi di deiscenza “minore” (12/17 pari al70,5%) la gestione è stata di tipo conservativo, con un100% di successo e dimissione in media dopo 14 gior-ni dall’esordio clinico (range 10-22) (Tab. 2). Tra tut-ti i pazienti che hanno sviluppato una deiscenza, la

Tabella 2. Tipo di trattamento e risultati clinici in caso di deiscenza anastomotica

Tipo di trattamento Numero Decesso Guarigione Giornatacasi (%) (%) Dimissione

Media (range)

Conservativo 12 0 (0%) 12 (100%) 14(range 10-22)

Chirurgico 5 2 (40%) 3 (60%) 22(range 13-30)

Totale 17 2 (11,7%) 15 (88,3%) 15,8(range 10-30)



mortalità postoperatoria è stata quindi dell’11,7%(2/17). Le deiscenze anastomotiche “maggiori” hannocomportato la necessità di un reintervento e di colo-stomia nel 4,5% dei casi (5/110).

Relativamente alla sede della neoplasia operata, ladeiscenza si è presentata in 7 dei 48 pazienti con neo-plasia del terzo superiore (14,5%), in 6 dei 42 pazien-ti con neoplasia del terzo medio (14,2%) e in 4 dei 20pazienti con neoplasia del terzo inferiore (20%); le dif-ferenze non sono statisticamente significative (OR =1,48, p = 0,5341). Sono state confezionate 94 anasto-mosi manuali (85,5%), tutte TT in monostrato in con-tinua e 16 (14,5%) anastomosi meccaniche (tutte tran-sanali TT con Stapler circolare, salvo una double sta-pling technique secondo Knight-Griffen). Tra le ana-stomosi manuali 13 hanno avuto una deiscenza(13,8%) mentre tra le meccaniche 4 casi (25%); le dif-ferenze non sono statisticamente significative (OR =0,48, p = 0,2532).

Non vi è stata una correlazione tra stadio diDukes (Astler-Coller) della malattia neoplastica edincidenza di deiscenza: stadio A 3 casi (17,60%), sta-dio B1 2 casi (11,7%), stadio B2 7 casi (41,1%), stadioC1 un caso (5,8%), stadio C2 nessun caso, stadio D 4casi (23,5%). L’età media dei pazienti con deiscenzanon si differenzia da quella dei pazienti che non han-no avuto la complicanza: 70,9 anni (range 55-89) vs67,1.

Discussione

L’impiego di una stomia di protezione nella chi-rurgia resettiva colo-rettale è ancora un argomentocontroverso e molto dibattuto dai chirurghi. Non c’èancora una evidenza sicura che la stomia di protezio-ne sia in grado di ridurre l’incidenza di fistole o dei-scenze anastomotiche. Matthiessen (5) riporta unamaggior percentuale si deiscenze sintomatiche senzal’utilizzo di una stomia di protezione (28%) rispettoall’utilizzo (10,3%) e risultati simili ha riscontratoPeeters, 24 vs 9% rispettivamente (6). Gastinger nonriporta invece differenze, 14,5 vs 14,2% (7). Di certovi è solo il fatto che la presenza di una stomia rendemeno grave l’impatto clinico della deiscenza (7, 13,18). Per Gastinger (7) un reintervento chirurgico si

rende necessario nel 3,6% dei pazienti operati con sto-mia di protezione contro il 10,1% dei pazienti senzastomia, così come la mortalità postoperatoria è rispet-tivamente dello 0,9% vs 2,0%.

Di fronte ad Autori che propongono la colosto-mia di protezione di routine perché non è facile preve-dere i casi destinati alla deiscenza, ce ne sono altri chela propongono solo in casi selezionati cioè pazienti edanastomosi ad alto rischio. Possono essere rischi di or-dine generale come età avanzata, ASA score, malnu-trizione, immunodepressione, insufficienza cardiaca orenale o quelli che più specificatamente rendonol’anastomosi a rischio: terapia neoadiuvante preopera-toria o terapia cronica con steroidi. Altre condizionilocali intraoperatorie possono rendere difficoltosa e arischio le anastomosi: gravi emorragie, difficoltosa dis-sezione pelvica, scarsa vascolarizzazione o tensione deimonconi intestinali, ingombro fecale colico, sepsi ad-dominale, anelli di sezione incompleti, carattered’urgenza dell’intervento. Anche le più innovative me-todiche, a fronte di palesi benefici, non sono esenti darischi. La “Total mesorectal excision” (TME), pur ri-ducendo l’incidenza di recidive locali, aumenta quelladi fistole e deiscenze anastomotiche a causa della de-vascolarizzazione del moncone rettale residuo. Nel ca-so di accesso laparoscopico, per la maggior difficoltànella peritoneizzazione del pavimento pelvico e le dif-ficoltà tecniche della TME, si consiglia l’impiego del-la stomia di protezione. Le suturatrici meccaniche,permettono di eseguire resezioni sempre più vicine al-la linea anorettale, evitando il sacrificio dell’apparatosfinteriale, ma con un notevole aumento del rischio dideiscenza.

È da rilevare però che anche lo stesso confeziona-mento di una stomia comporta complicanze non indif-ferenti legate sia alla sua presenza e gestione, sia al suc-cessivo reintervento di chiusura. La presenza di unastomia è causa di morbilità e la sua chiusura non rap-presenta una procedura minore essendo gravata damorbilità ed anche mortalità. La stomia rappresentacertamente una delle mutilazioni più temute dai pa-zienti, nonostante i notevoli progressi nella riabilitazio-ne dello stomizzato. Il paziente percepisce uno statogenerale di salute inferiore rispetto alla popolazione sa-na e per ridurre la sensazione di grave handicap si ren-dono necessari accorgimenti dietetici, farmacologici e



un supporto psicologico. È frequente che il pazienteassuma un atteggiamento passivo nei confronti dellasua nuova condizione, rifiutando non solo di curare lapropria stomia, ma anche di guardarla. È necessaria lapresenza di personale specializzato (medici, stomatote-rapisti, infermieri) che lo assistano e lo aiutino a supe-rare questa fase difficile. Il paziente va educato al cam-bio della sacca, alla cura e igiene della stomia, coinvol-gendo anche i familiari in caso di soggetti meno auto-nomi, come anziani o depressi. La perdita della conti-nenza è l’inconveniente più preoccupante: le ileostomieemettono materiale liquido continuo e ingovernabile,mentre le colostomie emettono feci che solo col passa-re del tempo tendono all’indurimento. Guenaga (8)studiando pazienti portatori di ileostomia e colosto-mia, riporta casi di prolasso rispettivamente nel 2 vs19%, retrazione 4 vs 1%, ernia parastomale 3 vs 2% efistola parastomale 3 vs 4%.Durante il reintervento perchiusura si verifica una deiscenza nel 4 vs 2% dei casi,laparocele 0 vs 10% e stenosi dell’intestino 5 vs 4%. PerGastinger (7) il reintervento per chiusura della stomiacomporta una morbilità del 15,3% in caso di colosto-mia e 22,4% in caso di ileostomia e una mortalità del-lo 0,5% per l’ileostomia; Matthiessen (5) riporta unamortalità dello 0,9%. Saha (11), per chiusura dell’ileo-stomia, riporta una morbilità del 22,8%, mortalità del2,5% e deiscenza anastomotica del 4%. Inoltre è ancheda rilevare che non tutti i pazienti stomizzati vengonoricanalizzati: per Matthiessen (5) l’86,2% dei casi e perDavid (10) il 75,1%.

Non tutti i chirurghi sono quindi favorevoli alconfezionamento di routine o in casi selezionati di unastomia, anche per il fatto che è difficile prevederequando sia utile eseguirla preventivamente. Vi è unagrande variabilità nei tassi di deiscenza riportati in let-teratura, per la presenza di casistiche più o meno sele-zionate, la grande disomogeneità della patologia diorigine (neoplastica, infiammatoria, ischemica, trau-matica), la modalità operativa (urgenza o elezione) e latecnica chirurgica usata. In molti studi non emergonocorrelazioni statisticamente significative tra fattori dirischio generali e deiscenza dell’anastomosi (1, 9).Uno dei maggiori fattori di rischio riconosciuti è ilconfezionamento di una anastomosi bassa, sotto i 5-7cm dal margine anale (1, 3, 4, 9, 12, 17), motivo chespinge molti chirurghi a confezionare una stomia di

protezione; ciò non risulta comunque nella nostra ca-sistica. Se si escludono gli interventi in urgenza moltidei fattori di rischio specifici possono essere correttipre- o intra-operatoriamente con una accurata sceltadel timing chirurgico, di una adeguata preparazionedei pazienti ed una idonea esecuzione degli interven-ti. Bisogna evitare che l’anastomosi sia confezionatasotto tensione, facendo una corretta mobilizzazionedella flessura splenica, che i monconi da anastomizza-re siano devascolarizzati, che vi sia contaminazione delcampo operatorio per perforazione del viscere durantela dissezione, anche se in tal caso una corretta toilet-te/lavaggio non inficia l’intervento.

Anche nelle anastomosi a meno di 5 cm dall’anoeseguite con suturatrice meccanica la colostomia non ènecessaria se si seguono le regole della buona chirur-gia, per esempio assicurandosi che gli anelli sianocompleti. Riteniamo però indispensabile, in caso dimancato confezionamento di una stomia di protezio-ne, un’accurata riperitoneizzazione dello scavo pelvicorendendo l’anastomosi extraperitoneale, che oltre aprevenire l’insorgenza di aderenze, può rappresentareuna barriera contro la massiva contaminazione perito-neale in caso di deiscenza anastomotica, come suppor-tato anche da Eckmann (17). Questa manovra può es-sere ulteriormente rafforzata dal posizionamento nel-lo scavo pelvico di un drappo di omento intatto o pe-duncolato, secondo quanto consigliato da vari autori(2, 3, 13), che hanno riportato una riduzione significa-tivamente dell’incidenza di deiscenze; Agnifili segnalauna minore incidenza di deiscenza in caso di omento-plastica rispetto al non utilizzo (6,4% vs 21,9%) comeanche della necessità di reintervento (3,2% vs 14,1%)e di mortalità (3,2 vs 7,8%). L’omento vascolarizzato èdotato di proprietà riparative, angiogenetiche e immu-nologiche; inoltre ha ampie capacità di riempimentodegli spazi morti, di assorbimento delle raccolte essu-datizie o ematiche. Oltre alla peritoneizzazione, sia ildrenaggio pelvico che un attento controllo dei pazien-ti fino alla completa canalizzazione possono consenti-re una precoce diagnosi della complicanza anastomo-tica ed un altrettanto precoce trattamento, conservati-vo o chirurgico, senza che ciò comporti eccessivi rischiper il paziente (6, 15). Il drenaggio serve ad allontana-re, via via che si formano, le secrezioni patologiche dicavità naturali o neoformate; esso evita il ristagno del-



le secrezioni nella cavità, che dà origine all’assorbi-mento di sostanze nocive e impedisce e ritarda i pro-cessi di riparazione. Ha inoltre lo scopo di segnalareprecocemente la comparsa di una deiscenza e di favo-rirne la gestione conservativa. Non tutti gli Autori so-no favorevoli però al posizionamento di un drenaggio,considerandolo quasi come fattore di rischio perl’insorgenza di fistole (4).

Le complicanze anastomotiche clinicamente evi-denti non superano generalmente il 10% degli inter-venti sul retto e di queste la gran parte sono trattabiliin maniera conservativa; ciò implica che in circa il 90%dei pazienti la stomia non sia necessaria. Inoltre nes-sun fenomeno settico insorgente dopo chirurgia dige-stiva implica necessariamente il reintervento, anche seesso è correlato alla deiscenza di un anastomosi. Allostesso modo, l’esteriorizzarsi di una fistola entero-cu-tanea attraverso un drenaggio non costituisce di per séun’ indicazione operatoria assoluta. Gli elementi de-terminanti l’indicazione chirurgica sono costituiti dal-la gravità e tolleranza dei fenomeni settici, dalla pre-senza e dalla diffusione dei segni addominali. Una at-tenta sorveglianza clinica e biologica deve essere co-munque istituita mentre vengono fatti studi morfolo-gici per confermare la diagnosi e per eliminare altrecause della sintomatologia. Non è illegittimo sperareche l’infezione resti localizzata se il drenaggio pelvicomantiene un ottimale funzionamento ottenendo unachiusura spontanea del tramite fistoloso o evolva ver-so un ascesso che richiederà un successivo drenaggio.Tuttavia il rischio è che tale infezione possa avere gra-vi ripercussioni settiche generali o che si diffonda nelperitoneo e in tal caso non bisognerebbe ritardare ilmomento del reintervento. Nella valutazione del pa-ziente non bisogna attendere i segni clinici addomina-li per evocare la peritonite post-operatoria, in quantola difesa o la contrattura sono di difficile riscontro espesso non significativi. L’insufficienza cardio-respira-toria e l’insufficienza renale sono la conseguenza diuna infezione maggiore e la diagnosi di deiscenza ana-stomotica dovrebbe essere fatta prima della loro insor-genza. Erdas (1) ha trattato in maniera conservativa il77,8% dei pazienti, Tsujinaka (15) il 47,6%, Agnifili il38,9% e noi il 70,5%. La terapia si fonderà innanzi-tutto sulla messa a riposo dell’intestino in modo da ri-durre al massimo la produzione di feci e l’eliminazione

di scorie; la fistola é una ferita come tante altre nonguarisce perché il continuo attraversare delle feci neimpedisce la rimarginazione. Sarà necessaria poi unaterapia antibiotica ad ampio spettro e la nutrizione ar-tificiale per via parenterale; non sembra imperativoneanche il digiuno assoluto, ma quanto meno una die-ta priva di scorie e costituita essenzialmente da nutri-menti elementari. Una volta che il drenaggio diverràsilente si riprenderà l’alimentazione, retraendolo gra-dualmente. In ogni caso, dopo un lungo trattamento,se la fistola non accenna a ridursi o non guarisce, biso-gna sempre considerare l’alternativa chirurgica. Lamortalità da deiscenza è attribuibile più che altro adun ritardato trattamento e rimane comunque limitata:1,6% per Erdas (1), 5,5% per Agnifili (3) 0,4% perMatthiessen (5) e 1,8% per noi.

Conclusioni

Considerando che le complicanze anastomotichedi maggiore evidenza clinica sono abbastanza limitatee che il trattamento conservativo assicura nelle dei-scenze “minori” quasi sempre un buon esito, anche inbase alla nostra esperienza riteniamo che la stomia diprotezione sia una sorta di sovratrattamento e che va-da evitata, garantendo migliore qualità di vita, inutilireinterventi, ingiustificati morbilità, mortalità e costi.Assicurando sempre di principio una ricanalizzazioneprimaria, il tasso di reintervento chirurgico e quindi dicolostomie che si sono rese necessarie è stato del 4,5%.Questa bassa percentuale è certamente di molto infe-riore a chi la esegue di routine, anche in casi selezio-nati: Gastinger 32, 3% (7), David 14,6% (10), Merad7,8 (2), Suding 17% (19), Koperna 27,1% (9), Rudin-skaité 16,7% (17). Ciò giustifica quindi secondo noi ilrischio del non effettuarla. Tutto questo però a condi-zione che si pongano in atto tutti quegli atteggiamen-ti preventivi che permettono di ridurre l’impatto clini-co della deiscenza, come una corretta peritoneizzazio-ne ed omentoplastica, nonché un buon drenaggio pel-vico. Spetterà poi ad un attento e sistematico monito-raggio dei parametri clinici nel periodo post-operato-rio, prima ancora che a qualsiasi indagine strumenta-le, diagnosticare precocemente la complicanza e trat-tarla di conseguenza col metodo più consono.



Bibliografia

1. Erdas E, Zedda A, Pitzalis A, et al. La deiscenza anasto-motica in chirurgia colo rettale. Incidenza, fattori di rischioe trattamento 2009; 61 (4): 419-25.

2. Merad F, Hay JM, Fingerhut A, FlamantY, Molkhou JM,Laborde Y. Ann Surg 1998; 227 (2): 179-86.

3. Agnifili A, Schietroma M, Carloni A, et al. The value ofomentoplasty in protecting colorectal anastomosis fromleakage. A prospective randomized study in 126 patients.L’omentoplastica riduce le complicanze della chirurgia re-settiva del retto e del canale anale. Hepatogastroenterology2004; 51 (60): 1694-7.

4. Yeh Chien Yuh, Changchien Chung Rong, Wang Jeng-Yi,et al. Pelvic drainage and other risk factors for leakage afterelective anterior resection in rectal cancer patients. A pro-spective study of 978 patients. Ann Surg 2005; 241: 9-13.

5. Matthiessen P, Hallbook O, Rutegard J, Simert G, SjodahlR. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomoticleakage after low anterior resection of the rectum for can-cer. A Randomized Multicenter Trial. Ann Surg 2007; 246:207-14.

6. Peeters KC,Tollenaar RA,Marijnen CA, et al. Risk factorsfor anastomotic failure after total mesorectal excision ofrectal cancer. Br J Surg 2005; 92 (2): 211-6.

7. Gastinger I,Marusch F, Steinert R,Wolff S, Koeckerling F,Lippert H. Protective defunctioning stoma in low anteriorresection for rectal carcinoma. Br J Surg 2005; 92 (9): 1137-42.

8. Güenaga KF, Lustosa SAS, Saad SS, Saconato H, MatosD. Ileostomy or colostomy for temporary decompression ofcolorectal anastomosis. Systematic review and meta-analy-sis. Acta Cirúrgica Brasileira 2008; 23 (3): 294-303.

9. Koperna T. Cost-effectiveness of defunctioning stomas inlow anterior resections for rectal cancer. A call for bench-marking. Arch Surg 2003; 138: 1334-8.

10. David GG, Slavin JP, Willmott S, Corless DJ, Khan AU,Selvasekar CR. Loop ileostomy following anterior resec-tion: is it really temporary? Colorectal Dis 2009 Feb 17(Epub ahead of print).

11. Saha AK, Tapping CR, Foley GT, et al. Morbidity andmortality after closure of loop ileostomy. Colorectal Dis2009; 11 (8): 866-71.

12. Taflampas P, Christodoulakis M, Tsiftsis. Anastomoticleakage after low anterior resection for rectal cancer: facts,obscurity, and fiction. Surg Today 2009; 39 (3): 183-8.

13. Gainant A. Prevention of anastomotic dehiscence in colo-rectal surgery. J Chir 2000; 137 (1): 45-50.

14. Schmidt O, Merkel S, Hohenberger W. Anastomoticleakage after low rectal stapler anastomosis: significance ofintraoperative anastomotic testing. Eur J Surg Oncol 2003;29 (3): 239-43.

15. Tsujinaka S, Kawamura YJ, Konishi F, Maeda T, MizokamiK. Pelvic drainage for anterior resection revisited: use ofdrains in anastomotic leaks. ANZ J Surg 2008; 78 (6): 461-5.

16. Eckmann C, Kujath P, Schiedeck TH, Shekarriz H, BruchHP. Anastomotic leakage following low anterior resection:results of a standardized diagnostic and therapeutic approa-ch. Int J Colorectal Dis 2004; 19 (2): 128-33.

17. Rudinskaité G, Tamelis A, Saladžinskas Ž, Pavalkis D. Ri-sk factors for clinical anastomotic leakage following the re-section of sigmoid and rectal cancer Medicina (Kaunas)2005; 41 (9): 741-6.

18. Tan WS, Tang CL, Shi L, Eu KW. Meta-analysis of de-functioning stomas in low anterior resection for rectal can-cer. Br J Surg 2009; 96 (5): 462-72.

19. Suding P, Jensen E, Abramson MA, Itani K, Wilson SE.Definitive Risk Factors for Anastomotic Leaks in ElectiveOpen Colorectal Resection. Arch Surg 2008; 143 (9): 907-12.

Indirizzo per la corrispondenza:Alessandro Longhini MDDivisione di Chirurgia GeneraleOspedale Civile di SondrioVia Stelvio 2523100 SondrioTel. 0342521265E-mail: [email protected]


Caso clinico

Z.B., donna di 39 anni, affetta da Colite Ulcerosa(CU) localizzata al colon discendente, sigma e retto.

La CU era stata diagnosticata nel luglio 2007 etrattata con beneficio con aminosalicilati (5-ASA) peros (3.2 g/die) e topici (4 g/die).

Nel marzo 2009, per riacutizzazione di malattiacaratterizzata da tenesmo, dolori addominali e diarreamucoematica (6-8 evacuazioni/die, spesso notturne),alla terapia di mantenimento in corso con 5-ASA (2.4g/die) veniva aggiunto prednisone per os (40 mg/die)e 5-ASA topico (4 g/die per tre settimane).

Nel maggio 2009 la paziente si recava per la pri-ma volta nel nostro Centro per recidiva clinica di ma-lattia durante il tapering del prednisone (5 mg alla set-timana) al di sotto di 20 mg/die e per la progressivacomparsa di importanti effetti collaterali come inson-nia, tremori, cambiamenti repentini di umore, depres-sione, incremento ponderale (4 Kg), acne al viso espalle ed irsutismo diffuso con conseguente impattonegativo sulla qualità di vita.

Al momento della visita gli esami di laboratoriomostravano lieve anemia microcitica (Hb 11.2 g/dl,MCV 74 fl) e lieve incremento degli indici di flogosi(VES 26 mm/h, PCR 12 mg/dl). L’esame colturale,parassitologico delle feci e la ricerca della tossina delClostridium Difficile risultavano negativi. La colon-scopia con biopsie, condotta fino al cieco, mostrava unquadro di colite ulcerosa sinistra con attività modera-ta/severa. Lo score di attività di malattia (colitis acti-vity index = CAI) era 11.

La paziente iniziava terapia con azatioprina (2.5mg/Kg) risultandone però intollerante data la precocecomparsa di nausea e vomito che regredivano pronta-mente alla sospensione del farmaco.

Successivamente si decideva di aggiungere beclo-metasone dipropionato (BDP) per os (10 mg/die) eBDP topico (3 mg/die) associato a 5-ASA (1.5 g) fi-no al completamento del tapering del prednisone (da20 mg a scalare 5 mg ogni due settimane). In questidue mesi la paziente riferiva progressivo miglioramen-to dei sintomi fino alla remissione clinica con norma-lizzazione dei valori ematochimici. In seguito la pa-ziente ha assunto BDP per os 5 mg/die per un mese e5 mg/die a giorni alterni per un altro mese con man-tenimento della remissione clinica ed endoscopica.

Gli effetti collaterali della terapia steroidea sonoscomparsi progressivamente e lentamente nel corsodei 6 mesi seguenti la sospensione.

La mineralometria ossea è risultata nella normadopo tre mesi e dopo un anno dalla sospensione dellaterapia con prednisone

Attualmente la paziente è in remissione clinica daoltre un anno con 5-ASA (2.4 g/die).

Discussione

Gli aminosalicilati (5-ASA) rappresentano iltrattamento di prima linea per la colite ulcerosa (CU)in fase attiva di entità lieve-moderata. Nei pazienti chenon rispondono entro due settimane ai 5-ASA ad al-te dosi, i corticosteroidi sistemici (CS), come il pred-

Efficacia del beclometasone dipropionato in un caso direttocolite ulcerosa steroido-dipendenteAndrea Cocco, Roberta Pica, Giuseppe OcchigrossiUOC di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Ospedale Sandro Pertini, Roma

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nisone alla dose di 40 mg/die, rappresentano il tratta-mento di seconda linea (1, 2).

Sebbene i CS siano efficaci nell’indurre la remis-sione clinica in tempi brevi, il loro impiego nella pra-tica clinica può associarsi alla comparsa di steroido-di-pendenza, steroido-resistenza e/o severi effetti collate-rali (3).

Il beclometasone dipropionato (BDP) è un corti-sonico caratterizzato da una rapida e potente attivitàantinfiammatoria e da una bassa biodisponibilità siste-mica in quanto viene inattivato a livello epatico. Per-tanto, rispetto ai CS, BDP possiede il vantaggio di ri-durre il rischio di eventi avversi data l’assenza di inibi-zione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (4).

La somministrazione topica di BDP è stata am-piamente studiata e si è rivelata molto efficace nell’in-durre la remissione e il mantenimento della malattia(5).

Due studi clinici randomizzati e controllati han-no supportato l’utilizzo del BDP per os come tratta-mento di prima linea, mostrando che BDP ha la stes-sa efficacia di 5-ASA nell’indurre la remissione dellaUC attiva lieve-moderata entro 4 settimane (6) e cheil trattamento combinato, BDP e 5-ASA per os, è ri-sultato più efficace del 5-ASA da solo (7).

Inoltre, recentemente, BDP per os ha presentatoun’efficacia pari ai CS come trattamento di seconda li-nea nell’induzione e nel mantenimento della remissio-ne della CU attiva lieve-moderata, che non risponde altrattamento di prima linea con 5-ASA, in più del 50%dei casi (8).

Conclusioni

Nel nostro caso il BDP, che rappresenta oggi losteroide più sicuro e tollerabile, si è dimostrato effica-ce nell’induzione e nel mantenimento della remissionead un anno in una situazione di malattia steroido-di-pendente intollerante agli immunosopressori ad atti-vità moderata/severa.

Inoltre, il BDP ha permesso nel tempo la dissipa-zione degli importanti effetti collaterali dei CS cheavevano fortemente compromesso la qualità di vitadella giovane paziente.

Studi clinici controllati e randomizzati sono ne-cessari per meglio definire l’efficacia e la sicurezza delBDP nel trattamento a medio-lungo termine della co-lite ulcerosa.

Bibliografia

1. Travis S, Stange EF, Lemann M, et al. European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis:current management. J Crohn’s Colitis 2008; 2: 24-62.

2. Travis SP. Review article: induction therapy for patients withactive ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2006; 15:10-6.

3. Plevy SE. Corticosteroid-sparing treatments in patients withCrohn’s disease. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1607-17.

4. Harris DM. Some properties of beclomethasone dipropi-onate and related steroids in man. Postgrade Med J 1975; 51;20-5.

5. Biancone L, Gionchetti P, del Vecchio Blanco G, et al. Be-clomethasone dipropionate versus mesalazine in distal ulcer-ative colitis: a multicenter, randomized, double blind study.Dig liver Dis 2007; 39: 329-37.

6. Campieri M, Adamo S, Valpiani D, et al. Oral beclometha-sone dipropionate in the treatment of extensive and left-sided active ulcerative colitis: a multicenter randomizedstudy. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1471-80.

7. Rizzello F, Gionchetti P, D’Arienzo A, et al. Oral be-clomethasone dipropionate in the treatment of active ulcera-tive colitis: a double-blind placebo-controlled study. AlimentPharmacol Ther 2002; 16: 1109-116.

8. Papi C, Aratari A, Moretti A, et al. Oral beclomethasonedipropionate as an alternative to systemic steroids in mild tomoderate ulcerative colitis not responding to aminosalicy-lates. Dig Dis Sci 2010; 55: 2002-7.

Indirizzo per la corrispondenza:

A. Cocco, R. Pica, G. Occhigrossi16

07-cocco:07-cocco 25-07-2011 14:46 Pagina 16

Introduzione

La “Segmental Colitis associated with diverticu-lar disease” (SCAD) è una particolare variante di coli-te cronica limitata ai segmenti del colon sinistro chepresentano diverticoli. Istologicamente tale patologiaimita le malattie infiammatorie croniche intestinali epuò essere difficilmente distinguibile dalla Colite Ul-cerosa o dalla Colite di Crohn anche i pazienti pre-sentano tipicamente ematochezia, crampi e dolori ad-dominali e la valutazione endoscopica rivela alterazio-ni infiammatorie limitate al segmento di intestino conpresenza di diverticoli mentre il retto risulta rispar-miato. Sebbene essa non sembri essere una varianteinsolita di diverticolite ma più verosimilmente un pro-cesso immunologicamente mediato, molti pazienti ri-spondono al medesimo trattamento della diverticolite.Un sottogruppo di pazienti richiede, invece, una tera-pia immunosoppressiva.

Caso clinico

Un uomo di 65 anni è giunto alla nostra osserva-zione proveniente da Pronto Soccorso per una sinto-matologia clinica caratterizzatta dalla persistenza didolori addominali crampiformi e diarrea mucoematicaalternata a stipsi da circa 6 mesi. Anamnesticamente ilpaziente riferiva di aver sofferto di episodi analoghi inpassato di minore durata e risoltisi spontaneamente;non riferiva altre patologie degne di nota né familia-rità per malattie infiammatorie croniche intestinali o

neoplasie dell’apparato digerente eccetto allergia aifluorochinolonici ed alle penicilline. Un Rx clismaopaco eseguito in altra sede aveva evidenziato una di-verticolosi del sigma, pertanto erano stati eseguiti di-versi cicli di trattamento con rifaximina, metronidazo-lo, probiotici ed antispastici con scarso beneficio. Almomento del ricovero presso la nostra Unità Operati-va il paziente presentava alvo aperto a feci e gas, dolo-re addominale crampiforme diffuso ed ematochezie.Gli esami di laboratorio mostravano una lieve leucoci-tosi neutrofila (GB 12.0x 1000/mmc) e modesto au-mento dei valori delle VES (35 mm/h) e della protei-na C reattiva (3,2 mg/L), lieve piastrinosi (PLT 380 x1000/mmc) e lieve eosinofilia (eosinofili 620/ml). Al-la colonscopia il retto appariva normoconformato edesente da lesioni; il sigma deformato dalla presenza dialcuni orifizi diverticolari a piccolo e medio collettocon lieve eritema e friabilità della mucosa interpostaspecie in prossimità delle formazioni diverticolari. So-no state eseguite biopsie multiple in tali sedi (su mu-cosa con segni di flogosi) ed a livello del colon trasver-so distale e del retto su mucosa apparentemente nor-male. L’esame istologico della mucosa peridiverticola-re ha evidenziato […] presenza di criptite ed alcuni ra-ri ascessi criptici insieme ad un aumento dell’infiltratodi cellule mononucleate nelle lamina propria ed aggre-gati linfoidi. Il quadro anatomopatologico depone perverosimile malattia infiammatoria intestinale in fase diattività [...].” L’esame istologico della mucosa endo-scopicamente indenne del colon trasverso e del rettoha documentato invece “[…] frammenti multipli par-zialmente disepitelizzati con cospicuo infiltrato in-

Un caso di colite segmentaria associata a diverticoli esospetta colite eosinofila trattato con mesalazina ebeclometasone dipropionatoR. Urgesi, G. Pelecca, A. Masini, A. Pastorelli, C. Zampaletta, V. Lauria, R. FaggianiUnità Operativa di Endoscopia Digestiva, Ospedale Bel Colle, Viterbo

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fiammatorio linfoplasmacellulare e ricca componentegranulocitaria eosinofila del corion come per sospettacolite eosinofila”. Sulla base dell’esito dell’esame isto-logico vengono richiesti esami parassitologici e coltu-rali delle feci su 3 campioni che risultano negativi. Vi-sti gli esiti degli esami ematochimici e strumentali e inconsiderazione del sospetto di colite eosinofila vienepertanto iniziata terapia combinata con Mesalazinaper os (800 mg 2 cp x 2/die) e beclometasone dipro-pionato per os al dosaggio di 5 mg per 2 volte al gior-no per 30 giorni e successivamente 5 mg 1 volta algiorno per altri 30 gg con progressiva remissione del-la sintomatologia clinica. Al primo controllo ambula-toriale a 30 gg il paziente riferiva completo benesserecon scomparsa della sintomatologia algica addomina-le e normalizzazione dell’alvo.

Discussione

La malattia diverticolare è comune tra i pazientidi età superiore ai 60 anni, in particolare nel colon si-nistro. È descritta in letteratura una forma di colitecronica segmentale che imita la Colite Ulcerosa (CU),ma la cui distribuzione è limitata unicamente ad unsegmento di colon con presenza di diverticoli nota co-me SCAD (1-10). L’effettiva patogenesi della SCADrimane ancora incerta pur trattandosi certamente diuna patogenesi a carattere multifattoriale. In alcunicasi la stasi fecale, l’ischemia ed il prolasso della mu-cosa appaiono essere importanti fattori patogenetici(1, 4, 7) ma la somiglianza istologica in particolare conla CU ed il fatto che un sottogruppo di pazienti svi-luppi successivamente proprio una forma classica diCU suggerisce come anche l’equilibrio del sistema im-munitario giochi un ruolo fondamentale (8). In parti-colare, è stato recentemente evidenziato come anche il“pattern” del TNF-alfa sembri avere un’importanzanon secondaria nello sviluppo della SCAD (11). Inquesta patologia il particolare processo infiammatoriocronico che interessa solo il colon sinistro con malat-tia diverticolare è limitato alla mucosa luminale pursenza evidenza di infiammazione all’interno od intor-no ai diverticoli stessi (Figura 1) e non ha le caratteri-stiche istopatologiche tipiche della diverticolite (7). Ipazienti presentano tipicamente sanguinamento retta-

le intermittente accompagnato da dolori addominalicrampiformi. Molti lamentano anche alvo alterno inassenza, in genere, di nausea, vomito, perdita di peso,febbre (1, 3, 4, 6-10). La colonscopia mostra iperemiaa chiazze o confluente, spesso soprattutto sulle crestedelle pliche mucose (1, 4); la mucosa può apparire gra-nulare o friabile con o senza presenza di essudato. Ladistribuzione della flogosi è prevalentemente al colondiscendente ed al sigma con risparmio del retto e delresto del colon (6, 8-10) il che rende opportuno ese-guire biopsie sia a livello del segmento di colon inte-ressato sia nel retto (ed in altri distretti colici esenti damalattia) al fine di documentare istologicamente lapresenza di colite ma, consensualmente, il risparmiodel retto. Le caratteristiche istologiche includonocriptite ed ascessi criptici insieme ad un aumento del-l’infiltrato di cellule mononucleate nelle lamina pro-pria (Figura 2) ed aggregati linfoidi. Sono presentianche caratteristiche di cronicità quali la linfoplasmo-citosi basale, la distorsione delle cripte e la metaplasiadelle cellule di Paneth. Le biopsie del retto sono, ingenere, istologicamente normali. Le modificazioni ti-piche della diverticolite (estensione dell’ infiammazio-ne acuta nella parete intestinale che circonda i diverti-coli, con formazione di ascessi, fibrosi) sono assenti, a

R. Urgesi, G. Pelecca, A. Masini, et al.18

Figura 1. Flogosi della lucosa luminale senza flogosi dei diver-ticoli


19Un caso di colite segmentaria associata a diverticoli e sospetta colite eosinofila

conferma della teoria che questa malattia non rappre-senta una forma insolita di diverticolite. Alcuni pa-zienti affetti da SCAD, in assenza di familiarità o pre-cedenti di malattia di Crohn, possono sviluppare unareazione infiammatoria che mima la malattia di Crohno la CU rendendo estremamente difficoltosa la diffe-renziazione istologica delle tre patologie (12-14). Cli-nicamente, nella CU il retto è risparmiato di rado edil processo infiammatorio si estende anche oltre il seg-mento intestinale interessato dai diverticoli (1, 4, 6)Anche nei casi rari di CU in cui il retto appaia endo-scopicamente normale, la mucosa rettale è di solitoistologicamente anormale mostrando comunque alcu-ne caratteristiche tipiche della colite in fase di quie-scenza. Nel caso di pazienti affetti da malattia diCrohn con retto indenne sono però in genere coinvol-ti altri segmenti dell’intestino, come pure, sono pre-senti alcune altre caratteristiche endoscopiche nonevidenziabili nella SCAD (es. ulcerazioni lineari;pseudoplipi infiammatori; skip lesions). Istologica-mente poiché anche nella SCAD può essere riscontra-ta un’infiammazione granulomatosa si deve comunqueusare cautela per evitare una diagnosi inappropriata

(12-14). Altre entità da prendere in considerazionenella diagnosi differenziale sono anche le coliti infet-tive da Shigella e Salmonella spp, la colite associate aFANS e la colite da diversione. Entrambe le specie diSalmonella e Shigella possono produrre ulcerazioni, in-fiammazione attiva e significativa distorsione dellecripte che imitano la CU (15-19). La Shigella, in par-ticolare, determina spesso un interessamento macro-scopico del colon sinistro e marcata distorsione del-l’architettura ghiandolare (17-19). L’esame colturaledelle feci e la presentazione clinica acuta sono fonda-mentali nel risolvere la diagnosi differenziale tra coli-te ulcerosa ed infezione batterica. La colite causata dauso di FANS può verificarsi in genere solo dopo setti-mane di uso (20, 21). Il rischio di lesioni aumenta conl’avanzare dell’età del paziente, la durata di utilizzo, laquantità, e l‘uso di altri farmaci insieme con i FANS.Nella maggior parte dei casi i sintomi si risolvono conla cessazione dell’assunzione dei farmaci. La colonsco-pia rivela eritema della mucosa e friabilità, spesso conulcere aftose o a “carta geografica”. Ogni regione delcolon può essere coinvolta indipendentemente dallapresenza di diverticolosi e le caratteristiche istologicheincludono criptite, aumento dei linfociti intraepi-en-doteliali, erosioni superficiali. La colite da diversionesi verifica in segmenti del grosso intestino che sonoesclusi dal flusso fecale, per esempio, in pazienti conuna ileostomia o colostomia (22). Endoscopicamente,il segmento deviato può apparire normale o presenta-re ulcerazioni, erosioni e stenosi che regrediscono do-po la ricanalizzazione. Le caratteristiche istologichecomprendono iperplasia linfoide o sparsi aggregatilinfoidi, plasmocitosi della lamina propria, criptiti edascessi criptici. Poiché la diagnosi di SCAD poggiasulla consapevolezza che (1) sono presenti diverticoli e(2) la colite è limitata al segmento dell’intestino conpresenza di diverticoli, il patologo avrà difficoltà aclassificare questo tipo di malattia infiammatoria inte-stinale in assenza di tali informazioni. È pertanto es-senziale che l’endoscopista trasmette tali notizie al pa-tologo insieme alla biopsia. Senza di esse il patologopotrebbe al massimo limitarsi ad una diagnosi descrit-tiva ed ad un elenco di diagnosi differenziale possibiliche include oltre alla SCAD, la CU e forse anche lacolite di Crohn. La maggior parte dei pazienti rispon-dono al medesimo trattamento della malattia diverti-

Figura 2. Infiltato mononuleato associato a criptite ed ascessicriptici


20 R. Urgesi, G. Pelecca, A. Masini, et al.

colare con antibiotici e un aumento di contenuto di fi-bra della dieta (1, 4, 10). Nella nostra esperienza i pa-zienti non responders a questo tipo di approccio sem-brano invece giovarsi dell’uso della mesalazina o, spe-cie nelle forme emorragiche, dell’associazione tra ste-roidi topici quali il beclometasone dipropionato perindurre la remissione seguito dalla mesalazina qualeterapia di mantenimento.

Conclusioni

La SCAD si configura come una forma “minore”di malattia infiammatoria cronica intestinale che si as-socia necessariamente alla presenza di diverticoli. Perle sue particolari caratteristiche cliniche, endoscopicheed istopatologiche nonchè per l’età di insorgenza puòessere facilmente confusa sia con la malattia divertico-lare complicata da diverticoli ma anche con la ColiteUlcerosa e la Colite di Crohn dal momento che pre-senta caratteristiche istologicamente spesso indistin-guibili da tali patologie. Alla luce di queste considera-zioni ed in considerazione della sua efficacia, del suoprofilo di sicurezza e della pressocchè assenza di effet-ti collaterali riteniamo Il beclometasone dipropionatoun presidio estremamente utile ed utilizzabile non so-lanto in acuto, per l’induzione della remissione ma an-che come eventuale terapia ripetibile in cicli terapeu-tici nei casi di riacutizzazione.

Bibliografia

1. Peppercorn MA. Drug-responsive chronic segmental colitisassociated with diverticula: a clinical syndrome in the elderly.Am J Gastroenterol 1992; 87: 629-32.

2. Cawthorn SJ, Gibbs NM, Marks GG. Segmental colitis: anew complication of diverticular disease. Gut 1983; 24:A500.

3. Gore S, Shepherd NA, Wildinson SP. Endoscopic crescenticfold disease of the sigmoid colon: the clinical and histo-pathologic sprectrum of a distinctive endscopic appearance.Int J Colorect Dis 1992; 7: 76-81.

4. Makapugay LM, Dean PJ. Diverticular disease-associatedchronic colitis. Am J Surg Pathol 1996; 20: 94-102.

5. Sladen GE, Filipe MI. Is segmental colitis a complication ofdiverticular disease? Dis Colon Rectum 1984; 27: 513-4.

6. Hart J, Baert F, Hanauer S. Sigmoiditis: a clinical syndro-me with a spectrum of pathologic features, including a di-stinctive form of IBD (abstract). Mod Pathol 1995; 8: 62A.

7. Ludeman L, Shepherd NA. What is diverticular colitis?Pathology 2002; 34: 568-72.

8. Sultan K, Fields S, Panagopoulos G, et al. The nature ofinflammatory bowel disease in patients with coexistent co-lonic diverticulosis. J Clin Gastroenterol 2006; 40: 317-21.

9. Harpaz N, Sachar DB. Segmental colitis associated withdiverticular disease and other IBD look-alikes. J Clin Ga-stroenterol 2006; 40 (Suppl 3): S132–S135.

10. Rampton DS. Diverticular colitis: diagnosis and manage-ment. Colorectal Dis 2001; 3: 149-53.

11. Hassan C, Zullo A, Ienardi E, Burattini O, de Francesco V,Morini S. Tumor necrosis factor alfa downregulation andtherapeutic response to Infliximab in a case of segmentalcolitis associated with diverticula. GUT 2006; 55: 589-90.

12. Goldstein NS, Leon-Armin C,Mani A. Crohn’s colitis-likechanges in sigmoid diverticulitis specimens is usually anidiosyncratic inflammatory response to the diverticulosisrather than Crohn’s colitis. Am J Surg Pathol 2000; 24:668-75.

13. Gledhill A, Dixon MF. Crohn’s-like reaction in diverticulardisease. Gut 1998; 42: 349-53.

14. Burroughs SH, Bowery DJ, Morris-Stiff GJ, et al. Granu-lomatous inflammation in sigmoid diverticulitis: two disea-ses or one? Histopathology 1998; 33: 349-53.

15. Kraus MD, Amatya B, Kimula Y. Histopathology oftyphoid enteritis: morphologic and immunophenotypic fin-dings. Mod Pathol 1999; 12: 949-55.

16. McGovern VJ, Slavutin LJ. Pathology of salmonella colitis.Am J Surg Pathol 1979; 3: 483-90.

17. Mallory FB. A histological study of typhoid fever. J ExpMed 1898; 3: 611-38.

18. Mathan MM, Mathan VI. Morphology of rectal mucosa ofpatients with shigellosis. Rev Inf Dis 1991; 13 (Suppl 4):S314–S318.

19. Surawicz CM.The role of rectal biopsy in infectious colitis.Am J Surg Path 1988; 12 (Suppl 1): 82-8.

20. Goldstein NS, Cinenza AN.The histopathology of nonste-roidal anti-inflammatory drug-associated colitis. Am J ClinPathol 1998; 110: 622-8.

21. Makapugay LM, Dean PJ. Colitis due to nonsteroidal an-ti-inflammatory drugs. Lab Invest 1996; 74: 61A.

22. Ma CK, Gottlieb C, Haas PA. Diversion colitis: a clinico-pathologic study of 21 cases. Hum Pathol 1990; 21: 429-36.

Indirizzo per la corrispondenza:Riccardo UrgesiDigestive Endoscopy UnitOspedale Bel Colle, ViterboStrada Sammartinese s.n.c.Tel. +39-0761-339412Fax +39-0761-339313E-mail: [email protected]


Introduzione

La colite Ulcerosa (CU) è una malattia infiam-matoria intestinale che interessa il retto ed il colon.

Essa coinvolge la mucosa, ossia la superficie piùinterna della parete intestinale, che diventa iperemica,fragile ed ulcerata.

La malattia interessa il retto in tutti i casi e può“estendersi” ai segmenti a monte del colon in modouniforme.A seconda dell’estensione delle lesioni a ca-rico del colon possiamo distinguere schematicamentevari tipi di CU:

- La colite distale (60%), che comprende la procti-te (in cui solo il retto è interessato) e la proctosig-moidite (con interessamento anche del sigma).- La pancolite (15 %), che interessa il retto e latotalità del colon.- Le forme subtotali (25%) comprese tra le formedistali e la pancolite.È una malattia dei giovani adulti (l’età media di

insorgenza è 30 anni), ma la patologia si può contrar-re a tutte le età.

Molteplici fattori possono essere implicati.- un fattore genetico: esiste una predisposizionegenetica per la CU. La malattia è più frequentenei parenti di primo grado di un paziente affet-to, rispetto alla popolazione generale.- un fattore infettivo: certi batteri o virus possonointervenire nel processo di riacutizzazione dellamalattia.- fattori immunologici: anomalie a livello dellaregolazione del sistema immunitario sono state

ben descritte nei pazienti con CU. Si pensa chenumerosi sistemi siano coinvolti.- ruolo della flora batterica intestinale: vi è evi-denza di una ridotta tolleranza immunologianei confronti della propria flora batterica neipazienti con MICI; inoltre vi è evidenza diun’alterazione della flora con evidenza di au-mento di batteri potenzialmente patogeni e ri-duzione delle concentrazione di batteri “protet-tivi”, come lattobacilli e bifidobatteri.Dopo 8-10 anni dall’esordio della malattia è ne-

cessario iniziare la sorveglianza endoscopica con co-lonscopie periodiche con biopsie multiple.

Esiste, infatti, un aumentato rischio di cancro delcolon-retto correlato con la durata e l’estensione dellamalattia, fattori indipendenti di rischio. Il rischio disviluppo di una neoplasia diventa maggiore che nellapopolazione normale dopo una durata di malattia di8-10 anni. A maggior rischio sono i pazienti conestensione totale e sub-totale della malattia e con unandamento cronicamente attivo. Studi recenti hannomostrato che il rischio di cancro nella CU è stato, nelpassato, sopravalutato, e se viene condotta una attentapolitica di screening e di follow up, una terapia croni-ca corretta (la mesalazina ha mostrato di recente uneffetto chemiopreventivo), il rischio dell’insorgenza diun carcinoma in colite ulcerosa è di poco superiore al-la popolazione generale

I pazienti con colite ulcerosa estesa, che dura dapiù di 10 anni, dovrebbero iniziare una sorveglianzaendoscopica con colonscopia e mappaggio biopticocon ulteriori biopsie nelle eventuali aree sospette. Se

Displasia indefinita nella colite ulcerosa: caso clinicoNicoletta Sapone, Marco AstegianoS.C. Gastroenterologia ed Epatologia, Azienda Ospedaliera San Giovanni Battista, Torino

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non risulta displasia la colonscopia andrebbe ripetutaogni 1-3 anni, meglio annualmente. In caso di riscon-tro di displasia severa all esame istologico vi è indica-zione all esecuzione di colectomia profilattica.

Caso clinico

Abbiamo considerato il caso di una donna di 35anni N.S. affetta da rettocolite ulcerosa del rettosigmadal 1998.

La malattia è stata diagnosticata in seguito acomparsa di diarrea muco-ematica con tenesmo, dolo-re addominale e febbricola esordita nel Giugno1998.La paziente è stata sottoposta a colonscopia totale conbiopsie multiple nell’Ottobre 2008 con evidenza diquadro di proctosigmoidite ulcerosa in fase di attivitàmoderata confermato istologicamente.

In seguito la paziente è stata trattata con terapiacon mesalazina per os al dosaggio di 2.4 g/die e tera-pia topica all’inzio con beclometasone 3mg e successi-vamente mesalazina topica 2g ogni 2 giorni con buo-na risposta alla terapia continuativa per circa 2 anni.

Nel 2000 si è assisita ad una prima riacutizzazio-ne con aumento del numero delle evacuazioni fino a5-6 evacuazioni/die e nocte con sangue rosso, tene-smo, mixorrea, febbricola serotina e calo ponderale.Per tale motivo si è intrapresa terapia con prednisone0.8 mg/kg (50 mg/die) a scalare di 5 mg alla settima-na (durata totale del trattamento 10 settimane), mesa-lazina compresse 4.8 g/die, beclometasone topico (cli-smi 3 mg/die) con remissione dei sintomi.

Analoga situazione si è presentata nel 2002 trat-tata con lo stesso regime terapeutico ottenendo i me-desimi risultati.

Nel 2007 ha eseguito colonscopia di controllo incui si osserva malattia del retto-sigma lievemente atti-va. A livello istologico si osservano “alcune irregolaritàdell’epitelio ghiandolare del retto e del sigma di incerta de-finizione a causa dell’attività del processo infiammatorioma più verosimilmente riferibile a focolai di displasia chea modificazioni epiteliali reattive (displasia indefinita).La ricerca immunoistochimica di inclusi da Citomegalovi-rus è risultata negativa.”

La paziente era asintomatica con alvo regolaresenza sangue visibile nè dolore addominale. Dopo 10

giorni dall’esecuzione della colonscopia si osserva riat-tivazione della malattia con aumento delle scariche edolorabilità addominale per cui si decide, dato il qua-dro endoscopico/istologico, di intraprendere terapiacon beclometasone diproprionato compresse 10mg/die oltre alla terapia di mantenimento con mesa-lazina compresse 2.4 g/die e mesalazina topica consupposte da 500 mg a sere alterne la durata della tera-pia è specificata nel paragrafo seguente.

Si assiste immediatamente a remissione clinicacon benessere, scomparsa della diarrea e del dolore ad-domimale. Inoltre si assiste a rapida normalizzazionedei parametri infiammatori e una normalizzazionedell’assetto marziale. La terapia viene continuata almedesimo dosaggio per 3 mesi e poi scalata a beclo-metasonedipropionato compresse 5 mg al giorno peraltri 6 mesi.

In tutto il periodo di trattamento la malattia è ri-masta quiescente a livello clinico e laboratoristico

Dopo 1 mese dalla sospensione è stata eseguitauna nuova colonscopia con biopsie multiple per la ri-cerca della displasia che ha evidenziato un quadro dinormalità endoscopica e, a livello istologico un quadrodi malattia quiescente con assenza di displasia.

Negli ultimi anni la malattia si è mantenuta asin-tomatica con la sola terapia di mantenimento con me-salazina compresse 2.4 g per os + topica al bisogno(supposte 500 mg).

All’ultima endoscopia del dicembre 2010 persi-steva normalità endoscopica con minima attività in-fiammatoria istologica e assenza di displasia.

Conclusioni

I pazienti con RCU e malattia di Crohn del solocolon di lunga durata hanno un rischio aumentato disviluppo di tumore colo-rettale.

Una metanalisi di Eaden ha dimostrato un ri-schio di tumore colo-rettale nei pazienti con RCU del2% a 10 anni, 8% a 20 anni e 18% dopo 30 anni dal-l’esordio della malattia.

Altri fattori di rischio importante risultano esserel’estensione della malattia e l’attività di malattia.

La rigenerazione epiteliale, specialmente dopofasi di infiammazione attiva, può determinare la com-

N. Sapone, M. Astegiano22


23Displasia indefinita nella colite ulcerosa

parsa di atipie cellulari difficilmente distinguibili dallavera displasia. Questi casi sono definiti “indefiniti perdisplasia” (1).

In uno studio del 1991 di Nugent et al. sono sta-ti analizzati 20 pazienti con displasia indefinita segui-ti per un lasso di tempo non ben specificato.

Tre di essi hanno sviluppato displasia di alto gra-do (in un caso evidenza di adenocarcinoma al mo-mento della colectomia) (2).

Più recentemente Ullman ha ossevato una pro-gressione verso la displasia di alto grado o adenoCacolorettale in 56 pazienti con riscontro di displasia in-definita.

Molti farmaci sono stati utilizzati negli anni co-me chemioprevenzione.

Molti studi hanno osservato effetti protettivi sul-l’insorgenza di tumore colo-rettale nei pazienti affettida rettocolite ulcerosa (3, 4) mentre altri hanno otte-nuto risultati meno favorevoli (5). Rimane incertol’effetto chemiopreventivo dei salicilati e della mesala-zina; tuttavia vista l’utilità di tali farmaci nel mantene-re la remissione e prevenire le riacutizzazioni nei pa-zienti con RCU il loro uso è raccomandato in tali sog-getti.

L’acido ursodesossicolico ha dimostrato effettipositivi nei pazienti affetti da colite ulcerosa e colan-gite sclerosante primitiva nel prevenire l’insorgenzadel ca colo-rettale (72% nei pazienti non trattati con-tro 32% nei pazienti in terapia con UDCA) (6) a do-saggio di 10 mg/kg; recentemente è stato segnalato unumentato rischio di sviluppop di tumore colorettalenei pazienti trattati con UDCA a dosaggio alto (20-30mg/kg)

Scarsi risultati, invece, sono stati ottenuti conl’assunzione di immunomodulatori quali l’azatioprinae i derivati tiopurinici; gli effetti del metotrexate e de-gli agenti biologici non sono ancora stati valutati.

Esistono pochi dati su farmaci che eventualmen-te possano fare regredire la displasia una volta che es-sa si è instaurata.

Possiamo ipotizzare che la remissione clinica e,soprattutto, endoscopica sono essenziali per evitare lemodificazione architetturali che portano all’insorgen-za della displasia. Per tale motivo abbiamo utilizzato il

beclometasone dipropionato nella speranza che la ri-duzione dell’attività infiammatoria fosse evidente nonsolo a livello clinico ma anche endoscopico.

Nella nostra esperienza abbiamo osservato rapidaremissione clinica ed endoscopica e soprattutto regres-sione delle alterazioni infiammatorie istologiche ed inparticolare scomparsa della displasia.

Possiamo quindi concludere che l’utilizzo del be-clometasone dipropionato può essere considerato unavalida arma terapeutica nei soggetti con riscontro oc-casionale di displasia di basso grado o indefinita vero-similmente legate all’attività infiammatoria intensacon potenziale effetto sulla prevenzione dell’insorgen-za del tumore colo-rettale in tali pazienti.

Bibliografia

1. Odze RD. Pathology of dysplasia and cancer in inflamma-tory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 2006; 35:533-52.

2. Ullman TA, Croog V, Harpaz N, et al. Progression to colo-rectal neoplasia in ulcerative colitis: effect of 5-aminosalicy-lic acid. Clin Gastroenterol Hepatol 200; 6 (11): 1225-30.

3. Van Staa TP, Card T, Logan RF, Leufkens HG. 5-Aminosa-licylate use and colorectal cancer risk in inflammatory boweldisease: a large epidemiological study. Gut 2005; 54: 1573-78.

4. Rubin DT, Lo Savio A, Yadron N, Huo D, Hanauer SB.Aminosalicylate therapy in prevention of dysplasia and colo-rectal cancer in ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol2006; 4: 1346-50.

5. Bernstein CN, Blanchard JF, Metge C, Yogendran M. Doesthe use of 5-aminosalicylate in inflammatory bowel diseaseprevent the development of colorectal cancer? Am J Ga-stroenterol 2003; 98: 2784-8.

6. Tung BY, EdmondMJ,Haggitt RC, et al. Ursodiol use is as-sociated with lower prevalence of colonic neoplasia in pa-tients with ulcerative colitis and primary sclerosing cholan-gitis. Ann Intern Med 2001; 134: 89-95.

Indirizzo per la corrispondenza:Dott.ssa Nicoletta SaponePresidio Ospedaliero San Giovanni Antica SedeVia Cavour 3110123 - TorinoTel. 340-5859845Fax 011 6333623E-mail: [email protected]


Introduzione

La rettocolite ulcerosa (RCU) è una malattia in-fiammatoria cronica che interessa esclusivamente lamucosa del colon con andamento clinico caratterizza-to da fasi di remissione di durata variabile e fasi di ria-cutizzazione dell’attività di malattia che può essere digravità lieve, moderata o severa (1).

L’eziologia della malattia, nonostante siano statifatti importanti passi in avanti sui meccanismi patoge-netici implicati e sulle alterazioni del sistema immu-nologico coinvolte, resta a tutt’oggi sconosciuta (2, 3).

La malattia può essere limitata al retto (proctiteulcerosa) o possono essere coinvolti in modo continuoi tratti prossimali fino all’interessamento di tutto il co-lon (pancolite ulcerosa).

La terapia è rivolta al mantenimento della remis-sione e al controllo delle fasi di riacutizzazione. A que-sti obbiettivi si può aggiungere anche quello della che-mioprevenzione (4).

Il 5-ASA ha dimostrato la sua efficacia rispetto alplacebo sia nel mantenimento della remissione che neltrattamento delle forme con attività lieve-moderata esembra avere un ruolo importante di chemiopreven-zione per il cancro del colon insorto su RCU (5-7).

Farmaci di primaria importanza per il trattamen-to delle riacutizzazioni sono i cortisonici per il loropotente effetto antiinfiammatorio (8). Tuttavia gli ef-fetti collaterali legati all’uso di questi farmaci ne limi-ta l’impiego soprattutto nel lungo periodo e suggeriscel’utilizzo di steroidi caratterizzati da una bassa biodi-sponibilità sistemica dovuta ad un importante meta-

bolismo epatico di primo passaggio che limita la quan-tità di farmaco che raggiunge il circolo sistemico. Ilbeclometasone dipropionato (BDP) appartiene a que-sta classe di steroidi. Questo si è dimostrato efficacequanto il prednisone orale in termini di remissione cli-nica ed endoscopica nelle forme di rettocolite ulcerosacon attività lieve e moderata con il vantaggio di unaminore incidenza di effetti collaterali (9-12).

Il beclometasone dipropionato si è inoltre dimo-strato efficace rispetto al placebo, da solo o in associa-zione con il 5-ASA, nella terapia topica delle forme direttocolite ulcerosa a localizzazione distale (13-15).

Caso Clinico

Maschio di 55 anni, normopeso, affetto da iper-tensione arteriosa ben controllata con farmaci beta-bloccanti. Beve 1 bicchiere di vino ai pasti. Non fumapiù da circa 10 anni.

Circa 2 anni fa (aprile 2009) esordio clinico condiarrea ematica (8-10 scariche al dì) senza febbre percirca 1 mese.

Fu fatta diagnosi di rettocolite ulcerosa (RCU) si-nistra in fase di attività moderata clinica ed endosco-pica.

Ottenne una buona risposta clinica con terapiacortisonica per os (prednisone 50 mg die con dosaggioa scalare fino alla sospensione in 2 mesi) e 5-ASA 3,2mg die (3 cp da 800 mg) long term. Circa 1 anno fanuovo episodio di riacutizzazione trattato con gli stes-si farmaci allo stesso dosaggio per lo stesso tempo. Da

Trattamento combinato per via sistemica e topica con5-ASA e BDP nella RCU distaleA. FrunzioU.O.C. di Gastroenterologia Ospedale “SS. Annunziata” Taranto

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25Trattamento combinato per via sistemica e topica con 5-ASA e BDP nella RCU distale

allora ha avuto una remissione clinica incompleta consaltuari episodi di diarrea con muco e urgenza alla de-fecazione. 8 mesi fa (settembre 2010) ha iniziato tera-pia con azatioprina 50 mg x 2 interrotta dopo 15 gior-ni per comparsa di febbre, mialgie, artralgie.

6 mesi fa cominciò terapia con BDP per os al do-saggio di 10 mg die per 4 settimane e successivamen-te 5 mg die per altre 4 settimane. Il 5-ASA venivasomministrato per os al dosaggio di 3,2 mg long term.A questa terapia veniva affiancata una terapia topicacon sospensione rettale di 5-ASA (2 bustine da 1,5 gassociato a BDP sospensione rettale 3 mg in unicasomministrazione serale per 4 settimane.

Dopo 15 giorni dall’inizio della terapia il pazien-te aveva un netto miglioramento clinico.

Gli esami bioumorali eseguiti dopo un mese era-no complessivamente nei limiti della norma ad ecce-zione di una VES ancora modestamente elevata.

All’ultima valutazione clinica effettuata 1 mese fail paziente era in remissione. La colonscopia eseguitasuccessivamente e condotta fino alla regione cecalemostrava soltanto una lieve iperemia al retto e sigmacon riduzione del disegno vascolare. Nella norma i re-stanti tratti esplorati. Le biopsie multiple effettuate arandom lungo tutto il colon mostravano soltanto segniaspecifici di modesta flogosi. Attualmente la pazienteè in terapia di mantenimento con 5-ASA 3,2 mg peros (3 cp die da 800 mg) e terapia topica (mesalazina 2bustine da 1,5 g e BDP sospensione rettale 3 mg) lasera.

Conclusioni

Il caso descritto è un’ulteriore conferma dell’effi-cacia della terapia di associazione 5-ASA e BDP nel-le RCU lievi-moderate e dell’utilità della associazionedella terapia topica a quella sistemica per il trattamen-to delle forme a localizzazione distale consentendo unrilascio di principio attivo a livello della mucosa in-fiammata senza aumentare sensibilmente i dosaggi difarmaco in circolo e conseguentemente i rischi di ef-fetti collaterali.

Bibliografia

1. Kiss LS, Lakatos PL. Natural history of Ulcerative colitis:Current Knowledge. Curr Drug Targets 2011 Apr 5 (Epubahead of print).

2. Hanauer SB. Update on the etiology, pathogenesis and dia-gnosis of ulcerative colitis. Nat Clin Pract GastroenterolHepatol 2004; 1 (1): 26-31.

3. Fries W, Comunale S. Ulcerative colitis pathogenesis. CurrDrug Targets 2011 Apr 5 (Epub ahead of print)

4. Lukas M. Infiammatory bowel disease as a risk factor forcolorectal cancer. Dig Dis 2010; 28 (4-5): 619-24.

5. Lyakhovich A, Gasche C. Systematic review molecularchemioprevention of colorectal malignancy by mesalazine.Aliment Pharmacol Ther 2010; 31 (2): 202-9.

6. Sutherlands L, Macdonald JK. Oral 5-aminosalicylic acidfor induction of remission in ulcerative colitis. CochraneDatabase Syst Rev 2006; CD000543.

7. Sutherlands L, Macdonald JK. Oral 5-amynosalicylic acidfor maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochra-ne database Syst Rev 2006; 2:CD000544.

8. Truelove SC, LJ Witts. Cortisone in ulcerative colitis; finalreport on a theurapetic trial. Br Med J 1955; 2: 1041-8.

9. Harris DM. Some properties of beclomethasone dipropio-nate and related steroids in man. Postgrad Med J 1975; 51:20-5.

10. Campieri M, Adamo S, Valpiani D, et al. Oral beclometha-sone dipropionate in the treatment of extensive and left-si-ded active ulcerative colitis: a multicentre randomizedstudy. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1471-80.

11. Rizzello F, Gionchetti P Galeazzi R et al. Oral beclo-methasone dipropionate in patients with mild to moderateulcerative colitis: a dose finding study. Adv Ther 2001; 18:261-71.

12. Rizzello F, Gionchetti P, D’Arienzo A, et al. Oral beclo-methasone dipropionate in the treatment of active ulcerati-ve colitis: a double blind placebo-controlled study. AlimentPharmacol Ther 2002; 16 (6): 1109-16.

13. Marshall JK, Thabane M, Steinhart AH, et al. Rectal 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerativecolitis. Cochrane Database Syst Rev 2010; 20: CD004115.

14. Gionchetti P, Rizzello F, Venturi A, et al. Comparison oforal with rectal mesalazine in the treatment of ulcerativeproctitis. Dis Colon Rectum 1998;41: 93-7.

15. Manguso F, Balzano A. Meta-analysis: the efficacy of rec-tal beclomethasone dipropionate vs. 5-aminosalicylic acidin mild to moderate distal ulcerative colitis. Aliment Phar-macol Ther 2007; 26: 21-9.

Indirizzo per la corrispondenza:Dr Andrea FrunzioS.C. Gastroenterologia, Ospedale SS. AnnunziataVia Bruno 1, 74100 TarantoTel. +390994585245Fax. +390994585482E-mail: [email protected]

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Introduzione

La storia naturale della colite ulcerosa può dipen-dere da diversi fattori tra cui l’estensione di malattia, ildecorso, la severità e la risposta alle diverse terapie (1).È ben noto che l’efficacia del trattamento è stretta-mente influenzata dall’ appropriatezza del farmaco,dalla posologia e durata del trattamento e dall’aderen-za del paziente alla terapia prescritta, oltre che daeventuali trattamenti pregressi e/o concomitanti (2, 3).Considerando tutte queste variabili, un farmaco risul-tato inefficace o solo parzialmente efficace può esserenuovamente riutilizzato in una diversa fase della storianaturale della malattia ed ottenere una buona rispostaclinica.

Caso clinico

P.P., maschio di 69 anni, affetto da rettocolite ul-cerosa (RCU), giunge alla nostra osservazione nel me-se di settembre 2008 per la persistenza di una sinto-matologia caratterizzata da alvo diarroico (fino a 5evacuazioni al giorno di feci liquide, saltuariamentecon sangue), dolori addominali e calo ponderale (circa5 kg in cinque mesi).

La diagnosi di RCU era stata posta nel 2005presso altro istituto, con estensione macroscopica emicroscopica al colon sinistro. In anamnesi patologicaremota il paziente riferiva intervento di colecistecto-mia per litiasi ed intervento di resezione transuretraledi papilloma vescicale risultato essere all’esame istolo-

gico un carcinoma in situ (2000). Sin dall’esordio lamalattia ha avuto un andamento cronico ricorrente,caratterizzato da almeno una riaccensione all’anno connecessità di terapia steroidea sistemica.

A settembre 2008, quando è giunto alla nostraosservazione, il paziente era in terapia di manteni-mento con salicilati per os (2,4 g/die) e beclometaso-ne dipropionato topico (3 g/die) con scarso controllodella malattia.

Il paziente riferiva, infatti, dolori addominali,diarrea (fino a 5 evacuazioni/die) e rettorragia. Allabiochimica era presente una lieve anemia microciticaipocromica (Hb 11.4 g/dl, MCV 72 fl, MCHC 28g/dl) ed incremento degli indici di flogosi (VES 28mm/h, PCR 16 mg/dl, ferritina 350 mg/dl). Nellanorma gli indici di funzionalità epatica e renale.L’esame colturale, parassitologico delle feci e la ricercadella tossina del Clostridium difficile risultavano nega-tivi.

In primo luogo, veniva ottimizzato il dosaggiodella terapia con salicilati per os (4 g/die), mantenen-do la terapia topica con salicilati e beclometasone di-propionato, ed introdotto il beclometasone dipropio-nato per os alla dose di 10 mg/die con scarsa rispostaclinica.

Il paziente veniva quindi sottoposto ad una retto-sigmoidocolonscopia condotta fino al cieco, che mo-strava un quadro compatibile con rettocolite ulcerosain fase attiva di grado moderato/severo che interessa-va il colon sinistro.

Alla luce del quadro clinico ed endoscopico, con-siderato l’andamento steroido-dipendente della ma-

Il beclometasone dipropionato nel trattamento della colitesinistra: un caso di ripresa di efficaciaG. Margagnoni, E. Zykaj, C. Pagnini, V. Corleto, G. Delle FaveMalattie dell’Apparato Digerente e del Fegato, Seconda Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università “La Sapienza”, OspedaleSant’ Andrea, Roma

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27Il beclometasone dipropionato nel trattamento della colite sinistra

lattia, veniva quindi indotta la remissione con un nuo-vo ciclo di terapia steroidea sistemica e considerandol’introduzione di un trattamento immunosoppressivodi mantenimento con azatioprina, veniva eseguitaanalisi genetica dei polimorfismi della TPMT che do-cumentava un quadro di omozigosi normale. Fu quin-di introdotta azatioprina alla dose di 2,5 mg/Kg inmaniera progressiva.

Nonostante i precedenti controlli urologici risul-tati negativi, nel febbraio 2009 veniva diagnosticatauna recidiva estesa della patologia neoplastica vescica-le, motivo per cui veniva sottoposto ad intervento dicistectomia totale. Veniva pertanto sospesa la terapiaimmunosopressiva, mantenendo i salicilati per os e te-rapia topica con salicilati e beclometasone diopropio-nato.

A quindici giorni dall’intervento di cistectomia ilpaziente veniva nuovamente ricoverato per sepsi econcomitante riacutizzazione della colite ulcerosa (fi-no a 5 evacuazioni al giorno di feci liquide con sanguee dolori addominali). Alla TC con m.d.c. si documen-tava la presenza di un ascesso in prossimità della sededella cistectomia e le emocolture risultavano positiveper Proteus Mirabilis. Alla rettosigmoidoscopia eranopresenti erosioni del retto-sigma in assenza di ulcera-zioni della mucosa.

Considerato il grave quadro clinico el’impossibilità di somministrare corticosteroidi per iltrattamento della recidiva di malattia, si è deciso diiniziare terapia con beclometasone dipropionato peros alla dose di 10 mg/die per 4 settimane e, a seguire,5 mg/die per altre 8 settimane, continuando i salicila-ti per os (4g/die) e la terapia topica con salicilati e be-clometasone dipropionato. Dopo opportuna terapiaantibiotica (amoxicillina e meropenem) il quadro set-tico è progressivamente regredito ed anche dal puntodi vista intestinale si è assistito ad un graduale e lentomiglioramento del quadro clinico fino a completa re-missione clinica, biochimica ed endoscopica a finetrattamento.

Attualmente il paziente presenta alvo regolare (2evacuazioni/die di feci semiformate) con sporadiciepisodi di rettorragia; assume salicilati per os (2,4g/die) e beclometasone dipropionato topico e recente-mente reintrodotto la terapia immunosoppressiva.

Discussione

Gli steroidi sistemici, per la loro immediata ed al-ta efficacia, sono il gold standard del trattamento dellacolite ulcerosa in fase attiva, sia delle forme moderate-severe sia di quelle lievi-moderate non responsive allasola terapia con aminosalicilati orali e/o topici (3, 4).

La loro azione è però accompagnata da molti ef-fetti collaterali, motivo per cui recentemente sono sta-ti formulati corticosteroidi dalla stessa efficacia antin-fiammatoria, ma con una bassa biodisponibilità, taleda ridurre gli effetti sistemici (5, 6). Il beclometasonedipropionato, nella formulazione rettale ed orale, èstato ampiamente usato nel trattamento della rettoco-lite ulcerosa lieve-moderata (7-11). Il 75% dei pazien-ti con malattia lieve-moderata, trattati con beclometa-sone dipropionato, ottiene la remissione clinica con-fermando che tale trattamento farmacologico rappre-senta una valida opzione terapeutica da considerareprima di ricorrere all’uso dei steroidi sistemici conven-zionali (12).

Inoltre, recenti studi hanno dimostrato una paritàdi efficacia del beclometasone dipropionato e dellamesalazina quando usati per via topica nella colite ul-cerosa distale di grado lieve (14) e la maggiore effica-cia del beclometasone dipropionato quando associatoalla mesalazina rispetto alla monoterapia con mesala-zina (15).

Nelle malattie infiammatorie croniche intestinalidiversi fattori sia clinici che genetici, di cui alcuni nonnoti, concorrono nel determinare la risposta ad unadeterminata terapia: l’età, le terapie concomitanti, lostato degli organi preposti al metabolismo dei farmacied inoltre il solo background genetico sembrerebbe es-sere responsabile di un’ampia variabilità della rispostaai farmaci (20%-95%) (16).

Il presente caso mostra come la risposta ad un de-terminato trattamento sia estremamente eterogenea eche un trattamento farmacologico risultato poco effi-cace in un determinato momento della storia clinicadella malattia possa diventare invece un trattamentoadeguato in una fase successiva della storia naturale.Questo mette in risalto quanto le numerose opzioniterapeutiche possano modificare la risposta ad unostesso farmaco. Si può supporre che trattamenti im-


28 G. Margagnoni, E. Zykaj, C. Pagnini, V. Corleo, G. Delle Fave

munomodulatori possano alterare il grado di infiam-mazione sistemica e tissutale tali da creare condizionifavorevoli ad una piena efficacia di un farmaco consi-derato precedentemente poco efficace, oppure che te-rapie concomitanti (antibiotici nel nostro caso) possa-no concorrere a massimizzare l’efficacia di un farmacoche nello stesso paziente aveva mostrato scarso effet-to.

La parziale risposta al precedente trattamentocon formulazione a bassa biodisponibilità non dovreb-be, infatti, essere considerata in maniera definitiva. Ilgrado di attività della malattia, i precedenti e conco-mitanti trattamenti farmacologici ed il contesto clini-co possono definire i nuovi margini entro i quali poterutilizzare con sicurezza ed efficacia un determinatotrattamento.

Bibliografia

1. Edwards FC, Truelove SC. The course and prognosis of ul-cerative colitis. III. Complications. Gut 1964; 5: 1-22.

2. Swaminath A, Kornbluth A. Optimizing drug therapy in in-flammatory bowel disease. Curr Gastroenterol Rep 2007; 9(6): 513-20.

3. Kornbluth A, Sachar DB; Practice Parameters Committee ofthe American College of Gastroenterology. Ulcerative colitispractice guidelines in adults (update): American College ofGastroenterology, Practice Parameters Committee. Am JGastroenterol 2004; 99 (7): 1371-85.

4. Carter MJ, Lobo AJ,Travis SP; IBD Section, British Societyof Gastroenterology. Guidelines for the management of in-flammatory bowel disease in adults. Gut 2004; 53 Suppl5:V1-16.

5. Rutgeerts PJ. Review article: the limitations of corticosteroidtherapy in Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2001;15 (10): 1515-25.

6. Hanauer SB, Stathopoulos G. Risk-benefit assessment ofdrugs used in the treatment of inflammatory bowel disease.Drug Saf 1991; 6 (3): 192-219

7. Harris DM. Some properties of beclomethasone dipropio-nate and related steroids in man. Postgrad Med J 1975; 51Suppl 4: 20-5.

8. Mulder CJ, Fockens P, Meijer JW, van der Heide H, Wil-tink EH,Tytgat GN. Beclomethasone dipropionate (3 mg)versus 5-aminosalicylic acid (2 g) versus the combination ofboth (3 mg/2 g) as retention enemas in active ulcerativeproctitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8 (6): 549-53.

9. Campieri M, Adamo S, Valpiani D, et al. Oral beclometa-sone dipropionate in the treatment of extensive and left-si-ded active ulcerative colitis: a multicentre randomisedstudy. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17 (12): 1471-80.

10. Rizzello F, Gionchetti P, D’Arienzo A, et al. Oral beclome-tasone dipropionate in the treatment of active ulcerative co-litis: a double-blind placebo-controlled study. AlimentPharmacol Ther 2002; 16 (6): 1109-16.

11. Rizzello F, Gionchetti P, Galeazzi R, et al. Oral beclo-methasone dipropionate in patients with mild to moderateulcerative colitis: a dose-finding study. Adv Ther 2001; 18(6): 261-71.

12. Aratari A, Cossu A, Tanga M, Papi C. L’efficacia del be-clometasone dipropionato nella colite ulcerosa lieve-mode-rata refrattaria ai salicilati. Quaderni di Gastroenterologiadi Acta Bio Medica 2008; 79: 16-21.

13. Ananthakrishnan AN, McGinley EL, Binion DG. Inflam-matory bowel disease in the elderly is associated with wor-se outcomes: a national study of hospitalizations InflammBowel Dis 2009; 15 (2): 182-9.

14. Biancone L, Gionchetti P, del Vecchio G, et al. Beclo-methasone dipropionate versus mesalazine in distal ulcera-tive colitis: a multicenter, randomized, double-blind study.Digestive and Liver Disease 2007; 39: 329-37.

15. Rizzello F, Gionchetti P, D’ Arienzo A, et al. Oral beclo-methasone dipropionate in the treatment of active ulcerati-ve colitis. A double-blind placebo-controlled study. Ali-ment Pharmacol Ther 2002; 16: 1109-16.

16. Evans WE, Pharm D, McLeod HL. Pharmacogenomics-Drug Disposition, Drug targets, and Side effects. N Engl JMed 2003; 34: 6.

Indirizzo per la corrispondenza:


quaderno iii-2011 – gastroenterologia: case reports sulle malattie

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