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Paro Cardiorrespiratorio en Pediatría

Actualización en manejo de

Síndrome post Paro

5º ESLABÓN CADENA SOBREVIDA

Dr. Mauricio Yunge Intensivista Pediátrico

Julio 2017

•  Cadena Sobrevida •  Importancia fundamental de la

•  Prevención •  Reconocimiento Precoz •  RCP ópQma

•  Síndrome Post PCR (SPP) •  Fisiopatología •  Manejo del SPP – Bundle

•  Cómo controlar y manejar la Temperatura post Paro •  Si no tenemos tecnología? •  Experiencia laQnoamericana

•  Impacto de aplicación de protocolos de manejo de SPP

Temas a tratar

Descripción

Primer eslabón

Prevención Ha sido prioridad siempre Mal pronóstico del PCR PCR hipóxico vs cardíaco 1º Prevención accidentes Detección y manejo precoz Insuficiencia Respiratoria Detección y manejo precoz Shock

Descripción

Guías 2010 incorporan 5º eslabón a la cadena Cuidados post resucitación

Descripción

5º eslabón

Cuidados post resucitación Mejoría de la sobrevida y con buenos resultados neurológicos en adultos!

§  Angioplastía de Emergencia §  Neuroprotección con Hipotermia / Control Temperatura

Definición

•  Disfunción neurológica post paro

•  Disfunción miocárdica

•  Respuesta sistémica de isquemia / reperfusión

•  Causa del paro que pueda persistir

SINDROME POST PARO EN PEDIATRÍA

Causas de muerte

•  LET

•  Disfunción miocárdica Los primeros 3 días

•  Daño neurológico


Fisiopatología

•  Respuesta Sistémica a la reperfusión •  Cascada inflamatoria y de la coagulación con riesgo de

SDMO e infección •  Proporcional al tiempo de anoxia, paro, situación pre PCR •  Daño isquémico 1º

poco modificable •  Daño isquémico 2º a daño por reperfusión

muy influenciable por lo que hagamos en el manejo del SPP


Fisiopatología

•  SIRS parecido a la sepsis

•  Hipovolemia •  Vasodilatación •  Hipodébito •  Daño endotelial •  Alteración de la microcirculación

•  Debe ser manejado igual •  Manejo guiado por metas


Fisiopatología del Daño Cerebral

•  Falla microcirculación •  Falla autoregulación •  Hipotensión •  Hipocarbia / Hipercarbia •  Hipoxemia / Hiperoxemia •  Hipoglicemia / Hiperglicemia •  Fiebre •  Convulsiones


Diferencias en sobrevida dadas por diferente calidad de manejo de SPP

Evaluación adherencia a protocolo SPP - 2016 Australia Restrospectivo FIO2 1 fue usada frecuentemente Variabilidad en manejo cardiovascular Manejo neurológico sub óptimo Hipercapnia, hiperoxia, hiperglicemia y acidosis se asocian a aumento de mortalidad

MANEJO POST PARO EN PEDIATRÍA

•  Objetivo: Preservar función neurológica

•  Prevención daño neurológico 2º •  Homeostasis Sistémica •  Dg y tratar causa de la enfermedad que causó PCR •  Permitir llegada en buenas condiciones a la UCIP


•  Manejo se inicia en el lugar de la RCP •  Cuando se recupera la circulación espontánea (RCE) •  Pre hospitalario •  Urgencia •  Salas de Hospital •  UCI •  Mayoría de las veces no será iniciado el manejo por un

intensivista

Descripción

5


RESPIRATORIO (Vía Aérea y Ventilación) •  Mantener oxigenación adecuada: paO2 >60, SpO2 94-98

Riesgos hiperoxia. Daño por reperfusión. Stress oxidativo

•  Mantener ventilación (pCO2) adecuada: 35-45 Fases temprana e intermedia, sistema cerebrovascular muy reactivo a pCO2 VM protectora induce hipercapnia

•  Ventilación mecánica gentil Evitar Interacciones Cardiopulmonares, Hipertensión intracraneana, VILI

•  Sedación

•  Bloqueo neuromuscular si es necesario


CARDIOVASCULAR (Circulación) •  Restablecer y mantener el volumen intravascular

•  Mantener normotensión y perfusión sistémica adecuadas

•  Mantener concentración de hemoglobina adecuada

•  Tratar la disfunción miocárdica •  Ecocardiografía •  Dobutamina, Epinefrina, Norepinefrina

•  Controlar arritmias

•  Reducir demanda metabólica VM, Sedación, Evitar Fiebre


CONTROL DE TEMPERATURA (TTM) •  Evitar Fiebre

•  Mantener Normotermia Activa 36-36,8ºC

•  En algunos pacientes podría ser mejor hipotermia 32-34ºC

•  Pero Cómo?

T h e n e w e ngl a nd j o u r na l o f m e dic i n e

n engl j med nejm.org 1

original article

Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest

Niklas Nielsen, M.D., Ph.D., Jørn Wetterslev, M.D., Ph.D., Tobias Cronberg, M.D., Ph.D., David Erlinge, M.D., Ph.D., Yvan Gasche, M.D., Christian Hassager, M.D., D.M.Sci.,

Janneke Horn, M.D., Ph.D., Jan Hovdenes, M.D., Ph.D., Jesper Kjaergaard, M.D., D.M.Sci., Michael Kuiper, M.D., Ph.D., Tommaso Pellis, M.D., Pascal Stammet, M.D., Michael Wanscher, M.D., Ph.D., Matt P. Wise, M.D., D.Phil.,

Anders Åneman, M.D., Ph.D., Nawaf Al-Subaie, M.D., Søren Boesgaard, M.D., D.M.Sci., John Bro-Jeppesen, M.D., Iole Brunetti, M.D.,

Jan Frederik Bugge, M.D., Ph.D., Christopher D. Hingston, M.D., Nicole P. Juffermans, M.D., Ph.D., Matty Koopmans, R.N., M.Sc.,

Lars Køber, M.D., D.M.Sci., Jørund Langørgen, M.D., Gisela Lilja, O.T., Jacob Eifer Møller, M.D., D.M.Sci., Malin Rundgren, M.D., Ph.D.,

Christian Rylander, M.D., Ph.D., Ondrej Smid, M.D., Christophe Werer, M.D., Per Winkel, M.D., D.M.Sci., and Hans Friberg, M.D., Ph.D.,

for the TTM Trial Investigators*

The authors’ affiliations are listed in the Appendix. Address reprint requests to Dr. Nielsen at the Department of Anes-thesia and Intensive Care, Intensive Care Unit, Helsingborg Hospital, S Vallgatan 5, 251 87, Helsingborg, Sweden, or at niklas [email protected].

*A complete list of investigators partici-pating in the Target Temperature Man-agement 33°C versus 36°C after Out-of-Hospital Cardiac Arrest (TTM) trial is provided listed in the Supplementary Appendix, available at NEJM.org.

This article was published on November 17, 2013, at NEJM.org.

N Engl J Med 2013.DOI: 10.1056/NEJMoa1310519Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society

A BS TR AC T

BackgroundUnconscious survivors of out-of-hospital cardiac arrest have a high risk of death or poor neurologic function. Therapeutic hypothermia is recommended by interna-tional guidelines, but the supporting evidence is limited, and the target tempera-ture associated with the best outcome is unknown. Our objective was to compare two target temperatures, both intended to prevent fever.MethodsIn an international trial, we randomly assigned 950 unconscious adults after out-of-hospital cardiac arrest of presumed cardiac cause to targeted temperature manage-ment at either 33°C or 36°C. The primary outcome was all-cause mortality through the end of the trial. Secondary outcomes included a composite of poor neurologic function or death at 180 days, as evaluated with the Cerebral Performance Category (CPC) scale and the modified Rankin scale.ResultsIn total, 939 patients were included in the primary analysis. At the end of the trial, 50% of the patients in the 33°C group (235 of 473 patients) had died, as compared with 48% of the patients in the 36°C group (225 of 466 patients) (hazard ratio with a temperature of 33°C, 1.06; 95% confidence interval [CI], 0.89 to 1.28; P = 0.51). At the 180-day follow-up, 54% of the patients in the 33°C group had died or had poor neurologic function according to the CPC, as compared with 52% of patients in the 36°C group (risk ratio, 1.02; 95% CI, 0.88 to 1.16; P = 0.78). In the analysis using the modified Rankin scale, the comparable rate was 52% in both groups (risk ratio, 1.01; 95% CI, 0.89 to 1.14; P = 0.87). The results of analyses adjusted for known prognostic factors were similar.ConclusionsIn unconscious survivors of out-of-hospital cardiac arrest of presumed cardiac cause, hypothermia at a targeted temperature of 33°C did not confer a benefit as compared with a targeted temperature of 36°C. (Funded by the Swedish Heart–Lung Foundation and others; TTM ClinicalTrials.gov number, NCT01020916.)

The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on November 23, 2013. For personal use only. No other uses without permission.

Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

Estudio TTM – Adultos - NEJM 2013

PCEH n = 939 36 UCI Europa y

Australia

Retiro de tratamiento en ≈ 50 % casos

1º 7 días

Mort Mort y êPCP a 6m Efectos adversos

33ªC 50% 54% 93%

36ºC 48% 52% 90%

Descripción

•  THAPCA-‐OH Estudio Pediátrico -‐ PCR extra hospitalario 2015

•  THAPCA-‐OH Estudio Pediátrico -‐ PCR extra hospitalario 2015

38 UCI USA y Canadá Randomizado Controlado: 36,8º (36-‐37,5) C versus 33ºC Años 2009-‐2012 n = 260 72% causas respiratorias 58% asistolías 8% ritmos desfibrilables Sobrevida a 1 año 38% en HT vs 29% en NT Tendencia a mejor pronósQco en HT

•  THAPCA-‐IH Estudio Pediátrico -‐ PCR intra hospitalario 2017

•  THAPCA-‐IH Estudio Pediátrico -‐ PCR intra hospitalario 2017 37 UCI USA, Canadá, UK Randomizado, Controlado: 36,8º (36-‐37,5) C versus 33ºC Años 2009-‐2012 n = 257 65% causas cardíacas: cardiopaias o falla cardíaca 57 % bradicardias 10 % ritmos desfibrilables Tasas de infección, transfusión y arritmias fue similar Sobrevida a 1 años 49 % en HT vs 46 % en NT

PROSPECTIVE, EXPERIMENTAL, MULTICENTER STUDY OF HYPOTHERMIA IN

POST CARDIAC ARREST SYNDROME IN CHILDREN.

COMPARISON OF TWO METHODS

M. Yunge1; J. Cordero1; D. Muñoz1; L. Arrau1; B. Díaz1; M. Castro2, for the Iberoamerican and Italian Group of Hypothermia in Pediatrics. 1PICU, Clínica Las Condes, Santiago Chile. 2Research Unit, Clínica Las Condes, Santiago Chile

Descripción Iberoamerican & Italian Group for Hypothermia Study in Pediatrics

Descripción

casos % Sistema Servo Controlado (SSC) 51 73 Medidas Físicas (MF) 19 27

Resultados •  70 pacientes

•  Ambos grupos comparables: 15 min RCP, 2 Epi, pH 7, Glasgow 3 y 4 *

Outcome 1º Manejo Tº Certero: Inducción - Mantención (p< 0.02 *) - Recalentamiento Complicaciones

Outcome 2º Sobrevida y resultados neurológicos

Descripción

Primary Outcome: Effectivenes

•  In both groups 96% of registered temperatures were < 36ºC •  Outlayer temperatures over 36ºC were found in PM group more frequently

2530

3540

27.5

32.5

37.5

34

PYSICAL MEASURES SCS

tem

pera

ture

°C

TEMPERATURES IN EACH GROUP: SCS - PM

Descripción

n (%) SCS PM

p Value

Gluc <50 (mg/dl) 3 (6) 2 (10) p = 0,371

Gluc >200 (mg/dl) 31 (79) 12 (79) p = 0,885

Plat < 100000 mm3 8 (16) 6 (31) p = 0,202

TTPA >50 (seg) 16 (36) 8 (50) p = 0,293

PT < 60 (%) 26 (58) 11 (69) p = 0,399

Seizures 15 (33) 4 (25) p = 0,254

Min MBP (mmHg) 53 50 p = 0,258

Min ScvO2 (%) 61 63 p = 0,993

Primary Outcome, Safety: Complications during HT

Descripción

n (%) SCS

PM P Value

Survival 30 (67) 10 (63) p = 0,276

PCPC 1 & 2 28 (62) 7 (44) p = 0,276

DOH 11 (1- 474) 18 (1-216) p = 0,276

PICU days 9 (1-210) 13 (1-210) p = 0,276

MV days 6 (1-210) 12 (1-210) p = 0,024 * Vasoactive days 4 (0-21) 4 (1-12) p = 0,583

Secondary Outcome

Descripción

Total

n (%)

OH CA

46 (65%)

IH CA

23 (35%)

Survival

40 (62)

23 (57)

17 (74)

PCPC 1 & 2

33 (52)

18 (45)

15 (65)

Secondary Outcome

Out of hospital (OH) cardiac arrest (CA ) vs

In hospital (IH) cardiac arrest (CA)

Paro en Pediatría Recuperamos el pulso… Y luego qué?

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BUNDLE •  Oxigenación/Ventilación •  Hemodinamia •  Control Temperatura •  Convulsiones •  Homeostasis Metabólica

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