oulu 2016 d 1351 university of oulu p.o. box 8000 fi...

UNIVERSITY OF OULU P .O. Box 8000 F I -90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND

A C T A U N I V E R S I T A T I S O U L U E N S I S

Professor Esa Hohtola

University Lecturer Santeri Palviainen

Postdoctoral research fellow Sanna Taskila

Professor Olli Vuolteenaho

University Lecturer Veli-Matti Ulvinen

Director Sinikka Eskelinen

Professor Jari Juga

University Lecturer Anu Soikkeli


Publications Editor Kirsti Nurkkala

ISBN 978-952-62-1140-4 (Paperback)ISBN 978-952-62-1141-1 (PDF)ISSN 0355-3221 (Print)ISSN 1796-2234 (Online)

U N I V E R S I TAT I S O U L U E N S I S

MEDICA

ACTAD

D 1351

ACTA

Heidi R

uotsalainen

OULU 2016

D 1351

Heidi Ruotsalainen

ELINTAPAOHJAUSINTERVEN-TIOIDEN VAIKUTTAVUUS YLIPAINOISTEN JA LIHAVIEN NUORTEN FYYSISEEN AKTIIVISUUTEEN JA ELINTAPAMUUTOKSEEN SITOUTUMISEEN

OULUN YLIOPISTON TUTKIJAKOULU;OULUN YLIOPISTO,LÄÄKETIETEELLINEN TIEDEKUNTA;MEDICAL RESEARCH CENTER OULU

A C T A U N I V E R S I T A T I S O U L U E N S I SD M e d i c a 1 3 5 1

HEIDI RUOTSALAINEN

ELINTAPAOHJAUSINTERVENTIOIDEN VAIKUTTAVUUS YLIPAINOISTEN JA LIHAVIEN NUORTEN FYYSISEEN AKTIIVISUUTEEN JA ELINTAPAMUUTOKSEEN SITOUTUMISEEN

Esitetään Oulun yliopiston terveyden ja biotieteidentohtorikoulutustoimikunnan suostumuksella julkisestitarkastettavaksi tiedekunnan päärakennuksen LeenaPalotie -salissa 101A (Aapistie 5 A) 15. huhtikuuta 2016kello 12

OULUN YLIOPISTO, OULU 2016

Copyright © 2016Acta Univ. Oul. D 1351, 2016

Työn ohjaajatProfessori Helvi KyngäsProfessori Maria KääriäinenTohtori Tuija Tammelin

EsitarkastajatDosentti Anna AxelinDosentti Eija Paavilainen

ISBN 978-952-62-1140-4 (Paperback)ISBN 978-952-62-1141-1 (PDF)

ISSN 0355-3221 (Printed)ISSN 1796-2234 (Online)

Kannen suunnitteluRaimo Ahonen

JUVENES PRINTTAMPERE 2016

VastaväittäjäProfessori Anna-Maija Pietilä

Ruotsalainen, Heidi, The effectiveness of lifestyle counseling interventions onphysical activity and adherence to lifestyle change in overweight and obeseadolescents. University of Oulu Graduate School; University of Oulu, Faculty of Medicine; MedicalResearch Center OuluActa Univ. Oul. D 1351, 2016University of Oulu, P.O. Box 8000, FI-90014 University of Oulu, Finland

Abstract

The purpose of this study was to describe and evaluate the effectiveness of lifestyle counselinginterventions on physical activity, body mass index and adherence to lifestyle change inoverweight and obese adolescents. Further, the study aimed to describe and evaluate parents'adherence to a change in lifestyle in their family. The aim was to promote overweight and obeseadolescents' health and develop an effective lifestyle counseling intervention.

In the first phase, a systematic literature review was conducted to evaluate the effectiveness ofearlier interventions (n=14) on overweight and obese adolescents' subsequent physical activity,body mass indices and psychological symptoms. In the second phase, the feasibility of developedinterventions was assessed with an expert panel. In the third phase the effectiveness of Facebook-delivered lifestyle counseling intervention (Fb) and lifestyle counseling with physical activity self-monitoring (Fb+Act) were evaluated using a randomized controlled trial. A total of 504overweight or obese adolescents from Northern Finland were invited to study. Adolescents whoparticipated (n=46) and their parents (n=49) were randomly assigned to experimental or controlgroups.

The effectiveness of earlier lifestyle counseling interventions on adolescents' physical activityand body mass indices were small. The effectiveness of interventions developed in this study onadolescents' physical activity, body mass indices were small. The Fb+Act group had lowersedentary time compared to the control group during post-intervention measurements. The Fbgroup body mass index decreased. Adherence to increasing physical activity decreased inadolescents and their parents.

Keywords: adherence, adolescent counseling, intervention studies, lifestyle, obesity,overweight, physical activity, social media

Ruotsalainen, Heidi, Elintapaohjausinterventioiden vaikuttavuus ylipainoisten jalihavien nuorten fyysiseen aktiivisuuteen ja elintapamuutokseen sitoutumiseen. Oulun yliopiston tutkijakoulu; Oulun yliopisto, Lääketieteellinen tiedekunta; Medical ResearchCenter OuluActa Univ. Oul. D 1351, 2016Oulun yliopisto, PL 8000, 90014 Oulun yliopisto

Tiivistelmä

Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata ja arvioida interventioiden vaikuttavuutta ylipainoisten jalihavien 13-16-vuotiaiden nuorten fyysiseen aktiivisuuteen, painoindeksiin ja elintapamuutok-seen sitoutumiseen. Lisäksi kuvattiin ja arvioitiin nuorten vanhempien sitoutumista perheen elin-tapamuutokseen. Tutkimuksen tavoitteena oli edistää ylipainoisten ja lihavien nuorten terveyttäja kehittää vaikutuksiltaan tehokas elintapaohjausinterventio.

Tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa systemaattisen kirjallisuuskatsauksen avulla arvioi-tiin aikaisempien interventioiden (n=14) vaikuttavuutta ylipainoisten ja lihavien nuorten fyysi-seen aktiivisuuteen, painoindeksiin ja psykologisiin tekijöihin. Toisessa vaiheessa arvioitiinsuunniteltujen interventioiden toteutettavuutta asiantuntijapaneelilla. Kolmannessa vaiheessaarvioitiin sosiaalista mediaa hyödyntävän elintapaohjausintervention (some) ja elintapaohjausin-terventio yhdistettynä fyysisen aktiivisuuden omaseurantaan (some+fa) vaikuttavuutta satunnais-tetulla kontrolloidulla kokeella. Tutkimukseen kutsuttiin Pohjois-Suomesta 504 ylipainoista tailihavaa nuorta vanhempineen ja tutkimukseen osallistuneet nuoret (n=46) ja heidän vanhempan-sa (n=49) satunnaistettiin koe- ja kontrolliryhmiin.

Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen mukaan interventioiden vaikuttavuus ylipainoisten jalihavien nuorten fyysiseen aktiivisuuteen ja painoindeksiin ovat olleet vähäisiä. Tässä tutkimuk-sessa kehitettyjen interventioiden vaikuttavuus ylipainoisten ja lihavien nuorten painoindeksiinja fyysiseen aktiivisuuteen oli vähäinen. Some+fa -ryhmän liikkumaton aika oli vähäisempi ver-rattuna kontrolliryhmään (p=0,021). Some-ryhmän nuorten painoindeksi laski. Nuorten ja van-hempien osalta sitoutuminen fyysisen aktiivisuuden lisäämiseen laski.

Asiasanat: elintapaohjausinterventio, fyysinen aktiivisuus, lihavuus, nuori,sitoutuminen, sosiaalinen media, ylipaino

Perheelleni

9

Kiitokset

Fysioterapiaopintojeni aikana kiinnostus tutkimuksen tekemiseen ja näyttöön pe-

rustuvan toiminnan kehittämiseen syttyi. Siksi suuntasin kohti unelmaani. Maiste-

riopinnot etenivät nopeasti kannustavassa tiedeyhteisössä. Tohtoriopintojen aloitus

oli luonnollinen osan työtä hoitotieteen ja terveyshallintotieteen tutkimusyksikössä.

Tulevien ohjaajieni innostamana ryhdyin tutkimaan ylipainoisten ja lihavien nuor-

ten terveyden edistämistä.

Sydämellisimmin kiitän ohjaajiani THT, professori Helvi Kyngästä ja TtT, pro-

fessori (ma.) Maria Kääriäistä. Teidän tutkimusryhmissänne on ollut hyvä kasvaa

ja kehittyä aloittelevaksi tutkijaksi, mutta myös opettajaksi ja ohjaajaksi. Vahva

osaamisenne, määrätietoinen ja kannustava ohjauksenne viitoittivat tutkimustani

oikeaan suuntaan. Uskoitte tähän tutkimukseen ja kannattelitte minua huolella läpi

koko prosessin, vaikka aina en itse siitä varma ollutkaan. Olen oppinut teiltä valta-

vasti, toivon yhteistyömme jatkuvan ja kantavan lisää hedelmää. Meillä on hyvä

tiimi! Kiitän sydämellisesti myös ohjaajani FT, tutkimusjohtaja, Tuija Tammelinia

rakentavasta, kriittisestä ja arvokkaasta ohjauksestasi. Olen ollut etuoikeutettu saa-

dessani sinun asiantuntijuutesi käyttöön tässä tutkimusprojektissa.

Kiitän väitöskirjani esitarkastajia dosentti Anna Axelinia ja dosentti Eija Paa-

vilaista niistä rakentavista kommenteista, ehdotuksista sekä kysymyksistänne, joi-

den avulla minulla oli mahdollisuus parantaa väitöskirjani käsikirjoitusta.

Kiitän nöyrästi seuraavia tahoja taloudellisen tuen myöntämisestä tutkimuksel-

leni; Juho Vainion säätiö, Sairaanhoitajien koulutussäätiö ja Liikunnan ja kansan-

terveyden edistämissäätiö. Lisäksi olen saanut olla tohtorikoulutettavana Medical

Research Center Oulu -tutkimusryhmässä, kiitos tästä mahdollisuudesta.

Intervention kehittäminen oli laaja ja haasteellinen prosessi, jossa kiitän kaik-

kia mukana olleita. Kiitän lämpimästi informaatikko Raija Heinoa systemaattisen

kirjallisuuskatsauksen osalta. Intervention kehittämisessä apuna ovat olleet ravitse-

musterapeutti Leea Järvi ja Lea Määttä. Toitte vahvaa osaamista, hyviä ehdotuksia

ohjausinterventioon. Kiitän Polar Electro Kempele Oy:ta ja erityisesti FT, Paula

Virtasta, fyysisen aktiivisuuden mittaamiseen liittyvästä tärkeästä yhteistyöstä. In-

terventiotutkimuksessa erityisen tärkeä vaihe on tutkittavien rekrytointi. Suuren

työn tekivät kaikki kouluterveydenhoitajat, joiden koulujen oppilaita tämä tutkimus

koski. Kiitos terveydenhoitajat kun annoitte työpanoksenne tälle tutkimukselle.

Kiitän myös niitä nuoria ja heidän vanhempiaan, jotka rohkeasti osallistuivat täl-

laiseen kokeeseen. Lämpimät kiitokseni osoitan myös Hermanni Oksaselle, Liikun-

nan ja kansanterveyden edistämissäätiöön.

10

Työhöni olen saanut arvokasta apua myös tilastotieteilijä FM Hanna Heikki-

seltä. Kiitän FM Marika Torniota yhteenveto-osan suomenkielen tarkastamisesta.

Erityisen lämpimät kiitokseni osoitan FT, professori Jouko Miettuselle. Mahdolli-

suus tehdä yhteistyötä kanssasi oli korvaamaton. Lisäksi arvokkaat sekä asiantun-

tevat kommenttisi liittyen väitöskirjaani ovat auttaneet minua. Seurantaryhmääni

kuuluneet TtT, dosentti, Satu Elo sekä TtT, dosentti, Tarja Pölkki. Kiitän teitä kan-

nustamisesta väitöskirjaprosessini aikana. Satu, kiitän sinua myös, että olet työka-

verini. Sinulta on aina voinut kysyä neuvoa ja jakaa ajatuksia liittyen työhön tai

väitöskirjaan. Myös huumori löytyy luotasi.

Kiitän lämpimästi hoitotieteen ja terveyshallintotieteen tutkimusyksikön koko

henkilökuntaa. Meillä on hyvä tehdä tohtoriopintoja kannustavassa tutkimusyksi-

kössä. Tohtoriopiskelijat Anne, Annukka ja Varpu, yhdessä olemme pohtineet ja

jakaneet tutkimuksen tekoon liittyviä kysymyksiä. Tukea olen saanut myös entisiltä

opettajakollegoilta ammattiopisto Lappiasta, kiitos.

Vaikka tutkimuksen teko ja väitöskirja ovat olleet iso osa elämääni edellisten

vuosien aikana, ovat ystävät, sukulaiset ja erityisesti perhe ne, jotka todella merkit-

sevät. Ystävien ja perheen kanssa yhteiset reissut Lapissa ja maailmalla ovat olleet

ihania ja piristäviä. Tutkimuksen vastapainona on ollut tärkeää kuulua harrasteten-

nisporukkaan, sekä tehdä hiihto- ja juoksulenkkejä. Tärkeä paikka on minulle Ko-

roiskylä, jossa koko perheemme voi viettää aikaa, ja jonka varrelta löytyy myös

hyviä ystäviä, kuten Soila ja Toni, sekä kummipoikani Emil. Kiitän appivanhem-

piani Irmeli ja Leo Ruotsalaista. Olemme saaneet teiltä paljon tukea ja huolenpitoa.

Kaikkein kauneimmin kiitän vanhempiani Airi ja Pentti Palostetta. Olette an-

taneet minulle kaiken ja enemmänkin! Tohtori äidin ja yrittäjä isän esimerkkejä

seuraten olen oppinut, että aina pitää yrittää. Kiitos pikkuveljeni Mikko ihan kai-

kesta. Kiitän myös yhteisistä hetkistä ja halauksista molempia isoäitejäni, vaikka

he eivät enää täällä olekaan. Olette aina osa minua.

Kaikella rakkaudella kiitän aviopuolisoani Tatua sekä lapsiamme Annaa ja To-

masta. En osaa sanoin kuvailla mitä te minulle merkitsette. Olette paljon enemmän

kuin kaikkeni.

Helmikuussa 2016, kevättä odottaen Heidi Ruotsalainen

11

Lyhenteet

AHA American heart association

BMI Body mass index

CDC Centers for disease control and prevention

CI Confidence interval

ICC Intraclass correlation coefficients

IOTF International obesity task force

ISO-BMI Age and sex adjusted body mass index

JBI Joanna Briggs Institute

MET Metabolic equivalent of tasks

MRC Medical Research Council

MVPA Moderate to vigorous physical activity,

Kont Kontrolliryhmä

PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-

Analyses

RCT Randomized controlled trial

SE Standard error

SMD Standardized mean difference

some Sosiaalista mediaa hyödyntävä elintapaohjaus

some+fa Sosiaalista mediaa hyödyntävä elintapaohjaus ja fyysisen

aktiivisuuden omaseuranta

WHO World Health Organization

13

Osajulkaisut

Yhteenvedossa osajulkaisuihin viitataan niiden roomalaisilla numeroilla:

I Ruotsalainen H, Kyngäs H, Tammelin T & Kääriäinen M. (2015) Systematic review of physical activity and exercise interventions on body mass indices, subsequent physical activity and psychological symptoms in overweight and obese adolescents. Journal of Advanced Nursing. 71(11): 2461–2477.

II Ruotsalainen H, Kääriäinen M, Tammelin T & Kyngäs H. (2014) Sosiaalista mediaa hyödyntävän elintapaohjausintervention kehittäminen. Hoitotiede. 26(4): 239–249.

III Ruotsalainen H, Kyngäs H, Tammelin T, Heikkinen H & Kääriäinen M. (2015) Effec-tiveness of Facebook-delivered lifestyle counselling and physical activity self-monitor-ing on physical activity and body mass index in overweight and obese adolescents: a randomized controlled trial. Nursing research and practice. http://dx.doi.org/ 10.1155/2015/159205

IV Ruotsalainen H, Kyngäs H & Kääriäinen M. Overweight and obese adolescents and their parents’ adherence to lifestyle change– A randomized controlled trial. Manuscript

Tulokset osiossa on raportoitu tuloksia, joita ei ole julkaistu osajulkaisuissa. Niiden

loppuun on merkitty (Yhteenveto).

15

Sisällys

Abstract

Tiivistelmä

Kiitokset 9 Lyhenteet 11 Osajulkaisut 13 Sisällys 15 1 Johdanto 17 2 Ylipainoisten ja lihavien nuorten fyysisen aktiivisuuden ja

elintapamuutokseen sitoutumisen edistäminen 21 2.1 Nuorten ylipainoisuus ja lihavuus ........................................................... 21

2.1.1 Ylipainoisuuden ja lihavuuden määritelmä ja yleisyys ................ 21 2.1.2 Ylipainon ja lihavuuden vaikutukset terveyteen ........................... 23

2.2 Fyysinen aktiivisuus ................................................................................ 24 2.2.1 Fyysisen aktiivisuuden määritelmä ja suositukset ........................ 24 2.2.2 Fyysinen aktiivisuus, liikkumattomuus ja terveys ........................ 26

2.3 Ylipainoisten ja lihavien nuorten sitoutuminen

elintapamuutokseen ................................................................................. 30 2.3.1 Elintapamuutokseen sitoutumisen määritelmä ............................. 30 2.3.2 Elintapamuutokseen sitoutumiseen liittyviä tekijöitä ................... 31 2.3.3 Elintapaohjausinterventioiden vaikuttavuus fyysiseen

aktiivisuuteen, painoindeksiin ja sitoutumiseen ........................... 33 2.3.4 Sosiaalista mediaa hyödyntävät elintapaohjausinterventiot ......... 36

2.4 Yhteenveto kirjallisuudesta ..................................................................... 37 3 Tutkimuksen tarkoitus, tavoitteet ja tutkimuskysymykset 41 4 Tutkimuksen eteneminen 43

4.1 Tutkimusasetelma ja -menetelmät ........................................................... 43 4.1.1 Interventioiden suunnittelu ja kuvaaminen (Osajulkaisut I

ja II) .............................................................................................. 44 4.1.2 Interventioiden toteutettavuuden arviointi .................................... 46 4.1.3 Interventioiden vaikuttavuuden arviointi (Osajulkaisut III

ja IV) ............................................................................................ 49 4.2 Aineistojen analysointi ............................................................................ 50

4.2.1 Systemaattinen kirjallisuuskatsaus ............................................... 50 4.2.2 Interventioiden vaikuttavuuden arviointi ...................................... 51

16

5 Tulokset 55 5.1 Systemaattinen kirjallisuuskatsaus (Osajulkaisu I) ................................. 55 5.2 Interventioiden vaikuttavuus (Osajulkaisut III ja IV) ............................. 56

5.2.1 Vaikuttavuus fyysiseen aktiivisuuteen .......................................... 56 5.2.2 Vaikuttavuus painoindeksiin ......................................................... 57 5.2.3 Vaikuttavuus elintapamuutokseen sitoutumiseen ......................... 57

5.3 Yhteenveto tutkimustuloksista ................................................................ 58 6 Pohdinta 63

6.1 Tulosten tarkastelu .................................................................................. 63 6.1.1 Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tulokset ............................ 63 6.1.2 Interventioiden vaikuttavuuden tarkastelu .................................... 65

6.2 Tutkimuksen eettisyys ............................................................................. 68 6.3 Tutkimuksen luotettavuus ....................................................................... 69

6.3.1 Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen luotettavuus ...................... 69 6.3.2 Vaikuttavuuden arvioinnin luotettavuuden tarkastelu ................... 70

6.4 Tutkimuksen merkitys ............................................................................. 74 7 Johtopäätökset 77 8 Jatkotutkimushaasteet 79 Lähdeluettelo 83 Liite 1. Sosiaalista mediaa hyödyntävän elintapaohjausintervention

kuvaus. 99 Osajulkaisut 101

17

1 Johdanto

Ylipaino ja lihavuus ovat merkittäviä väestön terveyttä heikentäviä tekijöitä (Ng

ym. 2014). Suomessa lihavuudesta aiheutuvat taloudelliset kustannukset vuonna

2011 olivat arviolta 330 miljoonaa euroa (THL 2015). Kansainvälisten tutkimusten

mukaan nuorten ylipainoisuus on nelinkertaistunut viimeisten kolmenkymmen

vuoden aikana. Suomalaisista nuorista ylipainoisia tai lihavia on noin joka neljäs

(Ng ym. 2014), ja ylipainon riskissä on arvioitu olevan jo lähes 30 % nuorista (Og-

den ym. 2012). Lihavista nuorista on tullut myös entistä painavampia (Kautiainen

2008). Ylipainoisuus ja lihavuus todennäköisesti jatkuvat aikuisuuteen (Lloyd ym.

2012), jolloin ne voivat aiheuttaa sydän- ja verisuoniperäisiä sairauksia, tuki- ja

liikuntaelinsairauksia sekä syöpiä (Guh ym. 2009).

Vähäinen fyysinen aktiivisuus ja lisääntynyt ruutuaika aiheuttavat osaltaan yli-

painoa ja lihavuutta (Lowry ym. 2015). Geenit sekä ympäristötekijät vaikuttavat

nuorten ylipainoisuuteen (Barlow ym. 2007). Vähäisen liikunnan rinnalla myös is-

tuminen on merkittävä terveyttä heikentävä tekijä (Sedentary behavior research

network 2012). Liikkumattoman ajan, erityisesti ruutuajan, määrä on kasvanut

nuorten keskuudessa (Pate ym. 2011), ja nuorilla noin puolet hereillä oloajasta on

liikkumatonta aikaa (Matthews ym. 2008). Suomalaisista 12–14-vuotiaista noin

puolet liikkuu riittävästi (Husu ym. 2011). Kouluikäisten fyysisen aktiivisuuden

perussuositus on seuraavanlainen: Kaikkien 7-18-vuotiaiden tulee liikkua vähin-

tään 1-2 tuntia päivässä monipuolisesti ja ikään sopivalla tavalla. Yli kahden tunnin

pituisia istumajaksoja tulee välttää. Ruutuaikaa viihdemedian ääressä saa olla kor-

keintaan kaksi tuntia päivässä. (Tammelin & Karvinen 2008.)

Nuorten fyysiseen aktiivisuuteen vaikuttavat nuoren fysiologiset, psykologiset

ja sosiaaliset tekijät. Myös kulttuuri ja fyysinen ympäristö vaikuttavat siihen. Ter-

veellisellä ruokavaliolla on positiivinen vaikutus nuorten fyysiseen aktiivisuuteen.

Yläkouluiässä nuorten fyysinen aktiivisuus vähenee (Ortega ym. 2013) ja osalla

nuorista liikuntaharrastukset loppuvat (Crane ym. 2015). Asuinalueen turvallisuus

ja etäisyydet vaikuttavat myös fyysiseen aktiivisuuteen. (Dunton ym. 2009, Bau-

man ym. 2012). Perheen tuella on keskeinen merkitys nuorten liikkumisessa, mutta

ylipainoiset eivät aina koe saavansa riittävästi tukea perheeltään (Lindelof ym.

2010).

Fyysisen aktiivisuuden elintapaohjausta on tärkeää kohdentaa nuoriin, jotka

mahdollisesti vähentäisivät liikkumistaan aikuisuuteen siirtyessä (Pearson & Bid-

dle 2011). Aktiivinen liikkuminen kouluiässä ennustaa myös liikunnallista aikuis-

18

ikää (Telama ym. 2005). Ylipainoisten ja lihavien nuorten liikuntatottumukset voi-

vat erota normaalipainoisista, eivätkä he välttämättä koe liikunnan iloa tai nautintoa

(Dalle Grave ym. 2011). Lihavalle nuorelle liikunta voi olla merkityksetöntä, eikä

se kuulu omiin elintapoihin. Ylipaino ei kuitenkaan välttämättä tarkoita riittämä-

töntä fyysistä aktiivisuutta (Bauman ym. 2012), mutta ylipainoiset ja lihavat viet-

tävät paljon liikkumatonta aikaa (Starkoff ym. 2014). Terveyttä heikentävät riski-

tekijät kasaantuvat erityisesti, jos nuori on ylipainoinen tai lihava sekä samanaikai-

sesti fyysinen aktiivisuus on riittämätöntä tai nuori viettää paljon aikaa istuen. Yli-

painoisten ja lihavien nuorten terveyttä edistetään siten, että fyysistä aktiivisuutta

lisätään, liikkumatonta aikaa vähennetään ja painoa lasketaan. (Käypä hoito 2013).

Elintapaohjausinterventioita tulee kohdentaa ylipainoisiin ja lihaviin nuoriin, jotta

voidaan vaikuttaa niistä aiheutuviin riskitekijöihin. (Reilly ym. 2003.) Tärkeää on

myös, että ylipainoisia ja lihavia kannustetaan liikkumaan terveyttä edistävällä ta-

valla.

Useita elintapaohjausinterventioita on toteutettu ylipainoisten ja lihavien nuor-

ten terveyden edistämiseksi. Tulokset ovat olleet vaihtelevia. Yksittäisillä elintapa-

ohjausinterventioilla on pystytty vaikuttamaan ylipainoisten ja lihavien nuorten

fyysiseen aktiivisuuteen (Saelens ym. 2002, Black ym. 2012) ja painoindeksiin

(Kaakinen ym. 2014). Nuorilla fyysisen aktiivisuuden lisääminen on kuitenkin

haastavaa (Pearson & Biddle 2011, Metcalf ym. 2012), sillä elintapojen muuttami-

nen vaatii sitoutumista muutokseen ja ohjaukseen (Kyngäs 2007, Williamson ym.

2010), jonka on todettu olevan haasteellista (Ylimäki 2015). Ylipainoisten ja liha-

vien nuorten kohdalla peruttuja elintapaohjauskäyntejä on runsaasti, ja jopa 73 %

käynneistä perutaan tai ohjaus keskeytetään nuoren tai vanhempien toiveesta.

(Skelton & Beech 2011.) Keskeyttämisen syyt ovat moninaiset: Vanhemmat eivät

usko, että elintapoihin voidaan ohjauksella vaikuttaa (Turner ym. 2012). Ohjaus ei

aina vastaa perheen toiveita tai tarpeita, ja perheellä on vaikeuksia osallistua oh-

jaukseen aikatauluongelmien vuoksi (Skelton & Beech 2011).

Teknologia-avusteisen elintapaohjauksen etuna on mahdollisuus tarjota oh-

jausta ajasta ja paikasta riippumatta, useasti ja maantieteellisesti laajoilla alueilla

(Kaakinen ym. 2014). Sosiaalista mediaa hyödyntävässä ohjauksessa mahdolliste-

taan myös osallistujien keskinäinen vuorovaikutus (Woolford ym. 2013) ja yhtei-

sön sosiaalinen tuki (Kernot ym. 2013). Yhteisön sosiaalinen tuki on yksi elintapa-

muutokseen sitouttava tekijä (Kyngäs & Rissanen 2001, Williamson ym. 2010).

Elintapojen muuttamisessa myös fyysisen aktiivisuuden omaseuranta edistää sitou-

tumista (Gleeson-Kreig 2006, Burke ym. 2011). Elintapaohjausinterventioiden vai-

kuttavuutta ylipainoisten ja lihavien nuorten elintapamuutokseen sitoutumiseen on

19

vähän tutkittu, vaikka muutokseen sitoutuminen on merkittävää, jotta ohjaus on-

nistuisi. Internetiä hyödyntäneet elintapaohjausinterventiot ovat arvioineet sitoutu-

mista osallistumisen ja käyntitiheyden näkökulmista (Daley ym. 2006). Ne eivät

kuitenkaan kuvaa, miten osallistujat sitoutuvat elintapamuutokseen. Sitoutumi-

sessa on keskeistä motivaatio, pystyvyyden tunne ja sosiaalinen tuki (Kyngäs 1999,

Walpole ym. 2011).

Tämä tutkimus on hoitotieteen alaan kuuluva väitöstutkimus, jonka tarkoituk-

sena on kuvata ja arvioida interventioiden vaikuttavuutta ylipainoisten ja lihavien

13–16-vuotiaiden fyysiseen aktiivisuuteen, painoindeksiin, ja elintapamuutokseen

sitoutumiseen. Lisäksi kuvataan ja arvioidaan interventioiden vaikuttavuutta nuor-

ten vanhempien sitoutumiseen perheen elintapamuutokseen. Tutkimuksen tavoit-

teena on tuottaa uutta tietoa ylipainoisten ja lihavien nuorten fyysisestä aktiivisuu-

desta, elintapamuutokseen sitoutumisesta ja intervention vaikuttavuudesta ylipai-

noisten ja lihavien nuorten terveyden edistämiseksi ja kehittää vaikuttava elintapa-

ohjausinterventio.

Tutkimuksessa lähestytään nuorten terveyden edistämistä yksilötasolla. Nuori

ymmärretään aktiiviseksi toimivaksi subjektiksi omassa elämässään. Nuoren ter-

veyden edistämisessä perhe ja ystävät huomioidaan osana nuoren elämää, sillä

nuorten terveysvalinnat muotoutuvat hänen sosiaalisessa ja kulttuurisessa ympäris-

tössään. (Pirskainen & Pietilä 2010.) Ylipainoisten ja lihavien nuorten terveyden

edistämistä tarkastellaan tässä tutkimuksessa elintapaohjauksen näkökulmasta, ja

elintavoilla tarkoitetaan fyysistä aktiivisuutta ja terveellistä ravitsemusta.

Tutkimus edustaa soveltavaa tutkimusta, jossa kehitetään interventiot Medical

Research Councilin (Craig ym. 2008) viitekehyksen mukaisesti. Pyrkimyksenä on

systemaattisesti kehittää kouluterveydenhuoltoon helppokäyttöinen interventio,

jonka avulla edistetään ylipainoisten ja lihavien nuorten fyysistä aktiivisuutta ja

kannustetaan sitoutumaan elintapamuutokseen. Interventioiden kehittämisprosessi

sisältää suunnittelun, toteutettavuuden arvioinnin, arvioinnin ja implementoinnin

vaiheet. Tässä tutkimuksessa suunnitellaan interventiot, arvioidaan niiden toteutet-

tavuutta ja vaikuttavuutta. Kehitetyt interventiot ovat: 1) sosiaalista mediaa hyö-

dyntävä elintapaohjaus ja fyysisen aktiivisuuden omaseuranta (some+fa) ja 2) so-

siaalista mediaa hyödyntävä elintapaohjaus (some). Sosiaalista mediaa hyödyntä-

vän elintapaohjausintervention taustalla on teoria hoitoon sitoutumisesta (Kyngäs

1999), systemaattinen kirjallisuuskatsaus (Osajulkaisu I) sekä teemahaastattelut

fyysistä aktiivisuutta edistävistä ja estävistä tekijöistä (Ruotsalainen ym. 2012,

Rantala 2014). Tutkimuksen toisessa vaiheessa arvioidaan sosiaalista mediaa hyö-

dyntävän elintapaohjausintervention toteutettavuutta asiantuntijapaneelin avulla

20

sekä kuvataan interventioiden kehittämisprosessi. (Osajulkaisu II) Tutkimuksen

kolmannessa vaiheessa arvioidaan interventioiden vaikuttavuutta ylipainoisten ja

lihavien 13–16-vuotiaiden fyysiseen aktiivisuuteen, painoindeksiin ja elintapamuu-

tokseen sitoutumiseen. Lisäksi arvioidaan interventioiden vaikuttavuutta nuorten

vanhempien sitoutumiseen perheen elintapamuutokseen. (Osajulkaisut III ja IV)

21

2 Ylipainoisten ja lihavien nuorten fyysisen aktiivisuuden ja elintapamuutokseen sitoutumisen edistäminen

2.1 Nuorten ylipainoisuus ja lihavuus

2.1.1 Ylipainoisuuden ja lihavuuden määritelmä ja yleisyys

Ylipainoisuus ja lihavuus ovat seurausta jatkuvasta liiallisesta energian saannista

suhteessa kulutukseen (Hill ym. 2000, WHO 2015). Energian kulutuksen epätasa-

painoon vaikuttavat nuori itse, ympäristö ja sosiaaliset tekijät. Nuoren vähäinen

fyysinen aktiivisuus vaikuttaa lihavuuden kehittymiseen (Mitchell ym. 2009). Li-

säksi geenitekijät, sairaudet, lääkitykset, ikä, raskaus ja vähäinen yöuni vaikuttavat

lihavuuteen (Barlow ym. 2007). Perheen merkitys nuoren lihavuuden kehittymi-

sessä ja sen hoidossa on keskeinen (Pentz 2009). Lihavuus on yleisempää alem-

missa tulo- ja koulutustason perheissä sekä työttömien vanhempien perheissä, kuin

paremmissa sosioekonomisissa asemissa olevissa perheissä (Kelly ym. 2013). Kau-

punkilaisnuorten osuus ylipainoisista on vähäisempi verrattuna haja-asutusaluei-

den nuoriin (Davis ym. 2011).

Ylipainon ja lihavuuden määritelmät nuorille eivät ole täysin yhtenevät. Mää-

rittely tehdään suhteuttamalla painoindeksi (body mass index, BMI) persentiileihin

tai suhteuttamalla nuorten BMI aikuisten BMI:n raja-arvoihin. Yhdysvaltalaisen

sydänyhdistyksen (AHA), US Preventive Service Task Forcen, maailman terveys-

järjestön (WHO) sekä CDC:n (Centers for disease control and prevention) mukaan

nuori on ylipainoinen, mikäli hänen BMI:n persentiilit ylittävät 85. persentiilin ta-

son. Lihavuus on kyseessä, kun ne ylittävät 95. persentiilin. (Daniels ym. 2005,

Barlow ym. 2007, Barton 2010.)

Vuonna 2011 ja sitä aiemmin suomalaisessa terveydenhuollossa koulutervey-

denhoitajien käyttämät määritelmät perustuivat suomalaisen lääkäriseura Duodeci-

min julkaisemiin lasten lihavuutta koskevaan käypä hoito -suositukseen (Käypä

hoito -suositus 2013). Suomalainen kouluikäinen määriteltiin ylipainoiseksi, kun

hänen pituuden mukainen keskipainonsa sijoittui 20–40 % yli iänmukaisen keskiar-

von (pituuspaino), ja lihavaksi, mikäli hänen pituuspainonsa oli yli 40 % iänmu-

kaisen keskiarvon. (Käypä hoito -suositus 2013.)

Nykyisin Suomessa lasten ja nuorten painon raja-arvojen kuvaamisessa käyte-

tään ISO-BMI -käsitettä (age and sex adjusted body mass index). Lasten ja nuorten

22

absoluuttinen BMI ei ole suoraan vertailukelpoinen aikuisten BMI:n kanssa. ISO-

BMI tarkoittaa painoindeksin suhteuttamista iän ja sukupuolen mukaisesti aikuisen

BMI:tä vastaavaksi. Määritelmä on yhtenevä kansainvälisen International obesity task force IOTF -määritelmän kanssa. ISO-BMI ottaa huomioon nuorten pituuskas-

vun sekä sukupuolen, sillä kehonkoostumus on tytöillä ja pojilla erilainen. Tässä

tutkimuksessa nuori määritellään ylipainoiseksi (ISO-BMI on 25–30) ja lihavaksi

(ISO-BMI on 30–35) tai merkittävän lihavaksi (ISO-BMI >35). (Saari ym. 2010,

Cole ym. 2012.)

Ylipainoisuus ja lihavuus ovat yleistyneet lapsilla ja nuorilla. Amerikkalaisen

tutkimuksen mukaan ylipainoisuus ja lihavuus eivät ole kuitenkaan lisääntyneet

enää merkittävästi vuodesta 2003 vuoteen 2011 (Ogden ym. 2014). Suomessa las-

ten ja nuorten lihavuuden kasvu ei ole pysähtynyt, ja tyttöjen osalta trendi on jopa

nouseva (THL 2015). Eri tutkimukset ja selvitykset ovat raportoineet ylipainoisuu-

den esiintyvyyttä, jotka ovat riippuneet ikäryhmästä sekä ylipainoisuuden määri-

telmän käyttämisestä ja mittaustavasta. Usein nuoret ovat itse raportoineet painoin-

deksin (Currie ym 2012, THL 2013, Ng 2014), mutta tutkimukset ovat sisältäneet

myös objektiivisia painon ja pituuden mittauksia (Ng ym. 2014, Ogden ym. 2014).

Taulukossa 1. on esitetty ylipainoisten ja lihavien nuorten tyttöjen ja poikien osuus

Suomessa, kansainvälisesti ja Yhdysvalloissa. Suomalaisten ylipainoisten tai liha-

vien tyttöjen osuus on hieman vähäisempi kuin kansainvälisesti tarkasteluna. Poi-

kien osuus on sen sijaan korkeampi (Ng ym. 2014). Yhdysvalloissa nuorten pro-

sentuaalinen osuus ylipainoisista ja lihavista on korkeampi kuin Suomessa. (vrt.

Kelly ym. 2013, Ng ym. 2014, Ogden ym. 2014).

23

Taulukko 1. Ylipainoisten ja lihavien eri-ikäisten tyttöjen ja poikien prosentuaalinen

osuus eri tutkimusten mukaan.

Tutkimus Raja-arvo Tyttöjä

(%)

Poikia

(%)

Suomalaisten ylipainoisten tai lihavien 8.-

luokkalaisten nuorten osuus1

BMI > 25 suhteutettu (IOTF) 25 28

Suomalaisten ylipainoisten (8.- 9.-

luokkalaisten) osuus2

BMI > 25–30 suhteutettu (IOTF) 13 19

Suomalaisten ylipainoisten tai lihavien lasten ja

nuorten osuus3

BMI > 25–30 suhteutettu (IOTF) 21,1 26,0

Suomalaisten ylipainoisten tai lihavien 13-

vuotiaiden osuus4

BMI >25 suhteutettu (IOTF) 14,0 19,0

Kansainvälisesti ylipainoisten tai lihavien lasten

ja nuorten osuus3

BMI > 25–30 suhteutettu (IOTF) 22,6 23,8

Kansainvälisesti ylipainoisten tai lihavien 13-

vuotiaiden osuus4

BMI >25 suhteutettu (IOTF) 11,0 17,0

Yhdysvaltalaisten ylipainoisten ja lihavien 2-19-

vuotiaiden osuus 5

BMI > 85 persentiiliä (CDC) 33,8 35,1

Yhdysvaltalaisten ylipainoisten ja lihavien 12–

19-vuotiaiden osuus6

BMI > 85 persentiiliä (CDC) 28 32

1 Mäki ym. 2010, 2THL 2015, 3Ng ym. 2014, 4Currie ym. 2012 5Ogden ym. 2014, 6Kelly ym. 2013

2.1.2 Ylipainon ja lihavuuden vaikutukset terveyteen

Ylipainon ja lihavuuden vaikutukset terveyteen ovat moninaiset. Lihavuus on yksi

merkittävä kuolleisuutta lisäävä riskitekijä aikuisilla (Flegal ym. 2013). Nuoruus-

iän ylipainoisuuteen ja lihavuuteen liittyy terveysriskejä ja liitännäissairauksia,

joita voi ilmetä jo nuoruudessa. Vaikutukset terveyteen ovat lyhyt- tai pitkäaikaisia.

(Daniels 2009.) Nuoruudessa lihavuus heikentää sydän- ja verisuoniterveyttä ai-

heuttaen korkeaa verenpainetta ja rasva-aineenvaihdunnan häiriöitä. Lihavilla lap-

silla ja nuorilla on havaittu tyypin I ja II diabetesta sekä astman oireita enemmän

kuin normaalipainoisilla (Reilly ym. 2003, Daniels 2009). Nuoruusiän psykologi-

siin tekijöihin lihavuuden yhteydessä on liitetty matala itsetunto ja käyttäytymisen

ongelmat (Reilly ym. 2003). Ylipainoinen tai lihava voi kokea elämänlaatunsa hei-

kommaksi ja kiusaamista enemmän, kuin normaalipainoiset nuoret (Lachal ym.

2013). Kiusaamista tapahtuu myös sosiaalisessa mediassa (DeSmet ym. 2014).

Lihavuuden jatkuessa aikuisuuteen riskitekijät ilmenevät myöhemmällä iällä

sydän- ja verisuoniterveyttä heikentävinä tekijöinä, liitännäissairauksina, aikuisiän

24

lihavuutena, ennen aikaisena kuolleisuutena ja heikompana sosioekonomisena ase-

mana (Reilly ym. 2003, Bibbins-Domingo ym. 2007). Lihavuudesta aiheutuvia ai-

kuisiän liitännäissairauksia ovat muun muassa uniapnea, syövät, tyypin 2 diabetes

tai sen esiaste, kohonnut verenpaine, veren rasva-aineiden häiriöt, rasvamaksa, se-

pelvaltimotauti, lonkan tai polven nivelrikko (Käypä hoito -suositus 2011). Lisäksi

psyykkiset ongelmat, kuten masennus, ahdistus, matala itsetunto, ovat yhteydessä

aikuisiän lihavuuteen (Luppino ym. 2010).

Nuoruuden aikaisen ylipainoisuuden ja lihavuuden aiheuttamat terveysriskit

ovat moninaisia johtuen nuoruusiästä itsessään. Nuoruudessa tapahtuu nopeita

muutoksia nuoren fyysisessä ja psyykkisessä kehityksessä sekä nuoren sosiokult-

tuurisessa ympäristössä. Lisäksi ylipainoisuus tai lihavuus nuoruudessa vaikuttaa

nuoren fyysisen minäkuvan kehittymiseen, itsetuntoon ja ystävyyssuhteisiin. Ter-

veyteen liittyvää riskikäyttäytymistä tapahtuu nuoruudessa, mikäli nuori ei ole kiin-

nostunut siitä, miten terveysvalinnat vaikuttavat terveyteen aikuisuudessa. (Crosby

ym. 2009.)

2.2 Fyysinen aktiivisuus

2.2.1 Fyysisen aktiivisuuden määritelmä ja suositukset

Tässä tutkimuksessa fyysisellä aktiivisuudella tarkoitetaan kaikkea kehon tuotta-

maa liikettä tai liikkumista, johon vaaditaan lihasten supistumistyötä ja joka kulut-

taa energiaa (WHO 2010). Sen alakäsitteellä, liikuntaharjoittelulla (exercise) tar-

koitetaan suunniteltua, strukturoitua, toistuvaa toimintaa, jota toteutetaan tiettyjen

syiden tai vaikutusten saavuttamiseksi. Fyysiseen aktiivisuuteen kuuluu myös ar-

kiaktiivisuus tai hyötyliikunta. Englannin kielessä käytetään käsitettä lifestyle acti-vities, jolla tarkoitetaan tarkoituksen mukaista päivittäistä liikuntaa, esimerkiksi

pyöräilyä autoilun sijaan tai portaiden käyttämistä hissin sijaan. (Physical Activity

guidelines Advisory Committee 2008.) Arkiaktiivisuus nuoruudessa koostuu erilai-

sista askareista, toiminnoista tai tavoista toteuttaa fyysistä aktiivisuutta koulussa,

koulumatkoilla ja vapaa-ajalla. Keskeistä eri fyysisen aktiivisuuden muotojen erit-

telyssä on niiden vaikutukset terveyteen, teho ja toistuvuus.

Tehon mukaisesti jaoteltuna fyysisen aktiivisuuden mittayksikkönä käytetään

MET-arvoa (metabolic equivalent = lepoaineenvaihdunnan kerrannainen). MET-

arvo kuvaa fyysisen aktiivisuuden aiheuttamaa lisääntynyttä energian kulutusta

25

verrattuna lepotasoon (1 MET). Taulukossa 2. on fyysisen aktiivisuuden MET-ar-

vot ja niitä kuvaavat esimerkkitoiminnot (Ainsworth 2000, Tammelin ym. 2013).

Mikäli fyysisen aktiivisuuden teho on alle 1,5 MET, käytetään käsitettä liikkumat-

tomuus tai liikkumaton aika (Sedentary behavior) (Pate ym. 2008). Sitä arvioidaan

usein kysymällä nuoren päivittäistä ruutuaikaa (esim. Liu 2010). Nuoren päivittäi-

nen liikkumaton aika voi kuitenkin sisältää muitakin matalatehoisia toimintoja kuin

pelkästään ruutuaikaa (Owen ym. 2010), esimerkiksi lukemista tai läksyjen tekoa.

Fyysisellä inaktiivisuudella (lack of physical activity) tarkoitetaan riittämätöntä

fyysistä aktiivisuutta suosituksiin nähden (Sedentary behavior research network

2012).

Taulukko 2. Fyysisen aktiivisuuden tehoalueet ja niitä kuvaavat toiminnot (Mukaillen

Ainsworth ym. 2000).

MET arvo <1,5 1,5–1,99 2-3,49 3,5–4,99 5-8 >8

Fyysisen

aktiivisuuden

määritelmä

Liikkumaton

aika

Erittäin kevyt Kevyt Kohtuullisesti

kuormittava

Raskas Erittäin raskas

Esimerkki

toiminto

Istuminen,

ruutuaika

Kevyt

siivoaminen,

peseytyminen

Rauhallinen

kävely

Pihaleikit,

voimistelu,

kävely noin 6

km/ t

Juoksu,

tanssi,

pallopelit

Nopea juoksu

Fyysisen aktiivisuuden suositukset perustuvat tutkimusnäyttöön sen terveyshyö-

dyistä. Fyysisen aktiivisuuden toistuvuus, kesto ja teho vaikuttavat terveysvaiku-

tuksiin ja mihin vaikutukset kohdistuvat. (Strong ym. 2005, Physical activity gui-

delines Advisory Committee 2008, Janssen & LeBlanc 2010.) Nuorten fyysisen

aktiivisuuden pitää päivässä sisältää vähintään tunti kohtuullisesti kuormittavaa

(3,5 - 4,9 MET) tai raskasta (5 - 8 MET) liikuntaa, joka on nuoren ikä- ja kehitys-

tasoon sopivaa, mielekästä ja sisältää erilaisia aktiviteetteja (Strong ym. 2005). Li-

säksi suositellaan, että päivittäiseen liikunta-annokseen sisältyy raskasta liikuntaa

(5 - 8 MET) sekä lihaksia ja luita vahvistavia ja notkeutta lisäävää liikuntaa (WHO

2010). Suomessa fyysisen aktiivisuuden perussuositus kouluikäisille on vähintään

1 - 2 tuntia päivässä monipuolisesti ja ikään sopivalla tavalla. Suomalaisten suosi-

tuksiin on sisällytetty lisäksi suositus istumisesta, jonka mukaan yli kahden tunnin

pituisia istumajaksoja tulee välttää ja ruutuaikaa viihdemedian ääressä saa olla kor-

keintaan kaksi tuntia päivässä. (Tammelin & Karvinen 2008.)

26

2.2.2 Fyysinen aktiivisuus, liikkumattomuus ja terveys

Noin 30–40 % nuorista ei täytä fyysisen aktiivisuuden suosituksia kansainvälisesti

tarkasteltuna (Ekelund ym. 2011). Vähän liikkuvia nuoria on runsaasti (Dias ym.

2014), nuoret istuvat pitkiä aikajaksoja paikallaan (Matthews ym. 2008, Tammelin

ym. 2013) ja suositukset ruutuajasta ylittyvät useimmilla (Hardy ym. 2010). Päi-

vittäinen liikkumaton aika voi olla jopa 75 % hereilläoloajasta (Lopes ym. 2012).

Kirjallisuuskatsauksissa on tarkasteltu tekijöitä, jotka ovat yhteydessä fyysiseen

aktiivisuuteen. Ne ovat moniulotteisia ja syy-seuraussuhteet ovat monimutkaisia

(Bauman ym. 2012). Vähäisestä liikunnasta aiheutuvat terveyshaitat ovat merkittä-

viä (Mitchell ym. 2009). Tähän liittyvä kirjallisuushaku toteutettiin Medline,

Cinahl, PsycINFO ja Cochrane database of systematic reviews -tietokannoista vuo-

sina 2009–2015. Hakusanoina käytettiin physical activity, motor activity, exercise,

sedentary behavior, screen time ja physical inactivity. Haku rajattiin koskemaan

nuoria (12–18-vuotiaita).

Fyysiseen aktiivisuuteen yhteydessä olevia tekijöitä

Fyysiseen aktiivisuuteen yhteydessä olevat tekijät liittyvät nuoreen, heidän elinta-

poihinsa, sosiaaliseen ja fyysiseen ympäristöön (Sallis ym. 2000, DeVet ym. 2011).

Nuoreen liittyvät tekijät ovat fysiologisia, psykologisia, emotionaalisia ja nuoren

käyttäytymiseen liittyviä. Pojat ovat fyysisesti aktiivisempia kuin tytöt. Lapsuu-

desta nuoruuteen siirryttäessä fyysinen aktiivisuus vähenee ja liikkumaton aika li-

sääntyy (Ortega ym. 2013), ja organisoidut liikuntaharrastukset voivat loppua nuo-

rilla. Syyt lopettamiseen ovat nuoren henkilökohtaisia syitä, ihmissuhteisiin liitty-

viä ja rakenteellisia. Henkilökohtaiset syyt liittyvät aikuistumiseen, innostuksen

puutteeseen ja riittämättömiin kykyihin. Nuoren ihmissuhteet vaikuttavat myös lii-

kunnan harrastamiseen ja sen lopettamiseen: Nuoruudessa tulee uusia sosiaalisia

prioriteetteja. Lisäksi nuori voi kokea ulkoisia paineita vanhemmilta, valmentajilta

ja joukkuetovereilta. Rakenteellisia syitä ovat vähäiset mahdollisuudet harrastaa

liikuntaa sekä harrastuskustannukset. Liikunnan tavoitteelliseen harrastamiseen

saattaa joutua käyttämään useita tunteja viikossa, joten nuori voi kokea ajankäytön

haasteita. (Crane ym. 2015.)

Lihavuuden ja kehonkoostumuksen yhteydestä fyysiseen aktiivisuuteen ei ole

yhtenäisiä tuloksia (Bauman ym. 2012, Sallis ym. 2000). Yksittäisiä tutkimustu-

loksia on lihavien (Adamo ym. 2014) ja ylipainoisten (Olds ym. 2011) reippaan

liikunnan (MVPA) vähäisemmästä määrästä verrattuna normaalipainoisiin nuoriin.

27

Lihavat nuoret pojat osallistuvat liikuntaharrastuksiin harvemmin kuin yli- tai nor-

maalipainoiset pojat (Adamo ym. 2014). Fyysisesti erittäin aktiiviset tytöt ovat

usein pidempiä ja hoikempia (Taverno-Ross ym. 2013). Lapset, joiden motoriset

taidot ovat heikompia, viettävät enemmän liikkumatonta aikaa kuin motorisesti ky-

vykkäämmät lapset (Lopes ym. 2012).

Psykologiset tekijät vaikuttavat nuoren fyysiseen aktiivisuuteen. Tehtäväorien-

toituneet (Sallis ym. 2000) ja itsensä liikunnallisesti kyvykkääksi kokevat nuoret

(Bauman ym. 2012) ovat liikunnallisesti aktiivisia. Nuoret, joilla on depressiivisiä

oireita tai kokevat liikkumiselleen esteitä, eivät välttämättä liiku riittävästi (Sallis

ym. 2000). Ylipainoisilla ja lihavilla nuorilla asenne liikuntaa kohtaan on negatii-

visempi kuin normaalipainoisilla nuorilla (Deforche ym. 2006). Myös käyttäyty-

misen ja tunne-elämän häiriöt ovat yhteydessä liikunnan vähäiseen harrastamiseen

(Kantomaa 2010). Nuorilla elämysten etsiminen, aikaisempi liikunnallisuus ja osal-

listuminen yhteisön tarjoamiin liikunnallisiin harrastuksiin ovat yhteydessä positii-

visesti fyysiseen aktiivisuuteen (Bauman ym. 2012).

Nuorten elintavat liittyvät myös heidän fyysiseen aktiivisuutensa. Terveellistä

ruokaa syövät nuoret myös liikkuvat enemmän, ja he mahdollisesti ovat muutenkin

omaksuneet terveelliset elintavat. Viikonloppujen aikainen runsas ruutuaika vähen-

tää nuorten fyysistä aktiivisuutta. (Sallis ym. 2000.) Myös alkoholin käytön (Sallis

ym. 2000) ja tupakoinnin (Bauman ym. 2012) on todettu olevan yhteydessä vähäi-

sempään fyysiseen aktiivisuuteen.

Nuorten fyysiseen aktiivisuuteen vaikuttaa heidän sosiaalinen ympäristönsä.

Vanhempien ja ystävien tarjoama sosiaalinen tuki ja vanhempien antama konkreet-

tinen tuki ovat merkityksellisiä nuorten fyysiselle aktiivisuudelle (Sallis ym. 2000,

Bauman ym. 2012, Cheng ym. 2014, Yao & Rhodes 2015). Vanhempien malliesi-

merkillä (Sallis ym. 2000, Yao & Rhodes 2015) ja sisarusten fyysisellä aktiivisuu-

della (Sallis ym. 2000) on vaikutusta lasten fyysiseen aktiivisuuteen. Lasten kasva-

essa vanhempien malliesimerkin vaikutus vähenee ja ystävien merkitys esimerk-

kinä korostuu (Yao & Rhodes 2015). Nuoret hakeutuvatkin harrastuksiin usein ys-

tävien tukemana (Haye ym. 2010). Nuoruudessa on kuitenkin tärkeää, että van-

hempi kannustaa ja rohkaisee nuorta. Kannustuksen merkitys on nuoruudessa suu-

rempi kuin malliesimerkin merkitys (Yao & Rhodes 2015). Vanhempien korkeampi

sosioekonominen asema on positiivisesti yhteydessä nuorten fyysisen aktiivisuu-

den määrään (Gordon-Larsen 2001). Korkeampien tuloluokkien tai koulutettujen

vanhempien nuoret ovat fyysisesti aktiivisempia kuin alempien tuloluokkien tai

matalasti koulutettujen vanhempien nuoret (Ferreira ym. 2007).

28

Fyysisen ympäristön viihtyvyys vaikuttaa nuorten fyysiseen aktiivisuuteen

(Durand ym. 2011). Pohjoissuomalaiset nuoret ovat kuvanneet ympäristön merkit-

tävänä hyvinvointiin liittyvänä tekijänä (Wiens ym. 2014). Kaupunkilaisnuoret

ovat fyysisesti aktiivisempia kuin haja-asutusalueen nuoret (Alexander ym. 2013).

Kävelymahdollisuudet, lyhyet kävelyetäisyydet (Sundquist ym. 2011) ja liikunnan

harrastamisen mahdollisuudet lisäävät asukkaiden fyysistä aktiivisuutta (Sallis ym.

2000), kun taas vähäiset vapaa-ajan viettomahdollisuudet, katujen turvattomuus ja

tuntemattomien ihmisten pelko vähentävät nuorten fyysistä aktiivisuutta (Findholt

ym. 2011). Viihtyisällä rakenteellisella ympäristöllä on merkitystä fyysiseen aktii-

visuuteen ja myös lihavuuteen. Epäsiistit koulujen pihat, asuinympäristöt sekä

pyörä- ja jalankulkuteiden turvattomuus ovat tekijöitä, jotka vaikuttavat lasten ja

nuorten vähäiseen liikkumiseen. Rakenteellisessa ympäristössä ulkoilureittien ja

liikuntapaikkojen ja -välineiden saavutettavuus lisäävät ylipainoisten nuorten mah-

dollisuuksia liikkua. (Dunton ym. 2009.) Selkeää yhteyttä puistojen, leikkipuisto-

jen, palvelujen ja välimatkojen välillä lihavuuteen ei ole havaittu (Dunton ym.

2009), vaikka palvelujen ja puistojen läheisyydessä asuvat lapset ovat harvemmin

ylipainoisia kuin kauempana palveluista asuvat (Alexander ym. 2013).

Fyysisen aktiivisuuden vaikutukset terveyteen

Fyysisen aktiivisuuden ja terveyden välillä vallitsee annos-vastesuhde. Liikunnan

keston, toistotiheyden ja intensiteetin lisääntyessä terveyshyödyt lisääntyvät tiet-

tyyn pisteeseen saakka (Lee 2007). Fyysisen aktiivisuuden vaikutukset terveydelle

ulottuvat fysiologisiin, psykologisiin sekä sosiaalisiin ulottuvuuksiin. (Physical ac-

tivity guidelines Advisory Committee 2008.) Näyttöä fyysisen aktiivisuuden ter-

veysvaikutuksista nuorilla on tuki- ja liikuntaelimistön toimintakykyyn, kuntoon,

ylipainoisuuteen ja lihavuuteen. Riittävä fyysinen aktiivisuus tuottaa terveyshyö-

tyjä, riippumatta ylipainoisuuden tai lihavuuden asteesta (Janssen & LeBlanc 2010).

Monipuolinen liikunta vahvistaa nuorten luu- ja tukikudosta (Physical activity gui-

delines Advisory Committee 2008), mutta sen tulee olla teholtaan kuormittavaa,

sisältää hyppyjä ja nopeita suunnan muutoksia (Janssen & LeBlanc. 2010). Fyysistä

aktiivisuutta lisäämällä pystytään vaikuttamaan ylipainoisten ja lihavien nuorten

fyysiseen kuntoon (Vasconcellos ym. 2014). Kaksi-kolme kertaa viikossa tapahtu-

valla voimaharjoittelulla voidaan vaikuttaa nuorten lihasvoimaan ja -kestävyyteen.

Reippaan liikunnan (MVPA) avulla voidaan vaikuttaa metabolisen oireyhtymän

tunnusmerkkeihin lihavilla nuorilla. Vastetta verenpaineeseen on havaittu nuorilla,

joilla se on ollut lievästi koholla. (Strong ym. 2005.)

29

Fyysinen aktiivisuus vaikuttaa myönteisesti oppimiseen, muistiin, masentunei-

suuteen, ahdistuneisuuteen ja itsetuntoon (Strong ym. 2005). Liikunnallinen aktii-

visuus on yhteydessä nuorten hyvään koulumenestykseen ja opintosuunnitelmiin

(Kantomaa 2010). Masentuneisuuden oireisiin voidaan vaikuttaa fyysisellä aktiivi-

suudella, mutta optimaalisesta tehoalueesta ei ole tarpeeksi tietoa (Janssen & LeB-

lanc 2010). Myös itsetuntoon voidaan vaikuttaa fyysistä aktiivisuutta lisäämällä

(Daley ym. 2006, Ekeland ym. 2005).

Fyysinen aktiivisuus vaikuttaa nuoren vuorovaikutustaitoihin, empatiakykyyn

sekä ohjeiden ja sääntöjen noudattamiseen. Nuoruudessa liikunnan harrastaminen

vaikuttaa myös ystäväpiirin muotoutumiseen, jolloin samassa liikuntaharrastuk-

sessa olevat ystävystyvät usein keskenään (Haye ym. 2010).

Nuoruusiän fyysisellä aktiivisuudella on vaikutusta aikuisiän fyysiseen aktii-

visuuteen. Seurantatutkimuksen mukaan aktiivinen elämäntyyli nuoruudessa en-

nustaa fyysisesti aktiivista aikuisuutta (Telama ym. 2005). Koulumatkojen kulke-

minen pyöräillen tai kävellen ennustaa fyysisesti aktiivista aikuisuutta (Yang ym.

2014).

Riittämätön fyysinen aktiivisuus nuorilla on yhteydessä heikompaan kestä-

vyyskuntoon ja suurempaan kehon rasvanmäärään (Steele ym. 2008). Riski sairas-

tua sydän- ja verisuonisairauksiin, tyypin 2 diabetekseen, rintasyöpään (vain nai-

silla) tai paksunsuolensyöpään on suurempi fyysisesti inaktiivisilla kuin riittävästi

fyysisesti aktiivisilla henkilöillä (Lee ym. 2012), ja fyysinen inaktiivisuus heiken-

tää toimintakykyä kokonaisuudessaan (Physical Activity guidelines Advisory

Committee 2008).

Nuorten fyysisen aktiivisuuden yhteydessä on tärkeää tarkastella myös fyysi-

sesti liikkumatonta aikaa, johon sisältyy hyvin matalatehoinen toiminta (<1,5

MET), kuten makoilu, istuminen ja ruutuajan vietto (Owen ym. 2010). Nuoret is-

tuvat paikallaan pitkiä aikajaksoja muun muassa ruutuajan parissa (Witt ym. 2011).

Päivittäiset pitkät liikkumattomat aikajaksot ovat terveydelle haitallisia vähentäen

kokonaisenergian kulutusta ja aiheuttaen lihavuutta. (Hamilton ym. 2007). Lihavat

nuoret viettävät enemmän aikaa ruutuajan parissa (Utter ym. 2003, Starkoff ym.

2014), mutta he eivät välttämättä ole liikkumattomampia kuin normaalipainoiset

ikätoverinsa. Päivän aikana vietetyn liikkumattoman ajan määrä on yleistä paino-

luokasta riippumatta nuoruudessa (Adamo ym. 2014). Runsaalla ruutuajalla (> 2

tuntia päivässä) on havaittu yhteys nuorten heikompaan kestävyyskuntoon, kehon-

koostumukseen, alempaan itsetuntoon, huonompaan koulumenestykseen (Trem-

blay ym. 2011) ja metaboliseen profiiliin (Pahkala ym. 2012). Liiallinen istuminen

30

aiheuttaa staattista lihasjännitystä, lihaskireyttä ja myös pitkään jatkuessaan liike-

laajuuksien rajoituksia. Istumisen vastapainona tulisi tarjota nuorelle päivittäin tau-

koja istumiseen sekä lisätä päivään dynaamista lihastyötä. Jatkuva istuminen hei-

kentää kaiken kaikkiaan motorisia taitoja ja toimintakykyä. (Straker ym. 2014.)

2.3 Ylipainoisten ja lihavien nuorten sitoutuminen

elintapamuutokseen

2.3.1 Elintapamuutokseen sitoutumisen määritelmä

Hyvä hoitoon sitoutuminen on välttämätöntä hoidon onnistumisen kannalta (Kyn-

gäs 2000, Kyngäs 2007, Timlin ym. 2014). Sitoutuminen vaikuttaa ohjauksen on-

nistumiseen sekä tulosten vaikuttavuuteen. Sitoutumista on tarkasteltu ohjeiden

noudattamisen, lääkkeiden ottamisen tai niiden ottamatta jättämisen näkökulmista

eri asiakas- ja potilasryhmillä. Sitoutumisen määrittely ei ole yksiselitteinen. (Bis-

sonette 2008.) WHO (2003) määrittelee sitoutumisen siten, että lääkkeiden ottami-

nen, ruokavalion noudattaminen ja/tai elintapojen muuttaminen vastaa asiakkaan ja

terveydenhuollon asiantuntijan kanssa yhdessä sovittuja ohjeita. Suomen kielessä

käytetään hoitoon sitoutumisen lisäksi käsitteitä hoitomyöntyvyys, hoitokuuliai-

suus ja ohjeiden noudattaminen. Olennaisin ero näillä käsitteillä suhteessa hoitoon

sitoutumiseen on, että hoitoon sitoutumisen yhteydessä asiakkaalla ja terveyden-

huollon ammattihenkilöllä on yhtenäinen käsitys hoidon tavoitteista ja toteutuk-

sesta. Englannin kielessä käsitteet adherence (kiinni pitäminen), compliance (kuu-

liaisuus, myötämielisyys) ja concordance (yhdenmukaisuus) ovat olleet käytössä

rinnakkain (Bissonette 2008). Compliance-käsitettä voidaan käyttää kun tarkoite-

taan asiakaan itsenäistä toimintaa. Conconrdance-käsitteessä keskeistä on vuoro-

vaikutussuhde (partnership) asiakkaan ja hoitavan henkilön välillä, jolloin tervey-

denhuollon henkilö arvostaa asiakkaan näkemystä, kokemusta ja tuntemuksia. (Van

der Bemt ym. 2012.) Adherence-käsite tuo kuitenkin esiin asiakaslähtöisen lähes-

tymistavan ”pitää kiinni” tai sitoutua yhdessä sovittuihin ohjeisiin terveyden edis-

tämiseksi. (Aronson 2007.) Compliance-käsite on holhoava verrattuna adherence-

käsitteeseen (Bissonette 2008).

Tässä tutkimuksessa sitoutumista tarkastellaan sitoutumisena elintapamuutok-

seen. Elintapamuutokseen sitoutuminen ymmärretään nuoren ja hänen perheensä

yhdessä sopimaksi vastuulliseksi, tavoitteelliseksi ja aktiiviseksi itsensä hoita-

31

miseksi terveydentilan edellyttämällä tavalla yhteistyössä terveydenhuollon henki-

löstön kanssa (Kyngäs & Rissanen 2001). Elintapamuutos on keino edistää ter-

veyttä, ja ylipainoisilla ja lihavilla nuorilla siihen kuuluvat fyysisen aktiivisuuden

lisääminen, liikkumattomuuden vähentäminen ja ruokavalion muuttaminen ter-

veelliseksi. Elintapamuutokseen sitoutumiseen liittyvä kirjallisuushaku toteutettiin

Medline-, Cinahl- ja PsycINFO-tietokannoista vuosina 2009–2015. Hakusanoina

käytettiin adherence, compliance, engagement ja attrition, jotka yhdistettiin ha-

kusanoihin physical activity, motor activity, weight management ja lifestyle change.

2.3.2 Elintapamuutokseen sitoutumiseen liittyviä tekijöitä

Lasten ja nuorten lihavuuden hoitoon ja siihen sitoutumisen edistämiseksi on esi-

tetty terveyshyötymallia (Chronic Care Model) (Bodenheimer ym. 2002) ja ter-

veysuskomusmallia (health belief model) (Daddario 2007, Skelton & Beech 2010).

Perheeseen ja nuoreen, hoito-ohjeisiin ja sairauteen liittyvät tekijät vaikuttavat si-

toutumiseen; tällöin toiminta on asiakaskeskeistä ja vuorovaikutus on voimaannut-

tavaa, ei syyttävää (Bodenheimer ym. 2002). Kuitenkaan tekijöitä, jotka vaikutta-

vat ylipainoisten ja lihavien lasten ja nuorten ohjaukseen sitoutumiseen, ei ole ar-

vioitu osana kehitettyjä elintapaohjausinterventioita (Skelton & Beech 2011). Elin-

tapaohjauksessa sitoutumista arvioidaan yksilön vastuullisuutena ja haluna muuttaa

elintapojaan aikaisempaa terveellisemmiksi. Lisäksi arvioidaan yksilön ja tervey-

denhuollon henkilöstön yhteistyötä sekä yksilön kokemaa sosiaalista tukea (Yli-

mäki ym. 2014, Kähkönen ym. 2015).

Elintapamuutokseen sitoutuminen on monimuotoinen prosessi, johon liittyy

ulkoisia ja sisäisiä tekijöitä. Sisäiset tekijät ovat nuoren jaksaminen ja halu huoleh-

tia itsestä, asenteet, motivaatio, normaaliuden tunne sekä kokemus ohjauksen vai-

kuttavuudesta. (Kyngäs & Rissanen 2001, Kyngäs 2007.) Elintapojen muutoksessa

huoli omista elintavoista, pystyvyyden tunne, ohjeisiin ja neuvoihin sitoutuminen

ovat elintapamuutokseen sitouttavia tekijöitä aikuisilla (Ylimäki 2015). Psykiatri-

silla nuorisopotilailla oma tahto ja positiivinen asenne hoitoon edistävät hoitoon

sitoutumista (Timlin ym. 2013). Ylipainoisilla ja lihavilla sitoutuminen fyysisen

aktiivisuuden lisäämiseen on haasteellista. Erityisesti jos liikunta koetaan epämiel-

lyttävänä (Dalle Grave ym. 2011.) Muita esteitä fyysisen aktiivisuuden lisäämiseksi

ovat motivaation puute, pystymättömyyden tunne ja aikaisemmat negatiiviset lii-

kuntakokemukset (Sherwood & Jeffery 2000).

32

Sitoutumiseen liittyviä ulkoisia tekijöitä ovat sosiaalinen tuki terveydenhuol-

lon ammattilaisilta, perheeltä ja ystäviltä sekä nuoren elämään liittyvät ihmiset, ku-

ten opettajat, terveydenhoitajat ja mahdolliset valmentajat ja vapaa-ajan ohjaajat.

(Kyngäs & Rissanen 2001, Kyngäs 2007.) Sosiaalisella tuella tarkoitetaan emotio-

naalista tukea, kuten kannustamista ja ymmärtämistä. Lihavilla nuorilla perheen ja

vanhempien tuen puute estää sitoutumista elintapamuutokseen (Lindelof ym. 2010).

Vanhempien tarjoama sosiaalinen tuki tarkoittaa myös konkreettista ja materiaalista

tukea, jolloin mahdollistetaan nuoren elintapamuutos hankkimalla liikuntavälineitä

tai kuljettamalla liikuntaharrastuksiin. (Sallis ym. 2000, Prochaska ym. 2002.)

Nuorella ajan ja rahan puute sekä pitkät välimatkat harrastuksiin ovat tekijöitä,

jotka estävät liikunnan lisäämistä (Sherwood & Jeffery 2000, Ruotsalainen 2012).

Terveydenhuollon henkilöstö tarjoaa sosiaalisen tuen muotona informaationaalista

tukea (Verheijden ym. 2005), sillä tieto ja ymmärrys ovat keskeisiä asioita elinta-

pojen muuttamisessa (Hentinen 2009). Myös ohjaajien antama sosiaalinen tuki li-

sää elintapoihin sitoutumista (Kyngäs 2007, Väisänen ym. 2013). Elintapamuutok-

seen sitoutumiseen tarvitaan monimuotoisia interventioita, joissa sosiaalinen tuki

on yhtenä osa-alueena tukemassa muutosta (Calfas ym. 2002). Uusissa tutkimuk-

sissa sitoutumista fyysiseen aktiivisuuteen on myös tarkasteltu myös biologisten

tekijöiden kautta, jolloin esimerkiksi liikunnan tuottama mielihyvä edistää sitoutu-

mista (Herring ym. 2014). Myös temperamentilla on yhteys liikunnan lisäämiseen

ja siihen sitoutumiseen (Fernández-Aranda ym. 2014).

Arvioimalla yksilön sitoutumista elintapamuutokseen (esim. motivaatiota) voi-

daan paremmin ymmärtää elintapaohjauksen prosessia: johtuivatko vaikutukset in-

terventiosta ja olivatko osallistujat sitoutuneita ohjaukseen? (Smith ym. 2015.)

Lasten ja nuorten lihavuuden hoidossa ongelmana ovat perutut elintapaohjaus-

käynnit. Sitoutumattomuuden täydellinen ilmentymä on kokonaan hoidon ja oh-

jauksen ulkopuolelle jättäytyminen. Peruttuja käyntejä on paljon, jopa 27–73 %

(Skelton & Beech 2011). Käyntien perumisen syyt ovat, että ohjaus järjestetään

liian kaukana kotoa (Barlow & Ohlemeyer 2006), nuori joutuu olemaan pois kou-

lusta ja vanhemmat töistä. Lisäksi vanhemmat eivät usko, että ohjauksella voidaan

vaikuttaa nuoren elintapoihin, eivätkä he luota terveydenhuoltohenkilöstön osaa-

miseen (Turner ym. 2012). Elintapaohjauksen ympäristö terveyskeskuksissa ei

välttämättä ole sopiva laadukkaaseen ja vaikuttavaan elintapaohjaukseen, johon voi

sitoutua (Banks ym. 2013).

33

2.3.3 Elintapaohjausinterventioiden vaikuttavuus fyysiseen aktiivisuuteen, painoindeksiin ja sitoutumiseen

Elintapaohjausinterventiot sisältävät useita eri osa-alueita: teoreettisia lähtökohtia,

sisältöjä, intervention toteuttajia ja jakelumenetelmiä, ja ne ovat kestoltaan vaihte-

levia. Tämän vuoksi niitä voidaan nimittää monimuotoisiksi interventioiksi (Sidani

& Braden 2011). Elintapaohjauksella tarkoitetaan, nuoren terveyden edistämisen

ammattilaisen vuorovaikutussuhteessa rakentuvaa aktiivista ja tavoitteellista toi-

mintaa, jossa edistetään terveellisiä elintapoja (Kääriäinen 2007).

Tässä tarkastellaan ensisijaisesti aikaisempien systemaattisten kirjallisuuskat-

sausten tai meta-analyysien tulosten pohjilta elintapaohjausinterventioiden vaikut-

tavuutta nuorten fyysiseen aktiivisuuteen, painoindeksiin ja elintapamuutokseen si-

toutumiseen. Kirjallisuushaku toteutettiin 2009–2015 välisenä aikana Medline-,

Cinahl- ja Cochrane database of systematic reviews -tietokannoista. Elintapaohjaus-

interventioiden osa-alueet ylipainoisille ja lihaville nuorille ovat sisältäneet sosiaa-

lista tukea, käyttäytymisen muutokseen tähtäävää ohjausta, ruokavalion rajoitta-

mista tai dieettiä, ohjattua tai ohjeistettua liikuntaa (Oude ym. 2009) sekä liikku-

mattoman ajan rajoittamista (Biddle ym. 2011, Biddle ym. 2013). Interventioiden

teoreettisina lähtökohtina ylipainoisten ja lihavien nuorten ohjauksessa on käytetty

muun muassa transteoreettista muutosvaihemallia (Daley ym. 2006), sosiokogni-

tiivista teoriaa (Black ym. 2010) sekä motivoivaa haastattelua (Davis ym. 2011).

Ylipainoisten ja lihavien nuorten fyysistä aktiivisuutta on pyritty edistämään

erilaisilla ohjausinterventioilla. Ohjausinterventioita on toteutettu kouluissa, ja ne

voivat olla hyviä ympäristöjä tarjota elintapaohjausta (Dobbims ym. 2009). Kou-

luissa toteutetut ohjelmat yhdessä perheen kanssa ovat olleet tehokkaita lisäämään

fyysistä aktiivisuutta (Van Sluijs ym. 2007). Lisäksi kouluterveydenhoitajilla on

merkittävä rooli ylipainoisten ja lihavien nuorten terveyden edistämisessä. He pys-

tyvät vaikuttamaan ylipainoisten ja lihavien nuorten nousujohteiseen painon kehit-

tymiseen (Pbert ym. 2013).

Ohjausinterventiot ovat sisältäneet fyysisen aktiivisuuden ohjausta eri mene-

telmin sekä ohjattua liikuntaa. Fyysisen aktiivisuuden ohjaus on vaikuttanut ylipai-

noisten ja lihavien nuorten fyysiseen aktiivisuuteen vähän: tuloksena on ollut kes-

kimäärin noin kuusi minuuttia reipasta liikunnan lisäämistä päivässä (Metcalf ym.

2012). Hamelin ja kumppaneiden (2011) mukaan tietokone ja verkkoperustainen

ohjaus lisäävät nuorten fyysistä aktiivisuutta, erityisesti kouluympäristöissä. Etä-

ja verkkoperustainen ohjaus on vaikuttava menetelmä edistämään fyysistä aktiivi-

suutta, jolloin yksilöllistä ohjausta on tarjottu puhelimen tai sähköpostin avulla

34

(Foster ym. 2013). Katsausten katsausten (review of reviews) mukaan nuorten liik-

kumattomuuteen voidaan vaikuttaa, mutta tutkimuksessa ei erikseen tarkasteltu yli-

painoisia tai lihavia (Biddle ym. 2013). Transteoreettisen muutosvaihemallin mu-

kaisesti eri vaiheisiin sitoutuminen edistäisi fyysistä aktiivisuutta (Marshall & Bid-

dle 2001). Askelmittareilla voidaan edistää fyysistä aktiivisuutta (Bravata ym.

2007), mutta fyysisen aktiivisuuden eri tehoalueiden seuraaminen niiden avulla ei

onnistu (Marshall ym. 2009). Aktiivisuuden omaseurantaan on olemassa useita me-

netelmiä (Ferguson ym. 2015). Esimerkiksi fyysisen aktiivisuuden seuranta mobii-

lisovelluksella voi olla tehokas keino tukea ylipainoisen painonpudotusta

(Lyzwinski 2014).

Painoindeksiin vaikuttaneet elintapaohjausinterventiot ovat sisältäneet fyysi-

sen aktiivisuuden edistämisen ja ravitsemuksen ohjauksen lisäksi sosiaalista tukea.

Interventioita on toteutettu kouluissa (Brown & Summerbell 2009), kouluajan jäl-

keen (Vasques ym. 2014) sekä internetin välityksellä (Ajie ym. 2014). Tehokkain

menetelmä on yhdistää liikunta ja ravitsemusohjaus pitkäaikaisessa painonhallin-

nassa (Schwingshackl ym. 2014). Kouluissa toteutetut elintapaohjausinterventiot

voivat ehkäistä lihavuutta kouluikäisillä lapsilla ja nuorilla. Myös liikkumattoman

ajan vähentäminen vaikuttaa suotuisasti painoindeksiin. (Brown & Summerbell

2009.) Lasten lihavuuden käypä hoito -suositusten (2013) mukaan hoidon tulee

kohdistua koko perheeseen ja nuoren on sitouduttava saamaansa hoitoon ja ohjauk-

seen. Ensisijaisia tavoitteita ovat muutokset ravitsemuksessa, fyysisessä aktiivisuu-

dessa sekä ruutuajassa. Lisäksi riittävän levon, hyvinvoinnin ja terveyden turvaa-

minen on keskeistä. Usein myös riittää, että estetään painon nousujohteinen kehitys,

sillä nuoruudessa pituuskasvun myötä nuori hoikistuu ja painoindeksi normalisoi-

tuu. Painon alentamistavoitteeksi suositellaan noin yhden kilogramman vähentä-

mistä kuukaudessa nuorilla (>12-vuotiaat). (Käypä hoito -suositus 2013.) Lihavuu-

den hoito voi sisältää elintapamuutokseen tähtäävää ohjausta, energian saannin ra-

joittamista, fyysisen aktiivisuuden lisäämistä sekä ohjattua liikuntaa. Myös lääk-

keellisiä sekä kirurgisia toimenpiteitä on käytetty lihavuuden hoidossa, joihin on

yhdistetty elintapaohjaus (Oude ym. 2009). Ylipainoisille ja lihaville nuorille (12–

18-vuotiaille) suunnatut elintapaohjausinterventiot, jotka ovat sisältäneet liikunnan

ja ravitsemuksen liittyvät osa-alueet, ovat meta-analyysin mukaan vaikuttaneet

merkittävästi nuorten painoindeksiin. Niissä myös perheen osallisuus on ollut mer-

kittävä tekijä elintapaohjauksen onnistumiseksi, erityisesti nuoremmilla (<12-vuo-

tiailla) lapsilla. (Ho ym. 2012.)

35

Nuorilla vanhempien osallisuus on tärkeää, ja vanhempien rooli nuoriin koh-

distuvissa elintapaohjausinterventioissa tulee suhteuttaa nuoren ikä- ja kehitysta-

soon (Kaakinen ym. 2014). Liikuntaharjoitteluinterventiot ovat meta-analyyseista

tehtyjen katsausten mukaan olleet vaikuttavia ylipainoisten ja lihavien 5-18-vuoti-

aiden painon alentamisessa (Kelley & Kelley 2013). Ylipainoisten ja lihavien nuor-

ten liikkumattomuuden vähentäminen on ollut vaikuttava alentamaan painoindek-

siä. Interventiot, jotka sisälsivät fyysisen aktiivisuuden edistämisen, liikkumatto-

man ajan vähentämisen ja ravitsemuksen ohjauksen, eivät olleet sen vaikuttavam-

pia alentamaan lasten ja nuorten painoindeksiä kuin, että pelkkää liikkumatonta ai-

kaa vähennettiin. Se sisältää nuorilla erityisesti ruutuajan rajoittamista. (Liao ym.

2014.) Teknologia-avusteisella ohjauksella voidaan systemaattisen kirjallisuuskat-

sauksen mukaan vaikuttaa ylipainoisten ja lihavien kouluikäisten painoindeksiin

lisäämällä fyysistä aktiivisuutta ja muuttamalla elintapoja terveellisiksi (Kaakinen

ym. 2014).

Sosiaalista tukea on tarjottu elintapamuutokseen sitoutumiseksi (Daley ym.

2006, Black ym. 2010, Napolitano ym. 2013). Lisäksi ongelman ratkaisua, tavoit-

teen asettamista, ennalta suunnittelua, motivointia ja selviytymisstrategioiden hyö-

dyntämistä on käytetty edistämään sitoutumista (Hagströmer ym. 2009, Elloumi

ym. 2010). Kuitenkin ohjausinterventioiden vaikuttavuudesta sitoutumiseen liitty-

viin tekijöihin on vähän tietoa (Skelton & Beech 2011), ja sitoutumisen arviointia

pidetään haastavana (Williamson ym. 2009). Sitoutumista elintapamuutokseen on

tutkittu Suomessa aivoinfarktipotilaiden (Oikarinen ym. 2015) ja valtimosairauk-

sien riskissä olevien kanssa (Ylimäki 2015) käyttämällä modifioitua hoitoon sitou-

tumisen mittaria (Kyngäs 2000). Ylipainoisten ja lihavien sitoutumista elintapa-

muutokseen on tarkasteltu elintapojen muuttamisen, painonhallinnan (Verheijden

ym. 2005), ravitsemusohjeisiin sitoutumisen (Smith ym. 2015) ja liikunnan lisää-

misen näkökulmista (Dalle Grave ym. 2011). Sitoutumista painonhallintaan ja lii-

kunnan lisäämiseen voidaan edistää käyttämällä tiedollisia käyttäytymisen muu-

tokseen liittyviä strategioita, kuten asenteiden muuttamista liikuntaa kohtaan, ta-

voitteiden asettamista, omaseuranta sekä alkutilanteen tunnistaminen (Dalle Grave

ym. 2011). Katsauksen mukaan painonhallinnassa sitoutumista on tukenut sosiaa-

linen tuki, mutta harvoissa tutkimuksissa sitä on arvioitu lopputulosmuuttujana

(Verheijden ym. 2005). Lisäksi sitoutumista on tarkasteltu ohjauskäyntien määrän

ja tiheyden kautta (Williamson ym. 2009, Daley ym. 2006) sekä tutkimalla, kuinka

usein lihavat nuoret käyttivät elintapaohjauksen aikana omaseurantaa, asettivat ta-

voitteita ja etsivät sosiaalista tukea (Doyle ym. 2008).

36

2.3.4 Sosiaalista mediaa hyödyntävät elintapaohjausinterventiot

Elintapaohjausinterventioiden jakelumenetelmänä voidaan käyttää erilaisia mene-

telmiä, kuten ryhmäohjausta, puhelinohjausta, internetperustaista ohjausta (Hamel

ym. 2011, Whittemore ym. 2013). Internet ja teknologia tarjoavat mahdollisuuden

toteuttaa ohjausta yhteisöllisesti, vuorovaikutteisesti, useammin sekä ilman että,

osallistujien tarvitsee matkustaa ohjaukseen (Gold ym. 2012). Sosiaalisella medi-

alla tarkoitetaan verkkoviestintäympäristöjä, joissa käyttäjillä on mahdollisuus ak-

tiivisesti viestiä. Sosiaalista mediaa hyödyntäen voidaan ohjausta tarjota perinteis-

ten ohjauskäyntien lisäksi, jotta tuki elintapamuutokseen olisi tiiviimpää ja osallis-

tujat saisivat tukea vertaisiltaan. (Woolford ym. 2013.) Sosiaalista mediaa hyödyn-

tävä ohjaus toteutuu maantieteellisesti laajoilla alueilla, ja käyttäjän on mahdollista

olla aktiivinen sisällön tuottaja. Lisäksi käyttäjä osallistuu vuorovaikutteisesti oh-

jaukseen, tarjoaa ja saa tukea yhteisöstä. Terveyden edistämisessä sosiaalisen me-

dian hyödyntäminen on nykypäivää. (Househ ym. 2014.) Esimerkkejä sosiaalisen

median yhteisöpalveluista ovat Facebook, Twitter ja YouTube. Internetissä ja sosi-

aalisessa mediassa on saatavilla paljon terveyteen liittyvää tietoa, ja terveys onkin

yksi haetuimmista aihealueista internetissä. Lisäksi nuoret käyttävät paljon sosiaa-

listen median yhteisöpalveluja, esimerkiksi Facebook -sovellusta käyttää tilastojen

mukaan Euroopassa 250 miljoonaa ihmistä (Internet world stats 2015). Sosiaalista

mediaa hyödyntävien elintapaohjausinterventioihin liittyvä tiedonhaku toteutettiin

vuosina 2009–2015 Medline- ja Cinahl-tietokannoista. Hakusanoina käytettiin so-

cial media, Facebook, web based tai website delivered. Lisäksi nämä yhdistettiin

hakusanoihin physical activity, motor activity, exercise, weight management, tai

weight loss.

Cavallo ym. (2012) tutkivat Facebookia hyödyntävää ohjausintervention vai-

kuttavuutta naisopiskelijoiden fyysiseen aktiivisuuteen. Osallistujat olivat tyyty-

väisiä Facebookin käyttöön ohjauksessa, vaikkei se vaikuttanutkaan heidän fyysi-

seen aktiivisuuteen tai heidän kokemaansa sosiaaliseen tukeen. (Cavallo ym. 2012.)

Tutkimus, jossa perheet asettivat tavoitteita, jakoivat tilapäivityksiä, seurasivat ryh-

män jäsenten päivityksiä, kilpailivat keskenään, latasivat askelmäärät sekä pai-

nonsa sosiaaliseen yhteisöön, pudottivat enemmän painoa sekä liikkuivat enemmän

verrattuna kontrolliryhmään (Greene ym. 2013). Facebookin välityksellä toteutettu

kahdeksan viikon pituinen ohjaus opiskelijoille oli vaikuttava menetelmä painon

pudottamisessa. Ohjauksessa käytettiin suljettua ryhmää. Osallistujat asettivat ta-

voitteita ja saivat sosiaalista ja tiedollista tukea ohjaajilta. Lisäksi he saivat oma-

37

seurannan tueksi askelmittarin ja vaa´an. Pelkällä Facebook-ohjauksella vaikutuk-

set painoon eivät olleet yhtä merkitseviä kuin siihen yhdistetty painon ja fyysisen

aktiivisuuden omaseuranta. (Napolitano ym. 2013.) Facebookin välityksellä fyysi-

sen aktiivisuden ohjausta on tarjottu myös eräässä pilottitutkimuksessa, jonka tu-

losten mukaan Facebookia hyödyntävä ohjaus voi saavuttaa muutoksia liikkumat-

tomuudessa, osallistujien tyytyväisyydessä sekä psykososiaalisissa tekijöissä (Jo-

seph ym. 2015). Fyysisen aktiivisuuden edistämistä Facebookin välityksellä juuri

synnyttäneillä naisilla aiotaan myös kokeilla (Kernot ym. 2013). Lisäksi Faceboo-

kin avulla toteutettua ohjausta on kokeiltu myös syövästä selvinneiden nuorten ai-

kuisten ryhmässä, ja interventio osoittautui vaikuttavaksi keinoksi lisätä fyysistä

aktiivisuutta ohjausta saaneessa ryhmässä (Valle ym. 2013). Tieteellinen perusta

sosiaalista mediaa hyödyntävästä elintapaohjauksen vaikuttavuudesta on vielä vä-

häistä (Vandelanotte ym. 2007, Moorhead ym. 2013, Vandelanotte ym. 2014), eikä

tutkimusnäyttöä siitä, miten ylipainoiset ja lihavat nuoret sitoutuvat fyysiseen ak-

tiivisuuteen, painoindeksin muuttamiseen tai elintapamuutokseen, ole vielä riittä-

västi.

2.4 Yhteenveto kirjallisuudesta

Ylipainoisuus ja lihavuus jatkuessaan nuoruudesta aikuisuuteen lisäävät sairastu-

misriskiä useisiin sairauksiin (Inge ym. 2013). Fyysinen aktiivisuus vähenee siir-

ryttäessä lapsuudesta nuoruuteen (Ortega ym. 2013). Kuitenkin liikuntaharrastuk-

sen jatkaminen nuoruudessa on suotavaa liikunnan positiivisten terveysvaikutusten

säilyttämiseksi aikuisuudessa. Riittävällä ja monipuolisella fyysisellä aktiivisuu-

della on useita terveyshyötyjä nuoren kokonaisvaltaisessa terveydessä (Strong ym.

2005, CDC 2015). Runsas liikkumattomana vietetty aika vähentää päivittäistä ener-

gian kulutusta ja vaikuttaa lihavuuden kehittymiseen (Hamilton ym. 2007). On pe-

rusteltua pyrkiä vaikuttamaan ylipainoisten ja lihavien nuorten fyysiseen aktiivi-

suuteen ja siten nuoruusiän ylipainoisuuteen ja lihavuuteen. Interventioita ylipai-

noisten ja lihavien nuorten terveyden edistämiseksi tulee kehittää, sillä ylipainoi-

suuteen, lihavuuteen ja niihin liittyviin tekijöihin on mahdollista vaikuttaa (WHO

2012). Tärkeää on, että elintapamuutokseen sitoudutaan, jotta ohjaus on vaikutta-

vaa ja että sen avulla saavutetaan terveyshyötyjä. Elintapaohjausinterventioita

nuorten fyysisen aktiivisuuden edistämiseksi on toteutettu ja niiden vaikuttavuutta

on arvioitu meta-analyysein (Metcalf ym. 2012). Kuitenkaan interventioiden vai-

kutusta ylipainoisten ja lihavien nuorten elintapamuutokseen sitoutumiseen ei ole

38

tutkittu (Williamson ym. 2010, Skelton & Beech 2011). Kouluissa toteutetuilla in-

terventioilla voidaan saavuttaa runsas osallistujajoukko ja kohdentaa interventiota

tehokkaasti ikäryhmään. Lisäksi kouluterveydenhoitajalla on ohjausosaamista yli-

painoisten ja lihavien nuorten terveyden edistämiseksi (Pbert ym. 2013). Heidän

ohjausmahdollisuuksiaan voidaan kehittää ja laajentaa uusien teknologioiden, so-

vellusten ja palvelujen avulla.

Sosiaalista mediaa hyödyntävä elintapaohjausinterventio voi maantieteellisesti

saavuttaa laajalla asuinalueella, kuten Pohjois-Suomessa, asuvia elintapaohjauksen

tarpeessa olevia nuoria ja heidän perheitä. Ohjaukseen ei tarvitse matkustaa, joka

voi olla syynä ohjauksen keskeyttämiseen (Barlow & Ohlemeyer 2006). Lisäksi

sosiaalista mediaa hyödyntävä elintapaohjaus voi lisätä osallistujien kokemaa sosi-

aalista tukea (Napolitano ym. 2013), eikä ohjaus ole aikaan sidoksissa. Vaikutta-

vien interventioiden kehittämisessä tulee seurata selkeää viitekehystä, jotta kehit-

tämisprosessi on selkeä. Intervention kehittämisessä tulee käyttää asianmukaisia ja

luotettavia menetelmiä sekä aineistoja (Corry ym. 2013). Lisäksi interventiolla tu-

lee olla määritelty teoreettinen perusta (Craig ym. 2008). Terveyden edistämisen

interventioiden tavoite tulee olla määritelty, ennen kuin toimenpiteitä kohdistetaan

väestöön. Interventiot ovat vaikuttavia vain, mikäli ne vaikuttavat yksilön käyttäy-

tymiseen. (Räsänen 2010.) Interventioita tulee kohdistaa tekijöihin, jotka ovat yh-

teydessä nuoreen, hänen fyysiseen aktiivisuuteensa sekä elintapamuutokseen sitou-

tumiseen. Nuoren elintavat ja fyysinen ja sosiaalinen ympäristö liittyvät hänen fyy-

siseen aktiivisuuteensa ja vaikuttavat sen edistämiseen. Ylipainoisten ja lihavien

nuorten elintapamuutoksessa on keskeistä, että he ymmärtävät elintapojen muutta-

misen merkityksen, lisäävät liikuntaa ja muuttavat ravitsemustottumuksiaan aikai-

sempaa terveellisemmäksi. Elintapamuutokseen sitoutumiseen yhteydessä olevia

sisäisiä tekijöitä, kuten jaksamista, halua muuttaa elintapojaan, motivaatiota ja so-

siaalista tukea, tulee elintapaohjausinterventioissa pyrkiä edistämään ja arvioida in-

tervention vaikutusta niihin. Näin voidaan saada tietoa, missä määrin interventio

vaikuttaa terveyttä kuvaavaan päälopputulosmuuttujaan, kuten fyysiseen aktiivi-

suuteen tai painoon. Kuviossa 1. on esitetty tämän tutkimuksen teoreettisen viite-

kehyksen keskeiset käsitteet ja niiden väliset suhteet toisiinsa.

39

Kuvio 1. Tutkimuksen teoreettinen viitekehys.

41

3 Tutkimuksen tarkoitus, tavoitteet ja tutkimuskysymykset

Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata ja arvioida interventioiden vaikuttavuutta

ylipainoisten ja lihavien 13–16-vuotiaiden nuorten fyysiseen aktiivisuuteen, pai-

noindeksiin ja elintapamuutokseen sitoutumiseen. Lisäksi kuvataan ja arvioidaan

interventioiden vaikuttavuutta nuorten vanhempien sitoutumiseen perheen elinta-

pamuutokseen. Tutkimuksen tavoitteena on tuottaa uutta tietoa ylipainoisten ja li-

havien nuorten fyysisestä aktiivisuudesta, elintapamuutokseen sitoutumisesta ja in-

tervention vaikuttavuudesta ylipainoisten ja lihavien nuorten terveyden edistä-

miseksi ja kehittää vaikuttava elintapaohjausinterventio. Tutkimus toteutetaan kol-

messa vaiheessa, joita ovat 1) interventioiden (some, some+fa) suunnittelu (osajul-

kaisu I), 2) interventioiden toteutettavuuden arviointi (osajulkaisu II) ja 3) inter-

ventioiden vaikuttavuuden arviointi (osajulkaisut III ja IV).

Tutkimuksen ensimmäisen vaiheen tutkimuskysymys on:

1. Miten fyysisen aktiivisuuden edistämisen ohjausinterventiot ja ohjatut liikun-

tainterventiot vaikuttavat ylipainoisten ja lihavien 12–18-vuotiaiden nuorten

fyysiseen aktiivisuuteen, painoindeksiin ja psykologisiin tekijöihin? (osajul-

kaisu I)

Tutkimuksen toisen vaiheen tutkimustehtävänä on:

2. Kuvata interventioiden kehittämisprosessi. (osajulkaisu II)

Tutkimuksen kolmannen vaiheen tutkimuskysymykset ja hypoteesit ovat:

3. Miten interventio vaikuttaa ylipainoisten ja lihavien nuorten fyysiseen aktiivi-

suuteen, painoindeksiin ja elintapamuutokseen sitoutumiseen? (Osajulkaisut

III ja IV)

4. Miten sosiaalista mediaa hyödyntävä elintapaohjaus vaikuttaa ylipainoisten ja

lihavien nuorten vanhempien sitoutumiseen perheen elintapamuutokseen?

(Osajulkaisu IV)

42

Hypoteesi 1.

Nuorilla, jotka osallistuvat sosiaalista mediaa hyödyntävään elintapaohjaukseen ja

fyysisen aktiivisuuden omaseurantaan, fyysinen aktiivisuus, painoindeksi ja elinta-

pamuutokseen sitoutuminen paranevat intervention jälkeen verrattuna sosiaalista

mediaa hyödyntävän elintapaohjausryhmän ja kontrolliryhmän nuoriin.

Hypoteesi 2.

Nuorilla, jotka osallistuvat sosiaalista mediaa hyödyntävään elintapaohjaukseen,

fyysinen aktiivisuus, painoindeksi ja elintapamuutokseen sitoutuminen ovat para-

nevat intervention jälkeen verrattuna kontrolliryhmän nuoriin.

Hypoteesi 3.

Vanhemmat, jotka osallistuvat sosiaalista mediaa hyödyntävään elintapaohjauk-

seen, sitoutuvat perheen elintapamuutokseen intervention jälkeen paremmin ver-

rattuna kontrolliryhmän vanhempiin.

43

4 Tutkimuksen eteneminen

4.1 Tutkimusasetelma ja -menetelmät

Taulukossa 3. kuvataan interventioiden kehittämisprosessin eteneminen vaiheittain.

Taulukko 3. Interventioiden kehittämisprosessin eteneminen.

Interventioiden

kehittämisen vaihe

I suunnittelu ja

kuvaaminen

II Toteutettavuuden

arviointi

III Vaikuttavuuden arviointi

Tutkimuskysymys tai

tutkimustehtävä

Miten interventiot

vaikuttavat fyysiseen

aktiivisuuteen,

painoindeksiin ja

psykologisiin tekijöihin?

Kuvata interventioiden

kehittämisprosessi

Miten interventiot vaikuttavat

fyysiseen aktiivisuuteen,

painoindeksiin ja

elintapamuutokseen

sitoutumiseen?

Asetelma ja aineisto Systemaattinen

kirjallisuuskatsaus

Medline-, Cinahl- ja

PsycINFO-tietokannoista

retrospektiivisesti.

Alkuperäisartikkelit (n=14)

aikaisemmista

interventioista.

Hoitoon sitoutumisen

teoria.

Asiantuntijapaneeli

(n=10)

ja vaikuttavuuden

arvioinnin

alkumittauksiin

osallistuneet tutkittavat

(n=46 nuorta ja

n=49 vanhempaa)

Kolmen ryhmän

satunnaistettu kontrolloitu

koe.

Some+fa -ryhmä (n=15

nuorta ja 17 vanhempaa)

Some-ryhmä (n=16 nuorta,

n= 17 vanhempaa)

Kontrolliryhmä (n=15 nuorta

n=15 vanhempaa)

Aineiston keruun

ajankohta

2009–2012,

2013 päivitetty haku

2011–2012 2012

Lopputulosmuuttujat Fyysinen aktiivisuus

Painoindeksi ja

Psykologiset tekijät.

Intervention rakenne,

sisältöteemat ja

toteutettavuus.

Mittareiden

luotettavuus.

Nuorten fyysinen aktiivisuus

ja painoindeksi. Nuorten ja

vanhempien

elintapamuutokseen

sitoutuminen.

Analyysimenetelmä Kiinteän vaikutusten

mallin

meta-analyysi ja

narratiivinen synteesi.

Induktiivinen sisällön

analyysi.

Sisällön analyysi ja

Cronbachin alpha-

arvot.

Toisistaan riippumattomien

ryhmien vertailu

parametrittomilla testeillä.

Keskiarvo, mediaani,

Kruskall-Wallisin testi, Mann-

Witheney U-testi, Fisherin

tarkkatesti, Wilcoxonin

merkkitesti.

44

Interventioiden kehittämiseksi käytettiin tässä tutkimuksessa Medical Research

Councilin (Craig ym. 2008) viitekehystä, jonka mukaan intervention kehittämisen

vaiheet ovat 1) intervention suunnittelu ja kuvaaminen, 2) toteutettavuuden arvi-

ointi, 3) intervention arviointi ja 4) implementointi eli käyttöönotto. Tässä tutki-

muksessa intervention kehittämisprosessi etenee kolmen ensimmäisen vaiheen mu-

kaisesti.

4.1.1 Interventioiden suunnittelu ja kuvaaminen (Osajulkaisut I ja II)

Tässä tutkimuksessa interventioiden suunnittelemiseksi käytettiin systemaattista

kirjallisuuskatsausta, teemahaastattelua ja hoitoon sitoutumisen teoriaa (Kyngäs

1999). Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen avulla voidaan osoittaa aikaisempien

interventioiden vaikuttavuus valikoituihin lopputulosmuuttujiin sekä mahdolliset

tiedonaukot interventioissa (Craig ym. 2008). Hoitotieteessä kehitetyn teorian tes-

taaminen voi olla lähtökohta intervention suunnittelulle (Fawcett & Desanto-Ma-

deya 2012).

Systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa (osajulkaisu I) käytettiin systemaat-

tiselle kirjallisuuskatsauksen toteuttamiselle laadittuja viitekehyksiä (CRD 2008,

Moher ym. 2009, JBI 2014). Systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa arvioitiin

aikaisempien fyysisen aktiivisuuden ohjaus- ja liikuntainterventioiden vaikutta-

vuutta ylipainoisten ja lihavien nuorten painoindeksiin, fyysiseen aktiivisuuteen ja

psykologisiin tekijöihin. Kirjallisuuskatsauksen haku toteutettiin informaatikon

kanssa yhteistyössä Medline-, Cinahl- ja PsycINFO-tietokannoista ennalta määri-

teltyjen hakusanojen ja -kriteerien sekä tutkimussuunnitelman mukaisesti. Sisään-

ottokriteerit olivat: 1) alkuperäistutkimus, 2) osallistujat olivat 12–18-vuotiaita (±1

vuosi) ylipainoisia tai lihavia, 3) RCT-asetelma, jossa kontrolliryhmän saama hoito

tai ohjaus oli tavanomainen hoito, 4) lopputulosmuuttujina oli arvioitu fyysistä ak-

tiivisuutta, painoindeksiä tai psykologisia tekijöitä. Haku tuotti 7384 osumaa, joista

kokotekstejä luettiin 259. JBI:n (2014) mukainen laadunarviointi toteutettiin 29 al-

kuperäisartikkelille. Systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen valikoitui 14 alkupe-

räisartikkelia, joiden laatu oli arvioitu hyväksi (JBI 2014) ja joille tehtiin harhan

lähteiden arviointi (Higgins ym. 2011).

Teemahaastattelulla selvitettiin, millaisia mahdollisuuksia ja esteitä ylipainoi-

silla ja lihavilla oli fyysisen aktiivisuuden edistämiseksi ja millaiset mahdollisuudet

heillä oli käyttää sosiaalista mediaa hyödyntävää elintapaohjausta. Näin kohde-

ryhmä tuli huomioiduksi jo intervention suunnitteluvaiheessa (Craig ym. 2008).

45

Teemahaastattelua oli perusteltua käyttää, jotta ohjaus olisi nuorten tarpeisiin pe-

rustuvaa, aktiivista ja tavoitteellista (ks. Kääriäinen & Kyngäs 2005). Teemahaas-

tattelussa kuvailtiin lihavien nuorten (n=8), heidän vanhempiensa (n=9) ja hoito-

henkilöstön (n=12) käsityksiä fyysistä aktiivisuutta edistävistä ja estävistä teki-

jöistä ylipainoisilla ja lihavilla nuorilla sekä sosiaalisen median käyttömahdolli-

suuksia elintapaohjauksen toteuttamiseksi. Otantamenetelmänä käytettiin koko-

naisotantaa. Haastatteluihin kutsuttiin ne lihavat 12–18-vuotiaat nuoret ja heidän

vanhempansa, jotka olivat saaneet kutsun yliopistollisen sairaalan endokrinologian

poliklinikalle vuoden 2010 aikana (n=29). Lisäksi haastatteluaineiston muodosti

hoitohenkilöstö, joka toteutti ohjausta ja hoitoa endokrinologian poliklinikalla.

Haastatteluaineisto analysoitiin induktiivisesti sisällön analyysilla (Elo ym. 2014).

Haastattelusta nousi esille nuorten, heidän vanhempiensa sekä hoitohenkilöstön nä-

kökulma fyysistä aktiivisuutta edistävistä ja estävistä tekijöistä. Pääkäsitteiksi

muodostuivat 1) sosiaalinen tuki, 2) kulttuurinen ympäristö, 3) fyysinen ympäristö

ja 4) nuoren toimintakyky ja voimavarat (Ruotsalainen ym. 2012, Rantala 2014).

Molemmat koeryhmät osallistuivat sosiaalista mediaa hyödyntävään elintapa-

ohjaukseen, joka toteutettiin Facebookissa. Tämän lisäksi toinen koeryhmistä

(some+fa) sai aktiivisuusmittarin, jolla seurasi omaa fyysistä aktiivisuuttaan. Sosi-

aalista mediaa hyödyntävän elintapaohjausintervention osa-alueet, tiedollisen tuen

sisältöteemat, kesto ja jakelukanavat määriteltiin suunnitteluprosessin mukaisesti

ja kuvattiin täsmällisesti (Osajulkaisu II). Interventioiksi muodostuivat 12 viikkoa

kestävä sosiaalista mediaa hyödyntävä elintapaohjaus (some) ja elintapaohjaus yh-

distettynä fyysisen aktiivisuuden omaseurantaan Polar Active -aktiivisuusmittarilla.

Ohjauksen toteuttivat fysio- ja ravitsemusterapeutti.

Sosiaalista mediaa hyödyntävän elintapaohjauksen osa-alueiksi muodostuivat

1) tiedollinen tuki, 2) sosiaalinen tuki, 3) elintapamuutokseen liittyvien käyttäyty-

miseen liittyvien taitojen tukeminen sekä 4) mahdollisuus tilata ravitsemus- ja lii-

kuntaohjelma fysio- ja ravitsemusterapeuteilta.

Tiedollisen tuen sisältöteemat perustuivat suomalaisten ja kansainvälisten fyy-

sisen aktiivisuuden suosituksiin, hoitoon sitoutumisen teoriaan (Kyngäs 1999) sekä

teemahaastattelujen tuloksiin. Ohjauksessa nuori ja hänen vanhempansa ymmärre-

tään vastuullisina ja aktiivisina toimijoina nuoren terveyden edistämisessä nuoren

terveydentila huomioiden. Sitoutumista elintapamuutokseen tuetaan terveyden-

huollon ammattihenkilön avulla, ja ohjaus on tavoitteellista ja se tapahtuu yhteis-

työssä. (Kyngäs & Rissanen 2001.) Sisältöteemoja oli kuusi ja ne vaihtuivat kahden

viikon välein. Teemat olivat luettavissa verkossa, ja niistä keskusteltiin salaisessa

46

ryhmässä yhteisöllisesti. Taulukossa 4. on kuvattu intervention sisältöteemat. Fa-

cebookissa tapahtuvaa elintapaohjausta tarjottiin myös interventioryhmien nuorten

vanhemmille. Heillä oli oma salainen ryhmä ja heille tarkoitetut tiedolliseen tukeen

liittyvät teemat olivat vastaavat kuin nuorilla. Sosiaalista mediaa hyödyntävän elin-

tapaohjaus on kuvattu tarkemmin liitteessä 1.

Taulukko 4. Sosiaalista mediaa hyödyntävän elintapaohjausintervention sisältöteemat.

Intervention

sisältöteemat

viikoittain

Viikot 1-2 Viikot 3-4 Viikot 5-6 Viikot 7-8 Viikot 9-10 Viikot 11–12

Facebook-

sivusto ja

keskustelu

salaisessa

ryhmässä

Yleinen tieto

nuorten

fyysisestä

aktiivisuudesta

ja fyysisen

aktiivisuuden

ja ruutuajan

suositukset

Nuorten

liikkumatto-

muus ja

kulttuurin

vaikutukset

liikuntatottu-

muksiin

ja ruutuaikaan

Sosiaalinen

tuki

fyysisen

aktiivisuuden

edistämiseksi

Fyysinen

ympäristö ja sen

mahdollisuudet

ja haasteet

fyysisen

aktiivisuuden

edistämisessä

Nuorten

toimintakyky

ja sen

vaikutukset

fyysiseen

aktiivisuuteen

Sitoutuminen

elintapa-

muutokseen

ja

terveelliseen

elintapaan

Toinen koeryhmä (some+fa) sai lisäksi fyysisen aktiivisuuden omaseurannan

avuksi Polar Active – aktiivisuusmittarin. Sen avulla nuoren oli mahdollista seurata

päivittäistä fyysistä aktiivisuutta ja sen tehoa ranteessa pidettävällä aktiivisuusmit-

tarilla. Nuoren saattoi seurata, oliko päivittäinen fyysinen aktiivisuus ollut suosi-

tusten mukainen. Lisäksi aktiivisuusmittarista oli mahdollista seurata päivittäistä

kokonaisenergian kulutusta ja askeleiden määrää sekä liikkumattomana vietettyä

aikaa. (Kirkpatrik & Aherto 2010.)

4.1.2 Interventioiden toteutettavuuden arviointi

Intervention toteutusta, sisältöteemoja, tuen muotoja, jakelua ja kestoa arvioitiin

tutkimuksen toisessa vaiheessa. Lisäksi arvioitiin intervention vaikuttavuuden ar-

viointiin liittyviä metodologisia seikkoja, kuten tutkimusasetelmaa, tutkittavien

rekrytointia, otoskokoa ja mittareiden luotettavuutta. Toteutettavuuden arviointi

voidaan tehdä pienoistutkimuksena, ns. pilottitutkimuksena, tai asiantuntijapanee-

lin arvioinnin pohjalta. (Craig ym. 2008, Corry ym. 2013.) Sosiaalista mediaa hyö-

dyntäviä elintapaohjauksen sisältöteemoja, toteutusmuotoa ja rakennetta arvioitiin

asiantuntijapaneelissa, joka koostui terveyden edistämisen ja informaatioteknolo-

gian asiantuntijoista (n=4), sosiaali- ja terveysalan perustutkintoa suorittavista

47

opiskelijoista (n=5) ja yhdestä 13-vuotiaasta nuoresta. Asiantuntijapaneelin arvio

kohdistui sisältöteemojen sopivuuteen, ymmärrettävyyteen sekä sisällön oikeelli-

suuteen.

Asiantuntijapaneelin jälkeen sisältöteemoja ja niiden kieliasua muokattiin vä-

hentämällä ja jaksottamalla tekstiä sekä täsmentämällä kohderyhmille sopivaksi.

Sisältöteemoihin lisättiin pohdintatehtäviä ja kyselyjä, jotka aktivoisivat osallistu-

jia osallistumaan. Intervention kestoksi muodostui 12 viikkoa, sisältöteemojen sekä

nuorten koulun lukuvuoden rytmittymisen mukaan.

Polar Active -aktiivisuusmittarin toteutettavuus on arvioitu aikaisemmin, ja sen

on todettu olevan soveltuva ja lasten mielestä pidetty mittari arvioimaan fyysistä

aktiivisuutta. Mittari on vesitiivis ja sen käyttöön sitoudutaan. (Schaefer ym. 2014.)

Toteutettavuuden arvioinnissa suunniteltiin tutkimusasetelma, aineiston keruu,

lopputulosmuuttujat ja käytettävät mittarit. Otannaksi valittiin kokonaisotanta, sillä

kyseisen kohderyhmän rekrytointi on aikaisemmin tunnistettu haastavaksi (Nguyen

ym. 2012). Tutkimukseen kutsuttiin Pohjois-Suomen yhden sairaanhoitopiirin alu-

een kaikki ylipainoiset ja lihavat 13–16-vuotiaat nuoret (N=504). Lopputulosmuut-

tujiksi asetettiin nuorten fyysinen aktiivisuus ja painoindeksi objektiivisesti mitat-

tuna, nuorten itsearvioitu fyysinen aktiivisuus ja ruutuaika sekä elintapamuutok-

seen sitoutuminen. Lisäksi arvioitiin vanhempien sitoutumista perheen elintapa-

muutokseen.

Polar Active -aktiivisuusmittari valittiin fyysisen aktiivisuuden arviointimene-

telmäksi nuorille, sillä sen käytöstä on aikaisemmin kokemusta (Kinnunen ym.

2012, Tammelin ym. 2013). Polar Active -aktiivisuusmittari on ranteessa pidettävä

yksisuuntainen kiihtyvyysmittari, joka rekisteröi nuoren fyysistä aktiivisuutta 30

sekunnin jaksoissa. Fyysinen aktiivisuus jaettiin liikunnan tehon perusteella viiteen

eri luokkaan: tosi kevyt (<2 MET), kevyt (2–3,49 MET), reipas (3,5–4,99 MET),

tehokas (5–8 MET) ja tehokas plus (>8 MET). Fyysisesti aktiiviseksi ajaksi (tehol-

taan vähintään reipas liikunta) mittari laskee kolmen ylimmän tason summat, mutta

liikunnan tehon tulee vähintään olla 3,5 MET. Mittari ilmoittaa myös askelten mää-

rän sekä kulutetun energian määrän päivässä kaloreina. Mittausjakso oli 21 päivää.

Tutkittavalle tuli kertyä vähintään 500 minuuttia päivässä mittausaikaa, jotta päivä

laskettiin mukaa mittausjaksoon (validi mittauspäivä). Valideja mittauspäiviä tuli

mittausjaksolla olla vähintään kahdeksan, joista viikonlopun päiviä piti olla vähin-

tään yksi.

Elintapamuutokseen sitoutumisen mittarilla arvioitiin nuorten itsearvioitua

fyysistä aktiivisuutta, ruutuaikaa ja elintapamuutokseen sitoutumista. Vanhempien

sitoutumista perheen elintapamuutokseen arvioivaa mittaria oli muokattu aiemmin

48

validoidusta hoitoon sitoutumisen mittarista (Kyngäs 1999) ja nuorten terveystapa-

kyselystä (Currie ym. 2012, Liu ym. 2010), jota oli Suomessa käytetty Liikkuva

Koulu -tutkimushankkeessa (Tammelin ym. 2013). Elintapoihin sitoutumisen mit-

tari esitestattiin sosiaali- ja terveysalan perustustutkinnon opiskelijoilla (n=16).

Fyysistä aktiivisuutta ja ruutuaikaa mittaavat kysymykset olivat WHO:n koululais-

tutkimuksesta (HBSC, Health Behaviour in School-aged Children) (Currie ym.

2012), ja niiden validiteetti oli aikaisemmin testattu (Liu ym. 2010). Nuoret itsear-

vioivat fyysistä aktiivisuuttaan seuraavalla kysymyksellä: ”Mieti 7 edellistä päivää.

Merkitse kuinka monena päivänä olet liikkunut vähintään 60 minuuttia päivässä?”

Vastausvaihtoehdot olivat 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6 tai 7 päivänä. Kysymykseen sisältyi

kuvaus siitä, millaista liikuntaa tarkoitetaan: ”Liikunnalla tarkoitetaan kaikkea sel-

laista toimintaa, joka nostaa sydämen lyöntitiheyttä ja saa sinut hetkeksi hengästy-

mään esimerkiksi urheillessa, ystävien kanssa pelatessa, koulumatkalla tai koulun

liikuntatunneilla. Liikuntaa on esimerkiksi juokseminen, ripeä kävely, rullaluistelu,

pyöräily, tanssiminen, rullalautailu, uinti, laskettelu, hiihto, koripallo ja pesäpallo.”

Ruutuaikaa arvioitiin seuraavilla kysymyksellä: ”Kuinka monta tuntia päivässä

tavallisesti a) katselet vapaa-aikanasi televisiota, videoita ja DVD:tä b) pelaat va-

paa-aikanasi tietokone- tai videopelejä c) käytät vapaa-aikanasi tietokonetta seu-

raaviin asioihin: chattailu, Internetin käyttö, sähköpostin käyttö, läksyt jne. Mer-

kitse erikseen koulupäivien ja viikonlopun osalta.”

Tässä tutkimuksessa sitoutumiseen liittyvät summamuuttujat ja niiden

Cronbachin alpha-arvot tutkimuksen vaikuttavuuden arvioinnin alkumittauksiin

osallistuneiden nuorten ja vanhempien osalta on kuvattu taulukossa 5. Mittarin si-

säinen johdonmukaisuus todettiin hyväksi.

49

Taulukko 5. Nuorten sitoutumiseen liittyvät summamuuttujat.

Summamuuttuja Nuorten aineisto

(n=46)

Vanhempien aineisto

(n=49)

Väittämien

määrä

Cronbachin

alpha-arvo

Väittämien

määrä

Cronbachin

alpha-arvo

Fyysisen aktiivisuuden lisäämisen

merkitys

7 0,798 6 0,679

Terveelliseen ravitsemukseen

sitoutuminen

3 0,783 3 0,694

Fyysisen aktiivisuuden lisäämiseen

sitoutuminen

3 0,803 2 0,796

Pelko ja huoli nuoren tulevaisuudesta 3 0,895 3 0,848

Perheen tuki 4 0,913 4 0,953

Ystävien tuki 9 0,828 5 0,797

Kouluterveydenhoitajan tuki 4 0,800 4 0,641

Koululääkärin tuki 4 0,887 4 0,799

Opettajien tuki 4 0,918 4 0,764

Vapaa-ajan liikunnan ohjaajien ja

valmentajien tuki

4 0,915 4 0,810

4.1.3 Interventioiden vaikuttavuuden arviointi (Osajulkaisut III ja IV)

Interventioiden vaikuttavuutta arvioitiin satunnaistetulla kontrolloidulla kokeella

(RCT). Tutkimukseen kutsuttiin yhden sairaanhoitopiirin alueen kaikki nuoret,

jotka olivat 13–16-vuotiaita ja joilla pituuden ja painon suhde oli >20 % tai oli

ollut >20 % edellisessä terveystarkastuksessa. Koulujen (n=9) terveydenhoitajat

kutsuivat sisäänottokriteerit täyttävät nuoret (N=504) vanhempineen tutkimukseen.

Tutkimukseen halusi osallistua 46 nuorta ja heidän 49 vanhempaa uusintakutsujen

jälkeen.

Alkumittausten jälkeen tutkittavat nuoret (n=46) satunnaistettiin kahteen koe-

ryhmään (some+fa, some) ja yhteen kontrolliryhmään. Satunnaistaminen tapahtui

arpomalla tutkittavat ryhmiin. Ryhmiin arpomisessa huomioitiin nuorten sukupuoli,

ikä ja heidän itsearvionsa fyysisestä aktiivisuudesta. Heille toteutettiin painon, pi-

tuuden, fyysisen aktiivisuuden ja elintapamuutokseen sitoutumisen mittaukset

(tammi-helmikuussa 2012), ja uudestaan heti intervention päätyttyä (touko-kesä-

kuussa 2012). Tutkija jakoi Polarin Active -aktiivisuusmittarit, jotka olivat sokkou-

tetut siten, että nuori näki mittarista vain kellonajan, mutta ei omaa aktiivisuuttaan.

Fyysisen aktiivisuuden mittausjakso oli kestoltaan 21 päivää. Tutkittavien nuorten

vanhemmat täyttivät elintapamuutokseen sitoutumisen kyselyn ennen koeryhmiin

50

jakoa (tammikuussa 2012) ja intervention toteuttamisen jälkeen (toukokuussa

2012).

Nuorten loppumittaukset tehtiin yhteistyössä kouluterveydenhoitajan kanssa.

Nuorten painon ja pituuden mittasi alkumittauksissa tutkimusapulainen terveyden-

hoitajan huoneessa tämän käyttämillä painon ja pituuden mittareilla. Loppumit-

tauksissa käytetyt painon ja pituuden mittarit olivat samat, mutta tällöin tutkija to-

teutti mittaukset. Vanhemmille postitettiin elintapamuutokseen sitoutumisen kysely

toukokuussa kotiin. Taulukossa 7 on kuvattu tutkimukseen osallistuneet nuoret ja

heidän vanhempiensa taustatiedot.

Taulukko 6. Interventiotutkimukseen osallistuneiden nuorten ja vanhempien taustatie-

dot.

Taustamuuttuja Tutkittavat koe- ja kontrolliryhmittäin Yht.

Some+fa Some Kont

Nuoria

Tyttöjä

Poikia

15

10

5

16

11

5

15

11

4

46

32

14

Nuorten BMI kg/m2 ka (kh) 29,7 (8,1) 27,5(4,2) 27,0 (3,8) 28,1 (5,7)

Nuoren fyysinen aktiivisuus 60 min

0-7 päivänä viikossa, ka (kh)

3,0 (1,8) 3,3 (1,8) 3,2 (1,3) 3,2 (1,5)

Nuoren ikä, ka (kh) 14,8 (0,79) 14,7 (0,80) 14,8 (0,80) 14,8 (0,77)

Vanhempia

Äitejä

Isiä

Muu huoltaja

16

12

3

1

18

12

6

0

15

12

3

0

49

36

12

1

Huoltajan ikä, ka (kh) 46,6 (8,4) 47,2 (5,2) 39,9 (5,6) 44,6 (7,3)

Some+fa=sosiaalista mediaa hyödyntävä elintapaohjaus ja fyysisen aktiivisuuden omaseuranta,

Some=sosiaalista mediaa hyödyntävä elintapaohjaus, Kont=kontrolliryhmä, ka=keskiarvo,

(kh)=keskihajonta.

4.2 Aineistojen analysointi

4.2.1 Systemaattinen kirjallisuuskatsaus

Systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen valikoitui 14 alkuperäisartikkelia (osajul-

kaisu I). Aineisto analysoitiin käyttäen narratiivista synteesiä ja lisäksi käytettiin

fixed effect model meta-analyysia nk. kiinteän vaikutusten mallin meta-analyysia

kuvaamaan interventioiden vaikuttavuutta painoindeksiin ja fyysiseen aktiivisuu-

51

teen. Narratiivisessa synteesissä kuvattiin interventiot osa-alueittain sekä tarkastel-

tiin tutkimusten tilastollista merkitsevyyttä fyysiseen aktiivisuuteen, painoindek-

siin ja psykologisiin tekijöihin.

Meta-analyysissä käytettiin STATA 11.2 -tilasto-ohjelmaa aineiston analysoin-

nissa (Egger ym. 2001). Alkuperäistutkimuksille laskettiin standardoidut keskiar-

vojen erot (SMD), Cohenin d (Cohen 1992), joka kuvaa tutkimuksen vaikuttavuutta

ja sen suuntaa (Deeks ym. 2011). Se laskettiin alkuperäistutkimusten lopputulos-

muuttujien loppumittausten keskiarvoista ja niiden keskihajonnoista tai alkumit-

tausten ja loppumittausten keskimääräisistä erotuksista ja niiden keskivirheistä.

Katsaukseen valikoituneet interventiot poikkesivat toisistaan interventioiden sisäl-

töjen osalta. Tämän vuoksi analyysi tehtiin erikseen 1) ohjatuille liikuntaharjoitte-

luille, 2) ohjatuille liikuntaharjoitteluille ja fyysisen aktiivisuuden edistämisen oh-

jaukselle sekä 3) fyysisen aktiivisuuden edistämisen ohjaukselle. Jokaiselle alaryh-

mälle laskettiin yhdistetyn vaikutuksen voimakkuus ja sen 95 %:n luottamusväli.

Vaikutus voi olla pieni (d=0,2-0,5), kohtalainen (d=0,5-0,8) tai suuri (d>0,8) (Co-

hen 1992).

Kiinteän vaikutuksen mallia aineiston analysoinnissa käytetään, kun alkupe-

räistutkimukset mittaavat samaa lopputulostamuuttujaa, ja se huomioi tutkimusten

sisäisen vaihtelevuuden, kuten otoskoon, mutta ei tutkimusten välistä vaihtelua.

Kiinteän vaikutusten mallia käytetään analysoitaessa interventioiden yhteisvaiku-

tusta, sillä lähtökohtaisesti oletetaan että vaikutuksen voimakkuus ja suunta olisi

sama kaikilla tutkimuksilla. (Borenstein ym. 2007, Deeks ym. 2011.) Tutkimusten

vaikutusten tilastollista heterogeenisyyttä arvioitiin käyttämällä I2 arvoja, joka

vaihtelee välillä 0–100 %. Heterogeenisyysluku kuvastaa sitä, kuinka paljon hete-

rogeenisyys ei selity sattumalla. Heterogeenisyys määritellään suureksi, jos

I2 >75 %, kohtalaiseksi 50–75 % ja pieneksi, jos I2 <25 %. (Deeks ym. 2011.)

4.2.2 Interventioiden vaikuttavuuden arviointi

Interventioiden vaikuttavuutta fyysiseen aktiivisuuteen, painoindeksiin ja elinta-

poihin sitoutumiseen analysoitiin tilastollisin menetelmin. Aineiston analysoin-

nissa käytettiin SPSS for Windows 21 -ohjelmaa. Objektiivisesti mitattu fyysinen

aktiivisuus minuuteissa analysoitiin fyysisen aktiivisuuden tehoalueiden mukai-

sesti, ja lisäksi eroteltiin arkipäivien ja viikonlopun päivien fyysinen aktiivisuus.

Tutkittavien data aktiivisuusmittareista siirrettiin mittausjakson jälkeen Polar go fit

-ohjelmaan (Polar gofit ®), josta tutkittaville laskettiin keskiarvot mittausjaksolta

arki- ja viikonlopun päiville eri fyysisen aktiivisuuden tehoalueille minuuteissa.

52

Fyysisen aktiivisuuden tehoalueet olivat tosi kevyt (<2 MET), kevyt (2–3,49 MET),

reipas (3,5–4,99 MET), tehokas (5–8 MET) ja tehokas + (>8 MET).

Fyysisen aktiivisuuden osalta pääasiallisena vasteena tarkasteltiin reipasta lii-

kuntaa ja liikkumatonta aikaa. Reipas liikunta tarkoittaa tässä vähintään kohtuu-

kuormitteista liikuntaa, jossa on yhdistetty aktiivisuusmittarin tehoalueet reipas, te-

hokas ja tehokas+, ja liikunnan intensiteetti on > 3,5 MET. Reippaan liikunnan yk-

sikkö on min/päivä. Vastaava englanninkielinen termi on moderate to vigorous in-tensity physical activity (MVPA). Liikkumaton aika (englanninkielinen

termi sedentary time) tarkoittaa tässä liikuntaa, jossa aktiivisuumittarilla mitattuna

liikunnan intensiteetti on < 2 MET, eli se sisältää sekä liikkumattoman ajan että tosi

kevyen liikunnan. Liikkumaton aika (min/päivä) kuvattiin suhteellisena osuutena

(%) aktiivisuusmittarin käyttöajasta.

Nuorten itsearvioitu fyysinen aktiivisuus analysoitiin jatkuvana muuttujana

(0–7 päivää). Ruutuaikaa kuvaavien kysymysten vastausvaihtoehdoista laskettiin

arki- ja viikonlopun päiville keskimääräinen tuntimäärä, ja yhdistettiin eri ruutu-

ajan muodot yhteen. Itsearvioitu ruutuaika arkipäivien, viikonlopun päivien ja näi-

den yhdistelmien ajalta analysoitiin tunteina eri ruutuajan muotojen osalta.

Nuorten painoindeksi laskettiin jakamalla tutkittavien paino (kg) pituuden (m)

neliöllä. Aikuisten painoindeksin mukainen lihavuuden asteen määrittely saatiin

tutkittaville hakemalla iän ja sukupuolen mukainen painoindeksi taulukosta (Cole

ym. 2012). Elintapoihin sitoutumista kuvattiin summamuuttujilla, jotka muodos-

tettiin Kynkään (1999) teoriaan perustuen.

Aineiston kuvaamisessa käytettiin keskiarvoja ja keskihajontoja. Jakaumien

vinoutta tarkasteltiin jakaumien muotojen ja Kolmogorov-Smirnov -testin avulla.

Jakaumat olivat vinoja, joten ryhmien vertailuissa käytettiin parametrittomia testejä.

Tilastolliseksi merkitseväksi rajaksi asetettiin <0,05 (Polit & Beck 2012).

Ryhmien välisiä eroja jatkuvissa muuttujissa (paino, pituus, painoindeksi, fyy-

sinen aktiivisuus, ruutuaika) tarkasteltiin Kruskall-Wallisin testin avulla. Jokaisen

muuttujan osalta tarkasteltiin ryhmien välisiä eroja ennen interventioita ja interven-

tion jälkeen. Lisäksi jokaiselle muuttujalle laskettiin alku- ja loppumittausten väli-

nen muutos (=erotus). Ryhmien välisiä eroja muutoksessa tarkasteltiin Kruskall-

Wallisin testillä. Mikäli ryhmien välillä oli tilastollisesti merkitsevä ero, käytettiin

Mann-Whitneyn U-testiä Bonferroni-korjauksella tutkittaessa ryhmäparien välisiä

eroja (Munro 2005). Mann-Whitneyn U-testi soveltuu jos jakauma on vino (Met-

sämuuronen 2009). Laatua mittaavissa muuttujissa (sukupuoli) käytettiin Fischerin

tarkkaa testiä selvitettäessä ryhmien väliä eroja alkumittauksessa. (Osajulkaisut III

ja IV)

53

Ryhmien sisäisten muutosten analysoinnissa käytettiin Wilcoxonin merkkites-

tiä. Sillä voidaan tarkastella kahta toisistaan riippuvaa otosta ja se soveltuu vinoille

jakaumille. Tutkimuksen alkumittausten jälkeen kaksi nuorta jäi pois tutkimuksesta,

joten heidät jätettiin pois analyysista, jossa tarkasteltiin erotusmuuttujia. Mikäli tut-

kittavien kohdalla oli puuttuvia arvoja, ne korvattiin keskiarvioilla (Sterne ym.

2009). (Osajulkaisu IV ja yhteenveto)

Interventioiden vaikuttavuutta tarkasteltiin myös suhteessa aikaisempiin tutki-

mustuloksiin interventioiden vaikuttavuudesta (yhteenveto). Molempien interven-

tioiden (some+fa, fa) aiheuttamille muutoksille painoindeksissä sekä fyysisessä ak-

tiivisuudessa (reipas liikunta MVPA) laskettiin standardoidut keskiarvojen erot

(Cohenin d) kiinteän vaikutusten mallin avulla. Aineisto analysoitiin STATA 11.2 -

tilasto-ohjelmalla.

55

5 Tulokset

5.1 Systemaattinen kirjallisuuskatsaus (Osajulkaisu I)

Systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa hakutulokseksi muodostui joukko tutki-

muksia (N=7384), jotka vastasivat ennalta määrättyjä hakukriteerejä. Haku toteu-

tettiin Medline-, Cinahl- ja PsycINFO -tietokannoista vuosina 2009–2013. Aikara-

jausta ei tehty, vaan haku kattoi julkaisut vuodesta 1950 vuoteen 2013. Lopullinen

aineisto muodostui 14 alkuperäisartikkelista, joiden laatu arvioitiin hyväksi (JBI

2014). Fyysisen aktiivisuuden edistämisen ohjausinterventioihin ja ohjatuttuihin

liikuntainterventioihin osallistui kokonaisuudessaan 1276 nuorta, jotka olivat yli-

painoisia tai lihavia. Tutkimusten teoreettinen lähestymistapa, intervention jakelu-

menetelmät sekä sisällöt vaihtelivat. Jakelukanavina käytettiin kasvokkain tapah-

tuvaa, puhelimen, internetin ja tietokoneen välityksellä toteutettua ohjausta. Yksi

tutkimus pyrki pelikonsolin avulla edistämään fyysistä aktiivisuutta. Interventiot

sisälsivät ohjattua liikuntaa, käyttäytymisen muutokseen tähtääviä menetelmiä,

materiaalista ja tiedollista tukea, motivoivaa haastattelua, sosiaalista tukea sekä oh-

jeita terveelliseen ruokavalioon. Interventioiden kestot vaihtelivat kahdeksasta kah-

teenkymmeneenneljään kuukauteen.

Vaikutus fyysiseen aktiivisuuteen oli ohjatuilla liikuntainterventioilla d=-0,01

(CI-0,42, 0,45), ohjatuilla liikuntainterventioilla ja fyysisen aktiivisuuden edistä-

misen ohjauksella d=0,08 (CI-0,14, 0,30) ja fyysisen aktiivisuuden edistämisen oh-

jauksella d=0,09 (CI -0,06, 0,25). Ohjattujen liikuntainterventioiden vaikutus pai-

noindeksiin oli d=-0,36 (CI-0,64, -0,08), ohjatuilla liikuntainterventioilla ja fyysi-

sen aktiivisuuden edistämisen ohjauksella d=-0,18 (CI-0,40, 0,03) ja fyysisen ak-

tiivisuuden edistämisen ohjauksella d=-0,10 (CI -0,34, 0,04). Tutkimusten tilastol-

linen heterogeenisyys vaihteli fyysisen aktiivisuuden osalta I2 76,5–84,6 % ja pai-

noindeksin osalta I2 0,0–47,7 %. Interventioiden vaikuttavuutta psykologisiin teki-

jöihin tarkasteltiin narratiivisella synteesillä. Interventioilla oli tilastollisesti mer-

kitseviä positiivisia vaikutuksia itsetuntoon, tyytyväisyyteen omaan kehoon ja syö-

miseen liittyviin ongelmiin. Katsaukseen valikoituneilla interventioilla ei ollut vai-

kusta masentuneisuuden oireisiin tai tyytyväisyyteen omaan perhe-elämään.

56

5.2 Interventioiden vaikuttavuus (Osajulkaisut III ja IV)

Tutkimukseen osallistui 46 nuorta ja 49 nuorten vanhempaa. Nuorista 30 % (n=14)

oli poikia ja 70 % (n=32) tyttöjä. Vanhemmat olivat pääasiassa äitejä, 74 %, (n=36)

ja isiä oli 24 % (n=12). Tutkimuksen loppumittauksiin osallistui 44 nuorta ja heidän

40 vanhempaa. Nuorten keski-ikä oli 14,7 vuotta ja vanhempien 44 vuotta. Nuorten

keskimääräinen painoindeksi oli 28,1. Tutkimuksen koe- ja kontrolliryhmät eivät

alkumittauksissa eronneet toisistaan tilastollisesti merkitsevästi, mutta vanhempien

ryhmät erosivat sitoutumisessa vastuullisuusmuuttujan (p=0,028) ja terveydenhoi-

tajan tuki-muuttujan osalta (p=0,024).

5.2.1 Vaikuttavuus fyysiseen aktiivisuuteen

Objektiivisesti mitatuissa fyysisen aktiivisuuden muutoksissa ei havaittu tilastolli-

sesti merkitsevää eroa ryhmien välillä. Hypoteesit 1 & 2 eivät saaneet tukea tutki-

mustuloksista.

Loppumittauksissa ryhmien välillä oli eroa arkipäivien liikkumattoman ajan

prosentuaalisessa osuudessa (p=0,025). Ero oli tilastollisesti merkitsevä some+fa-

ja kontrolliryhmän välillä (p=0,021). Some+fa -ryhmällä liikkumaton aika arkipäi-

vien osalta oli vähäisempi (560 min, 56 %) verrattuna kontrolliryhmään (654 min,

65 %). Muissa aktiivisuuden tehoalueissa ei loppumittauksissa havaittu eroa ryh-

mien välillä. (Osajulkaisu III)

Ryhmien sisällä muutoksia havaittiin tosi kevyessä, kevyessä, reippaassa ja te-

hokkaassa fyysisen tehoalueissa, jotka olivat tilastollisesti merkitseviä. Arkipäivien

osalta tosi kevyt fyysinen aktiivisuus väheni jokaisella ryhmällä tilastollisesti mer-

kitsevästi (Some+fa p=0,002, Some p=0,021, Kont p=0,002), ja lisäksi kevyt fyy-

sinen aktiivisuus väheni Some+fa -ryhmässä (p=0,03). Some+fa -ryhmän ja kont-

rolliryhmän viikonloppujen kevyt fyysinen aktiivisuus väheni (Some+fa p=0,004,

Kont p=0,044). Lisäksi kevyt fyysinen aktiivisuus väheni arkipäivien ja viikonlop-

pujen osalta yhteensä merkitsevästi Some+fa- ja kontrolliryhmällä (Some+fa

p=0,028, Kont p=0,019). Kontrolliryhmä lisäsi viikonlopun aikaista reipasta

(p=0,044) ja tehokasta fyysistä aktiivisuutta (p=0,007). Kontrolliryhmä myös lisäsi

viikonlopun aikaista reipasta liikuntaa (MVPA) keskimäärin 17 minuuttia

(p=0,008).

Interventiot eivät vaikuttaneet nuorten arki- ja viikonlopun päivien reippaaseen

liikuntaan (MVPA). Vaikuttavuus oli Some+fa -ryhmässä d=0,06 (CI -0,69, 0,02)

57

ja Some-ryhmässä d=0,07 (CI -0,64, 0,79). (Yhteenveto). Päivittäisen liikkumatto-

man ajan prosentuaalinen osuus oli vähäisempi loppumittauksissa kuin alkumit-

tauksissa jokaisessa ryhmässä arkipäivien (Some+fa p=0,002, Some p=0,002, Kont

p=0,001), viikonlopun (Some+fa p=0,003, Some p=0,013, Kont p=0,004) sekä

arki- ja viikonloppujen osalta yhteensä (Some+fa p=0,004, Some p=0,001, Kont

p=0,001). (Yhteenveto.) Vähenemistä tapahtui keskimäärin 37 minuutista 109 mi-

nuuttiin päivässä. (Osajulkaisu III)

Ryhmät arvioivat kyselyn mukaan liikkuvansa vähintään 60 minuuttia päivän

aikana keskimäärin kolmena päivänä viikossa alkumittauksissa. Interventioiden

jälkeen Some+fa -ryhmä liikkui keskimäärin 4,5 päivänä viikossa, Some-ryhmä 3,3

päivänä ja kontrolliryhmä 3,5 päivänä. Ryhmien välillä ei havaittu tilastollisesti

merkitseviä eroja itsearvioidun fyysisen aktiivisuuden muutoksessa. (Osajulkaisu

III)

Some+fa -ryhmä arvioi liikkuvansa keskimäärin 1,4 päivää enemmän interven-

tion jälkeen kuin ennen interventiota (p=0,023). Interventioilla ei havaittu vaiku-

tusta nuorten ruutuaikaan. Tilastollisesti merkitsevää muutosta ryhmien välillä tai

ryhmien sisällä ei havaittu itsearvioidun ruutuajan osalta. (Osajulkaisu III)

5.2.2 Vaikuttavuus painoindeksiin

Interventiot eivät vaikuttaneet nuorten painoindeksiin, kun tarkasteltiin koe- ja

kontrolliryhmien välistä eroa muutoksessa. Myöskään ryhmien välisiä tilastolli-

sesti merkitseviä eroja painoindeksissä ei loppumittauksissa havaittu. Some-ryh-

män nuoret alensivat painoindeksiään tilastollisesti merkitsevästi (p=0,01), mutta

ero muihin ryhmiin ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Tutkittavista nuorista Some-

ryhmässä painoindeksiä alensi 12 nuorta. Hypoteesit 1 ja 2 eivät saaneet tukea tut-

kimustuloksista. (Osajulkaisu III)

Interventiot eivät olleet tehokkaita vaikuttamaan nuorten painoindeksiin tilas-

tollisesti merkitsevästi. Vaikuttavuus oli Some+fa -ryhmässä d=-0,11 (CI -0,85,

0,63) ja Some-ryhmässä d=-0,67 (CI -1,40, 0,07). (Yhteenveto)

5.2.3 Vaikuttavuus elintapamuutokseen sitoutumiseen

Interventioilla ei ollut tilastollisesti merkitsevää vaikutusta alku- ja loppumittaus-

ten välisessä muutoksessa koe- ja kontrolliryhmien välillä nuorten elintapamuutok-

seen sitoutumiseen, sosiaaliseen tukeen tai vanhempien sitoutumiseen perheen

58

elintapamuutokseen ja sosiaaliseen tukeen. Hypoteesit 3 ja 4 eivät saaneet tukea

tutkimustuloksista. (Osajulkaisu IV)

Tarkasteltaessa muutosta ryhmien sisällä Some+fa-, Some- ja kontrolliryhmän

nuoret arvioivat loppumittauksissa sitoutumisensa heikommaksi fyysisen aktiivi-

suuden lisäämiseen (Some+fa p=0,03, Some p=0,002, Kont p=0,005) ja terveelli-

seen ravitsemukseen sitoutumiseen (Some+fa p=0,01, Some p=0,005, Kont

p=0,002) kuin alkumittauksissa. Vanhemmat arvioivat sitoutumisensa perheen fyy-

sisen aktiivisuuden lisäämiseen heikommaksi (Some+fa p=0,006, Some p=0,002,

Kont p=0,003) ja perheen terveelliseen ravitsemukseen sitoutumisen heikommaksi

loppumittauksissa (Some+fa p=0,01, Some p=0,002, Kont p=0,003) verrattuna al-

kumittauksiin. Vanhempien kontrolliryhmä arvioi vanhempien tarjoaman sosiaali-

sen tuen vähäisemmäksi loppumittauksissa kuin alkumittauksissa (p=0,016).

Some-ryhmän vanhemmat arvioivat loppumittauksissa kouluterveydenhoitajan tar-

joaman tuen vähäisemmäksi kuin alkumittauksissa (p=0,011). (Osajulkaisu IV)

5.3 Yhteenveto tutkimustuloksista

Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tulosten perusteella interventioiden vaikut-

tavuus ylipainoisten ja lihavien nuorten fyysiseen aktiivisuuteen ja painoindeksiin

oli vähäistä. Vaikuttavuus fyysiseen aktiivisuuteen oli vähäisempää kuin painoin-

deksiin. Ohjattua liikuntaa sisältävät interventiot saivat suuremman vaikuttavuuden

painoindeksiin kuin muut interventiot. Interventioiden välinen tilastollinen hetero-

geenisyys oli suuri tarkasteltaessa fyysistä aktiivisuutta ja painoindeksiä.

Alku- ja loppumittausten tulosten välisissä erotuksissa (=muutos) ei ryhmien

välillä havaittu eroavaisuuksia, jotka olisivat olleet tilastollisesti merkitseviä. Al-

kumittauksessa kaikki nuorten ryhmät olivat samankaltaisia tilastollisesti tarkastel-

tuna. Vanhempien osalta ryhmät erosivat alkutilanteessa toisistaan elintapoihin si-

toutumisen vastuullisuusmuuttujassa sekä vanhempien arviossa nuorten saamasta

terveydenhoitajan tuesta. Loppumittauksissa nuorten koe- ja kontrolliryhmät eivät

tilastollisesti eronneet toisistaan painoindeksin, ruutuajan tai elintapoihin sitoutu-

mista kuvaavien muuttujien osalta. Fyysisessä aktiivisuudessa ryhmät erosivat lop-

pumittauksissa tilastollisesti merkitsevästi toisistaan liikkumattoman ajan (<2 MET)

prosentuaalisessa osuudessa arkipäivien osalta. Ero oli tilastollisesti merkitsevä

Some+fa- ja kontrolliryhmän välillä, siten että kontrolliryhmän liikkumattoman

ajan prosentuaalinen osuus oli yhdeksän prosenttia suurempi. Muuten ryhmät eivät

eronneet toisistaan tilastollisesti merkitsevästi fyysisen aktiivisuuden osalta.

59

Ryhmien sisäisiä muutoksia oli havaittavissa eri muuttujien osalta. Prosentu-

aalinen osuus liikkumattomassa ajassa (<2 MET) väheni jokaisessa koe- ja kont-

rolliryhmässä tilastollisesti merkitsevästi sekä arkipäivien ja viikonlopun osalta että

kokonaisuudessaan.

Sosiaalista mediaa hyödyntävää elintapaohjausta ja fyysisen aktiivisuuden

omaseurantaa (Some+fa) saavien nuorten tosi kevyt ja kevyt fyysinen aktiivisuus

väheni arkipäivien osalta. Lisäksi heidän kevyt fyysinen aktiivisuus väheni viikon-

lopun ja arkipäivien osalta yhteensä ja heidän oma arvionsa fyysisestä aktiivisuu-

destaan lisääntyi 1,4 päivällä viikossa. Ryhmän sitoutuminen fyysisen aktiivisuu-

den lisäämiseen ja terveelliseen ravitsemukseen laski intervention jälkeen. Muu-

tokset olivat tilastollisesti merkitseviä ryhmän sisällä.

Sosiaalista mediaa hyödyntävää elintapaohjausta saaneen koeryhmän (Some)

nuorten painoindeksi laski suurimmalla osalla (75 %). Heillä tapahtui myös vähe-

nemistä tosi kevyessä fyysisessä aktiivisuudessa. Elintapamuutokseen sitoutumi-

nen laski fyysisen aktiivisuuden ja terveelliseen ravitsemuksen sitoutumisen osalta.

Lisäksi ryhmän vanhempien arvio nuorten saamasta kouluterveydenhoitajan sosi-

aalisesta tuesta elintapojen muuttamiseen laski. Muutokset olivat tilastollisesti mer-

kitseviä ryhmän sisällä.

Kontrolliryhmän osalta muutosta parempaan havaittiin tosi kevyessä ja kevy-

essä fyysisessä aktiivisuudessa arkipäivien aikana sekä kevyessä fyysisessä aktii-

visuudessa viikonlopun aikana ja kokonaisuudessaan. He myös lisäsivät viikonlo-

pun aikaista reipasta liikuntaa (MVPA). Elintapamuutokseen sitoutuminen laski

fyysisen aktiivisuuden lisäämisen ja terveelliseen ravitsemukseen sitoutumisen

osalta, sekä heidän vanhempansa arvioivat tämän ryhmän nuorten sosiaalisen tuen

vanhemmilta vähäisemmäksi kuin alkumittauksissa. Muutokset olivat tilastollisesti

merkitseviä ryhmän sisällä.

Tarkasteltaessa tässä tutkimuksessa kehitetyn interventioiden vaikuttavuutta

suhteessa systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tuloksiin voidaan havaita interven-

tioiden vaikuttavuuden olevan fyysisen aktiivisuden osalta lähellä katsauksen tut-

kimusten kokonaisvaikuttavuutta (0,08) ja painoindeksissä sen olevan parempi mo-

lemmissa koeryhmissä kuin kokonaisvaikuttavuus (-0,18). Kuvioissa 2 ja 3 esite-

tään tässä tutkimuksessa kehitettyjen interventioiden vaikuttavuus fyysiseen aktii-

visuuteen ja painoindeksiin suhteessa aikaisempien interventioiden vaikuttavuu-

teen. Kokonaisuudessaan aikaisempien interventioiden ja tässä tutkimuksessa ke-

hitettyjen interventioiden vaikuttavuus edistämään ylipainoisten ja lihavien nuorten

fyysistä aktiivisuutta on vähäinen. Sosiaalista mediaa hyödyntävällä elintapaoh-

60

jauksella voidaan jonkin verran vaikuttaa ylipainoisten ja lihavien nuorten painoin-

deksiin, mutta vaikutus ei ole tilastollisesti merkitsevä. Fyysisen aktiivisuuden

omaseurannalla sekä elintapaohjauksella voidaan jonkin verran vaikuttaa ylipai-

noisten ja lihavien nuorten erittäin kevyeen fyysiseen aktiivisuuteen tai liikkumat-

tomaan aikaan. Suuntaa interventioiden mahdollisesta vaikuttavuudesta on havait-

tavissa.

Kuvio 2. Interventioiden vaikuttavuus (standardoitu keskiarvojen ero, Cohenin d) ylipai-

noisten ja lihavien nuorten fyysiseen aktiivisuuteen.

61

Kuvio 3. Interventioiden vaikuttavuus (standardoitu keskiarvojen ero, Cohenin d) ylipai-

noisten ja lihavien nuorten painoindeksiin.

63

6 Pohdinta

6.1 Tulosten tarkastelu

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata ja arvioida interventioiden vaikutta-

vuutta ylipainoisten ja lihavien 13–16-vuotiaiden nuorten fyysiseen aktiivisuuteen,

painoindeksiin ja elintapamuutokseen sitoutumiseen. Lisäksi kuvattiin ja arvioitiin

interventioiden vaikuttavuutta siinä, miten nuorten vanhemmat sitoutuivat perheen

elintapamuutokseen. Tutkimuksen tavoitteena on tuottaa uutta tietoa ylipainoisten

ja lihavien nuorten fyysisestä aktiivisuudesta, elintapamuutokseen sitoutumisesta

ja intervention vaikuttavuudesta ylipainoisten ja lihavien nuorten terveyden edistä-

miseksi ja kehittää vaikuttava elintapaohjausinterventio. Interventioiden kehittämi-

nen hoitotieteessä voi edetä usealla eri tavalla (Craig 2008, Räsänen 2010, Sidani

& Braden 2011, Corry ym. 2013). MRC:n viitekehys on laajasti käytetty alalla, ja

se tarjosi selkeän kuvauksen interventioiden kehittämisestä (Corry ym. 2013).

MRC:n viitekehyksen avulla tutkimuksessa pystyttiinkin kehittämään monimuo-

toisia interventioita

6.1.1 Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tulokset

Interventioiden vaikuttavuus ylipainoisten ja lihavien nuorten fyysiseen aktiivisuu-

teen oli aiempien tutkimusten perusteella vähäinen. Nuorten fyysisen aktiivisuuden

edistäminen on todettu haastavaksi myös muissa systemaattisissa kirjallisuuskat-

sauksissa ja meta-analyyseissa. Hieman enemmän on pystytty edistämään ylipai-

noisten nuorten fyysistä aktiivisuutta kuin normaalipainoisten (Metcalf ym. 2012).

Etä- ja verkkoperustaisilla ohjausmenetelmillä (Foster ym. 2013) ja Internetiä hyö-

dyntävällä ohjauksella (Davies ym. 2012) on pystytty lisäämään fyysistä aktiivi-

suutta, mutta tutkimukset eivät ole kohdistuneet erityisesti ylipainoisiin tai lihaviin.

Tässä systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa havaittiin vain vähäisiä eroja eri in-

terventiotyyppien välillä, mutta johtopäätöstä ei voi tehdä siitä, onko pelkkä fyysi-

sen aktiivisuuden ohjaus vaikuttavampaa kuin ohjattu liikuntaharjoittelu tai niiden

yhdistelmät. Sen tutkimiseksi voitaisiin toteuttaa ns. network meta-analyysi joka

mahdollistaa erityyppisten interventioiden keskinäisen vertailun (Schwingshackl

ym. 2014, Melendez-Torres ym. 2015).

64

Tutkimukset olivat keskenään hyvin heterogeenisiä tilastollisesti, ja fyysisen

aktiivisuuden arvioinnissa käytettiin erilaisia mittausmenetelmiä. Tilastollinen he-

terogeenisyys fyysisen aktiivisuuden edistämisen tutkimuksissa on havaittu myös

muissa meta-analyyseissa (Davies ym. 2012).

Interventioiden vaikuttavuus ylipainoisten ja lihavien nuorten painoindeksiin

oli vähäinen, ja tutkimusten välillä oli suurta vaihtelua interventioiden vaikuttavuu-

dessa. Kokonaisuudessaan kuitenkin havaittiin, että interventioilla voidaan tilastol-

lisesti merkitsevästi vähentää ylipainoisten ja lihavien nuorten painoindeksiä. Lii-

kuntaharjoittelun on todettu olevan tehokas menetelmä alentamaan ylipainoisten ja

lihavien lasten ja nuorten rasvaprosenttia (Kelley ym. 2013). Tässä meta-analyy-

sissa ohjatut liikuntainterventiot saivat suurimman vaikutuksen alentamaan ylipai-

noisten ja lihavien nuorten painoindeksiä verrattuna fyysisen aktiivisuuden ohjauk-

seen tai niiden yhdistelmiin. Nuorten painoindeksiin voidaan vaikuttaa myös vä-

hentämällä liikkumattomuutta, jolloin päivän kokonaisenergian kulutus kasvaa

(Liao ym. 2014). Painoindeksiin vaikuttaminen on haastavaa, ja elintapaohjauk-

sella on pystytty tehokkaammin vaikuttamaan alle viisivuotiaiden lasten kohdalla.

Sen sijaan nuorten kohdalla vaikutukset ovat olleet vähäisiä. (Waters ym. 2011.)

Tämä haastaa elintapaohjauksen toteuttaja huomioimaan nuoret erityisenä kohde-

ryhmänä, joiden sitoutumista ohjaukseen ja elintapamuutokseen tulee tukea.

Interventioiden vaikuttavuutta psykologisiin tekijöihin tulisi tutkia laajemmin,

ja tässä kirjallisuuskatsauksessa havaittiin narratiivisella synteesillä joitakin posi-

tiivisia vaikutuksia psykologisiin tekijöihin. Vaikka välttämättä muutosta painoin-

deksissä ei ollut tapahtunut, niin fyysisen aktiivisuuden ohjaus ja liikuntainterven-

tio oli vaikuttanut ylipainoisten ja lihavien nuorten fyysiseen minäkuvaan positii-

visesti (Daley ym. 2010). Liikunnan lisäämisellä onkin todettu olevan myös mer-

kittäviä psykologisia tekijöitä, ja nuoruudessa niiden merkitys erityisesti korostuu.

Fyysinen aktiivisuus on tärkeä osa nuorten psykologisen hyvinvoinnin tukemisessa

(Sallis ym. 2000).

Ylipainoisille ja lihaville nuorille suunnatut elintapaohjausinterventiot eivät

ole aikaisemmin hyödyntäneet sosiaalista mediaa elintapaohjauksessa (Kaakinen

ym. 2014). Tähän systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen valikoituneet interven-

tiot hyödynsivät Internetiä osana ohjausta (Doyle ym. 2008, White ym. 2004),

mutta eivät sosiaalista mediaa. Mikäli sosiaalisen median hyödyntäminen elintapa-

ohjauksessa yleistyy, sen vaikuttavuutta tulisi arvioida meta-analyysin menetelmin,

kuten myös sitä, mikä kohderyhmä hyötyisi siitä eniten.

65

6.1.2 Interventioiden vaikuttavuuden tarkastelu

Aikaisemmat tutkimukset (Vandelanotte ym. 2007, Davies ym. 2012, Guerra ym.

2013) tukevat tämän tutkimuksen tuloksia interventioiden vaikuttavuudesta fyysi-

seen aktiivisuuteen. Tässä tutkimuksessa ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa

koe- ja kontrolliryhmien välillä nuorten fyysisessä aktiivisuudessa aktiivisuuden

millään eri tasolla. Kun some+fa- ja some-interventioiden vaikuttavuutta verrataan

meta-analyysilla aikaisempiin tutkimuksiin, voidaan todeta, että niiden vaikutta-

vuus arkipäivien ja viikonlopunpäivien kohtuullisesti kuormittavaan fyysiseen ak-

tiivisuuteen (MVPA) sijoittuvat lähelle analysoitujen tutkimusten yhteisvaikutusta

(d=0,08). Interventioiden vaikuttavuuden vähäisyys näyttäisi siten olevan suh-

teessa aikaisempiin fyysisen aktiivisuuden edistämisen interventioihin. Internetiä

hyödyntäneiden aikuisten fyysisen aktiivisuuden ohjausinterventioiden vaikutukset

terveyteen ovat olleet lyhytkestoisia (Vandelanotte ym. 2007), eikä pitkäkestoisista

vaikutuksista fyysiseen aktiivisuuteen ole riittävästi tietoa (Davies ym. 2012). Ai-

kaisemmat tutkimustulokset antavat kuitenkin suuntaa Internetin käyttökelpoisuu-

desta elintapaohjauksen kehittämisessä (An ym. 2009) ja fyysisen aktiivisuuden

edistämisessä (Davies ym. 2012).

Tutkimukseen osallistuneiden tosi kevyt fyysinen aktiivisuus väheni. Muutosta

tapahtui kaikissa ryhmissä, mutta liikkumattoman ajan prosentuaalinen osuus oli

Some+fa -ryhmässä vähäisempi verrattuna kontrolliryhmään. Koska kaikkien

nuorten tosi kevyt fyysinen aktiivisuus väheni, se on todennäköisesti seurausta vuo-

denajan vaihteluista (Tucker & Gilliland 2007). Pohjois-Suomessa vuodenajoilla

on keskeinen merkitys hyvinvoinnille (Wiens ym. 2015). Fyysisen aktiivisuuden

omaseuranta saattoi tukea liikkumattoman ajan vähenemistä. Omaseurantaan liit-

tyvät teknologiset mahdollisuudet ovat laajat, ja esimerkiksi älypuhelimet tuovat

lisää mahdollisuuksia kehittää fyysisen aktiivisuuden omaseurantaa (Fanning ym.

2012). Fyysisen aktiivisuuden omaseurannan on aikaisemmin todettu olevan lyhyt-

kestoisissa interventioissa vaikuttava menetelmä lisäämään päivittäistä fyysistä ak-

tiivisuutta (Burke ym. 2011). Fyysisen aktiivisuuden omaseurannan on todettu

edistävän vähän liikkuvien aikuisten fyysistä aktiivisuutta (Chan ym. 2004). Fyy-

sistä aktiivisuutta voidaan edistää lisäämällä koulupäiviin istumisen sijaan kävelyä,

kulkemalla lyhyet matkat liikkuen sekä tekemällä arjessa pieniä muutoksia. Fyysi-

sen aktiivisuuden omaseuranta teknologian avulla ja omien tulosten jakaminen yh-

teisöpalveluissa voi olla vaikuttava keino edistää fyysistä aktiivisuutta (Munson &

Consolvo 2012). Runsas ruutuaika sekä muut liikkumattoman ajan muodot voivat

66

olla merkittäviä fyysistä aktiivisuutta vähentäviä tekijöitä (Pearson ym. 2014), jo-

ten interventioissa on syytä kiinnittää myös niihin huomiota.

Sosiaalista mediaa hyödyntävän elintapaohjauksen vaikuttavuus tutkittavien

nuorten painoindeksiin ei ollut tilastollisesti merkitsevä, kun tulosta verrattiin ryh-

mien välillä, vaikka kyseisen koeryhmän nuorilla painoindeksi laski. Ylipainoisten

ja lihavien nuorten painonhallinnassa on kokeiltu ohjauksen lisäksi ohjattua liikun-

taharjoittelua. Useissa tutkimuksissa sen on todettu vaikuttavan suotuisasti painoin-

deksiin (Elloumi ym 2010, Ounis ym. 2010, Lee ym. 2012). Tässä tutkimuksessa

ei käytetty ohjattua liikuntaharjoittelua, vaikka se olisi voinut olla tehokas mene-

telmä painoindeksin alentamisessa. Ohjattua liikuntaharjoittelua ei tarjottu sen

vuoksi, että tarkoitus oli kehittää interventio, jonka terveydenhoitaja voi toteuttaa

työssään. Painoindeksiin pystytään tehokkaammin vaikuttamaan tasapainottamalla

kokonaisvaltaista energiankulutusta (Oude ym. 2009, Waters ym. 2011). Fyysisen

aktiivisuuden omaseurannan ja elintapaohjausryhmän liikkumaton aika väheni,

mutta vaikutukset painoindeksiin jäivät saavuttamatta. Liikkumattoman ajan vä-

hentämisen on todettu vaikuttavan suotuisasti painoindeksiin (Liao ym. 2014).

Nuorilla oli mahdollista seurata päivittäistä fyysistä aktiivisuuttaan eri aktiivisuu-

den tehoalueiden mukaisesti. Fyysisen aktiivisuuden omaseurannalla voidaan tu-

kea sitoutumista sekä siihen yhteydessä olevaa pystyvyyden tunnetta (Gleeson-

Kreig 2006). Omaseurantamenetelminä elintapojen seurannassa voidaan käyttää

objektiivisia tai subjektiivisia menetelmiä, kuten askel- ja kiihtyvyysmittareita tai

päiväkirjoja (ravitsemus- tai liikuntapäiväkirjoja). Myös mobiilisovellukset (appsit) ovat sekä ravitsemuksen että liikunnan omaseurannan tukena mahdollisia (Turner-

McGrievy ym. 2013).

Kokonaisenergian kulutuksen tasapainottaminen vaatii myös ruokavaliomuu-

toksia. Ohjatun liikuntaharjoittelun yhdistäminen ruokavaliomuutoksiin on vaikut-

tava menetelmä ylipainoisten ja lihavien nuorten painoindeksin alentamisessa (El-

loumi ym. 2010). Sosiaalista mediaa hyödyntävässä elintapaohjauksessa huomioi-

tiin terveellinen ruokavalio, mutta ohjauksessa ei kontrolloitu tai rajoitettu nuorten

ruokavaliota. On kuitenkin tärkeää, että ylipainoisten ja lihavien nuorten ohjaus

sisältää sekä liikunta- että ravitsemusohjauksen (Oude ym. 2009, Schwingshackl

ym. 2014).

Tässä tutkimuksessa interventioiden tehottomuus voi osaltaan johtua sitoutta-

mattomuudesta ohjaukseen ja fyysisen aktiivisuuden omaseurannan käyttöön. Si-

toutumattomuus ohjaukseen on yleistä ylipainoisten ja lihavien nuorten kohdalla

(Lindelof ym. 2010, Hampl ym. 2011) ja elintapamuutos voi olla haastavaa (Yli-

mäki 2015). Tutkimuksessa ei arvioitu sitä, miten osallistujat sitoutuivat fyysisen

67

aktiivisuuden omaseurannan käyttöön. Kuitenkin fyysisen aktiivisuuden lisäämi-

seen sitoutuminen laski. Mahdollisesti osallistuja osasivat arvioida realistisemmin

mahdollisuuksiaan sitoutua fyysisen aktiivisuuden lisäämiseen intervention jälkeen.

Aikaisemmin sitoutumista elintapaohjauksen yhteydessä on tarkasteltu suositusten

noudattamisen (Allen & Morey 2010) ja ohjauskäyntien peruuttamisen näkökul-

mista (Skelton & Beech 2011). Sitoutumista voidaan tukea vahvistamalla tekijöitä,

jotka ovat yhteydessä elintapamuutokseen sitoutumiseen sekä fyysisen aktiivisuu-

teen. Yksilö on kuitenkin itse vastuussa omista elintavoistaan, johon kiinteästi liit-

tyy halu ja motivaatio elintapojen muuttamiseksi (Ylimäki 2015). Terveydenhuol-

lon tehtävänä on tukea yksilöä eri menetelmin. Omien elintapojen seuranta voi li-

sätä sitoutumista muutokseen (Lyzwinski 2014).

Tässä tutkimuksessa koe- ja kontrolliryhmien nuoret ja vanhemmat arvioivat

fyysisen aktiivisuuden lisäämisen yhtä merkityksellisenä interventioiden jälkeen

kuin alkumittauksessa vaikka nuoret eivät fyysistä aktiivisuutta lisänneetkään. On

kuitenkin todettu, että mikäli sisäistetään liikunnan terveysvaikutukset, sitoudutaan

fyysisen aktiivisuuden suosituksiin paremmin (Alkerwi ym. 2015). Ohjaukseen si-

toutumisen kannalta on merkityksellistä, kuinka usein elintapaohjausta tarjotaan ja

onko vuorovaikutus henkilökohtaista (Tufano & Karras 2005). Sosiaalista mediaa

hyödyntävässä elintapaohjausinterventiossa ohjaaja oli päivittäin tavoitettavissa

Facebook-sovelluksen ja sen viestintäpalvelujen kautta ja jakoi päivityksiä viikoit-

tain 3-4 kertaa. Lisäksi sisältöteemat vaihtuivat kahden viikon välein. Ohjausta oli

myös mahdollista tarjota paikasta riippumatta. Yhtenä esteenä ylipainoisten ja li-

havien nuorten ohjaukseen osallistumiseen tai sen keskeyttämiseen on raportoitu

muun muassa sitä, että ohjaus tapahtuu kaukana kotoa (Barlow & Ohlemeyer 2006).

Myös kliinistä hoitoympäristöä ei välttämättä pidetä sopivana paikkana tarjota oh-

jausta perheille, joissa on lihava lapsi tai nuori (Banks ym. 2013).

Facebookin välityksellä oli mahdollista tarjota sosiaalista tukea nuorille ja hei-

dän vanhemmilleen (Napolitano ym. 2013). Sosiaalisella tuella on todettu olevan

yhteyttä fyysiseen aktiivisuuteen (Sallis ym. 2000). Tässä tutkimuksessa ei havaittu

tilastollisesti merkitsevää lisäystä nuorten tai heidän vanhempiensa arvioon saa-

mastaan sosiaalisesta tuesta. Sosiaalisen median avulla on mahdollista tarjota yksi-

löllistä palautetta, vuorovaikutusta sekä kannustaa osallistujia asettamaan tavoit-

teita, jotka auttavat yksilöä sitoutumaan muutokseen (Vandelanotte ym. 2014). Tä-

män tutkimuksen elintapaohjauksessa kannustettiin osallistujia Facebook-ryhmissä

tavoitteiden asettamiseen ja mahdollistettiin yksilöllinen vuorovaikutus.

68

Tässä tutkimuksessa saatiin arvokasta tietoa sekä intervention osa-alueisiin liit-

tyvistä tekijöistä että vaikuttavuuden arviointiin liittyvistä metodologisista sei-

koista. Jatkossa elintapaohjausinterventiota ylipainoisille ja lihaville nuorille tulee

kohdentaa nuoriin, jotka ovat liikkumattomia tai eivät liiku suosituksiin nähden

riittävästi. Fyysisen aktiivisuuden omaseurannan osuuden merkitystä tulee myös

pohtia. Erityisesti sitä, mikä sitouttaisi nuoret seuraamaan omaa fyysistä aktiivi-

suuttaan, asettamaan tavoitteita sekä toimimaan niiden mukaisesti, tulee pohtia.

Nuorten mukaan ottaminen elintapaohjauksen suunnitteluun on tärkeää, jotta hei-

dän osallisuutensa asiantuntijana omien elintapojen muuttamisessa voitaisiin huo-

mioida.

6.2 Tutkimuksen eettisyys

Tutkimusaihe on sensitiivinen, mutta sen tarkoituksena ei ole loukata tai aiheuttaa

haittaa kenellekään. Tutkimuksen tavoitteena oli tuottaa tietoa nuorten terveyden

edistämiseksi. Tutkimukselle myönnettiin sairaanhoitopiirin eettisen toimikunnan

puoltava lausunto. Lääketieteellisestä tutkimuksesta annetun lain (488/1999 ja

muutos 259/2004) mukaan eettisen toimikunnan lausunto tarvitaan, mikäli puutu-

taan ihmisen koskemattomuuteen ja tarkoituksena on lisätä tietoa hoidosta. Aineis-

tonkeruussa huomioitiin nuorten ymmärrys olla tutkittavana ja heitä informoitiin

siitä suullisesti ja kirjallisesti. Alaikäisten nuorten vanhemmilta pyydettiin tutki-

mukseen osallistumisesta kirjallinen lupa. Tähän liitettiin saate, jossa korostettiin

tutkittavien vapaaehtoisuutta. Tutkimukselle haettiin ja saatiin tutkimuslupa nuor-

ten kouluista sekä kuntien perusterveydenhuollosta. Aineisto säilytettiin lukitussa

tilassa ja käsiteltiin nimettöminä. Satunnaistetussa kontrolloidussa kokeessa kont-

rolliryhmän nuorille tarjottiin vähintään vallitsevan käytännön mukaista elintapa-

ohjausta (Helsingin julistus). Tutkittavilla nuorilla oli mahdollisuus keskeyttää tut-

kimukseen osallistumisensa milloin tahansa syytä ilmoittamatta. Tutkimustulok-

sista heitä ei voi tunnistaa. (Polit & Beck 2012.) Interventioita kehittäessä pyrittiin

huomioimaan ylipainoisuus sensitiivisenä ilmiönä ja leimaamatta tutkittavia mil-

lään tavalla (Have ym. 2013). (TENK 2012.) Vaikuttavuuden arvioinnin tutkimus-

asetelma on rekisteröity Clinical Trials.gov -järjestelmään. (NCT02295761(2014-

11-17).

69

6.3 Tutkimuksen luotettavuus

6.3.1 Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen luotettavuus

Systemaattista kirjallisuuskatsausta varten aineisto hankittiin systemaattisesti en-

nalta määrättyjä hakukriteerejä ja -sanoja käyttäen yhteistyössä informaatikon

kanssa. Haku on luotettava, sillä siinä noudatettiin tiukasti laadittua hakuprotokol-

laa. Haussa käytettiin tietokantoja, joten ”harmaa kirjallisuus” jäi pois. Tämä voi

osaltaan aiheuttaa julkaisuharhaa, sillä tieteellisissä aikakauslehdissä julkaisemat-

tomia tutkimuksia ei katsaukseen haettu. Haku oli kuitenkin kattava ja tuotti run-

saan määrän alkuperäistutkimuksia. Haun ja laadunarvioinnin toteutti kaksi toisis-

taan riippumatonta tutkijaa, ja erimielisyyksistä keskusteltiin. (JBI 2014.) Syste-

maattisen kirjallisuuskatsauksen tulosten raportoinnissa noudatettiin ohjeistusta

katsausten raportoinnissa (Moher ym. 2009).

Katsaukseen valikoiduille tutkimuksille tehtiin ensin laadun arviointi, jonka

jälkeen tutkimukset, jotka saivat < 50 % laatupisteistä, suljettiin analyysin ulko-

puolelle. Katsauksessa olisi voinut käyttää sensitiivisyysanalyysia, jolloin myös

huonompilaatuiset tutkimukset olisivat olleet mukana (Deeks ym. 2011), ja olisi

voinut tarkastella huonompilaatuisten tutkimusten merkitystä meta-analyysin ko-

konaisvaikutukseen. Katsauksesta poissuljetut tutkimukset ovat nähtävillä osajul-

kaisun I liitteessä. Tässä päädyttiin noudattamaan JBI -ohjeistusta (2014) syste-

maattisten kirjallisuuskatsausten laadinnasta. Katsauksen tuloksia voidaan pitää

luotettavina ja sen sisäistä johdonmukaisuutta hyvänä, sillä alkuperäistutkimusten

harhan lähteet arvioitiin ja raportoitiin. (Higgins ym. 2011).

Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen luotettavuutta lisättiin analysoimalla ai-

neisto käyttämällä fixed-effect -meta-analyysia (nk. kiinteän vaikutusten mallia)

sekä narratiivista synteesiä. Kiinteän vaikutusten mallia käytetään usein yhdistet-

täessä interventiotutkimusten vaikutuksia, joita on arvioitu kliinisissä kokeissa.

Oletuksena on, että interventioryhmiin ja kontrolliryhmiin osallistujat ovat saman-

laisesta kohderyhmästä. Lisäksi oletetaan, että koe- ja kontrolliryhmät ovat alkuti-

lanteessa vertailukelpoisia ja että asetelmat ovat kontrolloituja ja satunnaistamista

on käytetty. (Hedges & Vevea 1998.) Menetelmä huomioi myös tutkimuksen sisäi-

sen vaihtelun, jolloin painoarvoa tutkimuksille, joissa on pieni otoskoko, annetaan

vähemmän (Borenstein ym. 2007).

Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen luotettavuutta lisää myös alaryhmäana-

lyysi. Se toteutettiin interventioiden monimuotoisuuden vuoksi, jotta saataisiin tie-

70

toa erityyppisten fyysisen aktiivisuuden ja ohjausinterventioiden yhteisvaikutuk-

sista fyysiseen aktiivisuuteen ja painoindeksiin. Alaryhmäanalyysi voidaan tehdä

meta-analyysissa interventioiden luokkien, osallistujien ominaispiirteiden (esimer-

kiksi painon, iän, sukupuolen) tai mittausmenetelmien mukaisesti. Menetelmän

käyttö tulee olla kliinisesti perusteltu. Interventioista muodostettujen alaryhmien

välisiä tilastollisesti merkitseviä eroja olisi voitu tässä tutkimuksessa tarkastella,

jolloin olisi voitu osoittaa, mikä alaryhmä oli vaikutuksiltaan tehokkaampi tai il-

menikö tilastollisesti merkitseviä eroja lainkaan. (Deeks ym. 2011.) Tässä syste-

maattisessa kirjallisuuskatsauksen analyysissa ohjatut liikuntainterventiot saivat

suurimman vaikuttavuuden verrattuna fyysisen aktiivisuuden ohjaukseen tai niiden

yhdistelmiin. Tilastollista vertailua ryhmien välillä ei ollut tarpeellista tehdä, sillä

eri interventioiden vaikutusten luottamusvälit olivat päällekkäisiä.

Meta-analyysi osoitti vähäisen mutta tilastollisesti merkitsevän vaikuttavuuden

ohjatun liikuntaharjoittelun vaikuttavuudesta painoindeksiin. Interventioiden vai-

kuttavuus fyysiseen aktiivisuuteen oli vähäinen ja sen tilastollinen merkitsevyys

heikko (Kelley & Preacher 2012). Tämä heikentää tulosten yleistettävyyttä. Lisäksi

osa tutkimuksista oli lyhytkestoisia, joten olisi myös tärkeää arvioida pitempiä seu-

ranta-aikoja sisältävien tutkimusten vaikuttavuutta painoindeksiin ja fyysiseen ak-

tiivisuuteen.

Tutkimukset olivat tilastollisesti heterogeenisiä, ja niiden yhdistämisen luotet-

tavuuteen tulee suhtautua kriittisesti (Deeks ym. 2011). Asetelmallisesti sekä tut-

kittavien osalta tutkimukset olivat yhteneviä. Kuitenkin fyysisen aktiivisuuden mit-

taamisessa oli eroja alkuperäistutkimuksissa. Tilastollinen heterogeenisyys osoittaa

tutkimusten välillä olevan vaihtelua vaikutuksen suuruuden ja suunnan kanssa

(Deeks ym. 2011). Se voidaan minimoida, kun analyysiin pyrittiin valitsemaan kes-

kiarvojen välinen ero interventioiden alkumittauksista loppumittauksiin sekä nii-

den keskivirhe, mikäli tiedot olivat saatavilla. Mikäli interventioryhmän ja koeryh-

män välillä oli suuria eroja, se tuli esiin meta-analyysissa voimakkaana vaikutuk-

sena. Tämän vuoksi olisi parempi, mikäli muutos keskiarvoissa olisi ollut saatavilla

kaikista alkuperäistutkimuksista.

6.3.2 Vaikuttavuuden arvioinnin luotettavuuden tarkastelu

Intervention vaikuttavuuden arvioinnissa käytettiin satunnaistettua kontrolloitua

koetta, jossa tutkittavat satunnaistettiin kahteen koeryhmään ja yhteen kontrolliryh-

mään. Tarkoituksena useamman ryhmän vertailuasetelmalla oli testata sosiaalista

mediaa hyödyntävän elintapaohjauksen ja fyysisen aktiivisuuden omaseurannan

71

vaikuttavuutta verrattuna pelkkään elintapaohjaukseen tai kontrolliryhmään. Sa-

tunnaistettua kontrolloitua koetta pidetään luotettavana menetelmänä tarkastelta-

essa intervention vaikuttavuutta ja kuinka sillä pystytään osoittamaan syy-seuraus-

suhteita (Polit & Beck 2012). Koe-kontrolliasetelmassa tärkeää on sisäinen validi-

teetti, jolla tarkoitetaan asetelman pätevyyttä osoittamaan syyseuraussuhteita. Siinä

kontrolloidaan mahdollisia sekoittavia tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa lopputulok-

seen. Tärkein luotettavuustekijä on kontrolliryhmän käyttö. (Polit & Beck 2012.)

Tässä tutkimuksessa vuodenajalla ja mittausajankohdilla on keskeinen merkitys,

sillä ne voisivat vaikuttaa lopputulokseen. Tutkittavien rekrytointiin liittyy myös

valikoitumisharhaa, joten tutkittavat saattoivat olla jo valmiiksi kiinnostuneita ter-

veellisistä elintavoista ylipainosta riippumatta. Tutkimuksessa kuitenkin käytettiin

kontrolliryhmää, joten olosuhteet olivat samat kaikille osallistujille ja ryhmät olivat

vertailukelpoisia. Lisäksi käytettiin satunnaistamista, joten kaikilla osallistujilla oli

samanlainen mahdollisuus valikoitua mihin tahansa koe- tai kontrolliryhmistä.

Sokkouttamisella pyritään vähentämään harhaa, joka voi syntyä allokoijan,

mittaajan, mittareiden, rekrytoijan, intervention toteuttajan, tutkittavan tai tilasto-

analyysin tekijän toimesta (Schulz & Grimes 2006). Tässä käyttäytymisen muutok-

seen tähtäävässä interventiossa ei ollut mahdollista sokkouttaa tutkittavia, vaan he

tiesivät alkumittausten jälkeen, mihin ryhmään tulisivat kuulumaan. Elintapaoh-

jausintervention toteutti tutkija ja ravitsemusterapeutti. Mittaajina tutkijan lisäksi

toimi tutkimusapulaisia. Aineistojen analyysi toteutettiin yhteistyössä tilastotietei-

lijöiden kanssa. Merkittävää vaikutusta tutkimuksen luotettavuuteen ei sokkoutuk-

sen puute aiheuttanut, sillä tulokset eivät olleet tilastollisesti merkitseviä.

Tutkimuksessa käytettiin jo ennalta validoituja mittareita. Itsearvioituun fyysi-

seen aktiivisuuteen ja ruutuaikaan liittyvät kysymykset olivat WHO:n koululaistut-

kimuksesta, jossa niiden validiteetti oli todettu hyväksi (Liu ym. 2010). Fyysisen

aktiivisuuden objektiivisissa mittauksissa käytettiin Polar Electron Polar Active -

mittaria, jonka reliabiliteetti ja validiteetti olivat aikaisemmin arvioitu (Kinnunen

ym. 2012). Tutkittavia pyydettiin pitämään aktiivisuusmittaria 21 päivän pituisilla

mittausjaksoilla päivittäin. Keskimäärin aktiivisuusmittausten dataa kertyi 18 päi-

vän ajalta alkumittausten osalta ja loppumittausten osalta 17 päivän ajalta. Elinta-

pamuutokseen sitoutumisen arviointiin käytettyä hoitoon sitoutumisen mittaria on

aikaisemmin tutkittu elintapojen yhteydessä aikuisväestöllä. Mittaria muokattiin

yhdessä sen kehittäjän kanssa nuorille sopivaksi, ja sitä esitestattiin sosiaali- ja ter-

veysalan perustutkintoa suorittavilla nuorilla. Aineistojen analyysimenetelmät oli-

vat monipuoliset ja niiden valikointi toteutettiin yhteistyössä tilastotieteilijän

kanssa.

72

Elintapamuutokseen sitoutumisen mittarin sisäistä johdonmukaisuutta tarkas-

teltiin muodostettujen summamuuttujien Cronbachin alpha-arvojen avulla. Aineis-

ton muodosti intervention vaikuttavuuden arviointiin kutsutut nuoret ja heidän van-

hempansa. Alpha-arvot vaihtelivat 0,64:n ja 0,95:n välillä. Suurin osa alpha-arvi-

oista oli hyväksyttäviä, mikäli hyväksyttävyyden rajana käytetään 0,70 (Connelly

2011, Tavakol & Dennick 201). Hyväksyttävien alpha-arvojen raja kirjallisuudessa

vaihtelee välillä 0,61 ja 0,70. Blandin & Altmanin (1997) mukaan voidaan 0,61:n

arvoa pitää luotettavana osoittamaan sisäistä johdonmukaisuutta. Tässä tutkimuk-

sessa summamuuttujien muodostamisessa käytettiin myös hoitoon sitoutumisen

teoriaa taustalla (Kyngäs 1999).

Tutkimusaiheen sensitiivisyys saattoi vaikuttaa tämän tutkimuksen matalaan

osallistumisprosenttiin. Tärkeä tekijä osoittamaan tilastollista vaikuttavuutta tai

vaikuttamattomuutta on riittävä otoskoko, joka voidaan määritellä käyttämällä

voima-analyysia. Sen arvioimiseksi tarvitaan tieto halutusta vaikutuksesta päälop-

putulosmuuttujassa (Polit & Beck 2013). Tässä tutkimuksessa painoindeksin ero

alkumittauksista loppumittauksiin oli some-ryhmässä -0,6. Mikäli otoskoko olisi

ollut 102 osallistujaa kokonaisuudessaan, olisi muutos ollut tilastollisesti merkit-

sevä verrattuna kontrolliryhmään. Toisaalta, muutoksen merkitsevyyteen vaikuttaa

myös muutoksen suuruus. Nykyisellä otoskoolla muutos olisi ollut merkitsevä, mi-

käli painoindeksi olisi vähentynyt 1,1 yksikköä koeryhmässä. Muutos fyysisessä

aktiivisuudessa oli erittäin pieni eikä tilastollisesti merkitsevä. Mikäli jompikumpi

koeryhmistä olisi lisännyt reipasta liikuntaa (MVPA) noin 20 minuuttia päivässä,

olisi muutos ollut nykyisellä otoskoolla tilastollisesti merkitsevä. Otoskokoa arvi-

oitiin tässä tutkimuksessa ns. post hoc analyysilla. Tutkimukseen kutsuttiin koko

sairaanhoitopiirin alueen kaikki ylipainoiset ja lihavat 13–16-vuotiaat nuoret

(N=504), sillä tiedettiin, että rekrytointi on haasteellista. Rekrytointiin tulee kiin-

nittää huomiota interventiotutkimuksissa, jotta vaikuttavuuden arviointia voidaan

pitää luotettavana. Internetperustaisissa interventioissa olisi mahdollista käyttää

jatkuvaa rekrytointia osallistujien suuremman määrän saavuttamiseksi (An ym.

2009), sillä on tyypillistä, että interventiotutkimuksiin rekrytointi on haastavaa

(Nguyen ym. 2012) ja että ryhmistä, varsinkin kontrolliryhmästä, osallistujia jää

pois (An ym. 2009).

Tutkittavien nuorten sisäänottokriteerinä oli, että nuoren pituuden ja painon

suhde oli ollut koholla edellisessä terveystarkastuksessa. Suomalaisten lasten ja

nuorten painoa on tarkasteltu pituuden mukaisen painon avulla vuoteen 2011

saakka (THL 2011), jolloin tutkittavien seulonta ja rekrytointi tapahtui. Suomalais-

ten lasten ja nuorten ylipainoisuuden ja lihavuuden kansainvälinen vertailu on ollut

73

vaikeaa, sillä useissa kansainvälisissä tutkimuksissa ylipaino ja lihavuus määritel-

lään painoindeksin (BMI) avulla, ja siitä katsotaan iän mukaiset persentiilit (Cole

ym. 2012). Pituuspainoprosentin käyttäminen eroaa hieman ylipainoisuuden ja li-

havuuden raja-arvoista. Nuorten BMI pystyttiin suhteuttamaan iän ja sukupuolen

mukaiseen painoindeksiin IOTF:n taulukoiden mukaisesti, ja siten saatiin jokai-

selle painoluokitus, joiden kriteerien mukaan muutama nuori oli normaalipainoinen.

Kutsuttaessa tutkimukseen mukaan kaikki nuoret olivat sisäänottokriteerien perus-

teella olleet tai olivat vuoden 2011 määritelmän mukaisesti ylipainoisia tai lihavia.

Tutkimuksen ulkoinen validiteetti kuvastaa sitä, kuinka hyvin tulokset ovat so-

vellettavissa toiseen kohdejoukkoon. Yleistettävyyttä heikentää pieni otoskoko ja

vain yhden maantieteellisen alueen nuorista koostettu aineisto. Kouluterveysky-

selyn (THL 2013) mukaan alueelliset erot ylipainossa ovat pieniä, ja ylipainoisten

nuorten osuus vaihtelee 14−20 prosenttiin alueesta riippuen. Tutkimuksen tuloksia

ei voida yleistää laajasti, mutta suuntaa mahdollisista vaikutuksista ne voivat antaa

suomalaisten nuorten terveyden edistämiseksi. (Polit & Beck 2013.)

Intervention kehittämisprosessissa voidaan ottaa askelia taaksepäin, jolloin

vaikuttavuuden arvioinnin tulosten perusteella interventiota kehitetään edelleen

(Craig ym. 2008, Corry ym. 2013). Interventioiden kehittämisprosessissa pilotointi

toteutettiin asiantuntijapaneelilla sekä metodologisia seikkoja arvioitiin tutkimus-

ryhmässä. (Arain ym. 2010.) Interventioiden vaikuttavuuden arvioimiseksi toteu-

tettavuuden arviointi tulisikin tehdä huolella (Craig ym. 2008). Tässä tutkimuk-

sessa haasteet liittyivät tutkittavien rekrytointiin ja tutkittavien mahdolliseen vali-

koitumiseen. Tutkimuksessa ei seurattu osallistujien Facebookin tai aktiivisuusmit-

tarin käyttöä. Jatkossa voisi tarkastella osana intervention toteutumista sitä, hyö-

dyntävätkö osallistujat ohjausta ja omaseurantaa.

Pilotoinnissa tulevat esiin metodologiset kehittämishaasteet, eikä siinä ole kes-

keistä intervention vaikuttavuuden arviointi (Arain ym. 2010). Pilotointi satunnais-

tetulla kontrolloidulla koe-asetelmalla vaatii resursseja. Hoitotieteessä tulisikin

pohtia sitä, millaisia asetelmia toteutetaan ja millaisilla resursseilla. Tässä tutki-

muksessa interventioiden vaikuttavuuden arviointi olisi voitu toteuttaa myös siten,

että tutkittavien sisääntulo sekä rekrytointi ohjaukseen olisivat olleet jatkuvaa tai

tutkimus olisi toteutettu monikeskustutkimuksena (Appel 2006).

74

6.4 Tutkimuksen merkitys

Tutkimuksessa tarkasteltiin yhteiskunnallisesti hyvin tärkeää ja ajankohtaista ai-

hetta. Nuoruuden aikainen ylipaino ja riittämätön fyysinen aktiivisuus ovat merkit-

täviä riskitekijöitä nuoren terveydelle aikuisuudessa (CDC 2015). Nuoruudessa

myös liikunnan harrastaminen vähenee (Crane ym. 2015) ja nuoret viettävät paljon

aikaa istuen television ja tietokoneen ruutujen ääressä (Tremblay ym. 2011). Li-

säksi on olemassa vahvaa tutkimusnäyttöä liikunnan suotuisista vaikutuksista ter-

veyden eri osa-alueisiin (Physical activity guidelines Advisory 2008), joten fyysi-

sen aktiivisuuden edistäminen on perusteltua väestön terveyden edistämiseksi.

Tutkimuksessa käytetty, sosiaalista mediaa hyödyntävä elintapaohjausinter-

ventio oli helppo toteuttaa, eikä intervention aikana kato ollut suuri. Uusia tekno-

logioita tai jo olemassa olevia tulee soveltaa ja testata, mutta ohjaus tulee kuitenkin

olla laadukasta ja perustua tutkimusnäyttöön. Tässä tutkimuksessa interventio poh-

jautui tutkimustietoon ja hoitoon sitoutumisen teoriaan.

Intervention suunnitteluvaiheessa käytettiin systemaattista kirjallisuuskat-

sausta ja meta-analyysia aikaisempien interventioiden vaikutusten osoittamiseksi.

Systemaattisella kirjallisuuskatsauksella ja meta-analyysilla saadaan luotettavaa ja

tiivistettyä tietoa aikaisemmista tutkimuksista. Tiivistetyn tiedon tarve on suuri,

sillä tutkimuksia julkaistaan runsaasti. Myös laadun kriittinen arviointi on tärkeää,

ja katsaus tuotti tietoa hyvänlaatuisista tutkimuksista. Lisäksi hoitotieteessä meta-

analyysejä tulisi toteuttaa ja käyttää, jotta saadaan hoitosuositusten ja näyttöön pe-

rustuvan toiminnan perustaksi tietoa tehokkaista tai tehottomista hoitomenetel-

mistä (Shorten & Shorten 2013).

Hoitotieteen kehittymisen kannalta on tärkeää, että kehitettyjä teorioita sovel-

letaan käytäntöön. Menetelmänä hoitotieteessä koe-kontrolliasetelmat ovat vielä

vähemmän käytettyjä, mahdollisesti interventioiden monimuotoisuuden vuoksi,

mutta myös sen vuoksi, ettei kaikkia ilmiöitä voida RCT-asetelmalla tutkia. Lisäksi

soveltavan tutkimuksen toteuttaminen on kuitenkin sekä ajallisesti että taloudelli-

sesti haastavaa. Jotta saadaan tietoa vaikuttavista menetelmistä, tulee interventioita

arvioida hyvin toteutetuilla RCT-asetelmilla (Bench ym. 2013).

Tutkimus tuotti suuntaa-antavaa tietoa elintapaohjausintervention vaikuttavuu-

desta ylipainoisten ja lihavien nuorten fyysisestä aktiivisuudesta. Liikkumattomuu-

den vähentäminen voi olla ensimmäinen askel heidän terveyden edistämisessään.

Tutkimukseen osallistuneiden kannalta tutkimus tuotti positiivisia muutoksia tut-

kittaville. Vahvempaa tutkimusnäyttöä kuitenkin tarvitaan vaikuttavista ohjausme-

75

netelmistä fyysisen aktiivisuuden edistämisessä ja elintapamuutokseen sitoutumi-

sessa. On kuitenkin muistettava, että jokaisen tutkimusnäytön käyttöön ottamisessa

on huomioitava konteksti, ympäristö ja käytössä olevat resurssit sekä asiakas, johon

tutkimusnäyttöä sovelletaan (Holopainen ym. 2013). Kouluterveydenhuollon kon-

tekstissa olisi mahdollista osana terveydenhoitajan ohjausta tarjota ylipainoisille ja

lihaville nuorille sosiaalista mediaa hyödyntävää ohjausta, sillä jakelukanavana so-

siaalisen median hyödyntäminen on helppo ja nuorten saavutettavissa.

77

7 Johtopäätökset

1. Fyysisen aktiivisuuden edistämisen ohjaus ja ohjatut liikuntainterventiot ovat

aikaisemmissa tutkimuksissa saaneet aikaan vähäisiä vaikutuksia fyysiseen ak-

tiivisuuteen ja painoindeksiin.

2. Painoindeksiin voidaan vaikuttaa ohjatuilla liikuntaharjoitteluilla.

3. Sosiaalista mediaa hyödyntävä elintapaohjaus ja sen lisäksi fyysisen aktiivi-

suuden omaseuranta saivat aikaan positiivisia muutoksia nuorten liikkumatto-

massa ajassa, mutta muutos ei ollut tilastollisesti merkitsevä ryhmien välillä.

4. Sosiaalista mediaa hyödyntävää elintapaohjausta saavien nuorten painoindeksi

laski.

5. Tässä tutkimuksessa kehitettyjen interventioiden vaikuttavuus ylipainoisten ja

lihavien nuorten fyysiseen aktiivisuuteen oli vähäinen, ja tulos oli suhteessa

aikaisempiin interventioihin.

6. Ylipainoisten ja lihavien nuorten kohdalla liikkumattoman ajan vähentäminen

voi olla ensimmäinen askel heidän fyysisen aktiivisuuden edistämisessä

7. Nuorten ja vanhempien osalta fyysiseen aktiivisuuteen lisäämiseen sitoutumi-

nen laski.

8. Uusia menetelmiä elintapaohjaukseen ja elintapamuutokseen sitoutumisen

edistämiseksi tulee arvioida terveydenhuollossa, jotta saadaan tietoa vaikutta-

vista menetelmistä.

9. Ylipainoisten ja lihavien nuorten rekrytointi interventiotutkimukseen on haas-

tavaa.

10. Hoitotieteessä näyttöön perustuvan toiminnan kehittäminen edellyttää inter-

ventioiden vaikuttavuuden arviointia kokeellisin ja meta-analyysin menetel-

min.

79

8 Jatkotutkimushaasteet

Intervention kehittämien on prosessi. Vaikuttavuuden arvioinnin tulosten perus-

teella joko siirrytään soveltamaan interventiota, eli implementoimaan todellisiin ti-

lanteisiin terveydenhuollossa, tai sitä pyritään kehittämään entistä vaikuttavam-

maksi tai paremmin toteutettavaksi (Craig ym. 2008). Tässä tutkimuksessa keskei-

nen jatkotutkimushaaste on kehittää interventioita edelleen sekä arvioida niiden

vaikuttavuutta, prosessia sekä kustannustehokkuutta. Uusia menetelmiä elintapa-

ohjaukseen ja elintapamuutokseen sitoutumisen edistämiseksi tulee kokeilla ylipai-

noisille ja lihaville nuorille terveydenhuollossa. Elintapaohjauksen menetelmänä

voitaisiin kokeilla yksilöllistä terveysvalmennusta, jonka käytöstä on hyviä tulok-

sia pitkäaikaissairailla (Kivelä ym. 2014). Muita mahdollisesti tehokkaita menetel-

miä ovat erilaisten sosiaalisen median sovellusten hyödyntäminen jakelukanavina,

jotka voisivat edistää sitoutumista elintapamuutokseen (Househ ym. 2014).

Tämä tutkimus ei vielä tuo tietoa kehitetyn intervention prosessista tai kustan-

nustehokkuudesta, mutta mahdollisia positiivisia vaikutuksia on kuitenkin havait-

tavissa liikkumattomassa ajassa, painoindeksissä ja itsearvioidussa fyysisessä ak-

tiivisuudessa. Intervention edelleen kehittämisessä tulee hyödyntää yläkouluikäisiä

nuoria, perheitä ja kouluterveydenhoitajia. Intervention yhteisöllinen kehittäminen

esimerkiksi toimintatutkimuksen avulla voisi paremmin tuoda esiin käyttäjien odo-

tukset, tarpeet sekä heidän mahdollisuutensa muuttaa elintapojaan tai tarjota sosi-

aalista mediaa hyödyntävää elintapaohjausta osana terveydenhoitoa. (Holloway &

Wheeler 2013.)

Intervention edelleen kehittämisessä tutkija nostaisi yhdeksi keskeiseksi ta-

voitteeksi liikkumattomuuden vähentämisen lisäämällä monipuolisia aktiviteetteja

nuoren päiviin, esimerkiksi tiivistämällä yhteistyötä koulutoimen ja terveydenhuol-

lon kanssa. Tässä tutkimuksessa tuli myös esiin, etteivät nuoret koe saavansa tukea

elintapamuutokseen opettajiltaan.

Terveydenhoitajien kouluttaminen liikkumattomuuden haitoista voisi vaikut-

taa terveydenhoitajien osaamiseen neuvontatilanteissa ja siten myös nuorten liik-

kumattomuuteen. Lisäksi olisi tärkeää, että interventioita kohdennettaisiin erityi-

sesti niihin nuoriin, joiden mahdollisuudet olla fyysisesti aktiivinen ovat vähäiset:

tällaisia nuoria ovat esimerkiksi heikossa sosioekonomisessa asemassa olevien per-

heiden nuoret. Heidän fyysistä aktiivisuuttaan voitaisiin edistää yhteiskunnallisilla

muutoksilla, kuten tarjoamalla vapaa pääsy liikuntakeskuksiin. Myös niihin syihin,

jotka aiheuttavat liikkumattomuutta, pitäisi pyrkiä vaikuttamaan. Tällaisia syitä on

80

esimerkiksi digitaalinen pelaaminen. Paljon pelaavien nuorten tunnistaminen ja in-

terventioiden kohdentaminen heihin voisi edistää nuorten terveyttä. Tässä tutki-

muksessa interventio kohdentui ylipainoisiin tai lihaviin, ja heidän liikkumatto-

maan aikaansa, jota selvitettiin itsearvioinnilla ja objektiivisin mittauksin. Tutki-

muksessa tuli esiin, että nuoret viettävät paljon ruutuaikaa päivässä ja suosituksia

enemmän sekä heidän liikkumaton aikansa päivässä oli keskimäärin noin 70 %

suhteutettuna mittarin päivittäiseen käyttöaikaan. Sen sijaan tutkimuksessa ei sel-

vitetty, ilmenikö nuorilla ongelmapelaamista. Liikkumattomien nuorten tunnista-

minen on haastavaa, joten tämän tyyppisen kohderyhmän kautta voitaisiin pystyä

vaikuttamaan joukkoon nuoria, jotka eivät välttämättä liiku tarpeen mukaan.

Terveydenhoitajat voisivat toteuttaa intervention osana kouluterveydenhuollon

ohjausta. Näin olisi mahdollista saada tietoa hoitajien käsityksistä toteuttaa tämän

tyyppistä ohjausta. Mahdollista olisi tutkia myös sosiaalista mediaa hyödyntävän

elintapaohjauksen ja perinteisen elintapaohjauksen laatua kouluterveydenhuollossa

eri tahojen arvioimana. Laadukkaaseen ohjaukseen kuuluvat ohjauksen resurssit,

vaikutukset ja riittävä ohjaus, jotka ovat sidoksissa asiakkaan kontekstiin. (Kääriäi-

nen 2007.)

Intervention edelleen kehittämisen jälkeen sen vaikuttavuutta tulee arvioida sa-

tunnaistetulla kontrolloidulla kokeella. Asetelman käyttö tämän tyyppisessä tutki-

muksessa osoittautui mahdolliseksi, tosin rekrytointiin liittyvät haasteet tulee jat-

kossa ottaa paremmin huomioon. RCT-asetelman tulee olla soveltuva tutkittavaan

ilmiöön (Metsämuuronen 2009), jolloin on mahdollista tutkia, että vaikutukset joh-

tuivat vain ja ainoastaan interventiosta. Mahdollisuudet arvioida tämän tyyppisen

tutkimuksen vaikuttavuutta voisivat olla kansainvälisesti paremmat, sillä esimer-

kiksi Yhdysvalloissa ylipainoisten nuorten osuus on suurempi kuin Suomessa (Ng

ym. 2014), vaikka kulttuuriset erot ovat suuret. Jatkotutkimushaasteena tutkimus-

yhteistyö eri tahojen kanssa tuo laajemman käsityksen ilmiöstä sekä antaa luotetta-

vaa tietoa niistä vaikuttavista menetelmistä, joiden avulla voidaan edistää ylipai-

noisten ja lihavien nuorten fyysistä aktiivisuutta ja elintapamuutokseen sitoutu-

mista.

Vaikuttavuuden lisäksi intervention olisi oltava toteutettavissa oleva, soveltuva

eri asiakasryhmille sekä kustannustehokas. Tämän vuoksi interventiota tulee tule-

vaisuudessa arvioida eri asiakasryhmillä, esimerkiksi vähän liikkuvilla nuorilla tai

ongelmapelaajilla. Intervention kehittämisprosessissa implementointi voi myös tar-

koittaa esimerkiksi hoitosuositusten laadintaa. Ennen hoitosuositusten laadintaa tu-

lee kuitenkin olla riittävästi näyttöä aikaisempien samantyyppisten interventioiden

81

vaikuttavuudesta Vaikuttavuuden lisäksi tulee huomioida asiakasryhmä, hoidon to-

teuttaja sekä olosuhteet, joissa interventiota toteutetaan. (Hoitotyön tutkimussäätiö

2013). Tärkeää on myös intervention yleistettävyys. Todellisissa tilanteissa tervey-

denhuollossa asiakkaat ovat erilaisia, heillä on erilainen motivaatio, tarpeet sekä

terveydentila, jotka vaikuttavat elintapamuutoksen onnistumiseen. Sen vuoksi

myös intervention implementointiin liittyy seuranta ja arviointi. Silloin vaikutukset

ovat usein myös vähäisempiä kuin kliinisissä kokeissa. Tämän vuoksi riittävää vai-

kuttavuutta tulisi osoittaa ensin kokeellisissa asetelmissa (Singal ym. 2014.)

83

Lähdeluettelo

Adamo KB, Colley RC, Hadjiyannakis S & Goldfield G. (2015) Physical activity and sed-entary behavior in obese youth. The journal of pediatrics. 166(5): 1270-1275.

AHA American Heart Association, American College of Cardiology & Obesity Society. (2014) Reprint: 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults. Journal of the American Pharmacists Association: JAPhA 54(1): e3

Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, Irvwin ML, Swartz AM, Strath SJ, O´Brien WL, Bassett DR jr, Schmitz KH, Emplaincourt PO, Jacobs DR jr & Leon AS. (2000) Compendium of physical activities: an update of activity codes and MET intensities. Med. Sci. Sports Exerc. Vol. 32, No. 9, Suppl 498–516.

Ajie WN & Chapman-Novakofski KM. (2014) Impact of computer-mediated, obesity-re-lated nutrition education interventions for adolescents: a systematic review. Journal of Adolescent Health 54(6): 631-645.

Alexander DS, Huber LR, Piper CR, Tamer AE. (2013) The association between recreational parks, facilities and childhood obesity: a cross-sectional study of the 2007 National sur-vey of children´s health. Journal of epidemiological Community health 67(5): 427-431.

Alkerwi A, Schuc B, Sauvageot N, Zannad F, Olivier A, Guillaume M, Albert A & Larsson CA. (2015) Adherence to physical activity recommendations and its associated factors: an interregional population-based study. Journal of public health research 406(4): 35-42.

An JY, Hayman LL, Park YS, Dusaj TK & Ayres CG. (2009) Web-based weight manage-ment programs for children and adolescents: a systematic review of randomized con-trolled trial studies. Advances in Nursing Science 32(3): 222-240.

Appel JL. (2006) A Primer on the design, conduct, and Interpretation of clinical trials. Clin J Am Soc Nephrol. 1: 1360-1367.

Arain M, Campbell MJ, Cooper CL, Lancaster GA. (2010) What is a pilot or feasibility study? A review of current practice and editorial policy. BMC Medical Research Methodology. doi:10.1186/1471-2288-10-67

Aronson JK. (2007) Compliance, concordance, adherence. Br J Clin Pharmacol 63(4): 383-384.

Banks J, Cramer H, Sharp DJ, Shield JPH & Turner KM. (2013) Identifying families` rea-sons for engaging on not engaging with childhood obesity services. a qualitative study. J Child Health Care 18(2): 101-110.

Barlow SE & Expert Committee. (2007) Expert committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: summary report. Pediatrics 120(Suppl 4): S164-92.

Barlow SE & Ohlemeyer CL. (2006) Parent reasons for nonreturn to a pediatric weight man-agement program. Clin Pediatr 45(4): 355-360.

Barton M. US Preventive Service Task Force. (2010) Screening for obesity in children and adolescents: US Preventive Service Task Force Recommendation. Pediatrics. 125(2): 361-367.

84

Bauman AE, Reis RS, Sallis JF, Wells JC, Loos RJ, Martin BW & Lancet Physical Activity Series Working Group. (2012) Correlates of physical activity: why are some people physically active and others not? Lancet 380(9838): 258-271.

Bench S, Day T & Metcalfe A. (2013) A Randomized controlled trials: an introduction for nurse researchers. 20(5): 38-44.

Bibbins-Domingo K, Coxson P, Pletcher MJ, Lightwood J & Goldman L. (2007) Adolescent overweight and future adult coronary heart disease. N Engl J Med. 357_2371-2379.

Biddle SJ, O'Connell S & Braithwaite RE. (2011) Sedentary behaviour interventions in young people: a meta-analysis. Br J Sports Med 45(11): 937-942.

Biddle SJ, Petrolini I & Pearson N. (2013) Interventions designed to reduce sedentary be-haviours in young people: a review of reviews. Br J Sports Med 48(3): 182-186.

Bisonnette JM. (2008) Adherence: a concept analysis. J Adv Nurs 63(6): 634-643. Black MM, Hager ER, Le K, Anliker J, Arteaga S, DiClemente C, Gittelsohn J, Magder L,

Papas M, Snitker A, Treuth MS & Wang Y. (2010) Challenge! Health Promotion/Obe-sity Prevention Mentorship Model among Urban, Black Adolescents. Pediatrics 126, 280-288.

Bland JM & Altman DG. (1997) Statistics notes. Chronbach´s alpha. BMJ 314:572 Bodenheimer T, Wagner EH & Grumbach K (2002) Improving primary care for patients

with chronic illness The chronic care model, part 2. JAMA 288(15): 1909-1914. Borenstein L, Hedges L & Rothstein H. (2007) Introduction to Meta-analysis. [Internet]

www.meta-analysis.com luettu 12.9.2015. Bravata DM, Smith-Spangler C, Sundaram C, Gienger AL, Lin N, Lewis R, Stave CD, Olkin

I & Sirard JR. (2007) Using pedometers to increase physical activity and improve health: a systematic review,” The Journal of the American Medical Association. 298 (19): 2296–2304

Brown T & Summerbell C. (2009) Systematic review of school-based interventions that fo-cus on changing dietary intake and physical activity levels to prevent childhood obesity: an update to the obesity guidance produced by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Obesity Reviews 10(1): 110-141.

Burke LE, Wang J & Sevic MA. (2011) Self-monitoring in weight loss: a systematic review of literature. J Am Diet Assoc. 111(1): 92-102.

Calfas KJ, Sallis JF, Zabinski MF, Wilfley DE, Rupp J, Prochaska JJ, Thompson S, Pratt M & Patrick K. (2002) Preliminary evaluation of a multicomponent program for nutrition and physical activity change in primary care: PACE+ for adults. Prev Med 34(2): 153-161.

Cavallo DN, Tate DF, Ries AV, Brown J JD, DeVellis RF & Ammerman AS. (2012) A Social Media-Based physical Activity intervention. Am J Prev Med. 43(5): 527-532.

CDC. (2015) Centers for disease control and prevention. Physical activity and health. Inter-net]. http://www.cdc.gov/physicalactivity/basics/pa-health/ luettu 20.11.2015.

Chan CB, Ryan DA & Tudor-Locke C. (2004) Health benefits of a pedometer-based physi-cal activity intervention in sedentary workers. Prev Med. 39(6): 1215-1222.

Cheng LA, Mendonca G, De Farias Junior JC. (2014) Physical activity in adolescents: anal-ysis of the social influence parents and friends. Jornal de Pediatria 90(1): 335-41.

85

Cole TJ. & Lobstein T. (2012) Extended international (IOTF) body mass index cut-offs for thinness, overweight and obesity. Pediatric Obesity. 7(4): 284-294.

Cohen J. (1992) A Power primer. Psychological Bulletin. 112(1): 155-159 Connelly LM. (2011) Chronbach´s alpha. Medsurg nursing. 20(1): 44-45. Corry M, Clarke M, While AE & Lalor J. (2013) Developing complex interventions for

nursing: a critical review of key guidelines. J Clin Nurs. 22(17-18): 2366-2386. Craig P, Dieppe P, Macintyre S, Mitchie S, Nazareth I, Petticrew M. (2008) Developing and

evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance. British Medical Journal. 337: 979-983.

Crane J & Temple V. (2015) A Systematic review of dropout from organized sport among children and youth. European Physical education Review. 21: 114-131.

CRD. (2008) Centre for Reviews and Dissemination Systematic Reviews CDR´s guidance for undertaking reviews in health care. University of York.

Crosby RA, Santelli JS & DiClemente RJ. (2009) Adolescents at risk: a generation in jeop-ardy. In: DiClemente, Santelli JS & Crosby RA. (eds.) Adolescent health. Understand-ing and preventing risk behaviors. Jossey-Bass A Wiley Imprint San Francisco

Currie C, Zanotti C, Morgan A, Currie D, de Looze M, Roberts C, Samdal O, Smith ORF& Barnekow W. (2012) Social determinants of health and well-being among young people. Health behavior in school-aged children (HBSC) Study: International report from the 2009/2010 Survey. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (Health Policy for Children and Adolescents, No.6.

Daddario DK. (2009) A review of the Use of the health belief model for weight management. Medsurg Nursing. 16(6): 363-366.

Daley AJ, Copeland RJ, Wright NP, Roalfe A & Wales JKH. (2006) Exercise Therapy as a Treatment for Psychopathologic Conditions in Obese and Morbidly Obese Adolescent: A Randomized, Controlled Trial. Pediatrics 118: 2126-2134.

Dalle Grave R, Calugi S, Cnetis E, El Ghoch M & Marchesini G. (2011) Cognitive-behav-ioral strategies to increase the adherence to exercise in the management of obesity. Jour-nal of Obesity doi:10.1155/2011/348293.

Daniels SR, Arnett Dk, Eckel RH, Gidding SS, Hayman LL, Kumnanyika S, Robinson TN, Scott BJ, St Jeor R & Williams. (2005) Overweight in children and adolescents: patho-physiology, consequences, prevention, and treatment. Circulation. 111(15): 1999-2012.

Daniels SR. (2009) Complications of obesity in children and adolescents. Int J Obes (Lond). Suppl. 1: S60-65.

Davies CA, Spence JC, Vandelanotte C, Caperchione CM & Mummery WK. (2012) Meta-analysis of internet-delivered interventions to increase physical activity levels. Interna-tional Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. 9:52 doi:10.1186/1479-5868-9-52

Davis AM, Bennett KJ, Befort C & Nollen N. (2011) Obesity and related health behaviors among urban and rural children in the United States: Data from the National Health and Nutrition examination survey J periatr psychology. 36(6): 669-676.

86

Deeks JJ, Higgins JPT & Altman DG. (2011) Analysing data and undertaking meta-analyses. In: Higgins JPT & Green S. (eds.) Cochrane Handbook for Systematic Reviews of In-terventions Version 5.1.0 [Internet]. The Cochrane Collaboration, Retrieved from www.cochrane-handbook.org luettu 21.3.2014

Deforche B, Lefevre J, De Bourdeaudhui I, Hills AP, Duquet W & Bouckaert J. Physical fitness and physical activity in obese and non-obese Flemish youth. Obes Res. 11(3): 434-441.

Deforche B, De Bourdeaudhuij I & Tanghe A. (2006) Attitude toward physical activity in normal-weight, overweight and obese adolescents. Journal of adolescent health. 38(5): 560-568.

DeSmet A, Deforche B, Hublet A, Tanghe A, Stremersch E & De Bourdeaudhuij I. (2014) Traditional and cyberbullying victimization as correlates of psychosocial distress and barriers to a healthy lifestyle among severely obese adolescents--a matched case-control study on prevalence and results from a cross-sectional study. BMC Public Health. 14: 224.

deVet E, de Ridder DT & de Wit JB. (2011) Environmental correlates of physical activity and dietary behaviours among young people: a systematic review of reviews. Obesity Reviews 12(5): e130-42.

Dias P, Domingis I, Ferreira M, Muraro A, Sichieri R & Goncalves-Silva R. (2014) Preva-lence and factors associated with sedentary behavior in adolescents. Rev Saude Publica. 48(2): 266-274.

Dobbins M, DeCorby K, Robeson P, Husson H & Tirilis D. (2009). School-Based physical activity programs for promoting physical activity and fitness in children and adolescents aged 6-18. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 1. Art. No.: CD007651. DOI: 10.1002/14651858.CD007651.

Doyle AC, Goldschmidt A, Huang C, Winzelber AJ, Taylor CB & Wilfley DE. (2008) Re-duction of Overweight and Eating Disorder Symptoms via the Internet in Adolescents: A Randomized Controlled Trial. Journal of Adolescent Health. 43: 172-179.

Dunton GF, Kaplan J, Wolch J, Jerrett M & Reynolds KD. (2009) Physical environmental correlates of childhood obesity: a systematic review. Obesity Reviews 10(4): 393-402.

Durand CP, Andalib M, Dunton GF, Wolch J & Pentz MA. (2011) A systematic review of built environment factors related to physical activity and obesity risk: implications for smart growth urban planning. Obesity Reviews 12(5): e173-82.

Egger M., Dickersin K. & Smith GD. (2001) Systematic reviews in health care. Meta-anal-ysis in context. British Medical Journal Books second edition Publishing London.

Ekeland E, Heian F, Hagen K & Coren E. (2005) Can exercise improve self-esteem in chil-dren and young people? A systematic review of randomized controlled trials. Br J Sports Med. 39(11): 792-798.

Ekelund U, Tomkinson G & Armstrong N. (2011) What proportion of youth are physically active? Measurement issues, levels and recent time trends. Br J Sports Med. 45:859-865 doi:10.1136/bjsports-2011-090190

87

Elloumi M, Makni A, Ounis OB, Moalla W, Zbidi A, Zaoueli G & Tabka Z. (2010) Six-minute Walking Test and the Assessment of Cardiorespiratory Responses During Weight-Loss Programmes in Obese Children. Physiotherapy Research International.16, 32-42.

Elo S, Kääriäinen M, Kasnte O, Pölkki T, Utriainen K & Kyngäs H. (2014) Qualitative con-tent analysis A focus on trustworthiness. SAGE open. DOI: 10.1177/ 2158244014522633

Fanning J, Mullen SP & McAuley E. (2012) Increasing physical activity with mobile devices: A meta-analysis. Journal of medical internet research. 14(6) http://doi.org/ 10.2196/jmir.2171

Fawcett J & Desanto-Madeya S. (2012) Contemporary Nursing Knowledge. Analysis and Evaluating of Nursing Models and Theories. 3 th edition. F.A. Davis Company. Phila-delphia.

Fernández-Aranda f, Sauchelli S, Pastor A, Gonxales ML, de la Torre R, Jiménez-Murcia, Baños R, Botella C, Fernández-Real JM, Fernández-Garcia ym. (2014) Moderate-vig-orous physical activity across body mass index in females: moderating effect of endo-cannabinoids and temperament. PloS One 9(8): e104534.

Ferreira I, Van der Horst K, Wendel-Vos W, Kermer S, van Lenthe FJ & Burg J. (2007) Environmental correlates of physical activity in youth – a review and update. Obes rev. 8(2): 129-154.

Findholt NE, Michael YL, Jerofke LJ & Broqoitti VW. (2011) Environmental influences on children´s physical activity and eating habits in a rural Oregon Country. Am J Health Promot. 26(2): e74-85.

Flegal KM, Kit Bk, Orpana H & Graubard BI. (2013) Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 309(1): 71-81.

Foster C, Richards J, Thorgood M & Hillsdon M. (2013) Remote and web 2.0 interventions for promoting physical activity (Review). The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library issue 9.

Fox KR & Hillsdon M. (2007) Physical activity and obesity. Obesity Reviews 8 (Suppl 1): 115-121.

Gleeson-Kreig JM (2006) Self-monitoring of physical activity. Effects of self-efficacy and behavior in people with type 2 diabetes. The diabetes educator. 32(1): 69-77.

Gold J, Pedrana, A E, Stoove MA, Chang S, Howard S, Asselin J, IlliC O, Batrouney C & Hellard ME. (2012). Developing Health Promotion Interventions on Social Networking Sites: Recommendations from The FaceSpace Project. Journal of Medical Internet Re-search, 14(1), e30. http://doi.org/10.2196/jmir.1875

Gordon-Larsen P, McMurray RG & popkin BM (2000) Determinants of adolescent physical activity and inactivity patterns. Pediatrics 105(6):E83.

Gordon-Larsen P. (2001) Obesity-Related Knowledge, attitudes, and behaviors in obese and Non-obese urban Philadelphia female Adolescents. Obesity research 9(2): 112-118.

88

Greene J, Sacks R, Piniewski B, Kil D & Hahn JS. (2013) The impact of an online social network with wireless monitoring devices on physical activity and weight loss. Journal of Primary Care & Community Health 4(3): 189-194.

Guerra PH, Nobre MR, Silveira JA & Taddei JA. (2013) The effect of school-based physical activity interventions on body mass index: a meta-analysis of randomized trials. Clinics (Sao Paulo, Brazil) 68(9): 1263-1273.

Guh DP, Zhang W, Bansback N, Amarsi Z, Birmingham CL & Anis AH. (2009) The inci-dence of co-morbidities related to obesity and overweight: A systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 9(88) doi:10.1186/1471-2458-9-88

Hagströmer M, Mårild S & Sjöström M. (2009) Participation in organized weekly physical exercise in obese adolescents’ reduced daily physical activity. Acta Paediatrica. 98, 352-54.

Halloway I & Wheeler S (2013) Qualitative Research in Nursing and Healthcare, 3rd Edition Wiley-Blackwell. A John Wiley & Sons, Ltd., Publication. UK.

Hamel LM, Robbins LB & Wilbur J. (2011) Computer- and web-based interventions to in-crease preadolescent and adolescent physical activity: a systematic review. J Adv Nurs 67(2): 251-268.

Hamilton MT, Hamilton DG & Zderic TW. (2007) Role of low energy expenditure and sit-ting in obesity, metabolic syndrome, type 2 diabetes, and cardiovascular disease. Dia-betes 56(11): 2655-2667.

Hampl S, Paves H, Laubscher K & Eneli I. (2011) Patient engagement and attrition in pedi-atric obesity clinics and programs: results and recommendations. Pediatrics 128 (Suppl 2): S59-64.

Hardy LL, Denney-Wilson E, Thirft AP, Okely AD & Baur LA. (2010) Screen time and metabolic risk factors among adolescents. Arch Pediatric Adolescent Med. 164(7): 643-649.

Have MT, van der Heide A, Mackenbach JP & de Beaufort ID. (2013) An ethical framework for the prevention of overweight and obesity: a tool for thinking through a programme's ethical aspects. Eur J Public Health. 23(2): 299–305.

Haye K, Robins G, Mohr R & Wilson C. (2010) How physical activity shapes, and is shaped by, adolescent friendship. Social science and medicine. 73(5):719-728.

Hedges LV & Vevea JL. (1998) Fixed- and Random-Effects Models in Meta-Analysis. Psychological Methods. 3(4):486–504.

Hentinen M (2009) Hoitoon sitoutumiseen vaikuttavia tekijöitä. In: Kyngäs H & Hentinen M (eds.) Hoitoon sitoutuminen ja hoitotyö. Helsinki, WSOY Oppimateriaali Oy: 26–34.

Herring MP, Sailors MH & Bray MS. (2014) Genetic factors in exercise adoption, adherence and obesity. Obesity Reviews 15(1): 29-39.

Higgins JPT, Altman DG & Sterne JAC. (2011) Assessing risk of bias in included studies. In: Higgins JPT & Green S. (editors) (2011) Cochrane Handbook for Systematic Re-views of Interventions Version 5.1.0 [Internet]. The Cochrane Collaboration, Retrieved from www.cochrane-handbook.org luettu 22.4.2014.

89

Hill J, Wyatt HR & Melanson EL. (2000) Genetic and environmental contributions to obe-sity. Med Clin North Am. 84 (2): 333-346.

Ho M, Garnett SP, Baur L, Burrows T, Stewart L, Neve N & Collins C. (2012) Effectiveness of lifestyle interventions in child obesity: systematic review with meta-analysis. Pediat-rics 130(6): e1647-1671.

Hoitotyön tutkimussäätiö. 2013. Käsikirja hoitotyön suositusten laadintaan. [Internet]. http://www.hotus.fi/hotus-fi/suositusten-laadinta luettu 29.10.2015

Holopainen A, Junttila K, Jylhä V, Korhonen A, Seppänen S (2013) Johda näyttö käyttöön hoitotyössä. Fioca, Porvoo.

Househ M, Borycki E & Kushniruk A. (2014) Empowering patients through social media: the benefits and challenges. Health Informatics Journal 20(1): 50–58.

Husu P, Paronen O, Suni J & Vasankari T. (2011) Suomalaisten fyysinen aktiivisuus ja kunto. Opetus ja kulttuuriministeriön julkaisuja 2011: 15.

Inge TH, King WC, Jenkins TM, Courcoulas AP, Mitsnefes M, Flum DR, Wolfe BM., Pomp A, Dakin GF, Khandelwal S, Zeller MH, Horlick M, Pender JR, Chen J-Y & Daniels SR. (2013) The effect of obesity in adolescence on Adult Health Status. Pediatrics 132(6): 1098-1104.

Internet world stats (2015) Internet in Europe Stats. [Internet]. http://www.internet-worldstats.com/stats4.htm luettu 20.11.2015

Janssen I & LeBlanc AG. (2010) Systematic review of the health benefits of physical activity and fitness in school-aged children and youth. International journal of behavioral nutri-tion and physical activity. 7(40)

JBI. (2014) Joanna Briggs Institute Reviewers’ Manual: 2014 edition. The Joanna Briggs Institute

Joseph RP, Keller C, Adams MA & Ainsworth BE. (2015) Print versus a culturally-relevant Facebook and text message delivered intervention to promote physical activity in Afri-can American women: a randomized pilot trial. BMC Women´s Health. 15(30). DOI 10.1196/s12905-015-0186-1.

Kaakinen P, Elo S, Ruotsalainen H, Kyngäs H & Kääriäinen M (2014) Teknologia-avusteis-ten interventioiden vaikuttavuus ylipainoisiin koululaisiin: järjestelmällinen kirjalli-suuskatsaus. Tutkiva hoitotyö. 12(4): 22-33.

Kantomaa M. (2010) The role of physical activity on emotional and behavioral problems, self-related health and educational attainment among adolescents. Acta Universitatis Ouluensis Medica D 1043.

Kautiainen S. (2008). Overweight and obesity in adolescence – secular trends and associa-tions with perceived weight, sociodemographic factors and screen time Acta Universi-tatis Tamperensis: 1347.

Kelley GA & Kelley KS. (2013) Effects of exercise in the treatment of overweight and obese children and adolescents: a systematic review of meta-analyses. Journal of Obesity 2013: 783103.

Kelley K & Preacher KJ. (2012) On effect Size. Psychological Methods. 17(2): 137-152.

90

Kelly AS, Barlow SE, Rao G, Inge TH, Hayman LL, Steinberger J, Urbina EM, Ewing LJ, Daniels SR & American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Coun-cil on Nutrition, Physical Activity and Metabolism, and Council on Clinical Cardiology. (2013) Severe obesity in children and adolescents: identification, associated health risks, and treatment approaches: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 128(15): 1689-1712.

Kernot J, Olds T, Lewis LK & Maher C. (2013) Effectiveness of a Facebook-delivered phys-ical activity intervention for post-partum women: a randomized controlled trial protocol. BMC Public Health 13: 518.

Kinnunen H, Tanskanen M, Kyröläinen H & Westerterp KR. (2012) Wrist-worn accelerom-eters in assessment of energy expenditure during intensive training. Physiol Meas. 33(11): 1841-1854.

Kirkpatrik B & Aherto T. (2010) Liikettä elämään. Yksilöllistä liikunnan ja terveystiedon opetusta sykkeen ja aktiivisuuden mittaamisen avulla. Polar Electro Oy Kempele. Pai-nettu Kiinassa.

Kivelä K, Elo S, Kyngäs H & Kääriäinen M. (2014) The effects of health coaching on adult patients with chronic diseased: A systematic review. Patient Education and Counseling. 97:147-157.

Kyngäs H, Duffy ME & Kroll T. (2000) Conceptual analysis of compliance. J Clin Nurs 9(1): 5-12.

Kyngäs H & Rissanen M. (2001) Support as a crucial predictor of good compliance of ado-lescents with a chronic disease. J Clin Nurs. 10(6): 767-774.

Kyngäs H. (1999) A theoretical model of compliance in young diabetics. J Clin Nurs. 8(1): 73-80.

Kyngäs H. (2000) Compliance of adolescents with chronic disease. J Clin Nurs. 9(4): 549-556.

Kyngäs H. (2007) Predictors of good adherence of adolescents with diabetes (insulin-de-pendent diabetes mellitus) Chronic Illness 3, 20-28.

Kähkönen O, Kankkunen P, Saaranen T, Miettinen H, Kyngäs H & Lamidi M-L. (2015) Motivation is a crucial factor for adherence to a healthy lifestyle among people with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention. Journal of Advanced nursing. 71(10):2364-2373. doi: 10.111/jan.12708

Käypä hoito – suositus. (2013) Lihavuus (lapset). Duodecim. [Internet]. http://www.kaypa-hoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50034 luettu 16.11.2014.

Käypä hoito – suositus. (2011) Lihavuus (aikuiset). Duodecim. [Internet]. http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi24010 luettu 21.11.2015.

Kääriäinen M. (2007) Potilasohjauksen laatu: Hypoteettisen mallin kehittäminen. Acta Uni-versitatis Ouluensis Medica D 889.

Lachal J, Orri M, Speranza M, Falissard B, Lefevre H, Qualigramh, Moro MR & Revah-Levy A. (2013) Qualitative studies among obese children and adolescents: a systematic review of the literature. Obesity Reviews 14(5): 351-368.

91

Lee I-M. (2007) Dose-Response Relation Between Physical Activity and Fitness: Even a Little Is Good; More Is Better. JAMA. 297(19): 2137-2139. doi:10.1001/jama.297.19.2137

Lee I-M, Shiroma EJ, Lobelo F, Puska P, Blair SB, Kattzmarkyzyk PT, fpr the Lancet Phys-ical Activity Series Working Group. (2012) Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. The Lancet. 380: 219-229.

Liao Y, Liao J, Durand CP & Dunton GF. (2014) Which type of sedentary behaviour inter-vention is more effective at reducing body mass index in children? A meta-analytic review. Obesity Reviews 15(3): 159-168.

Lindelof A, Nielsen CV, Pedersen BD. (2010) Obesity treatment – more than food and ex-ercise: a qualitative study exploring obese adolescents´ and their parents´ views on the former´s obesity. Int J Qual Stud Health Well-being. 5(2): 10.3402/qhw.v5i2.5073.

Liu Y, Wang M, Tynjälä J, Lv Y, Villberg J, Zhang Z & Kannas L. (2010) Test-retest relia-bility of selected items of Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) survey questionnaire in Beijing, China. BMC Medical Research Methodology 10: 73.

Lloyd LJ, Langely-Evans SC & McMullen S. (2012) Childhood obesity and risk of the adult metabolic syndrome: a systematic review. Int J obes. 36(1):1-11.

Lopes L, Santos R, Pereira B & Pires Lopes V. (2012) Associations between sedentary be-havior and motor coordination in children. American journal of human biology. 24:746-752.

Lowry R, Michaek S, Demissie Z, Lann L & Galuska DA. (2015) Associations of physical activity and sedentary behaviors with dietary behaviors among US high school students. Journal of Obesity. http://dx.doi.org/10.1155/2015/876524.

Luppino FS, DeWitt LM, Bouvy PF, Cuijpers P, Pennix BW & Zitman FG. (2010) Over-weight, obesity, and depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Archives of general psychiatry 67(3):220-229

Lyzwinski LN. (2014) A Systematic review and meta-analysis of mobile devices and weight loss with an intervention content analysis. Journal of Personalized medicine. 4:311-385.

Marsh S, Foley LS, Wilks DC & Maddison R. (2014) Family-based interventions for reduc-ing sedentary time in youth: a systematic review of randomized controlled trials. Obe-sity Reviews 15(2): 117-133.

Marshall SJ & Biddle SJ. (2001) The transtheoretical model of behavior change: a meta-analysis of applications to physical activity and exercise. Annals of Behavioral Medi-cine 23(4): 229-246.

Marshall SJ, Levy SS, Tudor-Locke CE, Kolkhorst FW, Wooten KM, Ji M, Macera CA & Ainsworth BE. (2009) Translating physical activity recommendations into a pedometer-based step goal: 3000 steps in 30 minutes. Am J prev Med. 36(5):410-415.

Matthews CE, Chen KY, Freeson PS, Buchowski MS, Pate RR & Troiano RP. (2008) Amount the time spent in sedentary behaviors in the United States, 2003-2004. Am J Epidemiol. 167(7): 875-881.

92

Metcalf B, Henley W & Wilkin T. (2012) Effectiveness of intervention on physical activity of children: Systematic review and meta-analysis of controlled trials with objectively measured outcomes (EarlyBird 54). BMJ: British Medical Journal 345(7876): 1-11.

Melendez-Torres GJ, Bonell C & Thomas J. (2015) Emergent approach to the meta-analysis of multiple heterogeneous complex interventions. BMC Medical research Methodology. 15:47. doi:10.1186/s12874-015-0040-z

Metsämuuronen J. (2009) Tutkimuksen tekemisen perusteet ihmistieteissä. Gummerrus kir-japaino Oy. Jyväskylä.

Mitchell JA, Mattocks C, Ness AR, Leary SD, Russel RP, Dowda M, Blair SN & Riddoch C. (2009) Sedentary behavior and obesity in a large cohort of children. Obesity 17: 1596-1602.

Moher D, Liberati A, Tetzlaff J. & Altman D. (2009) Preferred Reporting Items for System-atic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLOS Medicine 6, 1-6.

Moorhead AS, Hazlett DE, Harrison L, Carroll JK, Anthea I, Hoving C. (2013) A new di-mension of health care: systematic review of the uses, benefits, and Limitations of So-cial media for Health communication. J Med Internet Res. 15(4): e85

Munro BH. (2005) Statistical methods for health care research. Lippincott Williams & Wil-kins, Philadelphia, Pa USA, 5th edition.

Munson S & Consolvo S. (2012) Exploring goal-setting, rewards, self-monitoring and shar-ing to motivate physical activity. 6th Internetional conference on pervasive computing technologies for healthcare (PervasiveHealth) and Workshop. DOl 10.4108/icst.perva-sivehealth.2012.248691

Mäki P, Hakulinen-Viitanen T, Kaikkonen R, Koponen P, Ovaskainen M-L, Sippola R, Vir-tanen S & Laatikainen. (2010) Lasten terveys. Late-Tutkimuksen perustulokset lasten kasvusta, kehityksestä, terveydestä, terveystottumuksista ja kasvuympäristöstä. LATE-työryhmän raportti 2/2010. Yliopistopaino, Helsinki [Internet]. http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/3ebde5ad-1be7-4268-9167-df23095fca33 / luettu 24.1.2014

Napolitano MA, Hayes S, Bennett GG, Ives AK & Foster GD. (2013) Using Facebook and text messaging to deliver a weight loss program to college students. Obesity 21(1): 25-31.

Ng M, Fleming T, Robinson M, Thomson B, Graetz N. et al. (2014) Global, regional, and national prevalence, of overweight and obesity in children and adult during 1980-2013: systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet, Early Online Publication http://dx.xoi.org/10.1016/S0140-6736 (14)60460-8

Nguyen B, McGregor KA, O´Connor J, Shrewsbury VA, Lee A, Steinbeck KS, Hill AJ, Shah S, Kohn M & Baur LA. (2012) Recruitment challenges and recommendations for adolescent obesity trials. J paeditar Child Health 48(1): 38-43.

Ogden CL, Carrol MD, Kit BK, Flegal KM. (2012) Prevalence of Obesity and Trends in Body Mass Index among Us Children and Adolescents, 1999-2010. JAMA. 307: 483-490.

Ogden CL, Carrol MD, Kit BK & Flegal KM. (2014) Prevalence of childhood and adult obesity in the United States, 2011-2012. JAMA. 311(8): 806-814.

93

Oikarinen A, Engblom J, Kääriäinen M, Kyngäs H. (2015) Risk factor-related lifestyle habits of hospital-admitted stroke patients – an exploratory study. Journal of Clinical Nursing. 24(15-16): 2219-2230.

Olds TS, Ferrar KE, Schranz NK & Maher CA. (2011) Obese adolescents are less active than their normal-weight peers, but wherein lies the difference? Journal of Adolescent Health 48(2): 189–195.

Opetushallitus (2015). Liikkuvakoulu. verkkosivusto. [Internet]. http://www.liikkuva-koulu.fi/ luettu 24.11.2015.

Ortega FB, Konstabel K, Pasquali E, Ruiz JR, Hurtig-Wennlof A, Maestu J, Lof M, Harro J, Bellocco R, Labayen I, Veidebaum T & Sjöstrom M. (2013) Objectively measured physical activity and sedentary time during childhood, adolescence and young adult-hood: a cohort study. PLoS ONE 8(4): e60871.

Oude Luttikhuis H, Baur L, Jansen H, Shrewsbury VA, O´Malley C, Stolk RP, & Summer-bell CD. (2009) Interventions for treating obesity in children. Evidence-Based Child Health. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 1. Art. No.: CD001872. DOI: 10.1002/14651858.CD001872.pub2.

Owen N, Healy GN, Matthews CE & Dunstan DW. (2010) Too much sitting: The popula-tion-health science of sedentary behavior. Exerc Sport Sci Rev. 38(3): 105-113.

Pahkala K, Heinonen OJ, Lagstrom H, Hakala P, Hakanen M, Hernelahti M, Ruottinen S, Sillanmaki L, Ronnemaa T, Viikari J, Raitakari OT & Simell O. (2012) Clustered met-abolic risk and leisure-time physical activity in adolescents: effect of dose? Br J Sports Med 46(2): 131-137.

Pate R, O´Neill JR, Lobelo F. (2008) The Evolving Definition of “Sedentary”. Exerc. Sport Sci. Rev. 36: 173-178

Pate RR, Mitchell JA, Byun W & Dowda M. (2011) Sedentary behaviour in youth. Br J Sports Med. 45(11): 906-913. Pbert L, Druker D, Gapinski MA, Gellar L, Magner R, Reed G, Schneider K & Osganian S.

(2013) A school Nurse-Delivered Intervention for Overweight and Obese Adolescents. J Sch Health. 83: 182-192.

Pearson N, Braithwaite RE, Biddle SJH, Van Sluijs & Atkin AJ. (2014) Associations be-tween sedentary behavior and physical activity in children and adolescents: a meta-analysis. Obes Rev. 15(8): 666-675.

Pearson N & Biddle S. (2011) Sedentary behavior and dietary intake in children, adolescents and adults. A systematic review. Am J Prev Med 41(2): 178-188.

Pentz MA. (2009) Understanding and preventing risks for adolescent obesity. In: DiCle-mente, Santelli JS & Crosby RA. (eds.) Adolescent health. Understanding and prevent-ing risk behaviors. Jossey-Bass A Wiley Imprint San Francisco.

Physical Activity Guidelines Advisory Committee (2008) Physical Activity Guidelines Ad-visory Committee Report Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Ser-vices [Internet]. http://www.health.gov/paguidelines/report/ luettu 20.11.2014.

Pietilä A-M. (2010) Terveyden edistämisen lähtökohtia – katsaus kirjan ydinsisältöihin. In: Pietilä A-M. (eds.) Terveyden edistäminen. Teorioista toimintaan. Helsinki, WSOY pro Oy: 10-31.

94

Pirskainen M & Pietilä A-M (2010) Toimintamalleja nuoren ja terveysalan ammattialisen kohtaamisessa – tavoitteena päihteettömyyden edistäminen. In: Pietilä A-M (eds.) Ter-veyden edistäminen. Teorioista toimintaan. Helsinki, WSOY pro Oy: 151-164.

Polit DF & Beck CT. (2012) Nursing research. Generating and Assessing Evidence for Nurs-ing Practice. 9th edition. Philadelphia PA. Wolter Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.

Prochaska JJ, Rodgers MW & Sallis JF. (2002) Association of parent and peer support with adolescent physical activity. Research quarterly for exercise and sport 73: 206-210.

Rantala A. (2014) Vanhempien käsityksiä ylipainoisten ja lihavien nuorten fyysistä aktiivi-suutta edistävistä ja estävistä tekijöistä. Pro gradu tutkielma, Oulun yliopisto, hoitotie-teen ja terveyshallintotieteen tutkimusyksikkö.

Reilly JJ, Methven E, McDowell ZC, Hacking B, Alexander D, Stewart L, & Kelnar CJ. (2003). Health consequences of obesity. Archives of disease in childhood, 88(9): 748–752.

Ruotsalainen H, Muotka H, Kääriäinen M, Tammelin T & Kyngäs H. (2012). Hoitohenki-löstön käsitykset ylipainoisten nuorten syysisestä aktiivisudesta ja sen edistämisestä so-siaalisella medialla. In: Kääriäinen M, Elo S, Kaakinen P & Kyngäs H. (eds). Alakko nää mua? yhteistyötä vaikuttavaa hoitotieteellistä tutkimusta. XII kansallinen hoitotie-teellinen konferenssi Oulun yliopisto. Proceedings. Uniprint Oulu.

Räsänen J. (2010) Terveyden edistämisen suunnittelua ja arviointia: Precede-Proceed-malli. In: Pietilä A-M (eds.) Terveyden edistäminen. Teorioista toimintaan. Helsinki, WSOY pro Oy:100–129.

Saari A, Sankilampi U & Dunkel L. (2010) Uudet työkalut osaksi tietojärjestelmiä. On aika uudistaa suomalaisten lasten kasvukäyrät. Duodecim. 126: 2799-2802.

Sallis JF, Prochaska JJ & Taylor WC. (2000) A review of correlates of physical activity of children and adolescents. Medicine & Science in Sports & Exercise 32(5): 963-975.

Saelens B, Sallis J, Wilfley D, Patrik KJ & Buchta R. (2002) Behavioral Weight Control for overweight Adolescents Initiated in Primary Care. Obesity Research. 10, 22-32.

Schaefer SE, Van Loan M, German B. (2014) A feasibility study of wearable activity mon-itors for pre-adolescent school-age children. Prev chronic dis. 11:130262. doi.org/ 10.5888/pcd11.130262.

Schulz KF & Grimes DA (2002) the Lancet Handbook of essential concepts in clinical re-search. Edinburgh UK: Elsevier.

Sedentary behavior research network (2012) Letter to the Editor: Standardized use of the terms “Sedentary” and “Sedentary behaviors” Appl. physiol. Nutr Metab. 37: 540-542.

Sherwood NE & Jeffery RW. (2000) The behavioral determinants of exercise: implications for physical activity interventions. Annu Rev Nutr 20: 21-44.

Shorten A & Shorten B. (2013) What is Meta-analysis? Evidence based nursing. 16(1): 10.1136/eb-2012-101118

Skelton JA & Beech BM. (2011) Attrition in paediatric weight management: a review of the literature and new directions. Obes Rev. 12(5): e273-281.

95

Schwingshackl L, Dias S & Hoffman G. (2014) Impact of long-term programmes on weight loss and cardiovascular risk factors in overweight/obese participants: a systematic review and networks meta-analysis. Systematic reviews. 3:130. doi:10.1186/2046-4053-3-130

Sidani S & Braden CJ. (2011) Design, evaluation, and translation of nursing interventions. Schaefer SE, Van Loan M & German JB. (2014) A feasibility study of wearable activity monitors for pre-adolescent school-age children. Preventing Chronic Disease 11: E85.

Singal AG, Higgins PD & Waljee AK. (2014) A primer on effectiveness and efficacy trials. Clinical and Translational Gastroenterology. 5, e45; doi:10.1038/ctg.2013.13.

Smith KL, Kerr DA, Howie EK& Straker LM. (2015) Do overweight adolescent adhere to dietary intervention messages? Twelve-month detailed dietary outcomes from Curtin University’s activity, food and attitudes program. Nutrients. 7: 4363–4382.

Starkoff BE, Petosa RL, Balk EK, Eneli IU, Bonny AE, Hoffman RP & Devor ST. (2014) Sedentary and Physical activity Habits of Obese adolescents. American Journal of Health Education. 45(6): 335-341.

Steele RG, Wu YP, Jensen CD, Pankey S, Davis AM & Aylward BS. (2011) School nurses' perceived barriers to discussing weight with children and their families: a qualitative approach. J Sch Health 81(3): 128–137.

Steele RM, Brage S, Corder K, Wareham NJ & Ekelund U. (2008) Physical activity, cardi-orespiratory fitness, and the metabolic syndrome in youth. Journal of Applied Physiol-ogy. 105:342-351.

Sterne JAC, White IR, Carlin JB, Pratt M, Royston P, Kenward KG & Wood AM (2009). Carpenter JR. Multiple imputation for missing data in epidemiological and clinical re-search: potential and pitfalls. BMJ. 338

Straker L, Abbot R, Collins R & Campbell A. (2014) Evidence-based guidelins for wise use of electronic games by children. Ergonomics. 57(4):417-489.

Strong WB, Malina RM, Blimkie CJ, Daniels SR, Dishman RK, Gutin B, Hergenroeder AC, Must A, Nixon PA, Pivarnik JM, Rowland T, Trost S & Trudeau F. (2005) Evidence based physical activity for school-age youth. The Journal of Pediatrics. 146:732–737.

Sundquist K, Eriksson U & Kawakami N. (2011) Neighborhood walkability, physical activ-ity and walking behavior: The Swedish neighborhood and Physical Activity (SNAP) study. Social science and Medicine. 72(8): 1266-1273.

Syväoja HJ, Kantomaa MT, Ahonen T, Hakonen H, Kankaanpaa A & Tammelin TH. (2013) Physical activity, sedentary behavior, and academic performance in Finnish children. Medicine & Science in Sports & Exercise 45(11): 2098-2104.

Tammelin T, Ekelund U, Remes J & Nayha S. (2007) Physical activity and sedentary be-haviors among Finnish youth. Medicine & Science in Sports & Exercise 39(7): 1067–1074.

Tammelin T, Lainen K & Turpeinen S. (2013) Oppilaiden fyysinen aktiivisuus. Liikunnan ja kansanterveyden julkaisuja 272. Jyväskylä.

Tammelin T, Karvinen J. (2008) (toim.) Fyysisen aktiivisuuden suositus kouluikäisille 7-18-vuotiaille. Opetusministeriö ja Nuori Suomi ry. Helsinki: Reprotalo Lauttasaari Oy.

Tavakol M & Dennick R. (2011) Making sense of Cronbach´s alpha. International Journal of Medical Education. 2: 53-55.

96

Taverno-Ross SE, Dowda M, Beets MW & Pate RR. (2013) Physical activity behavior and related characteristics highly active eight-grade girls. Journal of Adolescent Health. 52(6): 745–751.

Telama R, Yang X, Viikari J, Välimäki I, Wanne O & Raitakari O. (2005) Physical activity from childhood to adulthood: a 21-year traching study. Am J Prev Med. 28(3): 267–273.

THL (2013) Kouluterveyskysely. [Internet]. http://www.thl.fi/attachments/kouluterveysky-sely/Lomakkeet/ktlomake2013_perus.pdf luettu 31.1.2016

THL (2015) Lihavuus lukuina. [Internet].https://www.thl.fi/fi/tutkimus-ja-asiantuntija-tyo/hankkeet-ja-ohjelmat/kansallinen-lihavuusohjelma-20122015/lihavuus-lukuina/li-havuus-tulee-kalliiksi luettu 28.9.2015.

THL (2015) Terveys. [Internet]. https://www.thl.fi/fi/tutkimus-ja-asiantuntijatyo/vaestotut-kimukset/kouluterveyskysely/tulokset/tulokset-aiheittain/terveys#ylipain luettu 7.1.2016

Timlin U, Riala K & Kyngäs H. (2013) Adherence to treatment among adolescents in a psychiatric ward. J Clin Nurs 22(9-10): 1332-1342.

Timlin U, Hakko H, Heino R & Kyngäs H. (2014) A systematic narrative review of literature: adherence to pharmacological and non-pharmacological treatments among adolescents with mental disorders. Journal of Clinical Nursing 23(23-24): 3321-34.

Tremblay MS, LeBlanc A, Kho M, Saunders TJ, Larouche R, Colley R, Goldfield G, Gorber SC. (2011) Systematic review of sedentary behaviour and health indicators in school-aged children and youth. International journal of behavioral nutrition and physical ac-tivity. 8:98. http://www.ijbnpa.org/content/8/1/98

Tucker P & Gilliland J. (2007) The effect of season and weather on physical activity: a sys-tematic review. Public Health. 121(12): 909-922.

Tufano JT & Karras BT (2005) Mobile eHealth interventions for obesity: a timely oppor-tunity to leverage convergence trends. J Med Internet Res 7(5):e58.

Turner KM, Salisbury C & Shield JP (2012) Parents´ views and attitudes of childhood obe-sity management in primary care: a qualitative study. Fam Pract. 29(4):476-481.

Turner-McGrievy GM, Beets MW, Moore JB, Kaczynski AT, Barr-Anderson DJ & Tate DF. (2013) Comparison of traditional versus mobile app self-monitoring of physical activity and dietary intake among overweight adults participating in an mHealth weight loss program. J Am Med Inform Assoc. 20:513-518.

US Preventive Services Task Force & Barton M. (2010) Screening for obesity in children and adolescents: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Pedi-atrics 125(2): 361-367.

Utter J, Neumark-Sztainer D., Jeffery R & Story M. (2003) Couch potatoes or french fries: Are sedentary behaviors associated with body mass index, physical activity, and dietary behaviors among adolescents. Journal of the American dietetic association 103(10): 1298-1305

Valle CG, Tate DF, Mayer DK, Allicock M & Cai J. (2013) A Randomized trial of a Face-book-based physical activity intervention for young adults cancer survivors. J Cancer Surviv. 7: 355–368.

97

Walpole B, Bettmer E, Morrongiello B, McCrindle B & Hamilton J (2011) Motivational interviewing as an intervention to increase adolescent self-efficacy and promote weight loss: methology and design. BMC Public Health. 11: 459.

Van den Bemt BJ, Zwikker HE & van den Ende CH. (2012) Medication adherence in pa-tients with rheumatoid arthritis: a critical appraisal of the existing literature. Expert Re-view of Clinical Immunology 8(4): 337-351.

Vandelanotte C, Spathonis BA, Eakin EG & Owen N. (2007) Website-delivered physical activity interventions. A review of literature. Am J Preventive Medicine. 33(1): 54-64.

Vandelanotte C, Kirwan M, Rebar A, Alley S, Short C, Falloon L, Buzza G, Schoeppe S, Maher C & Duncan MJ. (2014) Examining the use of evidence-based and social media supported tools in freely accessible physical activity intervention website. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. 11:105 doi:10.1186/s12966-014-0105-0.

Van Sluijs EMF, McMinn AM & Griffin SJ. (2007) Effectiveness of interventions to pro-mote physical activity in children and adolescents: Systematic review of controlled tri-als. BMJ. doi:10.1136/bmj.39320.843947.BE

Vasconcellos F, Seabra A, Katzmarzyk PT, Kraemer-Aguiar LG, Bouskela E & Farinatti P. (2014) Physical activity in overweight and obese adolescents: systematic review of the effects on physical fitness components and cardiovascular risk factors. Sports Medicine 44(8): 1139-1152

Vasques C, Magalhães P, Cortinhas A, Mota P, Leitão J & Lopets VP. (2014) Effects of Intervention programs on child and adolescents BMI: A meta-analysis study. Journal of Physical Activity & Health. 11: 426-444.

Waters E, de Silva-Sanigorski A, Buford BJ, Brown T, Campbell KJ, Gao Y, Armstrong R, Prosser L & Summerbell CD. (2011) Interventions for preventing obesity in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 12. CD001871.

DOI: 10.1002/14651858.CD001871.pub3. Verheijden MW, Bakx JC, van Weel C, Koelen MA & van Staveren WA. (2005) Role of

social support in lifestyle-focused weight management interventions. Eur J Clin Nutr 59 (Suppl 1): S179-86.

Wiens V, Kyngäs H & Pölkki T. (2014) A descriptive qualitative study of adolescents girls´ well-being in Northern Finland. Int J Circumpolar Health. doi: 10.3402/ijch.v73.24792.

Whittemore R, Jean S & Grey M. (2013) An Internet Obesity prevention Program for Ado-lescents. Journal of adolescent health. 52: 439–447.

WHO (2003) Adherence to long term therapies. Evidence for action. [Inter-net].http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_report/en/

luettu 20.10.2015. WHO (2010) Global recommendations on physical activity and health [Internet]. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44399/1/9789241599979_eng.pdf. luettu 10.11.2012. WHO (2012) Population-based approaches to Childhood obesity prevention. [Internet].

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/80149/1/9789241504782_eng.pdf?ua=1 luettu 19.2.2015.

98

WHO (2015) Obesity and overweight. [Internet]. http://www.who.int/mediacentre/fact-sheets/fs311/en/ luettu 29.10.2015.

Williamson DA, Anton SD, Han H, Champagne CM, Allen R, LeBlanc E, Ryan DH, McManus K, Laranjo N, Carey VJ, Loria CM, Bray GA & Sacks FM. (2010) Adherence is a multi-dimensional construct in the POUNDS LOST trial. J Behav Med. 33(1): 35-46.

Witt EA Massman AJ & Jackson LA. (2011) Trends in youth´s videogame playing, overall computer use, and communication technology use: The impact of self-esteem and the big five personality factors. Computers in human behavior. 27: 763-769.

Woolford SJ, Menchaca E, Sami A & Blake N. (2013) Let´s face it: Patient and parents perspectives on incorporating a Facebook group into a multidisciplinary weight man-agement program. Childhood Obesity 9(4): 305-210.

Väisänen H, Kääriäinen M, Kaakinen P & Kyngäs H. (2013) Vanhempien motivoitumista edistävät ja ehkäisevät tekijät ylipainoisten ja lihavien lapsien elintapojen muuttamiseen: systemaattinen kirjallisuuskatsaus. Hoitotiede 25(2): 141–154.

Yang X, Telama R, Hirvensalo M, Tammelin T, Viikari JS & Raitakari OT. (2014) Active commuting from youth to adulthood and as a predictor of physical activity in early mid-life: the young Finns study. Prev Med 59: 5-11.

Yao CA & Rhodes RE. (2015) Parental correlates in child and adolescent physical activity: a meta-analysis. International journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. 12:10. DOI10.1186/s12966-015-0163-y

Ylimäki E-L, Kanste O, Heikkinen H, Bloigu R & Kyngäs H. (2014) The effects of coun-seling intervention on lifestyle change in people at risk of cardiovascular disease. Eu-ropean Journal of cardiovascular nursing. DOI: 10.1177/1474515114521725

Ylimäki E-L. (2015) Ohjausintervention vaikuttavuus elintapoihin ja elintapamuutokseen sitoutumiseen. Acta Universitatis Ouluensis Medica D 1285.

Liite 1. Sosiaalista mediaa hyödyntävän elintapaohjausintervention kuvaus.

99

Lii

te 1

. S

os

iaa

lis

ta m

ed

iaa

hy

öd

yn

täv

än

eli

nta

pa

oh

jau

sin

terv

en

tio

n

ku

va

us

.

Inte

rventio

n o

sa-a

lue ja

sen

tote

uttam

inen s

osi

aalis

ess

a

media

ssa

Viik

ot

1-2

V

iiko

t 3

-4

Viik

ot

5-6

V

iikot 7-8

V

iikot 9-1

0

Viik

ot 11–12

Sis

ältö

teem

an ja

kelu

Face

bok

–fa

npa

ge

s- s

ivuill

a

Nuort

en ja

vanhe

mpie

n o

mat

sivu

t, jo

iden s

isältö

päiv

itettiin

kahden v

iikon v

äle

in.

Tie

to n

uo

rte

n

fyys

ise

stä

akt

iivis

uudest

a ja

sen v

aik

utu

ksis

ta

terv

eyt

een.

Nuort

en fyy

sise

n

akt

iivis

uuden

suosi

tuks

et ja

suosi

tuks

et

ruutu

aja

sta.

Nuort

en

liikk

um

att

om

uus

ja

sen v

aik

utu

kset

terv

eyt

een.

Ku

lttu

urise

n

ympärist

ön

vaik

utu

kset

liiku

nta

tott

um

uks

iin ja

ruutu

aik

aan.

Sosi

aalin

en t

uki

ja

sen y

hte

ys

fyys

isee

n

akt

iivis

uute

en ja

terv

eelli

siin

elin

tapoih

in

sito

utu

mis

een.

Mite

n v

anhem

mat

voi t

uke

a n

uort

en

fyys

istä

akt

iivis

uutta?

Mis

tä n

uori s

aa

sosi

aalis

ta tuke

a?

Nuort

en fyy

sise

n

ympärist

ön

mahdolli

suudet ja

haast

eet olla

fyys

ise

sti

akt

iivin

en.

Lähiy

mpärist

ön ja

paik

kaku

nnan

liiku

nta

tarj

onnan

hyö

dyn

täm

inen

fyys

isen

akt

iivis

uuden

edis

täm

ise

ssä.

Nuort

en

toim

inta

kyky

ja

sen y

hte

ys

fyys

isee

n

akt

iivis

uute

en.

Nuore

n

elä

mäntil

ante

en

huom

ioim

inen

fyys

isen

akt

iivis

uuden

edis

täm

ise

ssä.

Liik

unnan il

on

koke

min

en,

ja

mis

tä s

e tule

e?

Sito

utu

min

en

elin

tapam

uuto

kse

en ja

terv

eelli

seen e

linta

paan.

Mitä

se v

aatii

? M

iten

liiku

nna

n li

sääm

isest

ä ja

terv

eelli

sist

ä e

linta

vois

ta

tulis

i osa

om

aa e

linta

paa?

100

Inte

rventio

n o

sa-a

lue ja

sen

tote

uttam

inen s

osi

aalis

ess

a

media

ssa

Viik

ot

1-2

V

iiko

t 3

-4

Viik

ot

5-6

V

iikot 7-8

V

iikot 9-1

0

Viik

ot 11–12

Sosi

aalin

en t

uki

sa

lais

ess

a

Fa

ceb

oo

k-ry

hm

äss

ä.

Mahdolli

suus

viest

iä

Face

booki

n

kesk

ust

elu

kana

vie

n k

autta.

Nuore

t ja

va

nhem

mat om

issa

ryh

mis

sään. T

eem

ois

ta k

esk

ust

elu

vert

ais

ten k

esk

en. K

esk

ust

elu

fys

iote

rapeutin

ja

ravi

tsem

ust

era

pe

utin

kanss

a.

Tuke

a y

ksity

isen k

esk

ust

elu

alu

een k

autta n

uorille

ja v

anhem

mill

e fys

iote

rapeutil

ta ja

ra

vits

em

ust

era

peutil

ta.

Vanhem

pia

kannu

stettiin

tarjoam

aan

sosi

aalis

ta (

em

otio

naalis

ta ja

mate

riaalis

ta)

tuke

a n

uori

lle.

Kesk

ust

elu

vanhe

mpie

n r

yhm

äss

ä,

mite

n v

anhem

mat

tuke

vat nuoria li

sääm

ään p

äiv

ittäis

tä f

yysi

stä a

ktiiv

isuutt

a ja

vähentä

mään li

ikku

mattom

uutta.

Kesk

ust

elu

nu

ort

en r

yhm

äss

ä, m

iten

nuore

t m

otiv

oitu

vat lis

ääm

ää

n o

ma

a p

äiv

ittäis

tä fyy

sist

ä a

ktiiv

isuutta ja

vähentä

mään

liikk

um

att

om

uutta.

Nuort

en ja

vanhe

mpie

n

tuke

min

en

elin

tapam

uuto

kse

en

sito

utu

mis

ess

a s

ala

isis

sa

Fa

ceb

oo

k-ry

hm

issä

.

Mahdolli

suudet ja

est

eet päiv

ittäis

en f

yysi

sen a

ktiiv

isuu

den li

sääm

iseks

i.

Ongelm

anra

tka

isu

a p

äiv

ittäis

en fyy

sise

n a

ktiiv

isuud

en li

sääm

ise

ksi.

Tavo

itteen a

sett

am

inen v

iikoitt

ain

.

Itse

refle

ktoiv

ia k

ysym

yksi

ä n

uore

n p

äiv

ittäis

est

ä fyy

sise

stä a

ktiiv

isuud

est

a ja

tavo

ista

liik

kua.

Kesk

ust

elu

, ku

inka

yllä

pid

etä

än m

otiv

aatio

ta e

linta

paohja

uks

en jä

lkeen.

Kesk

ust

elu

, ku

inka

nuort

en a

sente

et

ja m

otiv

aatio

vaik

utt

aa n

uort

en fyy

sise

en a

ktiiv

isuute

en.

Kesk

ust

elu

, ku

inka

nuore

n ja

perh

ee

n e

läm

äntil

anne v

aik

uttaa fyy

sise

n a

ktiiv

isuuden li

sää

mis

een.

Kesk

ust

elu

, on

ko n

uorilla

ja v

anhem

mill

a tällä

hetk

ellä

jaks

am

ista

muutta

a e

linta

poja

fyy

sise

stä a

ktiiv

iseks

i.

Liik

unta

oh

jelm

a ja

ravi

tsem

uso

hje

lma

.

Nuorilla

ja h

eid

än v

anhem

mill

aan o

li m

ahdolli

suus

tilata

liik

unta

ohje

lma f

ysio

tera

peutil

ta. T

ilaam

inen tapahtu

i Weboro

pol-

kyse

lyn k

autta, jo

ssa s

elv

itettiin

en

ne

n o

hje

lman la

atim

ista

nuort

en ja

van

hem

pie

n h

en

kilö

kohta

isia

tavo

itteita

, jo

ita li

ikunna

n

avu

lla h

alu

taan s

aavu

ttaa.

101

Osajulkaisut

I Ruotsalainen H, Kyngäs H, Tammelin T & Kääriäinen M. (2015) Systematic review of physical activity and exercise interventions on body mass indices, subsequent physical activity and psychological symptoms in overweight and obese adolescents. Journal of Advanced Nursing. 71(11): 2461–2477.

II Ruotsalainen H, Kääriäinen M, Tammelin T & Kyngäs H. (2014) Sosiaalista mediaa hyödyntävän elintapaohjausintervention kehittäminen. Hoitotiede. 26(4): 239–249.

III Ruotsalainen H, Kyngäs H, Tammelin T, Heikkinen H & Kääriäinen M. (2015) Effec-tiveness of Facebook-delivered lifestyle counselling and physical activity self-monitor-ing on physical activity and body mass index in overweight and obese adolescents: a randomized controlled trial. Nursing research and practice. http://dx.doi.org/ 10.1155/2015/159205

IV Ruotsalainen H, Kyngäs H & Kääriäinen M. Overweight and obese adolescents and their parents’ adherence to lifestyle change– A randomized controlled trial. Manuscript

Uudelleen julkaistu John Wiley & Sons luvalla (I), Hoitotieteen tutkimusseura ry:n

luvalla (II) ja Hindawi publishing Corporation luvalla (III).

Alkuperäisartikkelit eivät sisälly elektroniseen versioon.


Book orders:Granum: Virtual book storehttp://granum.uta.fi/granum/

S E R I E S D M E D I C A

1335. Kantola, Tiina (2016) Systemic inflammation in colorectal cancer : the role ofcytokines and endostatin

1336. Lithovius, Riitta (2015) Aspects of cleft lip and palate from Northern Finland :clefts in Northern Finland

1337. Kuusisto, Milla (2015) Translational research on challenges in the treatment ofdiffuse large B-cell lymphoma

1338. Sneck, Sami (2016) Sairaanhoitajien lääkehoidon osaaminen ja osaamisenvarmistaminen

1339. Lehto, Tiina (2016) Evaluation of new laboratory methods for routine use

1340. Kerätär, Raija (2016) Kun katsoo kauempaa, näkee enemmän : monialainentyökyvyn ja kuntoutustarpeen arviointi pitkäaikaistyöttömillä

1341. Kuoppala, Ritva (2016) Outcome of implant-supported overdenture treatment

1342. Nanekar, Rahul (2016) Biochemical and biophysical studies on adenosinereceptors and their interaction partners

1343. Sakko, Marjut (2016) Antimicrobial activity and suitability of 2-hydroxyisocaproicacid for the treatment of root canal infections

1344. Jukuri, Tuomas (2016) Resting state brain networks in young people with familialrisk for psychosis

1345. Päkkilä, Fanni (2016) Thyroid function of mother and child and their impact onthe child’s neuropsychological development

1346. Löppönen, Pekka (2016) Preceding medication, inflammation, and hematomaevacuation predict outcome of intracerebral hemorrhage : a population basedstudy

1347. Kokkonen, Tuomo (2016) Endothelial FasL in lymph nodes and in intestinallymphatic tissue

1348. Rytty, Riikka (2016) Resting-state functional MRI in behavioral variant offrontotemporal dementia

1349. Kelempisioti, Anthi (2016) Genetic risk factors for intervertebral discdegeneration

1350. Nätynki, Marjut (2016) Venous malformation causative mutations affect TIE2receptor trafficking, downstream signaling and vascular endothelial cell functions

UNIVERSITY OF OULU P .O. Box 8000 F I -90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND


Professor Esa Hohtola

University Lecturer Santeri Palviainen

Postdoctoral research fellow Sanna Taskila


University Lecturer Veli-Matti Ulvinen

Director Sinikka Eskelinen

Professor Jari Juga

University Lecturer Anu Soikkeli


Publications Editor Kirsti Nurkkala

ISBN 978-952-62-1140-4 (Paperback)ISBN 978-952-62-1141-1 (PDF)ISSN 0355-3221 (Print)ISSN 1796-2234 (Online)

U N I V E R S I TAT I S O U L U E N S I S

MEDICA

ACTAD

D 1351

ACTA

Heidi R

uotsalainen

OULU 2016

D 1351

Heidi Ruotsalainen

ELINTAPAOHJAUSINTERVEN-TIOIDEN VAIKUTTAVUUS YLIPAINOISTEN JA LIHAVIEN NUORTEN FYYSISEEN AKTIIVISUUTEEN JA ELINTAPAMUUTOKSEEN SITOUTUMISEEN

OULUN YLIOPISTON TUTKIJAKOULU;OULUN YLIOPISTO,LÄÄKETIETEELLINEN TIEDEKUNTA;MEDICAL RESEARCH CENTER OULU

oulu 2016 d 1351 university of oulu p.o. box 8000 fi...

Documents