osteopathies fragilisantes du sujet age - … · métastasé :+ anti-aromatase retarde...
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OSTEOPATHIES FRAGILISANTES
DU SUJET AGE
Caroline Charpin
17 Juin 2014
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Spécificité de la pathologie osseuse
fragilisante chez le sujet âgé
1/ Prévalence très forte
2/ Mais difficulté
à traiter
???
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Risque de fracture chez le sujet âgé
Fréquent ostéoporose (OP) densitométrique =70 % > 80 ans
50 000/an fractures de l’extrémité supérieure du fémur
(FESF)
Grave
Plus grave chez l’homme : mortalité hospitalière des FESF:
5,4% hommes, 2,8% femmes
Bliuc, JAMA, 2009
EPIDEMIOLOGIE
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Evolution
En théorie : FESF x3 en 2050
Registre national d’hospitalisation, FESF >40 ans 2002 -
2008
-Femmes : nombre stable (50 000)
-Hommes :augmentation 13%
Population :+ 9% dans cette tranche d’âge
Donc diminution de l’incidence chez les femmes (de 8%) et
augmentation chez les hommes (de 4%)
Maravic, Osteoporosis Int 2011
EPIDEMIOLOGIE
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Détection de l’OP à améliorer
Après 50 ans ½ femme aura une fracture
ostéoporotique
Après 50 ans, 1/20 ont une densitométrie osseuse
(DMO), dont ensuite uniquement 1/3 un traitement
EPIDEMIOLOGIE
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Mécanismes de l’OP chez le
sujet âgé
Primitive : carence hormonale
Secondaire
- Iatrogène : cancer sein (anti-aromatase) / prostate anti-
androgène / Corticothérapie
- HyperPTH :carence vitamine D plus élevée
+ Risque de chutes élevé
PHYSIOPATH
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Os et hormones
arrêt de la secrétion ovarienne d’oestrogènes à la
ménopause perte osseuse précoce
Oestrogènes et os > production de d’osteoprotegerine qui
inhibe l’activité et la maturation ostéoclastique
< de la sécrétion androgénique testiculaire perte
osseuse progressive et retardée
Androgènes se transforment en oestrogenes dans certains
tissus (grâce à l’aromatase)
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RANK-Ligand
RANK OSTEOPROTEGERINE
oestrogenes
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Hormonothérapie du cancer du sein
Analogues des œstrogènes: Tamoxifene : effet analogue
des oestrogènes sur l’os donc protecteur
Anti-aromatase : augmentation de l’activité osteoclastique
Letrozole et Anastrozole > risque de fracture
-Letrozole : 5,1 % vs 3,6 % placebo
-plus marqué avec Anastrozole
-maximal à 2 ans
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Hormonothérapie du cancer de la
prostate
Traitement de déprivation androgénique
-analogues LH-RH
-anti-androgènes
-chirurgie
RR de fracture de 1,2 à 3,6
Corrélation entre baisse du taux de testostérone et
fracture >60 ans
Taux limite ? 8 nmol/ml
Meier, Arch Intern Med, 2008
Saad, J of Clinical oncol, 2008
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Prise en charge des ostéopathies fragilisantes
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Prise en charge des ostéopathies fragilisantes
Détection des facteurs de risque fracturaire
Réalisation d’une densitométrie osseuse (DMO)
Carence en vitamine D ?
Traitement de l’OP et la carence en vitamine D
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= fracture
Indications de la DMO : HAS 2006 PRISE EN CHARGE
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T-score : écarts types entre la valeur du sujet et la
valeur moyenne des adultes jeunes de même sexe
Z-score :écarts types entre la valeur du sujet et la
valeur moyenne des adultes, même sexe, même âge
Site vertébral :
os spongieux
(trabéculaire)
Périménopause
Site fémoral :
os cortical
Sujet âgé
PRISE EN CHARGE
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Les indications de traitement
Ostéoporose densitométrique
Ou fracture ostéoporotique
GRIO, 2011
PRISE EN CHARGE
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PRISE EN CHARGE
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PRISE EN CHARGE
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Les médicaments de l’ostéoporose
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DCI NOM
COMMERCIAL
AMM femme AMM homme REMBOURSEME
NT
CONTRE-
INDICATIONS
ACIDE
ZOLEDRONIQUE
ACLASTA 5mg/an OP post-ménopausique
et autre risque élevé de
fr
Risque élevé de fr OP dmo ou fr IR < 35 ml/min
hypoCa
RISEDRONATE
ALENDRONATE
ACTONEL 35/s
FOSAMAX 70/s
OP post-ménopausique
Actonel 35 et
Fosamax 10chez
l’homme
OP dmo ou fr
oesophagite
IBANDRONATE BONVIVA
1cp/mois
OP post-ménopausique
OP vertébrale
NON NON
TERIPARATIDE
(1-34 PTH)
FORSTEO
1SC/jour
Risque élevé de fr
vertébrale
Risque élevé de fr
vertébrale
Durée 18 mois
2 FV
Hypercalcémie
hypermétabolisme
osseux (Paget, hyper
PTH,
radiothérapie
tumeur osseuse
IR sévère
DENOSUMAB
(anti-RANkl)
PROLIA
1SC/6mois
OP post-ménopausique
et autre risque élevé de
fr
NON OP dmo ou fr
Si intolérance ou
CI BP
hypoCa
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DCI NOM
COMMERCIAL
AMM femme AMM homme REMBOURSEME
NT
CONTRE-
INDICATIONS
ACIDE
ZOLEDRONIQUE
ACLASTA
5mg/an
OP post-
ménopausique
Risque élevé de
fracture
OP dmo ou
fracture
IR
hypoCa
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DCI NOM
COMMERCIAL
AMM femme AMM homme REMBOURSEME
NT
CONTRE-
INDICATIONS
ACIDE
ZOLEDRONQUE
ACLASTA
5mg/an
OP post-
ménopausique
Risque élevé de
fracture
OP dmo ou
fracture
IR
hypoCa
RISEDRONATE
ALENDRONATE
ACTONEL 35/s
FOSAMAX 70/s
OP post-
ménopausique
Actonel 35 et
Fosamax 10
chez l’homme
OP dmo ou
fracture
IR
hypoCa
oesophagite
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DCI NOM
COMMERCIAL
AMM femme AMM homme REMBOURSEME
NT
CONTRE-
INDICATIONS
ACIDE
ZOLEDRONQUE
ACLASTA
5mg/an
En post-ménopause Risque élevé de
fracture
OP
densitométrique
ou fracture
IR
hypoCa
RISEDRONATE
ALENDRONATE
ACTONEL
FOSAMAX
En post-ménopausique
Actonel 35 et
Fosamax 10chez
l’homme
OP
densitométrique
ou fracture
+Oesophagite
IBANDRONATE BONVIVA
1cp/mois
En post-ménopause
OP vertébrale
NON NON
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DCI NOM
COMMERCIAL
AMM femme AMM homme REMBOURSEME
NT
CONTRE-
INDICATIONS
ACIDE
ZOLEDRONQUE
ACLASTA
5mg/an
Post-ménopause Risque élevé de fr OP dmo ou fr IR
hypoCa
RISEDRONATE
ALENDRONATE
ACTONEL
FOSAMAX
Actonel 35 et
Fosamax 10chez
l’homme
+oesophagite
IBANDRONATE BONVIVA
1cp/mois
NON NON
TERIPARATIDE
(1-34 PTH)
FORSTEO
1SC/jour
Risque élevé de fr
vertébrale
Risque élevé de
fr vertébrale
Durée 18 mois
2 FV
Hypercalcémie
hypermétabolisme
osseux (Paget,
hyper PTH,
radiothérapie
tumeur osseuse
IR sévère
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DCI NOM
COMMERCIAL
AMM femme AMM homme REMBOURSEME
NT
CONTRE-
INDICATIONS
ACIDE
ZOLEDRONQUE
ACLASTA
5mg/an
Post-ménopausique Risque élevé de fr OP dmo ou fr IR
hypoCa
RISEDRONATE
ALENDRONATE
ACTONEL
FOSAMAX
Actonel 35 et
Fosamax 10chez
l’homme
oesophagite
IBANDRONATE BONVIVA
1cp/mois
NON NON
TERIPARATIDE
(1-34 PTH)
FORSTEO
1SC/jour
Risque élevé de fr
vertébrale
Risque élevé de fr
vertébrale
Durée 18 mois
2 FV
Hypercalcémie
hypermétabolisme
osseux (Paget, hyper
PTH,
radiothérapie
tumeur osseuse
IR sévère
DENOSUMAB
(anti-RANkl)
PROLIA
60 mg/6mois
Xgeva120mg/
mois
OP post-
ménopausique OP
vertébrale
NON
Cancer
prostate+antiand
rogène
OP dmo ou fr
Si intolérance
ou CI BP
HypoCa
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Protelos Ranelate de stronstium
• Avis défavorable de l’AEM janvier 2014Pas d’initiation
de traitement
• Lettre de l’ANSM mars 2014
-contre indiqué en cas d’atcd cardiovasculaire ou
embolique, si alitement, >80 ans. Risque d’ IDM 1,6
-uniquement en alternative aux autres trt
-médecin spécialisé ds l’OP, surveillance cardiovasculaire
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Spécificités de la thérapeutique
Difficultés générales de suivi, polypathologie
Tolérance des traitements+++
Mais surtout problème d’état d’esprit : fracture tardive=
trop tard pour donner un traitement !!
Insuffisance rénale
Teriparatide et biphosphonates (BP) CI si cl <30ml/min Denosumab : pas de CI rénale
Alitement
BP po et ranelate de strontium
Mauvais état dentaire BP et denosumab
Risque cardio-vasculaire Ranelate de strontium
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Diminution de 50% du risque de fracture
Nombre de patient à traiter pour éviter 1 fr (NPT) Traiter 3 ans 100 femmes >80 ans avec une ostéoporose sévère
évite 14 fr hanches, 33 fr vertébrales (FV) et 8 fr poignet
Traiter 100 femmes de 50-55 ans avec -1< Z <0
évite 1 fr hanche, 2 FV et 2 fr poignet
Après 1 FV après 75 ans
-PROLIA 3 ans NPT=20
-FORSTEO 19 mois NPT=11
Efficacité des traitements anti-OP
Riancho, Rev Clin Esp 1999
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Traitements de l’OP au cours du
cancer du sein
Dans le trt de l’OP induite par l’hormonothérapie
-Risedronate : amélioration DMO vertèbre, moins net col F
au bout de 2 ans de trt, baisse à l’arrêt
-Acide zoledronique : amélioration DMO col et vertébre
mais pas fractures
-Denosumab/6 mois 2 ans : efficacité sur la DMO col et
hanche
Delmas, JCO, 1997
Brufsky
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Traitements de l’OP au cours du cancer
de la prostate
Efficacité sur la DMO à tous les sites et la réduction des FV
-acide zolédronique 1 perf à 1 an
-denosumab 60 mg/6 mois
Traitement par testostérone
-améliore la DMO, le risque de chute
-pas d’étude sur l’effet anti-fracturaire
Michaelson, JCI 2007
Smith, NEJM, 2009
Behre, J Clin Endocrinol Metab, 1997
Snyder, J Clin Endocrinol Metab, 1999
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Anti-ostéoclastiques et métastases Cancer sein Cancer Prostate
Ac. Zolédronique
/mois
>survie dans le cancer non
métastasé :+ anti-aromatase
Retarde l’apparition des méta os
<la morbidité par complications
osseuses
>survie dans le cancer non
métastasé
Retarde l’apparition des
méta os
<la morbidité par
complications osseuses
BP per os <de l’incidence du cancer sein
4 études observationnelles (2
cohortes, 2 études cas-contrôle)
Teriparatide Contre-indiqué Contre-indiqué
Denosumab/mois Retarde la 1ere métastase
<morbidité osseuse
Retarde la 1ere métastase
<morbidité osseuse
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Autres facteurs de fracture
Risque de chute
Carence en vitamine D
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Dosage de la vitamine D
Mot-clé
1 25 (OH) vitamine D2+D3
Seuil 30 ng/l ou 75 nmol/l
Coût 21,6 euros
VITAMINE D
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Rôles de la vitamine D
Benhamou,GRIO, 2011
Situations de fragilité osseuse, + Ca
-fractures
-chutes
+ douleurs osseuses
Effets extra osseux
-diminution activité lupus. SPA ?
-parkinson : stabilisation des scores fonctionnels
-pas d’effet sur gonarthrose, dépression, CV, tr
cognitifs
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Quand doser la vitamine D ?
Mot-clé
1
1. Chutes à répétition
2. Maladie favorisant la carence en vitD (BPCO, IC, IR,
cancer, malabsorption, diabète, obésité et grossesse) et
ensoleillement limité (photoprotection/vêtement/institution)
3. Dans le cadre de l’ostéoporose :
-avérée
-maladie favorisant l’OP
-médicament favorisant l’OP
HAS Octobre 2013
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Supplémentation vitamine D
Mot-clé
1
800-1200UI/jour
5600/semaine
100 000 par trimestre
D3 cholecalciferol
Uvedose
25(OH)D3= Dedrodyl médicaments inducteurs enz ou
IH
1,25 (OH) D3 Calcitriol =Rocaltrol
1(OH)D3 =1-alpha
IR terminale, diabète phosphaté,
hypopara et pseudohypopara
D2 ergocalciferol =Stérogyl
(moins durable)
Besoins
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Comment supplémenter ?
Possibilité de traitement systématique après 65 ans
car risque carence élevé et risque surdosage très
faible
Souberbielle, Ann Endrocrinol, 2008
Benhamou,GRIO, 2011
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Take Home messages
1. Plus le sujet est à risque de fracture plus il est important
de le traiter Atcd de fracture++ Notion de fracture majeure
2. OP chez l’homme
3. Prévenir les chutes Densitométrie en cas de chutes ?
4. Utilité prouvée de la vitamine D chez le sujet à risque
Supplémentation systématique possible
5. Biphosphonates : oui, penser au Teriparatide si FV
6. Denosumab si insuffisance rénale
7. Protelos NON
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Merci
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Quand arrêter les traitements ?
Ostéonécrose aseptique de la mâchoire sous
traitement anti-résorbtif
Fractures atypiques sous anti-résorbtif
Quand doser les CTX ?
Nouveautés technologiques : VFA, micro CT et
TBS
Bonus
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Arrêt après environ 5 ans si
-Pas de point d’appel clinique pour une nouvelle
fracture
-DMO : efficace si perte < 0,03 g/cm2
-Et si DMO col > -2,5 DS
Si besoin de poursuivre -Enchainer directement
-Privilégier ostéoformateur puis antirésorptif
-Denosumab : efficacité anti-fracturaire poursuivie à 7
ans
Si fenêtre thérapeutique : réévaluer à 1 an avec
DMO et biologie car perte efficacité rapide
Poursuite des mesures hygiéno-diététiques
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Ostéonécrose aseptique de la mâchoire
(BP et denosumab)
Mot-clé
1
Définition: mise à nu osseuse, spontanée ou suite à un
geste dentaire, qui ne cicatrise pas dans un délai de 3
à 6 semaines
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Pathologie bégnigne/maligne voie IV/PO
Incidence ONM des BP oraux si affection bénigne : 0,001-
0,10%
Incidence ONM pour des BP IV si affection maligne : 1% et
10%
Durée de traitement
> 4 ans X6
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Les fractures atypiques
(BP et denosumab)
Incidence faible <1/1000
patients-années
Traitement prolongé
Critères:
-Sous petit trochanter
-Horizontale ou oblique < 30
degrés
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CTX : C-telopeptide marqueur du remodellage
Ne pas doser
si fracture <6 mois
insuffisance rénale/hépatique/prise de cortisone
variation intra-individuelle, doser le matin à 9h
Doser
pour prendre la décision de traiter si risque intermédiaire et CTX élevés
pour prendre la décision d’arrêter un trt si CTX normalisés et DMO
améliorée
pour comprendre l’échec d’un trt
Objectif
Dans les 3 mois de trt diminution de 30% ou < au seuil des femmes non
ménopausées
Ne pas doser pour améliorer la compliance ni dans le suivi habituel
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Qu’est ce que la
VFA ?
Vertebral bone
assessment
Indications
-rachialgies
-perte de taille> 4 cm ou -2 cm
-atcd de fracture vertébrale
-maladie chronique avec risque de fracture vertébrale
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Qu’est ce que la TBS ?
Trabéculométrie
Trabecular Bone Score
50% des fractures
surviennent
avec une DMO normale
Importance de la micro-
architecture
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mQCT
microQuantitative
Computer tomography