Métastases osseuses des cancers

broncho-pulmonaires

Dr Fahed Zairi

Service de neurochirurgie

CHU de Lille

Introduction

• L’os (squelette axial++) est le troisième site métastatique après le poumon et le foie

• Principaux cancers primitifs: poumon, sein, prostate

• Incidence en augmentation (augmentation de la survie)

• Pronostic fonctionnel+++ : altération de la qualité de vie

Multiples traitements efficaces

BP Denosumab

Chimiothérapie

Hormonothérapie

Radiothérapie

métabolique

Radiothérapie

conventionnelle

Radiothérapie

stéréotaxique

Radiofréquence

Coblation

micro-ondes Cryothérapie

Autres soins

de support

Algologie

Balnéothérapie

Orthèses

Chirurgie

mini invasive

Chirurgie

conventionnelle

Ostéoplasties

Thérapies ciblées

Kinésithérapie Métastase Osseuse

Techniques de destruction

tumorale Techniques

de stabilisation

Traitements

locaux

Traitements

généraux

• Variabilité des situations cliniques et radiologiques

• Multiplicité des outils thérapeutiques

Prise en charge multidisciplinaire

RCP « osseuse »

• Réunion hebdomadaire: au CHU, à proximité du centre de lutte contre de cancer

• Pluridisciplinaire: Onco-rhumatologue, radiothérapeute, radiologue interventionnel, neurochirurgien, orthopédiste, pneumologue, sénologue

• Ouverte à tous les centres de la région: fiche de rcp standardisée

• Environ 500 dossiers présentés annuellement

RCP « osseuse »

• Signes cliniques: - examen neurologique - douleur: mécanique+++

• Statut oncologique: - bilan d’extension, - traitements antérieurs - projet thérapeutique

• Etat général

Score de Tokuhashi

Score pronostic: 0 à 15 0-8 : inférieur à 6 mois 9-12: inférieur à 1 an 13-15: supérieur à 1 an

Permet de définir l’objectif du traitement

Tokuhashi Y et al. A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine 2005.

Objectifs thérapeutiques

• Traitement à visée carcinologique: moins de 5% des cas

• Traitement à visée symptomatique (« palliative ») +++

Traitement « carcinologique »

• Principe: - résection en totalité de la lésion ( en bloc ou par morcellement) - reconstruction vertébrale - préserver les éléments neurologiques • Indications: - Primitif contrôlé - Bon état général - Tokuhashi supérieur à 13 (pas le poumon++)

• Objectifs: - Obtenir un contrôle tumoral local++ - Améliorer le pronostic oncologique ?

Revue de la littérature: 13 cas de métastases osseuses opérées

Métastase unique L3

Métastase unique T8

Angiographie médullaire - Pas de « blush » - Artère d’Adamkiewicz en T9 gauche

Taux de complications: 20%

Total: 131 patients (sein, rein, colon, thyroide) En bloc: 31 patients Morcellement: 99 patients

LI H. Eur Spine J, 2009

• Notre attitude: - rapport bénéfice/risque souvent défavorable - retarde l’initiation des thérapies anti-cancéreuses - peu d’indications pour le cancer bronchopulmonaire - population cible? (oligométastatique, mutation EGFR,..)

• Privilégier les techniques d’irradiation stéréotaxiques

Traitement « carcinologique »

Traitement « symptomatique »

• Majorité des indications (>95%) • Objectif: restaurer ou préserver la qualité de vie: - autonomie - douleur

• Privilégier les techniques les moins invasives: - patients fragiles - espérance de vie limitée

MO en zone portante

Signe neurologiques

Oui (récents)

Non

Chirurgie et/ou radiothérapie

Instabilité ?

Oui

Non

Techniques de stabilisation

+/- radiothérapie +/- corset

Douleurs ?

Oui

Non

Radiothérapie +/- corset

Surveillance clinique et imagerie

• Aucun consensus • Doit être discuter collégialement • Adapté au statut clinique • Evaluation radiologique= IRM complète et scanner

!

Stratégie thérapeutique

Compression médullaire

• Complication redoutable des métastases vertébrales

• La combinaison chirurgie puis radiothérapie a montré son efficacité

dans de nombreuses études

• Toutefois la morbidité de cette prise en charge la rend non applicable dans de nombreuses situations

• En pratique: évaluer la sévérité et la cinétique du déficit +++ - Cinétique lente : la radiothérapie exclusive peut se discuter en l’absence d’instabilité

Patchell RA. Lancet 2005

Claudication médullaire depuis 3 semaines Marche avec une canne

Epidurite T8 Lésion condensante

Compression médullaire

• Complication redoutable des métastases vertébrales

• La combinaison chirurgie puis radiothérapie a montré son efficacité

dans de nombreuses études

• Toutefois la morbidité de cette prise en charge la rend non applicable dans de nombreuses situations

• En pratique: évaluer la sévérité et la cinétique du déficit +++ - Cinétique lente : la radiothérapie exclusive peut se discuter en l’absence d’instabilité - Cinétique rapide: chirurgie à discuter en première intention

• Laminectomie de décompression: - historiquement… - instabilité iatrogène - actuellement: rarement indiquée

Compression médullaire

• Les compressions sont souvent antérieures: 70% affectent le corps vertébral

- décompression circonférentielle extensive - traiter l’instabilité++

• La chirurgie permet une décompression large et une stabilisation

• L’effet est inconstant: une décompression n’est pas toujours synonyme de récupération (myélomalacie)

• La morbidité est importante: infection, mécanique, systémique…

• Peu de littérature permettant d’évaluer le « rationnel » de la chirurgie de décompression en urgence pour les métastases de cancer broncho-pulmonaire.

Compression médullaire

• Etude rétrospective au CHU de Lille, de 2005 à 2011 • Inclusion: compression médullaire sur métastase vertébrale d’un

cancer broncho-pulmonaire

• Evaluation de l’efficacité de la chirurgie selon 4 critères - préservation ou restauration de l’autonomie - contrôle de la douleur - stabilisation mécanique - absence de complication majeure (IIIB de Clavien Dindo)

Compression médullaire

• 53 patients inclus (45 hommes, 8 femmes)

• Âge moyen: 59,2 ans (36-78 ans)

• Karnofsky moyen: 74.3 (60-90)

• Histologie: Adénocarcinome 2/3, carcinomes épidermoïdes 1/3

• Localisation: Thoracique 29, cervicale: 9, lombaire: 9. • Statut neurologique (Frankel): - paraplégie complète (A): 3 - paraplégie quasi-complète (B): 10 - paraparésie (C): 14 - atteinte légère (D): 11 - infra clinique (E): 15

Compression médullaire

• 50% de « succès » • Facteurs prédictifs: - Karnofsky: p<0.001 - Délai cancer/ métas: p=0.0216 - Statut neurologique: p=0.0217

Compression médullaire

• Sélection stricte des patients:

- inconstance de la récupération

- morbidité potentielle

• Intérêt du dépistage et du traitement préventif des lésions menaçantes.

Compression médullaire

Zairi F, et al. Relevance of surgery in patients with spine metastases from lung cancer. Eur Spine Journal (in press)

MO en zone portante

Signe neurologiques

Oui (récents)

Non

Chirurgie et/ou radiothérapie

Instabilité ?

Oui

Non

Techniques de stabilisation

+/- radiothérapie +/- corset

Douleurs ?

Oui

Non

Radiothérapie +/- corset

Surveillance clinique et imagerie !

Stratégie thérapeutique Lésion instable

• Liée à une ostéolyse en zone portante

• La diagnostiquer: - bilan d’extension systématique - douleurs mécaniques +++

• La mesurer : SINS

• La traiter: traitement préventif ++++

Lésion instable

Element of SINS Score

Location

Junctional (occiput - C2, C7 - T2, T11 - L1, L5 - S1) 3

Mobile spine (C3 - C6, L2 - L4) 2

Semi-rigid (T3 - T10) 1

Rigid (S2 - S5) 0

Pain relief with recumbency and/or pain with movement/loading of the spine

Yes 3

No (occasional pain but not mechanical) 1

Pain free lesion 0

Bone lesion

Lytic 2

Mixed (lytic/blastic) 1

Blastic 0

Radiographic spinal alignment

Subluxation/translation present 4

De novo deformity (kyphosis/scoliosis) 2

Normal alignment 0

Vertebral body collapse

> 50 % collapse 3

< 50 % collapse 2

No collapse with > 50 % body involved 1

None of the above 0

Posterolateral involvement of the spinal elements (facet, pedicle or CV joint fracture or replacement with tumor)

Bilateral 3

Unilateral 1

None of the above 0

Calcul du score SINS

Spine Instability Neoplastic Score

0 à 6 lésion stable

7 à 12 potentiellement instable: avis spécialisé requis

13 à 18 Instable: stabilisation requise

Fourney DR,et al. Spinal instability neoplastic score: an analysis of reliability and validity from the Spine Oncology Study Group. J Clin Oncol 2011.

• Techniques de stabilisation variées: - selon le segment (ou niveau concerné) - privilégier les techniques les moins invasives - dépend des disponibilités locales et de

l’expérience de l’opérateur • Orthèse/ Ostéoplastie/ stabilisation chirurgicale

(percutanée ou ouverte)

Lésion instable

• Orthèse: - peu morbide - inconvénients: tolérance, durée?

• Ostéoplasties: - populaires++ - risque de fuite, contre indiquée si « fracture déplacée » • Stabilisation chirurgicale: - efficace++ - morbidité (diminuée par les techniques percutanées)

Lésion instable

Cimentoplastie

Chirurgie ouverte

Score SINS = 11

Chirurgie ouverte

Chirurgie mini-invasive

Stabilisation pédiculaire percutanée

Cimentoplastie

Lever J1 Sortie J3

• Le traitement préventif prévient la survenue de fractures pathologiques:

- déformations, douleurs

- compression médullaire aigue

• La stabilisation améliore les douleurs et la qualité de vie

• La stratégie (la moins invasive possible) dépend des ressources locales++

Lésion instable

Rao PJ. Minimally Invasive Percutaneous Fixation Techniques for Metastatic Spinal Disease. Orthopaedic surgery 2014. Zairi F. Minimally invasive decompression and stabilization for the management of thoracolumbar spine metastasis. J Neurosurg Spine, 2012

MO en zone portante

Signe neurologiques

Oui (récents)

Non

Chirurgie et/ou radiothérapie

Instabilité ?

Oui

Non

Techniques de stabilisation

+/- radiothérapie +/- corset

Douleurs ?

Oui

Non

Radiothérapie +/- corset

Surveillance clinique et imagerie !

Stratégie thérapeutique Stade précoce

Stratégie thérapeutique Stade précoce

• Pas de signes neurologiques • Pas d’instabilité (risque fracturaire faible) • En pratique: - chimiothérapie (ou thérapie ciblée) - traitement inhibiteur de la résorption osseuse: toujours

proposer - radiothérapie si douleur inflammatoire Henry DH, et al. Randomized, double-blind study of denosumab versus zoledronic acid in the

treatment of bone metastases in patients with advanced cancer (excluding breast and prostate cancer) or multiple myeloma. J Clin Oncol, 2011.

6 mois

Conclusion

• Les métastases osseuses sont fréquentes et peuvent gravement altérer la qualité de vie des patients.

• Le traitement des lésions menaçantes doit se discuter systématiquement

• L’absence de consensus et le nombre d’outils thérapeutiques à disposition justifie une prise en charge multidisciplinaire

• Les possibilités thérapeutiques dépendent grandement du « stade diagnostic »

• Plus le diagnostic est précoce, moins le traitement sera iatrogène.

Merci de votre attention