N° 11

UNIVERSITE DE REIMS

FACULTE DE MEDECINE

ANNEE 2012 N°

THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE GENERALE ( DIPLOME D’ETAT )

ELISABETH ANTOINE NEE LE 25 AOUT 1957 A SEDAN 08200 ARDENNES

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 10 OCTOBRE 2012

LA CONSULTATION DU VOYAGEUR EN MEDECINE GENERALE

PRESIDENT DU JURY MR LE PROFESSEUR OLIVIER BOUCHE

Etablissement public à caractère scientifique et culturel

Année universitaire 2011-2012

Doyen, Directeur de l’U.F.R. Pr Jacques MOTTE

Doyen honoraire Pr. François-Xavier MAQUART

PROFESSEURS DE CLASSE EXCEPTIONNELLE

François BLANCHARD Epidémiologie, Economie de la santé, Prévention

Mary-Hélène BERNARD Médecine Légale et droit de la santé

Philippe BERNARD Dermato – vénérologie

Philippe BIREMBAUT Cytologie et Histologie

François Xavier MAQUART Biochimie et Biologie Moléculaire

Jacques MOTTE Pédiatrie

Gérard SCHMITT Pédo-Psychiatrie

PROFESSEURS DE PREMIERE CLASSE

Bernard BAEHREL Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire

Olivier BOUCHE Gastro-entérologie et Hépatologie

Guillaume CADIOT Gastro-entérologie et Hépatologie

André CHAYS Oto-Rhino-Laryngologie

Claude CLEMENT Chirurgie vasculaire

Jacques COHEN Immunologie

Brigitte DELEMER-COMTE Endocrinologie et maladies métaboliques

Alain DELMER Hématologie Clinique

Marie-Danièle DIEBOLD Anatomie Cytologie pathologiques

Alain DUCASSE Ophtalmologie

Jean-Paul ESCHARD Rhumatologie

Jean-Bernard FLAMENT Chirurgie générale

Dominique GAILLARD Génétique

Philippe GILLERY Biochimie et Biologie Moléculaire

Damien JOLLY Epidémiologie, Economie de la santé et prévention

François LEBARGY Pneumologie

Alain LEON Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale

Jean Marc MALINOVSKY Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale

Claude MARCUS Radiologie

Patrice MORVILLE Pédiatrie

Philippe NGUYEN Hématologie

Tan Dat NGUYEN Cancérologie Radiothérapie

Jean-Pierre PALOT Chirurgie générale

Laurent PIEROT Radiologie et Imagerie Médicale

PROFESSEURS DE PREMIERE CLASSE (suite)

Dominique PLOTON Biologie cellulaire

Christian QUEREUX Gynécologie et obstétrique Gynécologie médicale

Gérard REMY Maladies infectieuses

Philippe RIEU Néphrologie

Pascal ROUSSEAUX Neurochirurgie

Gérard THIEFIN Gastro-entérologie et Hépatologie

Isabelle VILLENA Parasitologie et Mycologie

PROFESSEURS DE DEUXIEME CLASSE

Michel ABELY Pédiatrie

Laurent ANDREOLETTI Bactériologie-virologie- Hygiène Hospitalière

Carl ARNDT Ophtalmologie

Claude AVISSE Anatomie

Serge BAKCHINE Neurologie

Eric BERTIN Nutrition

Sophie BOURELLE Chirurgie infantile

François BOYER Médecine Physique et Réadaptation

Anne-Catherine BRIDE-ROLLAND Pédopsychiatrie

Christine CLAVEL Biologie Cellulaire

Hervé CURE Cancérologie

Christophe DE CHAMPS DE SAINT LEGER Bactériologie-Virologie- Hygiène Hospitalière

Emile DEHOUX Chirurgie orthopédique et Traumatologique

Frédéric DESCHAMPS Médecine du travail et des risques professionnels

Gaëtan DESLEE Pneumologie : addictologie

Vincent DURLACH Thérapeutique

Paul FORNES Médecine Légale et Droit de la Santé

René GABRIEL Gynécologie et obstétrique Gynécologie médicale

Olivier GRAESSLIN Gynécologie et obstétrique

Florent GRANGE Dermatologie

Christine HOEFFEL-FORNES Radiologie et Imagerie médicale

Roland JAUSSAUD Médecine interne

Arthur KALADJIAN Psychiatrie d’Adultes ; addictologie

PROFESSEURS DE DEUXIEME CLASSE (suite)

Jean-Claude LIEHN Biophysique et Médecine nucléaire

Anne LONG Chirurgie et Médecine vasculaire

Pierre MAURAN Physiologie

Damien METZ Cardiologie et Maladies vasculaires

Hervé MILLART Pharmacologie fondamentale Pharmacologie clinique

Pierre NAZEYROLLAS Thérapeutique

Jean-Luc NOVELLA Médecine interne : gériatrie et biologie du vieillissement

Jean-Loup PENNAFORTE Médecine interne

Marie Laurence POLI-MEROL Chirurgie infantile

Sylvain RUBIN Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

Christophe STRADY Médecine interne et maladies infectieuses

Ayman TOURBAH Neurologie

CONSERVATEUR :

Mme Maria DURIEZ-LE GUEN

CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS :

Mme Michèle BOULANGER

MES REMERCIEMENTS

A tous ceux qui m’ont inspiré et guidé dans ce travail :

A mon directeur de thèse

Monsieur le Docteur Alain Strady , médecin responsable du centre de médecine des voyages au CHU de Reims et créateur d’un site accessible à tous et diffusé au niveau national,qui m’a inspiré ce travail , hélas parti en retraite avant l’achèvement de celui-ci .

Monsieur le Docteur Bruno Roualet , Médecin généraliste à Troyes et maître de conférence à la faculté de médecine de Reims , qui a pris la succession à la direction de ce travail .

Monsieur le Professeur Olivier Bouche , Cancéro-gastro-entérologue Chef de Service de l’Unité de Médecine Ambulatoire au CHU de Reims , grand voyageur lui même , qui a aimablement accepté d’être le président du jury .

Monsieur le Professeur Eric Caumes , Infectiologue à Paris , reconnu pour sa passion des voyages , créateur de la Société de Médecine des Voyages en France , qui a fort gentiment répondu à mes questions .

Monsieur le Professeur Gérard Rémy , Infectiologue au CHU de Reims , auprès de qui j’ai eu l’occasion de découvrir certaines pathologies des voyageurs .

Monsieur le Professeur Christophe Dechamp De Saint Leger , Chef de Service du Laboratoire de Bactériologie-Virologie-Hygiène Hospitalière au CHU de Reims , qui m’a fait l’honneur de relire et commenter mon travail et de me guider dans sa forme , et ce malgré que le sujet ne fasse pas partie de sa spécialité.

Aux membres du jury

Mme la Professeur Isabelle Villena , Parasitologue Chef de service du Laboratoire de Parasitologie-Mycologie au CHU de Reims , qui a volontiers accepté d’être membre du jury et m’a rappelé que les parasitoses ne se limitaient pas au paludisme . Mr le Professeur Frédéric Deschamps , Médecin du travail Chef de Service de Médecine du travail et Pathologies Professionnelles au CHU de Reims , qui a rapidement accepté d’être membre du jury , malgré que mon sujet n’aborde que très peu le problème des déplacements internationaux liés au travail .

A mon ami Jean Philippe Buffet , Professeur des universités , mathématicien et passionné d’activités extrêmes .

A ma collègue le Docteur Mireille Wazen , psychiatre , qui m’a soutenue dans mon projet . A mes parents , mes collègues , mes amis qui ont eu aussi été confrontés à diverses mésaventures en voyage .

1 - Introduction

Au vingtième siècle les voyages se sont multipliés . L’évolution des mœurs se traduit notamment par des déplacements internationaux de plus en plus fréquents et accessibles au plus grand nombre pour des raisons d’agrément ou professionnelles.

Il y a environ 8 millions de personnes en déplacement par an donc 12% de la population (54).Une autre nouveauté c’est l’augmentation constatée des voyages dit à risque c’est à dire hors des circuits balisés. Les conseils médicaux restent nécessaires pour des raisons sanitaires individuelles et collectives : l’ exposition à des situations inhabituelles, la propagation de maladies contagieuses , l’accessibilité des déplacements à des personnes fragiles (enfants, malades chroniques , handicapés , personnes âgées ) .

Actuellement les voyages comme les sports ou certaines activités professionnelles ne sont pas forcément dangereux même pour les malades bien au contraire ils pourraient être bénéfiques à condition de bien connaître les possibilités réelles (aptitude au voyage) et les précautions à prendre.

D’autre part l’extension rapide et souvent peu prévisible d’épidémies (comme la dengue dans les Caraïbes en août 2010 , le choléra à Haïti en octobre 2010 ) pouvant aller jusqu’à la pandémie ( grippe A/H1N1 en 2009 ) , relevant de facteurs incontrôlables ( déplacement de populations dus à des conflits locaux , aux famines ..) ou mal contrôlés ( infestations portuaires …) , les pathologies émergentes (comme la bactérie NDM1 aux Indes), nous rappellent la nécessité de l’actualisation des connaissances pour les recommandations et conseils à donner aux patients voyageurs .

Le médecin généraliste est en première ligne pour répondre aux préparatifs que demande un voyage : prévoir les examens et les prescriptions avant le départ , en coordination éventuelle avec les médecins des centres de vaccinations internationales ou spécialisés en médecine des voyages , ainsi que les médecins du travail ou d’autres spécialités .

Il est intéressant de constater quelques éléments significatifs :

La prise de conscience des personnes appelées à se déplacer concernant la prévention , si elle est réelle , est encore entachée de comportements dommageables et d’idées fausses. La comparaison entre les risques perçus par le voyageur et ceux reconnus par le corps médical , laisse entrevoir l’importance de la communication , des conseils et recommandations au cabinet .

En exemple la comparaison des risques infectieux craints par les voyageurs et l’Institut Pasteur:

Certains voyages ne nécessitant aucune vaccination obligatoire peuvent être entrepris sans consultation préalable sauf sur les conseils des agences de voyages , qui sont tenues à un minimum d’information suite à des demandes récentes , ou à l’initiative de la personne concernée . Il reste donc un certain nombre de voyageurs qui échappent à tout conseil médical .

Une autre situation est celle des problèmes d’observance et des suivis approximatifs de prescriptions mal comprises qui doivent interpeller le médecin dans son exercice puisqu’étant à l’origine d’échecs inacceptables des mesures préventives notamment en ce qui concerne les maladies transmissibles , le paludisme en particulier.

De nombreux voyageurs , enfin , semblent avoir compris l'intérêt de consulter leur médecin traitant, tout particulièrement ceux présentant une pathologie connue ou envisageant un déplacement aux caractéristiques exceptionnelles qui pourront nécessiter des investigations particulières.

Je propose une réflexion sur la manière de gérer ces consultations . Le médecin peut se référer à un schéma préexistant de dossier qu’il soit où non de son cru.( Questionnaire OMS - dossier médical personnel) ( annexes) , utiliser diverses sources d’informations et avoir recours à ses confrères spécialisés. Les choix des informations selon certains critères deviennent garants d’une prévention de qualité . Quels «outils» a t on à notre disposition ?

Il ne s’agit pas seulement de reproduire la liste classique des conseils aux voyageurs ( alimentation , habillement , sécurité) , vaccinations , prescription d’antipaludéens et d’une trousse de voyage mais de préciser aussi certaines situations pratiques moins habituelles concernant les activités , le changement d’environnement et les risques ajoutés à un éventuel état pathologique . Certains sujets pourraient faire l’objet de recherches comme par exemple l’évaluation des mesures proposées et des critères ayant amenés à ces choix ce qui permettrait une amélioration du service rendu.

2-Matériel et méthode

2-1 Les éléments de la consultation

La complexité du problème que posent les conseils à prodiguer aux voyageurs actuellement explique la réflexion que j’ai faite sur le contenu d’une consultation médicale qui se doit d’être spécifique et personnalisée .

Il s’agit de gérer les risques connus en fonction des caractéristiques du voyage et des personnes concernées et il faut prendre le temps de faire le tour des activités envisagées et du contexte le plus exactement possible.

Ces candidats au voyage, qui vont être exposés de manière sporadique ou répétée à des situations inhabituelles de vie ( climat , alimentation , altitude , conditions d’hygiène ...) ainsi qu’à des vecteurs de maladies particulières ( insectes , micro-organismes pathogènes , animaux et parasites divers...) , se répartissent en deux populations :

- les personnes réputées saines , non fragilisées - les personnes porteuses de maladies chroniques ( cardiovasculaires , métaboliques ) , présentant un handicap , ou bien fragiles ( enfants , personnes âgées , femmes enceintes ..) , les convalescents , qui nécessiterons des conseils adaptés à leur état physiologique .

Autoriser un voyage à un patient à haut risque de décompensation n’engage que la responsabilité du médecin .

Le but est donc de planifier un ensemble de mesures préventives et de donner des conseils éclairés selon les lieux et activités prévues. Les études des outils disponibles de prévention et des outils d’information consultables par le médecin (et le patient ) vont de pair .

Des questionnaires sont proposés par l’OMS (annexes) et d’autres structures ; j’en propose un que j’ai créé et que j’utiliserai en dossier de consultation (annexes) . Ma consultation comporterait un ensemble de questions à poser au voyageur , regroupées dans ce résumé de consultation permettant une gestion rapide des problèmes sanitaires possibles. .

Et dans le travail qui suit je développe les mesures de prévention à mettre en oeuvre en les justifiant et les conseils à expliquer en citant et comparant les sources d’information utilisables. Il est préférable de planifier plusieurs consultations, au moins deux , sauf dans les cas les plus simples :-La première consacrée à l’identification des problèmes éventuels

-Les suivantes , pour concrétiser les stratégies adoptées au vu des résultats des bilans prescrits et des consultations conseillées , ce après avoir éventuellement pris le temps de s’informer sur les questions litigieuses .

2-1-1 Le voyage : 2-1-1-1 LES DESTINATIONS , LES ESCALES , LES SAISONS : Où voulez vous vous rendre ? Dans quel(s) PAYS , dans quelle(s) région(s) ?

La prévention selon la destination comprend trois axes qui seront ultérieurement développés :- la prescription des vaccinations nécessaires ou recommandées- la prophylaxie par anti-paludéens éventuelle- les divers conseils d’hygiène et autres ainsi que et le matériel à prévoir

Il faudra s’enquérir- des épidémies en cours et des mesures associées à prendre :le surgissement de la grippe H1N1 et l’ épidémie (août 2010) de dengue aux Caraïbes nous a rappelé la nécessité de suivre l’actualité et les recommandations internationales autant pour la santé du voyageur que pour limiter l’extension des épidémies ( voir les sites d’alarme / 88 ) .- de la situation politique et sociale pour évaluer la possibilité de conflits , d’attentats , d’insécurité urbaine avec un nombre d’agressions en augmentation.- de l’état des infrastructures sanitaires dans les contrées traversées.(28)- d’une situation géographique particulière ( haute montagne , désert , grand nord , zone humide ..) assortie de conditions extrêmes ( chaleur , froid , hygrométrie , altitude ..) qui impliquera une attention particulière lors du bilan de santé , donnant lieu à des préventions adaptées et actualisées tant du point de vue des équipements possibles qu’aux mesures à prendre .- des assurances prises en ce qui concerne les conditions rapatriements sanitaires qui sont parfois carrément oubliées sont à évoquer .

Des ESCALES sont elles prévues , si oui : où ?

La question est d’importance , certains ports et aéroports pouvant être à haut risque . La possibilité de contracter une maladie dans un bateau à quai ou dans une salle de transit n’est pas négligeable , ainsi , les vaccinations prescrites selon les zones d’escales sont à envisager si le risque de transmission est suffisamment documenté .D’ailleurs , certains pays exigent à juste titre une vaccination à l’entrée sur leur territoire après une escale ( quelles qu’en soient les conditions ) dans une contrée réputée infestée . Quand partez vous et pour quelle DUREE ?

Cette question est naturellement à poser pour chaque destination et en cas de voyage itinérant il faudra préciser les divers lieux de transit.

La SAISON à laquelle le voyage est projeté peut être cruciale pour diverses raisons dont le climat, et les variations saisonnières de certaines épidémies : par exemple la méningite à méningocoque sévit essentiellement de décembre à juin dans la ceinture sub-saharienne ou un patient bronchitique chronique qui part en Indes devrait préférer la saison la moins humide pour son confort respiratoire et prévoir un traitement d’appoint avec son médecin après d’éventuelles explorations fonctionnelles . Un décalage dans le temps du séjour s’il est possible peut diminuer considérablement les risques . Les prescriptions vaccinales seront aussi à moduler suivant la durée du séjour et les traitements en cours à assurer : provisions suffisantes de médicaments , possibilité et proximité de réapprovisionnement , substitutions éventuelles dans le cas d’interactions ou effets secondaires prévisibles sur la durée.

2-1-1-2 LES MOYENS DE TRANSPORT :

Comment vous rendez vous à destination ? Quels moyens de transport envisagez vous ?Les contre-indications ou simples gênes occasionnées doivent être identifiées .

LE TRANSPORT AERIEN:

C’est le moyen de transport qui expose au maximum de risques et de contre-indications .Si le mal de l’air , l’angoisse , la phlébite , le décalage horaire , les exposition à des maladies transmissibles , et le crash sont connus et fréquents , il reste réputé le moins dangereux :(17) numériquement les problèmes en avion sont moindres par rapport à tous les autres moyens de transport (paradoxal... mais réel) .

Les conséquences se déduisent de la situation particulière qu’est le déplacement aérien sur le corps humain normal ou malade .Un rappel physiologique peut aider à comprendre les éventuelles contre-indications:

=L’ENVIRONNEMENT:

- La PRESSURISATION :

La réglementation internationale précise que tout avion de transport public volant à une altitude supérieure à 6000 m doit être pressurisé et rétablir une pression cabine à une valeur maximale correspondant à l’altitude de 2438m ( 8000 pieds ) . Pour les avions de lignes intérieures et en pays étranger le respect de ces normes est variable.

- L’ATMOSPHERE CABINE :

La climatisation des cabines sont à l’origine de déshydratation par assèchement de l’air et de refroidissement surtout la nuit . La température en cabine peut varier de 12 à 32° C , mais se trouve le plus souvent aux alentours de 18° C , l’hygrométrie varie entre 10 et 20 % : bien en dessous du seuil des 40 % où surviennent les premières sensations d’inconfort .

- Les RAYONNEMENTS solaires et cosmiques sont de peu d’influence .

- Le NIVEAU SONORE qui sans dépasser la tolérance admise reste un facteur de stress .

- les VIBRATIONS ET ACCELERATIONS sont responsables des crises neuro-végétatives expliquant le mal de l’air .

= LES CONSEQUENCES:

De l’HYPOBARIE

- le dysbarisme D’après la loi de Boyle-Mariotte, le volume d’un gaz varie en proportion inverse de la pression (PV = constante). Un volume gazeux dans un espace clos se dilate donc en montée en altitude et se contracte en descente. L’hypobarie d’altitude expose donc à une expansion des cavités closes de l’organisme, dans une proportion qui va environ de 20 % entre 3 et 5 000 pieds, à 30 % à 8 000 pieds de pression cabine (2 438 mètres). L’expansion de ces cavités closes rend compte de certaines pathologies.(58)

- l’hypoxie d’altitude

Selon la loi de Dalton , plusieurs gaz étant mêlés , chacun se comporte comme s’il était seul ( notion de pression partielle ) , d’autre part , les pourcentages des gaz constituant l’air ne dépendent pas de l’altitude ( 20,95 % pour l’oxygène ) . Enfin , d’après la loi de Henry , la pression à saturation d’un gaz dissous dans un liquide est proportionnelle à sa pression partielle

Tableau I: Variations de l’oxémie en fonction de l’altitude (15)

pB : pression cabine ; piO2 : pression partielle de l’oxygène cabine ; PaO2 : pression partielle de l’oxygène dans le sang ; SaO2 : saturation de l’hémoglobine ( chute suivant la courbe de Barcroft de dissociation de l’oxyhémoglobine ) [ d’après A . Bourde SAMU 974 et coll Pathologies des vols aériens longs courriers , mise à jour 4 déc 2009 ] .(15)

L’hypoxie entraîne via les chémorécepteurs une hyperventilation avec hypocapnie , elle même responsable d’une alcalose du liquide céphalo-rachidien (LCR) et de dépression respiratoire . lorsque ces deux mécanismes s’équilibrent , c’est l’adaptation à l’altitude mais la brièveté relative du vol ne permet pas à ce processus de se mettre en place [ 15] . Si cette hypoxie n’a pas de conséquence chez le sujet sain , elle peut être un élément de décompensation certaines pathologies . Les risques étant majorés pour toutes les pathologies déplaçant la courbe de Barcroft vers la droite ( sujets hypoxémiques ) :

= LES PATHOLOGIES INDUITES OU AGGRAVEES PAR LE VOLet les contre-indications absolues ou relatives (tableau en annexe)

Au niveau ORL:

Pour les oreilles saines l’avion est déjà un souci mais relativement maitrisable par des manoeuvres de décompression, mais pour les oreilles malades ainsi que les sinus le problème peut-être tout autre:il se peut que l’on soit obligés de proposer de décaler le voyage ou de mettre un traitement surtout antalgique parfois anti - inflammatoire ou des décongestionnants locaux . Les otites externes barotraumatiques apparaissent essentiellement à la descente (petites hémorragies sous-épithéliales ) , tandis que les otites moyennes ( augmentation du volume de l’air contenu dans l’oreille moyenne ) résultent d’un dysfonctionnement de la trompe d’Eustache .

La manoeuvre de Valsalva ou une simple béance tubaire volontaire : mouvement de traction de la mâchoire afin de mobiliser les muscles péristaphylins , et pour les petits la prise d’un biberon suffit le plus souvent à compenser ce dysfonctionnement . Les sinusites barotraumatiques relèvent du même principe via l’obstruction des orifices sinusiens . (15)

Le problème des oreilles appareillées me semblait simple si l’appareillage est amovible mais l’avis d’un spécialiste me semble indiqué .

Les aérodontalgies apparaissent à partir de 1500 m , sur des dents saines ou présumées telles , a fortiori si celles-ci sont traitées ou malades . Il est donc conseillé au patient de s’assurer auprès de son dentiste de l’absence d’air piégé sous une obturation .

Au niveau digestif:

L’expansion des gaz intestinaux est cause de flatulences chez le sujet sain ( où l’on voit que mâcher un chewing-gum n’arrange rien ) mais de douleurs plus nettes chez celui ayant des antécédents de chirurgie abdominale majeure . Une chirurgie abdominale récente , une coelioscopie de moins d’une semaine , une diverticulose ou une colite en phase aiguë , un ulcère hémorragique de moins de 3 semaines sont des contre indications . (tableau en annexe) Les toxi-infections alimentaires à bord ne sont pas des légendes comme dans toute collectivité..

Au niveau ophtalmologique :

Les problèmes sont liées à la dépression barométrique sont surtout dans les suites d’une chirurgie à globe ouvert du segment postérieur (les gaz dans les globes oculaires peuvent se distendre pendant 1 à plusieurs mois avec risque de perte de vision ). Pour la chirurgie à globe ouvert du segment antérieur , des contre - indications temporaires sont consultables dans le tableau en annexe . Sinon le port de lentilles dans une atmosphère sèche peut amener à conseiller le port de lunettes pour des vols de plus de deux heures , ou des larmes artificielles et une bonne hydratation.(53) A priori une deuxième paire de lunettes est à emporter!!

Au niveau hématologique :

Une anémie à moins de 8,5 g / dl Hb ou une thalassémie sont des contre indications . Mais une drépanocytose stabilisée , sans épisode de vaso-occlusion récente , sans facteurs favorisant les crises ( acidose ou HTA , grossesse ) , ne fera pas l’objet d’une contre-indication .Le malade pourra être justiciable d’un appoint d'oxygène en vol sur prescription ( certains concentrateurs d’O2 sont admis par certaines compagnies aériennes , les bouteilles d’oxygène n’étant pas autorisées , exceptées celles de la compagnie .

Au niveau respiratoire :

Pour les sujets présentant une insuffisance respiratoire aïgue ou une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) , la contre -indication est absolue . Le problème concerne des pathologies courantes comme la BPCO ou l’asthme .J’ai trouvé d’excellentes recommandations dans un document de l’hôpital de la Salpétrière à Paris concernant les voyages aériens et les maladies respiratoires .

Tableau II : Recommandations «Vols aériens et maladies respiratoires» (94)

Les séquelles d’affections osseuses : déformations post - traumatiques ou rachidiennes antérieures ( cyphoses , cypho - scolioses ) , fracture - tassement ostéoporotique rachidienne ou costale , sont à retentissement sur la fonction respiratoire et donc à évaluer . Un bilan respiratoire spécialisé peut être proposé avant le départ pour vérifier l’aptitude et les définir les adaptation de traitement ou le traitement d’appoint à prescrire .

Notons aussi qu’après une plongée , il est important de respecter un délai de 24h avant de prendre l’avion pour éviter un accident de décompression (risque d’embolie gazeuse)

Tableau III : Bilan respiratoire avant un voyage en avion en cas de pathologie respiratoire connue(94)

Au niveau cardiovasculaire :

C’est l’association de facteurs délétères comme hypoxie, la déshydratation et la pression simulant l’altitude qui est à l’origine de décompensations. L’élévation de la pression artérielle systémique a été constatée à partir de 2000 m , en général très modérée sauf chez l’hypertendu où elle peut être importante et imprévisible : une PAS > 200 mm Hg est une contre indication au voyage aérien .

L’angor instable , un infarctus ou un accident vasculaire récents sont des contre-indications.

Les troubles du rythme : Les arythmies ventriculaires graves soutenues ou l'antécédent de fibrillation ventriculaire sont des contre- indications formelles au voyage en avion si on n’a pas la preuve de l’efficacité du traitement médicamenteux ou si elles n’ont pas fait l’objet de la pose d’un défibrillateur implantable . Les extra systoles sur un coeur sain , les arythmies auriculaires permanentes contrôlées par un traitement ralentisseur de la fréquence cardiaque et bien tolérées au repos comme à l’effort , et les troubles conductifs asymptomatiques ne sont pas des contre- indications .

Par contre il est a rappelé que les porteurs de pace - makers peuvent prendre l’avion en évitant les portails des aéroports s’ils craignent la détérioration de leur pile qui n’est qu’idée fausse.. Certains appareillages nécessitent un avis spécialisé avant tout vol.

L’insuffisance cardiaque : Cette pathologie est en nette progression compte tenu de l’âge plus élevé des passagers . Quelle qu’en soit la cause ( ischémique , valvulopathie , ..) il faut qu’elle soit bien stabilisée par le traitement pour admettre le voyage dans un délai d’une semaine au moins après l'événement . Évidemment , on conseillera de garder à portée de main de la trinitrine .( 61)

Au niveau endocrinien :

Le problème essentiel concerne les diabétiques qui doivent avoir un plateau - repas selon leur régime et tenir compte du décalage horaire pour leur traitement . Les perturbations des hormones du stress en rapport avec le décalage horaire sont à l’étude .(Jim)

Au niveau psychiatrique :

Les troubles mentaux graves non stabilisés sont aussi des contre - indications pour des raisons de sécurité des autres passagers en cas de décompensation . Le problème du sevrage temporaire en tabac, alcool ou autres drogues sont du même ordre.

Les autres cas de contre- indications ou d’aménagement au voyage aérien sont liées à

La grossesse ou le jeune âge (nourrissons ): les vols intercontinentaux ne sont plus autorisés pour la femme enceinte de 32 semaines , aucun vol n’est plus autorisé après 36 semaines ( 32 semaines en cas de grossesse multiple ) . Les voyages en avion sont déconseillés jusqu’au 7 ème jour après l’accouchement . Les nourrissons peuvent voler dés l’âge de 48 heures à condition qu’ils n’aient pas de problème de santé , mais il est toutefois conseillé d’attendre qu’ils aient atteint l’âge de 7 jours [ 77] . Les vols sont déconseillés aux prématurés .

Le port d’ un plâtre , car les gaz occlus sous un plâtre peuvent prendre de l'expansion pendant le vol et dans le cas d’une pose dans les 48 heures avant le départ , un plâtre bivalve est à prévoir sous peine de refus d’embarquement , il est à noter que la plupart des compagnies interdisent les attelles pneumatiques .

Un état infectieux grave ,aigu et contagieux est une contre-indication comme la tuberculose où le patient ne pourra pas prendre l’avion sans avoir au préalable commencé son traitement depuis plus de 15 jours et vérifié la négativité de deux frottis pour éviter le risque de contagion. Les AUTRES CONSEILS pour les voyages aériens:

La thrombose du voyageur est également appelée improprement «syndrome de la classe économique» est retrouvée dans toutes les situations de position assise prolongée ( dès la quatrième heure ) mais la situation en avion d’hypobarie et hypoxie augmente nettement le risque ainsi que la déshydratation.

La classique triade de Virchow associant lésion endothéliale , stase veineuse et hypercoagulabilité demeure un important mécanisme pour la survenue d’une thrombose veineuse . En position assise , le flux veineux diminue des deux tiers comparativement à la position debout , et la compression des vaisseaux poplités par le rebord du siège favorise la stase veineuse dans les membres inférieurs . L’hypoxie hypobare est responsable d’une altération de l’endothélium vasculaire et de troubles de la crase sanguine , elle favorise une situation procoagulante par altération de la fibrinolyse .Les facteurs de risque de thrombose veineuse profonde ( TVP ) et / ou d’embolie pulmonaire ( EP ) sont biens connus : -Homme âgé de plus de 50 ans avec des varices des membres inférieurs - obésité ( risque relatif multiplié par 5 si IMC > 30 kg / m2 ) ,- antécédents de TVP ou d’EP - chirurgie ou traumatisme récent - néoplasie évolutive - grossesse ( risque relatif multiplié par 2,5 ) ou post partum ( risque multiplié par 20 ) , les femmes

sous contraceptif oraux - chez un patient porteur d’une thrombophilie ce risque est multiplié par 16 [ 58] . - Les patients sous antivitamine K (AVK) pour un problème thrombo-embolique sont à haut risque :

équilibre permanent et précaire entre sur-dosage ( hémorragie ) et sous-dosage ( récidive ) .

= Les conseils sur les vols long courriers ( de durée supérieure à 4h ) sont assez standardiséset évidents:

-Ne pas garder ses chaussures pendant le vol , mettre plutôt des surchaussettes -Faire des mouvements de dorsiflexion des pieds est d’ un intérêt réel.-Déambuler toutes les trois heures dans l’avion ( aller aux toilettes) -Éviter de garder les jambes repliées , ne pas les croiser -Ne pas porter de vêtements serrés -Ne pas dormir sur de longues périodes ( postures non contrôlées thrombogènes ) , éviter les somnifères , les sédatifs ( peuvent influencer les centres respiratoires ou induire une hypotonie musculaire , et aggraver l’hypoxémie par hypoventilation alvéolaire ),-La consommation d’alcool est déconseillée , celle de boissons contenant de la caféine doit rester très modérée , en revanche bien il convient de bien s’hydrater : 1 l / 6 h -Des chaussettes ou des bas de contention peuvent être utiles , recommandés en cas de risque de TVP ( classe 1 ou 2 ) mais après élimination d’une artérite oblitérante possible , éviter les collants (54)(58)

= Les conseils particuliers sont à donner selon le terrain:

En cas d’insuffisance veineuse superficielle connue les veinotoniques constituent une alternative à la compression : diosmine ( DAFLON® ) mais d’efficacité limitée. L’acide acétylsalicylique n’est d’aucune utilité malgré quelques conseils encore récents (54) En cas de haut risque de TVP une injection sous-cutanée d’héparine à bas poids moléculaire est possible .Le choix de la molécule et de la posologie (préventive ou curatrice ) reste à définir selon les cas .

Un voyageur ayant présenté une phlébite suite à un vol est à haut risque et doit bénéficier d’une injection avant le départ mais ce n’est pas une contre-indication .(54)

Par contre une phlébite de moins de quinze jours est une contre- indication.(54)

-LE DECALAGE HORAIRE: (jet - flag)

C’est une autre particularité des voyages aériens puisque le déplacement très rapide occasionne des perturbations des rythmes biologiques , plus marquées au delà de 4 fuseaux horaires . Il se caractérise par des troubles du sommeil et de la vigilance . Le décalage vers l’ouest est mieux supporté que celui vers l’est . La prescription ponctuelle d’un somnifère à courte durée d’action est envisageable .

En cas de court séjour , il est recommandé de vivre au rythme du pays de départ et pour un séjour prolongé , il est préférable d’essayer de se mettre en phase avec l’heure du pays de destination . Ceci étant plus ou moins réalisable selon les situations !

L’utilisation de la mélatonine pour synchroniser l’horloge biologique n’est pas éprouvée surtout quant aux effets secondaires d’autant que les produits sur le marché ( vente par correspondance) n’étant pas vérifiés quand au dosage en mélatonine et aux excipients . Elle est délivrée sur ordonnance en France CIRCADIN® (liste 1) comme somnifère , bien qu’en vente libre dans d’autres pays (Italie-Etats-Unis) . La luminothérapie est en cours d’évaluation sur les bases physiologiques des rythmes circadiens en rapport avec la lumière

Le décalage horaire est à prendre en compte pour certains traitements:

= Pour les diabétiques faisant un voyage occasionnant le franchissement de plus de 3 fuseaux horaires, les conseils voir un protocole doit être décidé avec le médecin:-le matériel à emporter est à prescrire- les ordonnances en double et en anglais- les certificats médicaux et la carte de diabétique sont à emporter- Il faudra faire attention aux heures de repas décalées dans les avions et savoir que des repas pour diabétiques existent à bord

-divers protocoles selon le schéma thérapeutique existent-des sites spécialisés répondent à la plupart des questions ( Association Française Des Diabétiques ) mais le cas par cas est là plus que jamais de mise et l’avis d’un spécialiste peut être le bienvenu dans les situations complexes et d’ailleurs conseillé par les structures officielles (8) .-quelques mésaventures subsistent mais des accords avec les compagnies aériennes confirment la possibilité d’un voyage aérien avec une pompe à insuline ou le matériel nécessaire aux injections .(un exemple est celui d’une pompe désadaptée avec son risque de coma voir de mort selon la prise en charge sur les lieux )-l’avis du spécialiste est recommandé

Pour les patients sous AVK :

Une surveillance rapprochée de l’INR pour ceux qui seraient en possession d’un lecteur personnel est recommandée et en ce qui concerne le décalage horaire : pour les AVK de faible demi-vie ( SINTROM® , 8h ) , les prises doivent rester au même rythme qu’au sol . (montre ou réveil de voyage) pour les AVK à longue demi-vie ( PREVISCAN® 31h - COURMADINE® -35-45h ) il n’ y a pas d’adaptation nécessaire au dessous de 6 fuseaux horaires franchis .Par contre au delà selon la direction , les adaptations du traitement sont à prévoir -Pour les voyages vers l’ouest : une prise supplémentaire de 25 à 50% proportionnellement au taux horaire ( τ=n/24 ,n nombre d’heures du décalage ) , -Pour les voyages vers l’est : la prise doit être diminuée de 25 à 30% .Une autre possibilité est une adaptation temporelle progressive en anticipant les jours précédents de 2 heures la prise suivante ( ouest ) ou en ajoutant 2 heures ( est ) [ 88] . Les autres précautions concernant ces patients seront traitées au chapitre concernant les prescriptions.

Pour la contraception orale :

Je n’ai pas trouvé d’ études dans la littérature à ce jour concernant les attitudes spécifiques à adopter lors d’un voyage avec changement de fuseau horaire si une contraception orale est utilisée . La réflexion et les attitudes proposées sont fondées sur les délais de retard admissibles dans la prise de la contraception en fonction de son type .

Pour un voyage vers l’est : quelle que soit le type de contraception , la prise à une heure fixe identique à celle du point de départ est recommandée , compte tenu qu’elle entraînera un simple raccourcissement de l’intervalle entre la dernière prise avant l’envol et la première prise sur place .

Pour un voyage vers l’ouest : la contraception oestroprogestative ne pose pas de problème au vu des possibilités de retard jusqu’à 12 h . Il est possible : soit de conserver le même intervalle de prise de 24 h en tenant compte du décalage horaire ( si possible ) , soit de décaler la prise et d’adopter une prise à une heure locale identique à celle du lieu de départ , sans dépasser plus de 36 heures entre la dernière prise avant l’envol et la première prise sur place .

Pour la contraception microprogestative le retard de prise maximal étant de 3 heures , il est possible soit de conserver le même intervalle de prise de 24 h en tenant compte du décalage horaire soit pour éviter l’allongement du délai de prendre un comprimé le jour de l’arrivée ( par exemple en soirée ) et de poursuivre les prises à l’heure locale fixée .

-Le mal de l’air :

Les accélérations lors des vols sont à l’origine de crises neurovégétatives responsables du mal de l’air via la contradiction entre la stimulation des canaux semi-circulaires de l’oreille interne et les sensations somesthésiques et visuelles . Il est recommandé d’éviter les repas copieux et l’ingestion d’alcool , et prescrire en cas de mal de l’air avéré dans les antécédents un antihistaminique ( comme la NAUTAMINE® une heure avant le décollage (effets secondaires : somnolence et / ou sécheresse de la bouche ) ou un antivertigineux ( SIBELIUM ® 1 à 2 jours avant le départ et le jour de l’envol [ Institut Pasteur Lille 2009 ] . Les patchs de scopolamine ( SCOPODERM ® ) sont parfois proposés , ainsi que certaines préventions homéopathiques ( COCCULINE ® , 2 comprimés la veille du départ , puis 2 trente minutes avant le départ , 2 à 3 prises sur la journée selon la durée du trajet ) .Ces prescriptions présentent moins d‘effets secondaires .

- Lʼanxiété et la phobie de l’avion sont assez répandues et peuvent justifier la prescription d’un anxiolytique en cas de gêne connue . L’aérophobie est retrouvée chez un tiers des passagers . Une psychothérapie comportementaliste peut être conseillée et d’ailleurs certaines compagnies aériennes proposent des stages de thérapie comportementale avec déconditionnement mais de coût élevé (54)[ 58].

L’expérience répétée des voyages aériens calme en général cette crainte à la suite de voyages sans problèmes .

Les accès de fureur rencontrés en avion font partie des réactions au stress aggravées par l'absorption d’ alcool .

-Le sevrage tabagique occasionnel et son effet de manque lié à la récente interdiction de fumer à bord peut être limité par des substituts nicotiniques ( NICORETTE® patch ou inhaleur ) ou un tranquillisant léger .

Le voyage croisière :

Les croisières maritimes sont en plein essor et posent de ce fait un problème de santé publique :les chiffres annoncent 1,5 millions de passagers en 1980 , 11,5 millions en 2005 et 20 estimés pour 2010 ! Les routes suivies lors de ces croisières passent par tous les continents , y compris des zones par ailleurs difficilement accessibles par d’autres moyens ( Fjords , côtes sauvages ..) .

La taille des navires ne cesse de croître ( 3000 passagers et 1500 hommes d'équipage )et la rotation rapide de ceux-ci ne laisse bien souvent que peu de temps pour leur « sanitation». La durée moyenne d’une croisière est d’environ 7 jours , mais elle peut aller de quelques heures à plusieurs mois ( croisières autour du monde ) .

Les croisières n’attirent plus seulement une clientèle âgée mais aussi de jeunes adultes avec enfants voir des nouveaux -nés , des femmes enceintes , des célibataires , chacun ayant leurs risques particuliers . Notons que le plus souvent les passagers viennent de pays nantis ( Amérique du Nord , Europe ) peu immunisés contre des maladies spécifiques ( hépatite A par exemple ) , et vont en escale visiter des contrées à risques . Les problèmes médicaux rencontrés à bord :

Les taux de consultations , très variables , sont néanmoins plus élevés à bord qu’à terre sans explication univoque .

-Les problèmes cardio-vasculaires sont au premier plan :

L’accident cardio-vasculaire est la première cause de décès à bord en en général en voyage . La physiopathologie du risque cardio-vasculaire est liée : = Au stress et la stimulation cathécholergique via l’euphorie du voyage , les activités de pont proposées ( inhabituelles au sédentaire ) , les spectacles en soirée écourtant le sommeil . Il en résulte la possibilité de tachycardie , vasoconstriction artérielle et HTA , d’une augmentation de la consommation myocardique d’O2 ( inotropisme + ), d’une diminution de la réserve coronaire , et la déstabilisation d’une plaque d’athérome ( HTA ) , enfin la révélation d’une insuffisance cardiaque sur un terrain fragilisé. =Aux modifications du régime alimentaire : écarts au régime désodé , buffets exotiques tentateurs et dérogations alcoolisées . Il peut en résulter une HTA , une insuffisance cardiaque congestive . = A l’environnement : chaleur , exposition prolongée au soleil , vents . = Aux Infections intercurrentes : maladies fébriles , médicaments arythmogènes .

Ceci étant vrai pour d’autres situations en voyage (9)

-Les maladies transmissibles sont le second motif de consultation :

Les déplacements rapides des navires de croisière d’un port à l’autre , la probabilité qu’ils ont de rencontrer de grandes variations dans les normes d’hygiène et les risques d’exposition aux maladies infectieuses se soldent souvent par l’introduction de maladies transmissibles à bord par des passagers et des membres de l’équipage qui embarquent .

L’espace relativement clos d’un navire favorise la propagation rapide des maladies : un examen de la littérature effectué par l’OMS a permis de recenser plus de 100 flambées de maladies associées au voyage maritime depuis 1970 (avec une sous-estimation par manque de notifications ) , comprenant rougeole , rubéole , varicelle , méningite à méningocoque , hépatite A . Les maladies respiratoires ( grippes , legionnellose , tuberculose ) y représentant près de 30 % des recours médicaux à bord . D'où découlent certaines indications vaccinales particulières ainsi que des conseils d’hygiène pour ce type de voyage.(77 ) L’Echerischia coli entérotoxinogène est toujours bien présente et ces dernières années ont vu des flambées de gastro-entérites à norovirus dont la contagiosité féco - orale directe est extrême .Il est à noter enfin qu’environ 30 % des porteurs sont asymptomatiques et des centaines de navires ( dont le Queen Elisabeth II ) ont été contaminés ces deux dernières années , personne ne sachant comment les décontaminer . Certaines compagnies de navigation demandent que l’on isole les personnes présentant des symptômes gastro-intestinaux pendant une durée d’au moins 24 heures après les derniers symptômes , ainsi que leurs contacts symptomatiques pendant 24 heures (ce qui veut dire des vacances écourtées !!) . Les études épidémiologiques sont difficiles , mais celles menées dans dix pays européens et en Amérique du Nord autorisent la qualification de maladie émergente pour ces infections à Norovirus (88) .

Les recours médicaux à bord sont très variables :

Avec toutes les grandes compagnies , on assuré de trouver à bord un médecin et une infirmière disponibles 24h / 24h , une infirmerie normalement équipée et approvisionnée en médicaments courants . Néanmoins , pour certaines compagnies de moindre envergure, l’infrastructure et la qualité des soins varient énormément . Les prestations sont toujours payantes , et les tarifs peuvent se révéler élevés . Il est pertinent de considérer le service rendu comme étant plus celui d’une infirmerie que d’un hôpital . Si l’usage du français ne pose pas de problème sur les navires de ports d’attache européens , l’équipe médicale à bord ne parle le plus souvent que l’ anglais .

Les conseils et recommandations sont à prodiguer au vu des risques évoqués : -Le lavage fréquent et soigneux des mains , au savon pendant au moins 30 secondes , ongles courts et brossés , et ce systématiquement après passage aux toilettes et avant toute alimentation est essentiel. - les vaccinations adaptées sont à prévoir: Les vaccinations recommandées suivant la situation épidémiologique du moment , sans oublier la situation particulière de chaque escale .Les vaccinations anti- grippales ( quelle que soit la saison ) et hépatite A sont fortement recommandées ainsi que le vaccin contre le pneumocoque ,d’autres comme ceux contre la

rougeole,la rubéole,la varicelle,la méningite ou la tuberculose sont à discuter pour les personnes à risques .

Les Femmes enceintes :

Les antécédents d’avortement spontané , de grossesse ectopique , de travail prématuré ou de rupture prématurée des membranes , les anomalies placentaires , une hypertension ou un diabète , sont des contre- indications temporaires à la croisière .La plupart des compagnies refusent la montée à bord des femmes dans leurs trois derniers mois de grossesse , et exigent un certificat médical si celles-ci seront à 24 ou 28 semaines à la fin de la croisière .

Le mal de mer :

Le mal des transports touche une personne sur trois au moins une fois dans sa vie . Les nouveaux -nés et les personnes âgées sont moins souvent atteints , les femmes et les enfants sont plus sensibles que les hommes . Les naupathies sont fréquentes et on estime leur pourcentage moyen à 25 ou 30% ainsi que leur incidence est en rapport inverse de la taille du navire . Pour les patients sujets à naupathies , on peut conseiller :- Obtenir une cabine située au centre du bateau- S’alimenter mais de façon légère sans alcool avec des boissons sucrées (d’autres proposent de se remplir l’estomac pour avoir quelque chose à vomir !!!)- Ne pas rester physiquement inactif .- des médications préventives existent : Il est clair que tous les médicaments contre le mal de mer sont à prendre avant l’apparition des troubles , et ne sont pas sans contre-indications .-Les antihistaminiques sont efficaces : dimenhydrinate ( DRAMAMINE ®, NAUSICALM® , MERCALM® ) à la dose orale de 50 à 100 mg , avec un délai d’action de 1 à 2h , une durée d’effet de 6 à 8h , pour un mouvement modéré ,les effets secondaires sont connus : somnolence , vertiges , effets anticholinergiques . Le diphenhydrate ( NAUTAMINE® ) est d’emploi comparable . La prométhazine ( PHÉNERGAN® ) induit une somnolence plus prononcée .

- les anticholinergiques : la scopolamine est le seul utilisé contre les vomissements . Elle bloque efficacement les voies visuelles , vestibulaires et proprioceptives afférentes au centre du vomissement . Sur le coeur , son effet anticholinergique est moins marqué que celui de l’atropine , mais produit une sécheresse buccale ( 65% ) , une somnolence et des troubles de l'accommodation . La prescription pour le mal de mer est exclusivement sous forme transcutanée (SCOPODERM® ) en raison de sa courte demi-vie ( 2 heures et demi ) . Le patch délivre de manière constante 1 mg sur 72h , avec des effets secondaires atténués ( sédation) . Recommandée comme étant un des médicaments les plus efficaces dans le contexte ( mouvements intenses ) , à coller derrière l’oreille 6 à 12 heures avant le départ .-Les antiémétiques ( antagonistes dopaminergiques ) : VOGALENE® , PRIMPERAN® , ANAUSIN® , MOTILIUM ® ...se révèlent assez peu efficaces.- La protection solaire et les médicaments photo-sensibilisants sont des problèmes à aborder

d’autant que l’exposition aux rayons solaires peut être d’importance sur un navire de croisière et là on pourra se reporter quand aux mesures de préventions au chapitre qui leur est consacré .

- Les infrastructures aux escales :

Rappelons qu’il est important que le voyageur en croisière connaisse le type et la qualité des infrastructures médicales disponibles à chaque escale afin de déterminer s’il peut être envoyé à terre pour des soins éventuels non dispensés à bord ou s’il devra être évacué par voie aérienne jusqu’ au port d’attache .

- les accidents sont rares mais existent (un bateau de croisière échoue en janvier 2012)

LES AUTRES MOYENS DE TRANSPORT

Il est peut être à rappeler que les accidents de la route et autres traumatismes sont actuellement plus préoccupants que les problèmes infectieux dans les déplacements avec leur cortège de décès et de rapatriement. Ceci étant dit il faut savoir que les réseaux routiers sont très variables pour ce qui est de la sécurité d’un pays à l’autre , que les véhicules de locations laissent à désirer dans de nombreux pays, et que les soins en urgence ne sont pas de qualités égales !!!

Il reste les promenades à cheval , dromadaires ou éléphants qui restent anecdotiques ...au risque et péril des voyageurs tentés par l’expérience !!

2-1-1-3 LE SÉJOUR :

Qu’avez vous envisagé comme séjour?En dehors du voyage d’agrément touristique justiciable de préventions et de recommandations classiques , il reste les situations particulières d’environnement (climat , altitude), d’activités et de durée de séjour qui demandent des précautions particulières.

Les modes de vie sont à connaître justifiant des mesures très différentes selon les conditions d’hébergement et de restauration .

Il est évident qu’il y aura de grandes différences entre le touriste en club de vacances à l’européenne, le routard , ou le voyageur vivant chez l’habitant et plus encore selon le pays visité .

L’ALIMENTATION hormis les problèmes d’hygiène et les risques infectieux qui y sont liés ( comme les aliments contaminés) dont je reparlerai plus tard peut devenir aventureuse à en lire quelques témoignages qui laissent rêveur concernant des plats auxquels nous ne sommes pas préparés à base d’animaux divers allant de la tortue aux rats en passant par les vers et insectes grillés ou serpents. Pour les aventuriers ces mets ne sont peut-être pas plus dangereux que les huîtres françaises mais en plus des ces originalités , même si les autochtones supportent , certaines épices ou ingrédients peuvent être mal vécus par les européens ( exemple : le syndrome du restaurant chinois lié au glutamate).

Les régimes diététiques (hyposodés ou pour diabétiques ) suivis habituellement doivent être poursuivis et adaptés dans la mesure du possible . Les écarts risquent d’être très vite mal vécus.

Il reste le risque d’allergies alimentaires ou d’interactions avec certains médicaments liées à l’essai de produits alimentaires nouveaux.

Le problème de l’EAU sera traité avec la déshydratation et les infections liées aux eaux souilléespouvant être rendues potables par divers traitements.

2-1-2- LE VOYAGEUR

2-1-2-1 LE PROFIL DU VOYAGEUR : Qui fait partie du voyage ? - un voyageur solitaire - un couple - une famille

Quels sont les particularités du voyageur?

Les ENFANTS

Le bien être des enfants dépend des soins des adultes accompagnant qui devront être informés des particularités liées au jeune âge concernant les prescriptions , les risques (déshydratation - exposition solaire - risque de contamination…) et les gestes à faire en urgence. Certaines destinations ou activités sont peu compatibles avec de jeunes enfants. La zone tropicale est déconseillée par de nombreux praticiens . Les escapades en altitude ne semblent pas non plus très prudentes.

Il faut se souvenir des différences physiologiques des enfants par rapport aux adultes, en tenir compte et ne pas oublier que les mesures de prévention doivent être aussi sérieuses que pour les adultes voir plus rigoureuses . Chaque prescription sera bien sur adaptée à l’âge et au poids ce que nous verrons pour les vaccinations et les médications. Manifestement l’imprudence des adultes ajouté à la fragilité des enfants font de ceux ci une cible à diverses pathologies que certains rappellent . (89)

LES SENIORS

Le troisième âge en pleine forme devient globe-trotter sans trop de problèmes. Le vieillissement n’est pas une maladie mais la diminution des facultés d’adaptation et de récupération doit faire conseiller des destinations et des programmes avec un confort et une hygiène suffisants.

les paramètres du voyage sont particulièrement intéressants à étudier:

- modes de transport, durée du vol - activités prévues : marches , montées d’escaliers- températures et altitudes prévues- temps d’adaptation et de repos prévus- niveau de confort de l’hébergement

Les risques spécifiques sont liés au vieillissement et aux co-morbidités .

L’évaluation de l’aptitude au voyage commun à tous les voyageurs par quelques tests simples concernant les principales fonctions permet de faire le point et sera là particulièrement important à la recherche de fragilités infra cliniques qui pourraient décompenser au moindre événement intercurrent .

- Une épreuve d’effort pour vérifier l’état cardiaque et une exploration fonctionnelle respiratoire.- L’évaluation des fonctions musculaires et neurologiques (équilibre) ainsi que l’état du rachis.- L’évaluation des fonctions sensorielles et cognitives .

Quelques risques sont plus spécifiques:

-La décompensation de pathologies infra cliniques ( cardiologiques , neurologiques) au décours d’épisodes infectieux , de déshydratation , de diarrhées sur un terrain fragile ou des médications particulières (diurétiques et déshydratation)-les problèmes cumulés d’ interactions médicamenteuses (traités par ailleurs)-l’intolérance à de nouveaux traitements

Demander l’avis du médecin référent des pathologies connues peut être judicieux avant de déconseiller un voyage programmé qui serait tout à fait bénéfique.

Les risques cardiovasculaires sont en première ligne suivis des décompensations multi viscérales sur des épisodes infectieux puis des accidents de transport ou au cours de loisirs .(9) Les mêmes préventions que pour les autres voyageurs seront préconisées à quelques différences près que j’ aborderai au fur et à mesure .(103)

LE VOYAGEUR ALLERGIQUE (94)

Il pose plusieurs problèmes :

- En cas d’allergie à l’ovalbumine certaines vaccinations seront contre-indiquées ou la vérification par Prick- test sera à proposer en cas de doute .. La désensibilisation est proposée selon les impératifs et les injections faites en hospitalisation - L’exposition aux principaux allergènes est la même sous toutes les latitudes mais le changement de mode de vie et l’exposition à de nouveaux allergènes risquent d’être des facteurs déstabilisants . Les allergènes connus et répertoriés peuvent être listés avec leurs sources d’exposition .

- Il est donc conseillé de ne partir que si l’état est stabilisé, l’allergologue éventuellement consulté selon la gravité de la pathologie , le voyage et les activités envisagées.- Une trousse particulière est à prévoir(annexe) - L’allergique se limite dans ses déplacements selon les risques supposés (JIM ) - Il est bon de prévoir des médications pour le non- allergique aussi qui pourrait éventuellement

réagir à un allergènes non connu précédemment comme les piqûres d’insectes qui sont dans certain pays très dangereuses , certaines plantes ou fruits exotiques ainsi que certaines morsures urticantes (méduses) .

LE VOYAGEUR HANDICAPE ( handicap physique ou sensoriel )(53)

Les conditions de transports avec des précautions adéquates sont prévues :- formulaire INCAD (INCapaceted passager Advice) ou carte pour les voyageurs à déplacements

fréquents FREMEC (FRéqent traveller MEdical Card)- appareillage possible- places réservées et accompagnement prévu - Des sites spécialisés consultables .

Le PROFESSIONNEL:

C’est un cas particulier quand ce type de déplacement est commandité par une entreprise , un organisme ou relatif à un travail humanitaire . J’envisage aussi les voyages d’affaires , les congrès , les artistes en déplacement , les professionnels du tourisme , le personnel des compagnies de transport et des activités touristiques. La notion d’efficacité au travail et les risques liés au poste , à l’environnement , et l’éventuelle insuffisance de structures médicales obligent à un contrôle médical par un service de médecine du travail , mais le médecin traitant peut être impliqué dans les cas particuliers de personnes isolées , de pathologies chroniques et surtout pour les familles accompagnantes. Les vaccinations seront à faire soit par le service médical de l’entreprise dans un centre agréé pour certaines vaccinations (fièvre jaune et méningocoque) , soit par le médecin traitant . Il en sera de même pour la prescription d’antipaludéens qui diffère de celle faite pour un séjour touristique puisque les durées de séjour ne permettent pas l’utilisation de certains médicaments .

LES FEMMES :

-La grossesse est un problème pour des raisons diverses:

=Le risque d’avortement ou d’accouchement prématuré dans des conditions sanitaires de qualité variable .

=L’impossibilité d’utiliser certains vaccins , médicaments et topiques sans risques tératogènes .

La prudence s’impose et cet état peut être incompatible avec certaines destinations. Un courrier médical est parfois demandé par certaines compagnies aériennes. Un avis spécialisé est souhaitable.

-Les problèmes gynécologiques :

= pour la contraception orale il faudra tenir compte du décalage horaire et d‘une inefficacité en cas de vomissements . Pour ce qui est du stérilet il ne déclenche pas les alarmes des aéroports mais perd de son efficacité sous anti-inflammatoires . =Les menstrues gênantes peuvent être décalées en modifiant la prise hormonale et l’inconfort au cours du cycle menstruel peut être prévenu.

- La prévention des IST est à rappeler(88)(8)(77)

LES MALADES CHRONIQUES

Diabétiques , insuffisants respiratoires , cardiopathes , porteur du VIH , immuno-déprimés , malades mentaux….nécessitent un bilan avant le voyage prévu afin d’ évaluer la faisabilité et repérer les précautions particulières à prendre ce en coordination avec le spécialiste et en fonction de la destination et des activités prévues comme cela va être rappelé dans les différents chapitres Quelque soit la pathologie en cause la stabilisation de la maladie doit être obtenue avant le départ.(8)(77)(89)

(89)

LES CAS PARTICULIERS

Le tourisme sexuel dont le médecin ne sera pas informé et le tourisme médical de plus en plus en vogue sont des déplacements à risques évidemment avec leur cortège de complications diverses.

2-1-2-2 L’EXAMEN DU VOYAGEUR : La recherche des ANTECEDENTS comme lors de toute consultation est indispensable pour identifier :

-Les problèmes médicaux connus -Les allergies -Les pathologies rencontrées aux cours de voyages précédents ainsi que la situation vis-à-vis du paludisme: -antécédents de contamination, d’accès palustre - la chimioprophylaxie : les traitements déjà été utilisés et leur tolérance

L’EXAMEN CLINIQUE complet doit permettre de prononcer l’aptitude au voyage ou une éventuelle contre-indication , et orienter les explorations : - les bilans sanguins, et les sérologies (exemple Hépatite A avant une vaccination) - les consultations spécialisées (dentiste, cardiologue…)et les prescriptions : - les vaccins obligatoires et recommandés - les traitements habituels - la trousse de voyage

Les handicaps moteurs et les appareillages demandent à être pris en compte ainsi que le régime alimentaire habituel . Pour les porteurs de lunettes ou lentilles il est conseillé d’emporter une paire en double et de s’assurer d’un nettoyage parfait pour éviter les désagréments d’une infection oculaire.(astrium)

Le statut vaccinal est primordial pour planifier les mises à jour et en parallèle les vaccinations obligatoires ou recommandées par le voyage selon le schéma le plus judicieux.

2-1-2-3 LES PRESCRIPTIONS

LA PHARMACIE DE VOYAGE est à prescrire associant les traitements habituels pour les affections préexistantes et les médicaments ainsi que le matériel nécessaire à la trousse de voyage qui doit comporter des médicaments pour les affections courantes et les premiers soins d’urgence (annexe) . Cette prescription est à adapter selon les capacités à gérer l’automédication.(89) Les médicaments habituels doivent être prévus en quantité suffisante en cas de perte ou détérioration et sont à conserver pour une part dans un bagage à main (Santé et Voyages) avec une ordonnance rédigée en dénomination commune internationale (DCI) voir en anglais à remettre au patient ainsi qu’une photocopie des ordonnances , et pour l’autre part en soute .Une ordonnance en anglais et les coordonnées complètes du médecin sont conseillé surtout dans le cas de pathologies et traitements particuliers .Il faudra se renseigner de ce qui est autorisé car certaines formes galéniques comme les liquides ou les produits pâteux ne sont pas autorisés ou seulement sur ordonnance ou seulement dans la soute pour ce qui est des voyages aériens .

- LES TRAITEMENTS HABITUELS sont à modifier selon les effets indésirables connus qui serait potentiellement gênants par exemple

= la photosensibilisation de certains médicaments en cas d‘exposition solaire (ils portent une étiquette reconnaissable) : ( tableau en annexe)

= les médicaments modifiant l’adaptation à la chaleur (tableau en annexe)

= les contre-indications avec certaines activités sportives (LARIAM® / plongée)

= les INTERACTIONS prévisibles avec les antipaludéens utilisés et autres médications habituelles (anti-arythmiques) ou utilisables en voyage ( antibiotiques - antalgiques - anti-diarrhéiques) .

= Le problème de la conservation des médicaments aux températures ambiantes (températures extrêmes) et leur possible détérioration aux variations de températures est à aborder .

Le plus souvent cela est précisé sur les emballages . Un changement de médicament ou des précautions seront à proposer (trousse isotherme) .

= D’autre part certains traitements demandent un ajustement particulier ainsi que des conseils d’adaptation de doses et d’horaires des prises en fonction du décalage horaire (voir chapitre correspondant) , des activités , de la température ambiante après vérification de la faisabilité du voyage :

- Chez les diabétiques (Association Française des Diabétiques) il s’agira de prévoir le matériel et les adaptations de doses voir les types d’insuline ou d’anti-diabétiques oraux à prescrire , et les conduites à tenir en cas d’hypoglycémies selon le décalage horaire et les activités . Les diabétiques bien suivis et se connaissant bien ne posent en général pas de problèmes . L’avis d’un spécialiste est de toute façon préférable avant un voyage qui s’avérerait périlleux..

(trousse particulière) (chapitres divers)

-Chez les patients sous anti-vitamines K (AVK) :

Des lecteurs d’INR sont disponibles en France mais non remboursés chez l’adulte de plus de 18 ans. (www . AVKcontrol . com). Ils seraient intéressants pour gérer les variations aggravées par le voyage et ses aléas dans des pays où le contrôle biologique pourrait poser problème.Ils restent coûteux . (Plus de mille euros)

La vérification de l’INR est à faire avant le départ avec un délai suffisant pour l’adaptation des doses .

Les noms des médicaments utilisés sont à écrire en dénomination commune internationale(DCI)Sintron® = acenocoumarolPreviscan® = flindioneCourmadine® = warfarine

Dans ce cas assez particulier la prescription de vitamines K à emporter est à envisager avec ses précautions d’emploi et du matériel pour les petites blessures commun aux autres voyageurs.

D’autres problèmes se posent - celui des vaccinations à faire strictement en sous cutané . -celui des interactions avec les anti paludéens et les antibiotiques mais les infections prévenues étant plus graves et plus déstabilisatrices que les effets secondaires , le traitement sera prioritaire et il s’agira surtout de vérifier les interférences médicamenteuses entraînant des sur ou sous - dosages. (89)

Ceci étant le principal sujet d’inquiétude , il faudra aussi rappeler que les modifications alimentaires et les excès d’alcool pourront déstabiliser l’INR.

Les modifications préventives de dosages peuvent s’envisager en fonction de la cinétique connue de l’INR et du décalage horaire prévu. (chapitre avion) (88) .

Un carnet de santé informatisé enregistrable existe et peut être de grand secours dans certains cas particuliers sous forme Mac ou PC .

(77)

Il existe aussi des clé USB et des bracelets médicaux avec les renseignements nécessaires à certains soins .-UNE TROUSSE DE VOYAGE est à prescrire en prévenant que les médicaments et le matériel prescrits ne seront pas remboursés : le contenu proposé est assez standardisé mais peut différer selon la durée du séjour prévu ainsi que les activités et les antécédents ( DIVERSES TROUSSES en annexe) .

2-1-3 LA PREVENTION

2-1-3-1 LES VACCINATIONS

Les vaccins , s’ils ne protègent pas complètement , restent très efficaces dans la prévention individuelle et collective par la limitation de la dissémination des maladies concernées . Compte tenu du délai de la réaction immunitaire et de l’éventualité de la possibilité d’avoir à injecter plusieurs doses , il est conseillé de consulter six à huit semaines avant un voyage pour avoir le temps de planifier les vaccins nécessaires même si certaines circonstances amènent à modifier les schémas habituels . Ceci est vrai aussi pour d’autres mesures qui demandent du temps , par exemple la prescription de certains anti-paludéens dont il est nécessaire de vérifier la tolérance , ou la préparation dermatologique en cas d’allergie solaire .

Les décisions à ce sujet se résument à - la mise à jour du calendrier vaccinal quelque soit la destination .

- la planification des vaccins légalement exigés que sont les vaccinations contre la fièvre jaune et la méningite à méningocoque soumises au règlement international et à faire dans un centre agréé (liste des centres agréés en annexe) . Ces vaccins concernent la protection du voyageur et surtout limitent l’importation de maladies dans les pays visités d’où leur caractère obligatoire. - la proposition de vaccins recommandés -en fonction de la situation épidémiologique des pays visités sans obligation adminis- trative . -en fonction des risques liés - au voyageur (facteurs de risque individuels) - au mode de vie - à la durée du séjour - à la saison .

Quelles sont les questions à se poser sur les vaccins ? Ou trouver les réponses ?

- quels vaccins sont à prévoir (primo -vaccinations ou rappels de vaccins obligatoires ou recommandés) donc les INDICATIONS ?

- quels sont les types de vaccins (vivants vivants ou inactivés…) et donc les CONTRE -INDICATIONS et INTERACTIONS éventuelles ?

- existe- t- il plusieurs vaccins pour la même indication et donc lequel choisir?

- quel est le COÜT car cela entre enjeu surtout pour ceux qui ne sont pas remboursables ?Certaines mutuelles proposent un forfait voyageur pour les vaccins et autres médications non remboursés .(CHU ST LOUIS -Annexe)

- quel est le SCHEMA vaccinal habituel , le délai d’action et la durée de protection des vaccins proposables? Y a il plusieurs procédures ? y a-t-il des schémas optimisés ou accélérés selon les situations . Les vaccins à faire peuvent ils être proposés simultanément ou non?

- quelles sont les RECOMMANDATIONS françaises et internationales (BEH-OMS) ? si elles diffèrent que choisir?

J’ai fait une synthèse à partir de divers documents cités au fur et à mesure pour chaque vaccin :

La mise à jour du CALENDRIER VACCINAL est la première mesure à prendre pour tous quelque soit la destination. (8)

Tableau IV : Vaccins utiles pour les voyageurs selon L’OMS (77)

C’est l’occasion d’effectuer les rappels des vaccins recommandés en France :

Le vaccin contre le TETANOS est efficace et indispensable d’autant que le risque de plaies en voyage n’est pas négligeable . Il s’agira le plus souvent de vérifier simplement si un rappel est nécessaire . Les personnes âgées sont les plus touchées par la maladie car elle ne sont souvent plus immunisées. Il est rarement fait seul sauf dans les services d’urgences . Il est le plus souvent associé à d’autres vaccins (trivalents, tétravalents ) C’est une anatoxine purifiée qui ne présente aucune contre-indication. Il est remboursé. Le schéma vaccinal après une primo vaccination correcte de trois injections à un mois d’intervalle sera suivi de rappels à un an , cinq ans puis tous les dix ans .

Celui contre la DIPHTERIE , souvent associé , est recommandé d’autant que la recrudescence de la maladie existe dans certaines zones du globe (Ex URSS -Asie du sud est - Maghreb-Afrique)) Comme pour le tétanos auquel il est le plus souvent associé le calendrier vaccinal français le recommande mais certaines personnes arrivés à un certain âge ne font pas les rappels prévus tous les dix ans.

C’est une anatoxine purifiée . Les contre-indications reconnues sont la grossesse, une hyperthermie, une maladie infectieuse évolutive,la rare allergie à l’anatoxine. C’est un vaccin remboursé. Celui contre la POLIOMYELITE est tout aussi indispensable quelque soit la destination , car cette maladie est encore bien présente dans les pays en voie de développement et certains adultes ou sujet âgés ne sont plus immunisés. Le plus souvent les rappels concernent plusieurs maladies et les vaccins associés sont préférés .L’OMS a préconisé en 2008 l’interruption d’utilisation du vaccin oral ( vaccin vivant atténué) qui n’est plus commercialisé en France depuis 1999 et qui était réservé en cas d’épidémie , donné selon un schéma rapide de deux doses orales à une semaine d’intervalle , voir une seule dose en cas d’urgence pour relancer l’immunité. Il avait l’avantage d’éviter le portage et l’excrétion intestinale des virus mais l’utilisation de virus vivants avait laissé entrevoir la réapparition de virus mutants sauvages ..En 2010 L’OMS laisse les pays décider de leur choix vaccinal . Il a de nombreuses contre-indications communeaux vaccins vivants atténué (grossesse-déficits immunitaires congénitaux acquis ou thérapeutiques-hyperthermie-maladies infectieuses aiguës) . Le vaccin injectable est par contre un vaccin viral inactivé composé d’une association de trois types viraux 1 2 3 sans aucune contre-indication .Il est associé aux deux précédents le plus souvent et est remboursé. Certain pays (Arabie Saoudite) peuvent exiger une mise à jour du calendrier vaccinal pour les voyageurs en provenance de pays infesté.

L’association des trois est utilisée , par exemple le REVAXIS® pour l’adulte à faire en rappel par une injection tous les dix ans Les vaccins combinés permettent d’obtenir la même protection en une seule injection.(ces vaccins sont remboursés)

Le tétravalent REPEVAX® ou BOOSTRIX TETRA® contient en plus le vaccin contre la COQUELUCHE. La coqueluche n’entraine pas une immunité à vie et le vaccin non plus . Les jeunes enfants , certaines personnes fragiles ou âgées , sont plus à risque et doivent continuer à être vacciné mais l’ensemble des adultes devrait en bénéficier pour limiter la transmission. Le vaccin contre la coqueluche est un vaccin inactivé acellulaire Les contre-indications sont la grossesse, les encéphalopathies , l’hyperthermie , les maladies infectieuses évolutives.Le schéma initial est de trois injections dès l’âge de deux mois , espacées de un à trois mois puis de un à six mois pour la troisième injection , suivies d’un rappel vers 18 mois et puis entre 11 et 13 ans. Pour l’adulte l’utilisation du vaccin combiné permet un rappel des ces quatre maladies. Il est remboursé.

Le vaccin contre HAEMOPHILUS INFLUENZAE de type B reste à faire si ce n’est déjà fait à tous les enfants voyageurs de moins de 5 ans. Il existe une forme associée aux quatre précédentes affections : le PENTAVAC® , où l’Haemophilus est sous la forme d’un polyoside conjugué à l’anatoxine tétanique. Il protège contre des infections sévères de type septiques et méningites. Il est remboursé.

Chez l’enfant la possibilité d’un autre vaccin combiné est la INFANRIX HEXA® qui associe les cinq cités à l’hépatite B. Il est remboursé.

=Puis vient la planification des VACCINS OBLIGATOIRES selon la réglementation internationale qui sont à faire dans un centre de vaccination internationale. Les deux seuls actuellement disponibles sont celui contre la fièvre jaune et celui contre la méningite dans le cas des pèlerinages à La Mecque :

- Le vaccin anti-amarile efficace contre la fièvre jaune (STAMARIL® ) est proposé aux voyageurs se rendant dans une région intertropicale d’Afrique ou d’Amérique du sud. Il peut être obligatoire ou recommandé selon la destination . Certains pays ne déclarent pas de cas par crainte de mauvaise publicité mais sont reconnus à risques (astrium) .C’est un vaccin vivant atténué préparé sur embryon de poulet .A priori contre-indiqué chez la femme enceinte , il peut être proposé dans certains cas particuliers.L’utilisation après 65 ans est très discutée relativement aux effets secondaires plus marqués.Il est utilisable dès l’âge de 9 mois chez l’enfant même dès 6 mois en cas de nécessité.L’immunité acquise par une seule injection au dixième jour est valable théoriquement pour une durée de 10 ans . En cas de rappel dans les temps l’immunité est immédiate.Il ne doit pas être fait dans les 30 jours précédents ou suivants un autre vaccin vivant . Un document édité par la SMV est disponible en ligne ( fiche du site SMV) et il est possible de le communiquer aux patients en format imprimé ainsi que l’adresse du centre de vaccination agréé le plus proche (liste sur le web) . Ce vaccin n’est pas remboursé (coût) . Un vaccin inactivé est à l’étude (JIM-chabert ) . Il serait proposable aux enfants , femmes enceintes et immuno-déprimés. Les premiers essais confirment de moindres effets secondaires et une immunité comparable à 10 jours après deux injections mais la durée de l’immunité n’est pas encore évaluée.

- Le vaccin ANTI- MENINGOCOCCIQUE A - C- Y -W135 MEMOMUNE® est un vaccin polyosidique fait à partir de la capsule bactérienne purifiée . Il est obligatoire pour le pèlerinage de La Mecque (Hadj) depuis l’an 2000 suite à l'épidémie de 1999 avec la souche W135 .Il peut être indiqué en cas d'épidémie connue pour d’autres destinations (Burkina Faso en 2002 -Tchad en 2005) . et les zones d’Amériques du Sud et d’Afrique faisant partie de le ceinture méningitique Il est faisable dès 18 mois . Il est disponible dans les centres de vaccination agréé . L’ATU n’est plus obligatoire. Une injection unique entraîne une immunité dès le dixième jour et pour trois ans.

Les exigences de l’Arabie Saoudite varient d’une année à l’autre et sont communiquées par l’intermédiaire de l’OMS (77) .

= Les vaccins RECOMMANDÉS ou de circonstances sont à prévoir selon les risques:

- En cas de mauvaises conditions d’hygiène , de voyages aventureux, de longs séjours :

Les vaccins contre l’HEPATITE A et la TYPHOÏDE sont fortement recommandés . Le vaccin contre l’HEPATITE A sera fait en cas d’absence d’antécédents connus ou de sérologie négative . Une sérologie positive confirme une immunité acquise et le voyageur évite un vaccin inutile , coûteux et non remboursé. C’est un vaccin virant inactivé. Plusieurs présentations existent : HAVRIX 1440 (adulte) ou 720 (enfant)® , AVAXIM 160 ® et TYAVAX® ( en association avec la typhoïde) . Le schéma habituel est d’une injection 15 j avant le risque d’exposition suivie d’un rappel entre M6 et de M12 jusqu’à cinq ans plus tard sans autre rappel après la seconde dose . Il est utilisable à partir de un an chez l’enfant. Les contre-indications sont l’âge inférieur à un an et l’allergie à l’albumine.L’hépatite A est fréquente dans toutes les régions du monde.

Le vaccin contre la TYPHOIDE TYPHYM ® ou TYPHERIX® est un vaccin inactivé fait à partir de polysaccharides de la capsule de souches de Salmonella Typhi (VI= virulence)préconisé dans les situations d’hygiène précaire et les zones d’endémies souvent en association avec celui de l’hépatite A même si l’immunité acquise par ce vaccin n’est pas très bonne et variable selon les individus. Les contre-indications sont la grossesse (avec la notion de relativité selon les circonstances )les enfants de moins de deux ans et les allergies. Après une injection unique l’immunité est de trois ans. Il n’est pas remboursé. En cas d’utilisation de l’association TWINRIX® (association hépatites A et B) le schéma est de trois injections à M0-M1-M6 avec la possibilité d’un schéma accéléré J0-J7-J15 et un rappel à M12.Le problème de l’immunité en cas de schémas accélérés est important car celle ci , mal évaluée ,est partielle encore que le fait des injections rapprochées puisse expliquer une immunité suffisante . Ce vaccin n’est pas remboursé.

-Les autres vaccins peuvent être indiqués pour des destinations ou circonstances particulières :

-Celui contre HEPATITE B surtout en cas de voyages fréquents ou de cas particuliers(comportements sexuels et autres tatouages - percing - à risque- exposition professionnelle - zones d’endémies). C’est un vaccin viral inactivé. Le GENHEVAC B® est utilisable quelque soit l’âge. L’ENGERIX® a deux présentations une adulte à 20 µg et une enfant à 10 µg Le FENDRIX® est réservé aux dialysés (47) Les contre-indications sont les infections sévères et l’allergie à l’albumine. Ce vaccin peut être proposé dès la naissance à raison de deux injections à J0 et J30 avec un rappel 6 mois après la deuxième injection et des schémas accélérés existent par exemple trois doses à J0-J7-J15 à 21- suivies d’un rappel entre M6 et M12. L’immunité acquise peut être prolongée mais le dosage des anticorps HBS indiquera l’état de l’immunité qui , s’il est en dessous de 10mUI/ml , sera une indication de rappel à faire

ensuite.Ce vaccin est remboursé.Il existe aussi en association avec l’hépatite A. et n’est alors pas remboursé : TWINRIX ®

- Celui contre la FIEVRE JAUNE peut-être proposé sans obligation légale dans un but de protection individuelle si le pays de séjour est classé à risque ou suspecté , car de nombreux pays ne déclarent pas les risques réels craignant la mauvaise publicité que cela représenterait comme je l’ai dit plus haut.

- Le vaccin ANTIRABIQUE RABIPUR® /RABIQUE PASTEUR® est proposé pour les séjours en zones infectées ( Indes -Asie du Sud Est -Afrique ) avec des contacts possibles (léchages , griffures , morsures) avec des animaux infectés (chiens errants , singes) à éviter , en cas

d’ activités à risque et de voyage aventureux surtout si le voyage dure plus d’un mois ou dans des conditions précaires .(77) C’est un virus entier inactivé . Les contre-indications sont la fièvre, la grossesse et une allergie possible. Le schéma proposé par l’OMS comprend trois injections à J0, J7, J 21 ou J28 avec un rappel un an plus tard pour une protection de 5 ans via le protocole préventif , en prévenant que cette vaccination ne dispense pas du traitement en cas de contamination. Ce vaccin n’est pas remboursé .

- L’ENCEPHALITE JAPONAISE transmise par les moustiques (Culex) est une arbovirose aux conséquences graves (séquelles et décès…) pouvant être prévenue par un vaccin qui n’est pas indiqué à tous les voyageurs allant en zone d‘endémie . Les recommandations de l’HAS sont des repères à retenir concernant les indications : les pays d’Asie du sud est pour des séjours particuliers ou prolongés. (5) . IXIARO® le récent vaccin mis en circulation (décembre 2009 ) et reconnu pour son efficacité et sa tolérance change un peu les indications qui pourraient être élargies mis à part le problème de l’utilisation réservée à l’adulte et apporte un service rendu reconnu dans les populations recommandées . C’est un vaccin à virus inactivé compatible avec d’autres vaccinations en simultané (Hépatite A…) Il a eu l’AMM (autorisation de mise sur le marché ) contrairement aux vaccins précédents qui étaient délivrés sur demande nominative avec ATU . Cette vaccination se pratique dans les centres agréés.

Le schéma normal de vaccination est deux injections à 28 jours d’intervalle . La seconde dose doit être faite plus de 7 jours avant l’exposition au virus.La protection contre les piqûres de moustiques est à recommander de toute façon.La durée de l’immunité est inconnue.

-Les vaccins ANTI -GRIPPAUX sont proposés selon l’âge , l’exposition prévisible, certaines activités (croisière - avion ) ou au personnel naviguant ou accompagnateurs de groupes . Les vaccins saisonniers comprenant trois souches sont proposables selon l’hémisphère nord ou sud . Celui de l'hémisphère sud n’est disponible dans l’hémisphère nord que sous ATU dans des délais qui ne permettent pas d’être prescrit aux voyageurs en général ; il reste une prescription d’exception. C’est un vaccin inactivé . Les vaccins classiques AGRIPPAL® , VAXIGRIP®, MUTAGRIP® sont remboursés . Une forme avec adjuvant au scalène est proposée aux personnes de plus de 65 ans GRIPGUARD®. L’immunité apparaît en 10 à 15 jours pour environ un an.

Les personnes âgés et certaines pathologies chroniques sont des indications à cette vaccination en vue d’un voyage . Les contre-indications sont l’allergie vraie aux protéines de l’oeuf et les états fébriles ou infectieux graves.

-L’ENCEPHALITE A TIQUES existe essentiellement en Europe centrale , orientale et du nord mais aussi en extrême-orient et dans l’est de la France dans les zones rurales et forestières au printemps et en été. Les vaccins (TICOVAC® , ENCEPUR® ) peuvent être proposés selon la destination et les activités envisagées ( camping , randonnées). Ce sont des vaccins à virus inactivés . Le schéma vaccinal comprends trois injections à M0, entre M1 et M3 puis entre M5 et M12 et le 1er rappel dans les 5 ans (3 ans pour les voyageurs âgés de plus de 60 ans) suivant la 3e dose . Il est donc à prévoir des mois à l’avance. Il existe une présentation pédiatrique administrable selon le même schéma à partir de l'âge de 1 an à demi dose. Les contre-indications sont d’ordre allergique (protéine de l’oeuf - autres constituants) Ce vaccin n’est pas remboursé.

- Le vaccin contre le PNEUMOCOQUE s’utilise selon des indications particulières Avec le PNEUMO 23 l’immunisation est acquise après un délai de dix à quinze jours . Il est proposé dans les cas d’asplénie , d’insuffisance hépatique , cardiaque ,rénale et respiratoire , de diabète et d’infection par le VIH, les personnes de plus de 65 ans . Il peut être proposé aux voyageurs allant dans des zones où la qualité des soins ne serait pas optimale en cas d’infection. Il est fait à base de polysaccharides des capsules de 23 sérotypes de pneumocoques. Il s’agit d’une injection unique avec un rappel tous les cinq ans . Ce vaccin est remboursé .

-Le vaccin ANTI-OURLIEN est actuellement couramment injecté aux enfants C’est un vaccin vivant atténué combiné avec la rougeole et la rubéole ROR VAX ® PRORIX®Il est remboursé.

-Le vaccin contre le ROTAVIRUS est actuellement proposé aux enfants n’ayant pas acquis d’immunité . Il existent deux vaccins vivants atténués administrés par voie orale.Le ROTA TEQ® (trois doses) et le ROTARIX®(deux doses) entre 6 semaines et 15 semaines avant 32 semaines avec des intervalles de 4 semaines entre les doses . En dehors du calendrier proposé les enfants plus grands et les voyageurs ne sont pas à vacciner.

-Le vaccin contre la ROUGEOLE est très conseillé pour des voyages en zones d’endémie par des personnes non immunisées : jeunes enfants non vaccinés ou jeunes adultes non immunisés . Ce vaccin vivant atténué est remboursé . (BEH recommandations 2011)

- le vaccin contre la RUBEOLE est à proposer aux femmes non immunisées en âge de procréer sous couvert d’une contraception efficace les deux mois suivants..C’est un vaccin vivant atténué. Le RUDIVAX® seul ou le vaccin combiné avec la rougeole et les oreillons sont

utilisables.Ils sont remboursés .

- Le vaccin contre la VARICELLE a des indications possibles pour certains voyageurs non immunisés ni par la maladie , ni par la vaccination. C’est un vaccin vivant atténué remboursé .

Il sera proposé une dose de 12 mois à 12 ans ou deux doses à deux mois d’intervalle pour les plus de 12 ans et adulte.

-Le BCG est un vaccin bacillaire vivant atténué obligatoire en France pour les enfants entrant en collectivité et reste conseillé pour les enfants voyageurs dès la naissance en cas de séjour de plus d’un mois en pays d’endémie . Il peut être injecté en simultané avec d’autres vaccins en un site d’injection différent .Le délai d’action est de minimum un mois . Il se fait par une injection unique en intradermique stricte. Il est remboursé.

- Contre le CHOLERA , un vaccin buvable anti bactérien inerte DUKORAL® est disponible depuis fin 2004 dans les centres de vaccination agréés . Le conseil supérieur d’hygiène de France ne le recommande pas pour les voyageurs . Son usage est réservé aux personnels de santé allant travailler auprès de patients , dans des camps en période d’épidémie ou dans des situations épidémiologiques particulières . Il est utilisable dès 6 ans et s’administre à raison de deux doses à une à six semaines d’intervalle ( une semaine pour l’OMS) . L‘immunisation est obtenue dès sept jours à quatorze jours . L’immunité provoquée n’est que partielle et retrouvée chez 80 à 90 % des vaccinés et de courte durée (six mois ) (77) .Ce qui explique que les traitements symptomatiques souvent suffisants sont préférés . Ce vaccin n’est pas remboursé .

-Le vaccin ANTILEPTOSPIRES SPIROLEPT® est exceptionnellement prescrit mais les indications pourraient être élargies en dehors des personnes exposées professionnellement à celle exposées lors d’activités de loisirs ( sports nautiques, spéléologie ...) , ou de voyages à risque . C’est un vaccin inactivé. Le schéma est de deux injections à 15 j d’intervalle suivies d’un rappel 6 mois après puis tous les deux ans . L’immunité est acquise 15 j après la seconde injection dans 95 à100% des cas ( 47) Ce vaccin n’est pas remboursé.

-Le vaccin contre la MENINGITE est à proposer pour les voyageurs se rendent en zone endémiques (ceinture subsaharienne pendant la saison sèche : de décembre à juin). La mise à jour des zones d’épidémies guidera les prescriptions . Le tétravalent A-C-Y-W135 devrait être préféré au bivalent A-C pour les voyageurs même sans obligation légale . Aucun vaccin ne protège de la méningite B .Il est à faire deux semaines avant le départ et protège pour trois ans.

Il s’agira de tenir compte des CONTRE-INDICATIONS à chaque patient et selon chaque vaccin . Je les ai cité au fur et à mesure mais certaines sont communes à divers vaccins .

Les plus fréquentes étant =

-La grossesse qui est une contre-indication aux vaccins vivants atténués mais reste à l’appréciation au cas par cas ainsi qu’aux autres vaccins en l’absence de données suffisantes.(FJ- ROR -Rougeole - Rubéole -Varicelle- Tuberculose - Rotavirus )La vérification des recommandations est facilement accessible (102) (41) .

-Les déficits immunitaires congénitaux ou acquis sont une contre-indication à de nombreux vaccins . ==En cas de VIH le taux de CD4 guide les indications et contre-indications : (12)L’affaiblissement immunitaire ne contre indique pas toutes les vaccinations mais au contraire cet état demande un maximum de préventions.

== Ceux lié aux traitements de certaines maladies ( maladies auto-immunes -transplantations d’organes) entraîne un risque de maladie vaccinale , d’inefficacité des vaccins ou plus rarement l’aggravation de la maladie elle-même. Les vaccins vivants atténués sont contre- indiqués pendant le traitement et pendant 2 ans après une greffe de moelle. Mais ceux-ci auront pu être planifier avant la mise en route du traitement et il est possible de contrôler l’immunogénicité en cas de doute. Certains traitements par corticoïdes sont , selon la cause , la dose quotidienne , la dose cumulée et la durée du traitement aussi une contre-indication aux vaccins vivants atténués.

-Les allergies aux protéines d’œufs ( FJ - Grippe - Encéphalite à tiques - Oreillons) , aux antibiotiques (néomycine etc) et selon la composition du vaccin aux excipients utilisés sont une contre -indication .En cas de nécessité (FJ) une vérification par tests spécialisés et une désensibilisation peuvent être envisagées .

- L’âge comme autre CI car certains vaccins ne peuvent être injectés à de trop jeunes enfants et certaines vaccinations se discutent après 65 ans.

Les CI temporaires sont les états fébriles, les infections intercurrentes ainsi que les traitements cités précédemment (corticoïdes) .

Les SCHEMAS VACCINAUX sont assez codifiés mais multiples en fonction des vaccins à proposer , des possibilités de vaccins simultanés possibles ou non et du temps disponible .

Le problème des injections multiples explique les difficultés de planification mais l’existence de vaccins combinés et la possibilité d’injections simultanées en sites d’injection différents facilitent les choix. Un vaccin vivant et un vaccin inactivé peuvent être fait simultanément à des sites différents ou à 15 jours à un mois d’intervalle. Deux vaccins inactivés peuvent être fait simultanément ou à n’importe quel intervalle de temps.

(Extrait De la fiche de rattrapage site INFOVAC mise à jour le 20/02/2010).

Selon les articles ou sites la possibilité de schémas accélérés existent (DOROSZ page 1647) (annexe) pour les consultants de dernière minute et les départs précipités mais peu de réponses pratiques sont évoquées si ce n’est le raccourcissement des intervalles d’injections ou le début d’une vaccination par un schéma classique avec le complément au retour. (25) . Dans ces deux cas l’immunité réelle acquise n’est pas facile à évaluer.

La nouvelle version de l’OMS «Voyages internationaux et santé» aborde ce sujet .( 77)

Légalement seul le CERTIFICAT INTERNATIONAL DE VACCINATION rédigé dans les formes admises est reconnu (77) .

En cas de perte ou détérioration du carnet de vaccination la possibilité d’obtenir un duplicata auprès des médecins vaccinateurs selon la tenue de leurs dossiers ou des centre agrées de vaccination existe . Une trace datée existe normalement durant le temps de la validité du vaccin .En l’absence de trace il sera préférable de revacciner après vérifications des sérologies quand elles sont disponibles .

2-1-3-2 LA PREVENTION DES RISQUES INFECTIEUX

Après les risques infectieux prévenus par les vaccins , il restent tous ceux dont les mesures de préventions sont autres :

MALADIES À TRANSMISSION VECTORIELLE

Les vecteurs sont des arthropodes transmettant des germes d’un hôte à l’autre (animal ou humain) . Ils transmettent des maladies virales, bactériennes ou parasitaires . Les principaux sont les moustiques, les mouches et les tiques.

Tableau V : Les vecteurs et les maladies transmises ( 77 )

Les piqûres peuvent aussi être venimeuses (araignées, scorpions) ou induire une réaction allergique ou inflammatoire avec infection sur cette effraction cutanée.

La prévention par les répulsifs (les vaccinations dans le cas de la fièvre jaune , de l’encéphalite japonaise et de l’encéphalite à tiques)) et la chimioprophylaxie dans le cas du paludisme associés ont prouvé leur efficacité.(77)

= LE PALUDISME

Moustique : plus dangereux que n’importe quelle bête féroce Flaubert (dictionnaire des idées reçues) .

C’est une des préoccupations principales puisque cette maladie reste grave voir mortelle, transmise par un moustique du genre Anophèles piquant entre le coucher et le lever du soleil .Il est silencieux et sa piqûre est indolore . C’est la plus fréquente des maladies d’importation contractée dans les pays tropicaux. La prévention associant plusieurs mesures est un gage de réussite puisqu’aucune n’est efficace à 100%.

Pour commencer il serait bon de communiquer une INFORMATION claire au patient des risques , des modes de transmissions , des mesures proposables pour s’en protéger ainsi que les symptômes devant amener à consulter en urgence: Le délai d’incubation après une piqure infectante varie de 7 à 14 jours parfois plus longtemps jusqu ’à deux mois voir au delà après le retour (8) surtout en cas de chimioprophylaxie inadaptée masquant les signes . Une fièvre dans les premiers jours n’est à priori pas due au paludisme.

Les signes cliniques sont variables , trompeurs allant du syndrome grippal très fébrile et algique (courbatures , myalgies , céphalées) avec signes digestifs (nausées , vomissements, diarrhées) et éventuellement neurologiques (confusion , convulsions , prostration , troubles de la conscience ) , hématurie aux formes graves d’emblée . Le contexte, la notion de piqure et la durée du voyage orienteront la conduite à tenir .

LA LUTTE ANTIVECTORIELLE est d’une grande importance . Il suffit de ne pas se faire piquer pour éviter la maladie cela reste vrai car les chimioprophylaxies antipaludéennes qui ne sont jamais efficaces à 100% et il est conseillé de se protéger des piqûres pour éviter d’autres maladies transmissibles par les moustiques pour lesquelles n’existent ni vaccins ni prophylaxie médicamenteuses (la dengue, le chikungunya) .

Tableau VI: Efficacité comparée des moyens de prévention contre les piqûres de moustiques (8)

L’utilisation de répulsifs cutanés ou vestimentaires associés aux moustiquaires sont à proposer . Certains sites vendent ces produits par correspondance ( astrium) qui existent aussi dans certaines boutiques spécialisées.(Le vieux campeur..) . Les patients seront ravis d’avoir quelques adresses pour se procurer tout ce matériel.

- Le port de vêtements couvrants le maximum de surface corporelle voir imprégnés de répulsifs et de chaussures fermées sont déjà une bonne protection. - Sur les parties découvertes l’application de répulsif anti-moustiques efficace est à proposer mais tous les produits ne le sont pas ou le sont moyennant une bonne utilisation ( renouvellement des applications à une fréquence donnée : toutes les x heures..) et ne sont pas dénués de toxicité surtout chez l’enfant et la femme enceinte et ls diminuent l’efficacité des produits solaires

Les recommandations officielle sont à suivre en consultant les sites du ministère de la santé et de l’AFSSAPS recommandation et AMM . - La moustiquaire imprégnée d’insecticide au dessus du lit est la protection majeure reconnue par l’OMS pour ses avantages multiples (action mécanique,répulsion,insecticide, longue durée ,protection des enfants) La perméthrine et la deltamethrine sont les produits utilisables pour imprégner les vêtements et les moustiquaires. - D’autres mesures d’appoints comme la climatisation, les diffuseurs électriques,les serpentins ne sont pas négligeables mais insuffisantes seules. -Il reste les conseils inutiles voir dangereux comme les appareils lumineux qui attireraient les insectes ou appareils à ultra- sons ou l’absorption de vitamines du groupe B pour répandre une odeur dont les moustiques se moquent.

La concentration en produits biocides des répulsifs sur le marché est variable et

c’est le critère d’efficacité et d’innocuité ( surtout dans le cas des enfants ) à vérifier.

Tableau VII : Concentrations des répulsifs en produits biocides et formes galéniques (8)

Pour les femmes enceintes: Les même mesures suffisent mais il faudra vérifier l’innocuité des répulsifs cutanées auprès du CRAT:

Tableau VIII : les répulsifs autorisés chez la femme enceinte (41)

Pour les enfants :Selon l’âge il sera conseillé :

- soit une simple moustiquaire imprégnée d’insecticide(famille des pyréthrinoides) pour ceux qui ne marchent pas .

- l’utilisation des répulsifs cutanés n’est pas suffisamment éprouvée et quelques précautions sont de mise: L’utilisation de produits de préférence à base de DEET ( sans dépasser 30 %) est conseillée en limitant la durée à moins d’un mois .

Et puis la prescription d’une chimioprophylaxie par des ANTIPALUDÉENS dans les cas de voyage où la lutte antivectorielle est considérée comme insuffisante pour une raison de durée de séjour (plus d’une semaine) ou de type de paludisme dans le pays concerné.Le problème actuel étant celui de la chimiorésistance surtout concernant le Plasmodium falciparum à l’origine des cas graves . Cette responsabilité revient au médecin généraliste pour de nombreux cas et le reproche justifié de prescriptions inadaptées devrait l’inciter à actualiser ses connaissances pour ce qui est des molécules utilisées et des zones de résistance. Il s’agit de s’informer aussi des espèces de Plasmodium concernées variables selon le pays ,les zones d’un pays , la saison ,l’altitude (la plupart considèrent qu’au dessus de 1500m le risque est nul mais il est possible jusqu’à 3000m dans certains cas (77) . Le paludisme d’altitude est une réalité comme le paludisme urbain dont les cas sont en augmentation (5)

La possibilité de rencontrer plusieurs espèces dont une prédominante doit orienter la prescription selon l’espèce la plus virulente (Plasmodium falciparum) ou les résistances connues aux anti-paludéens .La chimioprophylaxie est bien codifié selon le classement en trois groupes des zones à risque .Il faut se souvenir qu’aucune molécule n’est efficace à 100% ni dénuée d’effets secondaires et que le coût influe sur la décision .

Type de Plasmodium Zones Clinique Prophylaxie

Plasmodium Falciparum

AfriqueAmériqueAsie (forestière)

selon les zones de résistances

Plasmodium Vivax Afrique de l’EstAmériqueAsie

Accès palustres bénins(Rechutes possibles prévenues par Primaquine(ATU))

Plasmodium Ovale Afrique de l’Ouest Accès palustres bénins(Rechutes possibles prévenues par Primaquine(ATU))

Plasmodium Knowlesi Asie( forestière)rares cas: USAAustralieEurope

Accès graves possibles voir mortelsAtteinte humaine récemment reconnue

sensible à toutes les chimioprophylaxies -selon les zones

Plasmodium Malariae Accès palustres béninsretardés possibles

Tableau IX: Les diverses espèces de Plasmodium et leurs caractéristiques (8)

En dehors des zones où la protection anti-vectorielle est suffisante, les pays sont classés en trois groupes:

-groupe 1 (A -OMS) = la majorité des souches sont sensibles à la chloroquinine -groupe 2 (B-OMS) = les résistances existent mais ne dépassent pas 50% des souches -groupe 3 (C-OMS = plus de 50 % des souches sont résistantes (Perlemuter)

Les pays de destination font donc partie d’un de ces groupes . Ceci variant selon les régions et les saisons pour les cas les plus complexes dans certains pays (8)

Tableau X : Chimioprophylaxie antipaludique proposable chez l’adulte selon les groupes de chimiorésistance (8)

Tableau XI: Chimioprophylaxie antipaludique proposable chez l’enfant(8)

A chaque groupe correspond une possibilité de prescription , mais d’autres critères entrent en jeu comme- les conditions et la durée du séjour - les contre-indications et interactions médicamenteuses - une pathologie chronique (exemple l’insuffisance rénale)- l’âge- une grossesse en cours ou éventuelle

- des antécédents d’intolérance à un médicaments- une activité particulière prévue( comme la plongée)- une pathologie connue ( exemple l’insuffisance rénale et la prescription-de la société de

néphrologie) .- le coût Quelque soit la molécule elle n’est prescrite que sur ordonnance et non remboursée.

Une particularité est celle de la prescription pour des séjours prolongés (plus de trois mois)Des informations écrites peuvent être proposées au voyageur.La Malarone® ne peut être prescrite pour plus de trois mois mais pour les autres molécules il est possible d’envisager une durée de prescription de six mois , au delà l’observance risque d’êtreproblématique.La possibilité de traitement prophylactiques réservés aux périodes critiques ou aux déplacements à risques est proposable.L’orientation vers un médecins référent local à consulter en cas de symptômes est à proposer.

Le traitement présomptif associé aux mesures mécaniques de lutte anti-vectorielle est une autre solution :

Il est rare d’avoir un accès sur un séjour d’une semaine mais pour les plus long séjours et en zone éloignée de structures de soins (à plus de 12H00), l’utilisation d’un traitement présomptif dit de réserve en cas de fièvre de plus de 38° pendant plus de 24H00 (BEH 2010 tableau) est possible tout en conseillant une consultation rapide auprès d’un médecin ou un centre hospitalier à envisager immédiatement en cas de symptômes graves. Le traitement présomptif doit être différent du traitement prophylactique qui ne sera repris qu’à distance (une semaine plus tard) pour éviter l’accumulation d’effets secondaires . Il est proposable en cas de séjour de plus d’une semaine avec des déplacements en zone éloignée de plus de 24h00 d’un centre médical de même . Ce traitement ne dispense pas d’une consultation médicale urgente en cas de symptômes évocateurs.(médecine générale MASSON) . Divers protocoles sont disponibles à base de sulfadoxine -pyriméthéthamine, méfloquine ou quinine pour les femmes enceintes.

Tableau XII: Propositions de traitement présomptif (8)

Il existe maintenant des tests de diagnostic rapide qui sont actuellement réservés au personnel médical formé à leur lecture dans les situations d’impossibilité d’ un diagnostic parasitologique au microscope . Leur utilisation reste limitée ne dispensant pas d’une confirmation par des tests diagnostiques biologiques classiques (goutte épaisse - frottis ) et posent des problèmes de lecture, et de sensibilité ainsi que de spécificité sur des personnes contaminées sous traitement

prophylactique . Son utilisation par les voyageurs pose le problème de l’apprentissage qui conditionne la fiabilité pour éviter les faux négatifs.(5)(77)et donc cet auto-diagnostic n’est pas légitime dans le cas de la plupart des voyages mais il est commercialisé et conseillé dans certains cas .

(89)

Les sources les plus fiables à ce niveau étant le BEH RECOMMANDATIONS AUX VOYAGEURS réactualisé tous les six mois et le site de l’OMS Voyages internationaux réactualisé tous les ans pour les prescriptions les plus simples selon l’appartenance à un groupe . Les recommandations nationales et internationales se superposent , varient au cours du temps, et quelques discordances subsistent selon les structures interrogées mais le choix le plus prudent reste le meilleur dans ce cas .En cas de discordance les recommandations françaises sont considérées prioritaires .

L’efficacité va dépendre :

- du choix adapté de la molécule (responsabilité du médecin)- de l’observance (responsabilité du patient et du médecin dans sa capacité à expliquer et convaincre

pour obtenir une adhésion active au traitement) sachant que c’est un des points faibles . Le fait est qu’il est reconnu que les cas de paludisme d’importation résulte de personnes n’ayant pas pris de traitement adapté par absence ou erreur de prescription(thèse as) ou non observance de la prescription proposée . Deux raisons principales d’inefficacité par arrêt du traitement sont retrouvées les effets secondaires gênants et la non prolongation le temps suffisant après le retour . LA VACCINATION attendue depuis vingt ans a progressé mais ne semble pas pouvoir assurer une efficacité suffisante.(5)

La question du PRIX des médicaments proposés et non remboursés reste entière .

= LES AUTRES ARBOVIROSES

Les maladies virales transmises par les arthropodes comme la fièvre jaune, l’encéphalite à tique ou japonaise peuvent être prévenues par la vaccination . Mais d’autres comme la dengue ou le chikungugna sont ré-émergentes et aucune prophylaxie médicamenteuses ni vaccinales n’existent .La prévention par la lutte anti-vectorielle a donc toute son importance .

LES MALADIES PAR TRANSMISSION FÉCO-ORALE

Un grand nombre d’ agents infectieux sont transmis par l’eau, les aliments crus, des mains sales , les mouches , à partir de matières fécales infestées. Certaines de ces infections sont prévenues par la vaccination : la fièvre typhoïde, l’ hépatites A , la poliomyélite , le choléra , Rotavirus pour les enfants (voir chapitre correspondant) d’où les recommandations selon la destination et les conditions d’hygiène . D’autres sont à l’origine de DIARRHEES , trouble de fréquence variable selon les destination ,qui entraînent un inconfort , des modifications de programme, voir un alitement. Ces diarrhées ont des conséquences diverses allant de la simple gêne aux conséquences plus graves selon le terrain , et l’agent pathogène.

La définition de la diarrhée est plus de trois selles liquide par jour accompagnées d’un ou plusieurs autres symptômes comme la fièvre, la fatigue , le malaise, les douleurs abdominales , les vomissements .

Les conséquences les plus graves étant la fuite d’électrolytes et d’eau plus encore sur un terrain fragile (enfant, personnes âgées , cardiaques, patients sous diurétiques, insuffisants rénaux ,VIH ,maladies intestinales). Cette déshydratation peut être aggravée par la chaleur ou une activité sportive. La prévention commence outre les vaccins par les conseils d’hygiène rabâchés mais toujours aussi essentiels dès qu’ils sont suivis :

- le lavage des mains fréquent , avant les repas et après être allés aux toilettes ..- la purification de l’eau (la faire bouillir , la filtrer avec des filtres spéciaux comme Katadyn®ou utiliser des désinfectants type Micropur® ou Aquatabs®) , éviter les glaçons , boire de l’eau bien capsulée, prendre de l’eau capsulée ou désinfectée pour le lavage des dents et le nettoyage des fruits et légumes à consommer cuits de préférence.- protéger les aliments des insectes (mouches ..)

Les tableaux cliniques peuvent orienter vers un agent pathogène et quelques repères sont à indiquer en plus du traitement symptomatique à conseiller. Si la tourista est la plus fréquente et reste bénigne ,il est possible de contracter d’autres maladies .Les infestations asymptomatiques sont plus fréquentes que les maladies .

-Le syndrome cholériforme évoquant un phénomène toxique avec des diarrhées profuses aqueuses entraînant une déshydratation rapide accompagnées de vomissements ,ou douleurs abdominales avec une fièvre inférieure à 38°5 C (Rotavirus -Choléra) -Le syndrome dysentérique évoquant un envahissement de la muqueuse intestinale avec des diarrhées glairo-sanglantes et des douleurs abdominales qui accompagnées de fièvre supérieure à 38°5 C orientent vers une origine bactérienne alors que l’apyrexie se rencontre en cas amibiase intestinale . -le syndrome gastro-entéritique associe une diarrhée banale à des vomissements , des douleurs diffuses , de la fièvre donc un tableau aspécifique .

AGENTS EN CAUSES

FREQUENCE MOYENNE

TABLEAU CLINIQUE

DELAI D’INCUBATION

BACTERIES

E.COLI ENTEROTOXINOGENE

SHIGELLA

SALMONELLATYPHINON TYPHI

CAMPILOBACTER JEJUNI

YERSINIA

STAPHYLOCOQUEAUREUS

VIBRION CHOLERAE

40 À 50%

15%

10%

MOINS DE 5%

TouristaSyndrome cholériforme

diarrhée aigüe fébrile-syndrome dysentérique

diarrhées aigüesfébriles atypiques possiblement sanglantes

Toxi infection alimentaire

diarrhée aigüe sans fièvresyndrome cholériforme

la première semaine

12 à 24h

24H

qqs heures

qqs heures

AGENTS EN CAUSES

FREQUENCE MOYENNE

TABLEAU CLINIQUE

DELAI D’INCUBATION

VIRUS

NOROVIRUSROTAVIRUS

Diarrhées atypiques

6 à 48h

PARASITES

AMIBES

GARDIA INTESTINALIS

GARDIA LAMBLIA

ENTAMOEBA

CRYPTORIDIUM

ISOSPORACYCLOSPORA

HISTOLYTICA....

5%

3%

dysenterie amibienne

variable

Tableau XIII: Les principaux agents responsables de diarrhées et leurs caractéristiques -Synthèse

(18)(83)(89)

Un traitement prophylactique est rarement proposé . Quelques molécules ont été essayées avec un certain succès:

-le BACTRIM® efficace à 80%-La doxycycline utilisée aussi en prophylaxie anti paludéenne mais limitée par les effets secondaires (photosensibilisation) 75%-L’érythromycine 100%

(18) Cette utilisation des antibiotiques est discutable car elle expose à des effets secondaires des plus bénins aux plus graves

-rash cutanés, allergie, photosensibilisation , candidoses vaginales .... - colite post-antibiotique- Syndrome de Stevens-Johnson

- Elle augmente les résistances et ne permet pas que le traitement prophylactique et curatif soient le même . Ce qui posera des problèmes de prescription.

C’est donc réservé aux terrains particuliers: - hypochlorhydrie , pathologies digestives chroniques - autres pathologies chroniques que j’ai déjà citées : cardiopathies , DID- sous certains traitements (diurétiques, digitaliques ,lithium) qui seraient dangereux avec une fuite

ionique induite par la diarrhée - dans des situations (hommes politiques , voyages d’affaires , sportifs, ) où l’indisposition

occasionnée n’est pas souhaitable.

Cette chimioprophylaxie n’est de toute façon envisageable que si les risques sont prouvés donc selon les pays de destination et de toute façon sur une courte durée (moins de trois semaines) à prendre du premier jour à l’arrivée et à poursuivre quelques jours après le retour .

Il reste que les recommandations sont à expliquer par le médecin , étant donné la fréquence du problème . Certains utilisent des conseils écrits à donner au patient-voyageur.(régime anti-diarrhéique - conduite à tenir selon les symptômes -utilisation de traitements symptomatiques)

Il faudra commencer par les règles diététiques : - se ré-hydrater (voir chapitre chaleur ) - adapter l’ alimentation jusqu’à la reprise d’un transit proche de la normale après la phase de réhydratation par des boissons sucrées , salées , potages , solutés , en commençant par des aliments comme le riz ,la pomme de terre , le poisson , le poulet pour ne réintroduire les fruits et laitages qu’au retour à la normale . Les solutés de ré-hydratation orale (SRO ) sont utilisables chez les enfants .

Le traitement symptomatique sera suffisant dans les cas de diarrhée simple du voyageur.Les ralentisseurs du transit ne sont plus recommandés et proscrits en cas de diarrhées sanglantes ou fébrile ; leur utilisation doit être bien réfléchie et respecter les contre-indications . L’association aux règles diététiques d’un traitement médicamenteux est possible selon la gène et les symptômes :

- un pansement intestinal type diosmectine SMECTA® , ACTAPULGITE ® utilisable chez tous (femmes enceintes comprises )

- un antisécrétoire le racenotril TIORFAN® - un anti-émétique peut être ajouté en cas de nausées et de vomissements = Métopimazine VOGALENE® VOGALIB® = Domperidone MOTILIUM® MOTILYO® = Doxylamine DONORMYL® peut être proposé chez la femme enceinte hors AMM bien que les autres anti émétiques ne soient pas formellement contre-indiqués .

- Un traitement antibiotique peut être emporté (les maux des voyages) et à prendre selon certains signes :

=diarrhée persistant plus de 48 heures = selles nombreuses :plus de quatre à huit selles par jour (selon les auteurs )=fièvre de plus de 38,5°C-=selles dysentériques , purulentes et / ou sanglantes-=terrain à risque (immunodéprimés , drépanocytaire , porteur de prothèses )

en sachant que ces signes de gravité doivent amener à consulter au plus vite.

Les fluoroquinolones sont préférées en traitements courts :

-soit une prise unique soit sur une durée de quelques jours selon l’évolution et la sévérité des signes cliniques= ofloxacine OFLOCET ® 200 mg X 2 par jour hors AMM = ciprofloxacine CILOX ® 500 mg X 2 par jour sur 3 à 5 jours selon l’état cliniquemais avec un risque de photosensibilisation , et elles ne peuvent être utilisées chez la femme enceinte ni allaitante ni chez l’enfant pour qui l’on préféra l’azithromycine ZITHROMAX ® à 500 mg par jour pendant trois jours (hors AMM) .

D’autres essais et propositions existent mais il reste que le tableau clinique de départ est rarement indicateur d’un agent pathogène , et la conduite à tenir :- simple réhydratation ,- traitement symptomatique avec ou sans traitements antibiotiques associés - consultation d’urgence déterminée par l’évolution et les signes de gravité : fièvre, résistance aux

traitements précédents ,vomissements , sang dans les selles, douleurs abdominales , altération de l’état général , enfant de moins de deux ans.

LES MALADIES PAR TRANSMISSION AERIENNE

La plupart sont cosmopolites et certaines peuvent être prévenues par les vaccinations à recommander comme cela a été évoqué précédemment selon les risques évalués :la grippe, la diphtérie, les ménigococcies , les pneumococcies , la rougeole, la rubéole, la tuberculose.

D’autres maladies moins fréquentes et sans vaccins connus comme la peste , la légionellose ou l’histioplasmose touchent les voyageurs dans des conditions particulières .

LES MALADIES PAR INOCULATION

Les piqûres ou morsures animales sont responsables de diverses réactions : de la plaie simple à la réaction allergique locale ou générale , de l’infection locale voir générale en passant par les réactions d’envenimation.

Les morsures par animaux domestiques ou sauvages exposent au risque d’inoculation et de surinfection selon le délai de parage . Les maladies d’inoculation se distinguent par leur temps d’incubation et les mesures à prendre :

Tableau XIV : Prévention , Diagnostic et traitement des maladies bactériennes par inoculation . synthèse (83)(96)

TEMPS D’INCUBATION

MALADIE ANIMAL TRANSMETTEUR

PREVENTION ET SOINS

Moins de 24H00 PASTEURELLOSE Chiens -Chat -Rats soins locaux et AB

48H00 Infections cutanées à pyogènes banals

soins locaux et AB

TEMPS D’INCUBATION

MALADIE ANIMAL TRANSMETTEUR

PREVENTION ET SOINS

4 Jours Haverhillose rats AB

Plus de quatre jours TETANOS VACCIN

14 Jours Leptospirose Rats-Rongeurs VACCIN

20 Jours Sodoku Rats AB

Plus de 20 jours RAGE Singes-chiens sauvages

VACCIN et AB

Dans tous les cas le parage par ablation des corps étrangers et le nettoyage à l’eau savonneuse et au sérum physiologique est urgent quelque soit la plaie ainsi que la désinfection soigneuse.La vérification de l’intégrité des structures sous - jacentes (veines, tendons artères et nerfs) et au moindre doute une consultation en urgence. L’antibiothérapie se justifie sur des plaies profondes ou une suspicion d’infection par l’ amoxicilline/acide clavulanique AUGMENTIN pendant 5 à 14 jours selon les auteurs ou une céphalosporine en alternative chez l’allergique (83)(96)

LES MALADIES SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES

Les voyages sont l’occasion de rencontres diverses et multiples et de comportements à risques (tourisme sexuel, prostitution plus ou moins déguisée, partenaires multiples, rencontres inattendues,rapports occasionnels sans préservatifs) .

AGENTS MICROBIENS

VIRUS VIH (virus du sida)HB (virus de l’hépatite B)HBC (virus de l’hépatite C)HSV (virus de l’herpès )HPV (papilloma virus)EBV (virus Epstein Baar)

PARASITES TRICHOMONAS

CHAMPIGNONS CANDIDA ALBICANS

ECTOPARASITES GALE MORPION

BACTERIES GONOCOQUESYPHILISCHLAMYDIAE

Tableau XV : les principaux agents responsables d’ IST- synthèse

Il faut rappeler : - que les IST sont très fréquentes - de gravité variable - que les diverses pratiques sont à l’origine d’une recrudescence de ces pathologies et de

l’apparition de lésions de topographies diverses ( bouche , anus, vulve , col de l’utérus ,verge) pouvant dégénérer en lésions cancéreuses sur les lésions dues au Papilloma Virus

- que l’hygiène personnelle et l’usage des préservatifs masculins et féminins peu prisés par certains, refusés par d’autres pour diverses raisons de croyance ou de sensibilité personnelle ne sont pas toujours suffisants mais la seule protection reconnue en dehors de l’abstinence .

La vaccination contre l’hépatite B est à inclure dans la prévention des sujets à risque. La vaccination contre le SIDA est à l’étude.

LES PARASITOSES

J’ai abordé longuement le problème du paludisme qui est effectivement le plus préoccupant dans les parasitoses d’importation aux quelles les voyageurs vont être confrontés.

D’autres parasitoses cosmopolites ou tropicales vont être de possibles problèmes de santé en voyage.

J’ai regroupé les infestations possibles par des parasites selon les destinations et leur mode de transmission pour en tirer des conseils de prévention qui rejoindront d’ailleurs d’autres conseils puisque les modes de transmission sont communs à divers micro-organismes.

Quelles sont les parasitoses selon le destination :

Tableau XVI : Le risque parasitaire selon les continents

Quels sont les modes de transmission :

Tableau XVII : Voies de transmission des principales parasitoses

Les conseils proposés sont donc essentiellement

- l’hygiène alimentaire dont j’ ai déjà parlé puisque c’est la voie de contamination la plus fréquente pour tous les micro-organismes (virus, bactéries , parasites ) chez le voyageur . La transmission se fait par les aliments directement infestés ou contaminés lors de leur préparation par des mains sales ou de l’eau souillée .

- la protection cutanée par des répulsifs pour éviter les piqûres d’insectes transmetteurs de parasites et selon les destinations l’évitement du contact direct avec les eaux stagnantes , le sable en utilisant des nattes ou le port de chaussures fermées sur certaines plages , la boue .

Les enfants seront à surveiller et les jeux à mains nues seront alors à proscrire .

- Et la possibilité reste de se renseigner sur place des parasites locaux et des moyens de prévention connue

Je n’aborde pas ici les tableaux cliniques des parasitoses puisque je reste dans les conseils de prévention mais le praticien de ville pourra être confronté à des maladies parasitaires lors d’une consultation au retour de voyage ...

2-1-3-3 LA PREVENTION DES RISQUES LIES A L’ENVIRONNEMENT

Les Activités aquatiques et la plongée :

Pour la plongée scaphandre autonome avec bouteilles , comme pour la plongée en apnée sous les modalités : statique , dynamique , lestée ...pratiquées au sein d’un club affilié à une fédération , un certificat de non contre - indication est exigé ( idem des assurances à contracter ) , même pour un baptême .

Bien que tout médecin inscrit à l’ordre puisse établir ce certificat pour le niveau 1 ( profondeur < 20 m ) et hors compétition , la durée de la consultation ( environ 1 h ) , les compétences requises et l’engagement au civil qui s’en suit doivent orienter le candidat vers un médecin fédéral ou de la médecine du sport .

Pour la randonnée palmée ou snorkeling , ou encore PMT ( palmes , masque , tuba ) que beaucoup d’agences de voyage proposent en exploration - découverte parfois assortie de plongée ponctuelle en eau peu profonde , ces mêmes agences demandent un certificat médical de non contre- indication à la pratique des sports nautiques , donc hors plongée scaphandre, que tout généraliste peut délivrer ( il en est de même pour le rafting , canyoning ...). Voir en annexe ci -dessous citée le tableau des contre- indications .

Restent les amateurs de plongée libre , d’exploration ou de chasse sous marine .Il convient à ceux-ci ( et aux plongeurs en général ) de déconseiller vivement la pratique de l’hyperventilation dont la dangerosité ne fait plus débat aujourd’hui . C’est la cause majeure du fatal “ rendez-vous syncopal des 7 m “ ainsi que de la “ samba “ ou PCM ( perte contrôle moteur ) hypoxie de surface pré -syncopale pouvant être mortelle au plongeur non accompagné .Le mécanisme est bien connu : L’hypocapnie résultante décale la réponse au CO2 ( linéaire ) des chémorécepteurs centraux ( 70% du total ) et périphériques , pendant que l’activité sur la paire IX des seuils périphériques s’accroît considérablement au cours de la remontée dès que PaO2 < 50 mmHg ( réponse d’urgence à l’hypoxie ).

-L’Hypercapnie lente : elle est due à des temps de récupérations trop faibles , à chaque nouvelle plongée , l’apnéiste accuse un nouveau surplus de CO2 qu’il n’ éliminera pas totalement . Les symptômes associés doivent être connus du plongeur :nausées ( rarement suivies de vomissements ) , céphalées , angoisses , anxiété , sentiment de malaise avec parfois l’apparition de crampes , troubles de la vigilance , fatigue injustifiée . La figure ci dessous résume la situation

tirée du chapitre accidents de la plongée libre (48)

-Les conseils à donner à l’amateur de plongée en apnée :

-Ne pas hyperventiler ( les accidents anoxiques sont inconnus chez les ama japonaises qui n’hyperventilent pas ) , la règle du tiers -temps de Sciarli ( 1970 ) s’est révélée ne diminuer en rien les risques .-Il faut savoir reconnaître les signes précurseurs d’une syncope : - Avant l’apnée : picotements aux extrémités , sensation de flottement , excitation importante . - Au fond : sensation de confort inhabituel , disparition de l’envie de respirer ou de remonter ( l’apnéiste est déjà en hypoxie ) . -À la remontée : lourdeur ou chaleur dans les muscles des cuisses , y compris en surface , petits troubles visuels étoilés ou obscurcissement notable , confort prolongé ou au contraire pénibilité anormale .-Limiter les apnées à moins de 90 secondes : les risques d’accidents anoxiques en arrivant au voisinage de la surface croissent considérablement avec l’augmentation de la durée de l’apnée , surtout si la profondeur atteint une dizaine de mètres .

- Pas d’efforts musculaires importants à la remontée , surtout dans les derniers mètres .- Pas plus de 6 à 8 plongées par heure , espacer celles-ci d’au moins 10 mn afin de permettre une bonne élimination du CO2 stocké dans les substances tampons ( pic de l’élimination entre la 4ième et la 6ième minute ) , l’accumulation du CO2 au cours de séances d’apnées cumulatives semble supprimer progressivement le signal d’alerte à l’hypoxie .- Ne pas plonger seul .- Utiliser avec prudence le locoplongeur ( scooter des mers ) qui , en supprimant la fatigue musculaire de la nage , accroît la durée des séances , diminue le besoin de récupération en surface , permet d’atteindre de plus grandes profondeurs et accroît ainsi les risques d’accidents bulbaires . -Un bilan dentaire complet est recommandé : toute carie non soignée ou en cours de traitement , une obturation douteuse , un pertuis ...sont des contre- indications temporaires pour cause de barotraumatismes à la remontée ).

Il faut préciser quelques aménagements récents : - L’asthme n’est plus l’objet d’une contre- indication systématique pour la plongée en apnée [ avril 2003 Commission Nationale Médicale et de Prévention de la FFESSM ] en ce qui concerne les paliers I et II [ GINA ] dans la mesure où on constate :

Un état respiratoire normal : délai sans crise >7j , une fonction respiratoire en spirométrie de première intention indemne de trouble obstructif : Tiffeneau VEMS/CV > 75% de la valeur attendue

L’absence d’hyperréactivité bronchique à l’exercice , au froid , à une solution d’eau salée ( concentration à 4,5 % ) de Van Shoor , à la métacholine ( baisse de 20% du VEMS PC20 > 8 mg/

l ) en prenant garde que le test peut se révéler positif dans les semaines qui suivent une infection virale des vois aériennes supérieures même en l’absence d’asthme ! , ou à l’hyperventilation d’air sec , ou encore si après une nébulisation d’une solution de carbachol à 0,5 mg il n’y a pas d’abaissement du VEMS .En revanche il faut être prudent en cas de prise de β-2 mimétiques , qui augmentent le risque d’arythmies cardiaques , alors que tout plongeur est l’objet d’une bradycardie d’immersion. L’opportunité d’un traitement préventif aux β-2 voire corticoïdes inhalés pour minimiser les risques reste débattue .

Il va de soit que les asthmes de paliers III et IV sont des contre -indications , ainsi qu’un VEMS < 80% de la valeur attendue , enfin une augmentation significative ( 5 à 7 % , ou plus 200 ml ) sous β-2 du VEMS révélerait un certain degré de bronchospasme infraclinique .

- D’autre part le bureau directeur de la FFESSM autorise la plongée sous-marine aux diabétiques insulino-traités sous couvert de recommandations et restrictions ( 17 /10/2004 ) .

D’une façon générale :

Chez le patient diabétique insulino -requérant , les concentrations plasmatiques d’insuline correspondent essentiellement à l’insuline injectée et donc ne diminuent pas pendant l’exercice musculaire . Les risques d’hypoglycémie sont alors majeurs si le patient ne diminue pas les doses d’insuline et/ou ne se supplémente pas en hydrates de carbone . Notons que l’hypoglycémie peut survenir plusieurs heures après l’arrêt de l’exercice si les doses d’insuline ont été insuffisamment diminuées .A contrario , il existe un risque de décompensation du diabète chez les patients abordant l’exercice hyperglycémiques et cétonimiques : la lipolyse et la cétogenèse déjà activées par la carence en insuline , vont être stimulées pendant l’exercice par les hormones de contre-régulation (98) Les diabétiques nécessitent une évaluation sortant du cadre de la médecine générale : complications dégénératives , prévalence d’une maladie coronaire , dépistée par un ECG de repos ....

Les recommandations pour la plongée de loisir peuvent se résumer ainsi :-Diabétique insulinotraité âgé d’au moins 18 ans .-Suivi diabétologique régulier ( > 3 fois par an ) depuis au moins un an par le même diabétologue .-Gestion de l’insulinothérapie et prévention de l’hypoglycémie maîtrisées , auto - surveillance glycémique régulière > 4 fois par jour .-Aucune hypoglycémie sévère ni acidocétose dans l’année .-HbA1c ≤ 8,5 % .=Diminuer la ou les insulines couvrant la période de l’activité à condition que la glycémie capillaire soit correcte : c.à.d < 8 mmol/l . Cette diminution peut être de 30 % pour l’insuline de base la veille des la plongées ( 48h avant si traitement par Lantus ) ainsi que le jour des plongées pour la base et le bolus .=Être bien équilibré. La mesure de la glycémie capillaire avant l’effort est indispensable : si elle est : < 1,2 g/l , prendre au moins 15 g de glucide avant l’activité sportive , entre 1,2 et 1,6 g/l , l’exercice peut être réalisé sans risque , > 2,5 g/l , il faut s’assurer de l’absence d’une cétonurie qui nécessiterait le report de l’activité sportive .=Le plongeur diabétique devra toujours avoir sur lui au cours de ses plongées 30 g de glucose pour re-sucrage d’urgence (98 ) .

Mais il faudra faire attention dans les zones impaludées : Pour les séjours dans les régions classées au niveau 3 , la chimioprophylaxie par la méfloquine ( LARIAM® ) comporte des effets secondaires dangereux relativement aux sports nautiques évoqués ( risques de vertiges , ataxie , céphalées , convulsions , attaques de panique ...) [ 102] que la FFESSM contre-indique formellement . On préférera prescrire l’association atovaquone -proguanil ( MALARONE® )

Dans ce domaine d’autres médicaments sont contre-indiqués et si ces activités sont envisagées il faudra faire des substitutions si possibles ou y renoncer .

Les Activités en altitude :

Le montagnard d’expérience s’engage en connaissance de cause et il suffira de s’enquérir d’éventuelles pathologies survenues depuis le dernier exercice ainsi que de l’évolution de ses pathologies connues . Mais les escapades improvisées à 2500m et plus sont de plus en plus prisées et facilitées par les téléphériques et autres comme les pistes d’atterrissage en lieux élevés .

Les maladies d’altitude sont en constante progression , suivant l’afflux toujours plus grand des trekeurs , skieurs et grimpeurs sur les sommets européens ou du Népal , de Tanzanie et du Pérou ( 37 millions en 2008 ! )

Évidemment , au vu des contraintes qu’impose une randonnée soutenue et a fortiori un trek ou une course , il convient de pratiquer un examen clinique orienté:

L’examen ostéo - articulaire est indispensable pour vérifier l’intégrité anatomique et fonctionnelle des membres inférieurs , des hanches , des épaules ( pratique recommandée des bâtons de marche ) , du rachis ( sac à dos ) ,dépister les pathologies ostéo-articulaires et respecter les délais de consolidation au décours des pathologies et traumatismes , prévenir les affections tendineuses .Quelques repères sont à connaître concernant les charges supportables selon la morphologie et l’état général.Il est à noter que la pratique de la haute montagne est déconseillée pour toute pathologie rachidienne avec retentissement potentiellement neurologique : hernie discale , spondylolisthésis stade 2 , séquelles de fracture du rachis ou tassement vertébral , déminéralisation osseuse ( à évaluer ) .

Les pathologies liées à l’altitude sont connues . Cela va de l’oedème localisé au mal aigu des montagnes (MAM ) évoluant vers l’oedème pulmonaire de haute altitude (OPHA) ou cérébral(OCHA) qui peuvent apparaître directement .

Femme âgée de 40 ans présentant un oedème localisé de haute altitude ( OLHA )en randonnée à 2500 m .

La physiopathologie du MAM et de ses complications l’ ( OPHA ) et l’( OCHA ) sa forme la plus sévère , est à ce jour encore très controversée . Toutes les manifestations du MAM sont liées à une rétention hydrique ( non observée lors d’une hypoxie aiguë simple ) et à des troubles de la perméabilité des barrières alvéolo-capillaire et hémato-encéphalique .

L’hypoxie d’altitude ( présente dès 1500 m ) induit une hypoxémie en réponse de laquelle on observe : - une hyperventilation responsable d’une hypocapnie et donc d’une alcalose sanguine ,elle même source d’une réduction de la ventilation ( adaptation des chémorécepteurs à une PCO2 sanguine plus basse ) et d’une élimination rénale accrue de bicarbonates . - une tachycardie sinusale et l’augmentation initiale du débit cardiaque ( adaptation rapide et temporaire ). - une diminution d’affinité de l’hémoglobine pour l’O2 ( décalage à droite de la courbe de dissociation via une augmentation du 2,3 DPG qui se fixe sur sa forme désoxygénée ). -une augmentation du flux sanguin cérébral et du volume intracrânien , ainsi qu’une augmentation de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique . C’est l’apparition de ce sub-oedème cérébral qui serait à l’origine des signes cliniques du MAM ( dont les céphalées ) qui s’apparentent à ceux de l’hypertension intracrânienne : la bonne réponse clinique du MAM à la corticothérapie et l’action préventive de l’acétazolamide vont dans ce sens ...en notant toutefois que Wrigth et al ont montré que la PIC était plus corrélée à l’altitude qu’au MAM .(urgences 2008) -une polyglobulie ( installée au bout de 2 semaines ): adaptation permanente contribuant de façon importante à la restauration de l’apport d’O2 aux cellules .

Notons que toutes formes cliniques confondues , la pathologie d’altitude survient en général à partir d’une altitude de 1800 m chez un sujet non acclimaté et chez 50% de ceux séjournant à plus de 3000 m pendant plus de 6h. Si l’entraînement est conseillé , il ne protège pas contre la survenue d’un MAM , pas plus que la fréquentation assidue des pistes de ski !

-Les principales contre indications figurent dans un tableau ( en annexe ) .

-Conseils , prévention :

Ils reposent sur des règles de progression en altitude sur le dépistage des sujets à risque et sur la prémédication à expliquer,ainsi que les prodromes à connaître pour enrayer le processus.

- Les règles de progression : Une période d’acclimatation ( la réponse rénale débute après 24 ou 36h ) en début de séjour en haute altitude ( à partir de 1500 m ) de 4 jours est optimale , le minimum étant de 12h . Il est essentiel d’éviter tout surmenage , les somnifères et la prise d’alcool pendant cette période . Aucune thérapeutique préventive ne pourra jamais la remplacer . Pour une ascension devant durer plusieurs jours ( randonnée , trek ) la différence d’altitude entre deux nuitées consécutives ne devrait pas dépasser 500m pour des altitudes supérieures à 3500 m . Une hydratation correcte est fondamentale ( boire peu , souvent ) , surtout en très haute altitude ( > -Les sujets à risque :

Il n’y a pas de différence liée au sexe , le tabagisme n’est pas un facteur de risque notable ( sauf pour l’asthme ). Ceux avec antécédents de MAM : Un patient ayant une histoire d’OPHA a 6 fois plus de risque d’en refaire un dans des conditions analogues . L’interrogatoire du patient pour évaluer la gravité de ses antécédents de MAM pourra être mené avec le score de Hackett : 3500 m ) . Pour une montée rapide sur un sommet( téléphérique , dépose en hélicoptère ...) , mais n’excédant pas 4000 m , l’amorce de la descente dans les 2h pour regagner l’altitude de départ est conseillée en cas de symptômes annonciateurs

Tableau XVIII : Stades cliniques du mal aigu des montagnes (63)

En cas de doute , une consultation de médecine de montagne (63)(adresses utiles ) pourra être recommandée en vue d’un test d’effort à l’hypoxie ,éventuellement suivi d’une échographie trans-thoracique pour rechercher une HTAP ou un FOP .

Pour les pathologies neurologiques :

Chez les sujets migraineux l’altitude va déclenche des crises plus sévères avec signes neurologiques surajoutés .La migraine est une contre-indication relative (87) plus souvent accompagné d’un FOP sans que le lien ne soit expliqué .Le migraineux doit emporter suffisamment de ses médicaments habituels et commencer le traitement spécifique dès les premiers signes .Il sera parfois difficile de faire la différence entre une crise classiquement unilatérale et un authentique OCHA avec sa céphalée en casque . En cas de doute ( céphalée résistante au traitement habituel ) il faudra considérer qu’il s’agit d’un MAM , et redescendre immédiatement ….

Pour les pathologies respiratoires :

Un emphysème , une bronchite chronique modérée , les pathologies pulmonaires dyspnéisantes , sont des contre-indications relatives à une altitude supérieure à 2500 m .Les asthmatiques décrivent fréquemment une amélioration de leur état en altitude ( dès 1000 m ) : l’augmentation du tonus sympathique et du taux d’adrénaline circulante lors des efforts en montagne , l’absence d’allergènes ,,la pureté relative de l’air moins pollué qu’en ville semblent expliquer la moindre fréquence des crises en altitude .(jim asthme et altitude) Les recommandations à leur endroit sont les suivantes : - Asthme intermittent-léger ( paliers I et II ): peut monter au delà de 5000 m - Asthme modéré-sévère : ne devrait pas aller au delà de 2500 m - Toujours poursuivre scrupuleusement son traitement de fond - Le contrôle de l’asthme est impératif avant le départ - Avant l’effort : β2-CDA , anti-leucotriène , emporter des corticoïdes oraux - La P .atm basse complique la prise des sprays ( surdosages ) , une chambre d’inhalation est utile , la prise des médicaments en poudre ( disque multi-doses ) est recommandée - Savoir juger la gravité d’une exacerbation et la gérer - Protéger nez et bouche de l’air froid .Noter à ce propos les grandes variations du ressenti physiologique au froid suivant la vitesse du vent en altitude selon tableau de Windfield :

Tableau XIX : Tableau de WINDFIELD du ressenti au froid selon la vitesse du vent

Les Pathologies cardio-vasculaires :

Une HTA bien contrôlée par le traitement n’est pas un facteur de risque aggravant , mais l’absence de contrôle doit limiter l’altitude à 2500 m .

Après un pontage coronarien , la pose d’un stent , une angioplastie coronaire le risque n’est pas majoré , sous réserve que la récupération des performances cardiaques au niveau de la mer ait été obtenue et contrôlée . Dans tous les cas , un entraînement adapté est requis , ainsi qu’une visite de contrôle chez le cardiologue ( ECG , épreuve d’effort ) pour des altitudes de 3000 à 4500 m .

L’angine de poitrine non contrôlée par le traitement est plus discutée , et habituellement l’objet d’une contre-indication au delà des 2500 m . Une arythmie importante , une chirurgie et/ou une irradiation de l’artère carotide font l’objet de la même contre-indication (50 )

On peut rappeler ici que :

-les bloqueurs du SRAA gardent une bonne activité en altitude-les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion (IEC) facilitent l’adaptation à l’hypoxie-les β-bloquants limitent la nécessaire tachycardie due à l’activation nerveuse sympathique et retardent l’acclimatation-les inhibiteurs calciques affectent la FC-les dépresseurs du noeud sinusal comme certains inhibiteurs calciques (Diltizem (DCI) TIDIEM® ( IC )et surtout le Vérapamil ISOPTINE® ) réduisent la tachycardie- un IC vasodilatateur comme la nifédipine ADALATE® ont tendance à amplifier la tachycardie , les formes à libération prolongée annulent l’effet réflexe (87)

Les Pathologies hématologiques :

Le patient anémique sera plus que les autres affecté par l’altitude . Pour une anémie stable sans histoire de falciformation , un apport de fer peut être autorisé , notamment chez la femme afin de compenser des pertes cataméniales importantes . L’administration préventive de fer en général n’est pas indiquée .

Les patients porteurs d’une drépanocytose hétérozygote ont 30% de chance de déclencher une crise de falciformation dès une altitude de 2000 m .Les troubles de la crase sanguine , hypo ou hypercoagulation contre indiquent le séjour en altitude . On peut toutefois autoriser un patient sous anticoagulants à séjourner en altitude modérée ( < 2000 m ) mais avec la nécessité de rester à portée d’avis médical .En haute altitude ( > 2500 m ) les oestroprogestatifs qui majorent le risque de thrombose , doivent être arrêtés , l’implant progestatif semble une des solutions préconisées par certains auteurs ou les stérilets.Enfin , l’aspirine prise à titre préventif des thromboses induites par l’hémoconcentration en altitude n’a pas d’indication validée [ 50]

Les pathologies endocriniennes :

Le diabète : La haute altitude en elle même ne modifie pas l’équilibre glycémique et n’est donc pas une contre- indication première . Toutefois , l’effort et le froid en altitude posent les problèmes suivants : L’adaptation des doses d’insulines [ Cf tableau ] et des apports en glucides . La gestion d’une hypoglycémie commence par la différenciation de ses symptômes de ceux très proches du MAM , au moindre doute mesurer la glycémie , interrompre l’effort et resucrer immédiatement . Ne reprendre l’effort qu’après la correction de l’hypoglycémie , et réadapter les doses d’insuline par la suite et il faut penser aux hypoglycémies nocturnes . La mesure obligatoire de la glycémie avant de partir : si celle-ci est élevée , vérifier l'absence de cétonurie . La décompensation acidocétosique par les hormones du stress ( effet hyperglycémiant lié à la sécrétion brutale de catécholamines ) . Le froid et la conservation de l’insuline : celle-ci forme des agrégats et perd une partie de son efficacité , en éviter le gel à tout prix ( conservation sur soi contre la peau ) . Attention aux dysfonctionnements des pompes à insulines : se renseigner sur leur tenue au froid ainsi que celle des lecteurs.Une forte vasoconstriction périphérique peut rendre impossible la goutte de sang . Tous les lecteurs sont validés pour une altitude de 2200 m mais peu ont été testés sérieusement au dessus de 3000 m : dans la série One Touch® certains sont validés pour 3000 m ( ULTRA® , VITA® , PERFORMA® ..) , ceux utilisant les bandelettes Accu tek®sont validés pour 7000 m . Prendre des bandelettes à lecture visuelle ( Attention : les réactions chimiques des bandelettes dépendent de la pression partielle en O2 : la glycémie est en général sous-estimée ).Il est à noter que s’il n’y a pas d’augmentation d’incidence du MAM chez le diabétique mais un MAM négligé peut précipiter une acido-cétose chez un diabétique mal équilibré (50) .

L’insuffisant surrénalien doit être averti des nécessités d’augmenter son traitement .

En cas d’obésité toute prise même ancienne d’anorexigène impose la recherche d’une HTAP par échographie avant séjour et pour un IMC important il faudra préconiser la limite des 2500 m .

Les troubles gastro-intestinaux :

La célèbre tourista atteint fréquemment les trekeurs . La maladie de Crohn , les colites pseudomenbraneuses , les pancréatites chroniques sont des contre- indications à la randonnée en altitude prolongée . L’ulcère d’estomac doit être cicatrisé .

Les pathologies ORL :

Les pathologies nasosinusiennes ,ou les polypes sans être une contre indication à l’altitude entraînent une gêne respiratoire à l’effort qui peut devenir dangereuse à très haute altitude .

Les abcès dentaires sont fréquents en altitude , un bilan dentaire est recommandé avant une telle randonnée.

L’enfant et la montagne :-Le nouveau né et le nourrisson ( 0 à 2 ans ) ne doivent pas être menés au delà des 2000 m et il est à éviter toute ascension pour les enfants atteints d’une maladie virale intercurrente .

-L’enfant de 2 à 5 ans peut monter ( à son rythme ) sans risque jusqu’à environ 2500 - 3000 m . Mais à cet âge les enfants ont du mal à décrire leurs symptômes liés au MAM et ces derniers sont facilement négligés . La limite des 3000 m est conseillée de même aux enfants âgés de 5 à 10 ans.-L’enfant de plus de 10 ans ne semble pas plus exposé à la pathologie d’altitude que l’adulte [ 50] .

Les prémédications :

Rappelons qu’il faut éviter les prescriptions systématiques , les traitements préventifs présentent des effets secondaires non négligeables et peuvent se révéler inefficaces si le profil d’acclimatation n’est pas respecté . Ces prophylaxies pharmacologiques doivent être réservées aux mauvais répondeurs à l’hypoxie et lorsqu’il existe une impossibilité d’effectuer une acclimatation progressive .

La prévention du MAM et de l’OCHA :

L’acétazolamide ( DIAMOX® ) inhibiteur de l’anhydrase carbonique limitant l’alcalose respiratoire . À ce jour il n’y a pas de consensus dans la littérature sur un dosage idéal .Plusieurs spécialistes préconisent des faibles doses , à raison de 125 à 250 mg p o deux fois par jour , à compter de 24h avant l’ascension [87] . Cependant une étude randomisée a permis d’établir qu’un comprimé de 500 mg per os toute les 24h avait une efficacité équivalente et moins d’effets indésirables en raison de pics sériques inférieurs .Noter que l’acétazolamide n’a pas fait sa preuve dans la prévention de l’OPHA , et qu’il ne doit être prescrit que pour les premiers jours d’acclimatation .

La dextrométhasone peut en cas d’allergie ou de contre-indication aux sulfamides , être prescrite en remplacement de l’acétazolamide . Elle est plus rapide d’action et agit en 2 à 4h aux doses de 4 mg p o par jour , mais au vu de ses effets secondaires et d’un effet rebond à l’arrêt du traitement , elle sera réservée à certaine situation . Les contre -indications sont : un ulcère gastro-duodénal récent , un ulcère gastrique ou duodénal évolutif , un diabète , une kératite herpétique , une amylose .

La prévention de l’OPHA :

L’administration de Nifédipine est efficace chez des sujets ayant des antécédents d’épisodes répétés d’oedèmes pulmonaires et qui ont faits une ascension rapide jusqu’à une altitude de 4500m . L’usage à cette fin est limité en raison de nombreux effets secondaires potentiellement néfastes et doit donc être restreint aux personnes ayant une sensibilité particulière à l’OPHA . La posologie préventive est habituellement de 20 à 30 mg d’une préparation à libération lente p o par jour .

Dans une étude préliminaire publiée en 2006 , Maggiorini et al ont montré que la dexaméthasone ou le tadalafil ( CIALIS® ) peuvent aussi réduire l’incidence de l’oedème pulmonaire chez les sujets prédisposés .De la même façon , le sildénafil ( VIAGRA ®) prévient l’hypertension pulmonaire liée à l’altitude et améliore les échanges gazeux anticipant l’hypoxémie . De plus la prise de sildénafil ne s’accompagne pas d’hypotension systémique à l’inverse de la Nifédipine . Le salmétérol ( SEREVENT® ) en inhalation , enfin , réduit le risque d’OPHA de plus de 50% .Ces prescriptions sont à priori assez rares.

Les troubles du sommeil en altitude

Au niveau de la mer , la respiration périodique nocturne , qui se traduit par quelques épisodes d’apnée se greffant sur un rythme respiratoire régulier , survient habituellement au cours de la phase d’endormissement . En altitude , elle survient à n’importe quel moment du sommeil et d’autant plus fréquemment que l’altitude est élevée ( occupe environ 24% du temps de sommeil à 2500m , 40% à 4300m et entre 57% et 90% à 6300m ) (43)

Les conséquences sur des terrains fragilisés se déduisent facilement.L’acclimatation ne semble modifier ni l’incidence ni la durée des cycles de respiration périodique nocturne , en revanche celle-ci est atténuée ( et donc le risque d’hypoventilation ) par la prise d’acétazolamide( iffremont 2009 ) 125 mg per os une heure avant le coucher .

Les insomnies ; sont susceptibles de déprimer la ventilation en altitude , les somnifères ont longtemps été déconseillés . Récemment , certains d’entre eux ont fait la preuve qu’ils ne déprimaient pas les centres respiratoires et pouvaient être utilisés sans crainte au moins à une altitude voisine de 5000m . Il s’agit du zolpidem ( STILNOX ®) , du loprazolam ( HAVLANE® ) et du zolpiclone ( IMOVANE® ) . [ 63] .

L’exposition solaire en altitude particulière par un albédo augmenté relève des mesures décrites dans le chapitre suivant.

Activités par fort rayonnement solaire :

L’exposition aux radiations solaires sur des personnes saines a des conséquences délétères immédiates et retardées sur la peau et les yeux essentiellement mais aussi bénéfiques (activité anti -rachitique , bien - être psychologique.) La prévention est là de grande importance guidée par les connaissances et leur récente évolution. Les effets des radiations solaires sont liés aux divers types de rayons, aux doses reçues ( débit de dose et doses cumulées) et au type du sujet exposé (phototypes - âges - pathologies ...)

Dans l’immédiat les coups de soleil et autres réactions bénignes seront vite traités grâce à quelques médications prescrites dans la trousse de voyage et peuvent être facilement éviter en respectant quelques mesures connues de tous.

Mais il y a aussi les pathologies liées au soleil (lucites...) ou aggravées par le soleil qui demandent une préparation particulière des sujets touchés.

Et il faudra se rappeler les conséquences possibles à long terme : le vieillissement cutané, les mélanomes et autres cancers et expliquer une prévention souvent mal comprise

Tableau XX : Effets biologiques des radiations solaires ( DIU de médecine des voyages peau et soleil site référence 9)

Tableau XXI: Phototypes cutanés (9)

Un autre problème est celui de la photosensibilisation liée à certains médicaments , cosmétiques ou autres produits dont il faudra tenir compte surtout lors de prescriptions habituelles à renouveler contenant des médicaments de ce type . Leur utilisation parfois inévitables doit s’accompagner d’une protection solaire adaptée.(tableau des médicaments concernés en annexe) .

---Les protections proposables dans tous les cas:

=La protection passive

-il est conseillé de porter des vêtements de couleur foncée ( un tee-shirt noir arrête 92% des Ultra-Violet (UV) , un parasol 50% ) , de maille serrée , impérativement pour les enfants et les adolescents ( moins de 15 ans ) . Le port d’un chapeau à large bord est conseillé .

- Se méfier des surfaces réfléchissantes avoisinantes et en tenir compte dans les protections envisagées

Tableau XXII: Albedo selon les surfaces réfléchissantes (9)

Pour les enfants en général en effet 60% du capital soleil est atteint avant l’âge de 20 ans , le système pigmentaire immature de ceux ci répond de façon particulière aux messages moléculaires induits par le rayonnement .Les coups de soleil graves ou répétés dans l’enfance sont à l’origine de cancers cutanés à l’âge adulte .

De plus souvent les enfants disposent de lunettes de soleil de mauvaise qualité qui non seulement filtrent mal les UV , mais en diminuant l’éblouissement favorisent la dilatation des pupilles et l’augmentation de l’exposition du cristallin aux UV ( prévention de futures cataractes ) . Il existe maintenant des vêtements anti-UV très abordables au niveau prix , utilisables pour les enfants et les adultes dans certains activités (sports nautiques) .

-Les problèmes oculaires liés à l’exposition solaire sont multiples (cataractes -ophtalmies-kératites) Le port de lunettes adaptées et réellement protectrices est le seul moyen d’éviter ces complications.Les normes en ce domaine sont connues :Les indices des lunettes de soleil FFME selon le pourcentage de lumière qu’elle laisse passer:0 =80 à 100%1= 43à 80%2=18 à 43 %3=8 à 18 %4=3 à 8 %Pour les UV la norme concerne le filtrage des UV 400 nm pour les verres solaires.

=La protection active par les produits solaires

La photoprotection topique n’est pas à négliger , essentielle pour les enfants sur les parties découvertes. Les filtres solaires correctement utilisés limitent les réactions érythémateuses et minimisent le risque de cancer cutané . Là encore l'actualisation des connaissances est primordiale car certains produits se sont révélés inefficaces voir toxiques..à l’usage. Le problème du bon usage des produits (doses - fréquence des applications - indications) est aussi réel et là le conseil du médecin est attendu sous tendu par des informations fiables. La notion de protection totale n’est plus admise et la dénomination d’écran total n’ a plus cours.Les produits utilisés doivent protéger des UVA et UVB , ne pas contenir certaines molécules désormais interdites dans la composition .

L’indice de protection d’un produit de protection solaire , SPF ( Sun Protection Factor ) , ouFPS (facteur de protection solaire) ou encore IP ( Indice de Protection ) en France , est obtenu comme suit :un carré de 10 cm sur 10 cm est délimité sur le dos de volontaires et une dose de 2 mg par cm2 du produit est appliquée , les sujets testeurs sont ensuite exposés à des doses d’UVB croissantes via une lampe au xénon . On détermine ainsi leur dose érythémale minimum , c’est à dire la congestion et rougeur de la peau occasionnées par le coup de soleil et encore visible 24h après l’exposition . L’IP est le rapport entre le temps nécessaire pour obtenir un coup de soleil avec et sans produit , sachant que le temps érythémal minimum généralement retenu est de 15 mn : un IP de 10 signifie qu’il faudra 150 mn i.e 2 heures 30 pour obtenir le même coup de soleil avec le produit . L’indice ne renseigne ni sur la substantivité ni sur la rémanence ( eau , transpiration ) du produit . Ceci explique l’efficacité de ces produits mais aussi que leur utilisation permettant des expositions prolongées sans réaction le débit total d’UV absorbé augmentent.

Les filtres chimiques par émulsions hydrophiles / lipophiles de bonne rémanence et mélanges de filtres UVA et UVB ne sont pas efficaces sur l’ensemble du spectre UV .

L’acide para-amino-benzoïque PABA ( filtre UVB ) et ses esters sont désormais interdits en Europe donc il faudra faire attention aux crèmes achetées hors Europe .

L’oxybenzone est responsable de 50 % des allergies aux produits solaires .Environ 19 %

des crèmes sont concernées et il doit être noté sur l’emballage « contient de l’oxybenzone » dès que sa concentration dépasse 0,5 %

Tableau XXIII : qualités requises pour les topiques photoprotecteurs (9)

En pratique il faudra- choisir un produit contenant au minimum 1 / 3 de filtres UVA et d’indice de protection de 15 à 30 à adapter au phototype sachant qu’avec un indice de protection de 55 le gain en absorption des UV ne sera que de 1 ou 2 % , plus le phototype est bas plus l’indice doit être élevé .- Appliquer une dose suffisante de produit ( le plus souvent une demi - dose est appliquée ! ) , un repère : le quart d’un flacon de 125 ml est recommandé par application .- Pratiquer au moins deux applications par jour : à 10 heures et à 16 heures , puis une toutes les deux heures ou après un bain .- Prendre suffisamment de produit pour tout le séjour .- Ne pas rester plus longtemps au soleil sous prétexte d’une bonne protection ( sinon débit total augmenté ) .- Les huiles ont rarement un indice de protection élevé .

Les Filtres minéraux :ou « écrans « sont constitués de nanoparticules ( diamètre < 100 nm ) essentiellement du dioxyde de titane , l’oxyde de zinc étant désormais interdit en Europe incorporées dans une crème , la mention « nano « doit figurer sur l'emballage . Ces produits réfléchissent la lumière dans une partie très étendue du spectre ( meilleure protection aux UVA que les chimiques ) , n’occasionnent aucune allergie , ne franchissent a priori pas la barrière cutanée ( études en cours de la CSPC ) et sont recommandés pour les enfants d’un an au moins .mais leur moindre tenue nécessite un plus grand nombre d’applications ( la moitié en plus au moins ) . L’utilisation de ces produits sous forme de poudre ou de vaporisateur pour le visage est fortement déconseillée car leur inhalation s’est révélée dangereuse ( JO Union Européenne ,commission du 22 sep 2006 ) (déconseillés par l'Environnemental Working Group ( EWG 2009 Nanotechnology and Sunscreen ) .D’une façon générale , une étude de la toxicité potentielle des produits issus des nanotechnologies est lancée au niveau européen depuis le 18 Mars 2010 , sous la direction de l’Afssaps .

Selon la zone à traiter il sera possible d’utiliser une ou l’autre des présentations :stick pour les lèvres et le nez, crème pour le visage , spray pour le corps afin d’en optimiser l’usage.

= la protection par une préparation interne a un intérêt et une efficacité certaine mais n’est souvent proposée que dans les cas pathologiques (lucite dans les antécédents..)...encore que connue des pharmaciens et en vente parapharmacie . Les molécules , dosages, et mélanges sont variables .

---la prévention des photodermatoses idiopathiques :

Lorsque ces réactions au soleil sont connues et récidivantes , l’utilisation d’un topique de forte protection est conseillée ainsi une préparation est à prévoir quelques semaines avant l’exposition .

L’urticaire solaire :

Il apparaît après quelques secondes à quelques minutes d’exposition solaire et disparaît spontanément à l’ombre en quelques heures . Une tolérance s’installe ensuite . Le traitement : antihistaminiques H1 , corticothérapie locale temporaire , voire une corticothérapie générale sur quelques jours pour les poussées importantes .La prévention : -Les caroténoïdes sont utilisables comme le Beta-carotène à raison de 30 mg x 6 par jour chez l’adulte à débuter 15 jours avant puis à demi dose lors de l’exposition solaire - les antipaludéens de synthèse comme la NIVAQUINE 100 ® ou PLAQUENIL 200 ® à débuter une semaine avant l’exposition et à poursuivre 15 j après la fin de l'exposition à raison de 200 à 600 mg par jour . Ceci peut être à double emploi pour certaines destinations.

Urticaire cholinergique ( rayonnement solaire , sueur )

D’autres propositions spécialisées comme la PUVA- thérapie sont utilisées par les dermatologues et remboursées dans certains cas .

La Lucite estivale bénigne :

C’est généralement chez une femme jeune ( 25-35 ans ) dans les suites d’une exposition prolongée, l’ apparition dans les 12 heures d’une éruption prurigineuse polymorphe ( vésicules , papules ) . Le visage est généralement respecté . L’atteinte des bras et du décolleté est assez pathognomonique.La cause en est inconnue. Le traitement est identique à celui de l’urticaire solaire .

La prévention :

-Des préparations comme OXELIO® à base de vitamines (C et E) , sélénium et caroténoïdes sont prescrites (non remboursées) un mois avant l’exposition solaire à raison d’un cp par jour avant l’exposition prévisible avec une supplémentation à deux ou trois cps quinze jours avant en cas d’antécédents de réactions d’ intolérance à l’exposition (Lucite - Urticaire) .Il existe une forme enfant Oxelio® junior .

-Les antipaludéens de synthèse: PLAQUENIL 200® ou NIVAQUINE 100® 2 à 3 cp /j sont débuter 7 jours avant l’exposition au soleil à poursuivre pendant les 15 premiers jours ( ne prévient pas l’éruption mais réduit l’importance et la durée de celle-ci ).

-La vitamine PP NICOBION® trois grammes en trois prises deux jours avant l’exposition prévue.

-Des préparations dermatologiques par PUVAthérapie sont aussi efficace.(et parfois remboursées selon l’indication )

-Les topiques cutanés ne semblent pas avoir d’effet protecteur de ces réactions mais protègent des effets néfastes carcinologiques que ces préparations ne préviennent pas.

Lucite estivale bénigne Lucite polymorphe

La Lucite polymorphe :

Elle est plus rare et plus sérieuse après une exposition moins intense de quelques minutes à 3 heures avec une latence supérieure à 12 heures c’est l’apparition d’une éruption prurigineuse polymorphe mais avec atteinte du visage . Tous les âges et les deux sexes sont concernés . Le traitement : le même que celui de la lucite bénigne .

La Prévention aussi:

NIVAQUINE® ou PLAQUENIL® 1 à 3 cp /j débuter 7 jours avant l’exposition au soleil et poursuivre pendant 15 jours , voir toute la durée du voyage . Une prescription en continu du printemps à l’automne est habituelle ( des complications oculaires sont possibles , un bilan pré-thérapeutique est conseillé ) .

Les antipaludéens de synthèse sont contre-indiqués chez la femme enceinte , dans le psoriasis ( risque de poussée ) et chez l’enfant de moins de 7 ans ( risque de mort subite ) . Des effets secondaires sont précoces : asthénie , nausées , céphalées , vertiges , toxidermies , leucopénies .

L’utilisation de crèmes solaires à large spectre a été reconnu d’utilité modeste mais certaine et reste utile contre les autres effets des rayonnements.

La dermatite actinique chronique

concerne surtout l’homme de plus de 50 ans ayant eu une activité de plein air pour une exposition très courte avec une latence de quelques minutes , éruption papuleuse avec infiltration cutanée , nappes eczématiformes ou érythemato-squameuses très prurigineuses , cuisantes sur les parties découvertes . Évolue par poussées de plus en plus rapprochées , rythmées par les expositions au soleil avec extension possible vers les zones couvertes .

La prise en charge thérapeutique est difficile , les traitements topiques décevants . L’application de crèmes solaires est insuffisante , même d’indice très élevé , mais en tout cas , il faut prescrire des filtres minéraux car ces patients se sensibilisent facilement à divers allergènes ( oxybenzone ) . L’exposition prolongée à un rayonnement intense ( déserts, montagnes , régates ..) est déconseillée .

La prévention par corticothérapie orale associée à la Puvathérapie est assez efficace.

Dermatite actinique

---Les pathologies dermatologiques pouvant être aggravées par l’exposition solaire:

Le lupus érythémateux :

Cette affection concerne majoritairement les femmes ( 9 femmes pour 1 homme ) et globalement plusieurs millions de personnes en France . Le soleil joue un rôle précipitant ou aggravant dans un tiers des lupus érythémateux systémiques et la moitié des lupus érythémateux discoïdes . La photosensibilité ( 90 % des cas dans la forme subaiguë ) , définie comme un rash cutané résultant d’une réaction inhabituelle à la lumière , est incluse dans les critères de diagnostic de lupus érythémateux systémique par l’ American Rhumatism Association .

Jusqu’à récemment , le spectre à l’origine des lésions lupiques était considéré comme se situant dans l’UVB , mais leur reproduction lors de photo-tests a permis de montrer la fréquence d’un spectre double UVA-UVB .

Les manifestations cutanées peuvent précéder les autres manifestations de plusieurs années : éruptions malaires érythémato -squameuses en masque de loup ( ailes de papillon ) , éruption du lupus discoïde , ulcérations buccales ou nasopharyngées , aphtoses , alopécies ...

Lupus érythémateux Lupus érythémateux discoïde

L’exposition solaire est fortement déconseillée même pour les patients sans signes cutanés .La protection vestimentaire , l’évitement des expositions et l’utilisation de crèmes solaires de large spectre sont les seules possibilités.

L’herpès :dont les récurrences au soleil sont bien connues mais endiguées par divers soins .

L’acné :souvent amélioré par l’exposition solaire peu se voir ensuite aggravé par un effet rebond.

Le psoriasis:est amélioré par l’exposition solaire à condition de se protéger des coups de soleil et des effets indésirables de certains médicaments.

Il est reconnu des effets bénéfiques des filtres solaires dans ces cas de dermatoses au point que le remboursement de certains est à l’étude.(AFSSAPS /PRODUITS SOLAIRES)

---Les dermatoses avec photosensibilisation constitutionnelles pour lesquelles un avis spécialisé et une préparation aux expositions solaires doivent être programmés :

- vitiligo-albinisme- xeroderma pigmentosum- anomalies métaboliques (porphyries-pélagres)

---les autres conséquences des expositions solaires

Le vieillissement cutané physiologique est aggravé par les expositions solaires cumulées : rides, lentigo, taches actiniques, angiomes séniles, purpura de Bateman. La modération et l’utilisation des crème solaire semble améliorer certaines réactions comme l’élastose .

L’exposition solaire est à l’origine de la formation de naevi qui s’ils sont déjà nombreux au départ risquent de se multiplier et dégénérer . La surveillance de telles lésions et leur évolution est primordial dans le dépistage des mélanomes et autres cancers de la peau.

Les lésions cancéreuses , mélanomes ou autres, ont donnée lieu à des études diverses sur les phénomènes en cause et leur prévention. Certains cancers sont limités en fréquence par l’utilisation de photoprotecteurs cutanés surtout ceux couvrant un large spectre d’UV (A et B) et par la modération dans les expositions . (les photographie de ce chapitre sont tirées d’un ouvrage sur site de V Descamps «peau et soleil» (9))

Activités par grande chaleur :

De nombreuses destinations exposent à des températures inhabituelles pour le français moyen et les voyages en pays désertiques avec des efforts physiques surajoutés se multiplient. Les déserts représentent 20% de la surface terrestre du globe , la majorité chauds et secs : Sahara , Kalahari , Arabie , Australie ..Ils se caractérisent notamment par une différence de température jour-nuit considérable ( de quelques degrés la nuit à plus de 40°C le jour ) variable selon les saisons : - 4,2 °C l’hiver et 57,1 °C en été relevés à Tindouf au Sahara . Le Sahara , considéré comme le plus vaste désert chaud du monde , est la première destination des voyageurs toujours plus nombreux dans leurs désirs de dépaysement et d’aventure . Les pays du Maghreb multiplient les efforts ( lignes aériennes , agences de voyages , équipements ) pour promouvoir le tourisme , voire l’écotourisme dans cette région . Les zones humides tropicales sont aussi très prisées ( Guyane , Madagascar , Réunion ,Antilles , Sénégal , Gabon …) de grande monotonie thermique ( variation annuelle de la température < 5 °C ) et d’humidité relative moyenne supérieure à 80% .

Sahara : grand albédo Humidité : Guyane Française

-La thermorégulation :

On entend généralement par grande chaleur une température d’air ambiant excédant 33 degré le jour et ne descendant pas en dessous de 18 degré la nuit , définition retenue pour la déclaration de canicule en France . La zone de neutralité thermique ambiante au repos définie par les physiologistes étant elle estimée autour de 27° C dans l’air et 32 °C ( température centrale maintenue avec un métabolisme minimum ) ( 93) . La température centrale est maintenue aux environ de 37° par divers mécanismes de régulations .La température cutanée se situe entre 28°C et 32°C . Les thermorécepteurs cutanés informe le centre de régulation hypothalamique des variations ressenties . Les réponses à la chaleur du système de thermorégulation du corps humain sont plus ou moins efficace .La déperdition de chaleur par radiation ou convection ne sont plus suffisantes en cas de forte chaleur ou d’activité musculaire intense . Les réponses de l’organisme essentielles sont alors l’évaporation par la sudation et la la réponse vasomotrice .

- La réponse vasomotrice :

Elle réalise , via la vasodilatation périphérique et donc l’élévation de la température cutanée , une convection forcée peau - air circulant , par une augmentation du débit sanguin cutané aux dépends du territoire splanchnique pouvant atteindre 30% du débit cardiaque total . Ce dernier , de 5 l / mn au repos , augmente de 2 à 3 l / mn lors d’un effort de faible intensité ( marche normale ) à mettre en relation avec une augmentation de la FC et une réduction de la fraction d’éjection systolique compensatrices . Pour un effort plus soutenu le débit cardiaque peut dépasser 11 l / mn avec une chute proportionnelle du volume systolique .Le stockage d’une partie de la masse sanguine dans le réseau des membres inférieurs réduit le volume circulant , déstabilise l’hémodynamique du sujet , diminue la puissance maximale aérobie , la pression artérielle est réduite ( 21 ) . Les pertes de chaleur associées à la convection oscillent entre 12 et 18 % des pertes totales, dépendantes essentiellement de la différence de température Tcut - Tamb ( pas de perte par convection pour une température ambiante excédant 33 °C ) et de la ventilation qu’autorisent les vêtements portés ( le vent est toujours présent dans le désert ) .

-La réponse sudorale :

Le contrôle et la régulation de la température corporelle se fait par référence à la température de consigne T0 , très voisine de 37 °C , du « thermostat « ( zone préoptique de l’hypothalamus ) . La température du sang qui irrigue le thermostat Tc dépassant T0 , l’intensité de la sudation est une fonction linéaire : k ( Tc - To ) ou k ne dépend que de la réactivité de la glande sudoripare eccrine .

Figure : Courbe du débit sudoral en fonction de la température centrale

Le débit sudoral varie avec l’âge du sujet . S’il est très faible chez le nourrisson , il se stabilise rapidement à une valeur qui reste constante jusqu’aux abords de la puberté ( environ 350 g / m2 . h ) , à l’issue de laquelle il augmente d’environ 27 % pour rester inchangé ( à environ 530 g / m2 .h ) jusqu’à la quarantaine . Le débit sudoral décline ensuite de façon plus ou moins prononcée suivant l’état physiologique : entraînement à la chaleur , acclimatation , sénescence avancée …(perez) La thermolyse associée à la sudation résulte exclusivement du changement d’état sueur→vapeur : l’évaporation de 1,7 ml de sueur correspond à une perte de chaleur de 1 kcal soit : 580 kcal / l avec une limite supérieure de dissipation de 650 kcal / l . Chez un sujet en activité normale , ce mécanisme représente 75 à 80 % des échanges thermiques dès que la température ambiante dépasse 33 à 35 °C . Notons que l’organisme met en oeuvre deux processus au service de l’efficacité de l’évaporation : l’un tendant à favoriser l’étalement de la sueur sur la surface cutanée par abaissement de sa tension de surface , l’autre réduisant au mieux le ruissellement de la sueur : l’ hidromeiose . L’hidromeiose semble être due principalement à l’occlusion canalaire , et reflète la fin de la « sursudation» nécessaire à la mouillure complète de la peau ( évaporation maximum ) . L’humidité de la surface cutanée est ensuite maintenue via une sudation de débit moindre .

L’ humidité relative et l’évaporation :

L’humidité relative de l’air ou degré d’hygrométrie : quantité de vapeur d’eau par unité de volume d’air exprimée en pourcentage de la quantité maximale de vapeur d’eau que peut contenir le même volume d’air à la même température , est le facteur le plus important dont dépend l’évaporation de la sueur . Il est clair que l’évaporation diminue lorsque l’humidité augmente , pour devenir quasi nulle quand l’air est à saturation en vapeur d’eau . La réduction de l’évaporation induit le ruissellement de la sueur et une augmentation du débit sudoral tendant à compenser , dans certaines limites , le déficit de perte de chaleur . Pour une température ambiante donnée , l’impact physiologique peut correspondre à une température beaucoup plus élevée suivant le degré d’hygrométrie :

Tableau XXIV : L’influence de l’hygrométrie sur le ressenti de la température l’air[ D’après l’US Heat Index actuellement utilisé aux USA , de Steadman 1979 ]

Un autre tableau d’une telle correspondance est utilisé au Canada :

Tableau XXV: l’Humidex est un index pour un calcul rapide sur la relation entre la température centrale et le l’hydrométrie.

Ce qui explique l’inconfort des chaleurs humides (zones tropicales) rendant la sudation moins efficace.

L’activité physique en forte chaleur: L’activité physique essentielle du voyageur est souvent la marche : dans le sable , sur piste caillouteuse , en zone montagneuse où il peut aussi escalader , en forêt tropicale ou en savane ...et en déambulations en agglomération . Le marathon des sables relevant de la médecine du sport . L’énergie dépensée est variable selon la vitesse de la marche , la nature du terrain et la charge portée (sac à dos de 3 à 15 ou 20 kg ) . De nombreux tableaux de son estimation pour diverses activités meublent la littérature , mais tous semblent se référer aux mêmes considérations suivantes : la consommation totale d’énergie à l’exercice est assimilée à la production de chaleur métabolique ( le rendement mécanique du travail musculaire , faible , est négligé ) et 90 % de cette chaleur est rejetée vers l’ambiance , l’équivalent énergétique de l’O2 est d’environ 4 kcal / l ,la valeur moyenne de 1400 kcal / j ( ie 70 J / s = 70 W ) correspond au maintient du métabolisme de base au repos à 21 °C ambiant , la surface corporelle moyenne ( homme ) est de 1,8 m2 . L’exercice musculaire est très exergonique et la chaleur produite augmente proportionnellement à l’intensité :

En abscisse : la puissance mécanique produite en W ( 79 ) .

L’exercice physique , même modéré , induit une élévation de la température centrale qui dépend de la température ambiante et du degré d’hygrométrie :

[ D’après HG Wenzel , Max Planck Institut für Arbeitsphysiologie , Dortmund ]

Les systèmes de régulation de l’organisme peuvent ainsi , en cas d’effort un peu soutenu pendant une période assez longue ( 5 h et plus ) et par une forte chaleur humide , se trouver rapidement débordés et laisser lieu à des situations pathologiques de diverses gravités..

Les pathologies rencontrées en ambiance chaude résultent principalement de deux facteurs intriqués : l’élévation de la température centrale ( Tc ) et la déshydratation .

La température centrale d’un sujet sain d’activité modérée est indépendante de la température ambiante dans un intervalle moyen de 4 à 30°C , de plus , un homme nu et inactif maintient sa Tc à valeur normale pour une température ambiante sèche allant jusqu’à 55 °C . Mais , lors de toute activité ( simple déambulation ) la Tc croît , et on sait que l’essentiel des pertes thermiques est dû à la sudation lorsque l’évaporation de la sueur est conséquente . [ D’après G Pérès ] .

La sudation et la déshydratation : Pour un sujet sain non entraîné , non acclimaté , le débit sudoral peut varier de 0,3 à 0,8 voir 1,5 l / h et chaque % de poids corporel perdu par déshydratation s’accompagne , non linéairement , d’une élévation de la Tc : d’environ 0,3°C pour 2 % , 1°C pour 3 % (66), une marche de 140 mn à 38°C entraîne chez 75 % des sujets une défaillance sans bonne hydratation contre 2 % s’il y en a une . La soif , signal médiocre de déshydratation , traduit surtout l’hyperosmolarité et beaucoup moins l’hypovolémie . Toutefois , la déshydratation et la vasodilatation s’ajoutent pour réduire le volume d’éjection dans une proportion d’environ 20 % et ce malgré une augmentation de la FC : on parle d’une accélération de 5 à 8 battements / mn pour chaque % de poids corporel perdu en eau .

La thermolyse,l’homéostasie et les cercles vicieux :

Les grands systèmes qui interviennent ici : le système nerveux sympathique ( SNΣ ) , le système rénine-angiotensine-aldostérone ( SRAA ) , la régulation de la balance hydrique par l’ADH . Une forte vasodilatation cutanée , une activité physique prolongée et une sudation abondante , induisent une baisse progressive de la PA systémique et du VES qui n’est pas compensée par l’élévation de la FC , ainsi qu’une hypovolémie plasmatique . Il en résulte une compétition entre la demande métabolique et les nécessités thermolytiques : Le SNΣ+ déclenche une vasoconstriction et donc une chute du Débit sudoral avec une élévation de le température centrale . Parallèlement , à une sudation abondante , les réponses physiologiques du corps montrent que l’ osmolalité plasmatique augmente ,donc un une réaction rénale !! Le volume plasmatique chute .

La chaîne SRAA+ à l’origine de la réabsorptions de Na+ et Cl- rénales ne fait que limiter les pertes hydrosodées , et si les apports en eau ne proviennent que de l’apaisement de la soif , une déshydratation progressive s’installe . En effet , la sensation trompeuse de satiété et les limites de la vidange gastrique ( environ 800 ml / h ) ne permettent pas une reconstitution correcte des pertes hydriques .

La soif et la vidange gastrique :

La soif ne devient un stimulus prééminent que lorsque la déshydratation est déjà installée( perte d’au moins 1% du poids du corps ) , classiquement au moment de la sensation de soif le sujet est déjà en retard de 0,7 l dans l’hydratation . Par ailleurs , 20 mn s’écoulent entre l’absorption d’eau et son franchissement de la barrière intestinale , et encore 20 mn pour que la récupération hydrique soit effectuée [ Bio-énergétique de la performance D . Chapelot , UFR Santé Médecine et Biologie Humaine - Université Paris XIII ] .L’estomac ne peut laisser passer qu’environ 800 ml de liquide par heure et sa vidange est liée à son taux de remplissage : partiellement rempli la vidange est plus rapide . Noter que l’addition de sucre retarde la vidange gastrique : une solution à 10% de glucose double le temps de vidange,une solution à 40% le quintuple.

Figure vitesse de la vidange gastrique après l’ingestion de 600 ml d’une solution électrolytique hydrocarbonée ( 7% ) isotonique suivie de la prise de 150 ml tous les

20 mn de la même solution en Comparaison avec la prise unique d’une solution Hyper / très hypertonique (81)

Les conseils aux voyageurs sont à déduire de ces faits :

Pour les vêtements : En atmosphère sèche ( hygrométrie < 40 % ) les vêtements devront comporter plusieurs couches , amples , en coton ou en lin de texture lâche . La couche externe relativement épaisse de couleur très claire , la couche au contact de la peau de couleur foncée ( filtrage des UV ) légèrement rugueuse et effilochée . Ces vêtements doivent couvrir tout le corps ( protection contre les UV , le vent , les insectes , la chaleur : différence de 5 à 6°C intérieur -extérieur ) , évitant le recours aux écrans solaires . Il faudra protéger la tête et la nuque par un chapeau à larges bords , couvre-nuque , ou mieux : un turban en coton ( chèche ) particulièrement efficace lorsqu’il y a du vent ( notamment une tempête de sable ) . La bande de tissus du chèche , placée devant la bouche et le nez , permet de réabsorber une grande partie de l’humidité exhalée , évitant le dessèchement des muqueuses . En atmosphère humide ( hygrométrie > 60 % ) : ici des vêtements légers , de couleur claire en une seule couche et de texture serrée ( protection des UV ) et en fibres naturelles ( coton , lin) ,amples , aussi peu couvrants que possible , sont recommandés .

Pour les chaussures elles doivent être adaptées au terrain et protégeant du milieu ( épineux , insectes , serpents, parasites ..) et devront être choisies de façon à éviter toute macération . On peut se « tanner « les pieds quelques semaines avant la randonnée ou le trek en les enduisant avec une pommade de type Nok , une solution aqueuse de formol à 5% , ou en les frottant avec une pierre d’alun mouillée.

Il est à prévoir d’emporter des gants de cuir , forts utiles lorsqu’il s’agit de manipuler des objets métalliques chauffés par le soleil , se protéger des épineux , toucher des rochers lors de passages accidentés .

Suivant l’ensoleillement , se munir de lunettes de soleil de classe S3 ou S4 ( glacier ) comportant des protections latérales afin d’éviter une kératite due aux vents de sables souvent très violents .

L’hydratation : il est conseillé de commencer à s’hydrater une heure avant de partir sans attendre la soif avec 150 à 200 ml d’eau puis toutes les vingt à trente minutes , ou de 250 à 300 ml mais à répartir sur les vingt minutes , suivant l’intensité de l’exercice , de la chaleur , de l’abondance de la transpiration . Une boisson fraîche ( 12 à 15°C ) accélère la vidange gastrique : il est conseillé de garder son eau au frais ( sac à dos avec poche isotherme ) . Continuer de s’hydrater pendant une heure où deux après une randonnée . À défaut d’eau en bouteille l’utilisation d’eau purifiée est conseillée.(voir chapitre diarrhées) . Il n’y a pas lieu de prendre des pastilles de sel , saler normalement sa nourriture suffit généralement . Toutefois , en cas d’exercice modéré de plus de trois heures ou très soutenu , de sudation très abondante , on peut ajouter de 0,5 à 1,2 g ( soit 1 à 1,5 c . à café ) de sel par litre dans l’eau , l’adjonction de carbohydrates est utile à une concentration n’excédant pas 6 % , ou prendre une boisson de diététique sportive adaptée ( 42 ) .

Courbes comparatives de l’évolution de la température centrale selon les apports hydriques.

Il faudra prendre garde à ne pas ingérer de trop grandes quantités de liquide , outre une hyponatrémie , peuvent apparaître des nausées , vomissements , crampes musculaires , et un début d’hyperthermie , éviter les boissons diurétiques ( café , thé , alcools …) .(65)

Le début d’une hyperthermie s’accompagne pratiquement toujours d’une insuffisance rénale de type fonctionnel , surveiller la couleur de ses urines : leur assombrissement progressif doit alerter le sujet d’une déshydratation en cours.

L’acclimatation : Une période d’acclimatation d’au moins trois jours dans les conditions dans lesquelles va se dérouler le voyage est recommandée : on a observé dans cette situation une diminution très significative des syncopes . En général , l’acclimatation complète est obtenue en 7 à 10 jours . Progressivement s’installent : une expansion du volume plasmatique circulant , une augmentation de la capacité de vasodilatation cutanée , une hypertrophie des glandes sudoripares donc une augmentation du débit sudoral , et une dilution en électrolytes de la sueur et une augmentation de la soif par des régulation fines .Pour certains ce temps sera plus long voir jusqu’à un an en zone tropicale humide (atlas de physiologie -flammarion)

Les pathologies liées à la chaleur sont à connaître et expliquer dans leurs prodromes et les conduites à tenir:

= La Miliaire rouge : ou « bourbouille « qui est un rash cutané apparaissant dans un environnement chaud et humide et/ou après une sudation abondante . L’éruption est faite d’éléments non folliculaires , papuleux et palpulo-vésiculeux de taille uniforme de 1 à 2 mm de diamètre , rouge vif et reposant sur une base inflammatoire . On note un prurit et une sensation de cuisson d’intensité variable . Les lésions sont ubiquitaires mais atteignent préférentiellement les faces latérales du tronc , le dos , le cou et les zones de friction ( grands plis ..).

Il s’agit d’un blocage des glandes sudoripares eccrines au niveau du corps muqueux de Malpighi , menant à une accumulation de la sueur qui diffuse dans l’espace cutané environnant créant ainsi l’inflammation . Elle est souvent vue chez les enfants et les sportifs .

Il est recommandé à titre préventif :- D’éviter les exercices physiques intempestifs non progressifs .- De ne pas porter d’habits trop serrés et/ou imperméables ( tissus synthétiques ) .- D’éviter les crèmes , poudres et cosmétiques occlusifs en général ainsi que l’usage fréquent de savons trop détergents .

- De traiter une inflammation cutanée préalable et de s’assurer de l’absence d’antécédents de crises de miliaire sudorale du sujet ou dans sa famille .- De ne pas prendre à la légère car des complications peuvent s’installer à tout moment : infections à type d’impétigo , folliculite superficielle , furoncles ou périporites évoluant vers des abcès , eczématisation .

Le traitement : Si les conditions s’améliorent ( retrait dans une zone fraîche , moins humide et bien ventilée , exercice minimal ) , la maladie guérit en quelques jours , laissant une desquamation furfuracée caractéristique . Des antihistaminiques peuvent être conseillés pour traiter le prurit ( KESTIN® , VIRLIX® …) , et la chlorhexidine désinfecter les zones atteintes . A noter que la guérison est suivie d’une hypohidrose des zones atteintes pendant deux à trois semaines exposant aux rechutes , et qui , selon l’étendue de ces zones , peut conduire à une hyperthermie si une activité soutenue dans les conditions initiales est maintenue .

= L’insolation :

liée à l’exposition de la tête au soleil reconnue par les céphalées d’apparition chronologique facile à éviter par le port d’un chapeau et le choix des périodes les moins chaudes ainsi que des lieu frais .

= Les oedèmes des extrémités :

Ils résultent de l’augmentation de la pression hydrostatique associée à l’augmentation du débit sanguin cutané ( vasodilatation ) et surviennent principalement chez les sujets ayant des altérations vasculaires liées à l’hypertension , au diabète , aux atteintes vasculaires périphériques , plus fréquentes chez les personnes âgées .

= L’Érythermalgie :

C’est un acrosyndrome paroxystique survenant à la chaleur . Les extrémités deviennent rouges , brûlantes , imposant le plus souvent au patient d’immerger ses pieds et ses mains dans l’eau glacée . Cet acrosyndrome est le plus souvent primitif , touchant le sujet jeune . De survenue plus tardive, il

peut être secondaire et témoigner essentiellement de deux processus hémopathiques :la maladie de Vasquez et la thrombocytémie .

= Les crampes :

Elles sont connues de tous mais leur aspect de signal d’alarme dans ce contexte de chaleur doit être bien compris Elles touchent principalement des muscles squelettiques des membres inférieurs , supérieurs et abdominaux . Typiquement les crampes surviennent le plus souvent à l’arrêt de l’activité . Elles sont dues à une déplétion électrolytique .

Les crampes sont soulagées par le repos au frais ( quelques heures) , la réhydratation très progressive via une boisson à une demi cuillère à café de sel par litre , ou mieux : une boisson de diététique sportive équilibrée en sodium , potassium , chlore , calcium , magnésium , glucides . Des massages des muscles touchés sont aussi conseillés .

Il existe des produits pharmaceutiques à prendre préventivement et d’autres en cas de crampes si un effort particulier est prévu

= L'hyperthermie : de l’ épuisement à la chaleur au coup de chaleur

Dans l’ordre chronologique et de gravité ces états succèdent aux troubles hydro-électrolytiques témoins d’une déshydratation globale ou intra-cellulaire suivant plusieurs jours de forte chaleur ou un effort intense sans une réhydratation adaptée : c’est l’épuisement à la chaleur Ces symptômes peuvent être réversibles s’ils sont traité tôt et efficacement , sinon cela va évoluer rapidement vers un authentique coup de chaleur engageant le pronostic vital . Le signes de l’épuisement à la chaleur décrits comportent des signes généraux de faiblesse , fatigue, sueurs profuses et autres comme les syncopes mais si la fièvre est supérieure à la normale elle reste modérée contrairement au coup de chaleur ou la température monte rapidement et à des chiffres très élevés avec des signes neurologiques alarmants (délire/convulsions/coma) et une atteinte globale qui peut évoluer vers la défaillance multi-viscérale . Dès l’apparition d’un de ces signes il faudra cesser toute activité , se dévêtir , se mettre à l’ombre , s’asperger ou se faire asperger d’eau fraîche régulièrement , demander à être ventilé et s’allonger , commencer immédiatement à se réhydrater en eau , jus de fruits , boissons énergétiques ,puis manger en fractionnant les prises pour éviter la perte de sels minéraux . Il est recommandé de demander une surveillance et de s’enquérir de la possibilité d’une assistance médicale à court terme .

Les personnes à risques face à la chaleur : =Les âges extrêmes Jeunes enfants et seniors=Les patients psychiatriques sous traitement=Les patients porteurs- de pathologies cardio-vasculaires- de pathologies endocriniennes- de pathologie néphrotiques - de drépatocytose que la déshydratation transformerait vite en crise drépanocytaire .=les personnes en autonomie limitée ou en perte d’autonomie=la consommation de certains médicaments:

Tableau XXVI: Diagnostics différentiels des troubles liés à la chaleur

Les patients sous certains traitements quelque soit les pathologies sont à risque en cas d’exposition à la chaleur et des modifications de traitements et de posologies s’envisagent mais cela se révise au cas par cas:«Aucune règle générale et/ou systématique ne peut être proposée pour la modification des schémas posologiques en cas de ‘exposition à la chaleur .(tableau médicaments et chaleur)(annexes )

➔Les pathologies métaboliques et endocriniennes

-Le diabète : La pathologie la plus fréquemment en cause est le diabète de type 2 , notamment chez le sujet âgé . En cas de déshydratation la glycémie s’élève , puis la glucosurie aggravant la perte hydrique d’origine urinaire . Ce processus peut aboutir rapidement au coma hyperosmolaire et mettre en jeu le pronostic vital . Tous les diabétiques sont concernés , même bien contrôlés . Il est recommandé de multiplier les contrôles glycémiques . Il faudra veiller tout particulièrement à l’hydratation ( en rappelant l’éviction des boissons sucrées et des jus de fruits ) , notamment en cas de trouble primitif de la soif dû à un diabète insipide : qu’il soit neurogénique ( défaut de sécrétion hypothalamique d’ADH ) ou néphrogénique ( absence de réponse rénale à l’ADH ). Le traitement doit être renforcé si nécessaire , le recours à l'insulinothérapie transitoire facilement réalisé .

-Les dysthyroidies avec hyperthyroïdie - hypothyroïdie :

L’hyperthyroïdie non traitée altère la régulation thermique du patient : augmentation de la calorigénèse ( augmentation de VO2 , du catabolisme protéique , de la glycogénèse ) , hyperthermie cutanée , sudation abondante non compensatrice par chaleur humide , et une augmentation de la FC . Une hypothyroïdie mal contrôlée est cause d’hyponatrémie ( SIADH ) aggravant la déplétion sodée d’une déshydratation .Une adaptation conjointe des traitements et de l’hydratation est à proposer .

- L’hypercalcémie :

Quelle que soit sa cause , au cours d’une déshydratation ( dont celle toujours présente induite par la polyurie ou une insuffisance rénale aggravante par réduction de la clairance calcique ) la calcémie s’élève , et les risques de décompensations neurologiques et cardiaques sont bien présents . Le volume des prises de boisson est alors à adapter .

-L’insuffisance surrénalienne :

Pour un sujet en crise aiguë d’IS , entreprendre un voyage ne s’envisage pas .Dans le cas d’une insuffisance corticotrope due à une corticothérapie au long cours ( constante sous traitement ) , l’insuffisance surrénale est masquée par des signes d’imprégnation cortisolique , mais sans hyperkaliémie ni fuite sodée .En revanche , lors d’une IS lente ( maladie d’ Addison ) , on trouve une perte sodée urinaire avec tendance à la déshydratation extracellulaire et une hyperkaliémie ( échange Na+ / K+ au niveau rénal ) .(26)

Les pathologies cardio -vasculaires

-Les diurétiques , l’insuffisance cardiaque et l’ HTA :

Après la première prise de diurétiques ( essentiellement corrective d’une rétention hydrosodée ) , la natriurèse augmente , la balance sodée se négative , une hypovolémie s’installe . Secondairement , un nouvel équilibre apparaît : la natriurèse est égale aux apports , la poursuite du diurétique permet de maintenir l’hypovolémie . Le maintient de ce nouvel équilibre impose que la posologie de diurétiques et que les apports sodés soient constants . Le volume des prises de boisson et leur salage devra être évalué au vu de la ou des pathologies du patient .

À la déplétion sodée et au risque de déshydratation supplémentaire à celui de la sudation , peut s’ajouter l’éventualité d’une hypokaliémie conjointe à la prise de diurétiques de l’anse type furosémide ou de thiazidiques . Sans hypokaliémie reconnue , une alimentation riche en potassium ( fruits frais et fruits secs , légumes , viandes ..) doit être suffisante . En cas d’hypokaliémie peu sévère ( seule envisagée ici ) , il peut être recommandé un apport de potassium dans la boisson sous forme de chlorure en solution , ou sous forme de gélules micronisées ( seul capable de corriger une alcalose métabolique associée ) à des dosages restants à estimer . En revanche chez les sujets traités par IEC ou ARA2 , l’apport potassique semble inutile à fonction rénale normale .

L’Insuffisance cardiaque : selon les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie , les diurétiques ne sont pas indiqués pour une IC asymptomatique c’est à dire de classe 1 de la NYHA , en revanche les IEC (ou les ARA2 en cas d'intolérance ) le sont systématiquement , et les β-bloquants en cas d'antécédent d’infarctus du myocarde . Les IEC comme les ARA2 n'entraînent ni tachycardie réflexe ni rétention hydrosodée notable , mais peuvent contribuer à une majoration de la diurèse . Il en est de même pour les β-bloquants bien que la majorité d’entre eux diminuent le flux sanguin rénal . Aucune étude sérieuse n’a démontré à ce jour l’intérêt d’un régime désodé chez le patient de classe 1. - Un voyage sous un climat chaud et/ou humide est possible , l’exercice n’est pas contre-indiqué , sous réserve que le sujet pratique habituellement une activité sportive ( atteinte du plateau ) , que l’intensité et la durée de celui-la soit en rapport avec ceux de l’entraînement .

Pour les IC symptomatiques de classe 2 en revanche , un diurétique est indiqué en cas de rétention hydrosodée , associé à un ARA2 avec ou sans un IEC et à un β-bloquant . Les diurétiques épargneurs de potassium ( anciennement le spironolactone , maintenant l’éplérénone ) sont réservés aux IC évoluées . Si un régime peu sodé a été prescrit , un équilibrage boissons - diurétique-consommation de sel global est à estimer . Ces pathologies et leurs traitements sont à haut risque de déstabilisation en cas de chaleur (tableau des médicaments et chaleur annexe)

L’HTA : premier motif de consultation médicale , 10 million d’hypertendus traité en France , parmi les plus de 35 ans , 9 % pratiquent un sport . L’hypertension artérielle est essentielle dans 95 % des cas . Les diurétiques thiazidiques figurent au rang des quatre classes médicamenteuses recommandées pour une utilisation en première intention dans l’HTA commune ( kaliémie surveillée ) . Les associations préférentielles sont les diurétiques épargneurs de potassium et les IEC ( ou les ARA2 ) sans insuffisance rénale ( sinon seuls les diurétiques de l’anse sont utilisés ) . Les recommandations relatives à l’insuffisance cardiaques sont aussi pertinentes pour l’HTA modérée , mais l’exercice physique est contre-indiqué pour une PAS supérieure à 180 mmHg ( ou une PAD > 105 mmHg ) (20)

Les seniors :

La sudation : le vieillissement n’induit pas de réduction du nombre de glandes sudoripares actives , mais une diminution de leur capacité fonctionnelle et de leur sensibilité aux stimuli chimiques , une réduction du débit sudoral et de la quantité maximum de sueur . Le seuil de perception thermique s’accroît avec un facteur 10 ( il passe de 0,5 °C à 5 °C ) dès l’âge de 60 ans pour les femmes et 70 ans pour les hommes . Avec l’âge , les deux grands systèmes de contrôle de la sudation sont perturbés : altération du fonctionnement des récepteurs β1-adrénergiques , résistance à l’ADH (réponse à la baisse tensionnelle et à l’hypovolémie ) et diminution de l’activité rénine plasmatique ( moindre réabsorption du sodium , accentuée par le vieillissement du rein , ..) .

Enfin , on assiste à un effondrement progressif de la capacité des cellules à produire des hormones de stress thermique ( de 50 à 80 % ) , grevant le pronostic en cas de coup de chaleur d'où des situations de défaillances multi-viscérales .

La soif est comme il est reconnu maintenant émoussée avec l’âge et donc ce premier signe de déshydratation étant quasiment inexistant ,il est compréhensible que le tableau est vite plus graveen l’absence d’un comportement de réajustement des apports .

L’insuffisance des possibilités de réponses physiologiques et comportementales ajoutée aux fréquentes pathologies du grand âge explique la fragilité des seniors dans cette situation.

Les enfants surtout en bas âge particulièrement fragiles par leur ignorance et dépendance ainsi que leurs particularités physiologiques surtout en bas âge.

Les Précautions et recommandations :

L’ hydratation et la réhydratation Pour ce qui est de l’hydratation , la littérature n’étudie pratiquement que celle concernant le sportif jeune et sain d’un certain niveau , le patient très âgé, les très jeunes enfants mais l’adulte sain est tout aussi à risque surtout sans précautions préalables.

Le conseil générique « boire peu , souvent , suffisamment » peut se traduire par : une prise d’eau plate de 100 à 150 ml tout les quart d’heure est une mesure de base , à moduler au vu de la couleur des urines (à rappeler :c’est que la concentration des urines donc leur couleur foncée et leur faibles quantité est le signe d’une déshydratation) , et suivant la prise de médicaments ( diurétiques ..) . L’addition de sel et de glucose ( jus de fruit ) pour un exercice de plus de trois heures , toujours souhaitable , est à adapter aux traitements éventuels ( régime pauvre en sel , médicaments ..) .

La ré-hydratation , en cas de déshydratation surtout en cas de forte chaleur et de diarrhée abondante et durable plus ou moins accompagnée de vomissements est essentielle.. L’hydratation conseillée hors diarrhée assure à peu près les équilibres hydriques et électrolytiques , mais il s’agit donc en cas de diarrhée de compenser les pertes supplémentaires . On sait que les pertes hydriques sont estimées à 200 ml de liquide par selle , les pertes sodées entre 40 et 70 mmol ( 1 g à 1,5 g par litre ) par selle . D’autre part , les solutions de réhydratation orale ( SRO ) et «recettes» de compléments doivent être légèrement hypotoniques ( 77) .

La littérature est riche en propositions de SRO et recettes , il peut en être retenu := Mélange à confectionner : 1/2 l de jus d’orange ( 100 % pur jus ) avec 1/2 c. à café de sel de cuisine , pour un litre eau plate ( en bouteille ou bouillie ) . Le glucose favorisant l’absorption du sodium par la muqueuse intestinale .

= Autre mélange à confectionner :1litre d’eau (bouillie ou desinfectée ) additionné d’une cuillère à café de sel de table et d’une ou plusieurs cuillères à café de sucre .

= Ou encore dégazéifier 1/2 l de coca cola ( non light , secouer doucement plusieurs fois ) , mélanger avec 1 c. à café de sel , 1 c. à café de jus de citron , pour un litre avec 500 ml d’eau plate ( bouteille ou bouillie ) et un sucre pour dégazéifier On obtient ainsi une SRO proche de la préparation de l’OMS , l’avantage du coca étant de se trouver partout ( mais attention en cas de diabète sucré ) et d’être riche en minéraux .

Ces boissons sont à prendre suivant la fréquence des selles en cas de diarrhées et ce au rythme de 250 à 350 ml tous les quart d’heure , jusqu’au retour à des selles moulées .Noter que ces préparations se conservent 12 heures dans un sac isotherme ( sac à dos ) , et 24 heures au réfrigérateur .

Des SRO sont disponibles en pharmacie et destinées aux enfants :

Tableau XXVII: Composition des diverses solutions de réhydratation oraleLes médicaments et la chaleur

= Les médicaments sont testés à la chaleur et leurs conditions de conservation est précisée sur leur notice .- Ceux se conservant entre 2°C et 8° C sont à transporter dans des trousses isothermes réfrigérées .- Ceux se conservant à température ambiante (25° à 30°C) peuvent être transporté en sacs isothermes simple en cas d’exposition à de plus fortes températures .-D’autres pour lesquels aucune mention n’est précisée concernant la conservation à la chaleur ont été testés à 40°C pour ce qui est de leur stabilité sur plusieurs mois .Ceux ci peuvent aussi pour plus de prudence être emportés en sacs isothermes simples en cas de températures supérieures à 40°C . [ Afssaps : mise au point sur la conservation des médicaments en cas de vague de chaleur , 29/06/2009 ] (3)

De nombreux produits existent sur le marché . Certains restent efficaces plusieurs jours sans électricité (le sac Poucho - MedActiv ) ou le mini-réfrigérateur (Novofridge ayant 24 h00 d’autonomie) et ceci pour les médicaments à préserver des chocs thermiques (insuline , anti-TNF) Il existe aussi des trousses isothermes contenant un gel sous enveloppe étanche , qui mélangé à de l’eau , produit du froid par évaporation ( Dia-Pak - MedActiv ) , garantissant une température inférieure à 8° C sur 24 heures au moins . Le pack gel est ré-utilisable .

= L’autre problème est celui des médicaments susceptibles d’aggraver les effets de la chaleur a déjà été signalé . Pour compléter ils interviennent pour des raisons diverses :

- certains provoquent des troubles de l’hydratation ou deviennent toxiques en cas de déshydratation- d’autres aggravent les désordres électrolytiques- certains perturbent la thermorégulation centrale - d’autres encore affectent la fonction rénale- il y a aussi ceux qui modifient les phénomènes adaptatifs à la chaleur

Un tableau de synthèse sans être exhaustif regroupe l’essentiel de ces médicaments , dont l’usage chronique ou occasionnel peut poser des problèmes en cas d’exposition à de fortes chaleurs en plus des pathologies pour lesquelles ils ont été prescrits. Une modification thérapeutique est à proposer si elle est possible (annexes) .

Activités par grand froid :

Demain , on ne partira plus seulement sur les traces de Théodore Monod , mais aussi sur celles de Paul-Émile Victor . L’arctique, dont la limite couramment admise est la ligne à l’intérieur de laquelle la température ne dépasse jamais 10°C , a vu sa fréquentation touristique augmenter en moyenne de plus de 900 % en dix ans .

Ce sont les croisières sur les mers polaires , safaris en motoneige , en traîneaux à chiens où tirés par des rennes , randonnées à skis , nuits sous le tipi .L’antarctique n’est pas en reste avec une augmentation de la fréquentation comparable , l’engouement pour les treks au Népal ou en Patagonie étant toujours croissant .

Vagues de touristes en Antarctique

Le médecin de ville doit donc s’attendre à voir s'accroître dans les prochaines années le nombre de patients désirant affronter le froid voire les grands froids .

Physiologiquement parlant , l’homme est une espèce dont la niche écologique se limite aux régions tropicales et subtropicales . Seul , son comportement ( maîtrise de la température de son habitat par le feu , le port de vêtements , etc …) lui a permis de s’implanter et de coloniser des régions plus froides . En clair , l’homme n’est pas génétiquement acclimaté aux régions froides .Notons ici que le pannicule adipeux sous-cutané joue un rôle naturel d’isolant thermique non négligeable : un homme dont la masse adipeuse dépasse 30 % du poids corporel peut nager dans une eau à 21 % pendant presque 7 h sans diminution de sa température rectale , alors que pour une masse adipeuse de 10 % du poids corporel sa température rectale sera de 33,7°C après seulement 30 mn d’effort dans cette même eau .L’acclimatation au froid induit un épaississement du tissus adipeux sous-cutané ( pas de sujet « mince « chez les Inuits ...avant leur « occidentalisation « ) (59) .

Si la température centrale ( Tc ) de l’homme nu au repos est maintenue avec un métabolisme minimum pour une température extérieure ( Text ) comprise entre 20°C et 35°C , sa régulation au froid , qui s’amorce pour Text ≤ 20°C , est coûteuse en énergie et peu efficace ( contrairement à la régulation au chaud ) puisque sa Tc ne peut être maintenue pour une Text ≤ 15°C . La peau est la principale interface par laquelle le corps contrôle sa température centrale ( 20 % des afférences thermiques ) et dès que : Text ≤ 22°C , la température cutanée décroît moins vite que la température extérieure .

Conditions particulières aux ambiances froides :

-A la différence des ambiances thermiques chaudes , confrontés au froid les hommes se vêtent suivant une estimation , entre autres , de la température ambiante . Mais on constate souvent une inadéquation entre la protection offerte par les vêtements portés et l’ambiance thermique au fur et à mesure que la température décroît et ce , pour diverses raisons : esthétiques , de conventions sociales , économiques et lors de voyages dans des contrées froides , par une méconnaissance des températures basses : Text ≤ - 10°C . Les membres inférieurs sont en général moins bien protégés du froid parce que moins sensibles , comme les pieds qui se trouvent pourtant souvent au contact de la neige et/ou de l’eau ( pertes caloriques par conduction ) .

-Le visage lui est toujours découvert , et il est pourvu de la plus forte densité de thermorécepteurs cutanés au froid : 16 à 19 points par cm2 alors que les mains , pourtant sensibles ( voir l’homonculus ) , n’ont que 1 à 5 points par cm2 . Toutes les zones du visages ne répondent pas de la même façon aux stimulations thermiques . Ainsi , le débit sanguin cutané du front varie très peu selon les conditions thermiques froides ( et chaudes ) , au contraire des oreilles , des joues , du nez et du menton « normaux « vis à vis de la vasoconstriction .

Températures cutanées - Image thermique Text = 20°C - Caméra infra-rouge .(64)

On remarque un autre type de vascularisation sur le visage : les artères et veines ophtalmiques situées dans la région périorbitaire qui viennent des tissus profonds et se présentent en surface dans la région périoculaire avec une température du sang proche de la température centrale ( référence thermique ) ➨ Il résulte de tout ceci de grandes différences de température cutanée entre les parties couvertes et celles qui ne le sont pas . La thermorégulation au froid comporte les mécanismes suivants :

-Thermorécepteurs et perception du froid :les thermorécepteurs cutanés sensibles au froid sont constitués des terminaisons libres de neurones en T de fibres de type Aδ ( très majoritaires ) et C . Leur réponse en fréquence et en amplitude dépend de Text et de ses variations : ils ont un comportement tonique pour une température constante 10°C ≤ Text ≤ 40°C avec un maximum entre 24°C et 26°C , et un comportement phasique pour une variation de température d’au moins 6°C par minute ( voir le coup de froid ) . [ JF Vibert , A Sébille , MC Lavallard -Rousseau , F Bourau , Neurophysiologie : de la physiologie à l’exploration fonctionnelle - Elsevier 2005 ] .

Le seuil de sensibilité des thermorécepteurs est voisin de 10°C , température au dessous de laquelle ils sont relayés par des nocicepteurs polymodaux essentiellement de fibres C, ou des nocicepteurs spécifiques constitués de fibres Aδ et C qui codent graduellement de la sensation de froid à la douleur au froid .

La sensation de froid dépend davantage du flux thermique entre le corps et l’air ambiant que de la température extérieure réelle , la sensation de froid est d’autant plus vive que le flux thermique sortant est important , d’écoulement rapide , et concerne une grande surface corporelle .En particulier le vent est une convection forcée qui peut augmenter considérablement le flux thermique sortant , le refroidissement éolien ( Wind chill , voir tableaux et conseils ) est estimé représentatif de 75 % de la perte de chaleur du corps . Les atmosphères humides augmentent aussi les pertes thermiques ( transferts accrus via l’eau de plus grande conductivité que l’air ) : dans des conditions venteuses et humides , le pouvoir réchauffant des vêtements peut diminuer de 90 % par rapport à des conditions sèches et sans vent .(64)

Les informations thermiques et nociceptives cutanées suivent la voie trijéminale pour la face et la voie spinothalamique pour le reste , ces voies diffusent toutes deux dans les noyaux ventro-postérieurs et intralaminaires du thalamus pour se projeter ensuite dans le centre de la thermogenèse de l’hypothalamus et dans le cortex cérébral .Dans le centre de la thermogenèse se trouvent aussi des thermorécepteurs rendant compte de la température du sang in situ ( Tc ) ainsi que des afférences thermiques provenant de la paroi des organes intra-abdominaux , des gros troncs veineux , de la moelle épinière et du bulbe rachidien ; les stimuli qui en résultent sont traduits pour comparaison entre Tcut et Tc , et Tc avec la température de consigne T0 = 37 ± 0,5°C .

Réactions au froid -Frissons , horripilation :La température extérieure diminuant sous le seuil des 20°C , une augmentation rapide des gradients Tcut - Text et Tc -Tcut se manifeste par un message nerveux dans le noyau ventro-médian de l’hypothalamus qui se propage aux noyaux de Raphé , puis via les motoneurones α entraîne une contraction des muscles squelettiques agonistes et antagonistes ( épaules , dos , bras puis membres inférieurs ..) à une fréquence de 10 à 12 contractions par seconde . Ces frissons ( très exergoniques ) permettent de compenser temporairement les pertes thermiques .

Le frissonnement et l’horripilation adrénergique , qui inaugure l’activation du SNΣ , sont surtout les signaux d’une baisse conséquente de la température cutanée .

-Vasoconstriction cutanée locale :Le premier ajustement homéostatique ( pour Text ≤ 20°C ) face au refroidissement est dû au système nerveux sympathique : - stimulation des fibres vasoconstrictrices noradrénergiques , fermeture des sphincters précapillaires , circulation à contre courant - augmentation de la sensibilité et de la réponse vasoconstrictrice des cellules musculaires lisses ( cml ) à la stimulation noradrénergique - diminution de la sensibilité des récepteurs β2 cutanés( baisse de la thermolyse ) Le niveau de vasoconstriction est réglé en fonction de la température ambiante de façon à laisser Tc fixe ( dans la limite de Text ≥ 15°C pour un sujet légèrement vêtu au repos ) .(66)➨Ajustement différé de la vasoconstriction locale : La réduction du débit sanguin cutané et la baisse de la température cutanée ont un effet prononcé sur les mains ( surtout les doigts ) et les pieds .Comme l’ont montré les travaux de Lewis , si l’exposition au froid des extrémités se prolonge avec Tcut ≤ 12°C , la vasoconstriction initiale est suivie d’une vasodilatation paradoxale ( se produisant aussi dans l’avant-bras ) correspondant à une hyperhémie de protection dont les manifestations sont l’onglée et les mains rouges , puis une alternance vasoconstriction-vasodilatation s’installe ( onde Lewis ) , et cesse dès que Tcut ≤ 4°C

Mains plongées dans la glace à -5°C au temps marqué d’une flèche , Text = 15°C L’hypothèse retenue comme la plus vraisemblable de la vasodilatation paradoxale est une diminution du relarguage de la noradrénaline et une libération de prostaglandines lorsque la température tissulaire est inférieure à une température critique , le réchauffement qui s’en suit réactivant le système . On évoque aussi une diminution de la sensibilité vasculaire aux catécholamines sous l’effet d’un froid intense .

Les conséquences de la vasoconstriction cutanée prolongée sont : -la redistribution du sang circulant au profit des organes , à l’origine d’une augmentation du secteur intravasculaire et donc d’une hémoconcentration : on observe un accroissement de 20% environ de la viscosité sanguine . -l’augmentation de la PAS , du débit cardiaque et du VES de par l’accroissement des résistances périphériques et les effets chronotrope et inotrope positifs du SNΣ .

L’effet du refroidissement cutané amène une augmentation de la FC sauf en ce qui concerne le visage , le réflexe vagal dû à la stimulation du trijumeau est bradycardisant . -La diminution de la sécrétion d’ADH ( augmentation du volume sanguin thoracique : volorécepteurs ) et par suite une augmentation de la diurèse .

Les mécanismes face au stress thermique sont ainsi décrit :Dès que l’intensité du froid est telle que la température centrale commence à diminuer ( Text ≤ 15°C , Tc ≤ 36,5°C , Tcut ≤ 18°C environ , mains , pieds ) , la réponse au stress thermique se fait selon les phases suivantes : =Activité accrue du système sympathique :C’est la phase de réaction d’alarme rapide : quelques secondes . La médullosurrénale réagit exclusivement par voie nerveuse et essentiellement sympathique ( nerfs splanchniques ). Ses sécrétions consistent en l’adrénaline pour 80 % et la noradrénaline pour 20 % .

L’effet vasculaire des catécholamines est une vasoconstriction généralisée dans les territoires inactifs ( vaisseaux cutanés : intense , viscères abdominaux , muqueuse nasale ..) , une constriction des muscles lisses , et une vasodilatation dans les territoires actifs : vaisseaux coronaires du coeur , vaisseaux des muscles squelettiques avec une vasodilatation dite «ascendante» des gros troncs artériels en amont des muscles actifs ( fémorale pour les membres inférieurs . Le crâne ainsi que le cou ne sont pas concernés .Sur le plan cardiaque , où les récepteurs β1-adrénergiques sont majoritaires ( 80% niveau ventriculaire , 70% niveau auriculaire ) : la contractilité est significativement augmentée , débit , VES et PAS croissent , d’où une augmentation de la consommation d’oxygène par le myocarde .Les effets métaboliques des catécholamines sont multiples :-augmentation du métabolisme oxydatif mitochondrial de toute les cellules qui se traduit par une hyperglycémie liée à l’augmentation de la glucogènolyse musculaire et hépatique d’une part , à la néoglucogenèse hépatique d’autre part .-activation de la lipolyse et donc augmentation des acides gras libres ( AGL ) , et AG non estérifiés dans le sang . -dilatation des bronches et augmentation de la ventilation pulmonaire .[ D’après M Mark Glandes endocrines périphériques , Institut d’Embryologie , Faculté de Médecine et Hôpital Universitaire de Strasbourg 2007 ] .

=Activité hormonale au niveau de l’axe hypothalamo-hypophysaire :Phase de résistance qui est plus lente : de quelques minutes à une heure . La voie endocrine débute au niveau hypothalamique par la production de corticolibérine ( CRF ) qui induit la libération par l’adénohypophyse d’ACTH . L’ACTH a une action trophique sur les zones glomérulée et réticulée de la corticosurrénale , et stimule la sécrétion de glucocorticoïdes , le cortisol essentiellement . La sécrétion augmentée de cortisol amène une augmentation de la protéolyse et de la lipolyse , donc de la néoglucogenèse hépatique et des AGL . Le cortisol enfin potentialise les effets de l’adrénaline ( agoniste de l’aldostérone ) , stimule la production de glucagon , et favorise l’augmentation de la PA et du débit cardiaque .

L’accroissement du métabolisme et des ressources énergétiques disponibles assorties de l’exercice physique augmentent la thermogenèse , tendant à rétablir la température centrale à un niveau proche de la température de consigne .Si l’exposition au froid intense ( Text ≤ -4°C ) se prolonge , une phase d’adaptation commence vers la vingt-quatrième heure pour atteindre une valeur maximale au bout de trois jours [ Cours PCEM1 Physiologie Fac de Médecine de Rennes 2005-2006 ] .La réaction progressive de l’hypothalamus au froid se solde par la production neuronale de TRH qui stimule dans l’hypophyse antérieure la sécrétion de TSH et par suite toutes les fonctions de la thyroïde , notamment de l’augmentation des concentrations des hormones T4 et T3 , qui voient leur métabolisme et leur clairance accrues . Le rétrocontrôle négatif exercé par les hormones thyroïdiennes sur la sécrétion de TSH est contrebalancé par l’action stimulante de la TRH hypothalamique .L’action des hormones thyroïdiennes potentialise celle des catécholamines :-élévation du niveau général des oxydations cellulaires ( sauf les cellules nerveuses , et celles de la rate ) , d’où une augmentation considérable du catabolisme des substrats énergétiques pour la production d’ATP : production de chaleur , augmentation de la consommation d’O2 .-action hyperglycémiante : stimulation de la glycogénolyse hépatique et de la néoglucogénèse , activation ( entérocytes ) du transfert du glucose alimentaire dans le sang .-accroissement de la lipolyse du tissus adipeux donc de la concentration sanguine des AGL et de leur capture par les muscles et le myocarde .-action équilibrante entre catabolisme et anabolisme protéique ; le turn-over est rapide et performant .Après plusieurs semaines on constate une hyperthyroïdie ( de 20 à 40 % ) témoins de l’adaptation , naturelle chez les Esquimaux .(73)=Phase ultime le frisson thermique ( tremor ) :Si les réactions précédentes de thermogenèse ne suffisent pas à maintenir la température centrale au dessus de 36°C , une hypothermie s’amorce ( pour une exposition prolongée à une Text ≤ 1°C , sujet en tenue de ville ) .L’activation des centres de l’encéphale régulateurs du tonus musculaire , par la voie extrapyramidale ( motoneurones α médullaires ) , déclenche une contraction involontaire des muscles squelettiques agonistes et antagonistes de très faible amplitude : le mouvement quasi inexistant concentre près de 100% de l’énergie à la transformation en chaleur . Les contractions observées sont très courtes , cycliques ( de 5 à 10 contractions par seconde ) . Le frisson thermique débute habituellement au niveau des masséters puis s’étend aux épaules et se généralise enfin sur l’ensemble du corps , il peut durer entre 3 et 5 heures au maximum , et permet de multiplier le métabolisme par cinq . Le tremor a son maximum d’intensité pour une Tc = 34°C et disparaît pour Tc = 32°C , il témoigne d’une hypothermie au premier stade ( voir les signes avant coureurs : recommandations ) .

-L’activité physique :

Ici encore , il ne s’agit pas de sport attaché à une quelconque performance , mais d’activités d’intensité modérée pouvant être soutenues : randonnée à skis ou à raquettes , raids en traîneau à chiens dont il faut souvent descendre et soulager l’équipage , simple marche à la journée dans la neige ( à la rencontre d’animaux ) .

-La force d’une contraction musculaire varie par nombre d’unités motrices recrutées et par l’augmentation des fréquences . Les fibres musculaires à contraction rapide ( types IIa , IIb ) ont une aptitude élevée pour le métabolisme anaérobie , le glycogène y est consommé de façon accélérée : leur stock se réduit 12 à 13 fois plus rapidement que celui des fibres à contraction lente ( type I ) car la contraction dynamique peut multiplier par 100 le métabolisme du muscle .

-On comprend que la réaction thermogènique du SNΣ ( accélération de la glucogènolyse musculaire et du métabolisme β-oxydatif ) en épuisant rapidement les réserves en glycogène dans un exercice prolongé ( 4 à 6 heures ) , va amener une modification du recrutement des fibres musculaires au profit de celles de type I .-Il résulte de tout ceci une diminution de la vitesse de contraction et une augmentation du temps de décontraction musculaire , une fatigabilité accrue .-Exposées au froid , les articulations se raidissent par hyperviscosité du liquide synovial .

-La récupération :

On sait maintenant qu’une très petite quantité de glycogène musculaire est resynthétisée au cours d’une pose de deux heures après un exercice d'endurance de plus de deux heures ( alors qu’un périple à ski ou en raquettes par exemple est de 3 à 5 heures ) . De plus , le réapprovisionnement du glycogène musculaire en présence de glucides s’effectue plus rapidement au cours des premières heures de récupération : après seulement 10 heures , la resynthèse est complétée à 60 % , et ce grâce à l’apport de sucre alimentaire et non à la resynthèse de l’acide lactique . Les réserves de glycogène sont progressivement épuisées au cours de 3 jours de promenade à ski de 15 km / j malgré une ingestion normale de glucides dans cette période .

(D’après D Gilbert , Formation et consultation sur les expéditions et l’équipement de plein air 2004 . Physiologie du sport et de l’exercice : adaptation physiologique à l’exercice) (40)Répercussion sur la température cutanée :Au repos par Text = -10°C , la température des doigts dans un gant est environ de 18°C et à mesure que la production de chaleur métabolique augmente de 2 à 4 fois , la température des doigts augmente jusqu’à 22 - 27°C . Pour un exercice d’intensité un peu soutenue , la température du nez passe de 9,7°C au repos à 18,1°C malgré un vent relatif de 18 km / h .Ceci montre l’importance de l’exercice dans le retard à la survenue des accidents au froid .Mais attention : -Hypothermie lente de l’exercice prolongé :Au début d’un exercice soutenu , l’effort peut produire suffisamment de chaleur endogène pour maintenir la température centrale , mais lorsque les réserves énergétiques diminuent l’intensité de l’exercice baisse , le sujet se sent de plus en plus fatigué et le débit métabolique est réduit . De plus , le débit sanguin augmentant corrélativement à l’intensité de l’exercice , la conductance thermique est accrue d’autant ainsi que les pertes thermiques . L’hypothermie peut alors s’amorcer insidieusement ( Tc descend sous le seuil des 36°C ) .

-Réponse cardiaque à l’exercice au froid :Pendant l’exercice léger ou modéré au froid , le VES augmente et la FC diminue . Mais dès que l’exercice se prolonge et/ou s’intensifie ( neige profonde , molle , terrain ondulant , fort vent contraire etc…) le VES n’augmente plus voire diminue alors que la FC est maintenue ou augmente , conséquence d’une augmentation du volume ventriculaire télédiastolique et surtout de la demande myocardique en oxygène devenue prohibitive malgré le niveau plus élevé des catécholamines qui renforcent le débit cardiaque .

La stimulation thermique de la face par un vent froid induit des réponses cardiovasculaires dont la bradycardie au repos , sous la dépendance d’une hypertonie parasympathique . Au cours de l’exercice musculaire avec refroidissement de la face , l’absence de bradycardie semble due à la forte stimulation sympathique liée à l’intensité de l’exercice , qui atténue la réponse vagale . (91) Les enseignements de Physiopathologie en l’ambiance froide :

Les pathologies envisagées ici excluent l’hypothermie au sens habituel : Tc ≤ 35°C , qui peut résulter d’une immersion accidentelle en eau froide ( Teau ≤ 10°C ) , d’un ensevelissement sous la neige , de l’épuisement physique etc…Ces situations nécessitent une assistance médicalisée , ou à tout le moins l’aide de tiers , et seule leur prévention au stade des prémisses est abordée .Il s’agit donc des conséquences de la baisse initiale de la température centrale :36,5°C ≤ Tc > 35°C , notamment de la stimulation des systèmes évoqués précédemment .

La vasoconstriction et le gel des tissus cutanés :

Pour Tcut ≤ 4°C , qui signe la fin des vasodilatations paradoxales , les parties distales découvertes , moins perfusées et plus exposées au froid , commencent à geler lorsque la température dermique descend en dessous du point de congélation du plasma .

Cependant , contrairement au phénomène de cryoconservation d’un tissus vivant où la cristallisation de la glace est à la fois intra et extracellulaire , le gel concerne d’abord l’espace extracellulaire . Le gel intracellulaire est beaucoup plus lent , ceci est dû au phénomène de surfusion induit par certains solutés protecteurs de la cellule et lié à la structure de la membrane . Ainsi , par ce phénomène exothermique , la cellule peut rester à l’état liquide pour Tcut ≤ - 15°C ( c.a.d Text ≤ - 25°C ) , restant au point de congélation jusqu’à ce que celle-ci soit complète .

À mesure que les cristaux de glace extracellulaires se développent , l’osmolarité du milieu augmente , provoquant une diffusion passive de l’eau venant du compartiment intracellulaire qui à son tour gèle . Le processus se poursuit jusqu’à cristallisation de toute l’eau libre ( ie non liée à des protéines , des lipides etc ..) . La déshydratation des cellules altère les structures des protéines , des lipides membranaires et le pH cellulaire , ce qui entraîne une cytolyse . La mort cellulaire peut aussi résulter de l’agression mécanique des cristaux extra-cellulaires (chute brutale de la température extérieure ) .

La température à laquelle se produit la congélation intracellulaire dépend du type de cellules : l’endothélium vasculaire , le tissus nerveux cutané et la moelle osseuse sont les plus rapidement concernés :

Scintigraphie osseuse d’une main gelée ( stade IV ) au Tc 99 .

Il est à remarquer qu’en cas de refroidissement rapide , les cristaux formés lors de l’installation de la gelure sont petits et thermodynamiquement instables . Lors d’un réchauffement lent , ils ont tendance à s’agglomérer en plus grands cristaux de moindre tension superficielle : plus agressifs envers les structures cellulaires . Le réchauffement rapide évite ce phénomène de recristallisation .

= La déshydratation :La diurèse , en réponse à l’hypervolémie , augmente fortement : de deux à trois fois , encore accrue par l’exercice physique , pouvant aller de 1 à 2 l / h d’eau presque pure pour une Tc ≤ 36°C . Par ailleurs , l’air froid présente une très faible teneur en eau , et même quand il est saturé , de l’air à 0°C ne contient que 5g H2O / m3. L’air humidifié puis expiré peut occasionner une perte d’eau d’au moins un litre par jour . Enfin , beaucoup de gens se couvrent trop lors d’une activité de plein air hivernale , la transpiration qui en résulte est un facteur supplémentaire de déshydratation . Le fonctionnement rénal n’est par ailleurs pas altéré . On note un ralentissement du transit intestinal .

= les Poumons et le froid :

On peut se demander si le fait d’inspirer de l’air très froid amène des gelures ou des dommages des voies respiratoires . En fait , lors de la traversée des fosses nasales et de la trachée , le réchauffement de l’air est très rapide : un air à - 25°C est réchauffé à 15°C après un parcours d’environ 5 cm ! Maintenant , la respiration buccale , souvent pratiquée à l’exercice , peut entraîner l’irritation de la bouche ( dessèchement de la muqueuse ) , du pharynx et de la trachée pour une Text ≤ -12°C ( 40 ) .

-Pertes caloriques : En ambiance tempérée , environ 10% de la perte de chaleur totale au repos ou à l'exercice est réalisée au niveau du tractus respiratoire par le conditionnement de l’air inspiré . Entre -15 et -20°C , ce pourcentage atteint 25% , contribuant ainsi de façon significative à l’hypothermie .

-Réactions physiologiques :S’il n’y a pas d'innervation sympathique ( négligeable ) des cellules musculaires lisses ( cml ) bronchiques , les récepteurs β2 sont très nombreux dans les cml de la trachée et des bronches , et l’augmentation de l’adrénaline circulante induit une bronchoconstriction et les catécholamines au niveau vasculaire entraînent une constriction artériolaire .On constate au froid une augmentation de la clairance mucociliaire , une diminution de la dégranulation mastocytaire et de la réactivité immunitaire (baisse du métabolisme des macrocytes ..) .

=Situation cardiovasculaire :Au niveau de la circulation coronaire , on sait que 80% du débit coronaire se fait en diastole , or , l’augmentation de la FC au froid et à l’exercice s’opère au détriment de la durée de la diastole et donc de la perfusion coronarienne . Il en résulte , le froid et/ou l’exercice s’intensifiant , qu’une sous oxygénation du muscle cardiaque peut rapidement s’installer et ce , malgré sa forte capacité d’extraction de l’oxygène ( 70 à 80% de l’O2 artériel ) , les réserves en O2 sous forme de myoglobine , et la grande flexibilité du myocarde quand à ses substrats énergétiques .

- Conseils aux voyageurs :

Il est clair qu’une randonnée en Finlande au mois de Mai par +5°C n’est pas une activité par grand froid , comme le serait la même randonnée au mois de Février par -15°C ou un raid en traîneaux par -25°C dans le Nord Canada . Les conséquences d’un coup de vent , les réactions physiologiques ne sont pas comparables . Les conseils suivants concernent les ambiances Text ≤ -5°C .

=Vêtements :Si la presque totalité des organisateurs de raids en motoneige louent des vêtements et bottes polaires adaptés , il n’en est pas du tout de même pour les autres activités .Ce qui convient pour une activité soutenue est totalement inadéquat au repos , il faut pouvoir adapter l’habillement aux conditions , de plus , le pouvoir isolant d’un vêtement croît comme le nombre de couches d’air emprisonnées dans celui-ci , on privilégiera donc le système multicouche :-En première couche ( au contact de la peau ) , un sous-vêtement complet ( haut + bas ) en polyester genre polaire fine est bien adapté . Le polyester étant hydrophobe , l’humidité produite au cours de l’activité sera évacuée vers les couches supérieures , et en cas d’exercice prolongé , la polaire pourra stocker la sueur dans ses fibres et sécher rapidement à l’arrêt : mais attention au refroidissement ( Cf plus avant ) . Le coton est déconseillé : il se sature rapidement en eau , perd de son volume , voit sa conductance thermique augmenter rapidement et par là perd son pouvoir isolant . La laine , elle , qui «rejette « lentement la sueur absorbée pourvu qu’elle ne soit pas saturée ( c’est alors le quart de son poids en eau ) , convient au repos ou pour des activités de faible intensité .-En couche intermédiaire , une polaire 100 à 200 ( ou mieux : deux polaires de 100 plus isolantes et offrant à poids égal plus de possibilités d’ajustement ) pour le haut suivant les conditions , un pantalon en polaire épais sont conseillés .-La couche externe peut être constituée d’un ensemble haut+bas ( parka ou veste avec capuchon et surpantalon ) , ou mieux : d’une combinaison intégrale , qui en tout cas doit être imper-respirante et coupe-vent . Prévoir une à deux tailles au dessus de la taille habituelle pour le haut . Le type classique de ce vêtement est fabriqué dans un tissus laminé 3 couches , la couche médiane étant une membrane coupe-vent , les coutures soudées ( fuites thermiques ) , testé à -40°C .

Noter qu’en dessous de -5°C , les tissus seulement respirants ne conviennent plus car l’eau gèle sur la face intérieure de la veste .-Les vêtements doivent être amples pour ne pas gêner la circulation sanguine , mais doivent par ailleurs limiter les fuites thermiques au bras , cou et poignet ( serrages ) .-Ne pas se sur-vêtir pour limiter la transpiration , jouer sur les couches au vu de la situation , mettre un duvet sous la veste en cas d’arrêt prolongé , surtout au vent .

-Les gants :Primordiaux avec les chaussures . Les gants de ski fourrés ne sont pas adaptés : mains mouillées on ne peut les remettre , très longs à sécher une fois trempés , rarement étanches longtemps . Ici aussi un système multicouche est à conseiller . Une paire de gants en polaire fine qui , selon les conditions , peut être du type windstopper ( laminé 3 couches avec membrane coupe-vent ) , et une paire de sur-moufles étanches qu’on peut enlever lors de manipulations ( pertes thermiques limitées doigts réunis ) . Il est indispensable d’emporter deux à trois paires de gants ( à changer s’ils sont mouillés ) et deux paires de moufles ( perte , détérioration ) . Par très grand froid , une paire de sous -gants en soie est à envisager .

-Les chaussures :Les facteurs de refroidissement importants sont la neige et l’humidité . On peut opter soit pour des bottes grand froid , soit pour des chaussures thermiques spéciales grand froid comportant un chausson multicouche et des guêtres intégrées d’ouvertures à lacets, dans les deux cas testées à -40°C , voire -70°C en cas de longues pauses au froid et au vent prévisibles ( traîneau , photographie animalière etc ..) . Les fermetures éclair des guêtres amovibles peuvent être bloquées par le gel . Éviter les chaussures coques , inadaptées aux longues marches .Il est conseillé de mettre au pied une chaussette fine puis une chaussette épaisse type bouclette hivernale . -Ajuster le serrage des chaussures : un pied compressé gèle plus facilement . -Un morceau de bande de contention couvrant le talon ( type URGO-STRAPPING® ) peut éviter une phlyctène de frottement . -Ne pas garder de chaussettes saturées de sueur aux pieds , le changement de paires 2 à 3 fois dans la journée dans un environnement froid -humide est courant ( sinon gare au pied de tranchée ) , emporter 3 à 4 paires . Penser à faire sécher les chaussettes humides le soir , ainsi que les chaussons des bottes ou des chaussures ( dans le duvet en l'absence de chauffage ) . -Un traitement prophylactique avec des antisudorifiques contenant de l’hydroxyde d’aluminium peut être efficace .

*Protections relatives à la tête et à la face :La tête et le cou ne sont pas sujets à vasoconstriction , les pertes thermiques y sont maximales , prévoir une cagoule ou un passe montagne ( qui protège le cou et se transforme en bonnet pour se protéger du soleil ) en plus du capuchon de la veste . -Pour la face : prévoir aussi un masque Néoprène grand froid , indispensable quand le vent se lève ( très fréquent ) , qui protège de la neige et des aiguilles de glace projetées et permet d’inhaler un air moins froid ( Cf le § pathologies pulmonaires ) .Préférer un masque de ski ( de classe 4 ) aux lunettes de glacier , de meilleure protection , choisi avec une fenêtre orange la vision est plus précise par temps brumeux ou dans le blizzard .

Avant et près un coup de vent :

=Alimentation , hydratation :

Les rations alimentaires doivent être proportionnelles à la consommation calorique occasionnée par le froid et l’exercice . Il faut faire la distinction entre les apports destinés à préserver la réserve glucidique et ceux alloués au maintient de la température centrale, même si la limite entre les deux est quelque peu floue .Des études civiles et militaires préconisent la répartition journalière de 60% de glucides , 25 à 30% de lipides et 10 à15% de protides .-Les lipides sont plutôt à consommer au repas du soir et au petit déjeuner ( beurre , crème , oeufs ,fromages , lait entier , charcuterie ..) .-Les protides , dont le métabolisme génère jusqu’à 20% de plus d’énergie que les glucides ou les lipides , sont à prendre le soir et en partie pendant l’exercice .-Les glucides complexes sont à prendre le soir ( pâtes , riz , pain , pommes de terre ..) et le matin ( gâteau de semoule ou de riz , pain .. ) , on remarquera que leur assimilation est augmentée ( surcompensation ) après l’exercice .-Les glucides simples sont à consommer le matin (mie , confiture , jus de fruit ) et pendant l’exercice et l’exposition au froid à l’aide de rations de 25 à 50g toute les deux heures ( barres fourrées aux fruits , jus de fruit , boissons énergétiques ..) , penser qu’une heure de ski nordique fait dépenser plus de 500 kcal !-Il convient d’augmenter son alimentation de 5% pour chaque tranche de 5°C en dessous de 10°C : 3600 kcal au lieu de 3000 par -10°C ( D’après Pr V Billat , L'entraînement en pleine nature , Conseils de préparation aux sports outdoor , Sciences et pratiques du sport , de Boeck 2005 ) .(11)

-L’hydratation est essentielle , il faut boire 300 à 450 ml / h lors d’un exercice d’intensité modérée mais de longue durée ( tenir compte de la transpiration et de la diurèse ) , 3 l / j est un minimum . Penser à un apport glucidique de 7 à 10% dans l’eau de boisson pendant l’activité au froid , le matin et le soir : jus de fruit , soda ..-Essayer de boire chaud le plus souvent possible ( Thermos ) .-L’eau de fonte n’entraîne pas de troubles digestifs en soi , la température proche de 0°C en est seule responsable ( attention aux parcs d’animaux en amont d’un ruisseau ) .-Ne pas abuser du café qui est diurétique , proscrire l’alcool vasodilatateur et procurant une fausse sensation de chaleur .

= Prévention des gelures et de l’hypothermie :

Les pertes thermiques s’opèrent suivant , deux voies . Par conduction : pieds dans la neige , mains étreignant des bâtons de ski ou des poignées de traîneau , de motoneige etc .. , par les sous-vêtements mouillés par la transpiration ainsi que par l’immersion accidentelle dans de l’eau très froide . Par convection , essentiellement due au vent qui est omniprésent en hautes latitudes , mais aussi au vent relatif dans la pratique du ski de fond , du motoneige , du raid en traîneau …

Les correspondances pour les risques : Peu de danger pour des expositions au froid de moins d’une heure avec une peau sèche . Risque d’engelure faible .

Risque croissant pour des températures équivalentes comprises entre -25°C et -40°C , la peau exposée peut geler en 10 à 30 mn .

Gelures graves possibles en moins de 10 mn . Risques sérieux d’hypothermie pour des expositions de longue durée .

La peau exposée peut geler en moins de 2 mn . Conditions extérieures dangereuses .

Tableau XXVIII : refroidissement éolien ( Windchill ) air sec , en cours d’utilisation par la Météorologie Canadienne , et par Météo France avec une pondération tenant compte de l’humidité relative .

En sus d’un habillement adapté aux conditions estimées devoir être rencontrées, il est conseillé , et même exigé de beaucoup d’organisateurs de randonnées à ski , en traîneau et en motoneige d’emporter des chaufferettes ( bien connues des randonneurs et des motards ...et sur les chantiers au froid ) :

-Chaufferettes à surfusion : Une telle chaufferette est constituée d’une pochette contenant une solution aqueuse saturée en acétate de sodium en surfusion , dont la température de solidification est de 54°C pour une solution à 20% . En tordant une plaquette métallique à l’intérieur du liquide , on libère des germes d’acétate solidifié qui déclenchent la cristallisation et la solution se solidifie . La transformation est exothermique , la pochette s’échauffe à 38°C environ pendant 5 à 6 heures . Ces chaufferettes se présentent sous deux formes .Sous la forme de pochettes à mettre dans les gants , ou bien à insérer dans des semelles spéciales . Ces pochettes sont réutilisables après solidification en les plongeant dans de l’eau à 55°C jusqu’à liquéfaction du contenu .

-Chaufferettes à oxydation :Il s’agit ici de pochettes plates contenant un mélange de poudres ( fer , sel , carbone vermiculite , catalyseur ) qui , lorsqu’il est mis en présence d’oxygène , dégage de la chaleur par oxydation lente . À l’ouverture du sachet , la température augmente progressivement , le contact direct avec la peau est possible pendant une heure , ensuite , la température augmentant toujours ( plus de 50°C ) le contact direct est déconseillé , durée 5 heures puis décroissance progressive de la température . mais à usage unique . l’ utilisation pratique des chaufferettes : Pour les mains , 57°C ≤ Tpochette ≤ 69°C , durée :7h au moins .Pour les pieds , 38°C ≤ Tpochette ≤ 42°C , durée : environ 6h .Pour le corps , de dimensions variables , 51°C ≤ Tpochette ≤ 65°C , durée : environ 24h .

-Protection du visage et des mains exposés au froid :Pour se protéger du froid , les Inuits et les chasseurs Groenlandais se couvrent le visage et les mains de graisse de phoque , c’est le plus simple et le plus efficace . Localement on peut appliquer toute sorte de substances grasses : vaseline , graisse de phoque , saindoux !!!..

=Immersion accidentelle :Une petite rivière invisible , les bords indiscernables d’un étang gelé , une partie de pêche sur le pack ...de multiples occasions de tomber dans de l’eau à 4°C !Dès la première seconde d’immersion , se produit un choc hypothermique : vasoconstriction intense de tous les territoires cutanés avec la chute brutale de l’irrigation des membres inférieurs et supérieurs ( surcharge brusque de la circulation de retour , PA , FC et débit cardiaque augmentent ) , hyperventilation incontrôlée , gasp inspiratoire , tachycardie , ce choc peut durer de 1 à 3 mn suivant les individus . Dès que l’on reprend son souffle , pour quitter le plus rapidement possible l’eau : -Rester calme , pas de mouvements désordonnés qui font perdre de l’énergie . -Regagner la berge , prendre appui avec les avant-bras et sortir le plus possible le torse ( ciseaux des jambes ) ce qui draine les vêtements et allège le corps , basculer en avant et chercher des appuis le plus loin possible sur la glace . -Effectuer une reptation sur la glace à plat-ventre aidée par des battements des jambes ( même si on est tracté par une corde ) , ne pas chercher à se redresser mais rouler sur le côté pour atteindre une zone solide . Une telle manœuvre ne dépasse généralement pas 4 à 5 mn . -Une fois en sécurité , on peut marcher jusqu’à 30 mn d’un pas vif pour atteindre un abri sans se changer . Sinon , retirer ses vêtements à l’abri du vent , les tordre et les remettre ensuite sauf si on dispose de changes à proximité , surtout ne pas rester inactif :

- Si possible boire chaud et sucré , toujours à l’abri du vent mener une activité physique intense pendant 15 à 20 mn au moins , on peut se réchauffer avec des chaufferettes chimiques . La température centrale retrouve sa valeur initiale en 45 mn environ après une immersion de 7 mn .

=Pathologies au froid , prodromes :

-Engelures : inflammations qui réalisent une érythrocyanose distale symétrique : aux pieds , au dos des mains ,au nez et aux bords libres des pavillons des oreilles , surviennent au froid humide , avec infiltration élastique tendue , luisante et pourprée . Les signes :

-L’onglée douloureuse , les orteils ou les doigts deviennent soit pâles soit rouges (ondes de Lewis ) , et sont le siège de picotements devenants douloureux . -Au froid vif avec une vasoconstriction intense s’installe une anesthésie complète des parties concernées qui durera jusqu’au réchauffement .Le réchauffement est douloureux : sensation de brûlures intenses et/ou de douleurs pulsatiles , accompagné d’un prurit et du suintement des placards réclamant le froid mais non calmé par lui , une hyperesthésie de plusieurs jours succède aux douleurs . Urticaire , phlyctènes , crevasses et purpura en compliquent l’aspect qui s’estompe en 8 à 15 jours , pouvant laisser des séquelles cyaniques et trophiques (105) .

-Prévention : les mains , le visage et la tête correctement protégés , les engelures concernent essentiellement les pieds : chaussures trop étroites , laçage trop serré , macérations . Il faut faire attention aux médicaments vasoconstricteurs ( β-bloquants , dérivés de l’ergot de seigle ..) et à l’association à un phénomène de Raynaud et/ou une acrocyanose ( 80% des cas ) . En cas de récidives régulières , les inhibiteurs calciques semblent seuls être efficaces : nifédipine 10 mg / j jusqu’à 20 mg trois fois par jour pendant 2 mois avant le départ sont proposés , hors contre-indication , avec des effets secondaires non négligeables ( céphalées , palpitations , flush , vertiges ) , le VÉRAPAMIL® LP 240 mg , après ECG , offre moins d’effets secondaires . Une cure de vitamine D peut être proposée.

-Le traitement curatif : dans tous les cas , surtout avec des exulcérations , appliquer des compresses vaselinées et des pansements protecteurs . Les dermocorticoïdes de classe II sous occlusion ont été testés avec succès , ainsi que des vaso-actifs simples : FONZYLANE® , BUFLOMÉDIL® 150 MG 2 cp / j pendant la crise ,mais ces derniers ont été retiré du marché . La nifédipine réduit considérablement le temps de crise ( d’ environ 75% ) .

-Gelures superficielles : elles se limitent à la peau et aux tissus sous-cutanés sous-jacents sur le nez , le menton , les lobes et pavillons des oreilles , les doigts et les orteils . Les morts cellulaires

dépendent de l’intensité du froid ( Text ≤ -15°C ) mais surtout de la durée du gel des espaces extracellulaires . L’installation de la gelure est insidieuse , le voyageur doit être attentif aux signes avant-coureurs : -Douleurs de type picotements , sensation de brûlure , onglée . -Anesthésie progressive des zones concernées , c’est le signe majeur . -La partie de la peau affectée pâlit ( pour le visage : se surveiller les uns les autres ) .

La rapidité avec laquelle une gelure est soupçonnée est cruciale , c’est au réchauffement que le degré de profondeur de celle-ci se révèle . Toutefois , on peut noter que si les tissus sous-jacents restent souples à la pression , la gelure est superficielle . Mais si la peau blanchie se marbre , durcit et colle quand on la touche , la lésion est profonde . Le risque de gelure étant reconnu : -Ne jamais flageller ni frictionner avec ou sans neige les parties anesthésiées . Ne jamais enlever une chaussure avant d’être définitivement à l’abri ( impossibilité de rechausser ) .

-Réchauffement , traitement :Très important : il ne faut tenter un réchauffement qu’une fois définitivement à l’abri dans un local hors gel dans lequel on peut rester au moins trois à quatre jours, le regel d’une partie atteinte conduit à une nécrose irréversible des tissus . Le traitement des gelures superficielles est simple : -Réchauffement rapide consistant en un bain d’eau à une température proche de 38°C à laquelle on ajoute un antiseptique doux ( DAKIN® ou eau de Javel à 5 % , BÉTADINE® ) pendant une heure . Il est impératif de maintenir l’eau à la température de 38°C en l’agitant régulièrement pour accélérer la convection . Ces bains sont à répéter deux fois par jour . Aseptiser et protéger les zones atteintes , pansement gras en cas de blessures associées , une prise d’ aspirine à raison de 250 mg / j est conseillée . Au réchauffement la peau présente un érythème , quelques cyanoses transitoires et un oedème modéré , généralement accompagnés de vives douleurs signe d’une bonne évolution , on peut alors diminuer la température du bain en ajoutant très progressivement de l’eau froide .Si aucune phlyctène n'apparaît dans les 24 heures , il s’agit d’une gelure superficielle du 1er degré de guérison rapide en 3 ou 4 jours , l’apparition de phlyctènes claires signe une gelure superficielle du 2nd degré .

Gelure superficielle du 1er degré Gelure superficielle du 2d degré -Dès l’apparition de phlyctènes , les nettoyer à la BÉTADINE® , recouvrir de tulle gras avec de la FLAMAZINE® ou de la BIAFINE® , appliquer des compresses et un bandage pas trop serré . Ne pas percer les phlyctènes afin de conserver l’asepsie . -Prendre un anti-inflammatoire type IBUPROFÈNE® ...Se réhydrater abondamment , boisson chaude et sucrée si possible .La guérison demande de 10 à 15 jours . Même dans les cas où l’intensité du froid n'entraîne pas de mort cellulaire , des lésions dégénératives des vaisseaux et des nerfs sont possibles , des hypo ou

hyperesthésies résiduelles temporaires sur plusieurs mois sont fréquentes , ne disparaissant qu’en évitant toute nouvelle exposition au froid .L’apparition de phlyctènes hématiques , séro-hématiques , révèle des gelures plus profondes qui nécessitent un traitement complexe urgent dans un hôpital spécialisé .(49) -Prévention : Toujours la meilleure : une protection vestimentaire adaptée à l’intensité du froid et du vent . Aux premiers signes , frictionner les parties concernées , mettre des chaufferettes et / ou renforcer les protections ( masque au visage ) . Attention au serrage des chaussures et des gants : gelures en bracelet ! L’hydratation correcte est essentielle , ne pas fumer ni consommer d’alcool .

Le phénomène de Raynaud : c’est un acrosyndrome vasculaire paroxystique , accès aigu ischémique réversible en quelques minutes , déclenché essentiellement par le froid , et par les émotions . Il comprend trois phases : -La phase syncopale , une ou plusieurs phalanges ou doigts blancs pendant quelques minutes , accompagnée de douleurs . -La phase asphyxique : cyanose des zones concernées ( stase veineuse ) , accompagnée le plus souvent de paresthésies , d’engourdissements (« doigts morts «) .

Phase syncopale Phase asphyxique

-La phase hyperhémique : doigts rouges et douloureux , sensations de brûlures .

Ce syndrome est fréquent , il concerne 10% des femmes et 6% des hommes .C’est un diagnostique clinique , d’interrogatoire , qui peut présenter des difficultés . En dehors de l’imprécision des patients , il existe des formes incomplètes , atypiques : forme cyanique pure , absence de phase cyanique et / ou hyperhémique ( 20% des cas ) .-La forme primitive ou maladie de Raynaud :

Représente la grande majorité des phénomènes de Raynaud : 95% des cas . Elle est bénigne dans son expression et dans son évolution ( aucune complication) . Elle ne fait donc pas l’objet de contre-indication au voyage au froid a priori , mais à évaluer suivant l’historique . Pour une protection vestimentaire efficace , signalons ici l'existence , à côté des chaufferettes déjà mentionnées , de gants , sous-gants , vestes et semelles au chauffage électrique intégré performants .

Les critères de reconnaissance sont les suivants : *Survenue paroxystique lors de l’exposition au froid ( test de l’eau glacée ) . *Antécédents familiaux : autosomie dominante , essentiellement chez les femmes de moins de 40 ans longilignes . *Atteinte toujours bilatérale au niveau des mains , souvent symétrique . *Au niveau des mains le pouce n’est jamais atteint . *Recul évolutif de 6 à 8 ans , absence de troubles trophiques et de nécrose . *Pouls radial et cubital présents , manoeuvre d’Allen normale ( manoeuvre d’Allen : compression des artères ulnaire et radiale , on demande au patient de remuer les doigts pour le vidage veineux . Après que la main ait blanchi , lever une des deux compressions et observer la recoloration pour détecter une thrombose . On teste aussi la perméabilité des artères palmaires , il y a thrombose si la paume homolatérale uniquement est recolorée , enfin , il y a thrombose d’une artère digitale lorsqu’un seul doigt ne se recolore pas ) . *Examens complémentaires : Capillaroscopie et facteurs antinucléaires .

- La forme secondaire ou syndrome de Raynaud : Le défaut de l’un des critères précédents doit amener à rechercher une cause première parmi les nombreuses étiologies possibles ( connectivites , vascularites , artériopathies oblitérantes , artériopathies professionnelles , hémopathies et troubles de l’hémostase , causes endocriniennes , HTAP , médicaments ..) , la complexité de cette recherche sort du cadre de la consultation du voyageur .

- L’urticaire au froid :concerne 2 à 3% de la population générale , dans sa forme idiopathique ( 95% des cas ) seuls les adultes sont touchés . Suite à un contact ou une exposition au froid , en quelques minutes , les manifestations qui restent locales sont : un prurit qui progresse rapidement , un érythème suivi d’un oedème , typiquement les mains et le visage sont touchés . La durée de ces signes va de quelques minutes à quelques heures , la résolution est spontanée . l’urticaire au froid peut être associée à des manifestations générales : malaises , nausées , douleurs abdominales , tachycardie , dyspnée voire syncope avec état de choc anaphylactique .

Le test du glaçon ( image ci-contre ) , qui consiste à placer un glaçon enveloppé dans un sachet plastique ( attention à l’urticaire à l’eau ) sur la face interne de l’avant-bras du patient pendant 1 à 5 mn , est positif .En cas de doute , le test du bras plongé dans l’eau glacée est à envisager , prendre garde au choc possible .

-Prévention et traitement :La prévention est essentielle : vêtements de haute protection ( chauffants souhaitables , protéger le visage : cagoule , masque , tour de cou chauffant …) , éviter les baignades même en eau tempérée

( Teau ≤ 25°C , piscine d’hôtel ) , éviter les boissons fraîches , glaces , les grandes variations de température ( coup de vent , déshabillage en ambiance fraîche …) . Le froid admissible est à apprécier suivant l’expérience acquise .Le traitement se résume actuellement aux anti-H1 de deuxième génération ( moins sédatifs ) à fortes doses jusqu’à x4 la dose de base . Les molécules disponibles : cétirizine ( VIRLIX® , ZYRTEC® ) , féxofénadine ( TELFAST® 180 ) , loratadine ( CLARYTINE® ) , mizolastine ( MIZOLLEN® ) , oxatomide ( TINSET® ) . Toute ces molécules sont contre-indiquées chez l’enfant de moins de 2 ans et pendant la grossesse au cours de laquelle seules la méquitazine PRIMALAN® avant le 3e mois et l’hydroxyzine ATARAX® après le 3e mois peuvent être prescrites .Sous traitement , il est souvent constaté un état de fatigue qui incite à déconseiller un exercice prolongé au froid .-L’urticaire familial au froid ainsi que les formes secondaires ( infections , cryoglobuliné-mie , cryofibrinogènémie , agglutinines froides ..) conduisent en principe à une contre indication à l’exposition au froid .

=Accidents ophtalmiques :

*Ophtalmie des neiges : kérato-conjonctivite superficielle et ponctuée due aux effets cumulés des UV ( lunettes ou masque d’indice trop faible ) . Les signes sont retardés de 4 à 6 heures après l’exposition : sensation de gravier dans l’oeil , brûlures , photophobie , larmoiements , blépharospasmes , rougeurs oculaires , insomnies .

*Gelure de cornée et palpébrale : formée par des lésions caractéristiques , elle est constituée d’un ensemble d’infiltrats linéaires superficiels et profonds ( ressemblant à des aiguilles de givre plus ou moins entrecroisées ) . L’évolution est favorable dès le retour à une température douce et disparaît en 10 à 15 jours sans laisser de séquelles .

-Personnes à risques :

*Pathologies cardiovasculaires : Le besoin en oxygène myocardique ( MVO2 : Myocardial Volume Oxygen ...) est fonction croissante des paramètres majeurs : FC , contractilité , tension pariétale elle même dépendante de la précharge et de la postcharge assimilable à la PAS . Tous ces paramètres augmentent lors de l’exposition au froid et sont encore majorés à l’exercice .

-Cardiopathies ischémiques :

La maladie coronaire athéromateuse , dominée par la présence de sténoses , est l’étiologie de l’angine de poitrine stable dans 95% des cas , mais elle peut être totalement indolore et débuter cliniquement par un trouble du rythme ou une insuffisance cardiaque . Les β-bloquants sont la base du traitement préventif de l’insuffisance coronaire chronique , avec angor ou asymptomatique , antérieurement ou postérieurement à un accident évolutif ( IDM , syndrome de menace ..) . Les Antagonistes compétitifs de la noradrénaline endogène s’opposent quasiment point par point à l’augmentation du MVO2 induit par le froid et l’exercice : effets inotrope , dromotrope , chronotrope et bathmotrope négatifs , et grèvent l’augmentation du métabolisme : la glucogènolyse hépatique est réduite , la sécrétion de glucagon en réponse à une hypoglycémie physiologique est inhibée , la sécrétion d’insuline secondaire à une hyperglycémie est diminuée , la lipolyse est inhibée . Toutefois , les β-bloquants β1-sélectifs , surtout le bisoprolol et le nébivolol à doses faibles ou moyennes , évitent les effets de blocage des β2-récepteurs au niveaux vasculaire , bronchique , et en

ce qui concerne la glycogénèse . Notons que le nébivolol ( 3ème génération ) a de puissants effets de stimulation de la NO-synthase endothéliale et donc des propriétés vasodilatatrices locales ( interaction avec la voie L-arginine / NO ) , inhibe partiellement l’adhésion et l'agrégation plaquettaire , n’aggrave pas l’insulinorésistance , et par sa plus forte β1-sélectivité grève moins la réaction métabolique au froid que les autres β1-sélectifs [ D’après Sémiologie et Pathologie Cardiovasculaires -Angor- Service de Cardiologie du CHU Grenoble 2007 . SFC 2009 ] . Tout de fois il n’y a pas de mauvaises surprises en ce qui concerne les ARA2 et les IEC ( sauf peut-être l’augmentation de la diurèse ) , ni les inhibiteurs calciques malgré leurs propriétés vasodilatatrices ( protection vestimentaire ) et la réponse diminuée des muscles squelettiques .Pour les angoreux , la voie orale est adaptée au traitement préventif de la crise , certains dérivés nitrés ont une meilleure résorption digestive que la trinitrine , ce sont le dinitrate d’isosorbide ( RISORDAN® , 20 À 60 mg/j ) ou le mononitrate d’isosorbide ( MONICOR®),40 à 60 mg/j ) , l’administration d’une forme galénique à libération prolongée assure un effet thérapeutique d’une douzaine d’heures ( le maximum possible : phénomène d’échappement ) .

-En pratique : la maladie athéromateuse stabilisée au stade I ( NYHA ) traitée , n’est pas une contre indication au voyage au froid . L’exercice doit rester modéré : attention aux éventuelles ruptures de plaque ( très mal prédit par une EE ) et aux troubles du rythme survenant sur des foyers de micro nécroses acquis ou lors d’une déshydratation . Privilégier les exercices d’endurance ( dynamiques , à composante statique faible , BI , CI classification de Mitchel : statique I faible , II moyenne , III forte ; dynamique A faible , B moyenne , C forte ,recommandée SEC 2005 ) type ski de randonnée , raquettes , randonnée , éviter les efforts brusques ( traîneaux , motoneige ? ) . Dans tous les cas l’effort doit être graduel , un échauffement d’une demi-heure est conseillé . L’intensité de l’exercice et sa durée peuvent être laissée à l'appréciation du patient pourvu qu’un entraînement régulier lui permette cette appréciation , et en restant nettement en dessous des performances maximales habituelles . Plus précisément : pour les patients post IDM , il est fortement conseillé de reprendre un entraînement encadré par des cardiologues et médecins du sport . D’autre part , l’utilisation d’un cardiofréquencemètre est recommandée . Une épreuve d'effort est nécessaire pour déterminer la fréquence cardiaque maximale FCmax ( inférieure à la FC maximum théorique : traitement ) , avec une fréquence de sécurité à programmer -HTA : Une hypertension de grade 3 est une contre- indication au séjour prolongé par grand froid .

Ici , une remarque quand à l’exercice au froid : La PAD change assez peu à l’effort Le VES croît linéairement au début de l’exercice pour se stabiliser assez vite vers les 40 à 50% de la puissance maximale aérobie la RPT diminue la FC augmente quasi linéairement jusqu’à la fréquence cardiaque maximale . Il résulte de tout ceci et de la relation PAM = FC . VES . RPT , où PAM est la pression artérielle moyenne , que la FC est un reflet acceptable de la PAS à l’exercice prolongé , l’utilisation d’un cardiofréquencemètre est donc recommandée -On ne saurait trop insister sur la nécessité d'arrêter progressivement l’exercice même modéré : risque de malaise vagal ( chute exponentielle de la FC , restauration immédiate du frein vagal de levée retardée par le SNΣ ) , effet rebond du VES qui peut dépasser les valeurs de fin d’effort .

Une HTA essentielle de grade 1 , bien équilibrée et asymptomatique , n’appelle aucune restriction pourvu que l’activité physique envisagée soit en rapport quand à ses caractéristiques ( dynamique , statique et intensité ) avec celle , nécessaire , habituellement pratiquée .

Une HTA essentielle de grade 2 , stabilisée , sans atteinte d’organes cibles , n’est pas une contre indication à l’activité au froid , même en cas de traitement médicamenteux : -les thiazidiques et les diurétiques de l’anse ne semblent pas diminuer les performances , mais nécessitent d’ajuster la réhydratation ,-les β-bloquants , surtout non cardio sélectifs , demandent une évaluation de l’intensité des activités physiques .Les exercices seront dans tous les cas modérés ( efforts brefs et intenses proscrits ) type A1 , B1 voire C1 si la dynamique est compatible avec les objectifs de PAS et/ou PAD reconnus .

-Éviter les programmes et les situations où de fortes et rapides variations de températures sont assurées ( zones très ventées découvertes , coups de blizzard , météo instable ..) .Les HTA secondaires sont évidemment à évaluer selon la pathologie initiale .

=Pathologies vasculaires :

L’hémoconcentration qui résulte de l’exposition au froid se solde par une augmentation de de la concentration plasmatique de 10% des globules rouges , des plaquettes, des leucocytes , du cholestérol et du fibrinogène , enfin par une augmentation d’environ 20% de la viscosité sanguine . De plus , la concentration sérique de la protéine C anticoagulante n’est pas modifiée ( INVS ) .

TVP :Un antécédent de thrombose veineuse profonde résolu par la disparition totale du thrombus ( mise en jeu efficace du système fibrinolytique physiologique ) , sans signe d’extension , sans maladie post-phlébitique , sans facteur favorisant une récidive ( insuffisance veineuse , maladie chronique , traitement en cours ..) et bien sûr avec une recherche négative d’embolie pulmonaire infraclinique ( qui existe dans 50 à 70% des cas ) , n’est pas un obstacle pour un voyage au froid assorti d’exercices évalués .Les autres cas d’antécédents de TVP ( ci-dessus évoqués ) sont l’objet d’une contre indication au voyage au froid intense en attendant la stabilité de la maladie et l’évaluation de l’état fonctionnel .

TVS :La thrombose veineuse superficielle est souvent bénigne et spontanément résolutive , toutefois la littérature fait état d’environ 30% de TVP associées . En cas d’écho-doppler négatif , et sans pathologie inflammatoire ( type maladies de Burger , de Behcet ou d’une thrombophilie ) , une TVS non migratrice résolue n’est pas une contre indication au froid . Les activités physiques sont à évaluer au vu du tableau clinique .

AOMI :Une AOMI asymptomatique ( révélée notamment par l’abolitions des pouls périphériques et confirmée par écho-doppler ) est , comme les AOMI plus évoluées , une contre indication pour le voyage au froid . En effet , le froid , le vent , les terrains accidentés peuvent déclencher une claudication (27) .

=Pathologies hématologiques :

-Carence martiale :Habituellement , l’anémie se corrige sous traitement sans séquelles , le pronostic dépendant surtout de l’étiologie et des récidives éventuelles . La correction de l’anémie nécessite 1 à 2 mois , mais le

traitement doit être poursuivi après normalisation de la sidérémie et de l’hémogramme pendant 4 à 6 mois ( les réserves ne se reforment qu’après normalisation de l’érythropoïèse ) . Le voyage au froid ne peut donc être envisagé qu’après 5 à 8 mois à compter du début du traitement , sous réserve de l’éradication des motifs de récidives . Une reprise de l’exercice avant le départ est souhaitable comme test de tenue à l’effort dans les conditions du voyage .La carence martiale sans anémie dont les effets non hématologiques sont connus depuis fort longtemps : baisse de performances physiques , troubles cognitifs , thermorégulation perturbée ( sécrétion de noradrénaline et consommation d’oxygène majorées ) et fatigabilité , fait l’objet des mêmes remarques que précédemment .

-Anémie hémolytique auto-immune à Ac froids :Les anémies hémolytiques aiguës à auto-Ac froids guérissent spontanément , généralement sans séquelles . Après un test de non réactivité au froid ( ou bien: marche par température négative , sports d’hiver …) , le voyage en ambiance froide peut être envisagé .Les formes chroniques idiopathiques peuvent persister plusieurs années de façon stable , leur guérison est susceptible de ne pas assurer l'absence de récidive .Toutes les hémoglobinopathies nécessitent l’éviction du froid .

=Pathologies pulmonaires :

L’air froid inhalé, bien que réchauffé par conduction et par convection ( brassage avec l’air de réserve , turbulences ) , garde jusqu’au niveau bronchiolaire une température très inférieure à la température centrale . Figure (B Kapitaniak , Ambiances Thermiques 8 , Ergonomie de l’ambiance physique et psychosociale . Fac de Médecine Pitié-Salpêtrière ).(65)

Le froid relatif dans l’arbre bronchique stimule les récepteurs polymodaux :les fibres B ( épithélium , parois vasculaires ) également sensibles à l’irritation de l’air sec qui conduisent à une broncho-striction réflexe , les fibres C thermoréceptrices au niveau du larynx qui induisent un certain ré-équilibrage des systèmes cholinergique et adrénergique au niveau ganglionnaire et une libération d’Ach .On assiste aussi à une dégranulation de mastocytes ( via la substance P ) signée par une augmentation plasmatique de l’histamine et de la triptase , et par là , à une certaine libération d’histamine , de leucotriènes , de prostaglandines , puis à l’action des lymphocytes CD4+Th2 produisant des cytokines ( IL-5 chimiotactiques et activateurs des PNEo , IL-4 , IL-13 …) . En parallèle le système NANC-e excitateur ( médié par les tachykinines et le neuropeptide Y ) participe à la contraction du muscle péri-bronchique , favorise la libération d’histamine et module l’activité du SNΣ .

De plus , la sécheresse de l’air (commune en pays froid , d’effets accrus par l’hyperventilation à l’exercice ) a pour conséquence une dessiccation de la muqueuse et l’hyperosmolarité des sécrétions et des espaces extracellulaires . Il en résulte une augmentation du flux sanguin bronchique , l’affluence de cellules inflammatoires sur le site et le relargage de médiateurs mastocytaires . [ D’après B Crestani et M Aubier Encyclopédie Médico-Chirurgicale 6-039-A-45 ,13 nov 2010 ] .

Il a d’autre part été démontré que l’inhalation d’une solution saline osmolaire à l’état de repos chez un sujet sain provoquait une broncho-constriction des voies aériennes .

Toute inflammation de la muqueuse bronchique ( asthme , BPCO , infection virale ..) va être à l’origine de l’augmentation de la sensibilité de ces récepteurs médiants les réflexes de toux , de broncho-striction et d’une hypersécrétion bronchique , ainsi que de l’augmentation des taux de médiateurs libérés .La synergie de tous ces facteurs rend instables les équilibres ( notamment dus au SNΣ qui inhibe la libération des médiateurs de l’inflammation ) et peut déclencher la réaction spastique .

L’emphysème , une BPCO ( y compris au stade 0 : EFR normales mais avec symptômes) ,une bronchectasie , sont des contre indications pour le voyage au froid .

-L’asthme : il est clair qu’un asthme de palier III ou IV ( GINA ) et en général un VEMS inférieur à 80% de la valeur attendue sont une contre indication pour le voyage au froid , en se souvenant qu’une augmentation significative du VEMS ( 5 à 7% ) sous β-2 indique la possibilité d’un bronchospasme infraclinique .

L’asthme de palier I ou II stabilisé n’est pas une contre- indication après s’être assuré :-de l’absence d’hyperréactivité bronchique au froid ( tests de provocation )-du contrôle du niveau d’obstruction bronchique , un Tiffeneau > 75% de la valeur attendue est recommandé ( surtout pour l’exercice même modéré ) .

En cas de projet d’exercice de longue durée ( ski de randonnée, raquettes , marche-découverte ..) , une épreuve d’effort avec inhalation d’air froid et sec à - 20°C peut être envisagée , notamment si le sujet ne s’est pas auto-évalué .

Les conseils en matière d’exercices ( même légers ) au froid sont les suivants :-en tout premier lie , le port d’un masque , si possible à échange de chaleur .

Test effort 10 min à l’air froid -15 à -20°C Test effort 10 min à l’air froid -15 à -20°C avec masque ou placebo avec masque ou pré-trait albutérol

(M = masque , P = placebo , A1 = pré-traitement albutérol , No = visage nu sans traitement )En ordonnée : perte en % de VEMS , les patients présentent un asthme d’effort à l’air froid (45)

Le masque échangeur de chaleur comporte une pièce de tissus spéciale retenant l’eau exhalée et restituant celle-ci à l’inhalation :Bien que traitée anti moisissure , cette cartouche est à changer périodiquement .

Un masque Néoprène classique à trois trous avec une gaze peut suffire .- choisir l’activité à caractère sportif ( intensité , durée ) de manière à limiterl’hyperventilation ( respiration nasale , rôle de l'entraînement )- s’échauffer 15 mn avant l’exercice - utiliser un cardio fréquencemètre pour se placer sous le seuil ventilatoire - utiliser un débitmètre de pointe pour prévenir les crises :signes avant coureurs : chute du DEP de 20% par rapport au meilleur score , toux , essoufflements …-avoir sur soi son β2 - mimétique ( AIROMIR® , VENTOLINE® …) .

Traitements préventifs :

L’exercice est couramment impliqué comme déclencheur de crises aiguës chez des individus qui ont été cliniquement diagnostiqués asthmatiques : 70 à 80% des adolescents et des adultes présentent une broncho-constriction à l’effort . D’autre part , l’hyperréactivité bronchique au froid et à l’exercice procède des même fondamentaux (inflammation) que l’asthme , les traitements préventifs seront donc les mêmes .

En veillant à la compatibilité avec le traitement de fond dans le cas d’un asthme chronique :-en première intention un β2-agoniste : le Formotérol 12µg ( FORADIL® ) 30 mn avant l’exercice , le Salmétérol 50 µg ( SEREVENT® , deux bouffées de 25 µg , ou SEREVENT DISKUS® 50 µg une dose poudre ) 90 mn avant l’exercice , tout deux avec 80 à 90% d’efficacité pour une protection de 9 à 12 heures . La protection contre le bronchospasme induit à l’effort est efficace .

-l’antileucotriène Montélukast ( SINGULAIR® ) 1 cp 12 mg deux heures avant le début de l’exercice , durée de protection 12 h , excellente protection .Les cromones sont de bonne prévention mais de durée n’excédant pas 4 h ( Cromoglycate de sodium , 2 à 4 bouffées 15 mn avant l’effort ) .Les anticholinergiques , la théophylline et les antihistaminiques sont peu ou pas efficaces .

Les corticoïdes inhalés prescrits au long cours en traitement de fond diminuent le risque de survenue du bronchospasme même si leur efficacité à long terme semble s’atténuer .

= Pathologies endocriniennes :

D’une façon générale, face à un dérèglement hormonal , le traitement envisagé vise notamment à rétablir les équilibres relativement à une situation moyenne , estimée via l’état et les réactions physiologiques du patient , ses activités ( travail , déplacements , sport ..) , ses symptômes , sa psychologie , ses autres traitements éventuels …Il en résulte que lors d’une augmentation temporaire mais significative des métabolismes , ici relatifs à la thermogenèse et à l’exercice éventuel , les équilibres sont rompus . Il semble raisonnable de prévoir des traitements de fond adaptables aux situations temporaires , évidemment suivant le contexte et les possibilités qu’il offre .

-L’expérience qu’a le patient de sa maladie , son aptitude à reconnaître et à analyser ses réactions , sont ici de première importance .

- L’Hypothyroïdie les sujets présentant une intolérance marquée au froid ne sont certes pas candidats à un voyage dans le grand Nord , il s’agit donc de patients asymptomatiques ( ou presque ) dans une hypothyroïdie infraclinique ou traités par la substitution de première intention à la L-T4 ( auto-immune , congénitale , thyroïdectomie totale ou partielle , ..) qui sont dans un bien-être ‘’ suffisant ‘’ pour envisager le voyage .Il est reconnu qu’une augmentation des doses de T4 n’apporte aucun bénéfice notable tant du point de vue de la thermorégulation que de la fatigabilité à l’exercice physique . Par ailleurs , chez le sujet sain , si les taux sériques de T3L et T4L restent à peu près constants lors d’un exercice de courte durée , au terme d’un exercice prolongé ( 70 km de ski de fond ) on constate une augmentation de 53 % de la TSH et une diminution progressive des concentrations de T3L et T4L ( 85 ) .

.

Maintenant , beaucoup d’études récentes montrent que chez bon nombre de patients traités et normalisés ( TS , T4L ,T3L sériques ) la majorité des tissus ( muscle squelettique , rein , foie , muscle cardiaque .. le cerveau excepté ) souffrent d’un déficit notable en T3 .

-Pour les patients traités à la L-T4 seule LÉVOTHYROX® ( la très grande majorité des cas ) , il peut être envisagé une adaptation du traitement lors du voyage au ressenti des signes cliniques ( fatigue excessive , refroidissement anormal .. ) . Cette adaptation ne peut se faire que par une prise additionnelle de L-T3 le matin ( au vu de sa courte demi-vie de 8 heures ) , éventuellement suivie d’une prise supplémentaire vers 15 h . Ces ajouts se font évidemment par paliers minimaux : ¼ cp de CYNOMEL® soit 6,25 µg de L-T3 ( en respectant la règle de ne pas manger dans les deux heures qui précède la prise ni dans la demi heure qui la suit ) . La prudence et donc le suivi du patient demandent de pouvoir tester cette adaptation ( entraînement au froid , randonnée hivernale .. ) avant le voyage , gardant ce patient en quelque sorte « à portée de main» . -Le voyageur doit rester très vigilant quand à l’apparition possible de manifestations de surdosage :-Tachycardie de repos , palpitations , céphalées , fébrilité , insomnie ; auquel cas , commencer par diminuer voire supprimer si elle est minimale la dose de l’après-midi , puis diminuer la prise du matin en cas de persistance des signes .

-Le Diabète : Notons quand même que par grand froid , la forte vasoconstriction peut causer un retard d’absorption de l’insuline , mais des études ont démontré que des injections à travers les vêtements ont une efficacité suffisante pourvu qu’elles soient pratiquées avec des aiguilles suffisamment

longues ( 12 mm ). Les chaufferettes dans les gants permettent d’obtenir la goutte de sang ( piqure sur le côté du doigt , éviter pouce et index) .En présence de polynévrite périphérique , il conviendra d’être spécialement attentif à la protection des pieds et des mains :- Pour l’exercice au froid :Consommer des glucides , 15 - 30 g toutes les 30 mn , et des glucides d’absorption lente après un exercice très prolongé .

Diminuer les doses d’insuline :-Traitement avec insuline semi-lente seule : diminuer la dose de 30 à 35 % le jour de l’exercice .-Traitement avec insuline semi-lente et rapide : supprimer la dose d’insuline rapide qui précède l’exercice .-Traitement comportant des doses répétées d’insuline rapide : diminuer de 30 à 50 % la dose qui précède l’exercice et augmenter l’apport en glucides .-En cas de perfusion continue : supprimer le bolus injecté au moment du repas , ou celui qui doit être donné avant l’exercice .Ne pas faire d’exercice en fin de journée afin d’éviter une hypoglycémie nocturne (40) .

-Les seniors au froid :-La diminution de la sensibilité au froid ( comme au chaud ) résultant de la perte de fibres nerveuses ( Aδ et C ) et la baisse de la sensibilité des récepteurs , non compensées par l’augmentation des concentrations plasmatiques des catécholamines , se prévient par les soins apportés à l’habillement ( particulièrement : chaussures , gants , masque ) . -La vasoconstriction s'altère modérément avec l’âge du fait de la préservation de la réponse de la musculature lisse et de la densité capillaire , ce , malgré la diminution de la diffusion du NO de l’endothélium vers les cml . De plus , si l’activité des cyclo-oxygénases diminue avec l’âge , la balance entre les produits vasoconstricteurs et les produits vasodilatateurs des COX penche en faveur des premiers . On note un abaissement de la Tc-seuil du déclenchement de la vasoconstriction qui s'inscrit dans la dégradation progressive de la thermorégulation .

-Exercice , aspect musculaire :On sait la sarcopénie qui s’installe avec l’âge dont un facteur majeur est la diminution de l’activité physique , mais qui est aussi due entre autres à l’altération de la synthèse protéique ( 30% chez un sujet de plus de 60 ans comparativement aux sujets de 20 ans ) .Cette fonte musculaire concerne surtout les membres inférieurs . Au plan structurel , elle correspond à une réduction du nombre et du calibre des fibres musculaires , les fibres de type II ( métabolisme glycolytique ) étant principalement touchées . La redistribution des fibres musculaires ( regroupement du type I ) peut s’accompagner d’une altération de leur innervation caractérisée par la réduction du nombre d’unités motrices actives .

Lors d’expositions prolongées et répétées au froid , la principale source de chaleur endogène reste l’activité exergonique des muscles squelettiques . Ainsi , l’entraînement physique ( assorti d’une diététique bien comprise ) qui est le facteur majeur de l’optimisation des fonctions musculo-tendineuses , cardio-respiratoires , endocriniennes et métaboliques en général , trouve ici une justification supplémentaire . Il est bon de rappeler au patient qu’un entraînement physique , surtout pour le senior , doit se faire sous surveillance médicale , de plus :

-La composante endurance et des efforts sous-maximaux prolongés ( randonnée , vélo , natation…) n’apporte aucun gain en masse musculaire et en force . Le cardiofréquencemètre et la formule de Karvönen sont recommandés .-La musculation est une composante nécessaire de l’entraînement .-L’encadrement et l’individualisation de l’entraînement , surtout pour la musculation , doivent être assurés par des professionnels reconnus .-En sus des étirements et de l’hydratation post exercice , il est impératif de respecter les temps de récupération .-La constance dans l’entraînement est cruciale : avec l’âge ,les gains sont éphémères .La question de l’entraînement avec exposition au froid , en vue d’une éventuelle habituation , est abordée dans ce qui suit . (77)

- Acclimatation au froid :Il n’y a pas à proprement parler d’acclimatation au froid , même pour les populations autochtones , mais des formes d’acclimatement c.a.d des adaptations thermorégulatrices à l’exposition chronique au froid . En effet , tandis que l’exposition chronique à la chaleur induit un ensemble d’ajustements thermorégulateurs quasiment universellement partagé , l’exposition chronique au froid induit trois formes différentes d’adaptations :

-L’habituation : la forme d’adaptation la plus communément observée , dans laquelle les réponses physiologiques au froid deviennent moins prononcées qu’en état non acclimaté . Une atténuation du frissonnement et/ou une vasoconstriction cutanée émoussée ( augmentation de Tcut ) signent l’habituation . Ces adaptations sont moins apparentes chez les jeunes résidents circumpolaires et se développent avec le temps , suggérant qu’elles sont acquises et non innées . -Adaptations métaboliques : caractérisées soit par une réponse thermogénique accrue au froid , et comportant une augmentation du métabolisme basal ( pics de 160% chez les Alacalufs de Terre de Feu ,Hammel HT et al 1961 ) , soit une réponse hypothermique-hypométabolique ( Trec et production de chaleur métabolique diminuées , Tcut augmentée ) . -Adaptations isolatrices : régies par des mécanismes de conservation de chaleur relevés .Avec l’acclimatement isolateur , l’exposition au froid amène un déclin plus rapide et plus prononcé de la température cutanée ( réponse vasoconstrictrice augmentée ) et une conductance thermique de la peau plus faible que chez la personne non acclimatée . Un autre mécanisme d’adaptation est hypothermique : la Tc peut chuter jusqu’à 35°C en restant dans le cadre de la thermorégulation ( décalage de la température de consigne , stabilisation de Tc via la thermogenèse ... ) .Ces adaptations sont en général en association : habituation-hypothermie , hypothermie-isolation etc …

-Expositions répétées au froid à court et moyen terme , conseils au voyageur :

De grandes variations sont observées dans les acclimatements suivant la longueur et la sévérité des expositions , mais aussi les activités physiques pratiquées et les vêtements portés .-D’une façon générale l’acclimatement au froid ne s’obtient que par des expositions brèves ( mais de plus d’une heure ) et intermittentes à un froid intense , ou tout du moins ressenti comme tel ( protection vestimentaire insuffisante ) , et si les conditions sont assez sévères pour que la Tc diminue de façon significative , un acclimatement du type isolateur s’installe -Les expositions courtes ( 30 mn à 1 h par jour ) sur quelques jours procurent une habituation au frissonnement ( retard au déclenchement et atténuation ) et une réponse réduite du VO2 , sans changement de Tc ni de Tcut [ D’après T Mäkinen , Human cold exposure , adaptation and performance in a northern climate , Faculty of Medicine , Dt of Physiology Centre for Arctic Medicine Thule Institute , University of Oulou Finland , Acta Univ . Oul D 876 2006 ]

-Une ou deux expositions de 2 h corps entier amènent une diminution des sensations au froid , une baisse sensible de Tc et de Tcut , mais une augmentation du métabolisme .( D’après I Korhonen , Thermal , hormonal and cardiovascular responses to single and repeated nonhypothermic cold exposures in man . Faculty of Medicine , Institute of Biomedicine , Dt of Physiology , University of Oulou Finland , Acta Univ . Oul D 989 2008 )(68) .-L’exposition pendant deux semaines à une température ambiante entre 5 et 15°C à raison de 3 h par jour induit une habituation -hypothermie et notamment une réponse métabolique réduite à des températures plus basses .

Lors des exercices d’endurance ( en aérobie ou en anaérobie ) , le muscle refroidi voit ses propriétés fonctionnelles altérées ( force , vitesse de contraction … ) et son temps de récupération allongé , en revanche , son activité participe de façon essentielle à la thermogenèse .

-Au candidat au voyage en contrées froides , sain , il peut être conseillé de s’acclimater au froid ( meilleure prévention , meilleur confort ) suivant ces principes :*Avant le voyage , par une température extérieure de moins de 15°C , pratiquer un exercice physique d’endurance assez soutenu mobilisant les grands groupes musculaires : essentiellement la marche vive avec bâtons , le jogging , avec une protection vestimentaire «insuffisante» c.a.d permettant le ressenti net du froid au repos , durant des séances journalières de 2 ou 3 h répétées pendant deux semaines au moins .*Au début du voyage , ne pas trop se couvrir lors d’activités physiques , là encore ressentir ( modérément ) le froid au repos .

De longues expositions quasi continues ( plus de 8 h par jour ) sur plusieurs semaines , toutes protections «insuffisantes» ( vêtements , abris ) , pratiquées par nombre de montagnards , amènent un acclimatement métabolique ( nette augmentation de la thermogenèse ) [ Scholander et al 1958 dans ( 72 ) ] .

2-2 REVUE DES OUTILS DISPONIBLES

2-2-1 LES OUTILS

Au cours de la consultation les questions se sont précisées et en dehors des situations standards, le médecin traitant est amené par delà ses acquis à chercher des réponses rapides et précises. Ce travail m’a permis d’explorer les diverses possibilités de mise à jour des connaissances du médecin généraliste concernant le patient voyageur . Après avoir imaginé les diverses situations et les questions qui se posaient et que le patient pourrait poser , j’ai exploré les différentes possibilités d’information utilisables:

- la formation initiale et continue en reconnaissant leurs limites mais qui sont de bonnes bases

- les documentations écrites ( livres - revue - littérature grise) : il existe toute une série d’ouvrages concernant la santé en voyages dont plusieurs m’ont servi de référence (voir bibliographie) et de nombreux articles paraissent régulièrement sur ce sujet dans les revues (La Revue du Praticien...) .

- les sites sur internet : une démarche nouvelle pour certains et moins simple qu’il ne parait car si l’accès aux données est facile , le nombre de sites et l’hétérogénéité des réponses ne permettent pas cette utilisation en cabinet sauf en prenant quelques repères qui accéléreront les recherches . Le choix des sites concernant certains sujets se fera selon des critères valables pour les autres sources dont je parlerai ensuite.

Des travaux à ce sujet confirment que si les consultations concernant les voyageurs se multiplient les comportements des médecins évoluent lentement vers l’utilisation des données informatiques pour compléter leurs documents livresques.(84).

Le plus souvent les liens renvoient d’un site à l’autre selon les sujets . Cela peut faciliter les recherches d’informations ou les compliquer . Certaines contradictions ou le manque de consensus laisse souvent le médecin traitant seul devant les décisions à prendre .

Un certain nombres de sites sont cités par beaucoup d’auteurs et autres sites ( liens )

-Les sites des structures officielles

= Mondiales → OMS= «Voyages internationaux OMS» annuellement mis à jour →ISTM = International Society of Travel Medicin

= Internationaux anglophones et francophones

= Françaises

→Le site de la société de médecine des voyages (SMV) →Le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (Recommandations aux voyageurs) (BEH)mis à jour tous les six mois →L’Institut PASTEUR Conseils aux voyageurs

→ Santé Voyage créé par le Professeur FISCH ouvert aux professionnels et aux voyageurs actualisé régulièrement au fur et mesure des nouveautés ,avec possibilité de dialogues avec les médecins du site et une boutique de vente de divers objets pour les voyages difficilement trouvables .

→Le site de médecine tropicale du Professeur AUBRY

→ les sites ministériels français de la santé et du sport

- Le «Cimed» : Comité d’Information MEdical en relation avec le ministère des affaires étrangères offrant des réponses aux professionnels de santé et aux voyageurs et expatriés .

- «France Diplomatie» du ministère des Affaires Etrangères avec un volet de «conseils aux voyageurs»

- «Santé gouv» du ministère de la santé et des sport- MFE Maison des Français à l’Etranger du ministère des affaires étrangères qui est un site consacré

aux expatriés →Les sites médicaux- Site de l’Institut National de Veille Sanitaire INVS- Site de L’AFSSAPS- Site de L’Institut National de la Prévention et de l’Education pour la santé ( INPES)

- Esculape site de médecine générale- «Atoute»- «Bonjour Docteur»- «la boite à outil du généraliste»- EDISAN qui est un système de documents informatisés et autres (Dictionnaire-Cd ) de médecine

des voyage et médecine tropicale avec une version payante et ses remise à jour .- -Caducée.net →Les sites des Centres Hospitaliers Universitaires

→Les sites d’alarme :avec des flash concernant les épidémies où il est possible de s’inscrire gratuitement pour recevoir les actualités épidémiologiques mondiales

→Les cours en ligne (DIU de médecine des voyages )

→Les sites spécialisés pour ce qui est de questions particulières comme la plongée FFSMEl’altitude : IFFREMONT /Richaletle froid la chaleur les allergies les risques des seniors :Voyage-aptitude- seniorsles diabétiques en voyage :Association française des diabétiquesles femme enceintes et les médicaments : CRATles enfants voyageursles contre-indications et interactions médicamenteuses là le choix est vaste et l’utilisation de mots clé est loin de suffire à resserrer la recherche et éviter des lectures fastidieuses . Le dossier médical du voyageur créé par le médecin avec des liens de son choix , des tableaux concernant les mesures de prévention (vaccinations-anti-paludéens) ou les contre-indications à certaines activités (transport aériens -altitude- exposition aux grandes chaleur ) facilitent la démarche et des imprimés à donner aux patients actualisables comme le font certains me semblent proposables .

- la consultation dans un CHU ou un centre de vaccination agréé ou spécialisé en médecine des voyages si la situation est plus complexe.

- les consultations spécialisées pour avis avant le départ selon les pathologies en cause(cardiologie, gériatrie, médecin du sport, diabétologue , gynécologue...) ou les activités prévues (haute montagne...) Dans le BEH des recommandations aux voyageurs l’avis des spécialistes est très souvent recommandé.

- l’ avis rapide par téléphone ou mail d’ un confrère ou un centre spécialisé.

J’ai donc exploré ces documents pour les divers sujets que j’ai indiqué .

2-2-2 LES CRITERES DE VALIDITE

Au cours de ces recherches d’informations j’ai réfléchi aux critères de jugement que je choisirai pour évaluer les informations .

1 - L ‘ACTUALISATION

Les informations sont-elles à jour ? L’importance de vérifier les dates de mise à jour quand elles existent est une évidence pour ce qui est de leur valeur . Des données datant de plus de six mois voir de plusieurs années ou l’absence de dates précises sont à considérer comme obsolètes sauf pour certaines connaissances qui ne varieront pas dans le temps. L’historique des mises à jour permets un suivi dans l’évolution des données mais est assez rarement retrouvé dans les sites. Un autre problème est celui de mises à jour officiellement datées mais ne concernant qu’une partie des données non précisée ce qui ne permet pas de conclure sur le sujet dans sa globalité.

2 - LA PERTINENCE:

Les informations répondent elles aux problème posés?Les informations ont elles des bases scientifiques prouvées ?

3- LA FIABILITE:

Les informations sont-elles dignes de confiance , crédibles?Le site est il officiel ? Qui en sont les auteurs ?La mention HON code (la santé sur le net : Health On the Net) est un repère quant à la valeur des informations attribuée pour un an sur huit principes choisis (annexe)

4 - LE PRAGMATISME:

Quel est l’intérêt du point de vue de l’aspect pratique des réponses ?Les données sont-elles applicables et ont elle un réel intérêt médical notamment de prévention?Certaines propositions semblent assez irréalistes bien que théoriquement logiques.

5 -L’ACCESSIBILITE:

Qu’en est il de la facilité d’accès ?

= Ce qui est à considérer puisque le temps est compté en consultation et la rapidité souhaitable : -pour ce qui est des données en ligne: le choix personnel de sites repérés rapidement consultables est une possibilité- pour les documents écrits il parait difficile d’y avoir recours en consultation mais cela reste

possible ou en dehors ou quand le temps le permets .

= Pour ce qui est de l’accessibilité de certains sites la nécessité du numéro d’inscription à une université ou à l’ordre des médecins , d’une clé (CNRS) ou d’un abonnement payant peuvent être des facteurs limitants .

6 - LA PRECISION:

Les réponses sont-elles détaillées et précises ?

7 - L'EXHAUSTIVE:

Le sujet est il traité complètement ?

3- Les résultats

Cette revue des outils disponibles ne s’arrête pas aux écrits français ou étrangers , aux sites web mais introduit la notion de consultations multiples possibles voir souhaitables . Les résultats sont analysés selon le profil du patient , les documents et outils utilisés , et selon les critères précités . Les certitudes et les incertitudes sont mises en lumière au cas par cas .

3-1 POUR LES VOYAGEURS SAINS :

Les pathologies liées aux TRANSPORTS , peu fréquentes mais peu prévisibles , n’épargnent personne . Elle ont été abordées avec leur physiopathologie , ainsi que les remèdes médicamenteux et autres proposables . Les sources sont nombreuses et les réponses assez unanimes .

La question des VACCINATIONS est à aborder rapidement compte tenu des délais , des contre-indications à respecter et de la possibilité d’avoir à contacter un centre agréé de vaccination pour les vaccins obligatoires.

Les calendriers proposés selon l’âge , la destination , les activités , se recoupent bien . Le modèle choisi par beaucoup de structures officielles et de services médicaux en France est celui du BEH concernant «les recommandations aux voyageurs» (Site) qui est mis à jour tous les six mois avec de réelles propositions évolutives selon les épidémies et zones d’infestations.

L’autre source de référence est l’OMS dont les recommandations recouvrent , avec quelques nuances liées à des différences de pratiques selon les pays , celles du BEH . Les recommandations sont internationales , avec une actualisation des vaccinations obligatoires pour certains pays comme la Fièvre Jaune et La Méningite. C’est aussi la référence en matière administrative comme la nécessité d’utiliser un carnet international de vaccination reconnu officiellement .

Les autres sites explorés comme l’Institut Pasteur , qui a un chapitre consacré aux vaccinationschez les voyageurs , «Santé-Voyages», les CHU , se réfèrent aux deux sites précédemment cités pour ce qui est des indications selon les particularités du voyageur (âge, état physiologique ) et du voyage (pays- durée - état sanitaire) .

Le chapitre consacré aux vaccinations est une synthèse que j’ai faite à partir de ces différentes données et pourrait figurer comme programme de base facilement consultable en cabinet pour les voyageurs , mais aussi pour les autres patients à la condition d’être remis à jour régulièrement .

=Pour tous , les vaccins courants recommandés en France : Tétanos -Polio-Diphtérie , sont l’occasion d’une remise à jour et cela en une seule injection de rappel 15 jours avant le départ si besoin , valable pour dix ans faite par le médecin généraliste ou en centre de vaccination et remboursée .

=Les vaccins obligatoires , que sont celui contre la FJ (de validité de dix ans) et le vaccin anti méningococcique tétravalent ACYW 135 (de validité de trois ans ) , sont à faire en centre agréés que ce soit par obligation légale ou par recommandation selon la destination dix jours avant le départ .

En cas d’obligation administrative le voyageur en sera très vite informé et les démarches ne posent pas de problèmes. Ces vaccins ne sont pas remboursés. =Plus problématique sont les vaccins dont les recommandations sont floues , c’est à dire dont les indications sont à l’appréciation du clinicien et sans obligations légales . Il reste à se guider sur le type de voyageur et les caractéristiques du voyage , c’est à dire les conditions générales de vie au cours du voyage.

Là aussi le temps risque de manquer selon les vaccins et rappels à faire et sont à planifier très vite . C’est là que les prescriptions vont aller de l’insuffisance à l’excès et que des réflexions sont à faire , car ni les indications ni le temps à prévoir pour les délais d’immunisation ne sont clairs !! Ces vaccins ne sont pas tous remboursés .

Dans sa thèse une collègue l’évoque , après une enquête par un questionnaire sur les prescriptions à faire dans des cas cliniques proposés à des médecins , avec de grandes variations dans les réponses , et ses conclusions sont assez semblables.(84)

L’avis d’un centre de vaccination agréé peut être demandé et certains sites donnent des conseils hors recommandations officielles (97) .

En résumé , pour ce qui est des problèmes pratiques , remarqués par beaucoup , et que je rencontre aussi , on peut noter :

- la notion de délai d’immunisation incompressible , la possibilité de schémas accélérés peu proposés concrètement ou à concevoir soi même ( donc à l’appréciation du médecin ) , pour lesquels je ne trouve pas de résultats précis quant à l’efficacité de telles pratiques .

- les prescriptions insuffisantes ou excessives , dont j’ai parlé au sujet des vaccins aux recommandations particulières non obligatoires , ou peu courantes , sont remarquées par d’autres (thèse asp).

- les prix cumulés aux autres dépenses dont il faudra informer le patient voyageur puisque la plupart des vaccins seront à sa charge , encore qu’il faut savoir que certaines mutuelles proposent un forfait «voyage» pour les dépenses non remboursées de vaccins, antipaludéens et autres .

- la possibilité d’un refus du patient voyageur pour certains vaccins selon ses choix qui peut aussi amener à la réflexion de la responsabilité du praticien et de celle de son patient concernant sa propre santé .

- la difficulté décisionnelle face à des priorités vaccinales par rapport à d’autres (voyageur pressé)- la question de la perte ou de la détérioration du carnet de vaccination est une situation courante et

les démarches proposables sont de l’ordre du pratique. Doit-on tout refaire ? -l’ignorance de l’état de l’ immunité réelle du patient pourrait être résolue par des sérologies mais cela ne se fait en pratique courante que pour certains vaccins (Hépatite A ou B) ou dans certaines situations (greffe de moelle , de rein , immunosuppresseurs ) , personnel de santé...pourtant cela permettrait d’éviter des vaccinations inutiles et une hyper-immunisation dont les conséquences sont inconnues .

La prévention DES AUTRES RISQUES INFECTIEUX me semble aussi à bien expliquer . Les bénéfices en terme de bien-être et de sécurité peuvent être notables moyennant des précautions bien appliquées. En suivant l’évolution des risques selon les destinations et les sites d’alarme , les principaux sont couverts mais il reste d’énormes surprises . Les problèmes infectieux ne sont peut être plus le souci principal , mais restent importants .

En commençant par le PALUDISME , puisqu’il reste de nombreux cas d’importation , et que les prescriptions sont souvent inadaptées de par le non-respect des zones d’infestation publiées officiellement (BEH/ OMS) ou des médicaments proposés . En étudiant ce sujet , j’ai découvert que les notions de risques et de prévention n’étaient pas toutes partagées par les voyageurs, par les médecins entre eux , ni par les structures officielles : Le paludisme et sa prévention n’inspirent pas les mêmes comportements selon les sources d’information , allant de l’abstention de traitement à des traitement inadaptés ou des contre-indications non - respectées . Ces remarques se retrouvent dans nombres d’articles (Santé voyage -thèse as ) . Il est pourtant communément admis que le risque reste réel , que les résistances ne cessent de s’étendre y compris avec le Lariam® qui , de plus , présente de nombreux effets secondaires non tous encore répertoriés . La Malarone ® médicament de choix a de sérieux inconvénients ( interdit en longue durée : plus de trois mois, et de coût élevé!!) Une espèce connue de parasite du singe : le Plasmodium Knowlesi , atteignant l’homme depuis peu , bien que sensible aux traitements actuels n’en laisse pas moins présager d’autres évolutions peu prévisibles .(8)

Les autres infections réveillent des craintes plus ou moins justifiées avec des spectres d’ÉPIDÉMIES potentielles renforcées par une réalité indéniable :

En peu de temps , nous avons assisté à l’épidémie de grippe aviaire , à la pandémies de grippe H1N1, à l’épidémie de dengue en Guadeloupe , au choléra à Haïti , à l’apparition du Chikungunya sur l’île de la Réunion… et si les informations sont rapides, les réactions à prévoir demandent parfois réflexion avec des mesures appropriées ,voir le conseil de reporter ou annuler un voyage prévu dans certains cas.

Pour les épidémies , certains sites sont préférés comme ceux de L’OMS , de L’INVS, conseillés par le BEH ou Santé-Voyages avec ses flashs envoyés régulièrement et gratuitement par mail sur demande .

La DIARRHEE de type TOURISTA , toujours d’actualité avec ses équivalents d’origines diverses comme les gastro-entérites à Norovirus , est traitée et prévenue de manière efficace grâce aux mesures simples d’hygiène personnelle .Un document écrit peut être proposé au patient avec un rappel de la conduite à tenir , des thérapeutiques proposées et des signes de gravité . Là , les conseils rabâchés partout ne semblent pas suffire à éviter ces infections fréquentes , qui , si elles ne sont pas toutes graves , restent gênantes . Des propositions de protocoles d’antibiotiques spécifiques aux voyageurs sont proposables dans certains cas et mais seraient à expérimenter ou à inventer utilisables chez tous (femmes enceintes , enfants...) , ainsi que des vaccins protégeant de diverses pathologies digestives comme cela a été décrit pour le vaccin contre le Choléra et ECET sont des voies à explorer.

Les propositions de traitement des médecins français sont le plus souvent du modèle anglo-saxon= Immodium ® Ciflox® alors que l’on connaît les effets secondaires et contre-indication de ces molécules . Une autre proposition est possible Zythromax® Tiorfan® dont la tolérance et l’efficacité sont supérieures mais n’existant pas dans certains pays .(89)

Les risques liés à L’ENVIRONNEMENT sont de plus en plus pris en compte (9) , car ils représentent actuellement une source d’accidents divers , par ignorance ou imprudence , au moins aussi graves que les risques infectieux , et en nette augmentation . Ici la réflexion est particulière car de nombreux facteurs entrent en jeu : Les risques en eux même sont valables pour tous avec des conséquences d’une grande variabilité suivant les individus : les malaises et pathologies liés à des climats extrêmes , très inhabituels sous nos latitudes (grand froid, chaleur, chaleur humide ) , l’altitude (voyage en avion , montagne ) , l’exposition solaire et les activités occasionnelles (randonnées, plongée, escalade ) . Le retour à des bases physiologiques m’est apparu nécessaire pour comprendre les phénomènes , les réactions sur terrain sain et dans les cas pathologiques , afin de proposer des conseils de prévention compris et adaptés. Les sources utilisées sont diverses . La constatation non d’une unanimité mais de références solides trouvables avec quelques noms reconnus internationalement selon leur spécialité : par exemple Jean Paul Richalet pour la médecine de montagne , invité à un podcast de formation médicale continue a abordé les problèmes de l’altitude , du froid , de l’effort en montagne et des risques cardiovasculaires . Ses écrits sont abordables et fiables , référence en France dans ce domaine avec les centres de recherche d’Iffremont.

L’EXAMEN MEDICAL est , comme dans les autres cas , un moment particulièrement important pour évaluer l’état actuel du patient et les possibles problèmes selon le déplacement prévu. Les résultats résumés dans le « dossier voyageur» du patient peuvent servir de base de décision et de suivi . L’exploitation de ces dossiers serait même envisageable pour faire évoluer les protocoles.

Divers modèles de TROUSSES DE VOYAGE sont proposées sur tous les sites et dans de nombreux ouvrages , mais restent à composer par et pour chacun . Un modèle unique ne me semble pas possible .(annexe)

3-2 POUR LE VOYAGEUR PARTICULIER

Beaucoup de situations ne se soldent pas par la simple contre-indication au voyage . Un certain nombre de prescriptions restrictives et de précautions spécifiques, liées à un état physiologique ou pathologique , sont à connaître , puisque conditionnant le déroulement du voyage .

Le recours aux spécialistes existe , et ce choix est soutenu par de nombreuses structures officielles (9) et de nombreux médecins (84) . La prudence reste de mise effectivement , mais l’initiative éclairée aussi , puisqu’à l’heure actuelle de nombreux déplacements et activités sont autorisés à des malades chroniques comme j’en ai parlé dans les chapitres consacré à ces sujets .

Ainsi , avant de contre - indiquer un déplacement , tout doit être évalué par les moyens les plus appropriés : tests , consultations ...

3-2-1 LES SENIORS

Un nombre grandissant de personnes de plus de soixante ans voyage volontiers , et ceux-ci comprennent mal les mesures prises et les mises en garde tant ils se sentent en pleine forme .

De plus , beaucoup de professionnels constatent encore trop d’ idées reçues concernant le vieillissement. Il est évident que vieillir n’est pas être malade , mais que certaines fonctions évoluent vers une dégradation plus ou moins rapide..

Un petit tour d’horizon des informations à ce sujet confirme l’évolution des fonctions avec l’âgehors pathologies , ce qui est rare , car la plupart des seniors ont une ou plusieurs pathologies sur- ajoutées . (7) (29) .

Il en résulte deux éléments à évaluer : le vieillissement et ses conséquences d’une part , les pathologies associées à cet état d’autre part , sachant qu’un voyage peux être un facteur de décompensation .

Par ailleurs , le passé et les acquis physiques , cognitifs et psychosociaux personnels , vont mettre en évidence des variations de potentiels comme pour les personnes moins âgées .

Ces diverses modifications , selon leur intensité et leur cumul , vont amener certaines adaptations de prescriptions . Ces personnes veulent voyager , et si leur état le leur permet , rien n’est plus légitime .

Chaque élément sera étudié pour proposer les conseils et moyens de prévention les plus adaptés :

- La durée du trajet est importante à connaître sachant que les risques de phlébites sont augmentés avec l’âge en avion.

- Les conditions de confort et de sécurité de l’hébergement , la proximité d’un centre de soins et les possibilités de rapatriement sont aussi à vérifier .

- Les activités physiques que le candidat voyageur projette de pratiquer .

- Pour les vaccinations chez la personne de plus de 65 ans , les réponses à ce sujet sont assez unanimes .

La couverture vaccinale est largement insuffisante pour les vaccins recommandés en France surtout , mais en Europe où il n’existe pas de consensus commun , les pratiques sont hétérogènes et aucun calendrier spécifique n’a été proposé au niveau mondial . A part le vaccin anti-grippal , largement proposé aux seniors , et de grand intérêt en cas de voyage (avion - croisière..) , les rappels de vaccins recommandés courants sont de toute évidence négligés . L'ignorance du statut immunitaire du patient est banale : des enquêtes , où les sérologies furent utilisées , confirment une immunité insuffisante dans de trop nombreux cas (89) . La situation physiologique évoluant, l’immunité baisse . Ainsi la réponse vaccinale devient malaisée à évaluer mais reste apparemment suffisante , améliorée par des vaccins de plus en plus immunogènes , un état nutritionnel correct voir des supplémentations (Vitamine A) et une activité physique maintenue.(santé voyage) . La crainte des effets secondaires de certains vaccins croît avec l’âge , comme c’est la cas :

→de la Diphtérie et son risque de réactions locales qui n’existe plus avec les vaccins à faible taux d’anatoxine Diftavax ® par exemple , encore qu’il soit uniquement bivalent (Diphtérie-Tétanos) , donc le vaccin contre la poliomyélite sera à faire en plus mais les autres vaccins combinés semblent être suffisamment faible en anatoxine pour être supportés.→ de celui contre la FJ pour lequel des effets secondaires neurologiques ou systémiques ont été effectivement plus souvent retrouvés après 65 ans , ce qui confirme la nécessité de bien poser l’indication et de faire un examen minutieux avant cette vaccination.(site médecine tropicale)

D’autres vaccins classés d’efficacité modérée (plus encore avec l’âge) sont négligés comme celui contre les pneumocoques , pourtant d’intérêt individuel et collectif surtout sur certains terrains .

D’autres encore sont peu prescrits au vu de la rareté de la maladie (Choléra, Typhoïde ) ,mais pourraient être au contraire indiqués chez certains sujets âgés chez qui la maladie seraient grave . Là on comprend que les indications seront à faire au cas par cas.

Parfois c’est l’indication qui est mal posée : le vaccin contre l’hépatite B est proposable plus pour protéger des formes de contaminations (soins médicaux ) que celles par la voie sexuelle .

Les vaccins obligatoires ne souffrent pas d’exception .

Certains vaccins plus particuliers ou d’indications plus rares sont , comme pour les autres voyageurs , proposés dans certaines circonstances (Rage - Encéphalite à tiques - Encéphalite japonaise).

- Les autres démarches de prévention concernant les risques infectieux sont les mêmes que que pour le sujet sain d’âge moyen mais quelques considérations particulières sont à prendre en compte:

→ La baisse de réponse immunitaire explique quelques complications possibles en cas de traitements trop tardifs ou inadaptés , celles-ci sont à rappeler pour éviter de les banaliser .

→Les infections sont , chez le sujet âgé , des facteurs de décompensation hors pathologies et plus encore sur des pathologies chroniques cardiovasculaires , pulmonaires ou rénales . Un exemple : une diarrhée banale n’a pas les mêmes conséquences à plus de 65 ans , d’autant plus si elle est contemporaine de médicaments (diurétiques - digitaline)..) qui risquent d'entraîner des déséquilibres ioniques (hypokaliémie - surdosage..) sur ce terrain .

Là , des conseils appropriés s’imposent concernant la réhydratation et les traitements à prendre ainsi que ceux à adapter : diminuer les diurétiques ...penser aux apports suffisants d’électrolytes dans la réhydratation .

→L ‘autre souci est celui des interactions médicamenteuses chez les seniors , en commençant par les antipaludéens contre-indiqués dans certaines pathologies cardiovasculaires ou neurologiques ,ou avec certains traitements fréquents à un âge avancé, et celles potentielles d’automédications faites au cours du voyage .

- Pour ce qui est de l’environnement global comprenant le déplacement et le changement de climat, les réactions d’adaptation à des situations de stress systémique , les facteurs multiples d’agression et de modifications psychophysiologiques s’ajoutent, et l’évaluation des risques devient complexe . L’avis du spécialiste de la pathologie ou du gériatre pour une évaluation globale me semble proposable .

Un site intéressant est celui de voyage aptitude senior où les diverses situations sont explorées.(103)

3-2-2 LES FEMMES

Les femmes présentent des particularités dont il convient de tenir compte en dehors des conseils communs à tous les voyageurs .

→La grossesse et l’allaitement sont des états où les incidents concernent la mère et l’enfant. L’idéal est de voyager entre 16 et 28 semaines (deuxième trimestre de la grossesse) après exclusion du risque d’avortement spontané et celui non envisageable de l’accouchement prématuré. (1) . En premier lieu il y a les contre-indications aux voyages en avion selon le terme (après le sixième , septième ou huitième mois selon les compagnies) ou en cas de grossesse compliquée. Certaines compagnies font tout de même une clause d’exclusion à l’assistance médicale pour tout état de grossesse à vérifier dans le contrat.

Le risque thrombotique étant augmenté dans cet état , les conseils seront renforcés (hydratation , contention veineuse , éviter l’immobilisation prolongée et les longs voyages ) .

Les règles hygiéno- diététiques sont encore plus importantes à rappeler d’autant que le pays visité n’a pas un niveau d’hygiène comparable au nôtre .- éviter les aliments non cuits- penser à une bonne hydratation- préserver l’hygiène corporelle .... -le soleil pouvant en dehors des effets nocifs connus provoquer des taches de type chloasma il est conseillé de protéger sa peau de manière stricte.

Certaines destinations seront peut être à déconseiller pour leur climat , leur manque de structures médicales appropriées ou les risques infectieux connus . Les cas d’infections graves pour les deux protagonistes comme la toxoplasmose , les hépatites A et E ( grave voir mortelle chez la femme enceinte et le foetus) , la listériose , amènent à déconseiller certains voyages (Asie, Afrique) .

Pour ce qui est du paludisme et des antipaludéens, la réponse n’est pas sans équivoque :- le paludisme - maladie est grave chez la femme enceinte , donc prendre ce risque n’est pas acceptable et certaines destinations sont à éviter .- En cas d’exposition probable , certains antipaludéens sont ou ont été classés contre-indiqués en

cas de grossesse . On peut trouver là des informations contradictoires , par exemple , en ce qui concerne la prophylaxie : le CRAT, le BEH et le site «Voyageurs du Monde » (adida) ne reconnaissent plus en 2011 ces contre-indications . Mais celles-ci étaient encore citées par un médecin enseignant d’un DIU de médecine des voyages en 2007 . Le schéma est le même que pour les autres voyageurs , quelque soit le terme de la grossesse, excepté pour la doxycycline (DOXYPALU®) qui ne peut être prescrit qu’au premier trimestre de la grossesse .

De même , certaines activités pourront être contre-indiquées selon le terme , essentiellement les sports violents ou risqués ( plongée - escalade...) .

L’élément le plus important est la limitation de l‘utilisation possible des vaccins et des médicaments dans le cas de la grossesse . Le CRAT (centre de référence sur les agents tératogènes ) est un précieux outil complet et fiable . La plupart des vaccins non vivants sont autorisés . Une femme médicalement bien suivie doit avoir un calendrier vaccinal à jour avant la grossesse mais le problème des vaccins obligatoires comme celui contre la FJ reste entier. C’est une contre-indication relative puisqu’en cas de nécessité elle peut être faite et qu’aucun accident tératogène n’ a été noté au décours de vaccination faite dans l’ignorance de l’état de grossesse .La forme inactivée à l’étude actuellement sera une solution. En attendant la nécessité du déplacement et la gravité de la maladie guideront le choix .

La pharmacie de voyage sera adaptée , puisque certains médicaments nécessaires seront contre-indiqués (41) L’allaitement est aussi une situation particulière compatible avec les déplacements , au contraire il facilite la nutrition de l’enfant sauf à respecter une hygiène stricte et à tenir compte de celui-ci dans les prescriptions de médicaments : les vaccins (celui contre la FJ est interdit si le bébé a moins de 6 mois) et les molécules passant dans le lait maternel qui seraient nocives à l’enfant .

→ Certains problèmes gynécologiques seront amplifiés en voyage comme :

= la contraception - en cas de prise orale il faudra tenir compte du décalage horaire (comme dit dans ce chapitre consacré à ce sujet ) .- la tolérance de la forme de contraception choisie est à vérifier trois mois avant le départ .- le risque d’inefficacité de la pilule lors d’une diarrhée ou de vomissements est à expliquer (non absorption de la dose efficace) .

= les troubles des cycles se rencontrent pour tout changement d’altitude , de climat ou d’activité dans le sens d’une aménorrhée le plus souvent réversible mais pouvant être révélatrice d’une grossesse. Les désagréments à type de dysménorrhée ou métrorragies doivent être traités avant le départ .

= les IST - ne pas oublier des préservatifs de qualité ( ce qui n’est pas le cas dans tous les pays) .- la prudence est à rappeler concernant les comportements à risque .

=les infections génito-urinaires liées à des changements de mode de vie (augmentation des rapports sexuels, déshydratation , manque d’hygiène ) dont les plus fréquentes et les moins graves (mycoses, cystites ) pourront être traitées par la femme elle même , seront donc à prévoir dans les prescriptions pour autant que les circonstances les favoriseront (chaleur , grossesse...) . L’avis du gynécologue est de toute façon souhaitable , surtout en cas de grossesse (BEH ) , un dossier comportant les examens effectués et les coordonnées du médecin doit être emporté dans les bagages. Il faudra rappeler que la prise en charge de la grossesse et de l’enfant doit être spécifiée dans les contrat d’assurances .

3-2-3 LES ENFANTS

Selon l’âge de l’enfant les problèmes seront bien différents . La situation de dépendance des jeunes enfants et leur fragilité face à certaines situations est très différente des enfants plus âgés voir des adolescents . Pour les uns et les autres la bonne préparation des parents est indispensable , voir à vérifier selon les destinations. Mais à lire certains témoignages , voyager avec des enfants est tout à fait envisageable . Il reste à bien évaluer les possibilités . Les enfants en très bas âge n’apprécieront probablement pas certains voyages et les parents s’exposeront alors plus à des désagréments qu’autre chose . (1)

Pour ce qui est des vaccinations la mise à jour du calendrier vaccinal est indispensable . Le choix de vaccins particuliers à discuter au cas par cas .

La protection contre les piqûres de moustique est la même que pour les adultes . Seuls les produits répulsifs et les posologies d’antipaludéens seront à adapter et l’observance à surveiller !

Finalement quelques autres conseils sont très importants :

-Selon l’âge des enfants , la possibilité d’un séjour en altitude est à discuter et les démarches d’acclimatations à rappeler . Le cumul de l’hypoxie et d’un effort inhabituel peut être délétère sur un enfant en croissance. Un bébé n’a pas sa place dans un téléphérique montant à 3500 m.(ffme)

-L’exposition solaire reste un problème quant aux possibles accidents cutanés et autres (insolation - coup de chaleur) . Il existe actuellement des vêtements anti-UV et des crèmes protectrices pédiatriques sans paraben spécifiques . Les règles d’équipement doivent être bien comprises : chapeau et lunettes de soleil . La chaleur et ses conséquences touchent l’enfant dont le rapport surface corporelle et poids explique la sensibilité à la déshydratation.

- L’adaptation à des climats différents comme le froid qui peut être moins bien supporté chez l’enfant , avec des conséquences plus ou moins graves , sont à prévenir par un habillement de plusieurs épaisseurs et qui protège les mains , les pieds et la tête surtout les oreilles:

= engelures et troubles de la croissance (8) = compression des membres et ischémie au froid (8) - L’hygiène corporelle et alimentaire des enfants reste aléatoire sans l’intervention parentale.

- Les risques d’infections diverses liées aux jeux dans le sable , les eaux sales ou stagnantes , ou avec des animaux inconnus sont plus spécifiques aux enfants et doivent aussi être rappelés aux parents .

La trousse de voyage sera adaptée à l’âge et aux besoins supposés de l’enfant.(annexe) Elle doit être accompagnée d’explications comme par exemple l’utilisation des SRO .

Il reste le problème de «l’enfant malade» qui rejoint celui des malades chroniques avec sa spécificité liée à l’âge : l’ asthmatique , l’handicapé moteur ....dont les possibilités de déplacements seront à juger par un spécialiste . La stabilisation de la pathologie est comme chez l’adulte une des conditions ainsi que l’adaptation du voyage envisagé à la maladie et l’âge de l’enfant pour autoriser le départ .

3-2-4 LES MALADES CHRONIQUES

3-2-4-1 LES MALADIES METABOLIQUES

Le DIABÈTE est une pathologie chronique fréquente et en augmentation que ce soit du type 1 ou 2 . Le suivi régulier de ces patients leur permet une vie active proche de la normale . Les associations de diabétiques leur proposent diverses possibilités de rencontres et d’aménagement de leurs activités dans la perspective d’ une qualité de vie respectée. Elles donnent une carte à emporter, libellée en anglais , contenant un tableau d’ équivalence glucidique pour l’équilibration des repas , et un référent médical local compétent. De nombreux sites et propositions d’informations existent sur le web : maison du diabète Pour ce qui est des voyages , le programme de prévention est le même que pour le voyageur adulte sain et il n’y a pas de contre-indications aux vaccins ni interactions avec les anti-paludéens .

Les éléments particuliers concernent

= la vérification d’un état stable avant le départ de préférence auprès d’un spécialiste .= le décalage horaire à prendre en compte dès deux heures d’écart pour l’adaptation du traitement .= le problème de l’alimentation en déplacement , dont les écarts éventuels à palier par le traitement, l’adaptation à l’effort , sans oublier des collations pour compenser les éventuelles hypoglycémies .= la sensibilité particulière à la déshydratation= une hygiène stricte compte tenu de la gravité des infections surtout dans le cas concernant les pieds .= en cas d’arrêt ou de diminution de l’alimentation pour diverses raisons , il est conseillé d’arrêter les hypoglycémiants par voie orale et en cas d’insulinothérapie de continuer les injections en gardant des apports de sucres simples (eau sucrée)= le matériel et les ordonnances à emporter en respectant les réglementations au sein des transports aériens seront - la carte de diabétique et le carnet de surveillance - une ordonnance valide en double exemplaire dans deux bagages différents en prévision d’une perte ou détérioration- des seringues et de l’insuline ou des hypoglycémiants en quantité suffisante pour éviter l’achat de

produits moins fiables avec un certificat médical en anglais - les coordonnés d’un référent au lieu de destination

- un lecteur de glycémie fiable en altitude et aux températures ambiantes .- -une assurance rapatriement- un équipement concernant la conservation de l’insuline aux températures extrêmes .

Quelques mauvaises surprises attendent parfois le diabétique qui se voit refuser le vol ou le séjour selon les agences et compagnies de transport mais la plupart ont un accord avec les associations de diabétiques .Il reste à vérifier le contrat .

Des «accidents» liés au matériel comme les pompes à insulines déconnectées sont à prévoir pour y pallier avant la situation d’urgence (coma acido-cétosique....)..qui selon les lieux de séjours ne sera pas prise en charge de manière adéquate

La nouveauté est peut-être la souplesse acquise dans ce domaine avec maintenant des activités autorisées comme la plongée moyennant une bonne préparation et le respect de certaines règles dont j’ai parlé dans le chapitre concerné.

Les autres maladies métaboliques relèvent de décisions spécialisées . J’ai un peu abordé le problème des DYSTHYROIDIES qui sont assez courantes et invalidantes dans certaines situations de stress , d’effort , de variations climatiques et je constate que beaucoup de questions non résolues restent en suspend , en particulier concernant d’éventuelles adaptations des traitements dans ces situations .

L’avis de spécialistes est sûrement préférable .

3-2-4-2 LES RISQUES ET PATHOLOGIES CARDIO-VASCULAIRES

De nombreux sites , documents et émissions abordent ce sujet (podcast). Les déplacements , voyages et vacances ne sont pas interdites aux personnes porteuses de cardiopathies moyennant quelques précautions .

Selon la pathologie connue ou possible (facteurs de risque) et les caractéristiques du voyage envisagé , il faudra contrôler l’opportunité de celui-ci, adapter le traitement et proposer un bilan avec un avis spécialisé le plus souvent. Les problèmes envisagés touchent aux déplacements notamment les vols long courriers , aux activités inhabituelles et aux environnements extrêmes (altitude, climat).

Les vols long courriers cumulent plusieurs modifications dommageables chez un coronarien par exemple (pressurisation , hypoxie , baisse de l’hygrométrie , risque de déshydratation , décalage horaire) . Ceci étant commun aux séjours et activités en altitude avec une stimulation du système sympathique et l’inondation en catécholamines qui en résulte dont on imagine vite les conséquences sur certains terrains . Le conseil du port de chaussettes de contention pour des vols de plus de 08H00 est là plus que chez d’autres conseillé ainsi que les mesures de préventions des thromboses veineuses .Pour ma part je n’attendrai pas un vol long courrier pour le proposer . Les contre-indications évidentes sont les pontages récents de moins de six semaines , l’infarctus du myocarde de moins de 15 jours , la dilatation des coronaires de moins de dix jours , les embolies pulmonaires et thromboses récentes ainsi que les troubles du rythme non contrôlés par le traitement avec des variations sur les délais à voir avec le spécialiste. Le problème de l’altitude est commun à celui du trajet aérien à quelques différences près notamment celui de l’effort ajouté aux conditions environnantes. Pour le coronarien la limite des

2500 m est préconisée avec des modulations au cas par cas . Des équipes médicales travaillent sur la rééducation à l’effort des coronariens en haute montagne avec des résultats encourageants (...) Là aussi le cumul des facteurs hostiles peut-être à l’origine de décompensations plus ou moins prévisibles : les conditions de pression ajoutées aux variations des paramètres à l’effort ( fréquence cardiaque -pression artérielle- déshydratation ) et aux conditions climatiques (température-vent) . La proposition d’une épreuve d’effort simple et à l’hypoxie est faite dans certains cas de personnes normales néophytes vis à vis de la haute altitude (plus de 3500 - 4000 m ) et d’habitude sédentaires ou après un certain âge (la quarantaine) ainsi que chez les coronariens connus et suivis .

Les vacances et voyages sont souvent l’occasion d’ activités physiques inhabituelles . Là le problème de l’aptitude ou plutôt de la non contre-indication fait appel à des tests et un bilan qui seront différents selon l’existence ou non d’une pathologie cardio-vasculaire connue bien qu’il reste le problème des morts subites à l’effort sur des pathologies connues ou ignorées.

Les questions importantes touchent :

- l’âge et le sexe comme facteurs de risque - la sédentarité habituelle et plus précisément le manque d'entraînement pour l’activité projetée- les antécédents familiaux (notamment de mort subite)- le choix d’un sport à risque , c’est à dire dont l’intensité ou l’adaptation à la personne serait discutable ou nécessiterait un bilan préalable (haute altitude - trekking de plus de 8h de marche par jour)

Selon l’interrogatoire et l’examen clinique en fonction de l’existence d’ une symptomatologie , d’une cardiopathie connue,des facteurs de risques,le bilan minimum comprendra un électrocardiogramme complété d’une épreuve d’effort non systématique et d’un avis spécialisé .

Certains tests d’aptitude à l’effort (Ruffier Dickson) restent utiles mais ne sont pas à considérer comme des tests de dépistage d’une pathologie cardiovasculaire sous-jacente . Après la prévention du risque cardiovasculaire la question est celle du bilan avant des activités sportives chez le coronarien connu : D’abord il s’agit d’évaluer la stabilité de l’état (pas de crises sous traitement sur une longue durée ) puis de faire faire un bilan complet avec un ECG de repos , une épreuve d’effort et une échographie pour mesurer la fraction d’éjection par un cardiologue . Cela permet de classer la personne en haut-moyen ou faible risque d’ischémie ou de troubles du rythme . Après la pose d’un stent les activités sportives non intensives sont possibles . La classification de MITCHELL évalue la contrainte cardiovasculaire des sports et sa forme dynamique ou statique.(annexe)

L’hypertension connue et traitée doit aussi être considérée comme un facteur de risque . Les exemples de personnes d’âge moyen traitées et stabilisées ne se considérant pas comme malades et entreprenant un voyage en altitude puis cumulant les efforts inhabituels dans des situations climatiques extrêmes sont nombreux avec quelques malaises de gravité diverses.

En dehors des patients à risque vasculaire , coronariens connus ou hypertendu , les autres pathologies notamment les porteurs de pace-maker ou de valvulopathies , opérées ou non , demandent un avis spécialisé .

Pour ce qui est des vaccinations le programme est le même que pour les autres patients .

Dans ce domaine la thérapeutique , son évaluation et son éventuelle modification sont aussi essentielles. Certains traitements ne seront pas à modifier quelque soit la demande .

D’autres pourraient être à modifier ou adapter pour des raisons- de climat , par exemple les posologies de diurétiques en cas de fortes chaleurs accompagnées d’apport en eau et électrolytes à expliquer au patient- d’interactions ou contre-indications comme avec les anti-paludéens : Un QT long est contre-

indiqué, seule la Malarone® est conseillée aux coronariens et est compatible avec la FA ....- de décalage horaire comme pour les antivitamines K : des exemples de propositions comme la

vérification stricte de l’INR plus de dix jours avant le départ et la prescription d’une demi-dose supplémentaire avant le départ si le décalage excède 07H00.

Ces adaptations ont été précisément traitées dans les chapitres correspondants.(camus)

3-2-4-3 LES PATHOLOGIES RESPIRATOIRES

Les principales questions portent sur l’asthme , les BPCO et l’insuffisance respiratoire chronique . Ces pathologies ne sont plus considérées comme des contre-indications aux déplacements ou activités (voir les chapitres précédents) . En cas de BPCO certaines situations climatiques ou d’altitude sont à proscrire .(APNET) Il reste à évaluer la gravité et la stabilité de la maladie sous traitement avant le départ.L’avis spécialisé , les tests ( EFR ) ainsi que l’optimisation du traitement sont de rigueur.

Quelques particularités sont à rappeler pour ces patients :- les vaccins ne sont pas contre-indiqués , au contraire , certains vaccins comme celui contre le

pneumocoque ou contre la grippe sont conseillés chez ces patients fragiles .- les traitements habituels éventuellement complétés de traitements d’appoint selon les risques

envisagés seront prescrits (aérosols..)- le choix de la saison donc le climat lors du déplacement semble à rappeler pour éventuellement

modifier les dates de départ - L’oxygénothérapie existe à bord des avions de manière payante mais il est interdit d’avoir sa

propre bouteille .- Les antipaludéens ne sont pas contre - indiqués .

3-2-4-4 Les PERSONNES infectées par le VIH

La situation particulière de ces patients à la merci des infections de tous ordres me laisse à penser que l’avis du médecin spécialiste est primordial .Une brochure édité par un laboratoire avec les conseils d’un professeur d’infectiologie m’a semblé intéressante abordant les questions que se posent les malades et les réponses données par les médecins: (13)

Certains problèmes non résolus laissent rêveur :

Selon le taux de CD4

= le voyage est -déconseillé(CD4/mm3 inf à 100)-aménagé et de courte durée (CD4 entre 100 et 200)-sans restriction sauf de durée (CD4 entre 200 et 350 )-sans restriction (CD4 supérieurs à 350 ) (C’est quoi ?)

=il est possible ou non de vacciner avec des vaccins vivants (Fièvre jaune) ou de délivrer un certificat de contre-indication en cas d’obligation administrative. Le risque de vacciner en cas d’immuno-dépression profonde(CD4 inférieurs à 200) est évident et l’efficacité très douteuse , celui de voyager dans ce cas aussi mais il me parait encore plus évident que de voyager dans cet état sans protection vaccinale parait à déconseiller , pour ma part . Sinon pour les vaccins le programme est le même que pour pour tout autre voyageur.

= contre la turista est proposé en complément des mesures habituelles- un traitement préventif si les CD4 sont inférieur à 200 :1cp de Fluoroquinolone par jour de la veille du départ jusqu’à deux jours après le retour-un traitement curatif précoce est à proposer : deux cps de cet antibiotique en une prise en cas de symptômes (non validé)

=La prévention concernant le paludisme laisse place à des réponses diverses - «Elle doit être la même que pour les séronégatifs» sans précisions supplémentaires. (c’est quoi )- Les interactions entre les antirétroviraux et les antipaludéens avec des baisses d’efficacité de l’un

ou l’autre traitement ne permettent pas d’utiliser certains médicaments .(8)

=La photosensibilisation liée à la maladie et à l’usage de certaines molécules (sulfamides) est à rappeler et à prévenir .

=les règles d’hygiène sont les mêmes mais la rigueur à expliquer compte tenu de la sévérité des infections chez ces patients.

Des sites sont ouverts à tous concernant les problèmes rencontrés par ces patients et leur possible résolution:-http://www.prevention.ch/vihetvoyages.htm-http://www.tibotec-vih.fr/bgdisplay.jhtml?itemname=VIH-SIDA-voyages

L’aspect éthique des restrictions de déplacements de ces patients est abordé internationalement :-http://www.unaids.org/fr/resources/presscentre/featurestories/2008/march/20080304hivrelatedtravelrestrictions/ 3-2-4-5 LES PERSONNES HANDICAPES

Le handicap connu réclame des conseils ou une adaptation du voyage que le problème soit moteur ou sensoriel. J’ai trouvé quelques documents particuliers surtout quelques sites -pour les sourds en langage des signes http://www.websourd.org-de conseils et témoignages maintenant facile à consulter -http://handivoyages.free.fr/voyages.htm-des textes de loi en faveur des déplacements des handicapés-des cartes pour leur permettre la reconnaissance de leurs droits

3-2-4-6 LES AUTRES PATHOLOGIES Il est évident que en dehors des cas dont j’ai parlé , il existe diverses situations qui demanderont d’évaluer les risques ,les possibilités et les précautions à prendre

4 - Discussion Aspect pratique pour le praticien

4-1 - L’OUTIL PREMIER : LA CONSULTATION - LE DOSSIER

Le nombre de consultations auprès du médecin généraliste pour ce motif était d’environ 10 à 15 par mois soit deux cents par an en 2005 (thèse AS) pour un médecin de ville avec une saisonnalité qui reste marquée (POD cast) . Ce chiffre a probablement augmenté ces dernières années mais reste effectivement faible par rapport à d’autres préoccupations de santé . Je ne parle pas là des nombreux voyageurs qui échappent à tous conseils parce que leurs destinations sont sans obligations administratives et apparemment sans grands risques .

Le fait est qu’il ne se passe pas une journée sans que je n’entende parler de voyages , d’avions , de déplacements évoqués par les diverses personnes de mon entourage familial , amical , professionnel ainsi que par des inconnus dans les lieux publics . En pratique l’enseignement des pathologies liées aux voyages et leur prévention sont évoquées au cours des études médicales à raisons de quelques heures et de quelques pages dans les ouvrages de médecine générale . (Médecine générale Masson). Ceci peut être suffisant si un canevas permet de relier les diverses informations utiles trouvées par ailleurs. La plupart des travaux portent sur les zones tropicales qui sont effectivement les plus exposées au niveau sanitaire mais les déplacements autres existent avec d’autres risques.

Comme pour tout motif de consultation un plan est nécessaire pour faire le tour des questions sans oublis . J’ai trouvé des modèles (OMS...) et je m’en propose un . Chaque médecin peut se choisir ou se construire un type de dossier de consultation .

L’intérêt en est effectivement pratique et cela éventuellement permettrait une exploitation des données à grande échelle .

Ce premier outil me semble primordial pour analyser et synthétiser les données initiales , les démarches de préventions proposées et les décisions prises selon chaque cas . Ce dossier peut être papier ou informatisé , ce qui maintenant semble le plus courant et le plus confortable .

Il est conseillé de la prévoir un à deux mois avant le départ mais ceci dépend de la destination ...

Une autre proposition est celle de l’utilisation d’une clé USB ou d’un bracelet d’alerte médicale pour les pathologies les plus graves comme des dossiers ambulants .

LE DOSSIER MEDICAL

LE VOYAGEUR

Enfant - âge - taille - poids

Adulte

Femme enceinte - âge de la grossesse - date prévue de l’accouchement

Senior âge

Maladie(s) chronique (s)

LE VOYAGE

Destination Pays Escales Séjour Durée Motif Travail - sport - vacances Type durée : court - long Hébergement - hôtel- camping - chez l’habitant Mobilité déplacements prévus Saison Climat Transports utilisés Avion durée du trajet Bateau croisière Train Bus

L’EXAMEN CLINIQUE

Antécédents:AllergiesPathologies au cours des voyages précédentsAntécédents - médicaux- chirurgicaux

Examen physique:Complet et orientéEvaluation de l’aptitude au voyage projetéHandicaps et appareillagesRégime alimentaire habituel TabagismeToxiques

Bilans et examens complémentaires :- résultats

DECISIONS /PREVENTION

Statut vaccinal

Vaccins obligatoires prescrits dates des vaccins Rappels faits et à faire dates des rappels à faire

Prévention du paludisme

Groupe à risque 0-1-2-3 Antécédents de chimioprophylaxie et tolérance Antécédents d’accès palustre dates Prescription pour ce voyage - molécule- posologie- durée

Autres médicaments prescrits - traitement habituel - trousse de voyage

Conseils particuliers donnés oralement et documents fournis

OUTILS UTILISES ET RESULTATS

Livres

Revues

CD ROM

Sites internet consultés -lesquels

Consultation(s) spécialisée(s):

-lesquelles -résumé de ces consultations

Centre de vaccination international CVI

Consultation en centre de médecine des voyages 4-2 LES OUTILS D’AIDE A LA DECISION

La rencontre d’une personne et d’une situation particulière , le voyage , se présente comme une équation à plusieurs inconnues .

L’APTITUDE au voyage envisagé avec son cortège d’imprévus est selon la personne concernée à vérifier sur l’état clinique et les antécédents .

Certains OUVRAGES sont fait comme des guides d’utilisation pratique , des dictionnaires ou des glossaires . Leur apport est intéressant mais leur défaut de mise à jour et l’utilisation peu pratique pour certains en consultation en font plus des ouvrages de références .

Des émissions et des groupes de formation continue assurent la mise à jour des informations «radio IFM» «Conseils aux voyageurs» «06-12-2011»

Les SITES sur le web semblent rencontrer un franc succès surtout auprès des jeunes médecins plus habitués à utiliser l’informatique ce qui leur permet d’avoir des réponses précises immédiatement . Les problèmes soulevés sont la possible disparition d’une page ou d’un site au cours du temps . Pour les autres critères de fiabilité , il faudra vérifier au fur et à mesure .

Si l’on suit le dossier de consultation :

= L’identité du patient servira au calcul des posologies et au respect des contre-indications .

= Les transports utilisés guideront certaines prescriptions :

- s’enquérir d’antécédents de mal des transports et prescrire un traitement préventif si besoin . Les propositions médicamenteuses et autres ne manquent pas (astrium)

- La liste de contre-indications au transport aérien est disponible à divers endroits (Flying Doctor ) .

- La Durée de vol et le décalage horaire sont les principaux éléments concernant certaines maladies et traitements ( Contraception - AVK- antidiabétiques oraux - insuline) comme je l’ai résumé au cours du chapitre concerné .En cas de doute des sites spécialisés rappelle les précautions à prendre .

= Le voyage : la destination et le type de séjour pour l’évaluation des risques sanitaires et les préventions à mettre en place (vaccinations-antipaludéens)

Les sites du BEH , de l’ OMS et les autres s’en inspirant : FRANCE DIPLOMATIE , SANTE VOYAGE , site du CHU de Reims donnent toutes les indications concernant les préventions et autres particularités , pays par pays, sous forme de «fiches -pays» ou dans des tableaux récapitulatifs ( CHU de REIMS ) , construits à partir des principales sources reconnues officiellement et dont l’accès est facile et l’utilisation simple .

Un logiciel récemment proposé à s’applique sur les téléphones portables .

Les CVI donnent souvent des indications concernant la prévention contre le paludisme au cours des séances de vaccinations contre la fièvre jaune , laissant le soin au médecin traitant de prescrire les molécules conseillées .

Au cas où aucun vaccin obligatoire n’est prévu la consultation des sites cités selon le choix ou l’habitude du praticien est un recours simple pour ce qui est du choix du médicament et des posologies des antipaludéens ainsi que des vaccins recommandés .

=les personnes à risques :

- Le minimum est de vérifier la stabilité de l’état clinique et de faire les EXAMENS complémentaires nécessaires à l’évaluation de l’aptitude au voyage prévu .(exemple: des EFR chez un patient BPCO de soixante ans voulant aller aux Indes )

-Des émissions de formation continue par spécialité sont disponibles aux médecins généralistes via internet par exemple : «comment préparer un voyage chez un cardiaque» «coeur ,vacances et voyages» (radio ifm cardio )

- les sites de spécialités sont accessibles exemple:http://www.clubcardiosport.com/ spécialisé dans l’activité physique et le système cardiovasculairehttp://www.ifremmont.com/ pour l’institut de formation et de recherche en médecine de montagne http://www.arpealtitude.org/association pour la recherche en physiologie de l’environnement

- L’avis d’un SPECIALISTE selon le problème posé me semble un outil à utiliser sans hésitation comme le prévoit le BEH d’ailleurs .

Au final , il ne s’agit pas d’interdire un déplacement sauf contre- indication manifeste et des aménagements restent possibles en fonction des résultats : Le médecin est alors son propre outil de décision avec ses connaissances , les résultats divers et les informations trouvées :- changer de destination- différer un départ - modifier un traitement - proposer une préparation avant le départ (rééducation fonctionnelle-entrainement ... )

= les questions partielles

Il est évidemment possible que les questions ne portent que sur un problème comme le décalage horaire ou la chaleur si la destination ne pose pas d’autre grand souci sanitaire .

= les questions diverses :

Il reste un nombre de sujets inclassables mais de plus en plus étudiés et abordés , notamment les conditions climatiques et certaines pratiques d’activités inhabituelles ou extrêmes .

Il y a aussi les questions inattendues qui seront l’occasion au praticien de voir où en sont ses connaissances et comment continuer à se mettre à jour lui aussi .

= pour le voyageur :

J’imagine assez que certains vont se ruer sur tous les documents disponibles , avec raison , en plus des indications proposées par le tour-opérateur et autres professionnels . La consultation est l’occasion de le tester sur ses connaissances et de révéler ses idées fausses .

Le profil psychologique oriente évidemment les indications et conseils: la capacité à se prendre ne charge, à gérer une automédication , à s’occuper d’enfants et les connaissances acquises par expérience de l’avion , de la chaleur ou de l’altitude sont autant d’éléments qui feront de cette consultation une rencontre personnalisée .

Les outils à proposer par le médecin à son consultant restent intéressants :

- des sites fiables à consulter - des documents écrits ( annexe )+ fiche fièvre jaune + que faire en cas de diarrhée ?+ que faire en cas de déshydratation ?+ Score d’autoévaluation MAM+ l’eau (prévention)- proposer des équipements et leurs lieux d’achats (liste CHU Reims Strady)(astrium )

5-Conclusion

Le médecin généraliste se trouve en première ligne pour répondre aux demandes des candidats aux voyages mis à part ceux qui ne consulteront pas mais qu’il faudra éventuellement prendre en charge sur place ou à leur retour.

La formation initiale , qui semble suffisante à ce sujet , peut présenter malgré tout quelques lacunes relativement aux ambiances défavorables ( plongée libre , fort rayonnement solaire ) ainsi qu’aux conditions extrêmes ( grand froid , haute altitude , grande chaleur ) . De toute façon , l’évolution oblige les médecins concernés à actualiser leurs connaissances dans ces domaines comme dans leur pratique vaccinale , ainsi qu’ils le font d’une façon générale .

Pour ce qui est des outils disponibles face aux problèmes infectieux liés aux déplacements en zone tropicale , il apparaît que ceux dont on dispose , bien utilisés , suffisent à condition de bon usage pour éviter les prescriptions inutiles, insuffisantes ou inadaptées .

Les autres problématiques liées à l’environnement sont de plus en plus abordées et de nombreux sites spécialisés répondent aux principales questions .

La demande pressante de personnes en situation de pathologies chroniques qui , avec raison , ont l’envie et la possibilité de voyager , sont dans leur droit quand il s’agit de l’information médicale , ce qui demande effectivement des sources sûres pour les conseiller . Il est possible par le biais des spécialités concernées (sites ou consultations ) de les préparer à ces déplacements de manière sécurisée.

Si l’accès libre ou presque à nombre de documents intéressants via internet semble attractif , il apparaît pour l’instant quelques obstacles et l’excès de possibilités , même avec des critères de sélection , laisse subsister des interrogations concernant la stratégie à adopter pour trouver les éléments cherchés rapidement .

La mise au point d’une telle stratégie et/ou l’élaboration d’une liste de sources sûres , constamment actualisée , certainement non exhaustive mais assurant de disposer des derniers résultats dans les domaines évoqués , reste éventuellement l’objet d’un travail ultérieur .

Les divers sujets abordés pourraient chacun être approfondis.

Annexes

( OMS )

CONTRE INDICATIONS AU VOYAGE AÉRIEN

CARDIO-VASCULAIRES

Infarctus du myocarde de moins de 3 semaines , de moins de 6 semaines si compliqué Angine de poitrine instableInsuffisance cardiaque décompensée < 2 semainesHTA > 200 mmHg ou compliquéeTrouble du rythme symptomatiqueHTAPCardiopathie congénitale cyanosante Phlébothrombose évolutiveAntécédent d’EP sans anticoagulantBloc AV du 1er ou du 2ème degré non appareillé

RESPIRATOIRES

Insuffisance respiratoire décompenséePneumothorax non drainéEmphysèmePolykystose pulmonaireAsthme évolutifChirurgie thoracique de moins de 2 semainesTuberculose évolutive

HÉMATOLOGIQUES

Anémie < 8,5 dl Hb Drépanocytose et thalassémieHémophilieTrouble de la coagulation non contrôléeHémopathies terminales

ORLSinusites et otites aiguësMastoïditesChirurgie otologique récente

DIGESTIVES

Chirurgie abdominale récenteDiverticulose et colite en phase aiguëUlcère hémorragique de moins de 3 semainesCoelioscopie de moins de 7 joursHypertension portale avec varices

OPHTALMOLOGIQUES

Chirurgie à globe ouvert du segment postérieur : un à plusieurs mois , à évaluerCataracte par phakoémulsification avec incision courte < 48h , puis à évaluer Trabéculectomie pour glaucome chronique de moins de 3 semainesDécollement de rétine < 6 semainesKératite non cicatrisée

NEURO-PSYCHIATRIQUES

Troubles phobiques gravesPsychose grave non stabiliséeÉpilepsie récidivanteChirurgie cérébrale de moins de 3 semaines AVC de moins de 3 semaines

GYNÉCO-OBSTÉTRICALES

Grossesse de plus de 32 semaines vols intercontinentaux , aucun vol après 36 semainesAccouchement < 8 joursHémorragie génitale < 8 jours

INFECTIEUSES Toute maladie contagieuse en évolution

UROLOGIE Ballonnet de sonde urinaire rempli d’eau

TRAUMATOLOGIE Plâtre de pose < 48h sauf bivalve

SPORTIVES Plongée avec bouteille < 24h

( D’après Les pathologies des vols aériens longs courriers , B.A Gaüzière et coll 4 déc 2009 --Flying Doctor 2009 )

(58)(53)

TROUSSES DE VOYAGE

SUITE …….

SCHEMAS VACCINAUX ACCELERES

J0J15

RAPPEL DTP + FJTYPHOIDE + HEPATITE A=TYPHIM Vi

J0J20J30

DTP 1+ FJDTP2(CHOLERA SI BESOIN)

J0J15J30

RAPPEL DTP + FJHEPATITE A =HEPATITE B1 (RAPPEL M6-M12)HEPATITE B 2 (RAPPEL M6)

J0J12J26J36J50

DTP 1+TYPHOIDE ET HEPATITE AFJDTP2BCG + CHOLERA (SI BESOIN)DTP 3

J0J22J32J50

DTP1 + FJCHOLERA (SI BESOIN)DTP 2 + MENINGOCCOQUE A CBCG + CHOLERA (SI BESOIN ET NON FAIT A J22)

J0J12J26J36J50

DTP 1+ HEPATITE B 1FJ + HEPATITE ADTP 2 +TYPHIM ViHEPATITE B 2DTP 3

MEDICAMENTS AGGRAVANT LES EFFETS DE LA CHALEURMECANISME MEDICAMENTSMEDICAMENTS

DESEQUILIBRE HYDROELECTROLYTIQUE

DIURETIQUESDIURETIQUES

ALTERATION DE LA FONCTION RENALESUR DESHYDRATATION

AINS-SALICYLES SI PLUS DE 500 mg-ISCOX 2IECARAIISULFAMIDESANTIVIRAUX

AINS-SALICYLES SI PLUS DE 500 mg-ISCOX 2IECARAIISULFAMIDESANTIVIRAUX

MODIFICATION DE LA PHARMACOCINETIQUE SUR DESHYDRATATION

LITHIUMANTI-ARYTHMIQUESDIGOXINEANTI-EPILEPTIQUESADO (BIGUANIDES,SULFAMIDES)HYPOCHOLESTEROLEMIANTS(STATINES, FIBRATES)

LITHIUMANTI-ARYTHMIQUESDIGOXINEANTI-EPILEPTIQUESADO (BIGUANIDES,SULFAMIDES)HYPOCHOLESTEROLEMIANTS(STATINES, FIBRATES)

PERTURBATION DE LA THERMOREGULATION CENTRALE

NEUROLEPTIQUESAGONISTES SEROTONINERGIQUESNEUROLEPTIQUESAGONISTES SEROTONINERGIQUES

PERTURBATION DE LA THERMOREGULATION PERIPHERIQUE

BAISSE DE LA SUDATION

ADTANTI HISTAMINIQUES DE 1ERE GÉNÉRATIONANTIPARKISONIENS...

PERTURBATION DE LA THERMOREGULATION PERIPHERIQUE

AUGMENTATION DE LA SUDATION

ANTICHOLESTARASI -QUES

PERTURBATION DE LA THERMOREGULATION PERIPHERIQUE

ALTERATION DE L’AUGMENTATION DU DEBIT CARDIAQUE

BETA BLOQUANTS DIURETIQUES

TOXICITE SUR DESHYDRATATION

HYPOGLYCÉMIANTSMETFORMINELITHIUM

MODIFICATION DU METABOLISME DE BASE

HORMONES THYROIDIENNES

MEDICAMENTS AGGRAVANTS LES EFFETS DE LA CHALEUR

ANTIHYPERTENSEURSANTIANGINEUX

MEDICAMENTS ALTERANTS LA VIGILANCE AGGRAVANTS LES EFFETS DE LA CHALEUR

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ABREVIATIONS

ACTH=AdrénoCorticoTrophine (Hormone)ADH=Anti Diurétic Hormon (Hormone anti diurétique ou Vasopressine )AFSSAPS=Agence Française de Sécurité SAnitaire des Produits de SantéAMM=Autorisation de Mise sur le MarchéANAES = Association nationale d’Accréditation et d’Evaluation en SantéATU=Autorisation Temporaire d’UtilisationAVK =AntiVitamine KBEH= Bulletin Epidémiologique HebdomadaireCI=Contre-IndicationCIMED=Comité d’Information MEdicalCNRS= Centre National de la Recherche ScientifiqueCO= monoxyde de Carbonecp =CompriméCRAT=Centre de Référence des Agents TératogènesCRF=Cortico Releasing Factor (corticolibérine)CSPC =Comité Scientifique des Produits de ConsommationCV= Capacité VitaleCVI=Centre de Vaccinations InternationalesECET=Escherichia Coli EnteroToxigéniqueEFR=Exploration Fonctionnelle Respiratoire EP =Embolie PulmonaireEWG =Environnemental Working Group FC=Fréquence CardiaqueFOP=Foramen OvalFPS=Facteur de Protection SolaireFFME=Fédération Française de Montagne et d’EscaladeGINA= Global Initiative for AsthmaHAS=Haute Autorité de SantéHON=Health On the Net HTA =Hyper Tension ArtérielleHTAP=Hyper Tension Artérielle PulmonaireIC= Inhibiteurs CalciquesIMC= Indice de Masse CorporelleIEC=Inhibiteur de l’Enzyme de ConversionINPES=Institut National pour la Prévention et l’Education pour la SantéINVS=INstitut de Veille SanitaireIP=Indice de ProtectionIST=Infections Sexuellement Transmissibles INR =International Normalised RatioJO=Journal OffficielMAM=Mal Aigu des MontagnesMFE=Maison des Français à l’EtrangerOAP=Oedème Aigu du PoumonOCHA=Oedème Cérébral de Haute MontagneOPHA=Oedème Pulmonaire de Haute AltitudeOMS=Organisation Mondiale de Santé

ORL=OtoRhinoLaryngologiePABA= Acide Para Amino BenzoiquePAM=Pression Arterielle MoyennePAS=Pression Artérielle SystoliquePCM=Perte de Contrôle MoteurPIC=Pression Intra CrânienneSPF= Sun Protection FactorSMV=Société de médecine des voyages SRAA= Système Rénine Angiotensine AldostéronTRH= Thyrotropin-Releasing Hormone TSH= Thyroid Stimulating HormonTVP =Thrombose Veineuse ProfondeUV= (rayonnement )Ultra VioletVES=Volume d‘Ejection SystoliqueVEMS= Volume Expiratoire Maximal par Seconde

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SOMMAIRE

1 - INTRODUCTION

2 - MATERIEL ET METHODE

2-1 LES ELEMENTS DE LA CONSULTATION

2-1-1 LE VOYAGE

2-1-1-1 LA DESTINATION 2-1-1-2 LES MOYENS DE TRANSPORT 2-1-1-3 LE SEJOUR

2-1-2 LE VOYAGEUR

2-1-2-1 LE PROFIL 2-1-2-2 L’EXAMEN MEDICAL 2-1-2-3 LES PRESCRIPTIONS

2-1-3 LA PREVENTION

2-1-3-1 LES VACCINATIONS 2-1-3-2 LES RISQUES INFECTIEUX 2-1-3-3 LES RISQUES LIES A L’ENVIRONNEMENT

2-2 REVUE DES OUTILS DISPONIBLES

2-2-1 LES OUTILS 2-2-2 LES CRITERES DE VALIDITE

3-RESULTATS

3-1 POUR LE SUJET SAIN 3-2 POUR LE VOYAGEUR PARTICULIER 3-2-1 LES SENIORS 3-2-2 LES FEMMES 3-2-3 LES ENFANTS 3-2-4 LES MALADES CHRONIQUES

4-DISCUSSION - ASPECTS PRATIQUES POUR LE PRATICIEN 4-1 L’OUTIL PREMIER : LE DOSSIER DE CONSULTATION 4-2 LES OUTILS D’AIDE A LA DECISION

5-CONCLUSION

ANNEXES

BIBLIOGRAPHIE

ABREVIATIONS

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