Stratégies thérapeutiques des métastases hépatiques résécables

des cancers colo-rectaux

A-L PointetJournées de DES, Reims 2012

Introduction:

• Foie: site métastatique le plus fréquent des CCR 20% de MH synchrones 25% de MH métachrones

• MH: seulement 20% opérables d’emblée

• Chirurgie: seul traitement à visée curative

• Environ 20% des MH non opérables pourront bénéficier d’une résection après traitement complémentaire

• Necessité d’une prise en charge pluridisciplinaire

Schématiquement, l’Histoire de la Maladie:

Traitement du Primitif

Apparition de MH Différentes stratégies thérapeutiques…

+/- +/- +/-

CT EmbolisationRF

Chirurgie MH

CT

Principes de la chirurgie des MHCCR:

Résection de la totalité des MH Laisser un volume hépatique suffisant

avec une résection R0

Absence de localisation extra hépatique non résécable

Le nombre de métastase n’est pas en soi un facteur limitant

Taille, nombre et topographie des MH conditionnent le type de chirurgie

A propos de la marge R0 :

• Une marge de sécurité de foie sain au mieux d’un cm et d’au moins 5 mm

Pawlik TM et al, Ann Surg 2005

• Taux de récidive R1>>R0

Une marge prévue <1 cm ne doit pas être utilisé comme un critère d'exclusion pour la résection des MHCCR

A propos du type d’hépatectomie:

• Les taux de marge positive (8%) , les taux de récidive et la survie à 5ans (61 vs 60%) sont identiques entre une résection anatomique et une wedge résection

Zorzi D et al, J Gastrointest Surg 2006

L’étendue de la résection n’influence pas les résultats

carcinologiques sous réserve d’être R0

Hépatectomie classique Espoir ? downstaging

(≤4 segments , laissant plus de 40 %

de parenchyme résiduel)

Hépatectomie complexe ou très large (> 4 segments) requérant une procédure difficile (par exemple hépatectomie centrale sous exclusion vasculaire, hépatectomie droite élargie, reconstruction vasculaire)

MH non résécables

MHCCR

MH classe IIMH classe I

Nordlinger B et al, Lancet 2008

Chirurgie seule vs

6 cures FOLFOX4 - Chirurgie - 6cures FOLFOX4

•

FOLFOX péri-opératoire = référence! (grade B)

MHCCR

MH classe I

↗ SSR à 3 ans (36% vs 28%)↘ 25% du risque de récidive

Mitry E et al, JCO 2008

Chirurgie - CT adjuvante vs Chirurgie seule

• Avantage NS pour la CT adjuvante

• Mais facteur indépendant de bon pronostic…

CT adjuvante (5FU) 6 mois «recommandée »

Patients n’ayant pas reçu de CT néo-adjuvante

Réponse complète radiologique ≠ Réponse complète histologique (<20%)

Benoist S et al, JCO 2006

Résection hépatique du site initial de la lésion disparue (grade C)

Que faire en cas de disparition en imagerie des MH après CT ?

• Risque de disparition des lésions sous CT risque d’hépatectomie trop large risque de R1

Résection d’emblée sans CT pré-op recommandée (accord d’experts)

MH infra-centimétriques

Chirurgie d’emblée Repérage des MH par RF Chirurgie «en 2 temps»

ou CT limitée à 2-3 cures (pose de clips)

( )

petites MH grandes MH

Zalinski S et al, Ann Surg Oncol 2009

MH infra-centimétriques

• Si le primitif est symptomatique:

• Chirurgie en 2 temps: Primitif -CT- réévaluation

?

• L’endoprothèse colique conserve certaines indications

Tilney HS, Surg Endosc 2007

MH synchrones résécables

MH synchrones résécables

• Si le primitif est asymptomatique:• CT préopératoire par FOLFOX (accord d’experts)• Chirurgie en 2 temps: Primitif puis MH

• Chirurgie en 1 temps:• Si MH d’accès facile avec exérèse mineure

Elias D et al, Am J Surg 1995

E-cancer.fr

TNCD

Embolisation portale préopératoire Puis hépatectomie homolat +/- RF

• Enjeu = résécabilité R0 avec un volume de foie restant suffisant

• But : hypertrophier le foie restant

• Risque : « small for size syndrome » si volume de foie restant : < 20% si sain, < 30% si stéatose CT, < 40% si cirrhose

Elias D et al, Surgery 2002

Quand nécessité d’une hépatectomie majeure:

Quand nécessité d’une hépatectomie majeure:

Embolisation portale préopératoire Puis hépatectomie homolat +/- RF

• ↗ 30% volume foie sain (10% volume du FFR sur foie pathologique)

• ↗ morbidité, mais mortalité identique

• Survie à 5 ans identiques patients MHCCR avec ou sans PVE

Elias D et al, Surgery 2002

• Chirurgie en 2 temps

MH bilatérales étendues:

OS à 3 ans = 86%Morbi-mortalité comparable

Chun YS et al, J Gastrointest Surg 2007

RF per-opératoire ou per-cutanée

• 2 principales indications :

– Préparation à la chirurgie en 2 temps

–récidive limitée après hépatectomie

pour des lésions < 3 cm et à plus de 1cm des voies biliaires

Pawlik TM et al, Ann Surg Oncol 2003

• Le plus rapidement possible

• CT d’induction mais pas de standard ! • Durée optimale de 3-4 mois

CT « d’induction » par tri CT ou bi CT + thérapie cibléeChun YS, Lancet Oncol 2009

Protocoles Taux de réponse (%)

FOLFOXIRI ou FOLFIRINOX 60-70% grade B

FOLFOX + Cetuximab 60-70% grade CFOLFIRI + Cetuximab 60-70% grade CFOLFOX + Panitumumab 57% grade C

FOLFOX + Bevacizumab 45-80% grade CFOLFIRI + Bevacizumab 40-80% grade C

MH à la limite de la résécabilité:

Quel traitement post-opératoire?

• Poursuite CT d’induction ayant permis la résécabilité (total de 6 mois péri-opératoire) (accord d’experts)

• Si pas de CT préopératoire : LV5FU2 ou FOLFOX postopératoire pendant 6 mois (grade B)

Portier G et al, J Clin Oncol 2006 Mitry E, et al, J Clin Oncol 2008

Chimiothérapie intra-artérielle hépatique post-op + CT systémique LV5FU2

• Uniquement dans les centres expérimentés• En cas de MH exclusives• Principe: KT posé soit par voie chirurgicale lors de la

résection tumeur primitive (MH synchrones) ou par voie radiologique (MH métachrones)

• Accroit la délivrance de la CT aux MH

(artère hépatique > v porte)• Diminue le premier passage hépatique• Nombreuses limites

Power , JCO 2010

Ducreux, JCO 2005

Intérêt d’une CT

d’induction :

downstaging

Adam R et al, Ann Surg 2004

Adam R et al, JCO 2009

Adam R et al, Ann Surg 2004

MHCCR

MH non résécables

RCP:

Conclusion:

• Seul cancer digestif ou la guérison est possible

• Le traitement des MHCCR a changé totalement le pronostic

• But: traitement chirurgical maximal• Multiples RCP

Merci de votre attention