manual de boas prÁticas para a diabetes...

MANUAL DE BOAS

PRÁTICAS PARA A

DIABETES MELLITUS

1ª VERSÃO

Elaborado por: Carlos Oliveira Emídio Morais Jorge Castro Laura Pliego Marisa Castro

Fevereiro 2014

MANUAL DE BOAS

PRÁTICAS PARA A

DIABETES MELLITUS

1ª VERSÃO

MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS 2014

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ÍNDICE

NOTA INTRODUTÓRIA ............................................................................................................ 4

1 – DIAGNÓSTICO DA DIABETES ........................................................................................ 5

1.1 – DIAGNÓSTICO DA DIABETES GESTACIONAL .................................................................. 5

2 – CLASSIFICAÇÃO DA DIABETES ...................................................................................... 8

3 – FATORES DE RISCO DE DIABETES MELLITUS ..................................................... 10

4 – ATUAÇÃO DAS EQUIPAS DE SAÚDE ......................................................................... 11

4.1 – AVALIAÇÃO DO RISCO DE DM ........................................................................................ 11

4.2 – CLASSIFICAÇÃO E REGISTOS INICIAIS APÓS DIAGNÓSTICO DE DM ........................... 13

4.3 – CONSULTA DE VIGILÂNCIA DE DM ................................................................................ 15

4.4 – AUTOVIGILÂNCIA E AUTOCONTROLO DA GLICEMIA CAPILAR ................................... 24

4.5 – EDUCAÇÃO TERAPÊUTICA................................................................................................ 26

4.6– DESPISTE, PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA RETINOPATIA DIABÉTICA ..................... 28

4.7 – DESPISTE, PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA NEFROPATIA DIABÉTICA ...................... 28

4.8 – DESPISTE, PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA NEUROPATIA E ISQUEMIA

PERIFÉRICAS (PÉ DIABÉTICO) .................................................................................................. 32

4.9 – REFERENCIAÇÃO PARA CUIDADOS DE SAÚDE HOSPITALARES NA DM .................... 37

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................................... 39


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SIGLAS E ACRÓNIMOS ACeSCIII – Agrupamento dos centros de saúde do Cávado III – Barcelos/Esposende ACGC – Autocontrole da glicemia capilar AGJ – Anomalia da glicemia em jejum ART – Adesão ao regime terapêutico AT – Assistente técnico AVGC – Autovigilância da glicemia capilar DAP – Doença arterial periférica DG – Diabetes gestacional DGS – Direção geral da saúde DM – Diabetes mellitus DRC – Doença renal crónica EF – Enfermeiro de família EPS – Educação para a saúde FR – Fatores de risco GJ – Glicemia plasmática em jejum GRT – Gestão do regime terapêutico Guia – Guia da pessoa com diabetes HbA1c – Hemoglobina glicada A1c HTA – Hipertensão arterial IDF – International Diabetes Federation IMC – Índice de massa corporal ITB – Índice tornozelo/braço MBP – Manual de boas práticas MCDT – Meios complementares de diagnóstico e terapêutica MF – Médico de família PAbd. – Perímetro abdominal PAIDM tipo 2 – Processo assistencial integrado para a diabetes mellitus do tipo 2 PD – Programa de saúde de diabetes PNCO – Programa nacional de combate à obesidade PND – Programa nacional para a diabetes Proc. – Procedimento PTGO – Prova de tolerância à glicose oral RCV – Rastreio cardiovascular SAM – Sistema de apoio ao médico SAPE – Sistema de apoio à prática de enfermagem SNS – Serviço nacional de saúde TA – Tensão arterial TDG – Tolerância diminuída à glicose TFG – Taxa de filtração glomerular TMRG – Tempo máximo de resposta garantido UCFD – Unidade coordenadora funcional para a diabetes UCC – Unidade de cuidados na comunidade UCSP – Unidade de cuidados de saúde personalizados UF – Unidade funcional USF – Unidade de saúde familiar


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NOTA INTRODUTÓRIA

Este trabalho é realizado no âmbito das competências da Unidade Coordenadora

Funcional para a Diabetes (UCFD) e tem como objetivo padronizar a metodologia de

atendimento aos utentes diabéticos do Agrupamento dos Centros de Saúde do Cávado III

– Barcelos/Esposende (ACeSCIII), nomeadamente nas Unidades Funcionais (UF) com

competência para a prestação de cuidados individualizados a este tipo de doentes em

consulta específicas de diabetes, designadamente Unidades de Cuidados de Saúde

Personalizados (UCSP) e Unidades de Saúde Familiares (USF).

Por outro lado, e nalguns dos pontos abordados, o conteúdo expresso visa também

a sua aplicabilidade no âmbito hospitalar, nomeadamente no que se refere à consulta

externa de diabetes e aos serviços de internamento do Hospital de Santa Maria Maior de

Barcelos, EPE.

O presente Manual de Boas Práticas (MBP) terá por base os documentos

Informativos, Normativos e Orientados produzidos pela Direção Geral da Saúde (DGS) e

por instituições internacionais. Da mesma forma, e atendendo ao facto de que muitos dos

referidos documentos sofrem atualizações frequentes, também este MBP será revisto

sempre que se verifiquem alterações que assim o exijam.

Pretende-se que, acima de tudo, este seja um instrumento de fácil consulta, conciso

e sintético, fazendo referência para Procedimentos (Proc.) específicos sempre que se

considere importante uma abordagem mais pormenorizada de qualquer assunto.


5

1 – DIAGNÓSTICO DA DIABETES

O diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM) é feito com base na presença de algum

dos seguintes parâmetros e valores para plasma venoso na população em geral(1) (quadro1):

Quadro 1 – Diagnóstico da DM

Glicemia plasmática de jejum (GJ) ≥ 126 mg/dl (jejum igual ou superior a 8 horas) *

Sintomas clássicos + glicemia ocasional ≥ 200 mg/dl

Glicemia ≥ 200 mg/dl às 2 horas, na prova de tolerância à glicose oral (PTGO) com 75g

de glicose

Hemoglobina glicada A1c (HbA1c) ≥ 6,5%**

*,** O diagnóstico de diabetes numa pessoa assintomática não deve ser realizado na base

de um único valor anormal de GJ ou de HbA1c, devendo ser confirmado numa segunda

análise, após uma a duas semanas.

É aconselhável usar um só parâmetro para o diagnóstico de diabetes. No entanto, se

houver avaliação simultânea de GJ e de HbA1c, se ambos forem valores de diagnóstico,

este fica confirmado, mas se um for discordante, o parâmetro anormal deve ser repetido

numa segunda análise.

1.1 – DIAGNÓSTICO DA DIABETES GESTACIONAL

O diagnóstico da Diabetes Gestacional (DG)(2) é realizado sempre que a grávida

apresente (quadro 2 e esquema 1):

Quadro 2 – Diagnóstico da DG

Um valor da GJ ≥92 mg/dl (nestes casos dispensa-se a realização de PTGO com 75 g de

glicose às 24-28 semanas de gestação)

PTGO (às 24-28 semanas de gestação), com um (ou mais) dos seguintes valores:

i. Hora 0 – Glicemia plasmática ≥92 mg/dl

ii. Hora 1 – Glicemia plasmática ≥180 mg/dl

iii. Hora 2 – Glicemia plasmática ≥153 mg/dl

Um valor de GJ ≥126 mg/dl ou um valor de glicemia plasmática ocasional >200 mg/dl

(este valor deve ser confirmado numa segunda ocasião em dia diferente, com outra

glicemia ocasional ou uma GJ) indicia a existência de uma diabetes provavelmente anterior

à gravidez, diagnosticada pela primeira vez na gestação em curso.

O atual esquema de diagnóstico da DG deixa de contemplar a repetição de uma

PTGO no 3º trimestre da gravidez.


6

Todas as mulheres a quem foi diagnosticada uma DG devem, 6 a 8 semanas após o

parto, realizar uma PTGO com sobrecarga de 75 g de glicose com duas determinações: às 0

e às 2 horas. Mesmo que os valores sejam negativos, estas mulheres deverão fazer uma

vigilância de saúde regular com determinações anuais do GJ, uma vez que têm um risco

aumentado para desenvolverem DM (esquema 2).

As mulheres classificadas durante a gravidez com “provável diabetes prévia” devem

também ser reavaliadas 6 a 8 semanas após o parto. A confirmação do diagnóstico deverá

ter como base a definição de diabetes na população em geral.

Esquema 1 Diagnóstico da Diabetes Gestacional


7

Nestas consultas a mulher deve ser avisada da importância da consulta pré-

concecional caso pretenda voltar a engravidar.

Esquema 2 Reavaliação do Pós-parto da DG e da provável diabetes prévia à gravidez


8

2 – CLASSIFICAÇÃO DA DIABETES

A classificação da diabetes estabelece a existência de quatro tipos clínicos,

etiologicamente distintos(1):

Diabetes tipo 1 - Resulta da destruição das células ß dos ilhéus de Langerhans do

pâncreas, com insulinopenia absoluta, passando a insulinoterapia a ser indispensável para

assegurar a sobrevivência. Na maioria dos casos, a destruição das células dá-se por um

mecanismo autoimune, pelo que se denomina diabetes tipo 1 autoimune. Nalguns casos

não se consegue documentar a existência do processo imunológico, passando nestes casos

a ser denominar-se por diabetes tipo 1 idiopática. Deve ser registada no Sistema de Apoio

ao Médico (SAM) com o código ICPC-2: T89 (esquema 3).

Diabetes tipo 2 - A diabetes tipo 2 é a forma mais frequente de diabetes, resultando da

existência de insulinopenia relativa, com maior ou menor grau de insulinorresistência.

Corresponde a cerca de 90% de todos os casos de diabetes e, muitas vezes, está associada a

obesidade, principalmente abdominal, a hipertensão arterial e a dislipidemia. Deve ser

registada no SAM com o código ICPC-2: T90 (esquema 3). Mesmo que o diabético do tipo

2 inicie insulinoterapia, este código não deverá ser alterado.

Diabetes gestacional - corresponde a qualquer grau de anomalia do metabolismo da

glicose documentado, pela primeira vez, durante a gravidez. Deve ser registada no SAM

com o código ICPC-2: W85 (esquema 3).

Outros tipos específicos de diabetes - correspondem a situações em que a diabetes é

consequência de um processo etiopatogénico identificado, como defeitos genéticos da

célula ß; defeitos genéticos na ação da insulina; doenças do pâncreas exócrino;

endocrinopatias diversas; diabetes induzida por químicos ou fármacos.


9

O diagnóstico da hiperglicemia intermédia ou identificação de categorias de risco

aumentado para diabetes, faz-se com base nos seguintes parâmetros(1):

i. Anomalia da Glicemia de Jejum (AGJ): GJ ≥110 e <126 mg/dl;

ii. Tolerância Diminuída à Glicose (TDG): glicemia às 2 horas na PTGO ≥140

e <200 mg/dl.

Estes casos deverão ser registados no SAM com o código ICPC-2: A91 -

Investigação com resultados anormais NE, que incluí a hiperglicemia.

Esquema 3 Codificação ICPC – 2 da diabetes


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3 – FATORES DE RISCO DE DIABETES MELLITUS

Segundo Processo Assistencial Integrado – Diabetes Mellitus Tipo 2 (PAIDM tipo

2)(3) consideram-se como possuidoras de risco acrescido de desenvolvimento de DM as

pessoas com (quadro 3):

Quadro 3

Fatores de risco de diabetes

Excesso de peso, ou seja com um Índice de Massa Corporal (IMC) ≥ 25

ou

Obesidade (IMC ≥ 30)

Obesidade central ou visceral:

♂ com Perímetro Abdominal (PAbd.) ≥ 94cm

♀ com PAbd. ≥ 80cm

Idade ≥ 45 anos (se caucasoides) ou idade ≥ 35 anos se de outras raças

Vida sedentária

História familiar de diabetes em 1º grau

DG prévia

AGJ ou TDG prévias

Doença cardiovascular prévia:

i. Doença cardíaca isquémica

ii. Doença cerebrovascular

iii. Doença vascular periférica

Hipertensão Arterial (HTA) – Tensão Arterial ≥ 130/80 mmHg

Dislipidémia

Consumo de fármacos que predisponham à diabetes


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Imagem 1

4 – ATUAÇÃO DAS EQUIPAS DE SAÚDE

Neste ponto serão descritas as atividades específicas de cada grupo profissional no

atendimento ao doente diabético nas respetivas UF.

Sempre que se exigir uma abordagem mais pormenorizada na metodologia a

obedecer em situações específicas, o utilizador deste manual será aconselhado a consultar

os procedimentos (Proc.) em anexo.

4.1 – AVALIAÇÃO DO RISCO DE DM

De acordo com as orientações programáticas do Programa Nacional para a

Diabetes (PND)(4), um dos objetivos específicos propostos diz respeito ao diagnóstico

precoce da DM através da definição do grau de risco em 50% dos utentes do Serviço

Nacional de Saúde (SNS).

Segundo PAIDM tipo 2(3) esta atividade deve ser realizada pela equipa de saúde

multidisciplinar – Médico de Família (MF) e Enfermeiro de Família (EF), utilizando a

escala de aplicação de risco a 10 anos, denominada por Finish Diabetes Risc Score, inclusa na

ficha individual do SAM (imagem 1) e no SAPE (imagem 2) após selecionar a intervenção

“Monitorizar risco de diabetes tipo 2” (imagem 3).


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Imagem 3

Deverão ser aproveitados, de forma oportunista e de acordo com a disponibilidade

de agenda dos profissionais, todos os contactos dos utentes com a unidade de saúde, com

prioridade àqueles cuja idade for superior aos 45 anos, com excesso de peso, hipertensos

Imagem 2


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ou com história familiar de diabetes. Em função do resultado obtido, proceder-se-á ao

seguimento específico do utente da seguinte maneira (quadro 4)(3):

Quadro 4 Intervenções em função do score de risco de diabetes

RESULTADO INTERVENÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE

≤11 Reavaliação após 3 anos

12 a 14 Intervenção anual sobre estilos de vida e avaliação e correção de

fatores de risco (ver ponto 3 deste MBP)

≥15

Marcação das seguintes consultas nos 60 dias seguintes:

i. Consulta de enfermagem para Educação para a Saúde

(EPS), avaliação e monitorização dos fatores de risco

identificados;

ii. Consulta médica para avaliação clínica global e requisição de

GJ. No caso de não se confirmar o diagnóstico de DM (GJ

<126mg/dl) é requisitada a PTGO para despiste de AGJ

e/ou TDG.

4.2 – CLASSIFICAÇÃO E REGISTOS INICIAIS APÓS DIAGNÓSTICO DE DM

Após o diagnóstico de DM (ver ponto 1 deste MBP) o MF, para além de informar

o doente da sua condição de saúde e de instituir o regime terapêutico (farmacológico ou

não), efetua os seguintes registos e procedimentos administrativos (quadro 5):

Quadro 5 Registos e procedimentos administrativos após o diagnóstico de diabetes

Classifica a DM no SOAP, no menu A (Avaliação da consulta), através dos seguintes

códigos ICPC-2:

i. T89 – DM tipo 1;

ii. T90 – DM tipo 2;

iii. W85 – Diabetes Gestacional.

Abre o Programa de Diabetes (PD) no menu O (Objetivo da consulta) (imagem 5) e faz

os registos necessários, não esquecendo confirmar o tipo de DM, a data de diagnóstico, a

data de início de terapêutica e o compromisso de vigilância;

Prescreve o Guia da pessoa com diabetes (Guia), sendo posteriormente fornecido ao

utente (ou seu representante) pelo Assistente Técnico (AT) (ver Proc. 01);

No caso do diagnóstico de DM ter sido realizado numa consulta de Medicina Geral e

Familiar, não sendo possível uma avaliação e monitorização específicas, o MF agenda a

primeira consulta de vigilância de DM e orienta o diabético para a consulta de

enfermagem.


14

Imagem 4

Imagem 5

Imagem 6


15

Segundo a Portaria n.º 1529/2008 de 26/12(5), a marcação de consultas

programadas pelos profissionais de saúde não contemplam um Tempo Máximo de

Resposta Garantido (TMRG). Desta forma, e após o diagnóstico, a marcação da primeira

consulta médica programada de DM fica dependente da avaliação inicial efetuada pelo MF.

No entanto aconselha-se que, após o referido diagnóstico, seja agendada uma consulta de

enfermagem num período de tempo inferior a 15 dias uteis.

4.3 – CONSULTA DE VIGILÂNCIA DE DM

As consultas de vigilância do doente diabético devem ser do âmbito

multiprofissional, sendo agendadas pela equipa de saúde (MF e EF).

Anualmente, o diabético deverá ter, no mínimo, 2 consultas de diabetes (uma em

cada semestre) de âmbito multidisciplinar (com o MF e EF)(6).

Em todas as consultas deverá avaliar-se a necessidade de atualizar os dados relativos

à avaliação inicial, quer de enfermagem (imagem 7) quer médica.

No caso da não comparência do diabético às consultas agendadas, o MF e/ou EF

reagendam a consulta, ficando o Assistente Técnico (AT) responsável pela convocação do

utente(3).

Imagem 7


16

Na primeira consulta multidisciplinar programada, no caso da consulta médica e de

enfermagem não se realizarem no mesmo dia, o profissional de saúde que mantiver o

primeiro contacto com o diabético será responsável pela realização dos procedimentos cuja

competência lhes é coincidente (quadro 6).

Quadro 6 Procedimentos a realizar nas consultas de DM

ATIVIDADE 1ª CONSULTA CONSULTAS

SEGUINTES

MF EF MF EF

Avaliação do índice de massa corporal (IMC) X X X

Avaliação do perímetro abdominal (PAbd.) X X X

Avaliação da tensão arterial (TA) X X X

Auscultação cardíaca e vascular X X

Estratificação do risco cardiovascular (RCV) X X

Reavaliação da terapêutica farmacológica X X

Avaliação complementar diagnóstica (através de

MCDT) X X

Avaliação da adesão ao regime terapêutico (ART) X X X

Avaliação da gestão do regime terapêutico (GRT) X X

Avaliação da vacinação (incluindo a vacina da

gripe) X X X

Promoção da autovigilância e autocontrolo X X

Exploração dos pés X X

Educação Terapêutica após avaliação dos

conhecimentos face à doença X X X

Segundo o Programa Nacional de Combate à Obesidade (PNCO)(7), relativamente

ao IMC no adulto, deverá considerar-se:

1. Excesso de peso quando o IMC ≥ 25;

2. Obesidade de Classe I quando IMC entre 30 e 34.9;

3. Classe II quando IMC entre 35 e 39.9;

4. Classe III quando IMC ≥ 40.


17

No caso do diabético apresentar excesso de peso ou obesidade, devem realizar-se

os seguintes registos no SAM e SAPE (quadro 7), agindo de acordo com o PNCO(7) e com

a Orientação 028/2012(8) da DGS.

Quadro 7 Registos a efetuar no caso de excesso de peso/obesidade

SAM SAPE

Registar como problema ativo o

código ICPC-2:

T83 – Excesso de peso

ou

T82 - Obesidade

Registar como foco de

atenção:

Excesso de Peso

ou

Obesidade (e status do

respetivo grau)

Ainda segundo o PNCO, a avaliação do PAbd. faz-se utilizando uma fita métrica,

no ponto médio entre o rebordo inferior da costela e a crista ilíaca (imagem 8 – Fonte:

International Diabetes Federation)(9).

Relativamente à TA, o valor alvo para o diabético deve ser inferior a

130/80mmHg(10).

Imagem 8


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A estratificação do RCV deve ser efetuada pelo MF(11), anualmente, fazendo o

respetivo registo no SAM. Deve ter-se em conta que, o utente com diagnóstico de DM tipo

1 ou 2 apresenta, apenas pela sua condição de diabético, um RCV alto. Se à diabetes se

associarem outros Fatores de Risco (FR) ou lesões dos órgãos-alvo, o RCV passa a muito

alto. A estratificação obtida visa definir prioridades na prevenção cardiovascular, ajudando

os profissionais de saúde a decidir sobre gestão do risco com base em medidas de estilo de

vida, intensidade de monitorização e prescrição prioritária de fármacos.

Quer na instituição primária, quer na reavaliação da terapêutica farmacológica, o

MF deverá basear-se na Norma 052/2011 (atualizada a 10/12/2013)(12).

A avaliação complementar diagnóstica é facilitada pela existência no SAM de

Protocolos Anuais e Trimestrais de requisição de Meios Complementares de Diagnóstico e

Terapêutica (MCDT) (imagens 9, 10 e 11).

Imagem 9


19

Imagem 10

Imagem 11


20

Apesar de, no SAM, os protocolos de pedidos de MCDT na diabetes estejam pré-

configurados para a requisição de uma série de análises, e não havendo outras

comorbilidades ou situação que o recomendem, poderá dispensar-se o pedido de

hemograma (ver Norma 063/2011 - Prescrição e determinação do hemograma)(13) e de

sumário/cultural de urina. Da mesma forma, o pedido de glucose plasmática deixa de ter

valor diagnóstico e o seu resultado apenas nos transmite um valor isolado de glicose, pelo

que o seu pedido deverá ser ponderado pelo MF.

Assim sendo, os exames a pedir anualmente e em consultas intercalares de diabetes,

tendo em conta o contexto clínico em que ocorre no momento de observação do doente,

serão (quadro 8):

Quadro 8 Pedido de MCDT em contexto de consulta de DM

ANUALMENTE INTERCALARMENTE

Cód. Descrição do MCDT Cód. Descrição do MCDT

531 HbA1C 531 HbA1C

1029 Colesterol total, s/l

1318 Microalbuminúria1

412 Colesterol HDL

427 Creatinina, s/u

620 Triglicéridos, s/u/l

No que diz respeito às consultas de enfermagem de vigilância na diabetes, o EF,

após sinalizar o diabético através do Programa de Saúde: Grupo de Risco Diabetes, acede

ao plano de trabalho no qual existe já o atalho para o PD (imagem 12). Aconselha-se a

gravação de todos os dados inseridos do PD no dia da consulta.

No PD, este profissional de saúde pode ter acesso imediato aos fenómenos de

enfermagem mais frequentes e às respetivas intervenções.

É imprescindível que se faça uma avaliação da gestão do regime terapêutico (GRT)

e da adesão do regime terapêutico (ART) criteriosa, por forma a adequar um plano de

intervenção individualizado e eficaz.

1 No rastreio da nefropatia diabética, podem utilizar-se, na prática clínica, tiras-teste com resultado em μg

de albumina/mg de creatinina/dl em urina ocasional. Ver ponto 4.7 e Proc. 07.


21

Imagem 10

Gravar


22

Os diagnsósticos de enfermagem e intervenções mais frequentes, associados ao

Grupo de Risco Diabetes são(3):

Fenómeno: Gestão do Regime Terapêutico

Diagnósticos: 1. Conhecimento sobre gestão do regime terapêutico, não demonstrado; 2. Conhecimento sobre medidas de prevenção de complicações, não demonstrado; 3. Conhecimento sobre regime medicamentoso, não demonstrado; 4. Conhecimento sobre hábitos alimentares, não demonstrado; 5. Conhecimento sobre hábitos de exercício, não demonstrado; 6. Conhecimento sobre gestão do regime terapêutico ineficaz, não demonstrado; 7. Conhecimento sobre fisiopatologia da doença, não demonstrado; 8. Gestão do regime terapêutico, ineficaz; 9. Conhecimento sobre sinais de hipoglicemia, não demonstrado; 10. Conhecimento sobre sinais de hiperglicemia, não demonstrado; 11. Conhecimento do prestador de cuidados sobre gestão do regime terapêutico, não demonstrado; 12. Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados para gerir o regime terapêutico, não

demonstrado; 13. Conhecimento do prestador de cuidados sobre fisiopatologia da doença, não demonstrado; 14. Conhecimento do prestador de cuidados sobre medidas de prevenção de complicações, não

demonstrado; 15. Conhecimento do prestador de cuidados sobre hábitos alimentares, não demonstrado; 16. Conhecimento do prestador de cuidados sobre regime medicamentoso, não demonstrado; 17. Conhecimento do prestador de cuidados sobre sinais de hipoglicemia, não demonstrado; 18. Conhecimento do prestador de cuidados sobre sinais de hiperglicemia , não demonstrado; 19. Conhecimento do prestador de cuidados sobre hábitos de exercício, não demonstrado.

Intervenções: 1. Ensinar sobre gestão do regime terapêutico. 2. Providenciar material de leitura sobre regime terapêutico. 3. Ensinar sobre medidas de prevenção de complicações. 4. Ensinar sobre regime medicamentoso. 5. Ensinar sobre hábitos alimentares. 6. Planear dieta. 7. Ensinar sobre hábitos de exercício. 8. Incentivar a atividade física. 9. Planear exercício. 10. Ensinar sobre fisiopatologia da doença. 11. Providenciar material de leitura. 12. Facilitar encontro com pessoas com gestão eficaz do regime terapêutico. 13. Ensinar sobre sinais de hipoglicemia. 14. Ensinar sobre sinais de hiperglicemia. 15. Ensinar prestador de cuidados sobre gestão do regime terapêutico. 16. Ensinar prestador de cuidados sobre fisiopatologia da doença. 17. Ensinar prestador de cuidados sobre medidas de prevenção de complicações. 18. Ensinar prestador de cuidados sobre hábitos alimentares. 19. Ensinar prestador de cuidados sobre regime medicamentoso. 20. Ensinar prestador de cuidados sobre hábitos de exercício. 21. Monitorizar frequência cardíaca. 22. Monitorizar glicemia capilar. 23. Monitorizar peso corporal e perímetro abdominal. 24. Monitorizar tensão arterial. 25. Monitorizar HbAlc. 26. Vigiar sinais de hipoglicemia. 27. Vigiar sinais de hiperglicemia. 28. Orientar para serviços de saúde.


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Fenómeno: Auto-Vigilância

Diagnósticos: 1. Auto-vigilância, não adequada; 2. Aprendizagem de habilidades para proceder à autovigilância, não demonstrado; 3. Conhecimento sobre autovigilância, não demonstrado; 4. Auto-vigilância negligenciada; 5. Conhecimento sobre autovigilância glicemia capilar, não demonstrado; 6. Aprendizagem de habilidades para proceder a auto vigilância da glicemia capilar, não demonstrado; 7. Conhecimento sobre autovigilância pés, não demonstrado; 8. Aprendizagem de habilidades para proceder a auto vigilância dos pés, não demonstrado; 9. Conhecimento sobre sinais de alerta, não demonstrado; 10. Conhecimento do prestador de cuidados sobre auto vigilância glicemia capilar, não demonstrado; 11. Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados para proceder a auto -vigilância da glicemia

capila demonstrado; 12. Conhecimento do prestador de cuidados sobre auto vigilância pés, não demonstrado; 13. Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados para proceder a auto vigilância dos pés, não

demonstrado.

Intervencões: 1. Ensinar autovigilância dos pés. 2. Ensinar sobre relação entre autovigilância e prevenção de complicações. 3. Ensinar sobre autovigilância: glicemia. 4. Ensinar sobre autovigilância. 5. Incentivar autovigilância. 6. Instruir autovigilância. 7. Instruir autovigilância da glicemia capilar. 8. Providenciar equipamento de autovigilância glicemia capilar. 9. Providenciar material de leitura sobre autovigilância. 10. Reforçar crenças de saúde. 11. Treinar autovigilância. 12. Treinar autovigilância da glicemia capilar. 13. Treinar autovigilância pés. 14. Vigiar autovigilância. 15. -Ensinar prestador de cuidados sobre vigilância da glicemia capilar. 16. Ensinar prestador de cuidados sobre vigilância dos pés. 17. Instruir prestador de cuidados a proceder à autovigilância glicemia capilar. 18. Instruir prestador de cuidados a proceder à vigilância dos pés. 19. Treinar prestador de cuidados a proceder à autovigilância da glicemia capilar. 20. Treinar prestador de cuidados a proceder à vigilância dos pés.

Fenómeno: Autoadministração de Medicamentos

Diagnósticos: 1. Conhecimento sobre técnica de autoadministração de insulina, não demonstrado; 2. Aprendizagem de habilidades sobre técnica de autoadministração de insulina, não demonstrado; 3. Conhecimento do prestado de cuidados sobre técnica de autoadministração de insulina, não

demontrado; 4. Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre técnica de autoadministração de

insulina, não demonstrado;

Intervencões: 1. Elogiar a aprendizagem de habilidades. 2. Ensinar sobre técnica de autoadministração de insulina. 3. Instruir sobre técnica de autoadministração de insulina. 4. Treinar sobre técnica de autoadministração de insulina. 5. Vigiar a pele. 6. Ensinar prestador de cuidados sobre técnica de autoadministração de insulina. 7. Instruir prestador de cuidados sobre técnica de autoadministração de insulina. 8. Treinar prestador de cuidados sobre técnica de autoadministração de insulina.


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Fenómeno: Adesão ao Regime Terapêutico

Diagnóstico: Adesão ao regime terapêutico, não demonstrado

Intervencões: 1. Incentivar a adesão ao regime terapêutico. 2. Encorajar a tomada de decisão relativa ao comportamento de adesão. 3. Elogiar a adesão ao regime terapêutico.

4.4 – AUTOVIGILÂNCIA E AUTOCONTROLO DA GLICEMIA CAPILAR

A Autovigilância de glicemia capilar (AVGC) e o Autocontrolo da glicemia capilar

(ACGC) constituem instrumentos importantes para uma intervenção eficiente no controlo

da DM.

Porém, e segundo a IDF(14), o ACGC só deve ser promovido quando o diabético do

tipo 2 não insulinotratado, (ou seu prestador de cuidados) possuírem competências e

predisposição para incorporar esta atividade no seu plano de cuidados individualizado.

Nas outras situações, nomeadamente quando o tratamento da doença passa pela

insulinoterapia, a AVGC e o ACGC são indispensáveis para e eficácia do tratamento e

segurança do utente.

Neste processo, o EF executa as seguintes atividades e respetivos registos (quadro

9):

Quadro 9 Atividades e registos do EF relativos à AVGC e ACGC

Fornece o glucómetro tendo em consideração as preferências e competências do utilizador (diabético ou seu prestador de cuidados), tendo em conta os seguintes fatores:

1. Tamanho do aparelho e do visor, 2. Tipo tiras reagentes, 3. Tipo de alimentação do aparelho, 4. Complexidade do software.

Quando previamente entregue por outro profissional ou instituição, o glucómetro não deverá ser substituído por outro (de marca diferente) a não ser que haja justificação plausível (inadaptação do utente, avaria).

Regista no plano de trabalho a intervenção: 1. Dar equipamento de auto - vigilância

Regista a marca e modelo de glucómetro na avaliação inicial: i. Situações Especiais

ii. Diabetes iii. Observações.

Efetua a educação terapêutica pertinente (quadro 10) e realiza os respetivos registos no plano de trabalho do SAPE, por exemplo:

1. Ensinar sobre auto - vigilância: glicemia 2. Instruir auto-vigilância: glicemia capilar com glucómetro 3. Instruir auto-vigilância: glicemia capilar utilizando caneta com lancetas 4. Instruir sobre auto-vigilância da glicemia capilar


25

5. Treinar a pessoa a proceder à auto-vigilância: glicemia capilar 6. Treinar auto-vigilância da glicemia capilar

Fornece diário de registo de GC. Ensina e incentiva o utilizador para o seu preenchimento.

Informa o utilizador que deverá ser sempre portador do aparelho e diário de GC em todas as consultas de diabetes.

Quadro 10 Temas a abordar na educação terapêutica sobre AVGC e ACGC

1. Importância da técnica e necessidade/utilidade das pesquisas de glicemia recomendadas.

2. Funcionamento da máquina de pesquisa de glicemia: i. Uso individual. ii. Erros de leitura do glucómetro. iii. Substituição de pilhas. iv. Conservação das tiras de glicemia.

3. Funcionamento do picador: i. Manter o picador ajustado às necessidades (a pesquisa de glicemia

deve ser uma técnica praticamente indolor). ii. Mudar a agulha do picador a cada punção ou no limite de 3

punções.

4. Realização da técnica: i. Lavar bem as mãos antes de cada pesquisa de glicemia, não

desinfetar as mãos. ii. Alternar os dedos e realizar a punção, na extremidade do dedo o

mais lateralmente possível (para não afetar a sensibilidade). iii. Não deverá utilizar os dedos polegar e indicador da mão usada para

escrever.

5. Estratégias possíveis para realizar a técnica de forma mais eficaz: i. Lavar as mãos com água quente. ii. Esfregar as mãos/dedo antes da punção.

6. Registo dos resultados diariamente em livro próprio, com anotações das ocorrências.

Os profissionais de saúde (MF e EF), em conjunto, de acordo com as características

do doente e tipo de diabetes, estabelecem um esquema de AVGC. Seguidamente são

apresentados alguns exemplos de esquemas possíveis.


26

Autovigilância da Glicemia Capilar na DM tipo 2 não insulinotratada

Jejum

Depois do

pequeno-almoço

Antes do almoço

Depois do

almoço

Antes do jantar

Depois do jantar

Segunda-feira X

Terça-feira

Quarta-feira X

Quinta-feira

Sexta-feira X

Sábado

Domingo X2

Autovigilância da Glicemia Capilar na DM tipo 1 e DM tipo 2 insulinotratada

Jejum

Depois do

pequeno-almoço

Antes do almoço

Depois do

almoço

Antes do jantar

Depois do jantar

Segunda-feira X X X

Terça-feira X X X

Quarta-feira X X X

Quinta-feira X X X

Sexta-feira X X X

Sábado X X X

Domingo X X X

4.5 – EDUCAÇÃO TERAPÊUTICA

Entende-se por educação terapêutica “o processo educativo preparado,

desencadeado e efetuado por profissionais de saúde, devidamente capacitados, com vista a

habilitar o doente e a sua família a lidar com uma situação de doença crónica, como a

diabetes, e com a prevenção das suas complicações….”. (Circular Normativa Nº:

14/DGCG de 12/12/2000)(15).

O diabético após receber, de forma adequada e adaptada, treino e informação,

(noções gerais sobre tipos de diabetes; fisiopatologia e importância de um controle

metabólico adequado), deve ser capaz de:

2 A pesquisa da GC pós-prandial deverá realizar-se 2 horas após o início da refeição


27

i. Selecionar objetivos de autocuidado;

ii. Modificar a sua dieta;

iii. Tomar de forma adequada a medicação prescrita;

iv. Ajustar a sua atividade física.

Os temas a abordar na educação terapêutica do diabético deverão ser os seguintes

(quadro 11):

Quadro 11 Temas a abordar na educação terapêutica do diabético

TEMA PONTOS PRINCIPAIS

Alimentação (ver Proc. 02)

i. Alimentação saudável – composição, horários, quantidades;

ii. Alimentos de risco – “fast food”, álcool, refrigerantes; iii. Peso desejável.

Atividade física e exercício (ver Proc. 03)

i. Benefícios/riscos; ii. Estratégias para a atividade física regular adaptada ao

doente.

Medicação

i. Antidiabéticos orais e outros – ação; horário em função do efeito pretendido;

ii. Insulina – ação; horário; técnica de injeção com seringa e/ou dispositivo injetor (ver Proc. 04);

iii. Glucagon – diabéticos insulinotratados: ensino de acompanhante(s);

iv. Fármacos para prevenção ou controlo das complicações: anti-hipertensores, hipolipemiantes, anti-agregantes plaquetários, etc.;

v. Fármacos para prevenção e tratamento de doenças concomitantes e intercorrentes;

vi. Fármacos que interferem com o controlo metabólico.

Hábitos de risco Tabaco, álcool, etc.

AVGC e ACGC (ver ponto 4.4)

Técnicas de autovigilância, registos e interpretação dos resultados com a decorrente tomada de decisão terapêutica.

Higiene

i. Higiene diária, prevenção e tratamento de lesões simples, reconhecimento de sinais /sintomas de risco;

ii. Higiene dos pés, observação, sinais de alarme, limpeza, unhas, calçado, etc.;

iii. Higiene oral, vigilância periódica, reconhecimento de sinais/sintomas de risco.

Descompensações agudas

Prevenção, deteção e tratamento: hipoglicemia (ver Proc. 05) e hiperglicemia.

Complicações crónicas

Prevenção, deteção e tratamento.

Situações especiais Doenças intercorrentes, intervenções cirúrgicas e situações de stresse. Viagens.

Emprego Interferência na atividade profissional de: hipoglicemia, refeições e medicação, complicações crónicas.


28

Família e comunidade Envolvimento de familiares, amigos, colegas de trabalho e escola.

Direitos

i. Direitos, deveres e responsabilidades; ii. Recursos disponíveis na comunidade; iii. Guia; iv. Associações de diabéticos.

4.6– DESPISTE, PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA RETINOPATIA DIABÉTICA

De acordo com a Norma 006/2011(16):

i. Todas as pessoas com diabetes tipo 1 são avaliadas anualmente com o objetivo de

ser identificada a retinopatia diabética, cinco anos após o diagnóstico.

ii. Todas as pessoas com diabetes tipo 2 são avaliadas anualmente com o objetivo de

ser identificada a retinopatia diabética, após o diagnóstico.

iii. É exceção ao ponto anterior a mulher com diabetes que engravida, cuja avaliação

da retinopatia diabética deve ter uma periodicidade trimestral, durante a gravidez.

A operacionalização do rastreio e referenciação da Retinopatia Diabética a nível do

ACeSCIII será pormenorizado no Proc. 06 (em anexo).

4.7 – DESPISTE, PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA NEFROPATIA DIABÉTICA


i. As pessoas com diabetes tipo 1, cinco anos após o diagnóstico, são avaliadas uma

vez por ano, para identificação de eventual nefropatia diabética, através do

doseamento de albuminúria/proteinúria e de creatinémia.

ii. As pessoas com diabetes tipo 2, após o diagnóstico, são avaliadas uma vez por ano,

para identificação de eventual nefropatia diabética, através do doseamento de

albuminúria/proteinúria e de creatinémia.

A prevenção primária da nefropatia diabética baseia-se no controlo dos fatores de

risco modificáveis (quadro 12), nomeadamente a hiperglicemia e HTA(10).


29

Quadro 12 Prevenção primária da nefropatia diabética

A prevenção secundária baseia-se, para além no controlo dos fatores

anteriormente descritos, no seguinte:

a. Diagnóstico precoce através da deteção da albumina na urina (ver

Proc. 07);

b. Determinação e controlo da TFG;

c. Controlo da dislipidemia;

d. Controlo de infeções urinárias;

e. Cessação tabágica.

A alteração da estrutura do nefrónio ocorre precocemente nesta doença, pelo que é

possível efetuar o rastreio e o diagnóstico precoce da nefropatia diabética incipiente pela

determinação da albuminúria e pela determinação da TFG.

A microalbuminúria corresponde à fase mais precoce da nefropatia diabética. Os

valores de referência e os diferentes métodos de avaliação da excreção de albumina na urina

são apresentados no quadro seguinte (quadro 13):

PREVENÇÃO PRIMÁRIA DA NEFROPATIA DIABÉTICA

Intervenção Objetivo Fundamentação/Atuação

Controlo

metabólico

HbA1c ≤6,5%

(podendo ser

adaptado

individualmente)

Há evidência que demonstra a eficácia do

controlo metabólico precoce da glicose na

prevenção das complicações da diabetes,

microvasculares e, a longo prazo, macrovasculares.

Controlo da

TA TA <130/80 mmHg

Há evidência que na diabetes tipo 2 nos casos de

tensão arterial normal alta e alta, a reversibilidade

ou a diminuição da progressão da nefropatia com a

instituição da terapêutica farmacológica

antihipertensora, sobretudo inibidores da enzima

de conversão (IECA) ou bloqueadores da

angiotensina (ARA), é custo-efetivo, pelo que é

fundamental a sua prescrição.

Educação

nutricional

Ingestão de proteínas

diárias de 1g por kg

de peso corporal

A normalização da ingestão de proteínas contribui

para a redução da progressão da albuminúria e do

declínio da Taxa de Filtração Glomerular (TFG).

Ingestão de sódio <

2,4 g por dia

(equivalente a 6 g de

sal de cozinha por

dia)

Há evidência de que o excesso de sal tem um

efeito deletério na função renal. Existe uma

correlação direta entre a albuminúria e o consumo

de sal.


30

Quadro 13 Valores de referência e métodos de avaliação da excreção de albumina na urina

ALBUMINÚRIA Urina ocasional

(µg/mg creatinina)

Urina minutada

(µg/min)

Urina de 24 h

(mg/24h)

Normal < 30 < 20 < 30

Microalbuminúria 30 - 299 20-199 30-299

Macroalbuminúria ≥ 300 ≥ 200 ≥ 300

A função renal deve ser avaliada anualmente, através da TFG. Na nefropatia

estabelecida aparece a macroalbuminúria e a TFG diminui progressivamente para um valor

<60 ml/min/1,73m2. Nesta fase aumenta significativamente o risco cardiovascular e a

probabilidade de evolução para a insuficiência renal crónica terminal, com necessidade de

tratamento substitutivo da função renal. Por rotina, na prática clínica, poderá estimar-se o

valor da TFG pela aplicação da seguinte equação matemática:

i. No homem:

ii. Na mulher:

Onde:

i. Scr – creatinina sérica em mg/dl

ii. Idade – em anos

O SAM efetua o cálculo automático da TFG, no PD, desde que introduzidos os

valores requeridos (imagem 13)

Imagem 11


31

Em função da aferição da TFG poder-se-á definir o estádio da doença renal

crónica, conforme o quadro 14.

Quadro 14

Estádios da Doença Renal crónicos

ESTÁDIO CARACTERÍSTICAS TFG

(ml/min por 1,73 m2)

1 Lesão renal c/ TFG normal ou aumentada ≥ 90

2 Lesão renal c/ TFG ligeiramente diminuída 60 - 89

3 Lesão renal c/ TFG moderadamente diminuída 30 - 59

4 Lesão renal c/ TFG gravemente diminuída 15 - 29

5 Insuficiência Renal Crónica Terminal (IRCT) <15 ou diálise ou

transplante renal

A evolução progressiva para o estádio 5 da Doença Renal Crónica (DRC) ocorre,

em média, ao fim de 8 a 10 anos após o início da nefropatia diabética estabelecida. A partir

do estádio 2 da doença renal crónica há aumento do risco de complicações

cardiovasculares, sendo muito importante a avaliação e controlo de todas as outras

complicações crónicas, nomeadamente da retinopatia e do pé diabético.

A prevenção terciária, após a nefropatia diabética estar estabelecida

(macroalbuminúria presente e TFG <60 ml/min/1.73m2), exige a adoção de medidas para

a diminuição da progressão da insuficiência renal (ver alínea c) da Orientação 005/2011 –

DGS).

A referenciação para consulta externa de nefrologia do Hospital de Braga será

efetuada nas seguintes situações(10):

i. Valor de TFG <60 ml/min (estádio 3 da DRC, quadro 14), ou seja, caso

clínico equivalente, na maioria dos casos, a nefropatia diabética estabelecida

e diminuição de TFG. Nas pessoas com idade superior a 70 anos deverá ser

repetida a avaliação da TFG no caso de ser inferior a 60 ml/min nos 3

meses subsequentes, devendo ser referenciados se se confirmar esse valor

de TFG;

ii. Macroalbuminúria≥300 μg/mg creatinina (urina ocasional) ou ≥200

μg/min (urina minutada) ou ≥300 mg/24h (urina de 24 horas);

iii. Quando existirem dúvidas sobre a etiologia da doença renal (como

exemplo, a presença de DRC na ausência de retinopatia diabética é

sugestiva de nefropatia por outra origem que não a diabética, porque as

lesões de microangiopatia são, por regra, generalizadas);

iv. Qualquer redução súbita da TFG.


32

Nesta referenciação poderá fazer-se menção à Orientação 005/2011 da DGS, que

estabelece os pontos anteriores como recomendações para avaliação por nefrologista.

4.8 – DESPISTE, PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA NEUROPATIA E ISQUEMIA PERIFÉRICAS (PÉ

DIABÉTICO)


i. Todas as pessoas com diabetes são avaliadas anualmente com o objetivo de serem

identificados fatores de risco condicionantes de lesões dos pés.

ii. O exame clínico dos pés das pessoas com diabetes determina a sua classificação e o

seu correto registo no processo clínico, numa das seguintes categorias de risco de

ulceração:

i. Baixo risco;

ii. Médio risco;

iii. Alto risco.

Nesta atividade específica, o EF efetua a exploração dos pés da seguinte forma

(quadro 15).

Quadro 15 Procedimentos relativos à exploração dos pés

EXPLORAÇÃO DOS PÉS

Tipo de

exploração Procedimento

Calçado e meias

a) Observar tipo de calçado e meias.

Pele e Unhas

b) Avaliar estado de hidratação da pele; c) Avaliar integridade da pele (presença de micoses, fissuras, ulceras ou

calosidades); d) Avaliar estado das unhas (onicomicoses, onicogrifoses, onicocriptoses,

mau corte, fragilidade).

Estrutura óssea

e) Avaliar estado das articulações (rigidez, dedos em martelo, sobreposição digital, hallux valgus, pé de Charcot).

Neurológica

f) Despistar dor neuropática; g) Avaliar sensibilidade à pressão através de monofilamento 10 g de

Semmes-Weinstein. O teste consiste na aplicação do monofilamento perpendicularmente à pele sã de forma a que este dobre durante 2 segundos(18) (ver imagem seguinte).


33

h) A pessoa com diabetes deverá estar com os olhos fechados, sendo-lhe perguntado se sente a pressão e onde a sente. O teste correto é efetuado em três dos quatro locais exemplificados na seguinte imagem.

E i) Avaliar a sensibilidade táctil (através da passagem de algodão no dorso

dos pés); Ou

j) Avaliar a sensibilidade vibratória através da utilização do diapasão de 128 Hz, em vibração, aplicado numa parte óssea do lado dorsal falange distal do hallux.

Vascular

k) Despistar claudicação, dor em repouso ou dor à elevação do membro l) Avaliar a temperatura/coloração da pele, fragilidade das unhas, presença

de pelos e atrofia muscular; m) Palpação do pulso pedioso; n) Palpação do pulso tibial posterior; o) Avaliar o Índice Tornozelo/Braço (ITB) se na UF existir o material

necessário (Doppler arterial com sonda de 8 Mhz).

Observações/Fundamentação para as atividades discriminadas nas alíneas anteriores

a) O calçado é a causa mais frequente de lesão do pé(19);

b) Uma das suas manifestações mais precoces da neuropatia consiste na perda da sudação

normal do pé, da qual resultam secura da pele e risco de fissuração(19);

c) No pé neuropático, a ulceração é, muitas das vezes, precedida de calosidade que

provoca uma hiperpressão e, consequentemente, isquemia dérmica localizada(19);

d) As deformidades ungueais devem ser avaliadas pois aumentam o risco de ulceração e

infeção(19);

e) As deformidades ósseas (dedos em garra ou dedos em martelo) e rigidez articular são

fatores precipitantes de ulceração por hiperpressão(19). O pé de Charcot, que se manifesta

por deformações graves das articulações do tarso e metatarso, é uma consequência da

neuropatia simpática. A hiperperfusão profunda afeta o tecido ósseo provocando a

osteopenia. As farturas e a destruição articular são as responsáveis pela deformidade

subsequente(19);

f) Há uma complexa relação bidirecional entre dor e depressão associada a dor crónica,

como preditor de agravamento da depressão e vice-versa(20);


34

A aferição do grau de risco de ulceração e a posterior vigilância são efetuadas

conforme o quadro 16. O SAPE permite ao EF realizar os registos objetivos da exploração

do pé e calcula automaticamente o grau de risco (imagem 14 e 15).

Quadro 16

Aferição do grau de risco de ulceração diabética e frequência da vigilância

g), h), i), j) A confirmação das alterações sensitivas, condicionadas pela neuropatia, deverá

ser efetuada em todos os casos, pesquisando a sensibilidade à pressão com o

monofilamento de 10 g de Semmes-Weinstein e, pelo menos, mais uma sensibilidade como a

sensibilidade vibratória ou a sensibilidade táctil(18);

k) Pela coexistência de neuropatia sensitiva, a maior parte dos diabéticos com doença

arterial periférica não refere claudicação(19);

l) No pé isquémico as unhas apresentam-se quebradiças ou espessas, existe perda de

pilosidade, perda de tecido subcutâneo e atrofia muscular(19);

m), n) A confirmação do estado de isquemia crónico é detetado objetivamente pela

ausência de pulsos periféricos palpáveis(19);

o) Índice de pressão tornozelo/braço (ITB) = pressão arterial sistólica do tornozelo

dividida pela pressão arterial sistólica do braço, ambas medidas com o paciente na posição

supina. Abaixo de 0.9 indica doença arterial oclusiva. As pressões dos tornozelos podem

estar falsamente elevadas devido à esclerose média, e um ITB acima de 1.15 não é

confiável(21).

AFERIÇÃO DO GRAU DE RISCO DE ULCERAÇÃO

Grau de risco Critérios Vigilância

Baixo Ausência de fatores de risco

Mantém vigilância anual pela

equipa de profissionais da

respetiva UF

Médio Presença de Neuropatia

Mantém vigilância semestral pela

equipa de profissionais da

respetiva UF

Alto

Existência de isquemia ou

neuropatia com deformidades do

pé ou história de úlcera cicatrizada

ou amputação prévias

Mantém vigilância mensal a

trimestral pela equipa de

profissionais da respetiva UF e

por cuidados hospitalares

especializados


35

A dor neuropática deve ser corretamente avaliada e tratada pelo MF, com base na

Norma 043/2011 da DGS(20).

Imagem 12

Imagem 13


36

Havendo sinais objetivos de Doença Arterial Periférica (DAP), o MF referencia o

utente para a consulta externa de cirurgia vascular do Hospital de Braga. Se os sinais

não forem conclusivos, mas permanecendo suspeitas ou dúvidas relativamente à presença

de DAP, o MF prescreve Ecodoppler Arterial dos Membros Inferiores, em consonância

com a Norma 034/2011 da DGS(22).

A suspeita de Pé de Charcot exige o estudo radiológico e (confirmando-se a sua

existência) a referenciação para a consulta externa de Ortopedia do HSMM de

Barcelos.

A pele seca e a patologia da pele e das unhas devem ser sempre tratadas e

monitorizadas. Os fatores desencadeantes deverão ser avaliados e sempre que possível

evitados ou minorados(18).

As calosidades/hiperqueratoses são estruturas anómalas na pele, cuja génese se

deve ao acúmulo de capa córnea e que provocam pressões anormais na epiderme (imagem

16). Devem ser interpretadas como lesões pré-ulcerativas e, por conseguinte, tratadas pelo

EF através de desbaste mecânico (com bisturi/lima de cartão).

Na presença da úlcera, torna-se prioritário controlar previamente a infeção através

de cuidados de penso e antibioterapia agressiva, de largo espectro, tendo em conta a

profundidade da infeção(18)(quadro 17).

A duração da antibioterapia não deverá ser inferior a 2 semanas. A suspeita de uma

osteomielite (contacto ósseo com pinça ou presença de erosões na radiografia) torna

Imagem 14 Fonte: Pé diabético: Manual para a prevenção da

catástrofe.


37

necessário o seu prolongamento por um período mínimo de 6 semanas, caso não haja a

remoção cirúrgica do osso afetado.

Quadro 17

Exemplos de antibioterapia na úlcera diabética

O tratamento da úlcera isquémica exige a referenciação do doente para a consulta

externa de cirurgia vascular do Hospital de Braga.

A úlcera neuropática sem evolução favorável exige a referenciação do doente para a

consulta externa de Cirurgia do HSMM de Barcelos.

4.9 – REFERENCIAÇÃO PARA CUIDADOS DE SAÚDE HOSPITALARES NA DM

Deverão ser referenciados para a consulta de diabetes do Hospital de Santa Maria

Maior de Barcelos, EPE (HSMM) os doente diabéticos:

i. Do tipo 2 que, após estabelecimento de um regime terapêutico

com antidiabéticos orais em associação e com as doses máximas

desejadas, se mantenham em descompensação, com valores de

HbA1c superiores aos 8,5% (em indivíduos com idade inferior aos

65 anos);

ii. Do tipo 2, insulinotratados, que não atinjam o controlo metabólico

desejado e que se mantenham em descompensação, com valores

de HbA1c superiores aos 8,5% (em indivíduos com idade inferior

aos 65 anos);

EXEMPLOS DE TRATAMENTO DE INFEÇÃO

Profundidade da

infeção Antibioterapia Observações

Infeções

superficiais

Flucloxacilina

ou

Clindamicina

Duração mínima de 2 semanas.

Infeções

profundas ou

celulite

necrotizante

Amoxicilina/ácido clavulânico

ou

Quinolona + Clindamicina

Se suspeita de osteomielite, a duração

mínima deverá ser de 6 semanas.

Ponderar referenciação para cuidados

hospitalares.

Infeções graves

Carbapenemos

ou

Piperacilina/Tazobactam

(em meio hospitalar)

Referenciação urgente para cuidados

hospitalares.


38

iii. Do tipo 1.

A informação clínica que deverá, necessariamente, estar incluída na justificação da

referenciação via SAM/ALERT está especificada no Protocolo da Consulta de Diabetes do

celebrado entre o ACeSCIII e o HSMM (em anexo).

A referenciação por motivo de complicações renais ou vasculares deverá ser

efetuada diretamente para o hospital de referência, neste caso o Hospital de Braga.

A grávida com o diagnóstico de DG ou de diabetes prévia deverá ser referenciada

para consulta de medicina materno-fetal para a diabetes(2) do Hospital de Braga.


39

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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40

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21. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consesnsus on the Diabetic Foot & Practical and Specific Guidelines on the Management and Prevention of the Diabetic Foot. 2011.

22. PORTUGAL. Ministério da Saúde. Direcção-Geral da Saúde. Utilização de Ecodoppler Arterial dos Membros Inferiores, Norma N.o 034/2011 de 30/09/2011 [Internet]. Lisboa; 2011. p. 1–11. Available from: http://www.dgs.pt/

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