MALNUTRIZIONE: TANTO RUMORE PER NULLA?

“Nutritional status is the condition of the body resulting from the intake, absorption and utilization of food, as well as from factors of pathological significance. Nutritional status assessment usually includes anthropometric,

dietary and biochemical measurements, clinical history and physical and other data” (World Health Organization, 1973)

STATO NUTRIZIONALE

STATO NUTRIZIONALE:risultante dell’equilibrio tra apporto bilanciato ed adeguato di

nutrienti e fabbisogno dell’organismo

NUTRIENTI

INTRODUZIONE ASSORBIMENTO UTILIZZAZIONE

STATO NUTRIZIONALE

STATO NUTRIZIONALE

COMPOSIZIONE CORPOREA

FUNZIONI CORPOREE

BILANCIO ENERGETICO

STATO DI SALUTE

UNO STATO NUTRIZIONALE OTTIMALE E’ GENERALMENTE

ACCOMPAGNATO O DIRETTAMENTE PROPORZIONALE AD UNO STATO DI BUONA SALUTE, AD UNA NORMALE

VITA DI RELAZIONE E AD UNA REGOLARE CRESCITA

STATO

NUTRIZIONALEMALATTIA

RELAZIONE BIUNIVOCA

40% MALNUTRIZIONE

PREVALENZA DELLA MALNUTRIZIONE NEI PAZIENTI OSPEDALIZZATI

McWriter and Pennengton (BMJ, 1994; 308:945-8)

FINO AD 85% NELLE CASE DI RIPOSO E LUNGODEGENZE

85%

MALNUTRIZIONE

Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente alla

discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici ed introito o utilizzazione dei nutrienti

essenziali, che si accompagna ad un aumento della morbilità e della mortalità

LE MALNUTRIZIONI: CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA

Patologia da difetto nutrizionale

A. Globale (malnutrizione proteico-energetica):

B. Selettivo (sindromi carenziali):

Patologia da eccesso nutrizionale

A. Globale (od obesità):

B. Selettivo

•Ridotto apporto nutrizionale

•Aumento del dispendio energetico

•Perdita di nutrienti•Da deficit di vitamine

•Da deficit di sali minerali

•Da deficit di oligoelementi

•Da altre carenze nutrizionali

•Da aumento dell’apporto nutrizionale

•Da eccessiva o abnorme assunzione di vitamine, di sali minerali o di altri nutrienti

CLASSIFICAZIONE CLINICA della MALNUTRIZIONE

MALNUTRIZIONE TIPO MARASMA o CACHESSIA

MALNUTRIZIONE TIPO KWASHIORKOR

MALNUTRIZIONE MISTA

CONSEGUENZA DI UN’INEDIA CRONICA E PROLUNGATA

CONSEGUENZA DI UNA CARENZA ALIMENTARE (SUB)ACUTA AGGRAVATA DAGLI EFFETTI DI UNA

MALATTIA CRITICA

apporto alimentare globale gravemente insufficiente

Introito calorico quasi adeguato, devastazione del patrimonio proteico e relativa conservazione del tessuto adiposo. Ipoalbuminemia, edemi, steatosi epatica.

Perdita totale del pannicolo adiposo oltre a quella delle masse muscolari negli stadi più avanzati

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ DELLA MALNUTRIZIONE

LIEVE: calo ponderale inferiore al 10% del peso corporeo usuale

MODERATA: calo ponderale compreso tra il 10-20% del peso corporeo usuale

SEVERA: calo ponderale superiore al 20% del peso corporeo usuale

FISIOPATOLOGIA DEL DIGIUNO

• L’organismo non possiede riserve proteiche vere e proprie né ha grande disponibilità di deposito glucidico

• Al contrario le riserve lipidiche riserva energetica capace di provvedere al fabbisogno energetico dell’organismo per tempi relativamente lunghi

• Nel digiuno mobilizzazione delle riserve lipidiche ac.grassi liberi. Ciò è possibile perchè nel digiuno ↓ livelli circolanti di insulina (che controlla l’attività lipasica nel tessuto adiposo)

• Acidi grassi liberi energia per tessuti periferici (es. muscolo). Una parte viene ossidata nel fegato a chetoni

• Glicogeno epatico glucosio per: cervello, GR, midollare del rene• Catabolismo delle proteine tissutali aa gluconeogenesi• Se il digiuno si prolunga, ↑ chetonemia cervello utilizza chetoni

anziché glucosio per la produzione di energia• In caso di severa denutrizione cronica l’adattamento fa ↓ il

fabbisogno energetico totale dell’organismo anche del 40%

CAUSE DI MALNUTRIZIONE PROTEICO - CALORICA

CAUSA ESEMPIRiduzione dell’apporto orale di nutrienti Anoressia, nausea, disfagia, dolore,

ostruzione gastro-intestinale, vomito, alterati livelli di coscienza, alcoolismo, depressione

Perdita di nutrienti Malassorbimento, diarrea, emorragie, sindrome nefrosica, dialisi, drenaggio fistole digestive

Aumentati fabbisogni Sepsi, traumi, ustioni, neoplasie, interventi chirurgici, malattie infiammatorie croniche

Alterata utilizzazione dei nutrienti Insufficienza epatica, insufficienza renale, neoplasie, sepsi, AIDS, ipertiroidismo

Fattori “iatrogeni” Mancato riconoscimento, farmaci, ritardata o insufficiente terapia nutrizionale, mancata registrazione del peso corporeo al momento del ricovero…

CAUSE FISIOLOGICHE DI PERDITA DI PESO NELL’ANZIANO (I)

1. ANORESSIA dell’INVECCHIAMENTO descrive il fisiologico calo dell’appetito e dell’introduzione di cibo che accompagna il normale invecchiamento e che può risultare in un’involontaria perdita di peso

a) calo dei mediatori cerebrali dell’appetito (oppioidi-dinorfina)b) sistema cerebrale della sazietà: Ghrelina ↓ con

l’invecchiamento ?c) fattori edonistici: olfatto e gusto diminuiscono con il

crescere dell’età, cala anche la sensory specific satiety (normale calo del piacere del gusto del cibo dopo che è stato consumato), con conseguente consumo di cibi meno vari

CAUSE FISIOLOGICHE DI PERDITA DI PESO NELL’ANZIANO (II)

d) alterazioni dei recettori del fondo gastrico per cui si manifesta senso di sazietà per ogni dato riempimento. Rallentato svuotamento gastrico

e) ↑ dell’effetto saziante della CCKf) ↑ leptina (negli anziani di sesso maschile) nonostante la

riduzione del grasso corporeo; quest’aumento è legato alla diminuzione del testosterone

CAUSE FISIOLOGICHE DI PERDITA DI PESO NELL’ANZIANO (III)

g) Un numero considerevole di citochine (TNF, IL-2, IL-6) è in grado di ridurre l’assunzione di cibo. Alcuni anziani hanno livelli elevati di queste citochine, che possono contribuire all’anoressia. Gli eventi stressanti (interventi chirurgici, infezioni, ustioni) provocano rilascio di citochine con inibizione della produzione di albumina e spostamento dal sangue circolante allo spazio extravascolare. Questa evenienza fornisce una spiegazione del calo, spesso drammatico, dei livelli di albumina osservati nei pazienti appena ricoverati.

h) Studi recenti suggeriscono che la sazietà precoce dell’anziano possa essere causata da un deficit di ossido nitrico che riduce il rilasciamento adattativo del fondo gastrico in risposta all’introduzione del cibo

CAUSE FISIOLOGICHE DI PERDITA DI PESO NELL’ANZIANO (IV)

i) L’activina, un ormone prodotto dai testicoli e dall’ovaio, è stata messa in relazione con la sindrome da deperimento dei topi transgenici. Con l’avanzare degli anni i livelli di activina aumentano negli uomini ma non nelle donne: questo spiega la maggior riduzione dell’assunzione di cibo che si osserva nei primi.

CAUSE FISIOLOGICHE DI PERDITA DI PESO NELL’ANZIANO (V)

2. SARCOPENIA (“povertà di carne”, Rosenberg,1989). Si riferisce ad un calo della massa muscolare e della forza. Atrofia delle fibre di tipo IIa a livello muscolare (responsabili delle contrazioni muscolari rapide di potenza), calo degli ormoni anabolizzanti, ↓ dell’attività fisica, alterata introduzione di cibo ed alterazione delle citochine sono tutti fattori che possono contribuire allo sviluppo della sarcopenia.

IPOTESI RELATIVE ALLA PATOGENESI DELLA SARCOPENIA

SARCOPENIA

stato infiammatorio inattività fisica

perdita motoneuroni

spinali

declino apparato endocrino (↓insulina, androgeni,

estrogeni, ormone della crescita)

alimentazione carente di proteine

CONSEGUENZE DELLA SARCOPENIA NELL’ANZIANO

• ↓ forza, potenza e resistenza muscolare• ↓ massa ossea• ↓ equilibrio con instabilità posturale• ↓ isolamento corporeo• ↓ produzione basale di calore• ↑ calore specifico• ↓ contenuto corporeo acqua• ↓ capacità dispersione cutanea calore• ↓ metabolismo basale e aumento della

massa grassa

CAUSE MEDICHE E SOCIALI DI MALNUTRIZIONE

MEDICHE Bronchiti croniche Enfisema Gastrectomia Cattiva dentizione Difficoltà di salivazione Fumo Alcolismo

SOCIALI Vivere soli Incapacità di uscire Pasti irregolari Povertà Bassa classe sociale Basso livello mentale Depressione

Department of Health and Social Security, London 1979

• Patologie del tratto G.E (GERD; NERD)

• Demenze, ictus, malattie degenerative neurologiche

• Cancro e chemioterapia

• Cattivo controllo metabolico del diabete

• IRC

• Scompenso cardiaco

• Uso ed abuso di farmaci

• Disfagie

CAUSE FARMACOLOGICHE DI MALNUTRIZIONE NELL’ANZIANO

• Nausea/vomito: antibiotici, oppiacei, digossina, teofillina, NSAIDs,

• Anoressia: antibiotici, digossina, fluoxetina, chinidina, idralazina, vit A, farmaci psicoattivi

• Ipogeusia: metronidazolo, Ca-antagonisti, ACE-inibitori, metformina

• Sazietà precoce: farmaci anticolinergici, agenti simpatico-mimetici

• Ridotta capacità di nutrirsi: sedativi, oppiacei, agenti psicotropi• Disfagia: supplementi di K, NSAIDs, bifosfonati, prednisolone• Stipsi: oppiacei, terapia marziale, diuretici• Diarrea: lassativi, antibiotici• Malassorbimento: sorbitolo (usato come vettore nell’elisir di

teofillina), colestiramina• Ipermetabolismo: tiroxina, efedrina, teofillina • Astinenza da farmaci: alcol, ansiolitici, psicoattivi

MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA

- Mancata registrazione di peso e altezza in grafica al momento del ricovero o durante la degenza

- Dispersione di responsabilità nell’accudire il paziente- Prolungato trattamento con soluzione glucosata e fisiologica- Mancata osservazione e registrazione dell’introito alimentare- “Salto” dei pasti per indagini diagnostiche- Uso inadeguato della nutrizione artificiale- Ignoranza sulla composizione dei prodotti dietetici- Mancato riconoscimento delle aumentate necessità nutrizionali per

trauma o malattia- Mancanza di collaborazione e interazione tra medico, dietista ed

infermiere- Ritardo nel supporto nutrizionale al paziente in grave stato carenziale- Limitata disponibilità di esami di laboratorio per valutare lo stato

nutrizionale o mancata utilizzazione di questi ultimi- Scarso rilievo all’educazione nutrizionale nelle scuole mediche- Uso/abuso di farmaci che alterano l’appetito o lo stato nutrizionale

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE

PRIMARIE

Guarigione ferite

Funzionalità intestinale

Funzionalità muscolare

Risposta ventilatoria

Risposta immunitaria

Rischio di infezioni

SECONDARIE

Morbilità

Durata della degenza

Impiego di farmaci

Durata della riabilitazione

Qualità di vita

Mortalità

Costi di gestione sanitaria

ESAME CLINICO OBIETTIVO IN CORSO DI MALNUTRIZIONE

calo ponderale progressivo

edemi arti inferiori, ascite

edemi sacrali, piaghe da decubito

masse muscolari ipotrofiche e pannicolo adiposo scarso

manifestazioni cutaneo mucose ed annessi cutanei:

• CAPELLI: fragili, secchi, radi, cadenti

• OCCHI: affossati, arrossati, disidratati

• LABBRA: tumefatte, rosse, con fessure ai lati

• GENGIVE: sanguinanti, rosse

• LINGUA: tumefatta, rossa, fessurata

• CUTE: secca, iperpigmentata, desquamata

• UNGHIE: a forma di cucchiaio, fragili, rigate

• VISO: pallido

alterazioni neuro-muscolari, muscolo-scheletriche (tremori, fascicolazioni, movimenti involontari)

PRINCIPALI MANIFESTAZIONI CLINICHE DI MALNUTRIZIONE

ORGANO QUADRO CLINICO PROBABILE CARENZA

NUTRIZIONALE

-CONDIZIONI GENERALI

-CUTE

-SOTTOCUTE

-MUCOSE

-UNGHIE

-CAPELLI

-LABBRA

-SCHELETRO

CALO PONDERALE, ASPETTO EMACIATO

DERMATITE

ASSOTTIGLIATO

EDEMA

PALLIDE

COILONICHIA

FRAGILITA’, STRIATURE

ALTERAZIONE COLORE E STRUTTURA

PERDITA DEI CAPELLI

LESIONI ANGOLARI BILATERALI, CHEILOSI

ATROFIA MUSCOLARE

PROTEINE ED ENERGIA

PROTEINE, Zn,VIT A

PROTEINE ED ENERGIA

PROTEINE, TIAMINA

FERRO, VIT E

Fe,carenza di aa solforati

ASPECIFICA

PROTEINE ED ENERGIA

Zn, AG ESSENZIALI, Fe

PROT,Fe,VIT B 12 e B 6,ac.

folico, niacina, riboflavina

PROTEINE, ENERGIA

VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE: ITER E FINALITA’

1. Accertare e valutare lo stato nutrizionale2. Misurare la severità della malnutrizione3. Selezionare i pazienti che necessitano di terapia

nutrizionale4. Quantificare il rischio di complicanze legato allo

stato di malnutrizione5. Predisporre la terapia nutrizionale opportuna6. Controllare i pazienti durante la terapia7. Valutare l’efficacia del trattamento

REQUISITI DEGLI INDICI NUTRIZIONALI

1. Semplice determinazione2. Non invasività3. Riproducibilità nel tempo4. Affidabilità5. Sensibilità6. Predittività7. Basso costo

LIMITI DEGLI INDICI DI VALUTAZIONE NUTRIZIONALE

1. Tutti i parametri fino ad ora utilizzati sono comunque influenzati dalla malattia di base

2. E’ particolarmente difficile separare gli effetti della malnutrizione dall’influenza della malattia di base nel determinare la prognosi clinica

3. Non è possibile stabilire l’affidabilità dei parametri più comunemente utilizzati per valutare lo stato nutrizionale a causa dell’esiguità degli studi di comparazione

VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE: MODALITA’ CLINICO-DIAGNOSTICHE

1. Anamnesi2. Esame obiettivo3. Valutazione dell’apporto alimentare4. Parametri antropometrici5. Parametri bioumorali6. Parametri immunologici

DOMANDE DA FORMULARE PER LA VALUTAZIONE NUTRIZIONALE

1. Ha perso peso? Quanti Kg ed in quanto tempo?2. Ha problemi di masticazione o di deglutizione?3. Ha perso l’appetito? E da quanto tempo?4. Quali disturbi gastroenterici accusa (nausea, vomito, diarrea,

stitichezza)? Quali altri disturbi o malesseri presenta?5. Vive solo? Sa cucinare? Quali cibi acquista? Come vengono

cucinati?6. Quanti pasti mangia al giorno?7. Quanto vino, birra o superalcolici assume al giorno?8. Usa farmaci?9. Ha intolleranze alimentari?10. Ha particolari credenze sul tipo di dieta da seguire?11. Sta seguendo una dieta? Se sì, da chi è stata prescritta?12. Usa integratori alimentari, prodotti dietetici o vitamine?

VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (1)Altezza: misura di base che viene misurata con lo

STADIOMETRO o ANTROPOMETRO fisso o portatile. Problema delle misure per i pazienti allettati Altezza al ginocchio: viene misurata con un calibro alla gamba sx con il ginocchio posto a 90° e derivato secondo la seguente formula

Uomini 19-59 [altezza al ginocchio (cm) x 1.88] + 71.85

60-80 [altezza al ginocchio (cm) x 2.08] + 59.01

Donne 19-59 [altezza al ginocchio (cm) x 1.86] – (età in anni x 0.05) + 70.25

60-80 [altezza al ginocchio (cm) x 1.91] – (età in anni x 0.17) + 75.00

Età (anni) Altezza (cm)

VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (2)

Peso:qualunque variazione nel contenuto di acqua, massa magra o grassa del nostro organismo si riflette in una variazione del peso corporeo. Il peso rappresenta quindi un indice primario oltre che semplice ed immediato per la valutazione dello stato di nutrizione.

Peso attuale e percentuale di peso perso sono i più importanti indici di valutazione nutrizionale, i markers di riserva energetica più prontamente ottenibili

< 5 Non significativo (a meno che non sia stato rapido o stia progredendo)

5-9 Non serio (a meno che non sia rapido o il pz sia già malnutrito)

10-20 Clinicamente significativo: richiede un supporto nutrizionale

> 20 Severo: richiede un supporto nutrizionale aggressivo

InterpretazioneCambiamento di peso (%)

PERDITA DI PESO COME % DEL PESO PRE-MALATTIA E SUA INTERPRETAZIONE

VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (3)

Alfine di rendere indipendente la valutazione del peso corporeo dall’altezza dell’individuo e quindi di rendere possibile il confronto di peso tra soggetti e gruppi di individui, sono stati elaborati degli indici peso/altezza. Il più utilizzato nella letteratura recente è il BMI

PESO (Kg)

ALTEZZA (m2)BMI

Il BMI fornisce indicazioni sulla funzionalità e composizione corporea (% di massa grassa e di massa magra), ma per un dato BMI la composizione corporea varia per sesso (> % di grasso nelle femmine), età (> % di grasso negli anziani rispetto ai giovani, specialmente uomini), muscolatura (‹ % di grasso negli individui muscolosi) e stato di idratazione (edema, disidratazione).

CATEGORIE DI BMI PER IDENTIFICARE IL RISCHIO PEM CRONICA NEGLI ADULTI

categoriaBMI (kg m-2)

categoriaPESO

INTERPRETAZIONE

< 18.5 SOTTOPESO Malnutrizione cronica probabile

18.5-20 SOTTOPESO Malnutrizione cronica possibile

20-25 PESO IDEALE Malnutrizione cronica improbabile (basso rischio)

25-30 SOVRAPPESO ↑ rischio di complicanze associate a cronica sovralimentazione

> 30 OBESITA’ Moderato (30-35 kg m-2), elevato (35-40 kg m-2) e molto elevato (> 40 kg m-2) il rischio di complicanze obesità-correlate

VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (4)CIRCONFERENZE Le circonferenze corporee esprimono le

dimensioni trasversali di vari segmenti corporei.

Sono indici, oltre che dello stato di nutrizione (es.crf del braccio) anche della distribuzione del grasso corporeo (es.crf della vita e dei fianchi) e della crescita (es. crf del cranio).

La circonferenza del braccio (misurata esattamente a metà distanza tra acromion e olecrano a gomito flesso di 90° nel braccio non dominante), è una tecnica antropometrica di notevole valore in quanto permette di ottenere una stima della circonferenza muscolare nella stessa sede.

VALORI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI

PER MALNUTRIZIONE

V.N= M ≥ 22.8 cm

F ≥ 20.9 cmMASCHI FEMMINE

≥ 20.1 cm malnutrizione lieve ≥ 18.6 cm

> 15.2 cm malnutrizione media > 13.9 cm

≤ 15.2 cm malnutrizione severa ≤ 13.9 cm

VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (5)

VALORI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI

PER MALNUTRIZIONEV.N= M ≥ 11.3 mm

F ≥ 14.9 mmMASCHI FEMMINE

≥ 10 mm malnutrizione lieve ≥ 13.2 mm

> 7.5 mm malnutrizione media > 9.9 mm

≤ 7.5 mm malnutrizione severa ≤ 9.9 mm

PLICHE Metodo più comune per stimare il grasso corporeo, poiché il grasso sottocutaneo che si stima con il plicometro ne rappresenta una frazione costante

Pliche più utilizzate: tricipitale, bicipitale, sottoscapolare, sovrailiaca

La plica tricipitale si misura sul lato posteriore del braccio a metà distanza tra l’estremità dell’acromion e dell’olecrano

Plica bicipitale: stessa altezza ma sul lato anteriore del braccio

Plica sottoscapolare: sotto la punta inferiore della scapola, a 45° rispetto alla verticale

Plica sovrailiaca: sopra la cresta iliaca, lungo la linea ascellare media

LATO NON DOMINANTE DEL CORPO

MISURE BIOCHIMICHE PER LA VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE

PROTEINE PLASMATICHEPoiché la sintesi proteica necessita di un’energia adeguata, per monitorare

l’adeguatezza dell’apporto proteico ed energetico si ricorre alla determinazione di alcune proteine.

Le misurazioni delle proteine plasmatiche riflettono il passaggio dal catabolismo all’anabolismo.

La velocità a cui la concentrazione plasmatica di una proteina varia in risposta ad una dieta inadeguata dipende dall’EMIVITA della proteina.

Lo squilibrio tra velocità di sintesi o secrezione e quella di catabolismo si manifesta più velocemente in proteine con un’emivita breve.

Nella scelta delle variabili che si vogliono dosare e nell’interpretazione dei risultati ottenuti è necessario distinguere tra:

INDICATORI DELLO STATO NUTRIZIONALE A BREVE TERMINEINDICATORI DELLO STATO NUTRIZIONALE A LUNGO TERMINE

OBIEZIONI ALL’UTILIZZO DELLE PROTEINE PLASMATICHE come indicatori di deplezione proteica:la loro concentrazione diminuisce nella fase acuta di molteplici situazioni patologiche (interventi chirurgici, infarto, infezioni, traumi, tumori).

Maggior utilità delle proteine plasmatiche nel monitoraggio della terapia nutrizionale piuttosto che come indicatori inequivocabili dello stato nutrizionale.

ALBUMINAINTERVALLO DI NORMALITA’: 3.5 – 5 g/dl EMIVITA: 15 – 19 giorni

IPOALBUMINEMIA: indice prognostico dell’aumentata morbilità, mortalità e tempo di degenza tra i pazienti ospedalizzati.

LIMITAZIONI AL SUO IMPIEGO:1. Distribuita in un pool corporeo ampio, soprattutto extravascolare (solo 30-40% nel

siero). Modifiche che avvengono al di fuori dello spazio intravascolare non possono essere rilevate nel siero: il pool corporeo totale si può ridurre di 1/3 prima della comparsa di alterazioni

2. Ipoalbuminemia non è presente in tutte le condizioni di iponutrizione. Caratteristica del Kwashiorkor, mentre in adulti volontari sani a semidigiuno protratto per 6 mesi si verifica solo una modesta riduzione (2%)

3. Il suo metabolismo è alterato da diverse condizioni morbose: malassorbimento, epatopatie, nefropatie, infezioni, traumi, neoplasie, squilibri osmotici ed ormonali

4. Importante standardizzare il prelievo; posizione ortostatica, aumentando la pressione idrostatica negli arti inferiori, tende a lieve emoconcentrazione. Variazioni % fino al 10-15% (anche Hb, Ht, Ca, K). Si spiega così la ↓ di questi parametri nei pazienti pochi giorni dopo l’ospedalizzazione

TRANSFERRINA

INTERVALLO DI NORMALITA’: 220-400 mg/dl EMIVITA: 8 giorni

ß-globulina con P.M. di 77.000 Dalton

Principale proteina plasmatica di trasporto del Fe

Transferrina sierica = (0.8 x Total Iron Binding Capacity) - 43

Diffonde liberamente nel compartimento extracellulare e 50-60% è localizzata nello spazio extravascolare.

I livelli si modificano in varie condizioni indipendenti dallo stato nutrizionale, ad es. in gravidanza, uso di anticoncezionali ed antibiotici, epatiti acute, infezioni, neoplasie, sindrome nefrosica ed in mancanza di Fe

Sensibilità e specificità della transferrina come indice dello stato di nutrizione proteica è scarsa

PREALBUMINA

INTERVALLO DI NORMALITA’: 10-40 mg/dl EMIVITA: 1-2 giorni

Proteina di trasporto per gli ormoni tiroidei, presente in circolo in forma di complesso con RBP

Breve emivita, pool totale contenuto

Possiede un’alta concentrazione di triptofano (ruolo chiave nell’inizio della sintesi proteica)

Ha uno dei più alti rapporti di aa essenziali vs non essenziali rispetto a qualsiasi altra proteina dell’organismo

La sua concentrazione plasmatica risponde rapidamente ai “cambiamenti” dell’apporto dietetico ed è ben correlata alle variazioni del bilancio azotato

Miglior indicatore dello status delle proteine viscerali e del bilancio dell’azoto rispetto all’albumina e alla transferrina

Molto utile anche come indicatore dell’adeguatezza del piano di trattamento nutrizionale

I suoi livelli circolanti sono influenzati dalla disponibiltà della tiroxina che funge da proteina di trasporto (attenzione al suo utilizzo nei distiroidismi!)

Può essere bassa in pz. non malnutriti ma settici o dopo somministrazione di citochine, ormoni e trapianto di midollo osseo

IR ne aumenta la concentrazione, insuff. epatica può diminuirla

PROTEINA LEGANTE IL RETINOLO

INTERVALLO DI NORMALITA’: 40-50 µg/dl EMIVITA: 10 ore

Proteina sintetizzata da fegato (P.M 21.000 Dalton), in grado di legare il retinolo e trasportarlo nel plasma

Risponde prontamente alla deprivazione sia proteica che energetica

In alcuni studi eseguiti su bambini malnutriti che mostravano bassi livelli di RPB, i livelli sono ritornati normali dopo il ripristino di un adeguato apporto nutrizionale (quindi sarebbe più sensibile alla retrizione energetica che alla carenza di proteine)

Filtrata dai glomeruli, ↑ nell’IR

Diminuisce nei pazienti con fibrosi cistica, malattie epatiche croniche, carenza di zinco ed ipertiroidismo

FIBRONECTINA

INTERVALLO DI NORMALITA’: 200-400 µg/dl EMIVITA: 12-24 ore

Glicoproteina ad alto peso molecolare presente nel plasma, linfa e spazi interstiziali ad alta affinità per collagene, fibrina, actina.

La concentrazione sierica si riduce dopo traumi e in corso di sepsi, probabilmente perchè rapidamente consumata per il suo “legame obbligato” con gli elementi cellulari dell’infiammazione

E’ uno dei pochi marcatori nutrizionali a non essere sintetizzato esclusivamente nel fegato ed è quindi un parametro di valutazione utile nei pazienti epatopatici

INDICE CREATININA - ALTEZZA

L’escrezione di creatinina nelle urine potrebbe costituire un indice attendibile della massa muscolare, dal momento che la creatina è presente quasi completamente nel muscolo (sotto forma di creatin fosfato) ed è convertita in creatinina con velocità relativamente costante

L’indice C/A confronta l’escrezione urinaria di creatinina nelle 24 h con il valore teorico atteso in base all’altezza del soggetto

La sua riduzione è indice di deplezione del compartimento muscolare

La sua accuratezza dipende dalla corretta raccolta delle urine e da un consumo di dieta priva d carne

INDICE C/A=Escrezione urinaria 24 h

Escrezione urinaria 24 h idealeX 100

VALORI NORMALI: 100

99-80 malnutrizione lieve

60-79 malnutrizione moderata

< 60 malnutrizione grave

COLESTEROLEMIA

La colesterolemia può essere indicatore di malnutrizione calorico-proteica quando presenta riduzione maggiore del 25% nell’ultimo anno e quando siano state escluse altre cause di ipocolesterolemia

IPEROMOCISTEINEMIA

L’iperomocisteinemia (valori normali < 15 mmol/L) è indicatore importante e significativo di carenza nutrizionale di folati, vitamina B6 e vitamina B12

TEST IMMUNOLOGICI•CONTA DEI LINFOCITI TOTALI: sono ormai stati sviluppati degli standard per l’interpretazione nutrizionale della conta dei linfociti totali:

1500-1800/mm3= lieve malnutrizione

900-1500/mm3= malnutrizione moderata

< 900/mm3= malnutrizione grave

L’utilizzo della conta dei linfociti totali va riservato a quei pazienti nei quali infezioni, neoplasie, stress metabolico o l’uso di steroidi o di farmaci immunosoppressivi non sono presenti

•IMMUNOCOMPETENZA: l’immunocompetenza, misurata attraverso la ipersensibilità cutanea ritardata, è un indice di morbilità e mortalità. Va tuttavia ricordato che sebbene l’immunocompetenza e la ipersensibilità cutanea ritardata siano influenzate dalla malnutrizione grave, altri fattori possono incidere significativamente. Infezioni (virali, batteriche e granuolomatose), alcune malattie (uremia, cirrosi, epatite, trauma, ustioni ed emorragia), farmaci (corticosteroidi, immunosoppressori, cimetidina, warfarin), l’anestesia e gli interventi chirurgici alterano la conta dei linfociti totali e la ipersensibilità cutanea ritardata in assenza di malnutrizione. Inoltre, il semplice drenaggio di un ascesso può migliorare uno stato anergico. Pertanto, pur sottolineando la potenziale capacità di predire la comparsa di complicanze, ma anche l’incapacità di separare gli effetti della malnutrizione da quelli della malattia di base, è difficile giustificare l’utilizzo di questi test come indicatori affidabili dello stato di nutrizione del singolo paziente

•VALUTAZIONE DELLA FORZA DELLA STRETTA DI MANO (HANDGRIP STRENGHT). Metodica semplice, necessita di un dinamometro, ma comporta la collaborazione del paziente. Sensibilità del 90% nel predire le complicanze postoperatorie

•ELETTROSTIMOLAZIONE DEL NERVO ULNARE. A livello del pollice, che determina contrazione del muscolo adduttore del polso. La metodica non necessita della collaborazione del paziente e non viene modificata da sepsi, farmaci, traumi, interventi chirurgici e anestesia. Invece il digiuno determina specifiche alterazioni, con ridotta contrazione e comparsa precoce di fatica muscolare, simili a quelle che si osservano a carico del diaframma del paziente malnutrito

La funzione muscolare risponde prontamente alla terapia nutrizionale, ancor prima che si modifichino i livelli di azoto corporeo e il contenuto proteico dell’organismo. Questi test funzionali si sono dimostrati superiori a peso, CMA, albuminemia, perdita di peso nel predire lo sviluppo di complicanze

Ancora non è chiaro se il miglioramento degli indici di funzione muscolare attraverso la terapia nutrizionale determini anche un miglioramento della prognosi

FUNZIONE MUSCOLARE

INSTANT NUTRITIONAL ASSESSMENT (INA)

INA= albumina ≥ 3.5 g/dl – linfociti ≥ 1500 NORMALE

INA= albumina ‹ 3.5 g/dl – linfociti ‹ 1500 ALTO RISCHIO(COMPLICANZE)

Punteggio “BMI”

BMI > 20.0 (> 30 obesità) = 0

BMI = 18.5-20.0 = 1

BMI < 18.5 = 2

Punteggio “effetto della malattia”Aggiungere un punteggio di 2 se non c’è stata

o se probabilmente non ci sarà assunzione di

nutrienti per un tempo > 5 gg

Punteggio “perdita peso”

(non programmata in 3-6 mesi)

Perdita peso < 5% = 0

Perdita peso 5-10% = 1

Perdita peso > 10% = 2

Rischio complessivo di malnutrizione e linee guida per la gestione del paziente0 Basso rischio

Cure cliniche di routineRipetere lo screening:

•ospedale: settimanalmente

•cure domiciliari: mensilmente

•comunità: annualmente per gruppi particolari

(per es. pazienti di età > 75 anni)

1 Medio rischio

Osservazione•Documentare l’apporto dietetico per

3 giorni se il soggetto è in ospedale o se

in cura domiciliare

•Se l’apporto dietetico è migliorato o

adeguato, minima attenzione clinica; se

nessun miglioramento accurato monitoraggio

•Ripetere lo screening

ospedale:settimanalmente

cure domicilari: almeno mensilmente

comunità: almeno ogni 2-3 mesi

≥ 2 Alto rischio

Trattamento•Riferirsi a un nutrizionista per il

supporto nutrizionale

•Migliorare o incrementare l’apporto nutrizio_

nale complessivo

•Monitorare e riesaminare il piano di cura

ospedale: settimanalmente

cure domiciliari: mensilmente

comunità: mensilmente

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